癌に負けない，治療を継続するための栄養療法 ·...

癌に負けない，治療を継続するための

栄養療法

広島市立広島市民病院外科・NST・栄養室

原野雅生小島康知西川陽子

2016/9/15 K-net 第66回待ったなしのがん治療ー代謝栄養ー

はじめに

•癌の治療にあたるとき，サルコペニア（Sarcopenia）や，悪液質（カヘキシア：Cachexia）といった言葉をよく耳にします．

•サルコペニアは，Sarx（筋）+penia（少ない）の新しい造語ですが，悪液質は古いことばながら，その病態が明らかにされ，新しい意味をもちました．

•この2つの言葉を理解しながら，がん治療に役に立つ栄養療法を紹介します．


サルコペニアとは？

• 1989年，Irwin Rosenbergにより提唱

•加齢によって生じる骨格筋量と骨格筋力の低下として定義


表）サルコペニアの診断基準診断は基準1と，基準2か3に基づく 1. 筋肉量の低下 2. 筋力の低下 3. 身体能力の低下

サルコペニア：定義と診断に関する欧州関連学会のコンセンサスの監訳とQ&A

サルコペニアのメカニズム



サルコペニア

内分泌コルチコステロイド，GH，IGF-

1，甲状腺機能異常，インスリン抵抗性

神経変性疾患運動ニューロン損失

加齢（一次性）性ホルモンアポトーシス

ミトコンドリア機能障害

廃用不動状態

身体不活発性無重力

栄養不良吸収不良

カヘキシア（悪液質）

原因によるサルコペニアの分類

•一次性サルコペニア

加齢性サルコペニア

•二次性サルコペニア

活動に関連するサルコペニア：寝たきり，不活発な生活

疾患に関するサルコペニア：重要臓器不全，炎症性疾患，悪性腫瘍など

栄養に関するサルコペニア：消化器疾患(吸収不良)，食欲不振など



筋肉量の測定方法

• CT,MRI：筋肉量測定のゴールドスタンダード

•生体インピーダンス法（BIA：Bioelectorical Impedance Analysis）

• DEXA法（Dual Energy X-ray Absorptiometry）


Asian Working Group for Sarcopenia （アジア人のサルコペニアの定義）


サルコペニアは，重要か？


Impact of Sarcopenia on Survival in Patients Undergoing Living Donor Liver Transplantation

American Journal of Transplantation Volume 13, Issue 6, pages 1549-1556, 19 APR 2013 DOI: 10.1111/ajt.12221 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ajt.12221/full#ajt12221-fig-0003

生体肝移植症例で，術前サルコペニアと診断された症例は

有意に生存率が低く，筋肉の質が低下した症例では予後不良と報告

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ajt.v13.6/issuetoc

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ajt.12221/full








高齢胃癌胃切除患者におけるサルコペニアの術後合併症発生に与える影響

山本和義外科と代謝･栄養 49巻1号 2015年2月

サルコペニア有無別の術後合併症発生率とGradeⅢa以上の合併症の内訳

高齢者胃癌例(69例)で術前サルコペニアと

診断された症例で， Clavien-Dindo分類 GradeⅢa以上の合併症発生率は，サルコペニア群23.7%，非サルコペニア群6.4%で，有意に高かった.



結腸癌StageⅡ/Ⅲ62例

5-FU/LV術後補助化学療法

容量制限毒性発現した群では，

筋肉量あたりの5-FU量が多く

なっていた．(17.9mg/kg vs

16.3mg/kg,p=0.036)

体重，BMIとの間に関連なし．

(p=0.384, p=0.132)

発現なし発現あり

筋肉量あたりの 5-FU投与量

容量制限毒性

筋肉量低下症例では化学療法の有害事象が高頻度に発現する

Lean Body Mass 除脂肪体重

健常時

70%まで減少 ↓

Nitrogen Death

• 筋肉量の減少 • 内臓タンパクの減少（アルブミンなど）

• 免疫機能障害（細胞性・体液性免疫低下）

• 創傷治癒遅延 • 臓器機能障害（腸管，肝，心） • 生体適能障害

サルコペニア当院外科大腸癌での検討から



サルコペニア群非サルコペニア群


術前ＣＴにて，腸骨最頭側レベルの筋面積の総和を身長で補正し，25パーセンタイル以下をサルコペニアに分類


両群間に，年齢，性別，腹腔鏡補助下/開腹手術，および，進行病期の差はなかった.


手術時間，出血量に差を認めなかったが，サルコペニア群では，非サルコペニア群にくらべて，郭清が手控えられていた.

有意差はなかったが，GradeⅡ以上の合併症発生率はサルコペニア群で高い傾向にあった.


在院日数に差を認めなかったが，サルコペニア群では自宅退院率が58％と有意に低く，転院転科施設入所などが37%におよんだ.

全生存率では差をみとめなかった.（対象症例数が少ないことや，郭清が手控えられていることが，関連している可能性）

E-PASS scoring system (Estimation of physiologic ability and surgical stress)


手術リスク評価法であるE-PASSは，PRS(術前リスクスコア)，SSS(手術侵襲スコア)，CRS(総合リスクスコア)からなる.

サルコペニア群と，非サルコペニア群の間に差を認めず，E-PASSでは，リスクを評価できない可能性がある.

昔，Oben(ｵｰﾍﾞﾝ)に習ったこと


実際の年齢より，見た目の年齢

診察室に，患者が入ってきたときから，診察は始まっとる.

サルコペニアは，新しい概念だが，

熟練した医師の目の代わりとなる術であり，

手術や治療を行っていく上で，

よりよい経過となるために，きわめて重要．

癌悪液質


mGPS(modified Glasgow Prognostic Score)

CRP

Alb

0.5mg/dl

3.5g/dl

A群：正常パターン

B群：通常低栄養

C群：がん悪液質予備群

D群：がん悪液質

三木誓雄先生伊賀市立上野総合病院院長

• GPS：McMillanにより提唱． CRPとアルブミン(Alb)による

栄養指標が，癌の病期と独立した予後因子 • mGPS：三木が，日本人に合わせて改変した(CRP1.0⇒0.5mg/dl)

病期と独立し， mGPSは大腸がん患者の予後と相関


A群：正常パターン B群：通常低栄養 C群：がん悪液質予備軍 D群：がん悪液質

がん悪液質とは？

•がん悪液質とは，従来の栄養サポートで改善することは困難で，

進行性の機能障害をもたらし，（脂肪組織の減少の有無にかかわらず）

著しい筋組織の減少を特徴とする複合的な代謝症候群である．病態生理学的には，経口摂取の減少と代謝異常による負のたんぱく，

エネルギーバランスを特徴とする．

2015.02.19 がんとがん治療の栄養療法

EPCRC:European Palliative Care Research Collaborative ガイドラインより

がんは痩せる：がん悪液質

•がん悪液質：脂肪組織の減少が主な単なる飢餓状態とは違い、骨格筋の多大な喪失があり、がん死因の約20％を占める。

がん特有の体重減少では，LBM減少


一般的なMalnutrition

がん誘発性体重減少

体重 ⇓ (-)/⇓

除脂肪体重（Lean Body Mass） ⇓ ⇓⇓⇓

体脂肪 ⇓⇓⇓ ⇓⇓

エネルギー摂取量 ⇓⇓⇓ ⇓⇓⇓

総エネルギー消費量（TEE） ⇓⇓ ⇓

安静時エネルギー消費量（REE） ⇓⇓⇓ ⇑⇑

たんぱく合成 ⇓⇓⇓ ⇑/⇓

たんぱく分解 ⇓⇓⇓ ⇑⇑⇑

Kotler DP,2000.Ann Intern Med 133:622-634から引用

がん独特の顔つき悪液質

がんでは，代謝が亢進


癌性悪液質という病態

がんに伴う体重減少 Cancer-Associated Weight Loss

（CAWL）消化管の狭窄・閉塞治療（手術,化学療法,放射線療法）

による摂食不良告知など精神的な摂食不良

がん誘発性体重減少 Cancer-Induced Weight Loss

（CIWL）代謝異常

従来の栄養療法により改善可能

サルコペニアと，（癌）悪液質


２次性サルコペニア

つまり，がん悪液質⊆サルコペニア


癌悪液質

サルコペニア

• サルコペニアになっても必ずしも，カヘキシアに陥っているわけではない．

当院通院治療センターでの栄養管理の必要性の検討


広島市民病院管理栄養室

がん病態栄養専門管理栄養士西川陽子

対象及び方法

◆調査期間：平成27年11月24日〜11月30日

◆対象：通院治療センターで化学療法施行中の外来患者 190名

◆方法：無記名自記式アンケート

◆調査項目：性別、年齢、体重計測、食事で困っていること

など（22項目）

結果

30

20

16

10

10

10

4

3

2

4

乳がん

大腸がん

肺がん

胃がん

血液がん

子宮・卵巣がん

食道がん

膵臓がん

泌尿器系がん

その他

疾患別（人）

1.患者背景

男性42名女性72名平均年齢62歳

治療期間

1か月以内

3.食欲低下時に食べられるもの 18

16

10

6 6 5 4 3 3

果物

麺類

汁物・スープ

ヨーグルト

野菜

豆腐

酢の物

アイスクリーム

かゆ

果物・麺類・汁物など水分の多い食品が食べやすい

食欲低下を訴える患者は約５０％

56 48 46

37 35 26 22 21 18

9 6

食欲低下

倦怠感

手足のしびれ

味の変化

体力低下

体重減少

口内炎

吐き気

不眠

頭痛

その他

２.治療中の症状

17

10

6 5

4 3

2 2 2 2 2 1

野菜

ヨーグルト・乳酸菌

果物

ジュース・スムージー

豆類

納豆

卵魚にんにく

肉類

種実類

芋類

野菜・乳製品・果物を

中心に摂取

12

11

6

5 5 5

3 3

2 2

3

肉類

脂肪の多い食品

塩分の多い食品

繊維の多い食品

生もの

添加物の多い食品

乳製品

菓子類

果物

香辛料

その他

肉類を極端に制限

６.普段から食べるようにしている食品・料理

７.普段から食べないようにしている

食品・料理

まとめ

•食欲低下を半数の患者に認め，4割の患者で体重減少を

伴っていた．

•本来、十分摂取されるべきであるタンパク質や脂肪を

多くの患者が制限しており，体重減少の一因となって

いる可能性がある．

•がん病態栄養専門管理栄養士が介入し，正しい栄養療法を

導入することにより，化学療法を継続することができれば，

予後の改善，QOLの維持に貢献できると思われる．


がん悪液質の分類

Pre-cachexia Cachexia Refractory cachexia

EPCRC:European Palliative Care Research Collaborative


Cori cycle（乳酸回路）

Cancer

2ATP

6ATP


悪液質の代謝状態

悪液質の改善の可能性 • NSAIDｓ △～×

•コルチコステロイド ◯～△

•抗サイトカイン療法可能性？

• EPA（エイコサペンタエン酸） △

• BCAA（分岐鎖アミノ酸） △

• L-カルニチン，CoQ10 可能性？

•消化管運動亢進薬（例：メトクロプラミド） △

•運動療法 ◯

•栄養指導・栄養教育 ◯

•チーム医療と集学的アプローチ ◯

•その他：インスリン，サリドマイド，グレリンなど？


がんによる代謝異常

炎症,体重減少,脂肪喪失,筋消耗を伴う悪液質により，予後不良

がんに対する免疫応答がんの放出因子

炎症性サイトカイン産生 IL-1,IL6,TNF-α など

食欲不振 CRP上昇

摂食量の低下安静時エネルギー消

費量(REE)上昇糖脂質タンパク質代謝の変化

除脂肪体重 (LBM)減少

たんぱく質分解誘導因子(PIF)増加

Abbottﾗｲﾝｶﾝﾌｧプロシュアスライドキットより

EPA EPA


サルコペニアの改善：ロイシン？


味の素ホームページより

L-carnitine(カルニチン)とは？


L-carnitine

小腸

Lysine Methionine

L-carnitine

Vit.C Niacin Vit.B6 Fe2+ 肝，腎，脳

75%

25%

そのほとんどが、心筋、骨格筋に存在

Conditionally essential nutrients

http://www.google.co.jp/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=xCS52pDi5dsJxM&tbnid=IkyIGy3JJ-uhdM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.tmd.ac.jp/artsci/biol/textbook/profile.htm&ei=22yoU_PsKMzTkAWuyYDoDQ&bvm=bv.69411363,d.dGI&psig=AFQjCNFtMkF5B6RgkXeVnItqilzGg6DBmQ&ust=1403632912233489

http://www.google.co.jp/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=p-QF4NNHv2bPJM&tbnid=ca1fUj5qOn8r6M:&ved=0CAUQjRw&url=http://nifsap.cocolog-nifty.com/lec/&ei=B2uoU6eICYfzkAWBu4HAAQ&bvm=bv.69411363,d.dGI&psig=AFQjCNG918KCSslyEyO8eEL0dDKkwS4BNA&ust=1403632746799045


L-カルニチンと，ミトコンドリア

L-カルニチンは脂肪酸と結合し、脂肪酸をミトコンドリアの内部に運搬

バルプロ酸内服患者や，長期透析患者での L-カルニチン投与の有効性骨格筋力低下運動能透析中の筋肉のこわばり･けいれん疲労など

313）L-カルニチンとアセチル-L-カルニチンの新たな抗がん作用：ヒストンアセチル化作用 - 「漢方がん治療」を考える

Cisplatin Induced Injury of the kidney and small intestine

核 DNA

細胞

Superoxide←Cisplatin 参考：L-carnitine inhibits cisplatin-

induced injury of the kidney and

small intestine, BaoJun Chang,

Archives of Biochemistry and

Biophysics 405(2002) 55-64

Apoptosis

L-carnitine

阻害

L-carnitine

阻害 L-carnitine

阻害 L-carnitine

阻害

膜

※The protective effects of

carnitine and its acyl esters

might reflect their activities

to improve energy

metabolism and repair

oxidized membrane/lipid

bilayers.

まとめ

• 癌に負けない，治療を継続するための栄養療法は，まだ，発展途上

• 運動療法，栄養指導・栄養教育，チーム医療と集学的アプローチが，エビ

デンスのある治療

• サルコペニアに対するロイシンや，がん悪液質に対するEPA，化学療法の

副作用を軽減するL-カルニチンなど可能性が，・・・・


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