表紙 Template - JARMeC · 消化器科 耳科/皮膚形成外科科 眼科 脳神経科 整形科 クリニカルスキル(応用) Clinical Skill 業 績 評 修 了 認 外来診療
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眼形成疾患
東京医科歯科大学 眼科
眼形成外来
林 憲吾
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眼形成疾患
重度の退行性眼瞼下垂 片側性の先天眼瞼下垂
右 顔面神経麻痺による眉毛下垂、下眼瞼外反、兎眼
右 眼窩腫瘍(悪性リンパ腫)
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眼瞼(挙筋短縮術、前頭筋吊り上げ術、
内眥形成術、眼瞼悪性腫瘍切除など)
眼窩(眼窩骨折整復術、眼窩腫瘍摘出術)
眼形成の手術
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瞼結膜
上眼瞼の挙上に関係する組織
上眼瞼挙筋
眼窩脂肪
瞼板
挙筋
ミュラー筋 挙筋腱膜 眼窩脂肪 眼窩隔膜
瞼板
挙筋腱膜
眼窩隔膜
眼輪筋
眼輪筋
ミュラー筋
瞼結膜
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瞼結膜
上眼瞼の挙上に関係する組織
瞼板
挙筋
ミュラー筋 挙筋腱膜 眼窩脂肪 眼窩隔膜 眼輪筋
頭側
尾側
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退行性(老人性)眼瞼下垂とは
加齢による上眼瞼挙筋群の菲薄化、瞼板付着部からの離開
⇒これらを短縮して瞼板に固定する手術が必要
上眼瞼挙筋
挙筋の収縮が瞼板に伝わらないことが原因
挙筋腱膜
瞼板 ミュラー筋
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眼瞼下垂症の手術
ターゲットとする部位別に分けると
① 挙筋腱膜
② ミュラー筋
③ 挙筋腱膜 + ミュラー筋
挙筋腱膜タッキング
ミュラー筋タッキング
挙筋短縮術
挙筋腱膜前転法
④ 挙筋群の機能不良 前頭筋吊り上げ術
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挙筋腱膜をターゲットとした手術法① • 挙筋腱膜タッキング
(Levator aponeurosis tuck )
腱膜をタッキング
挙筋腱膜
頭側
尾側
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挙筋腱膜タッキング例
軽度~中等度の下垂には適応あり
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挙筋腱膜タッキングのデメリット
重度の下垂(MRD<0)に対応できない場合がある
大幅なタッキング(>12mm)を施行すると瞼板が浮く
重度の下垂に低矯正のタッキング⇒軽度の下垂が残ってしまう
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挙筋腱膜をターゲットとした手術法② 挙筋腱膜前転法 (Levator aponeurosis advancement )
腱膜のみ前転
挙筋腱膜
頭側
尾側
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ミュラー筋をターゲットとした手術法
ミュラー筋タッキング
ミュラー筋
ミュラー筋のみタッキング
頭側
尾側
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挙筋機能 (mm)
開瞼状態(MRD)から下垂程度
15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
軽度 中等度 重度
海外での総説では
Cetinkaya A, et al. Current Opinion in Ophthalmology. 2008
ミュラー筋短縮術
挙筋腱膜前転法
挙筋短縮術
前頭筋吊り上げ術
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挙筋腱膜とミュラー筋の両方を短縮する
眼瞼挙筋短縮術 (Levator resection )
ミュラー筋
腱膜とミュラー筋の 両方を同時に前転
挙筋腱膜
頭側
尾側
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重度の退行性眼瞼下垂に対する挙筋短縮術
挙筋短縮術の例
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挙筋機能不良な先天眼瞼下垂
挙筋短縮術の適応なし 前頭筋吊り上げ術が必要
片側 両側
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前頭筋吊り上げ術に使用する材料 海外では?
• アメリカ眼形学会(ASOPRS)会員
• 208名からのアンケート(重複回答)
シリコンロッド 71%
自家大腿筋膜 34%
保存大腿筋膜 24%
非吸収糸 13%
ゴアテックスⓇ 8%
Anakalu VK, et al. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011
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前頭筋吊り上げ術 (シリコンロッド)
Tyers AG et al. Colour Atrlas of Ophthalmic Plastic Surgery . 2008
A B C
D E F
• 適応:0歳~3歳 • 国内には、医療用のシリコンロッドは販売していない
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• 適応:0歳~3歳
• Single loop
前頭筋吊り上げ術 (ナイロンなどの糸:一時的な効果)
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前頭筋吊り上げ術 (大腿筋膜)
• 4歳以降に施行することが多い • 最も一般的な吊り上げ材料=Gold Standard • 自家移植→拒否反応ない、感染少ない
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大腿筋膜の瘢痕拘縮
• 筋膜の長さが術後6ヶ月で平均15%収縮
• 筋膜をできるかぎり長く弛緩した状態で固定
• 術後収縮が始まるまでほとんど開瞼不能
• 術後収縮量の予想が困難
Matsuo K, et al. J Plast Reconstr Aesthetic Surg 2009
手術直後
手術直後
6ヶ月後
6ヶ月後
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大腿筋膜の長期合併症例
• 32歳 女性
• 12年前に形成外科で左先天眼瞼下垂に吊り上げ術
林 憲吾、嘉鳥信忠.日本眼科学会雑誌 2013
• 大腿筋膜の瘢痕拘縮 →眼瞼の後葉の過度の牽引、過矯正 →兎眼、上睫毛内反、角膜上皮障害、視力低下
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前頭筋吊り上げ術 (ゴアテックスⓇシート)
• 非吸収性合成樹脂:ポリテトラフルオロエチレン(PTFE)
• 人工硬膜、人工心膜、人工血管など
• 生体適合性に優れ、組織炎症反応が少ない
• ゴアテックスⓇ人工硬膜から 50 mm * 5 mm 切り出し
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前頭筋吊り上げ術 (ゴアテックスⓇシート) • 適応:4歳~ • 2カ所で瞼板に固定、眉毛上部で前頭筋に固定
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前頭筋吊り上げ術の例(片側) 2歳:ナイロン糸で吊り上げ施行 術後6か月
術後1年6か月で下垂が再発 ゴアテックスⓇシートで吊り上げ 5歳:再手術から1年6か月
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前頭筋吊り上げ術 ナイロン糸とゴアテックスⓇシートの長期予後比較
Hayashi K, Katori N, et al. Am J Ophthalmol. 2013
PTFE sheet
Nylon suture
0
20
40
60
80
100
Even
t-fr
ee s
urv
ival (%
)
0 12 24 36 48 60 72
Time(months)
Log-rank, p<0.001
(n=37)
(n=42)
• ナイロン糸では、2年半で約50%の症例で眼瞼下垂が再発する • ゴアテックスⓇシートでは、再発率が非常に少ない
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• 網膜剥離のバックリングで使用するシリコンバンド
• 眼科で容易に入手可能
• シート状→瞼板と前頭筋へ固定、開瞼幅の微調節が可能
前頭筋吊り上げ術 (シリコンバンド)
Tillett CW, et al. Am J Ophthalmol. 1966
2.5 mm
厚さ 0.6 mm 60 mm
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前頭筋吊り上げ術 (シリコンバンド例)
術前 術中 術後6ヶ月
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難易度と適応範囲
難易度 挙筋機能不良な重度
軽度~中等度
軽度~重度
挙筋腱膜タッキング
挙筋腱膜前転法 ミュラー筋タッキング
挙筋短縮術
前頭筋吊り上げ術
林 憲吾.眼瞼下垂手術3つのパターン 臨床眼科学会 インストラクションコース 2013年
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眼窩骨折 内壁骨折(主に篩骨) 下壁骨折(主に上顎骨)
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術中所見(左下壁 Surgeons view)
牽引試験で眼球制限を確認 睫毛下の皮膚を切開
1
眼輪筋下を眼窩縁まで展開
2
骨膜を切開、骨膜下を剝離
3
骨折部に到達
4
眼窩内組織を整復
5
シリコンプレートを挿入
6
手術方法
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症例①:20才男性 右下壁 開放型
開放型 受傷後3日目に整復 術後6か月
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症例②:13才男性 左内壁 閉鎖型
閉鎖型 筋絞扼型 受傷翌日に整復 術後6か月
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林 憲吾、嘉鳥信忠.JOHNS. 2012
広範囲の骨折に対する硬性再建 吸収性プレート(Super FIXSORB®)
50×30×0.5mm
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顔面外傷
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皮膚縫合
Inverting suture
内反 陥凹する
術後、陥凹が残存
Everting suture
外反 盛り上げる
術後、平坦化する
林 憲吾、 眼形成の基本 臨床眼科学会 インストラクション 2012年
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皮膚縫合の運針の比較
創へ向かって 浅く運針
結紮すると 内反,陥凹
創から離れる向きで出す
創から遠くに向かって 深く運針
結紮すると 外反,盛り上がる
カウンターを当てて,外反させて 創へ近づく向きで出す
対側へ同じ深さを確認して
Inverting suture
Everting suture
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実際のEverting suture
創から遠くに向かって 深く運針
結紮すると 外反,盛り上がる
対側へ同じ深さを確認して
カウンターを当てて,外反させる
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眼科で真皮縫合が必要な部位
皮膚縫合 のみ
真皮縫合 + 皮膚縫合
テンション (+)
テンション (-)
上・下眼瞼 瞼縁
眉毛の上下
内・外眼角部
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真皮縫合
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1次縫合→眼窩骨折整復
顔面裂創、異物、眼窩骨折(内・下壁)
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眼瞼(挙筋短縮術、前頭筋吊り上げ術、
内眥形成術、眼瞼悪性腫瘍切除など)
眼窩(眼窩骨折整復術、眼窩腫瘍摘出術)
基本手技(固定、切開、止血、縫合)
眼形成の手術
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ご静聴ありがとうございました。
東京医科歯科大学 眼科
眼形成・涙道外来
林 憲吾