Colesterol y LipoproteínasLaboratorio y Aplicación Clínica

A través de la dieta incorporamos alimentos ricos en grasas y en aceites, como grasas de depósitos en las carnes compuestas principalmente de triglicéridos (tres ácidos grasos unidos por glicerol). Estos TG los incorporamos al organismo a través de la digestión que ocurre en el intestino delgado, donde las enzimas hidrolíticas del páncreas van a actuar, principalmente las lipasas que descomponen los triglicéridos en ácidos grasos libres y glicerol, y de esta forma se reabsorben y en el enterocito se forman partículas llamadas Quilomicrones.

Los quilomicrones son partículas que transportan triglicéridos y los llevan a través del torrente sanguíneo para ser destinados a los distintos tejidos como músculo, corazón, y si tenemos un exceso, se van al tejido adiposo.

El colesterol para ser absorbido no necesita descomponerse, atraviesa a través de transportadores del enterocito, y va a formar parte de los quilomicrones en un pequeño porcentaje.

En el enterocito, el colesterol toma contacto con proteína de la zona apical, la NPC1L1 (Niemann-Pick C1-like 1), que muchas veces puede tener afectada su función debido a alteraciones genéticas. Ingresan las partículas de colesterol hacia el interior celular, fusionándose con vesículas en formación, principalmente en el RE donde existe la proteína MTP, que entrega los triglicéridos que se absorbieron en la dieta para formar partículas que en su superficie tiene una ApoB48 que se le está incorporando, y estamos formando principalmente quilomicrones que son destinados al Golgi y luego liberados en la linfa. Entonces el quilomicron se formó por TG, ApoB48, y el colesterol incorporado como colesterol esterificado catalizado por la acetil colesterol aciltransferasa.

Como se dijo, el quilomicrón es una lipoproteína compuesta principalmente por lípidos, colesterol y algunas porciones proteicas, con un centro con componentes

apolares escapando del ambiente hidrofílico. En su cubierta de fosfolípidos, de colesterol libre inserto y apoproteínas (integrales) que actúan como: ligandos de receptores para que la lipoproteína llegue a los tejidos y pueda ser captada; solubiliza a la partícula para su transporte; son coactivadores de algunas enzimas que participan en el metabolismo de lipoproteínas.

Las lipoproteínas se dividen dependiendo de sus características. La primera división se hizo en base a la movilidad electroforética en geles de agarosa, compuestas todas ellas de distintos porcentajes de colesterol, TG y proteínas. Al poner una muestra en el origen del gel, las proteínas que migren más lejos

serán las más pequeñas y con más aporproteínas, y con menor migración partículas que son apolares y con menor cantidad de apoproteínas.

Quilomicrón: con densidad menor al agua, con una movilidad electroforética casi nula, con gran porcentaje de TG (aprox. 90%) ya que los quilomicrones son los encargados de incorporar los TG a la dieta. Tiene una serie de lipoproteínas como la ApoB48 que se incorpora en el RE, y otras como AI, C, IV.

VLDL: formados en el hígado, son partículas similares a los quilomicrones con una densidad un poco mayor, también están formados por TG en un porcentaje un poco menor. Se encargan del transporte endógeno de TG, se sintetizan en el hígado y desde ahí van a distribuir los Tg y parte del colesterol a los diferentes tejidos. Las apoproteínas importantes son la B, C y E.

ILD: Son lipoproteínas de densidad intermedia.

LDL: lipoproteínas de baja densidad, es un parámetro que se mide en el laboratorio. Los quilomicrones no se miden, pero su presencia es directamente reflejada por la cuantificación de TGs. La síntesis de quilomicrones se alza por el procesamiento de TG inmediatamente luego de haber ingerido alimentos ricos en grasas; si luego se extrae una muestra será lipémica, por lo cual para tomar un perfil lipídico es necesario que el paciente se encuentre en ayunas, porque toda la ingesta puede ser interferente, ya que a la hora, dos horas, los quilomicrones aumentan en la sangre; no así el colesterol en que su procesamiento es más crónico ya que tiene que ser sintetizado por el hígado...

HDL: pueden ser las nacientes, o a medida que van incorporando componentes pasan a HDL2, HDL3. Están compuestos mayormente por apoproteínas, lo que otorga su alta densidad. Aproximadamente el 50% son apoproteínas, con un componente de TG muy bajo, y han incorporado una serie de apoproteínas importantes en el transporte reverso del colesterol.

La LDL, la principal apoproteína es la B100, que proviene del mismo gen que la B48, pero sufre un proceso de depeeng, que es una modificación post traduccional, donde se edita una serie de bases del mensajero y hace que la proteína quede trunca en el caso del intestino (por eso , pesos de 48 y 100).

Las HDL se encargan del transporte reverso del colesterol, retirar todo el colesterol que haya en exceso en los tejidos y llevarlo al hígado para que sea eliminado a través de la bilis.

Lp (a) la más densa de todas.

Si quisiéramos determinar en un paciente las distintas lipoproteínas directamente, deberíamos realizar una electroforesis, con patrones propios de una banda. Y en un paciente con dislipidemia, una banda puede aumentar o disminuir. No es exactamente de rutina, sólo para determinación de una dislipidemia.

Las HDL tienen principalmente AI como apoproteína, que corresponde a un activador enzimático.

En el intestino tenemos que absorber los componentes principales de las lipoproteínas, el colesterol y TGs. Los triglicéridos se absorben a través de la proteína NPC1L1, y el colesterol a través de la ABC (hay una serie de isoformas), y estos son simplemente transportadores. Ingresan estos dos componentes al enterocito y forman los quilomicrones con B48 y pasan al torrente sanguíneo; el quilomicrón va a entregar triglicéridos a los adipócitos, o puede transformarse en un quilomicrón remanente que ya ha perdido triglicéridos y proteínas y de esta forma es captado por el hígado. Por otra parte el hígado también fabrica su proteína análoga al quilomicrón que es la VLDL con apoB100 (análoga a B48). Las VLDL también pasan al torrente circulatorio, distribuyen los triglicérido a los diferentes tejidos periféricos y a medida que van entregando los ácidos grasos van transformándose en IDL y LDL. Las LDL a su vez, pueden ser captadas por el hígado y hacer el transporte reverso de colesterol, ara su eliminación. La IDL igualmente entra al hígado, pero lleva lo que le quedó de colesterol, en cambio la HDL capta el colesterol de los tejidos, siendo su función principal llevarlo al hígado. Ahora, si hay un exceso de colesterol, la LDL no puede ser captada por el hígado y se va a los vasos formando placas de ateroma.

En cuanto al metabolismo de los quilomicrones, estos se forman en los enterocitos con un 90% aproximadamente de triglicéridos. La B48 es la apoproteina más importante, sin embargo, además en circulación, pueden adicionarse otras apoproteinas como la apoC que es la activadora de la enzima apoproteinlipasa ubicada principalmente en el endotelio, y que degrada los triglicéridos que traen los quilomicrones para que puedan ser incorporados al tejido. Entonces el quilomicrón entrega su

porcentaje de triglicéridos, y se convierte en quilomicrón remanente, y a través de la apoE puede llegar a ser captada por los receptores para la apoE ubicado en el hepatocito. Con una densidad bastante baja : 1,006 kg/L Aparecen transitoriamente en la sangre después de una comida y son removidos luego de 12 horas. Se forman en la mucosa intestinal para transportar el colesterol de la dieta y los triglicéridos. El

colesterol es obtenido principalmente de la síntesis endógena (70%) y de la dieta (30%), pero estos porcentajes pueden cambiar al consumir grandes cantidades de colesterol.

Apolipoproteinas: apoB48, AI, AII, y AIV. Adquiere en circulación apoCII y apoE desde las HDL. La apoC es la activadora de la lipoproteinlipasa

y la apoE es ligando para el receptor en el hígado. Las HDL ayudan por tanto a los quilomicrones a ser reclutados por el hígado. Ahora se sabe que los mismos transportadores que están en los enterocitos aparecen en otros tejidos siendo usados para el transporte de los ácidos grasos y glicerol descompuestos en la superficie del endotelio. Ya en la célula, puede ocurrir la oxidación de los ácidos grasos o nuevamente conformación de los triglicéridos.

En la célula hepática se producen las VLDL, con triglicéridos principalmente, pero de síntesis endógena. Poseen las apoproteinas B100, C y E. En el endotelio de capilares actúa la lipoproteinlipasa, activada por la apoC, y empieza a quitar los triglicéridos, transformándose las VLDL en IDL, siendo esta misma la que se puede transformar en LDL si es que sufre más cambios como perder los ligandos para el hígado que es la apoE, y permanecer solo con apoB100. Si tenemos un consumo excesivo de lípidos y carbohidratos en la dieta, esto va llevar a la producción excesiva de LDL en forma endógena distribuyendo los ácidos grasos a los tejidos. Entonces las partícula que transportan el mayor porcentaje de colesterol son las LDL; si tenemos un aumento muy grande de LDL significa que hemos estado sintetizado muchas partículas llenas de colesterol, y que este colesterol esta siendo depositado en diferentes tejidos, y es uno de los principales factores para desarrollar enfermedades cardiovasculares.

La lipoproteína que corresponde al colesterol bueno es la HDL. Las HDL son sintetizadas en el hígado, sin embargo también pueden ser sintetizadas en el intestino delgado cierto porcentaje de HDL. Sus apoproteinas con las AI, C y E; estas dos ultimas, que son parte de su estructura, son entregadas a la vez a otras lipoproteínas para que puedan volver al hígado, por eso ayudan bastante a eliminar el colesterol en exceso.En su formación, a medida que van acumulando colesterol van transformándose, así, cuando recién salen del hígado se llaman HDL nativas, y a medida que ingresan colesterol pasan a HDL2 y HDL3.La apoAI es cofactor para la acetil colesterol acil transferasa (LCAT) que logra que el colesterol se esterifique dentro la lipoproteína.La principal función de las HDL aparte de entregar las apoproteinas, es el transporte reverso de colesterol que significa retirar el colesterol de tejidos periféricos, llevarlo al hígado para que sea solubilizado en bilis para su posterior eliminación.Este es un esquema que muestra como se produce el transporte reveso de colesterol, colesterol libre que viene de la degradación, y de la destrucción de

membranas. Nosotros tenemos aquí una célula de tejido periférico, el colesterol puede salir de la célula y tenemos estos transportadores acá, los ABC, y a través de ellos, el colesterol puede salir de la célula y se incorporan a la apoAI, esta viene a ser la HDL naciente, una apoAI con algunas partículas de colesterol; en este momento la apoAI activa a LCAT, esterificando ésta al colesterol, y transformando la HDL a

discoidal, y ya luego de que pasa a la circulación con todo el colesterol completamente esterificado se transforma en la HDL madura; ésta HDL llega al hígado y es captada por el receptor SRB1 para la captación de colesterol y su eliminación, sin embargo el colesterol ustedes saben que es útil y que por tanto no puede ser eliminado del todo, entonces a que parte se puede ir y que sea útil? A glándulas secretoras de hormonas esteroidales, por ejemplo.

Fernando pregunta algo, y profe responde, siii es que ahí ya participan varios mecanismos que tienen que ver con biología celular. Generalmente cuando hay exceso de algo, empiezan a generarse todos los mecanismos de transducción de señales. Yo me acuerdo, por ejemplo, que en el caso del colesterol, si hay un exceso hay unas proteínas que son de la familia STAR, no se si las han oído nombrar, que son como sensores de colesterol en la mitocondria; entonces si hay mucho, se expresan ms o se expresan menos, de eso no me acuerdo muy bien pero todo esto mandan señales de transducción para que después se expresen mas o menos estos transportadores en la membrana. Si se dejan de expresar, obviamente el colesterol no va poder salir de ahí. Eso tendría que revisarlo con mas detalle pero la idea es que hay una proteína sensora que manda señal al núcleo, para que aumente o disminuya la síntesis del transportador

Acá hay una imagen de lo mismo que vimos anteriormente, con mucho mas detalle, del transporte reverso de colesterol. Si se fijan tenemos a los macrófagos en el endotelio – la profe pregunta algo, y Ulises contesta: si hay un exceso de colesterol, los macrófagos pueden transformase en células espumosas pudiendo causar placas de ateroma- Supongamos que este es un individuo que esta empezando a formar su placa de ateroma pero empezó a hacer ejercicio o tomar algún medicamento que ayuda a que las HDL aumenten. Y si se fijan, el ABC 1 empieza a liberar colesterol, llega

la apoAI, lo recluta, y esta es la HDL naciente, que es discoidal, luego viene la LCAT que esterifica el colesterol y forma esta HDL madura que es la HDL3, y luego puede llegar a formar este intermediario mucho mas maduro por la entrada de mucho mas colesterol a través de los macrófagos, y esto se va a circulación llegando al hígado.

La apo B100 forma parte de las VLDL y de las LDL, porque si uno lo piensa la LDL proviene de la VLDL, la síntesis directa del hígado es de VLDL pero estas se transforman finalmente en LDL , pero en el fondo ambas tienen B100, no la han perdido; entonces ojo acá, esta es una dispositiva que muestra lo mas relevante pero la VLDL también tiene B100.

En cuanto al colesterol, la la HDL lo saca y las LDL lo entrega a los tejidos periféricos

La apoB100 también ayuda en el reciclaje hacia todos lo tejidos, los receptores de apoB100 es la forma de captar a la LDL, entonces receptores de apoB100 tenemos en la vasculatura, en el hígado, se supone que en todos los tejidos debiera estar el receptor.

Dislipidemias.Vamos a ver entonces ahora las dislipidemias, y a que le llamamos dislipidemia. En el fondo un sujeto tiene todos sus valores de referencia de triglicéridos, de colesterol, y las dislipidemias es cuando este equilibrio se altera. Hay dislipidemias primarias y secundarias. Las primarias, generalmente, están asociadas a algún defecto genético que va llevar a la perdida o disminución de la función de algunas de estas proteínas o receptores que están involucrados en el metabolismo de los lípidos. Y hay miles, que están clasificadas según Friedwald, quien las detectó, las clasificó, y agrupó en una serie de tablas. Y hay trabajos donde se muestran muchas modificaciones, y van a ver que las alteradiones primarias pueden ser miles...Las primarias son fácilmente reconocibles porque generalmente están asociadas a cuadros clínicos bien clásicos; las que son difíciles de diferencias las causas son las secundarias porque cursan siempre con el mismo patrón de perfil lipidico, pero pueden estar asociadas como a otra causa primaria, que son cualquiera de las que aparecen aquí: síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica, diabetes, hipotiroidismo, obesidad, alcoholismo, drogas (corticoides, betabloqueantes, diuréticos, estrógenos), y todas se presentan como una dislipidemia tipo IV. Vamos a ver la clasificación de las dislipidemias. Entonces lo que puede ocurrir es que llegue un paciente al laboratorio con un patrón bastante extraño de dislipidemia, y el medico luego de ver esos resultados les piden que hagan una electroforesis de lipoproteínas.

Esta es la clasificación de Friedwald, aparece la clasificación clásica de dislipidemias, que ya ha pasado un poco de moda. Y se clasificaban en la I, IIa, IIb, III, IV y V. Y este es el aspecto del suero que tienen los sujetos que tienen dislipidemia, por ejemplo, en la I hay un aumento principalmente de los quilomicrones , el colesterol puede estar alto o normal pero los triglicéridos van a estar sumamente aumentados. Fíjense, ¿Qué pueden decir ustedes de este suero?, ya saben cual es el aspecto normal de un suero; son sueros lechosos con una capa de grasa que

corresponde a los quilomicrones con triglicéridos, de echo si ustedes se toman una muestra luego de haber comido mucha grasa, la apariencia de su suero será similar. Así que ojo cuando les lleguen las muestras, que no es solo pipetear, sino que fíjense en las muestras. Y esa es la dislipidemia tipo I, y que defecto molecular del metabolismo de la lipoproteína podría llegar a presentarse como una dislipidemia tipo I, es decir, ¿Qué defecto molecular podría llegar a presentarse como patrón de dislipidemia tipo I? Como ustedes ya revisaron todo el metabolismo de las lipoproteínas, se acuerdan de los protagonistas que participan, acuérdense de la primera etapa solamente, ustedes pueden tener una deficiencia o perdida de la funcionalidad del receptor para la apoB, también puede ser que no se sintetice la B48, esas son cosas que se nos ocurren, ahora, yo no se si sea así, porque se han descubierto alteraciones que son incompatibles con la vida. Gisella: profe, también puede ser problemas por la apo C, que no permite que…Profe: ya, pero ahí, si fueran problemas por la apoC tendríamos problemas en todo. Ulises: también

es probable que el tipo esté consumiendo mucha grasa, pero si viene en ayunas, dice la profe, no debiera ocurrir eso.

La IIa , fíjense en el color del suero, es, podría decirse, normal, bueno aquí no se ve bien pero ese suero es normal; no, no es turbio., eso es normal, no se ve pero es un suero como los que ustedes conocen y si se fijan lo principal es un aumento de colesterol, los triglicéridos están normales. El colesterol, ¿Por qué no deja esta película de grasa? Si se acuerdan, el colesterol esta esterificado, esta dentro de la lipoproteína, ósea, es una partícula muy hidrofilica y si hay mucho aumento de colesterol, ¿Cuál será la lipoproteína que está en mayor abundancia?, la LDL. Dijimos que la LDL es la lipoproteína que tiene más colesterol como componente. Y bueno, así, la IIb, la III, IV y V; estos son los aspectos del plasma y vamos a ver el cuadro mejor para que vayamos viendo las dislipidemias.

Dijimos tipo I, deficiencia familiar de la lipoproteinlipasa, ¿les suena lógico? En el fondo los triglicéridos quedan atrapados, no pueden ser incorporados, ya sea por quilomicrones o VLDL, porque la VLDL tiene tanto triglicérido que igual va a dar ese aspecto de suero lechoso. Y el tipo II, que es el otro clásico que vimos, es la hipercolesterolemia familiar, ahora, por ejemplo, ustedes en la tipo I van a encontrar, a ver, por ejemplo, los valores para triglicéridos para sujetos normales es hasta 130, ¿Qué valores para triglicéridos creen que pueden encontrar en estos sujetos tipo I? El valor normal, vámonos a la I, el valor normal es hasta 130 de triglicéridos, ¿Qué valores esperan encontrar en sujetos que tengan esta enfermedad? Gisella: depende

de lo que coma. Profe: no po, no depende de lo que coma porque la muestra se toma en ayunas….500,600, 800… pero un sujeto que tenga diabetes, por ejemplo, que igual se caracteriza por tener triglicéridos altos, ¿Cuál es el rango que ustedes esperan encontrar?...será menor, mayor…en el fondo, no hay un aspecto genético que marque tanto esa diferencia, entonces, puede que tenga triglicéridos altos, 300 e incluso 400, pero a eso voy, que cuando hay un defecto genético es tan grosera la dislipidemia que por eso cuando el medico la detecta, les mande pedir una electroforesis, y van a encontrar que la banda de los quilomicrones, que esta en el origen, es una banda grande, muy densa, y van a poder diagnosticar la enfermedad. Eso se hacia tal vez antes, pero después de eso ¿Qué harían para confirmar?, porque esta deficiencia de la lipoproteinlipasa no dice que sea algo absoluto, tal vez la proteína esta mutada porque el gen tiene algún mutación puntual, entonces, tal ves si quiere indagar mucho mas les pida un examen basado en biología molecular para buscar alguna mutación puntual,

alguna secuenciación, ya para tener el diagnóstico definitivo. Eso se hace a nivel de investigación pero tal ves se podría llegar implementar en un laboratorio...Bueno, sigamos, la hipercolesterolemia familiar, fíjense, hay 4 clases de defectos en el receptor LDL, que es el receptor para B100. Entonces acá hay un reducido clearence de LDL, lo que lleva a hipercolesterolemia familiar y obviamente estos sujetos van a tener mucha más aterosclerosis y muchas enfermedades coronarias. Y así, luego viene la tipo III, que esta es una deficiencia de la apoE, qué ocurrirá ahí, si tiene una deficiencia de la apoE? Ocurre que no hay una integración de los quilomicrones ni VLDL, entonces ¿puede llegar a tener como todo alto o no? Y fíjense el colesterol elevado, los triglicéridos elevado, y obviamente las lipoproteínas que las transportan van a estar las dos elevadas, las LDL y las VLDL; las HDL están siempre en circulación entonces las HDL no tienen de donde sacar colesterol para formarse, entonces van a estar bajas.

La tipo IV es una hipertriacilglicerolemia familiar, aquí hay una elevada producción de VLDL, asociada a la glucosa e hiperinsulinemia, este patrón tipo IV es muy importante que lo retengan porque se asocia principalmente a colesterol normal o elevado, pero lo mas característico es que los triglicéridos estén elevados, pero si se fijan no es igual a esta cierto, la tipo I, acá es solo quilomicrones, pero acá tenemos quilomicrones y además VLDL , por eso es todo un patrón homogéneo, es una muestra lechosa porque tenemos las dos partículas dando vuelta, cierto, van a tener quilomicrones y VLDL muy altos, pero todo se traduce en triglicéridos altos, pero aquí no estamos hablando de 700, 800, no, las personas con triglicéridos elevados en el orden de 300, 200, y como vimos anteriormente , esta dislipidemia tipo IV, es la que caracteriza a las dislipidemias secundarias.

Ya estas son otros tipo de dislipidemias, que son casos un poco mas raros, pero podemos revisar uno que otro, por ejemplo, deficiencia familiar de LCAT, que ocurrirá ahí, en una deficiencia familiar de LCAT, no va haber esterificación de colesterol, y fíjense, la ausencia de LCAT lleva a inhabilidad de HDL para captar el colesterol, entonces se ve afectado principalmente el transporte reverso, y eso en que se va reflejar clínicamente, en general, aumento de LDL y un aumento muy alto del riesgo a padecer enfermedades cardiovasculares. Estas deficiencias son muy raras. En la electroforesis de lipoproteínas va haber ese patrón muy alto de LDL, pero tienes razón, cómo lo diferencias de la tipo IV, porque en la IV los triglicéridos están muy elevados y acá no, entonces van a tener que ustedes juegan con toda la mezcla de posibles resultados.En la hiperalfalipoproteinemia familiar, hay niveles aumentados

de HDL, mas alto de lo normal, y en el fondo, tienes tanta HDL que puedes comer mucho colesterol y nunca te vas enfermar. Bueno, hay diferentes formas de aumentar la HDL, eso lo vamos a revisar ahora.

La OMS ha formado un panel de expertos que se hace llamar la ATP3 porque es la Adult Treatment Panel 2, el 2 fue el anterior, pero ahora van en el tres. Entonces ellos han fijado como los valores de referencia de todo el perfil lipidico, ellos son los que dictan las pautas de los tratamientos, también para las personas que tienen dislipidemias, entonces vamos analizar algunos de los resultados que ellos han publicado y que son las guías por las que uno se debiera regir.

Si se fijan en esta tabla lo que se muestra son los niveles de colesterol total y de LDL que son los deseados apara que los mantenga una población de sujetos adultos nórmale.

Si se fijan, el colesterol total, el valor que se desea es que sea menos de 200 mg/dl. Ustedes cuando vean los rangos de referencia de su kit van a ver que es hasta 200 aproximadamente con un rango mínimo obviamente, pero el máximo es conocido, eso se asume como un valor normal. En el borde de riesgo para sufrir enfermedades coronarias son sujetos que tienen el colesterol sobre 240. Les sugiero entonces que cuando hagan sus determinaciones sea bueno que ustedes se determinen colesterol, y talves familiares de ustedes que tengan sospecha de algún síndrome metabólico o algo así. Para sujetos que ya han sufrido enfermadas coronarias, aquí ya son diferentes los valores, se recomienda que el óptimo sea menor a 100, pero en LDL.

Sigamos con LDL, lo deseable es que sea menor a 130mg/dl, un sujeto que ya tiene algunos riesgos va de 130 a 159, y un LDL sobre 160 ya es un riesgo muy alto de sufrir enfermedades cardiovasculares. Ahora, estos sujetos que ya han tenido enfermedades cardiovasculares, ahí lo recomendable es que este valor sea menor a 100 de LDL. Esos son los valores que tienen que manejar para hacer las interpretaciones de casos clínicos.

Síndrome MetabólicoVamos hablar ahora un poco del Síndrome Metabólico porque es una de las principales causas que lleva al desarrollo de la diabetes melllitus 2; es como la instancia previa. ¿Por qué se caracteriza el síndrome

metabólico? El mismo organismo de la OMS, este grupo de la ATP3, fijaron los criterios para identificar e síndrome metabólico, y los criterios que ellos entregaron fueron los siguientes: Hay un componente de obesidad abdominal central, ellos dicen incluso que, el radio cintura cadera

antes era el mas aceptado, la circunferencia abdominal que es la que se esta utilizando mas, si es mayor a 102 cms. En el hombre y mayor a 88cms. En la mujer, podemos hablar de obesidad abdominal, y es uno de los criterios que apoya al Sind. Metabólico.

Otro de los criterios es la dislipidemia, y entre las características esta tener los triglicéridos elevados, es decir, sobre los 150 mg/dl, tener los niveles de HDL disminuidos y los valores que se manejan son menor a 35 mg/dl para los hombres y menos a 39 mg/dl para mujeres.

Tener una presión arterial elevada; los criterios que se utilizaban era de presiones 140/90, sin embargo según la ATP, su criterio diagnostico ahora es incluso mayores a 130/85 mmHg.

Una glicemia de ayunas elevada, sobre 110 mg/dl. Según lo que vieron ayer, estos valores en que criterios se encuentran: intolerancia a la glucosa

Tener microalbuminuriaSi el sujeto cumple al menos tres de estos criterios, ya se encuentra en presencia de Síndrome Metabólico, principal causa para desarrollar diabetes mellitas 2.

La microalbuminuria, aun no la han visto, pero significa excretar pequeñas cantidades de proteínas. Ustedes saben que en la orina no deben existir proteínas, existe simplemente una pequeña cantidad de proteínas que es la proteinuria fisiológica dada simplemente por la excreción de ciertas proteínas tubulares, y una concentración muy pequeña de albumina pero que es mucho menor a 30 mg/dl que aparecen acá, entonces la microalbuminuria son pequeñas cantidades de albumina que se están filtrando por el glomérulo y que aparecen en la orina, siendo que la albumina no debiera filtrar, y esto es característico de los sujetos que van a ser diabéticos o que ya son diabéticos, y es un examen que se utiliza para ir controlando como va la función dl riñón en pacientes diabéticos, pero si antes de ser diabéticos ya parten con una microalbuminuria, eso ya es parte del síndrome metabólico.

Este es un cuadro sacado de las ultimas revisiones de síndrome metabólico, y ahí les entrega una visión bastante general de cómo eta compuesto el síndrome metabólico, si se fijan aqui es una mezcla de diferentes componentes, uno es la dislipidemia asociado a la generación de placas de ateroma , otro, son los niveles de glucosa plasmática en ayunas muy elevados, hay también un estado pre-trombótico dado principalmente por ciertos factores que participan en las cascadas de coagulación y que están pre-activados en el síndrome metabólico, por ejemplo, hay un aumento de la activación del factor tisular, un aumento del fibrinógeno, aumento de esta otra proteína que es el activador del plasminógeno, todo esto hace que el sujeto que es obeso o en el sujeto que esta constantemente consumiendo mucha grasa, los ácidos grasos libres van a inducir la producción de ciertas citoquinas del tejido adiposo, y todas estas citoquinas , principalmente la IL-6 y TNF, van a producir una inflamación del endotelio, y todo esto nos lleva también a una disfunción vascular; la mezcla de todo esto es lo que compone el síndrome metabólico. Todos estos factores van

a llevar a su vez a enfermedades cardiovasculares o a la generación de diabetes melllitus 2, por eso es importante atacar el problema en esta etapa. El síndrome metabólico puede tener todos estos componentes que ya vimos pero tu puedes ser diabetico sin tener hipertensión, sin tener todos estos componentes puede ser diabético, sin obesidad, sin hipertensión, sin microalbuminuria, pero llego la diabetes tal vez por un mecanismo diferente al síndrome metabólico.Como aparece la obesidad, especialmente la obesidad abdominal mas una resistencia a la insulina asociado a la inactividad física, a factores endocrinos, todo esto puede aumentar el riesgo apara sufrir síndrome metabólico; esto es como una visión bien general de cómo llegamos a esta alteración.

Vamos a ver con mas detalle lo que ocurre a nivel tisular con todos los mediadores que llevan a que se produzca esta condición que es previa a la diabetes. Ustedes saben que el tejido adiposo en estos momentos se considera una glándula; si ustedes están sometidos a una dieta rica en grasas, a una alimentación desbalanceada y sedentarismo van a empezar a acumular triglicéridos en el tejido adiposo, y este empieza a enviar señales, dentro de estas señales inflamatorias, principalmente dadas por el aumento de la liberación del factor de necrosis tumoral TNF-α y de IL-6, y aumento de otra proteína que es la resistina. Hay también disminución en otra proteína que se llama adiponectina que es liberada prácticamente toda por el tejido adiposo. Esto va a llevar señales al musculo que van a gatillar señales de transducción intracelulares que implica que haya una resistencia a la insulina, y que es la resistencia a la insulina a nivel molecular en musculo. Ulises: una menor sensibilidad de los receptores de los receptores a la insulina. Profe: ya, ese es uno de los problemas porque en algunos sujetos se ha determinado que el receptor esta fallando. A lo que voy es que simplemente, sea cual sea el defecto celular, se traduce finalmente en que los transportadores de glucosa no transloquen a la membrana y no incorporen glucosa, por lo tranto, ¿Cuál es el principal órgano blanco de la insulina? El tejido muscular. Entonces el

se encarga de entrar la glucosa a las células, y si no está entrando, va a quedar afuera y se va producir hiperglicemia. Eso es la resistencia a la insulina, la incapacidad del tejido muscular de incorporar glucosa al interior y poder controlar la homeostasis a nivel general y aumentar mucho la glicemia.Entonces esta resistencia a la insulina también va a producir esta disfunción vascular, el aumento en las concentraciones de insulina también, por qué que ocurre, como el páncreas esta censando que hay mucha glucosa esta liberando en forma crónica mucha insulina, y ésta también es toxica llevando también a la disfunción vascular.

Todas esta hormonas que libera el tejido adiposo también van actuar sobre el hígado, y el hígado, y ustedes saben, lo acabamos de ver, esta participando activamente en el metabolismo de lipoproteínas , entonces va a empezar a producir todo proceso de dislipidemias que se va a producir todo proceso de dislipidemias que se va a traducir en la formación de placas de ateroma; asociado a esto también , adicionalmente, puede llegar a hígado graso, si hay una ingesta tan grande grasa va a producir tanto tejido adiposo y si estas señales salen fuera de control, el hígado empieza a retener a todos estos lípidos y acumularlos llegando a hígado graso, que también puede llevar a la generación de diabetes mellitas. El hígado, ustedes saben, que fabrica proteínas de fase aguda que son señales que también de inflamación como la proteína C y el fibrinógeno, entonces en estos sujetos también aparece la proteína C elevada. El hecho de que la insulina esté tan elevada indica que hay procesos previos a la diabetes; Teresita: lo que pasa allí como recién decía Alejandra, ¿Qué es lo que hace el hígado? Empieza a producir una gran cantidad de insulina para poder que esa glucosa que anea dando vuelta entre , y por eso entra, pero va a llegar el momento en que tu vas a producir mucha insulina y no va a pasar nada, absolutamente nada, y te vas a descompensar y vas a pasar a ser diabético. Ulises: yo sabía que había fenómenos de down regulation donde los receptores empiezan a expresarse en menor cantidad, ¿eso puede ocurrir? Profe : si, cuando hay concentraciones muy, muy altas de insulina , los receptores para ella empiezan a bajar su expresión a nivel de membrana, ese es u mecanismo molecular, pero también hay muchos otros, por ejemplo, que la porción intracelular del receptor para insulina empieza perder ciertas fosforilaciones que necesita apara que se produzca toda la transducción de señales, la vía de la MPK3 quinasa también se ha visto afectada en varias partes, entonces no podemos decir que es uno solo defecto molecular, entonces no hay como explicar muy bien todavía que pasa con la resistencia insulinica y los mecanismos celulares.

Ya, y esto es un detalle mas detallado, jajajaja (cuek!) de o que ocurre en el endotelio mismo con el síndrome metabólico. Como empezamos a tener concentraciones muy altas de glucosa, esta glucosa ene el endotelio produce estos productos de glicacion avanzad. Estos productos de glicacion avanzada pueden ser parte de la liberación de factores como el NF-κB, relacionado con la inflamación y estos

factores activan a los macrófagos para que empiecen a formar estas células espumosas que son parte de la placa de ateroma; ese es un mecanismo, el NF-κB es u mediador de la inflamación que puede producir…eee me perdí…bueno, que sale a la circulación empieza a mandar señales a otros tipos celulares que tienen receptores para el, por ejemplo, los monocitos. Los monocitos empiezan a adherirse porque también en el endotelio se expresan moléculas de adhesión relacionadas con la inflamación, y empiezan a entrar por quimiotaxis al endotelio, a diferenciarse y también forman una placa, y si a todo esto le sumamos las LDL circulantes que os macrófagos empiezan a fagocitar, se transforman en estas células espumosas, y ese seria el mecanismo por el cual se producen las placas de ateroma principalmente. Tenemos todos estos factores relacionados con una susceptibilidad a formar coágulos porque las plaquetas están mas activas, dijimos también que había aumento de fibrinógeno, del activador de fibrinógeno, entonces todo esto potencia la formación de placas de ateroma.

Esto es para contrales también que nosotros estamos trabajando en un proyecto Fondecyt, estos son los ratones con los que estamos trabajando con Julio Miranda, tesista; estos ratones llevan dos meses alimentados cian una dieta que tiene 60% de grasa, el resto es carbohidratos y proteínas, y la idea es empezar a estudiar también mecanismos moleculares asociados a la resistencia insulinica en el musculo. De estos dos ratones, ¿ven alguna diferencia? El ratón de la izquierda esta más gordito. Fíjense, hasta la cola, miren, tienen hasta papada, y si se fijan el pelo es así como cuando se van de campamento y no se lavan el pelo en una semana, con el pelo todo seboso. Entonces recién la semana pasada le hicieron glicemia a estos ratones, porque también por protocolo ético, uno no puede estar pinchándolos a cada rato. Los controles tenían 98-100 de glicemia, y los ratones obesos tenían 250, entonces en dos mese comiendo grasas, se transformaron ya, tenemos que medirle la insulina obviamente, y lo más probable es que ya sean resistentes a la insulina, lo más probable es que estos ratones estén con un síndrome metabólico.Nosotros vamos a medir la resistencia a la insulina en estos ratones a través del HOMA, que como ustedes vieron ayer necesitan tener la glicemia en ayuna y el valor de insulina, eso se divide por un factor

y con un límite de 2,5, uno puede caracterizar si sin resistentes o no. Yo uso otros valores porque en ratones e4s diferente entonces que vamos hacer, estos ratones lamentablemente hay que sacrificarlos y vamos a buscar en el musculo cuanta espe4cie reactivas del oxigeno se esta liberando porque e uno de los mecanismos que explican un poco la Resistencia ala insulina y vamos a tratar de asociarlo. Esa generación de especies reactivas con la translocacion de receptores transportadores ala membrana y la incorporación de glucosa, así que si les interesa, el proyecto dura tres años. Ferna: profe, una duda na que ver, ¿Por qué son negros’? porque esta es una cepa que se llama C57black y son así, negros. Caro: ¿y se utilizan diferentes valores para distintas cepas? No, generalmente te cuesta mucho encontrar valores de referencia para ratones, y de echo, a veces se usan los de rata y ratones de igual forma, ahora acá para medir la insulina los kits son diferentes porque como los de ELISA son en base a anticuerpos tienen que ser anticuerpos específicos para la especie, entonces los valores son también un poco diferente con respecto. Y eso les iba a

contar. Que dos meses no mas comiendo grasas se enfermaron o sea para que ustedes tengan el papel de comunicar esto sus familias, amigos y empezamos a educar a la comunidad de que es importante equilibrar la dieta y que una vida sedentaria puede llevar a enfermedades rápidamente. Bueno, porque entonces es importante conocer las dislipidemias y caracterizarlas, ya lo hemos dicho bastante, que aumentos en las LDL pueden llevar a enfermedades coronarias; esta es una microfotografía de placas de ateroma marcadas con un colorante fluorescente. Y estas placas de ateroma están relacionadas con infartos, obstrucción a las coronarias y bueno, todo lo que ya saben.

Factores de riesgo, hay algunos que no so son modificables obviamente como que los hombres tienen mas incidencia de enfermedades cardiovasculares respecto de las mujeres, se postula que los estrógenos tendrían un efecto protector sobre las mujeres, entonces, el sexo, la edad obviamente porque se ha visto que después de los 40 años se supone que hay mas incidencia pero cada vez se ve que hombres muy jóvenes ya empiezan a producir infarto... entonces cada vez esta teniendo mayor prevalencia esta enfermedad en sujetos jóvenes. Ya, entonces hay factores modificables como la obesidad, alimentación, tabaquismo, diabetes, hipertensión arterial. Por ejemplo hay drogas, los fármacos están ayudando bastante, no se que fármacos conocen para manejar la diabetes….las estatinas que actúan sobre los mecanismos de síntesis de colesterol, hay otra que salió últimamente que inhibe a esta proteína, la np1CI, entonteces que logran inhibiendo esta proteína, se restringe la absorción de grasa. Si ustedes saben que hay conductas modificables pueden llegar a revertir esto por eso es importante conocer el síndrome metabólico porque esto se detiene y no avanza hacia diabetes. El ejercicio lo que hace es activar la MPkinasa, se acuerda de la MPkinasa del musculo, es la que ayuda a que se genere Calcio para la contracción y para que transloquen las Glut-4, entonces haciendo ejercicio ustedes van a incorporar glucosa al musculo y es una de las terapias a las que se les ha dado mayor importancia contra las patologías relacionadas con el síndrome metabólico y la diabetes. Bueno, todas esas cosas ustedes ya las saben, fíjense, aquí están los factores que ayudan a que disminuyan las HDL, una dieta alta en grasas, obesidad, diabetes mellitas 2, tabaquismo... Fíjense, la ingesta de alcohol la aumenta, si ustedes toman a un alcohólico no va a tener ninguna placa de ateroma, va a tener el hígado con cirrosis si. Los estrógenos aumentan las HDL, en el invierno si se fijan a gente presenta mas HDL que en el verano, hacer ejercicio aumenta las HDL, consumir omega 3.

Ahora vamos a ir a las mediciones.

Medición de colesterol:Ustedes van a tener que estudiar muy bien los insertos, obviamente, pero aquí me interesa que conozcan que hay ciertas mediciones que se pueden hacer directamente y otras de manera indirecta. La medición de colesterol es muy similar a lo que se hace con la medición de glucosa. Nosotros obviamente en el suero vamos a tener lipoproteínas, no tenemos al colesterol dando vuelta solo, por lo tanto qué necesitamos en nuestros reactivos, que haya una enzima que rompa estos esteres de colesterol para liberarlo de los ácidos grasos, y liberar solo el colesterol de las lipoproteínas, y ésta luego de una reacción de oxidación va a producir peróxido de hidrogeno y eso es lo que nosotros vamos a medir con un aceptor de protones, y que finalmente forma un compuesto coloreado, y eso es lo que medimos directamente.

CHE

CHOD

Colesterol +

Entonces la medición de colesterol es directa.Hay métodos colorimétricos y los enzimáticos y estos son los que mas se utilizan hoy.

Medición de LDL:La medición de LDL ahora es un poco mas compleja si es que ustedes midieran directamente el LDL porque hay que hacerlo a través de una electroforesis o comprando unos kits que tren unos reactivos que precipitan a las LDL y así las pueden determinar, pero es bastante caro; el método de rutina, y que es bastante aceptado es utilizar la formula de Friedwald , que tiene una correlación de 0,94-0,99 del promedio reportado con respecto

al gold standard que es la electroforesis, o sea, tienen una correlación bastante buena y por eso se acepta. Y es simple el cálculo que se realiza, para ello ustedes necesitan tener la medición directa de colesterol total, de HDL, y de triglicérido, eso tienen que medirlo de manera directa. Los triglicéridos de dividen por 5, al colesterol total se le resta el HDL y esta relación.se mide en el suero, si van a utilizar 0plasma debe tener EDTA, y hay un factor de conversión. ¿Cuáles son las limitaciones del método? La presencia de quilomicrones, cuando ustedes miden triglicéridos que superan los 400 mg/dl ya no pueden informar el LDL a través de esta formula, habría que mandar a medirlo de manera directa con estos otros métodos, pero no lo pueden informar. Triglicéridos de 500 no pueden informar LDL. Los triglicéridos van partidos por 5, a ver, ¿Cuál es la lipoproteína con mayor cantidad de triglicéridos? Los quilomicrones, pero cuando tomamos la muestra en ayunas viene sin quilomicrones, entonces las VLDL que solamente tienen una quinta parte de colesterol.

Medición de HDL:Hay varios métodos, muchos bastante engorrosos, pero el método de rutina consiste en utilizar un reactivo que precipite las apoB, si precipitamos la apoB, ¿Qué lipoproteínas van a precipitar? LDL, VLDL y quilomicrones, porque precipita toda la apoB, y ¿Qué nos queda en el sobrenadante? Las HDL.

Entonces se usa este reactivo que precipita estas apoproteinas y entonces queda en este sedimento todas las lipoproteínas que no son HDL, entonces simplemente después en el sobrenadante cuantifican colesterol-HDL con el mismo método de medición del colesterol. Entonces tienen una medición directa de colesterol total y de HDL.

Medición de triglicéridos:Nos quedan los triglicéridos, y los triglicérido también se miden con un método enzimático, hay una serie de métodos de referencia también, pero el que nosotros vamos a utilizar es el enzimático y que se basa… a ver, ¿cuál seria la primera reacción que debieran hacer para medir triglicéridos? Digerir los triglicéridos y eso, ¿con

que lo hacen? Con una lipasa, entonces el reactivo justamente tiene lipasa, aquí n no puse la reacción pero la van a ver ustedes en sus insertos, después se produce un intermediario, se produce peróxido de hidrogeno y se oxida para dar un compuesto coloreado.

Finalmente, ésta es la electroforesis de lipoproteínas que ustedes pueden llegar a realizar alguna vez, éste es un gel de agarosa donde se producen las diferentes migraciones, entonces ustedes simplemente preparan la muestra, la corren, la tiñen para lípidos, y así se ve en la vida real. Entonces los quilomicrones están cerca del origen, luego viene la VLDL, la LDL, la HDL. Por ejemplo, ¿Qué podrían decir de este sujeto? Tiene baja HDL, alto LDL y esto esta como normal. ¿Qué dislipid3mis podría presentar este paciente? Tipo IV. No, no, tipo IV no, porque o sino la LDL estaria muye elevada….tipo II podría ser. Ulises: profe, con la electroforesis se podría hacer una semicuantificacion? Si, por densitometría, en que se usan programas para ver la densidad de las bandas y con eso se hacen los gráficos.