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Câncer de PróstataCâncer de PróstataCâncer de PróstataRisco IntermediárioCâncer de PróstataRisco IntermediárioRisco IntermediárioRisco Intermediário
Como decidirComo decidirComo decidirComo decidir
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?João Luis Fernandes da Silva
Radioterapia – Hospital Sírio-Libanês – São PauloJoão Luis Fernandes da Silva
Radioterapia – Hospital Sírio-Libanês – São Paulo
Definição de Grupos de RiscoDefinição de Grupos de Risco
PSAGleasonGleason
Estádio ClínicoEstádio Clínico• Toqueq
• Exames de Imagem
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Qual o mais usado ?Grupos de Risco
áLivre de falha
Baixo Intermediário Alto bioquímica (LFB) 5 anos
T1c-T2a e T2b ou ≥ T2c ou LR 85%D’Amico (JAMA, 1998) GS 2 – 6 e
PSA < 10 GS 7 ouPSA 10 – 20
GS 8 – 10 ouPSA > 20
IR 60%HR < 20%
T1 – 2 e U â t M i â t
LR 85%Zelefsky (IJROBP, 1998) GS 2 – 6 e
PSA < 10
Um parâmetro “não baixo risco”
Mais que um parâmetro “não baixo risco”
IR 65%HR 35%
T3a ou
NCCNT1 – T2a eGS 2 – 6 ePSA < 10
T2b-c ouGS 7 ouPSA 10 - 20
T3a ouGS 8 ouPSA > 20 (muito alto T3b/T4 ou
Irwin Lee et al Semin Radiat Oncol 18:7-14 2008
N1)
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Irwin Lee et al. Semin Radiat Oncol 18:7 14, 2008
Qual o mais usado ?
áLivre de falha
Baixo Intermediário Alto bioquímica (LFB) 5 anos
T1c-T2a e T2b ou ≥ T2c ou LR 85%D’Amico (JAMA, 1998) GS 2 – 6 e
PSA < 10 GS 7 ouPSA 10 – 20
GS 8 – 10 ouPSA > 20
IR 60%HR < 20%
T1 – 2 e U â t M i â t
LR 85%Zelefsky (IJROBP, 1998) GS 2 – 6 e
PSA < 10
Um parâmetro “não baixo risco”
Mais que um parâmetro “não baixo risco”
IR 65%HR 35%
T3a ou
NCCNT1 – T2a eGS 2 – 6 ePSA < 10
T2b-c ouGS 7 ouPSA 10 - 20
T3a ouGS 8 ouPSA > 20 (muito alto T3b/T4 ou
Irwin Lee et al Semin Radiat Oncol 18:7-14 2008
N1)
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Irwin Lee et al. Semin Radiat Oncol 18:7 14, 2008
Radioterapia em Ca de próstatad ãPadrão Ouro
Baixo riscoMonoterapia
Risco intermediário?Monoterapia ?
Alto riscoRT + HT curta duração
RT (≤ 70) + HT longa duração> 2 anos
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Risco IntermediárioRisco IntermediárioComo decidir?
Favorável Desfavorável
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Risco IntermediárioRisco IntermediárioComo decidir?
Gleason 3+41
Porcentagem de tumor < 50%2
Invasão perineural negativa3Invasão perineural negativa3
Velocidade do PSA < 2 ng/mL/ano4
1. Gonzalgo ML et al. Urology. 2006 Jan;67(1):115-9. 2. Andrew Lee et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 49(3): 673, 2001
3. Clair Beard et al. Int J RAdiat Oncol Biol Phyas 66(2): 403, 20064. Anthony D’Amico et al. JAMA 294:440, 2005
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Risco IntermediárioRisco IntermediárioComo decidir?
Gleason 4+31
Porcentagem de tumor > 50%2
Invasão perineural positiva3Invasão perineural positivaVelocidade do PSA > 2 ng/mL/ano4
1. Gonzalgo ML et al. Urology. 2006 Jan;67(1):115-9. 2. Andrew Lee et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 49(3): 673, 2001
3. Clair Beard et al. Int J RAdiat Oncol Biol Phyas 66(2): 403, 20064. Anthony D’Amico et al. JAMA 294:440, 2005
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Probabilidade de recidiva bioquímica pós-prostatectomia
3+4 vs 4+3do 3+4 vs 4+3in
dete
ctad
e de
PSA
iob
abili
dade Gleason
Grupo Biópsia Prostatectomia
Nº de risco (anos após prostatectomia)
Pro
Gonzalgo ML et al. Urology. 2006 Jan;67(1):115-9.
Anos após Prostatectomia radical
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Go a go et a U o ogy 006 Ja ;6 ( ) 5 9
Velocidade do PSATodas causas de morte
100100908070
talid
ade
70605040
Log-Rank P = 006
PSA > 2.0 ng/mL/ano
% M
ort 40
302010
PSA ≤ 2.0 ng/mL/ano100
0 1 2 3 4 5 6 7
Anthony D’Amico et al. JAMA 294:440, 2005
Tempo após radioterapia
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Porcentagem de AmostrasC t í ti lí i t ló i 427 i tCaracterísticas clínicas e patológicas – 427 pacientes
Características clínicas n (%)p Órgão p Extensão Extra
VS+ ± ECE Margem positivaCaracterísticas clínicas n (%)confinado Capsular (ECE)
VS+ ± ECE Margem positiva
PSA 0 – 4 ng/ml 71 (17%) 62 (87%) 8 (11%) 1 (1%) 17 (24%)
PSA > 4-10 ng/ml 356 (83%) 296 (83%) 54 (15%) 6 (2%) 62 (17%)
1992 AJCC estádio clínico T1c 294 (69%) 250 (85%) 40 (14%) 4 (1%) 51 (17%)
1992 AJCC estádio clínico T2a 133 (31%) 108 (81%) 22 (17%) 3 (2%) 28 (21%)
Gleason 2 – 4 74 (17%) 64 (87%) 10 (14%) 0 (0%) 13 (18%)
Gleason 5 – 6 353 (83%) 294 (83%) 52 (15%) 7 (2%) 66 (19%)
≤ 50% biópsias positivas 381 (46%) 329 (86%) 49 (13%) 3 (1%) 69 (18%)
Andrew Lee et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 49(3): 673, 2001
≤ 50% biópsias positivas 381 (46%) 329 (86%) 49 (13%) 3 (1%) 69 (18%)
> 50% biópsias positivas 46 (11%) 29 (63%) 13 (28%) 4 (9%) 10 (22%)
p < 0.05
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
y ( ) ,p < 0.05
Importância do Número de Biópsias
< 34%
% Bx+
< 34%
34 – 50%
> 50% Ressonânciamagnéticamagnética
D’Amico et al JCO, sept 2000
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
D Amico et al JCO, sept 2000
Infiltração Perineural
EvoluçãoSobrevida (n = 1550)
pIPNI + IPNI -
Gleason2 – 67
18%71%
42%54%
< 0.0001
8 – 10 11% 4%
Gleason < 7Upgrade ≥ 7
7454%
82241% 0 02Upgrade ≥ 7 54% 41% 0.02
Estádio patológico ≥ T3Extensão extraprostáticaVesícula seminal
36%33%10%
16%15%4%
< 0.0001< 0.00010 0001Vesícula seminal 10% 4% 0.0001
Margem positiva 36% 19% < 0.0001
LN positivo 4% 1% 0.0001
Irwin Lee et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 68(4): 1059, 2007
Indicação de RT pós-operatória 51% 29% < 0.0001
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Invasão Perineural e Doença Extra Prostática
Invasão perineural positiva (23%)
Doença extra prostática 94%Doença extra prostática 94%Leite, KRM et al. J Bras Patol. 16. 2001
(dos quais 90% até 4mm)
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Extensão Extra Prostática (EEP)1991 1993 / 376 P i t1991 – 1993 / 376 Pacientes
EEP 105
• < T3, Margens negativas
sem HT
05
78
• sem HT
Variação radial de 0.04 - 4.4 mm
EEP se < T3 90% < 4.0 mm
Brian J. Davis, Tech Urol 2000
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Extensão Extra Prostática (EEP)
Cancer, Vol. 85, No 12 1999, 2630-2637
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Estadiamento “Combinado”Estadiamento Combinado
Métodos de Desempatep
RNM con coil endo rectal
Tiempo de doblaje del PSA
Infiltración perineural
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Decisão
• Tabelas e nomogramas
• Guidelines
• Consensos• Consensos
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Tabelas e Fórmulas
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
PSA, Gleason e EstádioValor Preditivo no Estadiamento Patológico
S 0 0 20
Valor Preditivo no Estadiamento PatológicoTabela de Partin
PSA 4,1-10 10,1-20
“T” T1a T1b T2a T2b T2c T3a T1a T1b T2a T2b T2c T3a
Gleason Chance de Doença Extra-prostática
2-4 100 78 83 67 71 - 100 - 61 52 - -
5 100 70 73 56 64 43 100 49 58 43 37 26
6 100 53 62 44 48 33 - 36 44 28 37 19
7 100 39 51 32 37 26 - 24 36 19 24 14
8-10 - 32 39 22 25 12 - 11 29 14 15 98-10 - 32 39 22 25 12 - 11 29 14 15 9
Danil V Makarov et al Urology 69(6):1095–1101 2007
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Danil V. Makarov et al. Urology 69(6):1095 1101, 2007
PSA, Gleason e EstádioValor Preditivo no Estadiamento PatológicoValor Preditivo no Estadiamento Patológico
Tabela de Partin
PSA
Gleason
PSA5-6 3+4 4+3 8-10
Estadio PatológicoT2b-T2c
4,1 – 6 66(59-72) 36(29-43) 25(19-32) 27(19-37)
>10 46(39-53) 18(13-24) 11(7-15) 12(7-18)
Danil V. Makarov et al. Urology 69(6):1095–1101, 2007
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Danil V. Makarov et al. Urology 69(6):1095 1101, 2007
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Tabelas de Partin
R d ã d ú d P t t t i • Redução do número de Prostatectomias
radicais em 20%(*)radicais em 20%( )
• Fórmulas de Partin e Roach
• Nomogramas
• Estadiamento Combinado
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Fórmulas de Partin e RoachFórmulas de Partin e Roach
PROBABILIDADE DE COMPROMETIMENTO CAPSULAR ( ESTABILISH CAPSULAR DISEASE ECD )( ESTABILISH CAPSULAR DISEASE - ECD )
3 PSAECD + ( Gleason 3 ) x 10
2ECD = + ( Gleason - 3 ) x 10
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Fó l d P ti R hFórmulas de Partin e Roach
PROBABILIDADE DE COMPROMETIMENTO DE VVSSPROBABILIDADE DE COMPROMETIMENTO DE VVSSPROBABILIDADE DE COMPROMETIMENTO DE VVSSPROBABILIDADE DE COMPROMETIMENTO DE VVSS
VVSS = PSA + ( Gleason 6 ) x 10VVSS = PSA + ( Gleason - 6 ) x 10
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Fó l d P ti R hFórmulas de Partin e Roach
PROBABILIDADE DE COMPROMETIMENTO DE LINFONODOS
2 PSA2 PSA
3LN = + ( Gleason - 6 ) x 10
3
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Nomogramas
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
RT3D e IMRT Nomograma de Avaliação – 10 anosNomograma de Avaliação 10 anos
Zelefsky Urology, 2007
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
f y gy,
Postoperative nomogram predicting the 9-year probability of prostate cancer recurrence after permanent prostate brachytherapy using radiation dose as a
prognostic variableprognostic variable.
Potters L, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Mar 15;76(4):1061-5.
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
, y ; ( )
Guidelines e Consensos
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Resultados – Estudos Randomizados
1. Monoterapia
2 Radio + Hormônio2. Radio + Hormônio
Thompson I, et al. AUA Prostate Cancer Clinical Guideline Update Panel.J Urol. 2007 Jun;177(6):2106-31.
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
SLFB em todos grupos - Terapia ExclusivaP t t t i R di t i tB it iProstatectomia Radioterapia externaBraquiterapia
Baixo risco Baixo risco Baixo risco
Intermediário Intermediário Intermediário
Alto risco Alto risco Alto risco
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Prospectivo Randomizado 206 casos
evid
a%
Sob
re
RT + HT 6mRT
RT 3DC + 6 d HT RT 3DC i l d (70G )
Tempo (anos)
D’Amico AV et al. JAMA 2004;292(7):821-7
RT 3DC + 6 meses de HT vs RT 3DC isolada (70Gy)PSA >10 – 40, Gleason>7 ou baixo risco com doença extra-prostática na imagem
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
RTOG 94-08 1979 i ( /94 b /01) S b id 121979 pacientes (out/94 – abr/01) - Sobrevida 12 anos
HT (n = 987) braço combinado 4 meses (curta)• 2 meses HT RT + 2 meses HT concomitante
51%• Bloqueio Androgênico Total (flutamida + goserelina) 51%
RT (n = 992)
p = 0.03
• Pelve 46.8 Gy + boost na próstata até 66.6 Gy
• Próstata apenas 68.4 Gy (pN0 ou GS < 5 com PSA < 10) 46%
McGowan D.C. et al. 51st Annual ASTRO Meeting Plenary Session
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
g y
Intermediário DesfavorávelT t t C bi dTratamento Combinado
RT 7000 cGy + HT - Analogia com Alto Risco
Irwin Lee et al. Semin Radiat Oncol 18(1): 7, 2008
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Tempo de HTTempo de HT
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?Irwin Lee et al. Semin Radiat Oncol 18(1): 7, 2008
Toxicidade & Qualidade de Vida
Prostatectomia Radioterapia externaBraquiterapia
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Caso Clínico
• N.M., 78 anos, jogador de tênis, potente, mulher jovem
• iPSA: 3.4 ng/ml
• T1C
• Gleason 7 (3+4)
• IPN positivoIPN positivo
• 8 +/ 14 fragmentos TTI 25%
Risco Intermediário → IMRT
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Alvos
• CTV1: Próstata (60 Gy)íVesículas Seminais – (54 Gy)
• PTV 1: CTV1 + 1 cm
• CTV 2: Próstata (80 Gy)
• PTV 2: CTV 2 + 1 cm
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Orgãos de Risco
• Bexiga:- V25 ≥ 65 Gy- V50 ≥ 40 GyV50 ≥ 40 Gy
- Reto:−V < 70 Gy−V25 < 70 Gy−V35 ≥ 40 GyF- Femures:−V60 Gy = Zero
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Volumes
Bexiga
CTV
Bexiga
CTV
PTVReto
PróteseMetálica Fêmur
esquerdoCâncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
PTVReto esquerdo
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Braquiterapia: Pré-implante
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Braquiterapia: Pré-implante
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Braquiterapia: Pós-implante
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Braquiterapia: Pós-implante D90 > 150 Gy
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Evolução do PSA
• iPSA: 3.4 ng/mLiPSA: 3.4 ng/mL
• 26/02/2008: 0.84 ng/ml (17 meses)/ / g/ ( )
• 03/2010: 0.17 ng/ml (42 meses)
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Resultados
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Braquiterapia - Monoterapia no Risco IntermediárioSéries Históricas com Seguimento >48 mesesSéries Históricas com Seguimento 48 meses
Estudos (período)Seguimento
(meses)N°de
pacientesDefinição de Falha Bioq.
Resultados(BRFS/bFFF)(meses) pacientes Falha Bioq. (BRFS/bFFF)
Zelefsky (1988-1998) 63 960ASTRO
Nadir+ 2 ng/ml70% em 8 anos61% em 8 anos
Grimm et al (1988-1990) 82 2 27 ASTRO 79% em 10 anosGrimm et al (1988 1990) 82.2 27 ASTRO 79% em 10 anos
Kollmeier et al. (1990-96) 75 70 ASTRO 81% em 8 anos
Blasko et al (NR) 58 104 ASTRO 84% em 5 anos( )Batterman et al (1989-2004) 69 114 Nadir + 2 ng/ml 75% em 5 anos
Martin et al (1994-2001) 60 123ASTRO
Nadir + 2 ng/ml82% em 5 anos81% em 5 anos
Cosset et al (1999-2004) 43 809ABS grupo*
Não-ABS grupo97% em 5 anos94% em 5 anos
Torres-Roca et al ( 993 999)
57 88 ASTRO 83% em 5 anos
*ABS grupo: T1-T2a, Gleason 2-6 e PSA < 10 ng/ml
(1993-1999)57 88 ASTRO 83% em 5 anos
Roach III et al. Nat Clin Practice Urology, 2007
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
ABS grupo: T1 T2a, Gleason 2 6 e PSA < 10 ng/ml gy,
Sobrevida Livre de Recidiva de acordo com Risco (220 pacientes)(220 pacientes)
ASTRO Phoenix
0.8
0.9
1.0
0.8
0.9
1.0
0.6
0.7
de R
ecid
iva
0.6
0.7
e de R
ecid
iva
0.3
0.4
0.5
obre
vida L
ivre
0.3
0.4
0.5
obre
vida L
ivre
0.1
0.2
S
0.1
0.2
S
5 anos
Baixo: 86,7%
Intermediário: 78,4%
5 anosBaixo: 88,5%Intermediário: 77,9%
0 12 24 36 48 60 72
Tempo (meses)
0.0
0 12 24 36 48 60 72
Tempo (meses)
0.0Intermediário: 78,4%
Amadei L., Tese de Doutoramento. Faculdade de Medicina USP, Março 2008
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
, , ç
Braquiterapia – Tratamento CombinadoSéries Históricas de Seguimento > 48m ,mesesSéries Históricas de Seguimento > 48m ,meses
Estudos (período)
Seguimento(meses)
N°de pacientes Definição de FalhaResultados
(bFFF/BRFS)
Sylvester et al (1987-1993) 113
61 baixo-risco91 intermediário
71 alto-riscoASTRO modificado
88% em 15 anos80% em 15 anos53% em 15 anos
Dattoli et al (1992-1996) 102
243 intermediário/alto PSA.>0.2 ng/ml no último FU
81% 13 anos
726 baixo-riscoPSA nadir >0.2 93% em 10 anos
Critz et al. (1992-1998) 72
447 Risco intermediário284 alto-risco
PSA nadir >0.2ng/ml ou 2 subidas
consecutivas .0.2 ng/ml
93% em 10 anos80% em 10 anos61% em 10 anos
Merrick et al 47 risco intermediário 100% após 8 anosMerrick et al (1995-2002) 58
47 risco intermediário4 alto-risco
PSA > 0.4 ng/ml nadir100% após 8 anos75% em 8 anos
Blasko et al.58
75 baixo-risco104 risco intermediário ASTRO
87% em 5 anos85% em 5 anos
(NR)58 104 risco intermediário
52 alto-riscoASTRO 85% em 5 anos
62% em 5 anos
Roach III et al. Nat Clin Practice Urology, 2007
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Não se CuraNão se CuraCâncer de Próstata comCâncer de Próstata com
Dose BaixaDose Baixa72 G< 72 Gy
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Escalonamento de Dose vs
Sobrevida Livre de Falha Bioquímica
Zelefsky et al. J Urol 2001
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Novos Grupos de Risco (RPA): D d 70 76 GDoses de 70 a 76 Gy
Grupo (RPA) Parâmetros SV 5a 8a p
1. Baixo: iPSA 0–9, GS 2–7, qq T 94 87 0.0057
2 I t diá i b i iPSA 9 17 GS 6 T 86 78 0 00062. Intermediário baixo: iPSA 9–17, GS 6, qq T 86 78 0.0006
3. Intermediário: iPSA 9–17, GS 7, qq T iPSA 17–53, GS 6, qq T 77 60 0.0473
4. Intermediário alto: iPSA 17–53, GS 7–10, T<2aiPSA 0–17, GS 8–10, qq T 69 45 0.0005
5. Alto: iPSA 17–53, GS 7–10, T2
Howard Thames et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 65, No. 4, pp. 975–981, 2006
, ,iPSA 53–297, qq GS, qq T 40 19 0,05
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Ca Próstata – Risco IntermediárioD 70 72 G
quím
ica
Dose 70 – 72 Gy1.00
0.75
de fa
lha
bioq 0.75
0.50
% li
vre
d0.25
0.000 2 4 6 8
Tempo follow up (anos)
> 52 dias≤ 52 dias
0 2 4 6 8
105117
6493
3759
127
Falha bioquímica em 5 anos- aumento de 1 semana no tempo de tratamento ↑6% FB
≤ 52 dias > 52 dias
aumento de 1 semana no tempo de tratamento ↑6% FB- aumento da dose em 600cGy ↓15% FB
in press
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Ca de Próstata Risco Baixo e Intermediário ã d l dComparação de Resultados
> 15000 Estudos de 2000 - 2009Braquiterapia, Crioterapia, EBRT, HIFU, Proton, Prostatectomia
Radical e Protatectomia robótica
Critério de seleção
Radical e Protatectomia robótica
• ≥ 100 pacientes
• Seguimento > 5 anos• Seguimento > 5 anos
• BRFS: ASTRO, Phoenix ou >0.2 ng/ml
• EBRT > 72 GyGrimm et al. ASTRO 2009
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
ASTRO 2009Ca de Próstata Risco Baixo e IntermediárioCa de Próstata Risco Baixo e Intermediário
Comparação de ResultadosCritérios de Seleção - 603 artigos
RP EBRT Cryo Brachy Robot Proton HIFU
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RP EBRT Cryo Brachy Robot RP
Proton HIFU
15/206 7/165 2/26 20/157 0/53 1/9 0/27
7% 4% 8% 13% 0% 11% 0%
Grimm et al. ASTRO 2009
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?8/22/2009 1
ASTRO 2009Ca de Próstata Risco Baixo e IntermediárioCa de Próstata Risco Baixo e IntermediárioProstate Cancer Results Study Group – 603 artigos
SLFB 5 e 10 anos – Risco Intermediário100
3131Free
333313 13 Brachy
SLFB 5 e 10 anos Risco Intermediário
80
90
Brachy1616
2727 1919
31 31
ress
ion
181812 12
2828
3 3 17 17
32 32 14 14 3535
34 34 1 1 EBRT & Seeds
1515
44 3636
LFB
70-96%
79%
60
70
ySurgeryEBRTCRYOHIFU
29 29
30302121
5 5
26262727 1919
66
SA
Pro
gr 2828
7 7
99
882 2
2525
EBRT
Surgery
% S
L
60-63%52-82%
79%
40
50
HIFU
2323
21
% P
S
ProtonsHDR
← Years →
Surgery
Anos40
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Grimm et al. ASTRO 2009
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Intermediário DesfavorávelTratamento Combinado
RT 7000 cGy + HT - Analogia com Alto Risco
Irwin Lee et al. Semin Radiat Oncol 18(1): 7, 2008
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Irwin Lee et al. Semin Radiat Oncol 18(1): 7, 2008
Radioterapia e Hormonioterapiap p
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Racional da Hormonioterapia
Sinérgica ação local na próstata
p
Sinérgica- ação local na próstataCurta duração
RT + HT de 4 a 8 meses
Micrometástases- ação sistêmicaçLonga duração
RT + HT d 2 té “ ”RT + HT de 2 anos até “para sempre”
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Dose Dependência - Estudo Randomizado MRC RT01MRC RT01
100Sobrevida Livre de Falha Bioquímica
100
7575
50
72% - 74Gy
60% - 64Gy
HR=0,66IC95% (0,52-0,84P<0 001)
25P<0,001)
0HT 6 meses nos 2 braços
Dearnaley R et al. Prostate Cancer Symposium 2007
0 6 12 24 36 48 60 72
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Câncer de Próstata Risco IntermediárioRacionalRacional
Sempre usar altas doses
Intermediários favoráveis• Gleason 3+4
Intermediários desfavoráveis• Gleason 4+3• Gleason 3+4
• < 34% de tumor
• Infiltração perineural negativa
• Gleason 4+3
• > 50%
• Infiltração perineural positivaç p g
• Próstatas pequenas até 40 g
• IPSS baixo
ç p p
• Próstatas maiores
Monoterapia, IMRT ou b
RT e HT curtabraquiterapia RT exclusivo escalonameto de dose
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Resultados• Fatores prognósticos negativos
• Idosos, GS > 7 e raça negra, ç g
• Re-Bx negativa em 78% (braço HT + RT)
• Re-Bx negativa em 60% (braço RT)Re Bx negativa em 60% (braço RT)
• Toxicidade RT aguda igual em ambos
• 5% G-III 1% G-IV• 5% G III, 1% G IV
• Toxicidade RT tardia igual em ambos
• 13% G-III 3% G-IV• 13% G-III, 3% G-IV
• Toxicidade HT fígado (4% G-III e < 1% G-IV)
• Toxicidade HT CV (1% G I e 1 paciente G II)• Toxicidade HT CV (1% G-I e 1 paciente G-II)
McGowan D.C. et al. 51st Annual ASTRO Meeting Plenary Session
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Associação com Teleterapia
Intermediário DesfavorávelTratamento Combinado
RT externa + BraquiRT externa + Braqui
Sylvester J et al. ASTRO 2006
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Bexiga
Fêmur
RetoesquerdoPTV VVSS
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
ACR Appropriateness Criteria®
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
ACR Appropriateness Criteria®
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
ACR Appropriateness Criteria®
CT
Treatment localization
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Câncer de Próstata Risco Intermediário C d idi ?Como decidir ?
Risco Favorável Risco Desfavorável
Braquiterapia Radioterapia Externa Alta
Radioterapia Externa Alta Dose ± IGRT
Dose ± IGRT Rt + hormonioterapia curta
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ASTRO 2009Ca de Próstata Risco Baixo e IntermediárioCa de Próstata Risco Baixo e IntermediárioProstate Cancer Results Study Group – 603 artigos
FU > 40 meses e < 100 pacientesFU > 40 meses e < 100 pacientesBaixo Risco Risco Intermediário
90
100
5 5
41 41
4949
434316 16 5252
5050
5151
13 13 12 12
4545
14 14 23 23
88
n Fr
ee
5757 4646
44
6060
48 48 2121
17 17
5454
1919 101044 44
47475555
63 63 62 62
246161656526 26
6666
6767 Brachy2525 555533
80
90
100
1616 51 51 72 72
13 13
3131
11
ssio
n Fr
ee
1812
61 61
3 3
59 59
5656
57
73 73
1414
5454
4
15
5858 3 3 3232
6565
4
6868 696971
6464
34 34
3535
484836
80 80
EBRT & Seeds
Brachy
7474
FB FB
70
803 3
1 1
454577
4747
22
22 22
Pro
gres
sion
46 46 11111515
5858
59 59
60
18189 9
24 24
5656
6161
EBRT
Surgery
60
70
80BrachySurgeryEBRTCRYOHIFU
29 29
30302121
5
26262727 1919
67 67 66
PS
A P
rogr
es 18282853 17 17
60
7
5454
99
882
2525
5252
6262
6363
707075 75 7676
7777
78 78 EBRT
Surgery
% S
LF
% S
LF60
70
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
% P
6262
← Years → 40
50
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2323
%P Protons
HDR79 79
← Years →
Surgery
AAnos Anos
Grimm et al. ASTRO 2009
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
SLFB em todos grupos - Terapia ExclusivaP t t t i R di t i tB it iProstatectomia Radioterapia externaBraquiterapia
Baixo risco Baixo risco Baixo risco
Intermediário Intermediário Intermediário
Alto risco Alto risco Alto risco
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?
Prospectivo Randomizado 206 casos
evid
a%
Sob
re
RT + HT 6mRT
RT 3DC + 6 d HT RT 3DC i l d (70G )
Tempo (anos)
D’Amico AV et al. JAMA 2004;292(7):821-7
RT 3DC + 6 meses de HT vs RT 3DC isolada (70Gy)PSA >10 – 40, Gleason>7 ou baixo risco com doença extra-prostática na imagem
Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?