COLECISITITIS AGUDA

Dr. Jorge G. AZABACHE DIÁZCIRUJANO GENERAL

HRDT 2009

Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitisTokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitisJ Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:1–10.J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:1–10.

DEFINICIONDEFINICION:

Enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula biliar. Frecuentemente atribuido a cálculos, pero muchos factores, tales como isquemia, desordenes de motilidad, injuria mecánica directa, infecciones por microorganismos, protozoos y parásitos, enfermedades del colágeno y reacciones alérgicas están involucrados.

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INCIDENCIA:La CA ocurre en el 3 a 10% de todos los pacientes con

dolor abdominal.El porcentaje de CA en pacientes menores de 50 años con

dolor abdominal es 6.3% (n = 6317).En pacientes mayores de 50 años es 20.9% (n = 2406)De acuerdo a la encuesta de compresión de las condiciones

de vida de la gente en salud y bienestar conducido por el departamento de estadística médica del Ministerio de salud y bienestar Japonés: El número de aquellos con CA se incremento de 3.9 millones en 1979 a más de 10 millones en 1993.

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ETIOLOGIAETIOLOGIA:

La colelitiasis ocurre en el 90 a 95% de todos los casos de CA, mientras que la colecisititis acalculosa ocurre en el 5 a 10% restante.

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FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO::

SIDA como factor de riesgo

El hígado aumentado de tamaño y/o anormalidades de la función hepática son observadas en dos terceras partes de los pacientes con SIDA, algunos de los cuales tienen enfermedad del tracto biliar.

La enfermedad del tracto biliar puede ocurrir por dos mecanismos en pacientes con SIDA: Vía colangiopatía SIDA (el cual es más frecuente) y vía colecistitis acalculosa; pacientes con colangitis esclerosantes son también vistos.

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SIDA como factor de riesgo

La colangiopatia SIDA es frecuentemente observada en pacientes varones de median edad, quienes han tenido SIDA por mas de un año (periodo de enfermedad promedio de 15±2.2 meses y 37 años).

El 90% de los pacientes se quejan de dolor en el abdomen superior y tienen conductos biliares intra y extra hepáticos dilatados en la ultrasonografía abdominal.

Los hallazgos anormales en la US y TAC del abdomen son vistos en el 81% al 78% de los pacientes respectivamente. El tests de bioquímica muestra un incremento marcado en los niveles de fosfatasa alcalina.

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SIDA como factor de riesgoLa colecistitis acalculosa en pacientes con SIDA es

caracterizado por: 1. Ser más jóvenes que en pacientes no SIDA.2. Problemas con ingestión oral.3. Dolor abdominal en cuadrante superior derecho.4. Un incremento marcado de la fosfatasa alcalina y un

incremento leve en los niveles séricos de bilirrubina.5. Asociación con infecciones por citomegalovirus o

criptococosis. De acuerdo a una revisión de cirugía abdominal en

pacientes con SIDA, la colecisistitis aguda es la razón más frecuente de cirugía abierta en pacientes con SIDA.

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Drogas como agentes etiológicas:Las drogas que promueven la formación de cálculos son

indirectamente asociadas como riesgo de colecistitis aguda. El mecanismo etiológico de asociación de drogas con la enfermedad vesicular son:

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Ascaris como factor etiológico:

Las complicaciones en el tracto biliar incluyen:

1. Colelitiasis con el ascaris como un nido de formación de cálculos.

2. Colecistitis acalculosa.

3. Colangitis aguda.

4. Pancreatitis aguda.

5. Absceso hepático.

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Rol del embarazo:El riesgo de colelitiasis en mujeres se incrementa con el

inicio de la adolescencia y declina con el inicio de la menopausia. Por lo que se considera que los niveles de estrógenos y progesterona están involucrados en la formación de cálculos.

La colecisititis es la segunda causa más común de abdomen agudo, seguido de la apendicitis en mujeres gestantes.

Se desconoce si la gestación incrementa el riesgo de la colecistitis.

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La Colecistitis Aguda y las 4 Fs: Los pacientes con colelitiasis tienen factores

tales como las 4 Fs y 5 Fs (Fair, fat, female, fertile y forty). Comúnmente todos los individuos con estas 4F/5F tienen altos niveles de estrógenos y progesterona.

La incidencia de colelitiasis en mujeres en todos los grupos etéreos es más del doble que los varones, pero esta diferencia tiende a estrecharse al incrementarse la edad.

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FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA:En la mayoría de pacientes, los cálculos son la causa de colecistitis

aguda. El proceso es una obstrucción física de la vesícula por un cálculo en el cuello o en el conducto cístico. Esta obstrucción resulta en el incremento de la presión en la vesícula.

Hay dos factores que determinan la progresión a la colecistitis:1. Grado de la obstrucción.2. Duración de la obstrucción.Si la obstrucción es parcial y de duración corta el paciente

experimenta un cólico biliar. Si la obstrucción es total y de larga duración el paciente desarrolla una colecistitis aguda. Si no se recibe un tratamiento temprano, la enfermedad se torna mas seria y las complicaciones ocurren.

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CLASIFICACION PATOLOGICA:Colecistitis edematosaColecistitis edematosa: Primer estadio (2-4 días) La vesícula presenta fluido

intersticial con capilares y linfáticos dilatados, edema de pared vesicular. El tejido vesicular esta histologicamente intacto, con edema en el plano subseroso.

Colecistitis NecrotizanteColecistitis Necrotizante: Segundo estado (3-5 día) La vesícula tiene cambios edematosos con áreas de hemorragia y necrosis. Cuando la pared vesicular esta sujeta a cambios una presión intraluminal elevada, el flujo sanguíneo es obstruido, con evidencia histológica de oclusión y trombosis vascular. Hay áreas dispersas de necrosis, pero son superficiales y no involucran el espesor completo de la pared.

Colecistitis supurativaColecistitis supurativa: Tercer estadio (7-10 días) La pared vesicular tiene presencia de leucocitos, con áreas de necrosis y supuración. En este estadio, la actividad del proceso de reparación inflamatorio es evidente. La vesícula se contrae y la pared se engrosa debido a la proliferación fibrosa. Abscesos intramurales están presente y involucran el espesor completo de la pared. El absceso perivesicular esta presente.

Colecistitis Crónica:Colecistitis Crónica: Ocurre después de la reparación posterior a una colecistitis aguda leve, y esta caracterizada por atrofia de la mucosa y fibrosis de la pared vesicular. Puede deberse a la inflamación crónica de grande cálculos y pueden frecuentemente colecistitis aguda.

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FORMAS ESPECIFICAS DE COLECISTITIS AGUDA:1. Colecistitis acalculosa.2. Colecistitis xantogranulamatoso: Caracterizado por engrosamiento

xantogranulomatoso de la pared vesicular y elevada presión intravesicular por los cálculos. Con ruptura de los senos de Rokitansky – Achoff. Esta ruptura causa fuga y la bilis entra dentro de la pared vesicular. La bilis es ingerida por los histiocitis, formando granulomas consistentes de histiocitos espumosos. Los paciente usualmente tienen síntomas de colecistitis aguda en el estadio inicial.

3. Colecistitis enfisematosa: Aparece aire en la pared vesicular debido a infección con anaerobios formadores de gas, incluyendo Clostridium perfringens. Esta forma puede progresar a sepsis y colecistitis gangrenosa, frecuentemente visto en pacientes diabéticos.

4. Torsión vesicular: Se conoce que ocurre por causas congénitas, adquiridas u otras causas físicas. Una causa congénita es la vesícula péndula, el cual es muy móvil. Los factores adquiridos incluyen

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Tipo de complicaciones:1. Perforación: Causado por colecistitis, injuria o tumores y ocurre

frecuentemente como resultado de isquemia y necrosis de la pared vesicular.

2. Peritonitis biliar: El cual ocurre con la entrada en la cavidad peritoneal de fuga biliar debido a varias causas, incluyendo la perforación por colecistitis, trauma, salida del catéter de drenaje y sutura incompleta después de una cirugía biliar.

3. Absceso pericolecisto: Una condición mórbida en el cual una perforación de la vesícula es cubierta por tejido alrededor.

4. Fístula biliar: el cual puede ocurrir entre la vesícula y el duodeno seguido de un episodio de colecistitis aguda. La fístula es usualmente causada por un cálculo grande que erosiona la pared de la vesícula hacia el duodeno. Si el cálculo es grande, el paciente puede desarrollar ileo biliar por obstrucción mecánica de la luz intestinal de la válvula ileocecal.

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CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA COLECISTITIS AGUDACRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA COLECISTITIS AGUDA A. Signos locales de inflamación:

1.Signo de Murphy. 2.Masa/dolor/irritación en el CSD.

B. Signos sistémicos de inflamación: 1.Fiebre. 2. PCR elevado. 3. Conteo elevado de leucocitos.

C. Hallazgos de inflamación: Imágenes características de colecistitis.

Diagnóstico definitivo:Diagnóstico definitivo:1. Un item en A y otro en B son positivos.2. C confirma el diagnóstico cuando la CA es sospechado.

NOTA: La hepatitis aguda, otras enfermedades agudas abdominales y la colecistitis crónica deben ser excluidas.

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HALLAZGOS ULTRASONOGRÁFICOS DE HALLAZGOS ULTRASONOGRÁFICOS DE COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA

Murphy sonográfico Engrosamiento de la pared vesicular (> 4 mm; si el

paciente no tiene enfermedades crónicas hepáticas y/o ascitis o falla cardiaca derecha).

Agrandamiento de la vesícula (diámetro axial longitudinal >8 cm, diámetro axial corto > 4 cm).

Cálculo enclavado, reverberación de escombros, fluido perivesicular.

Planos de sonobrillantes en la pared vesicular.

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Una vez que se establece el diagnóstico Una vez que se establece el diagnóstico de CA, es importante establecer la de CA, es importante establecer la severidad o gravedad de la enfermedad severidad o gravedad de la enfermedad para así orientar el tratamiento inicial, para así orientar el tratamiento inicial, el tiempo oportuno y la técnica el tiempo oportuno y la técnica quirúrgica adecuada.quirúrgica adecuada.

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CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LA CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LA COLECISTITS AGUDA (CA)COLECISTITS AGUDA (CA)

CA leve (Grado I)CA leve (Grado I):: Se define como una CA en un paciente saludable sin disfunción de órganos y solamente cambios inflamatorios leves en la vesícula, haciendo de la colecistetomía y procedimiento quirúrgico seguro y de bajo riesgo.

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CA moderado (Grado II)CA moderado (Grado II):: La CA esta acompañada por una de las siguientes condiciones:

1.Elevado conteo de leucocitos (>18 000 mm3).

2.Masa palpable dolorosa en el CSD.

3.Duración del dolor > 72 horas.

4.Marcada inflamación local (Peritonitis biliar, absceso pericolecisto, absceso hepático, colecistitis gangrenosa, colecistitis enfisematosa).

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CA severo (Grado III)CA severo (Grado III): : Esta acompañado por disfunción en alguno de de los siguientes órganos/sistemas.

1. Disfunción cardiovascular (hipotensión que requiere tratamiento con dopamina 5 µg/Kg/min o alguna dosis de dobutamina).

2. Disfunción neurológica (disminución del nivel de conciencia).

3. Disfunción respiratoria (PaO2/FiO2 promedio < 300).4. Disfunción renal (oliguria, creatinina > 2 mg/dl).5. Disfunción Hepática (TP-INR > 1.5).6. Disfunción hematológica (plaquetas < 100 000/mm3).

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TRATAMIENTOTRATAMIENTOLa colecistectomia esta recomendada en la mayoría

de pacientes, con la colecistectomia laparoscópica como el método preferido. En los pacientes de alto riesgo, el drenaje percutáneo de la vesícula es una terapia alternativa para aquellos pacientes quienes no son seguros para una colecistectomia urgente o temprana.

El tratamiento apropiado debe ser hecho en acuerdo con la severidad. La evaluación del riesgo quirúrgico debe también ser evaluado en base al grado de severidad.

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Colecistitis aguda leve (Grado I)Colecistitis aguda leve (Grado I)La colecistectomia laparoscópica es el tratamiento

preferido. La colecistectomia electiva puede ser seleccionada en orden de mejorar otros problemas médicos.

Colecistitis aguda moderada (Grado II)Colecistitis aguda moderada (Grado II)La colecistectomia laparoscópica o abierta es preferida.

Si el paciente tiene una inflamación local seria la colecistectomia temprana será dificultosa, entonces el drenaje percutaneo o quirúrgico de la vesícula es recomendado. La colecistectomia electiva puede ser hecha después de mejorar el proceso inflamatorio agudo.

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Colecistitis aguda severa (Grado III)Colecistitis aguda severa (Grado III)El grado severo esta acompañado de disfunción de órganos

y/o infamación local severa. Un apropiado soporte es necesario.

El manejo de la inflamación local severa por drenaje percutáneo de la vesícula y/o la colecistectomia es necesaria.

La peritonitis biliar debido a la perforación de la vesícula es un indicador de colecistectomia urgente y drenaje. La colecistectomia electiva puede ser hecha después de mejorar la enfermedad aguda por drenaje de la vesícula.

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VESICULA

COLECISTECTOMIA

JORGEJORGE

JORGEJORGE

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICACOLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

COLECISTECTOMIA CONVENCIONALCOLECISTECTOMIA CONVENCIONAL

CICATRIZ POST QUIRURGICACICATRIZ POST QUIRURGICA

CIRUGIA SIN CICATRIZ NOTES / NOTUS

En los años recientes se ha iniciado una revolución en las técnicas minimamente invasivas, fruto del cual, desde el 2004 se realizaron las primeras colecistectomias con el enfoque NOTES (Natural orifice transluminal endoscopic surgery) y NOTUS (Natural Orifice Trans Umbilical Surgery).

Estos nuevos enfoques quirúrgico han desarrollado nuevas técnicas quirúrgicas y tecnologías para su plena práctica y los resultados post operatorios son indudablemente beneficiosos.

Actualmente se realizan colecistectomias transvaginales, transumbilicales y transgástrica.

TRANSGASTRICOTRANSGASTRICO

TRANSVAGINALTRANSVAGINAL

TRANSUMBILICALTRANSUMBILICAL

Esta exposición esta basa en las guías de Tokyo del 2007.

Publicada en la Revista de Cirugía pancreática y Hepatobiliar, volumen 14: desde la página 1 a la 121. Dividida en 14 documentos.

Si requieres los originales solicítamelo a través de mi correo electrónico:

jorgeazabache@hotmail.com