Com 2016
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Seminario iconográfico Colegio de Médicos -
Córnea y superficie ocular
Marina Rodríguez Calvo de MoraOctubre 2016
Ectasia corneal bilateral progresiva, asimétrica y no inflamatoria
Protrusión y adelgazamiento astigmatismo irregular y miopía progresivos
Factores de riesgo: frotadores oculares y enfermedades del colágeno.
En niños progresa rápidamente, en > 30 años, si no se frotan el ojo suele estabilizarse.
Queratocono
Signos queratocono
Anillo de Fleischer
Estrías de Vogt
Adelgazamiento corneal
Cicatrización apical
Signo de Munson
Signo de la gota de aceite
PentacamQueratocono fruste o subclínico Elevación corneal posterior anómala Paquimetría con distribución anómala
Progresión Pentacam seriadas (adultos cada 6 meses, niños cada 4) Cambios consistentes (12m):
+1 D en zona problema paquimetría > 30 μm 1 Línea
> 400 μm
< 400 μm
¿Estable?
Sí
¿Buena AVMC (con LDC)?
Sí = Observar No
> 400 μ= Anillos
<400 μ = DALK / QP
No
> 400 μ= CXL<400 μ +
MAVC = DALK / QP
Mi esquema
Riboflavina + UV = radicales libres que refuerzan las uniones del colágeno estromal córnea mas rígida detener progresión queratocono y otras ectasias
También (off label) en queratopatía bullosa y queratitis infeciosa por bacterias / amebas.
Requisitos: Paquimetría > 400µm ≈ Kmax < 58D No: enf AI, herpes previo, leucomas densos,
superficie muy alterada.
Complicaciones (2,9 %): queratitis infecciosa, defectos epiteliales resistentes, edema corneal.
CXL
TIPOS CXLStandard: EPI-OFF
• Protocolo Dresden (30 min x 3 mW/cm2)
• Acelerado (10-5-3 min x 9-18-30 mW/cm2)
• Pulsado (parece aumentar eficacia)
/continuo
Transepitelial: Epi- ON
• Estándar– Menos invasivo– Menos efectivo
• Iontoforesis: facilita penetración riboflavina empleando corriente magnética de baja intensidad, manteniendo epitelio intacto. Resultados intermedios. ¿Pacientes pediátricos?
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CXL - Postoperatorio
Línea de demarcación: desde 1m hasta 3m post CXL
72 h = úlcera cornealPrimera semana = edema y haze estromal
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EFECTOS CXL
< Ks
• < Ks • < HOAs, • A veces VA • Más efecto en Kmax < 58D (progresión <3% vs 8% )
¿Estable?
Sí
¿Buena AVMC (con LDC)?
Sí = Observar No
> 400 μ= Anillos
<400 μ = DALK / QP
No
> 400 μ= CXL<400 μ +
MAVC = DALK / QP
Mi esquema
Anillos intracorneales• Anillos de PMMA que se insertan
en el estroma corneal.
• Provocan aplanamiento córnea mejor adaptación LDC.
• Requisitos
– Conos estables
– > 400μ
• ± CXL
¿Estable?
Sí
¿Buena AVMC (con LDC)?
Sí = Observar No
> 400 μ= Anillos
<400 μ = DALK / QP
No
> 400 μ= CXL<400 μ +
MAVC = DALK / QP
Mi esquema
Trasplante corneal en queratocono
• Queratoconos avanzados < 400μ• Mejor DALK que QP:
• Menos complicaciones intraoperatorias.
• Evita rechazo endotelial.• Retirada de suturas precoz • < CTC • ≈ AV que QP• Técnica más compleja
Resumen queratocono
• Detección precoz.• Insistir en que no se froten el ojo (tratar alergias).• Si AV, refracción y paquimetría estables y > 30 años =
LDC (probar varias lentes / contactólogos).• Si signos de progresión, frotamiento persistente (Sd.
Down…) o paciente joven / niño: derivar para seguimiento.
• Objetivo: disminuir trasplantes de córnea en pacientes con queratocono CXL + nuevas LDC.
DSAEK
DMEK
DSAEK vs DMEK
DSAEK DMEK
Queratoplastia lamelar posterior (DSAEK)
Preparación de las lamelas posteriores (DMEK)
Evolución del trasplante de córnea
DMEK (lamelar posterior)DSAEK (lamelar posterior)
Queratoplastia penetrante DALK (lamelar anterior)
DMEK
PK
DSEKDLEK
Dapena et al. Curr Opin Ophthalmol, 2009
Evolución del trasplante de córnea
Lamelar
• Injertos no viables por dificultades en la preparación.
• Mayor dificultad técnica.• Desprendimiento del injerto.• Sólo pacientes con estroma en
buen estado.
Cirugía “cerrada”. Mejor AV. Rehabilitación visual rápida. Estabilidad refractiva. Ausencia de suturas. Mantiene inervación corneal. < riesgo dehiscencia corneal. < riesgo de rechazo.
Queratoplastia penetrante vs queratoplastia lamelar posterior
Lamelar
Indicaciones trasplante lamelar posterior
Distrofia endotelial Fuchs
Queratopatía bullosa
Células endoteliales ≈ epitelio
Lesiones polimorfas: Vesiculares Lesiones en
banda (rail de tren)
Opacidades difusas
Trasplante con menos frecuencia que otras distrofias
NIIOS, Melles cornea clinic.
Distrofia polimorfa posterior
Ausencia de endotelio.
Edema corneal “azulado”.
CHED1 – AD <5 a, progresiva,
nistagmus (-)
CHED2 – AR Desde nacimiento,
no progresiva, nistagmus (+), + grave.
Klintworth 2009
Distrofia endotelial hereditaria congénita (CHED)
Endotelio corneal alterado membrana celular se extiende sobre iris y la malla trabecular
Edema corneal, anomalías iris y glaucoma (50%) Atrofia esencial iris, Sd. Chandler & Cogan-Reese
Síndrome ICE
Microscopía especular
Fuchs inicial Fuchs avanzado Sd. Chandler (Ab)uso LDC
Complicaciones trasplantes lamelares
Desprendimiento del injerto
Fallo primario del injerto
Queratitis infecciosa3 semanas post DMEK 6 semanas post DMEK
Rechazo endotelial Fallo secundario injerto
1. Nuevas técnicas de queratoplastia lamelar mejores resultados y menor tasa de complicaciones.
2. Técnicas lamelares:• Mayor número de indicaciones, cirugía más precoz.• Más complicadas: Posibilidad de pérdida de tejido en curva de
aprendizaje.• Nuevas complicaciones: desprendimiento y fallo primario del
injerto.
3. Queratoplastia penetrante se reserva para casos muy avanzados o que involucren todo el espesor de la córnea.
Resumen
CIN (OSSN)
CIN (OSSN)• Displasia epitelial córneo-conjuntival de grado variable. MT infrecuentes.• Exposición sol, VPH, VIH, Xeroderma.• Lesiones leucopláquicas, gelatinosas, papilomatosas, carcinoma epidermoide.
CASOS 1 y 2 – TRATAMIENTO CON IFN.
CIN (OSSN)CASOS 3 y 4 – TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Escisión quirúrgica de la lesión combinada con crioterapia + MMC
intraoperatoria + trasplante de membrana amniótica.
Queratitis neurotrófica
Terrien
Adelgazamiento idiopático (puede ser secundario a escleritis) BilateralOpacidad y adelgazamiento periféricos, con zona de limbo sanoExtensión circunferencial AV por astigmatismo corneal en contra de la regla
Córnea en lente de contacto (QUP)
Enf AI depósito IC en perifería corneal adelgazamientoProgresión circunferencial córnea en lente de contactoSuele coexistir limbitis / escleritis (≠ Mooren)Enf AI: AR > Wegener > Policondritis > LES
Queratitis asociada a rosácea
•Derivado como Mooren. 6 meses de múltiples tratamientos previos (incluido herpes)•Impresiona más de QUP:
• Realizo resección de conjuntiva limbar para AP • toma de muestras de humor acuoso: PCR herpesvirus, cultivo de bacterias y hongos
negativos --> pauto CTC.• AP: conjuntivitis crónica linfoplasmocitaria y oclusión vascular sin signos histológicos
de vasculitis.•Gran mejoría tras 6 m con CTC , PRFC, Doxiciclina y Trehalosa.
Endotelitis
Melting corneal
Ojo seco +
AINE +
DM =
Depósito por ciprofloxacino
Distrofias estromalesDistrofia Avellino: •AD•Gránulos centrales y retículos en más en media perifería
Distrofia reticular tipo I: •AD•Retículos en tela de araña > central•Edema corneal •Sensibilidad cornal reducida
Sutura corneal
Melanoma de iris
Nevus de iris en estudio Quiste de iris
Metátasis iridiana
Nódulos
Melanocitosis ocular•Hiperplasia melanocítica•Pura (ocular) u óculo-dérmica (Nevus de Ota)•Asociaciones: hipercromía y mamelones de iris, pigmentación retina, glaucoma, MELANOMA UVEAL
Adelgazamiento escleral
Variz limbar
Conjuntivitis angular por Moraxella
Conjuntivitis tóxica
Glaucoma facolítico
Glaucoma secundario por obstrucción trabecularCápsula intactaCatarata hipermadura1º control de la PIO 2º Intracapsular
Gracias por vuestra atención