COLECISTITIS AGUDA

INTRODUCCION

La alta prevalencia de patologa biliar en nuestro pas hace que sta sea una causa frecuente de consulta mdica por dolor abdominal. El factor comn presente en la gran mayora de las enfermedades de la va biliar es la colelitiasis y la colecistitis. Es imprescindible para todo estudiante de medicina en formacin como nosotros conocer las bases tericas y lograr un buen manejo prctico de las distintas formas de manifestacin de esta enfermedad. En el presente trabajo se exponen algunas generalidades acerca de la patologa biliar con el propsito de ordenar y aclarar conceptos.ANATOMIALa bilis elaborada en el hgado es evacuada por los conductos biliares. Los conductos son primero intrahepticos (derecho e izquierdo), y luego se unen en uno comn. ste recibe al conducto cstico, de la va biliar accesoria, y forman el conducto coldoco. La vescula biliar est al trmino del conducto cstico. Vas biliares intrahepticas: Estos conductos biliares son paralelos a las ramas de la vena porta heptica. Hay un conducto heptico derecho (formado por la unin de conductos segmentarios y conductos biliares sectoriales) y uno izquierdo (formado por conductos biliares sectoriales).

Vas biliares extrahepticas: Comprenden la va biliar principal y la va biliar accesoria. La va biliar principal se conforma del conducto heptico derecho ms el izquierdo (intrahepticos). Luego se une a esta va principal la va accesoria (conducto cstico), y forma el conducto coldoco.

Va biliar principal:

La va biliar principal (conducto heptico comn y conducto coldoco) est dirigida desde arriba hacia abajo y describe una curva ligeramente cncava a la derecha. Tiene un dimetro promedio de 6 mm. y una longitud de 8 a 10 cm. en el adulto. Est en el borde libre del omento menor, pasa por detrs del duodeno y queda atrs de la cabeza del pncreas para reunirse con el conducto pancretico y desembocar en la ampolla hepatopancretica, que se abre en la papila mayor del duodeno. Se rodea del esfnter de Oddi.

Las relaciones son con la raz heptica (relacin del conducto heptico comn), en la regin duodenopancretica y en la porcin terminal (en las dos ltimas es el conducto coldoco). Los vasos que irrigan la va biliar principal y sus nervios son: - Arterias: cstica para el conducto heptico comn, heptica propia para el segmento supraduodenal, arteria pancreatoduodenal superior posterior para el segmento retro e intrapancretico del coldoco. - Venas: no siguen a las arterias. Son tributarias de la vena porta heptica. - Linfticos: son tributarios de los ganglios linfticos radiculares y de los grupos retropancreticos y celacos a distancia. - Nervios: son numerosos: proceden de los plexos anterior y posterior de los nervios del hgado, en particular del nervio posterior del coldoco.

Va biliar accesoria:

Comprende la vescula biliar y el conducto cstico: La vescula biliar es un reservorio fibromuscular que ocupa la fosa de la vescula biliar en la cara visceral del hgado. Tiene aspecto piriforme, mide de 8 a 10 cm. de longitud y su ancho mximo en el adulto es de 3 a 4 cm. Est dirigida hacia arriba, atrs y a la izquierda. Tiene un fondo que sobrepasa el borde inferior del hgado, un cuerpo ms o menos cilndrico y un cuello formado por dilataciones y surcos, la ms importante es el infundbulo de la vescula, de donde emerge el conducto cstico. La vescula biliar tiene una hoja peritoneal vlvula que separa el cuerpo del cuello, una mucosa delgada y plida, una submucosa, una capa muscular y una hoja peritoneal incompleta. Slo el fondo tiene revestimiento peritoneal, ya que la vescula biliar est aplicada al hgado, insertando en ste un meso que se prolonga para formar el ligamento hepatoclico. La vescula biliar se relaciona por arriba con el hgado, y por abajo con el duodeno y el colon transverso. El conducto cstico se extiende desde la vescula biliar hasta la va biliar principal. Es un conducto estrecho de 3 a 5 mm., con una longitud de 3 a 4 cm. Se dirige hacia abajo, a la izquierda y atrs. Alcanza el conducto comn por el lado derecho. Este conducto se relaciona con el duodeno, apoyndose en l. Forma el borde inferior del trgono cistoheptico, delimitado por arriba por la cara visceral del hgado y por la izquierda por el conducto heptico. Los vasos que irrigan la va biliar accesoria y sus nervios son: - Arterias: provienen de la arteria cstica. - Venas: hay dos tipos: superficial (con venas satlites que terminan en la rama derecha de la vena porta heptica) y profunda (vnulas que penetran en el lecho de la fosa de la vescula biliar). - Linfticos: se originan en las redes submucosas y drenan al ganglio cstico.- Nervios: vienen de los plexos hepticos posterior y anterior.

COMPONENTES DE LA BILISH2O97,5 g/%

Sales biliares1,1 g/%

Bilirrubina0,04 g/%

Colesterol0,1 g/%

Acidos grasos 0,12 g/%

Lecitina0,04 g/%

Sodio145 meq/l

Potasio130 meq/l

Calcio12 meq/l

Cloruros23 meq/l

Bicarbonato28 meq/l

FISIOLOGIAEl hgado produce de manera continua bilis y la excreta a los canalculos biliares. El adulto normal que consume una dieta promedio libera cada da 500 a 1000 ml de bilis en el hgado. La secrecin de la bilis depende de estmulos neurgenos, humorales y qumicos. La estimulacin vagal aumenta la secrecin de bilis, en tanto que la estimulacin de nervios esplcnicos disminuye el flujo biliar. El cido clorhdrico, las protenas digeridas de forma parcial y los cidos grasos en el duodeno estimulan la liberacin de secretina del duodeno, que a su vez incrementa la produccin y el flujo de bilis. La bilis fluye desde el hgado a travs de los conductos hepticos hacia el conducto heptico comn, a travs del coldoco y por ultimo al duodeno. Cuando el esfnter de Oddi est intacto, el flujo de la bilis se dirige a la vescula biliar.La bilis se compone sobre todo de agua, electrolitos, sales biliares, protenas, lpidos y pigmentos biliares. El sodio, potasio, calcio y cloro tienen la misma concentracin en la bilis que en el plasma o el lquido extracelular. El ph de la bilis heptica suele ser neutro o ligeramente alcalino, pero varia con la dieta; un aumento de protenas cambia la bilis a un pH mas acido. Las principales sales biliares, colato y quenodesoxicolato, se sintetizan en el hgado a partir del colesterol. Se conjugan en l con taurina y glicina y actan dentro de la bilis como aniones (cidos biliares) que equilibra el sodio. Los hepatocitos excretan las sales biliares a la bilis y ayudan en la digestin y absorcin intestinales de grasas. En el intestino se absorben alrededor de 80% de los cidos biliares conjugados en el leon terminal. El resto lo deshidroxilan (desconjugan) bacterias intestinales y forma los cidos biliares secundarios desoxicolato y litocolato. Estos ltimos se absorben en el colon, se transportan al hgado, se conjugan y secretan a la bilis. Por ltimo, casi95% del fondo comn de cidos biliares se resorbe y regresa al hgado a travs del sistema venoso portal, la llamada circulacin enterohepatica. Se excreta 5% en las heces y una cantidad de acidos biliares relativamente pequea tiene un efecto mximo.

Los principales lpidos que se encuentran en la bilis son colesterol y fosfolpidos sintetizados en el hgado. La sntesis heptica de fosfolipidos y colesterol est regulada en parte por cidos biliares. El color de la bilis se debe a la presencia del pigmento diglucurnido de bilirrubina, que es el producto metablico del metabolismo de la hemoglobina y se encuentra en la bilis en una concentracin 100 veces mayor que en el plasma. Una vez en el intestino, las bacterias lo convierten en urobilingeno, una fraccin pequea del cual se absorbe y secreta a la bilis.

Funcin de la vescula biliarLa vescula biliar, los conductos biliares y el esfnter de Oddi actan en conjunto para almacenar y regular el flujo de bilis. La principal funcin de la vescula biliar es concentrar y guardar la bilis heptica y llevarla al duodeno en respuesta a una comida.

Absorcin y secrecinEn estado de ayuno, se almacena en la vescula biliar alrededor de 80% de la bilis que secreta el hgado. Este depsito es posible por la capacidad de absorcin notable de la vescula biliar, ya que su mucosa tiene la mayor potencia de absorcin por rea de unidad de cualquier estructura del cuerpo. Absorbe con rapidez sodio, cloruro y agua contra gradientes de concentracin elevada, concentra la bilis hasta 10 veces y crea un cambio notable en su composicin. Esta absorcin rpida es uno de los mecanismos que impiden una elevacin de la presin dentro del sistema biliar en circunstancias normales. La relajacin gradual y asimismo el vaciamiento de la vescula biliar durante el periodo de ayuno tambin tienen una funcin en la conservacin de la presin intraluminal relativamente baja en el rbol biliar.Las clulas epiteliales de la vescula biliar secretan a su luz cuando menos dos productos importantes: glucoprotenas y iones hidrgeno. Las glndulas mucosas del infundbulo y el cuello de la vescula biliar secretan glucoprotenas mucosas que al parecer protegen a la mucosa de la accin ltica de la bilis y facilitan su paso a travs del conducto cstico. El transporte de iones hidrogeno por el epitelio de la vescula biliar da lugar a una disminucin del pH de la bilis contenida en ella. La acidificacin promueve la solubilidad del calcio y ello evita en consecuencia su precipitacin como sales de calcio.

Actividad motoraEl llenado de la vescula biliar se facilita por la contraccin tnica del esfnter de Oddi, que crea un gradiente de presin entre los conductos biliares y la vescula biliar. Durante el ayuno, la vescula biliar no se llena solo de manera pasiva. En conjunto con la fase II del complejo motor mientrico migratorio interdigestivo del intestino, la vescula biliar vaca de manera repetida pequeos volmenes de bilis al duodeno. La hormona motilina media este proceso, cuando menos en parte. En respuesta a una comida, la vescula biliar se vaca mediante una respuesta motora coordinada de contraccin y relajacin del esfnter de Oddi. Uno de los principales estimulos para el vaciamento de la vesicula biliar es la hormona colecistocinina (CCK), que se libera de forma endgena de la mucosa duodenal como reaccin a una comida. Cuando la estimula la alimentacin, la vescula biliar vaca 50 a 70% de su contenido en el transcurso de 30 a 40 min; en los 60 a 90 min siguientes se llena de modo gradual. Esto se vesicula biliar y el rbol biliar por la CCK tambin recibe mediacin de neuronas vagales colinrgicas. En pacientes que fueron sometidos a vagotoma esta disminuida la reaccin a la estimulacin por la CCK y el tamao y volumen de la vescula biliar se encuentra aumentado.DEFINICIN

Es el proceso inflamatorio agudo de la Vescula Biliar bacteriana o qumica. El 90-95% de los casos, es causada por la presencia de clculos biliares que obstruyen el conducto cstico, la bilis atrapada se concentra y causa irritacin y acumulacin de presin en la vescula, produciendo proliferacin bacteriana, perforacin y peritonitis.

FRECUENCIA:

La Litiasis Vesicular se encuentra en el 10% de la poblacin adulta, llegando a 50% en algunos pases. De estos l 10 a 20% desarrollarn cuadros de Colecistitis Aguda con incidencia ms alta en el sexo femenino (3: 1 respecto a. los varones). A partir de los 50 aos, pasa a ser de 1.5 a l).

Colecistitis Aguda Alitisica es la inflamacin aguda de la vescula biliar en ausencia de clculos, constituye un 4 a 8% de todos los casos de colecistitis aguda. En la ltima dcada se ha incrementado hasta un 16%, siendo ms comn en el sexo masculino (1.5: 1). La enfermedad tiende a ocurrir despus o en coexistencia con otras enfermedades, y en ms del 50% no se descubre el factor desencadenante.La colecistectoma en la colecistitis aguda conlleva un ndice de mortalidad de menos de 0.2% y una tasa de morbilidad grave de menos de 5%. La frecuencia en general de lesin de vas biliares es de 0.4%.

FISIOPATOLOGIA

La causa ms frecuente que desencadena este cuadro es la obstruccin del conducto cstico o del bacinete vesicular ocasionada en el 90% de los casos por un clculo enclavado . Existen otras causas menos frecuentes como las colecistitis agudas alitisicas en pacientes crticos en unidades de cuidados intensivos, con ayuno prolongado, bajo situaciones de stress, inmunodepresin como sida, quimioterapia o con transplantes renales debido a infeccin por citomegalovirus, en patologa del conducto cstico, o en procesos que provocan compresin o invasin neoplsica.

Diferentes factores intervienen en el mecanismo etiopatognico de la colecistitis aguda como son:

1) La obstruccin del conducto cstico por un clculo que impide el drenaje biliar al coldoco. Esto lleva a la retencin de las secreciones, acompaado de edema de la pared y distensin vesicular, a la cual le siguen fenmenos vasculares que alteran la misma, con compromiso primero venoso, luego arterial, con la subsiguiente isquemia, que lleva a la necrosis y a la perforacin vesicular . Este hecho, el de obs truccin cstica por un lito, tiene una frecuencia superior al 90%,y es universalmente aceptado como un factor importante en la colecistitis aguda.

2) La infeccin vesicular no siempre es una causa desencadenante primaria, sino ms bien, una complicacin de la obstruccin vesicular, actuara ms en la evolucin, que en el inicio de la colecistitis.

El estudio bacteriolgico del contenido vesicular es positivo en el 60% de los pacientes.Los grmenes Gran - son los ms frecuentes (75%), son enterobacterias gramnegativas como la Escherichia Coli, sola o asociada, klebsiella, enterobacter y proteus. Los grmenes Gran + se encuentran en menor proporcin (25%) streptococo, enterococo y en pocos casos estafilococo y el anaerobio c. perfringens. No existe una correlacin total entre bacteriologa y estado anatmico de la vescula, encontrndose casos de piocolecisto con bacteriologa negativa.No obstante las complicaciones spticas, ms importantes, se producen en vesculas infectadas y en pacientes con hemocultivos positivos. Esto lleva a la perforacin vesicular, contaminacin peritoneal, abscesos intraabdominales y un aumento de la morbimortalidad

3) La Colecistitis alitisica , se presenta por lo general en los pacientes crticos. que han padecido un trauma o estn cursando un postoperatorio crtico. Esto trae como consecuencia la falta de funcionamiento vesicular, estasis, aumento de la viscosidad de la bilis y distensin vesicular. A esto se agrega otros factores que actan desfavorablemente sobre la vitalidad de los tejidos y favorecen la inflamacin e infeccin, como la deshidratacin, la hipovolemia, la asistencia mecnica respiratoria, las endotoxinas, el sndrome de bajo volumen minuto y la hiperalimentacin parenteral.

4) Los constituyentes de la bilis son irritantes de la mucosa vesicular, como el aumento de la concentracin de cidos biliares, colesterol, lisolecitina y los mismos calculos. La lecitina es un constituyente normal en la mucosa y por accin de una fosfolipasa es convertida en lisolecitina. La fosfolipasa es un constituyente de las clulas epiteliales y puede ser liberada al alterarse la misma. La lisolecitina tampoco es un constituyente normal de la bilis, pero si se la encuentra en la vescula con colecistitis aguda. Experimentalmente la instilacin de licolecitina en la vescula produce colecistitis.

5) La prostaglandina E acta produciendo mayor absorcin y secrecin a nivel mucosa. Sera en parte responsable de la distensin vesicular y del dolor. El uso de indometacina que inhiben a estas sustancias, disminuye la distensin vesicular y reduce el dolor.

6) El compromiso vascular de la vescula biliar, se observa en los pacientes diabticos y en los portadores de enfermedades vasculares generalizada, siendo la mucosa la capa ms sensible al hipoflujo, producindose placas de necrosis a nivel del fondo vesicular, que es la zona de mayor distensin de la vscera, llevando a la misma, a la perforacin y coleperitoneo subsecuente.

FACTORES DE RIESGOFactores que incrementan su incidencia: Edad Sexo Femenino Obesidad Dieta Occidental Anemia Hemoltica, cirrosis, reseccin ileal.

CUADRO CLINICO

a. SINTOMAS

La mayora de los pacientes tienen sntomas previos de dispepsia a grasas o episodios similares. El tiempo de enfermedad es menor de una semana y el dolor se presenta generalmente post prandial. Puede localizarse el dolor en el cuadrante superior derecho, en epigastrio o en ambos sitios, tambin irradiacin alrededor del lado derecho, hacia el ngulo de la escpula y hombro derecho.La persistencia e intensidad del dolor (> 6 horas ) ayudan a distinguir entre la evolucin de la colecistitis aguda y un ataque de clico biliar vesicular. La primera persiste por varios das, pero el ltimo rara vez dura ms de unas horas. La nusea y el vmito, ocurren en 60 a 70%, como fenmeno reflejo relacionado con el aumento de la presin en la vescula biliar. A menudo, el enfermo trata de provocarse el vmito en un intento de obtener alivio.

b. EXAMEN FSICO

Inicialmente hay un aspecto angustiado y de sufrimiento del paciente, con dolor agudo, palidez y sudoracin, en ocasiones incluso cianosis en pacientes ancianos con aumento del dolor con la respiracin. El paciente suele permanecer inmvil en decbito supino, dado que los movimientosproducen un aumento del dolor; as mismo la movilidad abdominal est reducida, sobre todo en la porcin superior derecha del abdomen. Hay fiebre en 80% de los casos, aunque puede estar ausente en ancianos en quienes consumen esteroides u otros antiinflamatorios. La palpacin del abdomen es dolorosa, especialmente en hipocondrio derecho con hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, el epigastrio o ambos sitios. Cerca de 50% de los pacientes presentan rigidez muscular en el cuadrante superior derecho, y alrededor del 25% tienen sensibilidad de rebote. Disminucin de ruidos intestinales es frecuente en (10%), a menos que se haya producido peritonitis generalizada e leo paraltico. Se puede identificar una masa palpable en la regin vesicular (40%) que puede ser la vescula o el epipln adherido a sta por efecto de la inflamacin. En etapas tardas puede significar el desarrollo de un absceso pericolecstico. La ictericia cuando est presente, solo es evidente en las escleras (20%) y sugiere la posibilidad de coldocolitiasis concomitante, la que pude ser de un 10 a 15% de los casos.

El signo de Murphy, que consiste en la interrupcin de la inspiracin por dolor durante la palpacin profunda del cuadrante superior derecho, no es un dato consistente, pero es casi patognomnico cundo se presenta.

Antecedente de indigestiones, dispepsia flatulenta, mala tolerancia a las comidas grasas (aunque estos antecedentes son comunes a otras patologas abdominales), tambin es frecuente que refieran episodios previos de dolor abdominal de caractersticas similares.

La presencia de ictericia con coluria (20%), puede ser de ayuda, aunque su presencia es poco frecuente, y a su vez pueden aparecer en otros cuadros como coledocolitiasis y colangitis que amerita su estudio.

c. SIGNOS DE ALARMA

Presencia de signos de Sepsis (taquicardia, polipnea, fiebre/hipotermia y leucocitosis leucopenia), Sepsis Severa (con hipoxemia u oliguria) o Shock Sptico (con descompensacin hemodinmica) revela la presencia de una complicacin y amerita el monitoreo hemodinmica estricto y el uso de medidas de resucitacin agresivas previas a la ciruga.

Las complicaciones de la colecistitis aguda constituyen graves urgencias en la evolucin de las enfermedades presentndose en el 5 al 10% y producindose en algunas de ellas hasta el 25 al 30% de muertes, por lo que requieren un tratamiento quirrgico inmediato. La mortalidad total por complicaciones llega al 20%. Se presentan generalmente al trmino de la primera semana pero hacerlo al segundo o tercer da. 'de diagnosticada la enfermedad por las condiciones del paciente y la variedad particular de la complicacin. El tratamiento quirrgico debe ser temprano dentro de las primeras 72 horas.

Complicaciones de la Colecistis Aguda:a. Perforacin1. Con peritonitis localizada2. Con peritonitis generalizadab. Absceso pericolecsticoc. Empiema d. Rupturae. Gangrenaf. Fistulizacin1. Colecistointestinala) Colecistoduodenal b) Colecistoyeyunal2. Colecistocolnica3. Colecistoduodenocolnicag. leo Biliar.La presencia de Ictericia, asociado a fiebre estara relacionado a una colangitis por coledocoliasis o por fistula colecisto-coledociana (sndrome de Mirizzi).DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Apendicitis aguda: En pacientes jvenes el dolor estar ms probablemente causado por apendicitis (localizacin subheptica), mientras que en el anciano es ms probable la colecistitis. En la edad madura, el dolor difuso puede ser de ms difcil diagnstico y la ictericia puede orientar haca la patologa biliar.Dispepsia simple; en pacientes jvenes, con antecedentes, pueden producirse agudizaciones,en ocasiones muy dificultosas de diferenciar de una colecistitis. Llegan al hospital con un aspecto de menor afectacin y un dolor menos intenso, es decir, no impresiona enfermedad grave, a diferencia de los afectados de colecstitis. Las dispepsias, suelen producir dolor difuso, no localizado, y cuando este se localiza es ms frecuente en epigastrio, siendo la palpacin dolorosa de forma no localizada. lcera duodenal penetrante o perforada. lcera gstrica aguda o perforada. Pancreatitis aguda; con la clnica no es posible diferenciar entre ambos procesos.La presencia de hiperamilasemia orienta el diagnostico hacia la pancreatitis. Se incluyen enfermedades que causan dolor por aumento rpido del volumen del hgado o por inflamacin heptica, como; hepatitis, hepatitis alcohlica aguda, insuficienciacardiaca derecha, entre otras.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Debemos recordar que estos estudios tienen una sensibilidad y especificidad que alcanzan 100%, es decir existen falsos negativos y falsos positivos.

1) EXMENES DE LABORATORIO.Hemograma completo; hay leucocitosis en 85% de los casos, pero el recuento puede ser normal en los tratados con antiinflamatorios o en los ancianos.Bilirrubina srica; aumentada en 50% de los pacientes, tambin hay incremento discreto de amilasa srica, de transaminasas y fosfatasa alcalina.

2) ESTUDIOS DE IMAGEN.Radiografa simple de abdomen, viene determinada por la exclusin de otras causas de abdomen agudo. Su utilidad es escasa aunque puede identificar los clculos radiopacos que constituyen 15% en la litiasis vesicular, presencia de gas en la pared vesicular o en la va biliar, y la presencia de neumoperitoneo por perforacin o ruptura colecstica.La ecografa (ECO) debe indicarse siempre que se sospeche una colecistitis aguda. Recordar que los signos ecogrficos importantes en un reporte son: engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm, signo de doble pared, distensin de la vescula dimetro antero-posterior mayor de 5 cm, cambios en su morfologa, bilis ecognica, signo de Murphy (al paso del transductor del ecgrafo), pared vesicular engrosada y lquido pericolecstico, determinar masas y aumento de volumen de los conductos biliares y pncreas, de manera que puede ser til en casos complicados o cuando el diagnstico es incierto. Signos Tomogrficos: Debe solicitarse en caso de duda diagnstica o evaluacin de compromiso de rganos adyacentes.Colecistitis aguda litisica; distensin de la vescula biliar mayor de 5 cm. En el dimetro antero-posterior y transversal, engrosamiento y nodularidad de la pared de la vescula biliar, clculos de la vescula y/o en el conducto cstico, borde mal definido de la paced de la vescula biliar en interfase con el hgado, anillo delgado de lquido pericolecstico, aumento de la densidad de la bilis. La prueba especfica de colecistitis aguda es la colegammagrafia con cido iminodiactico (IDA) marcado con tecnecio-99m, delinea hgado y vas biliares extrahepticas, vescula, y el flujo hacia el interior del intestino delgado.

TRATAMIENTO

Todo paciente con un cuadro clnico sugestivo de Colecistitis Aguda evaluado por el Cirujano deber ser hospitalizado.

a. Teraputica NPO (Nada por Va Oral) Hidratacin endovenosa: Cloruro de sodio al 90 (Ilitro en 8 horas) de acuerdo al estado de hidratacin y capacidad cardiovascular. Cambiar a Dextrosa al 5% al segundo da de hospitalizacin.Uso de Analgsicos Antiinflamatorios asociados a antiespasmdicos: Ketorolaco 30-60 mg BV c/8h o Ketoprofeno 100 mg EV c/8h o Clorexilato de Lisina 200 mg c/12 h asociado con Hioscina o Pargeverina.El uso de antibiticoterapia profilctica est recomendado para prevenir las infecciones postoperatorias en las colecistectomas electivas. Usar analgsicos o antiespasmdicos, slo cuando se est seguro del diagnstico y ya se tom la decisin quirrgica, explicando al paciente el efecto paliativo y transitorio de este. Uso de sonda nasogstrica en caso de vmitos o distensin abdominal y de sonda vesical en caso de compromiso hernodinmico. El uso de vendaje elstico de miembros inferiores es obligatorio en pacientes mayores de 40 aos y obesos. Proteccin gstrica eventual segn sntomas gstricos asociados y comorbilidad con Ranitidina 50 mg Ev c/8h u Omeprazol 40mg Ev c/24h. Uso de Antiemticos como Dimenhidrinato 60 mg Ev condicional a vmitos.

b. Exmenes Auxiliares Ecografta Abdominal. Tomografa Abdomen Superior (opcional), en casos seleccionados. Hernograma y hematocrito. Glucosa, Urea y Creatinina Amilasa srica Bilirrubinas, Fosfatasa Alcalina y/o Gamma Glutamil Transpeptidasa Examen de orina. Electrocardiograma. Radiografa de trax (en mayores de 60 aos y pacientes con enfermedad pulmonar concomitante). Riesgo quirrgico efectuado previa interconsulta a Medicina InternaEvaluacin Neumolgica, Cardiolgica, etc; segn la patologa concomitante del paciente.Evaluacin Gastroenterolgica, en caso de sospecha de coledocolitiasis en ausencia de signos de sepsis para la realizacin de una Colangio Pancreatografia Retrgrada Endoscpica (CPRE) previa a la ciruga.

El tratamiento quirrgico es de urgencia dentro de las primeras 72 horas de enfermedad.

Si la evolucin del paciente ha sido favorable con remisin del dolor y dems sintomatologa, afebril y con tolerancia oral adecuada, el paciente puede ser dado de alta y la colecistectoma se realiza en forma diferida de manera electiva en las prximas semanasSi la evolucin del paciente no es favorable (reaparece el dolor, fiebre, leucocitosis u otros signos de sepsis) se indicar la colecistectoma de urgencia.

Antibiticoterapia ProfilcticaLas cefalosporinas se usan para este fin y son consideradas efectivas como profilaxis para cirugas biliares. Sin embargo, stas no presentan actividad contra los Enterococos. A diferencia de la Ampicilina-Sulbactarn, que ha demostrado mejor prevencin de infecciones comparado con las Cefalosporinas, debido a su buena accin contra los enterococos.Es por esto que se debe utilizar a la Arnpicilina-Sulbactam como antibitico de eleccin para profilaxis en cirugas biliares, especialmente cuando la incidencia de infecciones por Enterococo es alta.

COLECISTECTOMA ABIERTA Descripcin del procedimiento

Mediante una incisin en el abdomen, se procede a la extirpacin de la vescula biliar.En algunos casos puede ser necesario realizar una radiografa intraoperatoria con contraste para descartar la presencia de clculos en los conductos biliares, de forma que, en caso de que estn presentes, se ampliar la ciruga para realizar una limpieza de esos clculos, pudiendo ser necesaria la derivacin de la va biliar o la ampliacin de la salida del conducto biliar (enfinterotoma).Mediante este procedimiento se pretende la eliminacin de los dolores clicos, mejorar la tolerancia a los alimentos, evitar complicaciones como inflamacin aguda de la vescula biliar, del pncreas y/o ictericia, que precisaran en muchas ocasiones una intervencin urgente.

Riesgos generales y especficos del procedimiento

A pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden afectar a todos los rganos y sistemas como otros especficos del procedimiento, que pueden ser:

Riesgos poco graves y frecuentes: infeccin o sangrado de la herida quirrgica. Retencin aguda de orina. Flebitis. Trastornos temporales de las digestiones. Dolor prolongado en la zona de la operacin. Riesgos poco frecuentes y graves: dehiscencia de la laparotoma (abertura de la herida). Estrechez de la va biliar. Fstula biliar con salida de bilis que en la mayora de los casos se resuelve con tratamiento mdico (medicamentos, sueros), y a veces se precisa la realizacin de otras pruebas (CPRE y/o drenaje de la bilis). Sangrado o infeccin intraabdominal. Fstula intestinal. Colangitis (infeccin de los conductos biliares). Ictericia. Pancreatitis. Coledocolitiasis.

Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento mdico (medicamentos, sueros), pero pueden llegar a requerir una reintervencin, generalmente de urgencia, y excepcionalmente puede producirse la muerte. De cualquier forma, si ocurriera una complicacin, debe saber que el personal y todos los medios tcnicos de este centro estn disponibles para intentar solucionarla.

PROCEDIMIENTO

Insicion de eleccin Kocher Aspiracin o secado con gasa de lquido libre y liberacin de adherencias Colocacin sistmica de compresas y separadores. Aspirado con aguja de nro. 14-18 el contenido de la vesicula tensa y distendida, para facilitar la sugecion del rgano y la diseccion de las estructuras del triangulo Disecar con extremo cuidado el infundbulo y conducto cstico, el que puede estar muy friable, para no lesionar las vas biliares extrahepaticas. Identificar el conducto y la arteria cstica, el conducto heptico comn. Ligadura y seccin de la arteria cstica con hilo de algodn nro. 10 o seda negra 2/0. Reparar con hilo algodn el conducto cstico. Diseccion directa despegando lavesicula del lecho con el bistur monopolar. Ligadura doble y secion de conducto cstico, con acido poliglicolico 0 en su muon proximal. Extirpacin de vasicula biliar. Electrofulguracion del lecho vesicular y hemostasia. Lavado local del sitio quirrgico con Cloruo de Sodio al 9 % y el control de la hemostasia. Colocar drenaje laminar segn preferencia del cirujano, evaluando la probabilidad de sangrado o bilirragia. Cierre por planos: Peritoneo: acido poliglicoliconro. 0 puntos continuos. Aponeurosis: acido poliglicolico nro. 0 o 1puntos continuos. Irrigacion a presin con 1 lt de suero FSL (opcional) luego del cierre peritoneo y aponeurosis. TCSC:acido poliglicolico n 2/0 puntos separados. Piel: nylon n 4/0 puntos separados o subcuticulares, o acido poliglicolico 4/0 incolororo puntos subcuticulares.

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

REQUISITOS1) El cirujano y el equipo quirrgico deben estar lo suficientemente entrenados en ciruga laparoscpica.2) Al inicio se deben seleccionar a los pacientes con colecistitis aguda; ello suponeevitar aquellos con ictericia, pancreatitis y colangitis concomitante. Hay que recordar que la colecistectoma laparoscpica en colecistitis aguda tiene su propio curva de aprendizaje.3) Se debe contar con un equipo de laparoscopa completo, de buena calidad y en excelentes condiciones. Se debe disponer de un buen sistema de aspiracin electrocauterio e insuflador de CO2 (15 litros/minuto de preferencia).4) Es indispensable tener siempre un equipo de laparotoma disponible; esto no significa en modo alguno desconfianza sino ms bien seguridad ante alguna eventualidad.5) Disponer de todo el tiempo necesario para realizar el acto operatorio sin apremios y sin omitir los pasos decisivos del procedimiento.6) Material opcional :- Optica de 30 grados: Algunos autores la recomiendan en forma rutinaria, sobre todo para la diseccin del tringulo de Calot.- El doppler puede ser muy til para identificar la arteria cstica en casos de colecistitis aguda.- El lser y la coagulacin bipolar no ha tenido mucha aceptacin en la ciruga de la vescula biliar. La coagulacin con Argn, sin embargo, podra ser muy beneficiosa sobre todo para el manejo del lecho vesicular.- El disector ultrasnico y la ecografa laparoscpica tambin podran ser muy tiles en algunos casos seleccionados.

TECNICA OPERATORIA

Puede emplearse indistintamente con igual xito la modalidad Francesa o la Americana.La preparacin preoperatoria es semejante a la de la ciruga convencional, excepto en el uso de antibiticos, los cuales sern administrados ya no con un criterio profilctico sino ms bien teraputico.

Considerando que una colecistectoma por colecistitis aguda sangra ms que una crnica, se puede aadir heparina a la solucin de irrigacin (1000 unidades/litro). Esto se hace con el fin de evitar la formacin de cogulos que seran difciles de aspirar, y que por lo tanto entorpecern el acto quirrgico.

Al instalar el neumoperitoneo y al momento de colocar el primer trcar, hay que considerar la posibilidad de distensin de asas intestinales por leo reflejo, la presencia de conglomerado visceral inflamatorio (plastrn) o de una vescula muy distendida. Es por estas eventualidades que algunos autores prefieren usar rutinariamente la tcnica abierta para la instalacin del neumoperitoneo.

La presin del neumoperitoneo debe ser la menor que permita una ptima y seguraexposicin del campo operatorio con un mximo de 15 mm de Hg.Sea cual sea la tcnica empleada, la instalacin y ubicacin de los restantes trcaresse adaptar a cada caso en particular luego de haber realizado la exploracin general inicial de la cavidad abdominal.

El primer tiempo operatorio consiste en la liberacin de las adherencias perivesiculares.Si existen adherencias entre la superficie heptica y el diafragma, estas deben seccionarse primero para evitar desgarros del hgado durante las maniobras de traccin y movilizacin vesicular.

Liberadas las adherencias y una vez expuesta la vescula en forma total o parcial, elsiguiente paso es uno de los ms importantes : conseguir un adecuado agarre y traccin vesicular. Esto no siempre es fcil debido al edema y tensin de la escula.

Alternativas para este tiempo operatorio:1) Evacuacin del contenido vesicular.Se puede realizar por puncin con aguja fina a travs de alguno de los trcares, si es que el contenido es poco denso (figura 1a). Si fuera muy denso, se puede realizar una puncin independiente percutnea con aguja gruesa o con un catter tipo angiocath (N 14) (figura 1b). Otra manera de evacuar la vescula consiste en abrirle un pequeo orificio a travs del cual se introduce la cnula de aspiracin (figura 1c).Siempre se debe tomar una muestra del contenido aspirado para el estudio microbiolgico correspondiente: Coloracin de Gram y cultivo para grmenes aerbicos y anaerbicos. Entre las desventajas de la evacuacin vesicular, debemos destacar que el procedimiento quirrgico deja de ser cerrado (limpio) y adems, en algunos casos se puede perder el plano de diseccin o de clivaje.2) Traccin con el disector de Hook (gancho) (figura 2).Puede ser de gran utilidad, sobre todo en la vescula de pared muy gruesa.3) Traccin con la pinza extractora (figura 3).Para el efecto, previamente se deber ampliar la va de ingreso inicial y cambiar luego uno de los trcares de 5 mm por uno de 10 mm.4) Apertura de la vescula y traccin con pinza (figura 4a) o con la cnula de aspiracin - irrigacin (figura 4b).5) Traccin con un punto de sutura adecuadamente ubicado (figura 5).6) Traccin con un trcar accesorio (figura 6).

Luego de conseguir una adecuada traccin vesicular, se procede a la diseccin, individualizacin y clipaje de los elementos del pedculo en la forma acostumbrada. En algunos casos si el conducto cstico se encuentra muy ancho por el edema, se puede usar un endoloop o realizar una sutura laparoscpica con nudo intra o extracorpreo (Figura 6b).

Nowzaradan ha diseado un instrumento que permite la introduccin simultnea de una pinza de agarre y el endoloop a travs del mismo trcar.Es en este momento en que se decide realizar o no la colangiografa intraoperatoria. En los casos de colecistitis aguda se recomienda realizar colangiografa porque estapatologa se asocia con mayor frecuencia a litiasis de la va biliar, en comparacin con lo que sucede en los cuadros no agudos. Adems, la CIO contribuye a evitar lesiones de la va biliar, en los casos donde la anatoma est alterada.No se recomienda la colecisto-colangiografa por puncin en los casos de colecistitis aguda.

Posteriormente al clipado y seccin de las estructuras del pedculo, se sigue con ladiseccin del lecho vesicular para lo cual se puede usar el gancho, la esptula, la tijera o la hidrodiseccin. Este tiempo quirrgico es usualmente sencillo y se puede combinar el abordaje retrgrado con el directo.

En este momento operatorio es conveniente incrementar la potencia de laelectrocoagulacin. Esto condiciona una gran produccin de humo, motivo por el cual hay que realizar frecuentes cambios de CO2 para poder obtener una buena visin del campo operatorio.

Terminada la diseccin se realiza lavado prolijo de la zona con solucin salina yluego se practica una hemostasia complementaria.Si la vescula fue punzada o abierta, se recomienda introducirla en una bolsa para su extraccin (figura 7), evitndose de esta manera que se contamine tanto la cavidad como la pared abdominal.

El uso de drenaje se deja a criterio del cirujano, recordando que no es necesario drenar SIEMPRE y que no se debe drenar por sangrado.Si se van a usar drenes, de preferencia se deberan utilizar los tubulares con sistemade aspiracin cerrado.

La evolucin y el manejo postoperatorio es semejante al observado con la cirugaelectiva excepto en lo que se refiere a la administracin de antibiticos.El inicio de la alimentacin y la deambulacin es igualmente precoz. El alta y lareincorporacin a las actividades habituales es sorprendentemente semejante al visto para la colecistectoma laparoscpica por colecistitis crnica.

VENTAJAS DE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA SOBRE EL METODO ABIERTO1) Se puede explorar toda la cavidad abdominal. Por el mtodo abierto no slo es ms difcil hacerlo sino que esta maniobra podra estar contraindicada por la potencial diseminacin de grmenes.2) La liberacin de adherencias y la hemostasia son ms sencillas de llevarse a cabo por la magnificacin de las imgenes.3) Es ms fcil el lavado de la zona operatoria.4) Mejor iluminacin del campo operatorio.5) Se tiene un mejor acceso visual a lugares que en ciruga abierta resulta difcil, como por ejemplo la parte posterior e inferior del pedculo, la regin subfrnica derecha, etc.Estas ventajas son an mayores si se utiliza adecuadamente la ptica de 30 grados.6) Es menor la posibilidad de infeccin de la pared, sobre todo si se usa una bolsa para la extraccin vesicular.7) Este procedimiento constituye una excelente indicacin en obesos y en pacientes de alto riesgo porque permite una mejor ventilacin postoperatoria y una precoz deambulacin.Se incluye tambin a pacientes con enfermedad coronaria severa y marcada disfuncin cardiaca.8) Es el mtodo de eleccin para pacientes infectados con HIV o con hepatitis B, minimizndose de esta manera el riesgo de contagio.9) En gestantes sintomticos es un mtodo seguro. Sera ventajoso en gestantes concolecistitis aguda, aunque no est demostrada plenamente la inocuidad del CO2 sobre el feto.10) En casos de abdomen agudo, cuando la decisin de operar es dudosa, la laparoscopa no slo tiene valor diagnstico sino teraputico si es que se trata de una colecistitis aguda.

Tambin est descrita su utilidad en casos de patologa asociada como por ejemplolcera duodenal perforada y coledocolitiasis o en el diagnstico diferencial de colestasis en nios.

Una interesante opcin diagnstica es el uso de catteres pticos, que por su calibretan pequeo, podran ser usados hasta con anestesia local y en el consultorio.11) Con este procedimiento es remota la posibilidad de dejar cuerpos extraos (gasas) en la cavidad abdominal.12) Los costos son menores que los observados en ciruga abierta.

DESVENTAJAS1) Prdida de la visin panormica y tridimensional.2) Imposibilidad de aplicar el sentido del tacto fino.3) El edema puede producir aumento de la luminosidad, dificultando la visin clara del campo operatorio.4) Gran dependencia de la tecnologa, sobre todo de la electrnica.5) Existen efectos hemodinmicos y ventilatorios inherentes al uso del CO2. Se debe monitorizar adecuadamente el CO2 arterial.

Tratamiento postoperatorio: a. Colecistitis aguda no complicadaHidratacin parenteral segn la evolucin clnica.NPO por 12 a 18 h de acuerdo a la anestesia empleada ( regional o general ) excepto indicacin del cirujano o anestesilogo.Probar tolerancia oral con liquidos claros y continuar con dieta blanca inmediatamente.La antibioterapia profilctica ser descontinuada en el post operatorio, salvo indicacin del cirujano principal de continuarla no por mas de 24 h o por evento quirrgico reportado. Esta ser colocada durante la induccin anestsica.Analgesia horaria endovenosa o intramuscular hasta el segundo dia y continuar por via oral.Deambulacin precoz.b. Colecistitis aguda complicadaHidratacin parenteral segn evolucin clnica.Alimentacin oral progresiva: NPO en caso de presentar ileo por 1-2 dias, dieta liquida, luego progresar a blanda y completa.La antibioticoterapia ser de acurdo al cuadro clnico, enfermedades o procesos infecciosos concomitantes, establecindose en forma escalonada las asociaciones antibiticas recomendadas los antibiticos deben tener cobertura para grmenes gram (-) y gram (+) y para grmenes anaerobios.La cobretura debe ser endovenosa por no enos de tres das y luego en ausencia de fiebre o complicacin infecciosa .

COMPLICACIONES

a.PerforacinLa perforacin tiene dos modalidades: con accin localizada y con peritonitis generalizada.

1. Perforacin con invasin localizadaes la localizacin de la prdida alrededor de la vescula. Se produce cuando hay reaccin peritoneal con concurrencia del epipln mayor para confinar el pus y originar un absceso pericolecstico o una peritonitis localizada.

Los signos locales y efectos sistmicos se exacerban; el dolor se intensifica con reaccin peritoneo-parietal de contractura. Los sntomas generales igualmente aumentan: fiebre, escalofros y leucocitosis de 20.000 o ms. Para el diagnstico es til el ecosonograma.El tratamiento: Colecistectoma y evacuacin del absceso con drenaje, en la base de antibiticos y bactericidas.

2. Perforacin con peritonitis generalizadaes la difusin de la biliopus, al resto de la cavidad peritoneal, se da cuando no hay reaccin peritoneoepiploica tabicante y se contamina toda la cavidad peritoneal produciendo peritonitis generalizada. Los signos y sntoma son los correspondientes a esta ltima afeccin.El diagnstico es clnico e imagenolgico, con puncin diagnstica dirigida que propiciar cultivo y antibiograma del contenido.El tratamiento es el normativo de peritonitis generalizada con derrame y lavado peritoneal; y colecistectoma si elestadogeneral lo permite, evacuacin del pero si el riesgo operativo es alto. Si las complicaciones generales del paciente lo permiten se efectuar colecistectoma. La mortalidad alcanza el 15 a 20%.

b. Absceso PericolecsticoEs la ms frecuente de las complicaciones. Consiste en la coleccin de pus alrededor de la vescula, proveniente de una perforacin de la misma o aun sin perforacin o ruptura vesicular por diapdesis de los elementos contaminantes a travs de la pared vesicularEl diagnstico es clnico-imagenolgico. El tratamiento consiste en la evacuacin, lavado y colecistectoma.

c. Empiema(Piocolecisto)Es la transformacin del contenido de la vescula en pus. Resulta de la invasin, proliferacin e incremento de la virulencia de las bacterias que contaminan el contenido de la vescula, transformndola en una bolsa de pus a tensin.La sintomatologa del empiema corresponde a la infeccin de la vescula y sepsis abdominal con todo el complejo local y sistmico de dolor, fiebre, taquicardia, escalofros y leucocitosis de sobre 20.000. Es lo ms comn de las complicaciones, alrededor del 50% de ellas, con un ndice de mortalidad de un 15%.El diagnstico es clnico, ecosonogrfico y hemtico. El tratamiento consiste en colecistectoma de urgencia, o colecistostoma si la flogosis local y el mal estado del paciente requieren untiempoquirrgico menor y accin menos traumatizante.

d. Ruptura de la VesculaSe ha descrito como una de las complicaciones ms serias. Confluyen anatomopatolgicamente el aumento del contenido vesicular y su accin sobre las paredes de la misma que experimenta el colapso circulatorio venoso arterial con presencia de isquemia e infartos mltiples; el aumento de la tensin intra vesicular actuando sobre una pared debilitada produce la ruptura de la misma.La salida violenta del contenido vesicular altamente contaminante produce una reaccin peritoneal localizada inicialmente pero que rpidamente se extiende. El diagnstico es ecosonogrfico. El tratamiento es la colecistectoma con drenaje. La mortalidad es elevada, alrededor del 20%.

e. Gangrena VesicularEs el estado ms avanzado dedaode la pared vesicular y clnicamente el ms grave. Se produce por isquemia de la pared y necrosis localizada o total, con distensin de la vescula por un contenido empiematoso; pudiendo contribuir latorsinde la vescula. Suele presentarse en diabticos e inmunodeprimidos.En la presencia bacteriana predominan anaerobios y clostridios.La gangrena vesicular puede presentar perforacin y ruptura con alivio pasajero del dolor por cese de la distensin que se reactiva por la irritacin que produce el contenido extravasado. El diagnstico se hace por imgenes y el tratamiento es la colecistectoma con saturacin antibitica del paciente.

f. FistulizacinLas fstulas constituyen el 2 al 3% de las complicaciones; las ms frecuentes son las colecistoduodenales y las colecistocolnicas constituyendo las primeras el 75% y las segundas el 15% deluniversode las fstulas vesiculares. Les siguen en frecuencia las colecistoduodenocolnicas, colecistogstricas y colecistoentricas. Las fstulas se originan por la aposicin de la vescula a una vscera hueca vecina cuya pared irrita y al producirse la perforacin vesicular compromete la pared de la vscera a que est adherida, circunscribindose de adherencias peritoneales.Clnicamente son difciles de diagnosticar, y ocasionalmente pueden descubrirse por la tincin de las vas biliares en un estudio radiolgico gastroduodenal o colnico. El tratamiento consiste en colescistectoma y rafia del defecto en el tubo digestivo.(Fistulectomia)

g. leo BiliarEs la complicacin originada por el paso de unclculobiliar de 2 a 2.5 centmetros por una fstula colecistoentrica, sea en el duodeno o en el yeyuno y el alojamiento o "entrampamiento" del clculo en el leon terminal (vlvula ileocecal generalmente) por nopoderfranquearla. La sintomatologa corresponde a un abdomen agudo obstructivo intestinal.

Laimagenradiolgica que proporciona el trnsito gastrointestinal se conoce como de "serpiente con cabeza blanca" por la presencia del medio de contraste en el leon y la imagen de substraccin producida por el clculo frente a la vlvula ileocecal. El tratamiento consiste en la extraccin del clculo y sutura de la incisin. No se efecta en la misma intervencin la reparacin de la fstula colecistoentrica.El diagnostico se realiza por una triada clnica de neumobilis, radiopacidad en FID y placa de oclusin intestinal.En la operacin debe explorarse todo el intestino delgado para descubrir si hay clculos en el lumen, que si hubieran se los hara progresar hasta el leon terminal para utilizar incisin y no hacer otra enterotoma para su extraccin. El leo biliar no tratado produce 15% de bitos.

i.Plastrn VesicularEs la complicacin que se produce cuando se limita un absceso tanto por el epipln como la aposicin del intestino con produccin de fibrina y membranas fibrinoleucocitarias. El tratamiento consiste en analgesia, hidratacin y Antibioticoterapia con el seguimiento por eritrosedimentacin semanal; sievaluacinfavorable tto quirrgico a los 6 meses, si por el contrario aparecen complicaciones se realiza tto quirrgico de urgencia.

Anexos:

BIBLIOGRAFIA:

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