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看取りのケア
平成27年7月13日
病棟医長
緩和ケア勉強会
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~ある日の病棟での会話~
B 看護師 「先生、Aさんの全身状態が低下し
てきています。意識レベルはⅢ群
で血圧も徐々に低下しています。」
C 医師 「そうですか、わかりました。
それでは、看取りのケアをしていき
ましょう。」
B 看護師 「はい、わかりました。
看取りのケアをしていきます。」
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看取りのケアって・・・
・どんな事?
・何をするの?
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Ⅳ.家族に対するコーチング
Ⅰ.臨死期のケアの目標
Ⅱ.臨死期の時期とその予測
Ⅲ.患者が安楽に過ごせているか
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Ⅰ.臨死期(看取り)のケアの目標
~ Oxford handbook of palliative care ~
・ 患者が身体的、精神的に穏やかに過ごせる
ようにする
・ 患者が尊厳を持って過ごせるようにする
・ 患者の死のプロセスが、家族にとってできる
だけ受け入れやすいものとなるように調整する
・ 患者と家族がお別れの時間を共有する
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Ⅱ.臨死期について
( 臨死期とはいつか?)
死亡前約1週間とする
共通の定義は無いが、
「いつから看取りのケアを始めるか?」
と考える時期が妥当か・・・
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( 予後1週間の予測 )
1) 患者に関わる他職種チームが予後数日
または1週間と判断し
かつ
2) 以下の2項目以上があてはまる場合
① 患者が終日臥床状態である
② 半昏睡/意識低下が認められる
③ 経口摂取がほとんどできない
④ 錠剤の内服が困難である
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~亡くなる直前に出現する身体症状予測~
( 予後1週間 ) ・患者が終日臥床状態である
・半昏睡/意識低下が認められる
・経口摂取がほとんどできない
・錠剤の内服が困難である
( 予後2~3日 ) ・死前喘鳴
( 予後1日以内 ) ・下顎呼吸
・四肢のチアノーゼ
・橈骨動脈の拍動消失
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Ⅲ.患者が安楽に過ごせているか?
1.辛い症状の緩和ができているか
2.患者の安楽へのケアの提供の継続
3.使用中の薬物・検査の見直し
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1.辛い症状の緩和ができているか?
~臨死期における身体症状~
◎ 疼痛 ◎ 呼吸困難
◎ せん妄/不穏 ◎ 気道分泌/死前喘鳴
◎ 口腔乾燥 ○ 倦怠感
○ 嘔気・嘔吐 ○ 排尿障害
○ 発熱
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2.患者の安楽へのケアの提供の継続
1) 口腔ケア
2) 排泄ケア
3) 体位変換(安楽な姿勢)
4) 褥瘡の予防ケア
5) 保清(清拭など)
6) 環境整備
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3.使用中の薬物・検査の見直し
1) 投薬法の見直し
・確実に投与できる非経口へ
・投薬に伴う苦痛ができるだけ少ない方法
2) 不必要な薬剤・検査の中止
・血液検査
・抗生物質
・輸液
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必要だが
投与経路の変更を
考慮する薬剤
以前は必要だったが
中止を検討する薬剤
既に必要ではなく
中止が勧められる薬剤
鎮痛剤
制吐剤
鎮静剤 (鎮静を目的とした薬剤もしくは睡眠の確保を目的とした薬剤)
抗不安剤
ステロイド剤
ホルモン補充療法
血糖降下剤
利尿剤
抗不整脈薬
抗けいれん薬
降圧薬
抗うつ薬
下剤
抗潰瘍薬
抗凝固薬
長期投与の抗生物質
鉄剤
ビタミン剤
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3) 予測される症状変化への対処方法の指示
〇 臨死期によく見られる症状
・疼痛 ・呼吸困難
・口渇 ・せん妄(不穏) ・気道分泌過剰(死前喘鳴)
〇 急変
・出血 ・穿孔 ・窒息
鎮静の可能性 4) ・鎮静が必要と予測される場合は家族に説明し
意向を確認しておく
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Ⅳ.家族に対するコーチング
今後、患者に起こりうる変化を伝え、家族はどのように患者に接したらよいか指導(コーチング)していく
【意義】
具体的な変化やその接し方を家族に伝えることで、
家族は患者に付き添え、死に向けてのお別れの準備
をしていく。また、医療者への誤解も解消する。
そのうえで家族の悲嘆へのケアを始める事ができる。
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【実践:説明・接し方のコーチング】
聞きたいか、誰が聞くのかの確認
「今後のことについてご説明したいと思いますが、
お聞きになられたいと思われますか?」
これから起こる事や起こっている症状について説明する
・昼夜逆転
・せん妄(不穏)
・何も食べない
・死前喘鳴 ・・・等
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~ C・ソンダース ~
「 人がいかに死ぬかという事は、
残される家族の記憶の中にとどまり続ける。
最後の数時間に起こった事が残される家族に
心の癒しにも、悲嘆の回復の妨げにもなる。 」
私達は、最後の苦痛の性質とその対処について
十分に知る必要がある。