Collective Review

APRAre we doing it right?

ศรวฒน แสนเฉย อ.สรพงศ ชวธนากรกล

! การผาตด Abdominoperineal resection (APR) เปนการผาตดชนดทเกาแกทสดสาหรบการผาตดรกษามะเรงลาไสตรง สาหรบผลการรกษาโดยการผาตดชนดนนนยงไมดนกเมอเปรยบเทยบกบการผาตดแบบ Anterior resection ยงมอตราของการเกดการกลบเปนซาเฉพาะท (Local recurrence) ทยงสงและการพยากรณโรคทยงไมดนก ในระหวางการผาตดยงมอตราการเกดกอนมะเรงทะล (Tumor perforation) ไดสง และกดตดไมพบขอบ (Circumferential margin) ยงเกดขนไดอยบอยๆ โดยในปจจบนนไดมการผาตดแบบ Cylindrical APR ซงทาใหสามารถผาตดไดผลดมากขน

Introduction

! การผาตด APR ไดถอเปนการผาตดทเปนมาตรฐานของการรกษามะเรงลาไสตรงสวนกลางและสวนลาง โดย Miles ไดอธบายวธการผาตดไวตงแตประมาณกวา 100 ปและไมไดมอาการปรบปรงวธการผาตดเลยจนในชวง 30 ปทผานมา1

! การผาตดแบบ Total mesorectal excision (TME) ไดกลายเปนการผาตดแบบมาตรฐานสาหรบมะเรงลาไสตรง2,3 และการผาตดโดยการเกบรกษาการทางานของกลามเนอหรดไวถอเปนเปาหมายสงสดของการรกษา แตอยางไรกตามการผาตด APR กยงใหผลการรกษาทไมดนก พบวามอตราการเกดกลบเปนซาเฉพาะท (Local recurrence) ไดถง 30% ถงแมวาผปวยจะไดรบการรกษาโดยยาเคมบาบดหลงการผาตดกตาม โดยอธบายจากการผาตดทยากและซบซอนในระหวางการทาผาตด APR ซงอาจเกดกระแตกทะลกอนเนอมะเรงขนไดระหวางการผาตด (Tumor perforation) และการตดเอากอนเนองอกมะเรงออกไมหมด (positive circumferential margin)4-7 นอกจากนยงอาจเกดจากลกษณะของชนดเนองอกมะเรงเอง, การเกดผลแทรกซอนหลงผาตด (เชนการเกดตดเชอหรอเปนหนอง 26-38%)8 เปนตน

Historical indication of abdominoperineal resection

! ในอดต ขอบงชสาหรบการผาตด APR ในผปวยมะเรงชนด Adenocarcinoma ของลาไสตรงสวนกลางและสวนลางนนตดสนจากการตรวจรางกายผปวยทางทวารหนก กลาวคอ หากนวของผตรวจสามารถสมผสกบกอนเนองอกมะเรงได (โดยเฉพาะกอนเรมผาตดหลงจากทผปวยดมยาสลบไปแลว) การตรวจพบนจะเปนขอบงวาสามารถผาตดแบบ APR ได The French Association Francuaise de Chirurgie (AFC) ไดทาการศกษาเกยวกบการรกษามะเรงไสตรงในประเทศฝรงเศษในชวงป 1976-1985 พบวามการผาตด APR 79.2% ในผปวยมะเรงลาไสตรงสวนลาง (0-5 cm from anal verge) และ 48.6% ในผปวยมะเรงลาไสตรงสวนกลาง (6-10 cm from anal verge)9 นอกจากน Dutch Cancer Group Study ไดทาการศกษาฝนชวง 1996-1999 พบวามการผาตด APR 30% ในผปวยทงหมด และ 82% เปนการผาตดในผปวยมะเรงลาไสตรงสวนลาง10

! ตอมาไดมพฒนาขอบงชของการทาผาตด APR โดยไดถกลดบทบาทลงไปเนองดวยจากหลายๆ สาเหต อนไดแก การมความรทมากขนสาหรบผาตดรกษามะเรงลาไสตรงโดยสามารถตดขอบใหหางจากกอนเนอไดนอยลง (smaller distal margin clearance) โดยลดขนาด margin ลงจาก 5 ซม. เปน 2 ซม. และ 1 ซม. ในทสด ทาใหสามารถผาตดรกษากลามเนอหรดไดมากขน11-13 นอกจากนในสวนของการพฒนาในดานของเครองมอและเทคนคตางๆ ทาใหสามารถตดตอลาไสในสวนลางไดมากขน (Mechanical staplers, colo-anal anastomoses and intersphincter resection) และนอกจากนการใหยาเคมบาบดเพอลดขนาดของกอนมะเรงกสามารถชวยใหผาตดแบบรกษากลามเนอหรดไดมากขน14 และในป 2009 AFC ไดแสดงใหเหนวาการผาตด APR ไดลดลงนอยกวา 14% ในผปวยมะเรงลาไสตรง15

Classical abdominoperineal resection techniqueAbdominal step! Carcinological rules for rectal resection

- high mesenteric ligation of the inferior mesenteric pedicles- extrafascial excision of the mesorectum- mobilization of the rectum down to the pelvic floor are the essential

components.

! นอกจากน หากเปนไปไดควรทา ometoplasty ดวย เพอชวยใหการหายของ perineum ดขน และลดปจจยเสยงของการเกด perineal hernia และการเกด perineal sinus formation16-17 และขนตอนสดทายจะเปนการทา left iliac colostomy

Classical perineal excision of the rectum! หลงจากเยบปดทวารหนก ใหลงแผลเปน circular incision ประมาณ 2-3 ซม.รอบทวารหนกและลาไสตรงและตดแยกไลจากดานหลงมายงดานหนา โดยดานหลงใหตดมาจนถง tip of coccyx สาหรบการผาตดทางดาน anterior ใหลง incision ท ตรงกลางของ perineal body และตดเขาไปชดกบบรเวณดานหลงของตอมลกหมากไปจนถง anterior abdominal dissection18-19 สาหรบการผาตดดาน anterior นนใหระวงการเกดการบาดเจบของทอปสสาวะซงอยทระดบของ rectoanal junction นอกจากนหากตดชดกลามเนอ levator มากเกนไป อาจทาใหเกดลกษณะทเรยกวา coning และมโอกาทาใหเกดการทะลของกอนเนองอกได (Fig.1)

Management of perineal wound! สาหรบแผล perineum การเยบปดแบบ primary closure เปนสงทดทสด โดยมกเยบปดไดหลงจากเยบ levator muscle การทา primary closure จะชวยใหแผลหายไดเรวและดกวาการทา delayed closure ถงแมจะเกดการปนเปอน (contamination) ระหวางการผาตดกตาม20-22

Carcinologic outcome of abdominoperineal resection! สาหรบการผาตด APR ผลการรกษาในดานของการเกดการกลบเปนซาเฉพาะท (Local recurrence) หรออตราการณรอดชวต (Survival) หรอผลการผาตดทางมะเรงวทยา (Carcinologic outcome) นน ไมไดดไปกวาการผาตดแบบ Anterior resection(Table1)

Table 1. Carcinologic outcome of classic abdomonoperineal resection (APR) and anterior resection (AR)

!! Heald และคณะ เปนกลมแรกทไดศกษาและพบวาการผาตด APR ยงใหผลการรกษาทไมดแมวาจะทาการผาตด mesorectal excision อยางถกตองแลวกตาม โดยไดไใหเหตผลวาการทา APR สวนใหญนนจะทาในกลมผปวยทมการดาเนนของโรครนแรงอยกอนแลว23 นอกจากนยงมการศกษายอนหลงทไดผลการศกษาไปในทศทางเดยวกน (การศกษาของ Law และคณะ และ การศกษาของ Marr และคณะ4,7)! นอกจากยยงมการศกษาแบบ Prospective study ซงเปนของ Norwegian และ Dutch ไดผลยนยนวาการพยากรณโรคทไมดจากการผาตดแบบ APR นนมปจจยจากการผาตดแลวม circumferential involvement และม tumor perforation ระหวางผาตด5-6

Factors influencing the carcinologic prognosis in abdominoperineal resection ! การพยากรณโรคทไมดในผปวยทไดรบการผาตดแบบ APR นน ขนอยกบปจจยหลายๆ อยาง อนไดแก ปจจยทางดานของกอนเนองอกมะเรง ไมวาจะเปนขนาดของกอนเนองอก (size), ตาแหนงของกอน เนองอก (Level of the lesion) และลกษณะของการเปลยนแปลงในระดบเซลล (Differentiation) และปจจยทางดานเทคนกการผาตดไมวาจะเปนการผาตดทไมสมบรณเพยงพอหรอการผาตดทมการผดพลาดเกดขนระหวางผาตด

Factors related to the tumorSize of the tumor ! ขนาดของกอนเนองอกมะเรง (T) เปนตวแปรอสระในการบอกการพยากรณโรคสาหรบมะเรงลาไสตรง ผปวยทตองการการผาตดรกษาแบบ APR นน มกเปนผปวยทมกอนเนองงอกมะเรงขนาดใหญ จงมความเปนไปไดสงทพยากรณโรคในผปวยทไดรบการผาตด APR มกไมด เพราะมกอยในระยะทายๆ ใน TMN staging Chamber และคณะไดทาการศกษาเปรยบเทยบผลจากการผาตดในผปวยมะเรงลาไสตรงทไดรบการผาตดแบบ APR และ AR ในป ค.ศ. 1993-2004 และไดผลสรปวาการผาตด APR ใหผลการรกษาทไมดไปกวาการผาตดแบบ AR (carcinologic quality of resection (25.7% R1 for APR versus 6.5% for AR) and 5-year survival (55% versus 67%; P = 0.05)24

Level of the tumor in the lower rectum ! ตาแหนงของกอนเนองอกมะเรงลาไสตรงกมผลสาคญตอการพยากรณโรคเชนเดยวกน มการศกษาของ Wibe และคณะ พบวากอนเนองอกมะเรงไสตรงชนดทอยตา (lower rectum) มกเปนระยะ T4 (13% versus 7%) และมการเปลยนแปลงทางเซลลนอยกวา (less differentiated 14% versus 7%) เมอเทยบกบมะเรงไสตรงชนดทอยกลางหรอสง (middle and upper rectum)25

Response to neoadjuvant therapy! ในปจจบนมะเรงลาไสตรงชนดตา (lower rectum) ทจาเปนตองรกษาโดยการผาตดแบบ APR นน สามารถใหการรกษาโดยการผาตดแบบ AR with sphincter preservation ไดโดยให neoadjuvant therapy14 โดยการผาตด sphincter preservation นนสามารถทาไดในผปวยทตอบสนองตอการใหยาเคมบาบด สวนในกลมทไมตอบสนองตอการรกษาโดยการให neoadjuvant chemotherapy นน จะเปน กลมทมพยากรณโรคทไมด และเปนกลมทควรไดรบการผาตดแบบ APR

Factore related to the techniquePerforation ! Eriksen และคณะทาการศกษาและไดพบวามการเกด rectal perforation ในระหวางการผาตด APR มากกวาการผาตด AR อยางมนยสาคญทางสถต และยงไดพบวาการม rectal perforation นน ยงมความสาพนธกบการการการกลบเปนซาเฉพาะท (local recurrence) อกดวย (28.8% in case of perforation versus 9% without)26 นอกจากนการศกษาของ Norwegian and Dutch กใหขอสรปทตรงกน และพบวาการเกดการทะลของลาไสมกเกดขนใน anal canal (74% of cases) โดยมกเกดจากการตดใกลกอนเนองอกมากเกนไปและมกเกดจากการจดทาทไมดและโดยสวนใหญมกเกดดานหลงของไสตรง (Posterior aspect)10

Circumferential margin ! Circumferential margin เปนปจจยสาคญสาหรบการพยากรณโรคในผปวยมะเรงลาไสตรง27-28 ในระหวาการทาผาตด APR การผาตดใหได R0 resection นนทาไดยาก เนอจากกอนเนองอกมกมขนาดใหญ การผาตดเอา posterior wall ของ vagina นนทาไดไมยากนก แตการผาตดทางดาน prostate และ sacrum กลบเปนเรองทยาก พบวาการผาตดใหได circumferential margin นน จะใหการพยากรณโรคทไมแตกตางกนไมวาจะเปนการผาตดแบบ APR หรอ AR โดยการศกษาของ Dutch ไดสนบสนนขอเทจจรงเบองตน (local recurrence 8.6% VS 9.2%, 5-year survival 70.7% VS 72%)10

Technical problem occurring during APR ! ระหวางการทาผาตด APR สามารถเกดปญหาตางๆ ไดมากมาย อนไดแก กอนเนอมะเรงอยใกบชดกบอวยวะขางเคยงมากเกนไป, ไมสามารถมองเหนลกษณะทางกายวภาคไดชดขณะผาตดในชองเชงกรานทลก, การดงถางใหเหนกายวภาคไมด เปนตน ศลยแพทยจงควรทาความเขาใจในสงตางๆ เหลานใหดกอนเพอใหใหเกดปญหาระหวางผาตดนอยทสด

Anatomy! สาหรบลาไสตรงสวนปลาย สวนของ Mesorectal จะบางลงไปเมอเทยบกบ upper และ middle rectum ทจะมลกษณะทหนากวาและเปนสวนสาคญทแยกกนระหวางกอนเนองมะเรงและสวนทปกต เนองจากการผาตดเลาะมะเรงลาไสตรงนน เราไมควรผาตดโดนกอนมะเรง จงมความจาเปนทจะตองผาตดเลาะตรงสวนของ muscular wall ของ lower rectum โดยดานหลงใหเราผาตดแยก rectosacral fascia จาก presacral fascia ทระดบของ S3-S4 สวนทางดานหนาใหแยกจาก Denonvilliers fascia และดานขางใหแยกจาก levator ani muscle29-30

Poor visibility during deep abdominal dissection ! ขณะทเราเลาะ lower rectum ทางหนาทอง การเลาะทไกลมากขนมกจะทาไดยากมากขนอนเนองมาจากหลายๆ สาเหต เชน ลกษณะของเชงกรานทแคบ และเวา, มการขดขวางของอวยวะขางเคยง เปนตน ปจจยดงกลาวขางตนทาใหการผาตดเลาะเอาสวนของ lower rectum ทาไดยากขน และเพมอตราการทาใหเกดการทะลของกอนมะเรง

Poor perineal exposure ! ระหวางการผาตด Classical APR ผปวยจะอยในทา Lithotomy การผาตดจะทาโดยการตดจากทางดาน posterior วกมาทาง anterior แมการจดทาทดโดยการ flex thigh และการยกกนสงกยงทาใหแพทยผาตดทาการผาตดไดยาก เปนเหตผลทอธบายวาทาไมถงสามารถเกดการทะลของกอนเนองงอกไดถง 62% ในชวงของการผาตด perineal dissection31

Too economical resection ! หลงจากผาตดไสตรง สวนของ musculocutaneous defect มกจากกวาง ทาใหการเยบปดสวน perineum ทาไดยาก เพอหลกเลยงไมใหเกดปญหาน ศลยแพทยบางคนจงเหลอกลามเนอ levator ani ไว ซงทาใหการผาตดอาจใกลกบขอบกอนเนอมากเกนไป ซงเรยกวา Morson's waist32 โดย Holm และคณะไดอธบายถงการผาตดเหลอสวนของ levator ani น อาจทาใหเกดการทะลของกอนเนองอกมะเรงได33

Perineal healing ! Perineal healing มกเปนปญหาทพบไดบอยจากการทา APR พบวามผลแทรกซอนถง 40%34

Present indications for APR ! บทบาทของการผาตด APR สาหรบผปวย Adenocarcinoma of low rectum ในปจจบนลดนอยลง โดยจะมบทบาทในกลมทไมตอบสนองตอการรกษาดวย neoadjuvant therapy หรอการรกษาแบบอนชนด sphincter preservation สาหรบในผปวยมะเรงลาไสตรงสวนลางทจาเปนตองรกษาโดยการผาตด APR เมอเราให neoadjuvant therapy แลว การตดสนใจผาตดแบบ APR ควรจะประเมนใหมอกครง การศกษาของ Sauer และคณะ พบวาผปวยมะเรงลาไสตรง 39% ทควรจะไดรบการรกษาโดยการผาตดแบบ APR นน หลงจากทไดรบการรกษาโดยการให neoadjuvant therapy ไปแลว สามารถรกษาโดยการผาตดแบบ sphincter preservation ได14

! สาหรบเหตผลทางมะเรงวทยาในการผาตด APR ในมะเรงลาไสตรงสวนลางนน ไดแก การทมกอนเนอมะเรงลกลามเขาสกลามเนอหรดชนนอก (External sphincter), การลกลามเขาสชน pelvic floor, การประเมน circumferential margin กอนผาตดทไดนอยกวา 1 mm เปนตน นแอกจากนในสถานการณตางๆ ตอไปนผปวยอาจตองเลอกการรกษาโดยการผาตดแบบ APR เชน การผาตดในผสงอายทอาจมปญหาเรองของ poor colonic vascularization ซงอาจทาใหเกดปญหาของ anastomosis, ผปวยทสามารถผาตด AR ได แตมปญหาเรองของกลามเนอหรดเสอม เปนตน

What are the arguments for performing APR? ! การทมเนองอกขยายสชองทวารหนกและ levator muscle นน สามารถพจารณาไดจากการตรวจรางกาย DRE และการสงตรวจ MRI สาหรบผปวยทไมเคยไดรบการรกษาแบบ neoadjuvant therapy นน การทา MRI จะสามารถประเมนสวนของ mesorectal, levato และ external sphincter involvement ไดด35 (หลงจากได neoadjuvant therapy แลว จะประเมนไดยาก เนองจากเกด radiation fibrosis)

When is APR indicated?! การตดสนใจทจะใหการรกษาโดยการผาตด APR นน ควรตดสนใจตงแตกอนผาตด โดยการประเมนจากลกษณะทางคลนกของผปวยและการสงตรวจทางรงสตางๆ หากตดสนใจทจะทาการผาตด APR หลงจากทเรมผาตดไปแลวและพบวาม levator หรอ external sphincter involvement ไปแลวนน โอกาสทจะไดผลด (R0) มกจะตาลง

Mordern APR! เปาหมายของการผาตด APR คอ R0 resection ซงไมผาตดใกลชดกบกอนเนองงอกมากจนเกนไป และผาตดแบบ wide cylindrical excision (Fig.2) โดยไมมชองเปดระหวางกอนเนองอกและ levator ani ซงการผาตดจาเปนทจะตองมการ exposure perineum ทด (Prone position) และมการทา omentoplasty และการดแลหลงผาตดทดเพอใหผปวยฟนตวไดเรว

Abdominal approach ! สาหรบ abdominal stage นน ใหผาตดไปตามกฎของการผาตดลาไสตรง โดยในปจจบนไดแนะนาใหหยดการผาตดในชองทองใหเรวขน โดยใหหยดกอนทจะเขา anatomic plane ซงหมายถงชนทอยระหวาง mesorectum, ใกลกบเนองอกและ levator floor โดยทางดานหลง (posterior) แนะนาใหหยดเมอเลาะถงตาแหนงของ S2, สวนดานขางใหถงตาแหนงของ pelvic plexus และดานหนาใหหยดท bladder หรอ uterine cervix33 ซงการผาตดดงกลาวยงเลาะไมตามาก ยงหางจากกอนเนองอกและ levator การทา tumor-levator monobloc ใหทาใน perineal approach และการทา omentoplasty นนยงแนะนาใหทาอย เพอใหแผล perineum หายเรวมากขน16

Which approach is the best, laparotomy or laparoscopy?! การผาตดเปดหนาทอง (laparotomy) ยงคงเปนการผาตดทเปนแบบดงเดมสาหรบการผาตดเขาไปเพอผาตดมะเรงของลาไสตรง สวนการผาตดแบบสองกลอง (laparoscopy) นน แมยงไมไดรบอยางเปนทางการแตกดเหมอนจากเหมาะสมและสามารถนามาใชในการผาตด APR ได ! จากการศกษาของ Laurent และคณะ พบวาผลทาง oncologic outcome ในระยะยาวนนไมแตกตางกนระหวางการผาตดแบบ laparotomy และ laparoscopy กลาวคอไมมผลแตกตางกนทสาคญทางสถตสาหรบ R0 resection (92% VS 94.8%, P=0.22) และ 5-year local recurrence

rate (3.9% VS 5.5%, P=0.371) และใน CLASSIC trail พบวาไมมความแตกตางทางสถตในเรองของ positive circumferential margin และ local recurrence ในระยะเวลา 3 ป ทาให laparoscopy มบทบาทมากขนในการผาตด abdominal stage ใน APR36-37

! สาหรบ Functional outcome พบวาการเกด sexual disorder ใน laparoscopy นนพบไดมากกวา โดยการศกษาของ Quah และคณะไดรายงานวาพบไดถง 47% ในผปวยทไดรบการผาตดแบบ laparoscopy เมอเทยบกบ 5% ในผปวยทผาตดแบบ laparotomy9 แตการผาตดแบบ laparoscopy กยงมขอไดเปรยบอนๆ ไดแกลดการเกด incisional hernia, การเกดลาไสอดตดหลงการผาตด, อาการปวดแผลผาตดทนอยกวา เปนตน38-40

Perineal approachPatient position! สาหรบการผาตด Classical APR นน ผปวยมกอยในทา lithotomy ซงเปนทาทเหมาะสมสาหรบการผาตด APR กลาวคอศลยแพทยไมจาเปนตองจดทาใหมระหวางผาตดและสามารถยายจากการผาตด abdominal stage มาผาตดท perineal stage ตอไดเลย แตกยงมขอดอยอยบางกลาวคอสวนของ posterior perinum นนยงอยดานใตของตวผปวย จงตอง exposure ใหด และการผาตดจะผาตดเลาะจากดาน posterior มายงดาน anterior! สาหรบการจดทาแบบ Prone position นน จะใช trans-sacral route (เปนทรจกโดย Kraske41) หรอ transanal excision of superficial anterior tumors of the rectum18 ซง Holm และคณะไดเปนคนเสนอไว และไดจดใหขาแยกออกเปนรปตว V ซงเรยกวา “Prone jack-knife position” (Fig.3) ซงมขอไดเปรยบในเรองของการให exposure ทด แตทาใหการผาตดนานขนเนองจากตองมการจดทาใหมระหวางการผาตดและอาจมปญหาเรองการกดทบได

Cylindrical excision of the rectum ! การผาตดใหได monobloc excision ของกลามเนอ levator นนโดยสาเรจนน ในชวงของ perineal stage หลงจากเยบปดรทวารแลว ใหตดสวน perineum รอบๆ external sphincter และใหเหนสวนของ exopelvic aspect ของ levator ani ทงหมด โดยการผาตดขนตอนนจาเปนอยางยงทจะตองใหได exposure ทดระหวางผาตด ตอง retract gluteus maximus muscle ตดขอตอของ coccyx (Fig.4 และ Fig.5) และตดเลาะสวนของ presacral fascia จนถงบรเวณ trans-abdominal dissection (Fig.6)สาหรบการทา anterior dissection ในผชายอาจมความเสยงทจะเกดผลแทรกซอนสาคญอนไดแก

! - หากการตดเลาะชดดาน anterior จนเกนไป อาจทาใหเกดการบาดเจบของกระเพาะปสสาวะหรอตอมลกหมากได

! - อาจเกดการบาดเจบตอทางเดนปสสาวะได! การลดความเสยงดงทกลาวขางตนอาจจาเปนตองใช rigid urinary catheter เพอระบตาแหนงของทอปสสาวะ และเรมการผาตดเลาะจากสวนตรงกลางของตอมลกหมาก เพอลดการบาดเจบตอทอปสสาวะได และหากกอนเนองอกอยทางดานหนา สาหรบผชายใหตดเอาตอมลกหมากบางสวนออกไปประมาณ 5-10 มม. และสาหรบผหญงใหตด posterior wall ของ vagina ออกไป(Fig.7)33,42

Reconstruction! สาหรบการผาตด APR โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทไดรบการฉายแสงมากอนนนมกมผลแทรกซอนเรองของการตดเชอทแผลผาตดสงขน และการเยบปดแผลผาตดมกทาไดยาก นอกจากนชองวางระหวางชน perineum อาจม collection ขงและทาใหเกดแผลตดเชอไดอกดวย จงมความจาเปนทจะตองปดชองวางระหวางชน perineum น ในปจจบนไดมการทา flap หลายๆ ชนดเพอปดชองดงกลาว เพอลดการเกดแผลตดเชอหลงการผาตด43 ยกตวอยางเชน omentoplasty, gracilis flaps, gluteus maxumus flap, เปนตน

Recent result of the technique ! มการศกษาในปจจบน 2 การศกษาเกยวกบ oncologic outcome ของการผาตดแบบ cylindrical APR44-45 โดยการศกษาของ Dehni และคณะไดทาการศกษาในผปวย 106 คน ซงเปน low rectal adenocarcinoma ทไดรบการผาตดแบบ cylindrical APR ในชวงป ค.ศ. 1992-199745 โดย 33% เปนระยะท 3 และ 12% เปนระยะท 4 และผปวยทงหมด 44% ไดรบ neoadjuvant therapy มากอน โดยการศกษาไมไดระบเรองของ intraoperative perforation และ circumferential involvement แตจากผลการศกษาพบวาอตราการเกด local recurrence ตา (10% for a median follow-up for 55 months) และการศกษาของ West และคณะในผปวย 128 รายทไดรบการผาตด APR ในชงป ค.ศ. 1997-2007 โดย 27 ราย ไดรบการผาตดแบบ cylindrical APR โดยผปวย 42% อยในระยะท 2 และ 39% อยในระยะท 3 ผลการศกษาพบวา perforation rate และ circumferential margin involvement นอยกวาอยางมนยสาคญในผปวยทไดรบการผาตดแบบ cylindrical APR (3.7% VS 22.8% และ 14.8% VS 40.6% ตามลาดบ) การผาตดแบบ cylindrical APR จงดเหมอนวาจะเปนเทคนกทไดรบการยอมรบวาเปนมาตรฐานในการผาตดมะเรงของลาไสตรงสวนลาง46

Conclusion! APR เปนการผาตดสาหรบมะเรงลาไสตรงสวนลาง โดย cylindrical APR จะชวยใหไดผลการรกษาทดขนได การผาตด laparoscopy ใหผลดในเรองของการดแลหลงผาตดและผลแทรกซอนทนอยกวา และไมมความแตกตางกนเมอเทยบกบการผาตดแบบ laparotomy และการ reconstruction กมบทบาทสาคญในการชวยลดแผลตดเชอหลงผาตด

Reference 1. Miles WE. A method of performing abdominoperineal excision for carcinoma of the

rectum and of the terminal portion of the pelvic colon. Lancet 1908;2:1812—3.2. Heald RJ, Ryall RD. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal

cancer. Lancet 1986;1:1479—82.3. Enker WE, Thaler HT, Cranor ML, Polyak T. Total mesorectal excision in the operative

treatment of carcinoma of the rectum. J Am Coll Surg 1995;181:335—46.4. Marr R, Birbeck K, Garvican J, et al. The modern abdominoperineal excision: the next

challenge after total mesorectal excision. Ann Surg 2005;242:74—82.5. Wibe A, Møller B, Norstein J, et al. A national strategic change in treatment policy for

rectal cancer—implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway. A national audit. Dis Colon Rectum 002;45:857—66.

6. Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin in the modern treatment of rectal cancer? J Clin Oncol 2008;26:303—12.

7. Law WL, Chu KW. Abdominoperineal resection is associated with poor oncological outcome. Br J Surg 2004;91:1493—9.

8. Pemberton JH. How to treat the persistent perineal sinus after rectal excision? Colorectal Dis 2003;5:486—9.

9. Malafosse M, Fourtanier G. Le traitement des cancers du rectum. Monographie de lʼAFC. Ed Masson; 1987.

10.Nagtegaal ID, van de Velde CJ, Marijnen CA, van Krieken JH, Quirke P. Pathology review committee low rectal cancer: a call for a change of approach in abdominoperineal resection. J Clin Oncol 2005;23:9257—64.

11. Rullier E, Laurent C, Bretagnol F, et al. Sphincter-saving resection for all rectal carcinomas: the end of the 2-cm distal rule. Ann Surg 2005;241:465—9.

12. Williams NS, Dixon MF, Johnston D. Reappraisal of the 5-cm rule of distal excision for carcinoma of the rectum: a study of distal intramural spread and of patients survival. Br J Surg 1983;70:150—4.

13. Guillem JG, Chessin MB, Shia J, et al. A prospective pathologic analysis using whole-mount sections of rectal cancer following preoperative combined modality therapy. Implications for sphincter preservation. Ann Surg 2007;245: 88—93.

14. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004;351:1731—40.

15. Faucheron JL, Rullier E. Cancer du rectum. Monographie de lʼAFC. Ed Arnette; 2009. 16. Nilsson PJ. Omentoplasty in abdominoperineal resection: a review of the literature

using a systematic approach. Dis Colon Rectum 2006;49:1354—61.17. Hay JM, Fingerhut A, Paquet JC, et al. Management of the pelvic space with or without

omentoplasty after abdominoperineal resection for carcinoma of the rectum: a prospective multicenter study. Eur J Surg 997;163:199—206.

18. de Calan L, Gayet B, Bourlier P, Perniceni T. Chirurgie du cancer du rectum par laparotomie et par laparoscopie. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales—Appareil digestif, 40-630; 2004.

19. Regimbeau JM, Valleur P. Laparoscopic abdominal perineal resection for cancer. J Chir 2001;138:27—31.

20. Irvin TT, Goligher JC. A controlled clinical trial of three different methods of perineal wound management following excision of the rectum. Br J Surg 1975;62:287—91.

21. Terranova O, Sandei F, Rebuffat C, Maruotti R, Pezzuoli G. Management of the perineal wound after rectal excision for neoplastic disease: a ontrolled clinical trial. Dis Colon Rectum 1979;22:228—33.

22. Delalande JP, Hay JM, Fingerhut A, Kohlmann G, Paquet JC. Perineal wound management after abdominoperineal rectal excision for carcinoma with unsatisfactory hemostasis or gross septic contamination: primary losure vs packing. A multicenter, controlled trial. French Association for Surgical Research. Dis Colon Rectum 1994;37:890—6.

23. Heald RJ, Smedh RK, Kald A, Sexton R, Moran BJ. Abdominoperineal excision of the rectum—an endangered operation. Norman Nigro Lectureship. Dis Colon Rectum 1997;40: 747—51.

24. Chambers W, Khan A, Waters R, Lindsey I, George B, Mortensen N et al. Examination of outcome following Abdominoperineal Resection for adenocarcinoma in Oxford. Colorectal Dis 2010;12:1192—7.

25. Kim JS, Hur H, Kim NK, et al. Oncologic outcomes after radical surgery following preoperative chemoradiotherapy for locally advanced lower rectal cancer: abdominoperineal resection versus sphincter-preserving procedure. Ann Surg Oncol 2009;16:1266—73.

26. Eriksen MT, Wibe A, Syse A, Haffner J, Wiig JN, Norwegian Rectal Cancer Group. Inadvertent perforation during rectal cancer resection in Norway. Br J Surg 2004;91:210—6.

27. Quirke P, Durdey P, Dixon MF, Williams NS. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Histopathological study of lateral tumour spread and surgical excision. Lancet 1986;2:996—9.

28. Tilney HS, Rasheed S, Northover JM, Tekkis PP. The influence of circumferential resection margins on long-term outcomes following rectal cancer surgery. Dis Colon Rectum 2009;52:1723—9.

29. Garcia-Armengol J, Garcia-Botello S, Martinez-Soriano F, Roig JV, Lledo S. Review of the anatomic concepts in relation to the retrorectal space and endopelvic fascia: Waldeyerʼs fascia and the rectosacral fascia. Colorectal Dis 2008;10:298—302.

30. Radcliffe A. Can the results of anorectal (abdominoperineal) resection be improved: are circumferential resection margins too often positive? Colorectal Dis 2006;8:160—7.

31. Porter GA, OʼKeefe GE, Yakimets WW. Inadvertent perforation of the rectum during abdominoperineal resection. Am J Surg 1996;172:324—7.

32. Morson C. The hampstead general. Beginning and ending. Br Med J 1964;31:1126—7.33. Holm T, Ljung A, Häggmark T, Jurell G, Lagergren J. Extended abdominoperineal

resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer. Br J Surg 2007;94:232—8.

34. Bullard KM, Trudel JL, Baxter NN, Rothenberger DA. Primary perineal wound closure after preoperative radiotherapy and abdominoperineal resection has a high incidence of wound failure. Dis Colon Rectum 2005;48:438—43.

35. Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF, et al. Accuracy of magnetic resonance imaging in prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery. Lancet 2001;357:497—504.

36. Laurent C, Leblanc F, Wütrich P, Scheffler M, Rullier E. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: long-term oncologic results. Ann Surg 2009;250:54—61.

37. Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, et al. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3- year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol 2007;25:3061—8.

38. Laurent C, Leblanc F, Bretagnol F, Capdepont M, Rullier E. Longterm wound advantages of the laparoscopic approach in rectal cancer. Br J Surg 2008;95:903—8.

39. Ng SS, Leung KL, Lee JF, Yiu RY, Li JC, Hon SS. Long-term morbidity and oncologic outcomes of laparoscopic-assisted anterior resection for upper rectal cancer: ten-year results of a prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum 2009;52:558—66.

40. Leung KL, Kwok SP, Lam SC, et al. Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomised trial. Lancet 2004;363:1187—92.

41. Christiansen J. Excision of mid-rectal lesions by the Kraske sacral approach. Br J Surg 1980;67:651—2.

42. Smedh K, Khani MH, Kraaz W, Raab Y, Strand E. Abdominoperineal excision with partial anterior en bloc resection in multimodal management of low rectal cancer: a strategy to reduce local recurrence. Dis Colon Rectum 2006;49: 833—40.

43. Nisar PJ, Scott HJ. Myocutaneous flap reconstruction of the pelvis after abdominoperineal excision. Colorectal Dis 2009;11:806—16.

44. West NP, Finan PJ, Anderin C, Lindholm J, Holm T, Quirke P. Evidence of the oncologic superiority of cylindrical abdominoperineal excision for low rectal cancer. J Clin Oncol 2008;26:3517—22.

45. Dehni N, McFadden N, McNamara DA, Guiguet M, Tiret E, Parc R. Oncologic results following abdominoperineal resection for adenocarcinoma of the low rectum. Dis Colon Rectum 2003;46:867—74.

46. Cancérologie digestive: pratiques chirurgicales. Recommandations de la Société franc¸aise de chirurgie digestive et de lʼAssociation de chirurgie hépatobiliaire et de transplantation Hépatique. J Chir 2009;146(Suppl 2):S11—80.