Cole Tanner Geoffrey Leigh Hernández García Paulina Navarrete Gaspar Stephani Michel
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SEPSISCole Tanner Geoffrey LeighHernández García Paulina
Navarrete Gaspar Stephani MichelRodríguez Cabrera Christian
Solano Rendón Marcela
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Dos o más de los siguientes:
• Temperatura >38° C o <36° C• Frecuencia cardiaca >90/min• Frecuencia respiratoria >20/min• Leucocitos >12,000mm3, <4,000/mm3 ó
>12% bandasGuía de práctica clínica. Diagnóstico y Tratamiento de Sepsis Grave y Choque Séptico en el Adulto. Consejo de salubridad general.
Sepsis: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con sospecha de infección o infección documentada. Falla orgánica múltiple: Alteración de dos o más órganos en un paciente con una enfermedad aguda grave (sepsis) en la que la homeostásis no puede mantenerse sin intervención.Sepsis grave: Sepsis asociada con disfunción orgánica, anormalidades de la perfusión ohipotensión dependiente de la sepsis y que responde a la adecuada administración de líquidos.
Guía de práctica clínica. Diagnóstico y Tratamiento de Sepsis Grave y Choque Séptico en el Adulto. Consejo de salubridad general.
EpidemiologíaCondiciones/Factores favorables
p/sepsis bacteriana:
Medscape Reference, Drugs, Diseases & Procedures, (http://emedicine.medscape.com/article/) - Neonatal Sepsis: Ann L Anderson-Berry, MD; Chief Editor: T Rosenkrantz, MD, (978352-overview#a0101), Pediatric Sepsis: Shankar Santhanam, MD; Chief Editor: R Steele, MD, (972559-overview#aw2aab6b2b4) - Manuel de Infectologia Clínica, Kumate, 2001, 16o edición, Méndez Editores, México, ISBN:968-6596-96-8
•Pre termino•Bajo peso (RN)
•Trastornos metabólicas•Insuficiencia hepatica
Intervenciones medicas
. .
EpidemiologíaCondiciones/Factores favorables
p/sepsis bacteriana:
Medscape Reference, Drugs, Diseases & Procedures, (http://emedicine.medscape.com/article/) - Neonatal Sepsis: Ann L Anderson-Berry, MD; Chief Editor: T Rosenkrantz, MD, (978352-overview#a0101), Pediatric Sepsis: Shankar Santhanam, MD; Chief Editor: R Steele, MD, (972559-overview#aw2aab6b2b4) - Manuel de Infectologia Clínica, Kumate, 2001, 16o edición, Méndez Editores, México, ISBN:968-6596-96-8
•Malformaciones genéticas•Inmunológico
Compli
catio
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Facto
r Im
porta
nte
Factores: - Materno - Neonatal Alteraciones
Obstétricas Infecciones Ruptura Prem.
Membranas Colonización Vaginal
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Íntimamente relacionadas c/madre•Prematuro•Bajo peso al nacer•Hipoxia neonatal•Malformaciones congénitas•Alteraciones respuesta inmune
Streptococos Grupo B – Listeria monocytogenes – Ureaplasma urealyticum – Chalamydia trachomatis
Escalas predictivas en USI: APACHE – ASA – Cirugía Abdominal
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Estudio de 3078 Px (3 UCI’s y 3 salas generales)
68% > 2 Criterios SIRS 17% Signos Sepsis 13% Sepsis Grave 3% Choque Séptico
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Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) o SIRS (del inglés)
Se considera que un paciente tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos:
Fiebre (>38 °C) o hipotermiaTaquipnea (>20) o PCO2 <32 mmHgTaquicardia (>90)Leucocitosis (>12.000 leucocitos/cc) o Leucopenia (<4.000 leucocitos/cc) o Desviación izquierda (recuento de neutrófilos inmaduros en sangre periférica >10%)
Mortalidad
asociada a
Sepsis …
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Depende conjuntar factores:
•Agente causal•Enfermedad de base individual•Tx oportuno
Demostrado: # disfunción orgánica incrementa 4.4 x’s riesgo muerte
Sepsis Pediátrica: Incidencia de sepsis: 1-10/1,000 Algo > 3rd (datos precisos no disponibles) Riesgo inverso a edad H:M (excepto uro-sepsis=mujer y no circuncisos)
Sepsis neonatal: Sepsis probado c/cultivo=2/1,000
Riesgo > alto bajo peso/nacer que a termino Peso < 1,000g = 26/1,000 Peso 1,000-2,000g = 8-9/1,000
Debido a signos inespecíficos - Y mortalidad hasta 50%: SospechaCultivo y inicio de Tx < resultados Tamizaje pre-natal y Tx protocolo tasa p/GBS
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Mexico: 4-15.4/1,000
En México la información es limitada Instituto Nacional de Perinatología reporta 19/1 000 S. beta hemolítico grupo B - Estados Unidos y Europa
= más frecuentePaíses menos industrializados Microorganismos gram negativos son predominantes Instituto Nacional de Pediatría - K. pneumoniae =
más frecuenteHospital General de Zona 1A Los Venados del IMSS
entre 1/enero/2004 y 30/ sept/2005 (1) Las tasas de incidencia son muy variables y depende:Definición, región, institución, tiempo, etc. 7.1 - 38/1000 – Asia 6.5 - 23 1000 – África 3.5 - 8.9 Sudamérica y Caribe Esto contrasta con Estados Unidos 1.5 - 3.5/ 1000 sepsis temprana y 6/1000 sepsis
tardíaEn México y otros países (vías de desarrollo) 15 - 30/1000
RN con letalidad de 25 a 30% (2)1) Cartas al editor, Etiología de la sepsis neonatal en una unidad hospitalaria de segundo nivel, Salud Pública de México (ISSN 0036-3634) Salud pública Méx vol.49 n.6 Cuernavaca Nov./Dec. 2007 http://dx.doi.org/10.1590/S0036-363420070006000042) Hospital Infantil de México Federico Gómez, Instituto Nacional de Salud, Guías Clínicas del Departamento de Neonatología 2011 http://www.himfg.edu.mx/descargas/documentos/planeacion/guiasclinicasHIM/Gmobimortalidad.pdf
ETIOLOGÍA
Gram (-) 50%
Choque séptico
Gram (+) 5-10%
Tipo de pacientes
Condiciones
especiales
ETIOLOGÍA GRAM NEGATIVOS
Enterobacter 32%
E. coli 23%
Pseudomonas 12%
Salmonella12%
Proteus1%
ETIOLOGÍA GRAM POSITIVOS
S. aureus21%
S. coagulasa-negativo
45%
S. pyogenes1.5%
S. viridans6%
FISIOPATPGENIA
Perdida de integridad
Alteraciones de la flora bacteriana
Deficiencias de la reacción inflamatoria
Deficiencia de anticuerpos específicos
Virulencia de las bacterias
Huésped
AmbienteMicroorganismo
TNF alfaIL 1, 6, y 12
SIRSCARS
IL 10Inhibidores de IL
Tono vasomotor pulmonar y sistémico
Aumentan permeabilida
d vascular
Hipoperfusión tisular y
falla orgánica
Oferta Demanda
Resistencia
vascular periférica
Gasto cardiaco
Tensión arterial normal
Estado de choque
MANIFESTACIONES CLINICAS
Vía de entrada
Alteraciones patológicas regionales
Comunes:
Depende de…
Ataque al estado general/
Decaimiento
Anorexia
Manual de infecto logia clínica, Jesús Kumate, Gonzalo Gutiérrez, Onofre Muñoz, Jose I. Santos. XVI edición, 2001. págs.. 807-816
Fiebre y escalofrios
Cambios térmicos – hipotermia o fiebre – después de fase inicial
Hemorragia (piel y mucosa)Trombocitopenia (cuenta
plaquetaria<100000 mm3)Polipnea sin relación con FiebreDistención abdominal- Ileo (en ausencia de obstrucción intestinal)
Ictericia Hiperbilirubinemia (BT:>4
mg/dL o 70 mmol/L)
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-Fiebre (temperatura mayor a 38.3°C)
-Hipotermia (temperatura menor de 36°C)
-Frecuencia cardíaca mayor a 90 min-1 o mayor de 2 desviaciones estándar del valor normal para la edad
-Taquipnea
-Alteración del estado mental
-Edema significativo o balance hídrico positivo (mayor de 20 cc/kg por mas de 24 hrs)
-Hiperglicemia (glicemia mayor a 120 mg/dl o 7.7 mmol/L) en ausencia de diabetes
- Hipoxemia arterial (Pao2/Fio2<300)
- Aumento de la creatinina mayor a 0.5 mg/dL http://www.medicrit.com/Revista/v2n8_05/V2N8_164.pdf
Variables generales
Variables hemodinámicas
-Indice cardíaco:>3.5 L.min-
Nota: el valor normal en niños oscila entre 3.5 y 5.5. - Hipotensión arterial (TAS:<90mmHg, TAM:<70, o un descenso de la TAS mayor a 40 mmHg en adultos o menor de 2 desviaciones estándar por debajo del valor normal para la edad) -Saturación venosa mixta de oxígeno:>70% .
Nota: El valor normal de ésta en niños oscila entre 75% y 80%.
http://www.medicrit.com/Revista/v2n8_05/V2N8_164.pdf
Complicaciones mas frecuentes
Hemorragias
Choque
Anemia
Coagulación intravascular diseminada por Anormalidades de coagulación (INR>1.5 o aPTT>60 s)
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Estadios avanzados
Oliguria Anuria
Signos de choque:
Enfriamiento de extremidades
Retardo del llenado capilar o piel marmorea
confusión
HipotensiónAcrocianosis
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Oliguria aguda (gasto urinario<0.5 mL.kg. hr o 45 mmol/L al menos por 2
hrs)
RECIEN NACIDOS• Rechazo a
la formula• Distención
abdominal
inespecíficos
• Irritabilidad• distermias
• Síntomas y signos evidentes
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Datos inespecíficos
Factores de riesgo
Sospecha de sepsis
Meningoencefalitis sin irritación
meníngea
neumonía
ictericia
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COMPLICACIONES:Estado de choque
Etapas fisiológicas
Estadio temprano:
Choque distributivo.Disminución de las
RVP.Aumento del GCTaquicardiaExtremidades tibiasVol. Urinario normal
De haber hipovolemia puede llegar a < GC
sin depresión miocárdica
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Fase no compensada
Depresión del Vol. Intravascular Depresión miocárdicaHipotermia distal.Anuria.Incremento de la RVP .Disminución de GC
Etapas fisiológicas
Etapa final
Alteraciones metabólicas tempranas
Acidosis.Depresión de la
función miocárdica.Choque irreversible
con daño multiorgánico
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Mecanismos1. Activación del sistema intrínseco de la
coagulación2. Activación del sistema extrínseco de la
coagulación 3. Destrucción de eritrocitos y de sistemas
intrínseco y extrínseco de la coagulación
Hemorragias, petequias y hematomas
Coagulación Intravascular Diseminada
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• Cultivos • Coagulación y
aglutinación con látex
Bacteriológico
• BH• VSG• Reactantes de fase
aguda • Procalcitonina
No bacteriológi
co
DIAGNÓSTICOHemoculti
vo
Microorganismo causal
Antibiótico elección Antibiótico alternativo
Enterobacterias Aminakasina + cefalosporina 3ª
Ticarciclina/clavulanatoImipenem
Salmonella typhi Cloranfenicol cefalosporina 3ª TMP-SMX
H.Influenzae B Cloranfenicol cefalosporina 3ª Pseudomonas Ceftazidima +
amikasina ImipenemQuinolonas + amikasina
S. Aureus Dicloxacilina + amikasina
Vancomicina
S. Cuagulasa (-) Vancomicina Rifampicina + TMP-SMX
Enterococos Ampicilina +amikasina VancomicinaS. Pyogenes Penicilina VancomicinaS. Pneumoniae Penicilina cefalosporina 3ªS. Pneumoniae resistente a penicilina
Vancomicina Cloranfenicol
TRATAMIENTO
choque
10-30 cristaloides/kg en 6-10 min
Antibiotioticos -sepsis
Orina mayor 1ml/kg/h
Reevaluar
mejoría
Manejo de sostén
Orina menor 1ml/kg/h
10ml cristaloides /kg
O2Corregir acidosis
Control temperatura
T/A baja menor 1ml/kg
Instalar CVCEvaluar GC
mejoria