Dra. Stephania Torres Pastrana y RiveraResidente CMN20 de NoviembreCPR 2012

LAF SeptofasciocutneoReconstruccin regional y libre 1982- Song1983- Cormack1984- Katsaros ELAP: Extendido 1991

LAF : Diseo original: desde su insercin c/ deltoides - Epicndilo lateral.ELAF: Incluye 1/2 distal brazo- 1/3 prox antebrazo dorsolateral

VentajasAnatomia vascular constanteBasado en rama terminal art. Braquial profundaSensibilidad Coloracin Mnimo dolor zona donadora

VentajasCierre primario 6 cm (paciente dependiente)Diseo variable ++++, fidedigno, seguro En su elevacin; No riesgo de daar vascularidad distal (mano)

Ventajas ELAF: Pedculo buena longitud, factiblidad de piel delgada antebrazoUso como fasciocutneo: brazo: grosor Antebrazo: grosor

Desventajas transeccin LBCN Y PACN: Dficit sensorial posterolateral brazo y antebrazoMorbilidad sitio donador: dolor epicndilo lateral

Desventajas - hiperestesia de porcin proximal antebrazo posterior* dao nervio cutneo posterior antebrazo al levantamiento del colgajoParlisis radial temporal, disminucin rango movimientoColgajo reverso: flujo retrgrado insuficiencia venosa por rotacin 180-

Indicaciones Y AplicacionesLAF/ELAF : reconstruccin miembro plvico Miembro Superior Cabeza y cuelloDefectos tridimensionales , estructuras expuestasReconstruccion rea genital (uso atpico)

Aplicaciones

Fascial vascularizado con injertoColgajo nervioso vascularizadoRevascularizar pulgar o digitosNeurosensorial

Colgajo lateral de BrazoAnatomaBrazo: rodeado capa profunda braquialContnua a fascia pectoral y axilar Fascia braquial: se inserta a epicndilos Los septos se extienden de la fascia braquial y definen los compartimentos

Colgajo lateral de BrazoAnatoma2 compartimentos:Anterior:CoracobrachialisBiceps brachiiBrachialisPosterior:Triceps brachii3 cabezas

Colgajo lateral de BrazoAnatoma2 compartimentos:Separados por :Septum intermuscular lateral lateralmente Septum intermuscular medial- medialmente

Colgajo lateral de BrazoAnatoma LAP : basado en septum lateral intermuscularContiene art. radial Colateral posterior y n. cutneo posterior antebrazo.Septum IL: delimitado : - vientres m. Brachialis y brachioradialis anteriormentetriceps brachial- posteriormente

Hmero : Integridad estructural brazo.

Colgajo lateral de BrazoAnatoma

Hmero: porcin 1/2: Sitio insercin m. Deltoides.Esta referencia corresponde: al punto donde art braquial profunda y n. Radial envuelven al hmero en el surco humeral espiralado.

Colgajo lateral de Brazo Anatoma

Colgajo lateral de BrazoAnatoma VascularArteria Braquial bifurcacinArt. Medial colateralDesciende en la cabeza 1/2tricepsArt . Radial colateralAnterior y posterior

Art. Braquial: previo a bifurcacin: 2mm dimetro (1.2- 3.5mm) Art. Colateral radial acompaa al nervio radial.

2 ramas terminales: anterior y posterior

Arteria colateral radial anteriortrayecto SIML: Entre brachialis y cabeza lateral triceps.Entra a compartimento flexor del brazo entre brachialis y brachioradialis Se anastomosa con art radial recurrente (RRA). Colgajo lateral de BrazoAnatoma Vascular

Art. Radial colateral posterior (PRCA)- - trayecto a travs SIML entre triceps posteriormente y brachialis + brachioradialis anteriormente.

Colgajo lateral de BrazoAnatoma Vascular

Art. Radial colateral posterior (PRCA)-

Provee irrigacin cutnea por 4-5 perforantes septocutneas a lo largo de SIM.RELACIN N. CUTNEO POSTERIOR ANTEBRAZO

Colgajo lateral de BrazoAnatoma Vascular

Art. Radial colateral posterior (PRCA)-

FINALMENTE Trayecto distal a parte posterior epicndilo lateral humeral.Anastmosis con art. recurrente interseaCirculacin colateral :codo (piel, articulacin y aponeurosis)

Colgajo lateral de BrazoAnatoma VenosaSistema profundo:Art. Radial colateral posterior a v. Braquiales profundas (2)Diam. 2.5 mmSistema superficial:Ceflica- axilar- tringulo clavipectoral

Nervio lateral cutneo inferior- Brazo (LLCN) Posterior (PLCN)N. Sensorial al colgajo Rama radialO: surco espiraladoEntra a SIMLSensibilidad cutnea de porcin distal lateral brazo hacia olcranon

Colgajo lateral de Brazo Anatoma Nerviosa

N. CUTNEO POSTERIOR ANTEBRAZO (PCN)Inervacin sensitiva cutnea lado posterolateral antebrazoO: radial: surco espiralado1 5 cm del origen del PLCN (BRAZO)Relacin con art-radial colateral postNo provee sensibiliad a LAPELAP: se incluye y se une a nervio receptor para proveer sensibilidad de proteccin Colgajo lateral de Brazo Anatoma Nerviosa

Colgajo lateral de BrazoPedculo Dominante

Colgajo lateral de BrazoPedculo Dominante ELAF

Colgajo lateral de BrazoPedculo Menor

Colgajo lateral de BrazoDrenaje Venoso

Colgajo lateral de BrazoDiseccinColgajo fasciocutneoLnea: insercin deltoidea a- epicndilo lateral humeralEje central del colgajo marca SIMLElipse 6 cm ancho y 12 largo

Colgajo lateral de BrazoDiseccin

Colgajo lateral de BrazoDiseccin1 incisin posteriorHasta fasciaDiseccin: Post - antSubfascial septum intermuscularSeparar m- trceps de SIML

Colgajo lateral de BrazoDiseccinDiseccin exponiendo:Radial posteriorN. cutneo posterior brazo Nervio cutneo lateral posterior brazoSe disecan y separan todos excepto el cutneo posterior del antebrazo

2 incisin: Anterior y fascia profunda braquial y braquioradialDiseccin subfascial posteriorDiseca ramas septocutneas Respetar la ms proximal

Resecar septum intermuscular del hmeroValorar 2 sistemas venososMarcar vena ceflicaConservar afluentes a la ceflica

HIPOESTESIA EN ZONA LATERAL POR SECCIN DEL N. ANTEBRAZO CUTNEO POSTERIOR

ELAP

ELAP

AdipofascialOteocutneoNeurosensorialCon tendon tricipital vascularizado

Msculo fascialReversoComo avance V-Y

Dimensiones Colgajo

LONGITUD DIMETROANCHOTrceps10cm2-5cm1cmBrachiallis4cm2cm2cmBrachiorradialis6cm2cm2cmHueso6 (2-15cm)1 (0.5-1.5cm)1 (0.5-1.5cm)Tendon6 (3-10cm)1 (0.5-2.5cm)Nervio14 (12-16cm)

Colgajo lateral de BrazoOsteofasciocutneo

Colgajo osteofasciocutneoHmero: 10 15 cm longitud.1 a 1.5 ancho Cuidar nervio radialElevacin colgajo de misma forma

Colajo lateral BrazoAplicaciones

Colajo lateral BrazoAplicaciones

LAP: Reconstruccin defectos faciales- fasciocutneo

LAF: Reconstruccin hipofarngea

Hospital Militar de Shenyang 1978. dr. Yang Goufan y Gao Yuzhi1980 mdicos alemanes los introdujeron al mundoColgajo LibreColgajo reverso para manoReconstruccin faringoesofgicaReconstruccin GenitourinariaN. cutneos lateral y medial : sensibilidadPrefabricacinColgajo Antebraquial RadialGeneralidades

Colgajo Radial del AntebrazoClasificacinCormark y LambertyColgajo tipo C

Con segmento seo: D

Anatoma constante y reproducible Longitud y dimetro La comunicacin : sistemas venosos permite flexibilidad anastomosis venosasUsos: libre o pedculado, combinacin de tejidosVariabilidad tamao, forma y diseo tejido delgado, sin cabelloVentajas

Cosmticas , funcionalesCierre primario : < 2-3cm de colgajo cutneorestante :requiere colgajo rotacin, avance injerto cutneoSi componente seo: riesgo debilidad + riesgo fracturaRequiere de sacrificio de arteria > Desventajas

Pedculo distal- ManoPedculo proximal- Fosa antecubital, codo y brazo superiorFasciocutneo y adipofascialOsteofasciocutneo reconstruccin - mano-pulgarArco de rotacin de 360Indicaciones como colgajo pediculado

CABEZA Y CUELLOReconstruccin oral ,orofaringe c/ mucosaReconstruccin oral incorporando radio para mandbulaColgajo tubular - faringe y esfago cervicalCobertura piel Indicaciones como libre

CABEZA Y CUELLOColgajo adipofascial - aumento facialColgajo prefabricado para reconstruccin facial complejaReconstruccin nasal prelaminacin mucosa oral

Indicaciones como libre

INDICACIONES COMO LIBRE

Otras Aplicaciones

Reconstruccin pene: Colgajo tubulado doble MS: manoMI: Como colgajo conducto para proporcionar continuidad vascularINDICACIONES COMO LIBRE

Reconstruccin pene

ContraindicacionesAllen Doppler vascular alterado.Cualquier alteracin: flujo art cubital Alteraciones estructurales antebrazoObesidad ++

Prueba de AllenMiembro no dominanteAngiografaRadiografa. Si osteocutneoDopplerPREPARACIN PREOPERATORIA

Adipofascial Tendones PL, BR y FCROsteofasciocutneoMuscular (no es til: importancia funcional)

Componentes del colgajo

3 traveses dedo bajo nivel distal del codo hasta pliegue carpalPlano de unin divide antebrazo: volar y dorsal ANATOMA REGIONAL

3 compartimentosGrupo anterior: FCR, FDP, FPL, PT, FCR, FDSGrupo posterior: : APL, ART INT POST, ECU, supinador, EDM, EDCGrupo Radial (lateral): BR, ECRL, ECRB

ANATOMA REGIONAL

A. braquial 2cm del pliegue codoA. radial - cubital arcos palmaresBR y PT tronco interseoBR y FCR interseo posteriorTabaquera antomicaArco palmar profundoANATOMA ARTERIAL

A. recurrente radialA. cubital inferior 4cm debajo lnea epicondilar Anatoma arterial

Perforantes fasciocutneas proximales largas y espaciadas.: distales: cortas, numerosas, agrupadasAnatoma arterial

Pedculo dominante. A. radialLongitud: 18 cm (1522)Dimetro: 3 mm (2.53.5)9 ramas fasciocutneas ( 414) 4 ramas proximales (010) entre BR y PT (a. radial profunda)9 ramas distales BR y FCR.Dimetro: 0.5 mm.Anatoma Arterial del Colgajo

2 venas acompaan a. radial Venas comunicantes unidas vena cubitalVenas superficiales: Vena baslica y ceflicaAnatoma venosa

N. cutneo antebraquial medial Y Lateral- ramas musculocutneoAnatoma nerviosa

N. cutneo antebraquial medial Y LateralAnatoma nerviosa

Primaria: vena radialLongitud: 18 cm ( 1522)Diametro: 1.5 mm ( 12 )

Secundaria: Vena ceflica Longitud: 20 cm ( 1624 )Dimetro: 3 mm ( 2.54 ) DRENAJE VENOSO

SENSORIALN. cutneo antebraquial lateralN. cutneo antebraquial medial MOTORSe pueden tomar pero dejan un deficit funcionalSolo si parlisis miembro torcico.INERVACIN DEL COLGAJO

MARCAJETira 3cm del compartimiento posterior Y el borde subcutneo cubital1cm bajo centro de fosa antecubital tuberculo del escafoidePresion arriba del codo ayuda a localizar la venaDISEO DEL COLGAJO

PIELLongitud: 12 cm ( 430 ) cierre 3cmAncho: 5 cm ( 415 ) cierre 2cmGrosor: 1 cm ( 0.52 )HUESOLongitud: 10 cm ( 614 )Ancho: 1 cm (0.71.5 )Grosor: 1 cm (0.71.5 )DIMENSIONES

POSICION DEL PACIENTEDecubito dorsal: brazo extendido 90 - mano supinacin. No elongar nervios

ANESTESIARegional: axilar y subclaviaGeneral

PREOPERATORIO

1. Torniquete, exanguinacin no completa.2. Incisin: hacia TCS ; cualquier vena y nervios subcutneos y proximales se conservan3. Elevacin plano subfascial en borde cubitalIncision es llevada a la fascia profunda entre los msculos y tendones

PEDICULO DISTAL

Diseccin: Superficial al PL, septum y los vasos Separa BR Identificar la arteria radial y venas

PEDCULO DISTALIncorpora PLPreserva venas superficialesPedculo radial

Separar BR para acceso a septumIdentificar rama cutnea del nervio radial

Diseccin de distal a proximalPEDCULO DISTALN. cutneoPedculo radialPedculo distal

Tercio 1/2 del antebrazo hay pocas perforantesAsegurar amplia union de la fascia a la arteriaEn esta area las multiples perforantes nutren el plexo facial de arriba Es esencial dejar sufiente tejido blando para asegurar el flujo venoso

PEDCULO REVERSO

Preservar fascia principalmente en el colgajo distalAyuda a proteger el paratenon y favorece la colocacin de injertoIniciar incisin en borde cubital hacia TCSLa diseccin del borde radial es subfascial para mantener el pedculo y las perforantesMejora defecto del sitio donadorCOLGAJO SUPRAFASCIAL

Se preserva unin del septum intermuscular al periostio radioHueso disponible de insercin PT apofisis estiloides (10 a 12cm) COLGAJO OSTEOCUTNEO

Primer procedimientoMarcaje de colgajo, diseccin cubital o radial o ambasLlegar a septum intermuscular Colocacin expansorSegundo procedimientoSe realiza misma insicinSe retira expansorSe realiza diseccin estandarCOLGAJO TISULAR EXPANDIDO

Colgajo Antebraquial Radial

Colgajo Antebraquial Radial

Colgajo Antebraquial Radial

**LATERAL BRACHIAL CUTANEOUS NERVE, POSTEERIOR ANTEBRACHHIAL CUTEANEOUS NERVE*LATERAL BRACHIAL CUTANEOUS NERVE, POSTEERIOR ANTEBRACHHIAL CUTEANEOUS NERVE*****Se extiende incisin a regin proximal de borde posteriorMejor visualizacin de surco espiralDiseccin entre el deltoides y cabeza lateral del trcepsSe separan estructuras del septum intermuscularSe expone el surco

****a small skin tongue flap is designed on the middle of its distal edge to form the orifice of the urethra. 1, Urethra; 2, de-epithelialized strip; 3, penile skin; 4, radial artery and vein; 5, cephalic vein and lateral cutaneous nerve of forearm; 6, basilic vein and medial cutaneous nerve forearm. redrawn from Strauch B, Yu h-L. atlas of micro- vascular surgery, 2nd edn. thieme Medical publishers, 2006.

**veinFlexor carpi radialis(FCR)FDSUlnar arteryUlnar nerveFlexor carpi ulnaris(FCU)FDPBasilic veinUlnar ShaftAPLPosterior Interosseous arteryExt. Carpi ulnaris (ECU)Extensor digiti minimiSupinatorFlexor pollicis longusRadial ShaftDeep branch of Radial nerveExtensor digitorumECRBECRLBrachioradialisSuperficial branch of Radial nervePronator teresRadial arteryMedian nerveVolar (flexors)Dorsal (extensors)Mobile wad(Brachioradialis, ECRL, ECRB)

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