CN006 Spécificités des traitements des cancers colorectaux chez les personnes âgées Pr. Thierry...
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CN006
Spécificités des traitements des cancers colorectaux chez les personnes âgées
Pr. Thierry CONROYOncologue
CAV, CHRU de Nancy
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
CANCER COLORECTAL = MALADIE DU VIEILLISSEMENT
30 50 60 70 80 9020
100
300
200
400
âge
Taux pour 100 000 personnes-années
Incidence Homme
Incidence Femme
500
0
40
60% des cas surviennent après 70 ans
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
EPIDEMIOLOGIE
Sur 40 500 nouveaux cas/an de CCR en France (2011)– 70,8 % ≥ 65 ans– 45,8 % ≥ 75 ans– 15,5 % ≥ 85 ans
Incidence accrue de CCR multiples : 8-10 %
Dépistage de masse par Hémoccult II® : 50-74 ans, au-delà observance faible et réticence à l'endoscopie
Penser au CCR en cas d’anémie ou de constipation
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
PAS D’AMELIORATION DE SURVIE AU SIECLE DERNIER SI AGE > 75 ans
Age < 75 ans ≥ 75 ans
Survie à 5 ans après chirurgie curative : Côte d’Or 1976 - 1999
Months
0 10 20 30 40 50 60
Re
lativ
e su
rviv
al
0
20
40
60
80
100
Stage I-II
Stage III1976-87
1988-99
0 10 20 30 40 50 600
20
40
60
80
100
Stage I-II
Stage III
1988-99
Months
Re
lativ
e su
rviv
al
1976-87
Mitry E et al. Eur J Cancer 2005;41:2297-303.
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
CHIRURGIE DU CANCER COLORECTAL
n = 34194 patients
Chirurgie < 65 ans 65-74 ans 75-84 ans ≥ 85 ans
Palliative 24 % 25 % 28 % 33 %
En urgence 11 % 15 % 18 % 29 %
Pas de chirurgie 4 % 6 % 11 % 21 %
Plus de chirurgie palliative. Beaucoup plus de chirurgie en urgence (p < 0,0001), occlusion surtout.
Colorectal cancer collaborative group, Lancet 2000;356:968-74
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
STADE AU DIAGNOSTICColorectal Cancer Collaborative Group
Stade < 65 ans 65-74 ans 75-84 ans ≥ 85 ans
I 16 % 15 % 14 % 10 %
II 33 % 36 % 37 % 36 %
III 30 % 28 % 28 % 29 %
IV 22 % 21 % 22 % 25 %
Inconnu 3,9 % 6,1 % 9 % 17,3 %
- Maladie plus avancée avec l'âge (p = 0,0014)
- Plus grande proportion de stades indéterminés : bilan d’extension non effectué Colorectal cancer collaborative group, Lancet 2000;356:968-74
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
MORTALITE ET MORBIDITEPOSTOPERATOIRES
Données du Colorectal Cancer Collaborative Group
34 194 malades, issus de 28 études
Morbidité < 65 ans 65-74 ans 75-84 ans ≥ 85 ans p
Respiratoire 5 % 10 % 12 % 15 % 0,0001
Cardio-vasculaire 0,8% 2 % 4 % 4 % 0,0001
Cérébro-vasculaire 0,2 % 0,6 % 1 % 1 % 0,0001
Thromboembolique 1 % 2 % 2 % 2 % 0,0001
Mortalité 3 % 6,4 % 8,6 % 19,4 % -
– Pas plus de lâchage anastomotique
– L'excès de complications chez les sujets âgés s'explique par les comorbidités et la fréquence de la chirurgie en urgence
CCCG. Lancet 2000;356:968-74.
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
CHIRURGIE DE LA TUMEUR PRIMITIVE
20 20 19n=
25-75%
5-95%
Médiane
2 ans
Ra
tio
du
ta
ux
de
s
urv
ie (
éc
he
lle
lo
ga
rith
miq
ue
)
17 17 15n=
5 ans
25-75%
5-95%
Médiane
Tranche d’âge
Tranche d’âge
n=nombre d’études contribuant à chaque analyse
15 15 15n=
25-75%
5-95%
Médiane
2 ans
15 15n=
5 ans
25-75%
5-95%
Médiane
12
65-74 75-84 +85 65-74 75-84 +85 65-74 75-84 +85 65-74 75-84 +85
1.41.2
0.8
0.6
0.4
0.2
0
1.41.2
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Survie globaleSurvie spécifiquement
liée au cancer
Colorectal Cancer Collaborative Group. Lancet 2000;356:968-74.
Tranche d’âge
Tranche d’âge
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
PARTICULARITES DE LA CHIRURGIE
Les centres expérimentés ont une mortalité réduite
Expérience/âge > 65 ans > 80 ans
> 150 cas/an 3,1 % 4,6 %
< 55 cas/an 4,5 % 7,3 %
p 0,03 0,04
Dimick-Justin B et al. J Surg Res 2003;114:50-6
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
PARTICULARITES DE LA CHIRURGIE RECTALE
TME pour tous
Amputation abdomino-périnéale : difficultés croissantes avec l’âge à la prise en charge d’une stomie
Résection antérieure :– Stomie de protection habituelle– Jusqu’à 85% d’incontinence sphinctérienne postopératoire,
généralement mineure– Amélioration de la continence en 12-18 mois– Intérêt d’un réservoir colique en J– Séries récentes : 85% de continence satisfaisante
pas de contre-indication à un traitement conservateur
Abir F et al. Surg Oncol 2004 ; 13 : 223-34 Phillips PS et al. Dis Colon Rectum 2004 ; 47 : 287-90
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
RECOMMANDATIONS DE LA SIOG
Eviter la chirurgie en urgence
En cas d’urgence, penser aux stents et renutrition d’abord 1 à 2 semaines
Pas de contre-indication à l'exérèse des métastases hépatiques sous réserve d’un bilan préopératoire soigneux
Exérèse du mésorectum âge
propositions de la SIOG surgical task force :
Audisio RA et al. Eur J Cancer 2004;40:926-38Papamichael D et al. Ann Oncol 2009;20:5-16Adam R et al. Br J Surg 2010;97:366-76
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTEDES CANCERS DU COLON N+ en Côte d’Or
1976-87 1988-99
Stade I-II 0,8 % 6,4 %
Stade III 3,9 % 27,7 %
< 75 ans - 40,6 %
≥ 75 ans - 9,1 %
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CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE :toxicité du 5-Fluoro-uracile
Plus de toxicité sévère après 70 ans
≤ 70 ans > 70 ans p
mucite 10 % 16 % < 0,0001
leucopénie 27 % 32 %< 0,0001
décès toxique 1,4 % 3,8 %< 0,0001
Essai INT-0089 (FUFOL Mayo vs RP MI vs FU-lev), Haller 1995
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
TOXICITE DU 5-FLUOROURACILE
En bolus :– diminution de la clairance du FU en fonction de l’âge et
du sexe (F< H)
– plus de décès toxiques (p = 0,01) et toxicité accrue (p < 0,001) après 70 ans, surtout si sexe féminin
Stein BN et al. Cancer 1995;75:11-7Weinerman A et al. Proc Am Clin Oncol
1996;15:2
– incidence accrue de mucite sévère après 70 ans(19,1 % vs 10,8 % ; p = 0,01), d'où réduction de doses
Popescu RA et al. J Clin Oncol 1999;17:2412-8
En perfusion continue :– aucune différence de toxicité selon l’âge
Popescu RA et al. J Clin Oncol 1999;17:2412-8
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
SPÉCIFICITÉS PHARMACOCINÉTIQUES CHEZ
LE SUJET AGE
5-FLUOROURACILE– surveillance des femmes de plus de 75 ans ++++
– privilégier les perfusions lentes (type LV5FU2)
– la suppression des injections en bolus peut limiter les toxicités sévères
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
FACTEURS PREDICTIFSDE NON OBSERVANCE AUX
STANDARDS
SEER : – chimiothérapie adjuvante des CC N+ : comorbidités, âge,
région– radiochimiothérapie adjuvante des CR : âge, comorbidités,
nombre de ganglions envahis
Registre de Californie :– chimiothérapie adjuvante : âge, comorbidités, célibat,
région– radiothérapie adjuvante : âge, couleur de la peau, revenu,
célibat, comorbidités, nombre de cas annuels
Ayanian JZ et al. J Clin Oncol 2003;21:1293-1300
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
CHIMIO ADJUVANTE DES CANCERS DU COLON :
Efficacité dans les essais thérapeutiques
Méta-analyse de 7 essais thérapeutiques :aucune différence d’efficacité en fonction de l'âge (n = 3351)Réduction du risque de décès de 15% et de rechute de 24 %, (mais seulement 15 % de patients > 70 ans et population d'essais thérapeutiques)
Survie à 5 ans : 69% avec chimiothérapie vs 62% sans chimiothérapie
Peu de données au-delà de 80 ans
Sargent DJ et al. N Engl J Med 2001;345:1091-7
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
CHIMIO ADJUVANTE :CANCERS DU COLON N+
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
FOLFOX : bénéfice de survie avant 70 ans
Yothers G et al. J Clin Oncol 2011;29:3768-74
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
FOLFOX DÉLÉTÈRE AU-DELÀ ?
Yothers G et al. J Clin Oncol 2011;29:3768-74
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
ABSENCE DE CHIMIO ADJUVANTE :raisons évoquées par les médecins
Age 18-64 65-74 75-84 > 85 ans
Pas de chimiothérapie 7,8 % 14 % 31,5 % 52,2 %
Refus 36,8 % 46,8 % 28,7 % 12 %
Co-morbidités 12,3 % 13,9 % 23,6 % 30,4 %
Age avancé 1,8 % 0 % 11,5 % 27,2 %
Pas indiqué 26,3 27,9 % 18,5 % 18,5 %
Inconnu 21,1 % 10,1 % 16,6 % 12 %
Mahoney T. Arch Surg 2000;135:182-5
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
RADIOTHERAPIE ADJUVANTE DES CANCERS DU RECTUM :
efficacité Radiothérapie deux fois moins utilisée après 75 ans en France
(données 1995) Philips JM et al. GCB 2004 ; 28 : 378-83
La radiochimiothérapie réduit le risque de décès de 29 % au
stade III après 65 ans Neugut AI et al. J Clin Oncol 2002;20:2643-50
5 x 5 Gy privilégié après 75 ans sauf si stade cT4
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
CHIMIOTHERAPIE PALLIATIVE PAR 5-FU
2 séries :
310 patients > 70 ans parmi 1387 patients– aucune différence de toxicité (sauf si 5-FU en bolus)– taux de réponse identique (24 % vs 29 %, p = 0,19)– survie sans progression similaire– survie inférieure (292 vs 350 jours ; p = 0,04)
Popescu RA et al. J Clin Oncol 1999;17:2412-8
629 patients > 70 ans parmi 3825 patients traités par 5-FU seul :– même taux de réponse : 23,9% vs 21,1%– survie sans rechute plus longue : 5,5 vs 5,3 mois (p = 0,01)– même survie : 10,8 vs 11,3 mois– l’âge n’est pas un facteur pronostique indépendant
Folprecht G et al. Ann Oncol 2004 ; 15 : 1330-8
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
CHIMIOTHERAPIE PALLIATIVE PAR 5-FU, OXALIPLATINE ou
IRINOTECAN
Irinotécan (FOLFIRI) :– pas plus de toxicité en monothérapie après 70 ans
Chau I et al. Br J Cancer 2004 ; 91 : 1453-8
– en association avec 5-FU en bolus = toxicité +++– bonne tolérance avec 5-FU continu
Marcuello F et al. ASCO 2004, résumé 3597
– même bénéfice avant et après 70 ans et pas plus de toxicitéFolprecht G et al. J Clin Oncol 2008;26:1443-51
Oxaliplatine/5-FU (FOLFOX) :– plus de diarrhée de grade 3-4 si âge > 65 ans (18 % vs 8 % ; p =
0,034)De Gramont A et al. J Clin Oncol 2000;18:2938-47
CN006
Maladie métastatique : monochimio ou polychimio d’emblée chez des sujets fragiles : intérêt
de l’oxaliplatine ?
SSR Qualité de vie
R
A LV5FU2 simplifié80 % de la dose
A+C4,5 m
• Pas plus de toxicités avec Oxaliplatine (38% vs 32% ; p = 0,17)
B FOLFOX simplifié80 % de la dose
B+D5,8 m
C Capécitabine2 g/m² jour
A+C4,5 m
D Xelox 80 % de la dose
B+D5,8 m
p = 0,07
Escalade de dose possible après 6 semaines (37% des cas) et réduction de doses dans 49 % des cas.Analyse multifactorielle : meilleure survie si moins de symptômes, moins de sites métastatiques et utilisation d’Oxaliplatine.
Seymour T et al. Lancet 2011;377:1749-59
CN006
Maladie métastatique : chimio par 5-FU ou capécitabine
per os chez des sujets fragiles
SSR Qualité de vie
R
A LV5FU2 simplifié80 % de la dose
A+B• Pas de différence entre
Capécitabine et 5-FU
• Plus de toxicités grade 3 avec la Capécitabine (40% vs 30% ; p = 0,03)
B FOLFOX simplifié80 % de la dose
C Capécitabine2 g/m² jour
C+D
D Xelox 80 % de la dose
Escalade de dose possible après 6 semaines (37% des cas) et réduction de doses dans 49 % des cas.
Seymour T et al. Lancet 2011;377:1749-59
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
SOR CHIMIOTHERAPIE PALLIATIVE
Standard :
Une chimiothérapie palliative est indiquée en cas de métastases non résécables : – si bon état général et pas de défaillance viscérale grave
– chez patients d’âge > 75 ans fonctionnellement indépendant et sans comorbidité
– chez des patients avec un âge > 75 ans avec 1 ou 2 comorbidités et espérance de vie > évolution spontanée du cancer
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
SOR CHIMIOTHERAPIE PALLIATIVE
Option : – Pour les sujets âgés, l'indication d'une chimiothérapie
peut intégrer une évaluation soigneuse de la mobilité du patient, de son autonomie physique et de son état psychologique (accord d'experts)
Recommandations :– Il est recommandé de réaliser l'évaluation gériatrique
à l'aide des outils standardisés et valides disponibles– Une concertation pluridisciplinaire incluant des
gériatres est recommandée
Conroy T et al. GCB 2004 ; 28, n°6-7
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
ARBRE DE DECISION DE BALDUCCI
Balducci L, Extermann M, The Oncologist 2000;5:224-37
Traitement standard
Traitement adapté à l'espérance de vie
Traitement symptomatique
Groupe dit harmonieux :
Patient autonome
Absence de co-morbidité
vulnérable :
Dépendance fonctionnelle (IADL) +/-
1 < co-morbidites < 3
Groupe très fragile :
Patient dépendant (ADL)
Co-morbidites > 2
Vieillissement pathologique
Evaluation gériatrique :3 groupes de patients
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
RECOMMANDATIONS DE LA SIOG
Etablir un plan de traitement global pour les patients âgés
Accès au diagnostic précoce
Se rapprocher des traitements des sujets les plus jeunes, à adapter à l’âge biologique et aux comorbidités
Traitement personnalisé
But : survie avec toxicités minimales
Papamichael D et al. Ann Oncol 2009;20:5-16
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
LIMITES
Peu de données sur le dépistage et la surveillance après traitement et pas de données sur les préférences du patient
Essais thérapeutiques menés chez patients à vieillissement réussi
Pas d'évaluation gériatrique standardisée, ni de notion sur l'utilité de ces échelles
Pas d'études chez patients intermédiaires ou fragiles
Pas de mesure de la qualité de vie
Pas de données d'observance
Pas de scores de comorbidité validés dans les CCR
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
CONCLUSIONS
Les patients âgés sont sous-traités
Après 75 ans, principes de la prise en charge identiques à ceux de patients plus jeunes : les traitements sont aussi efficaces
Des spécificités aux patients > 75 ans :– ne pas temporiser en cas de signes d'appel – éviter la chirurgie en urgence– chimiothérapie ambulatoire– adaptation de doses selon fonction rénale
Indications modulées selon comorbidités, âge physiologique et souhaits du patient
CN006 Printemps de l’oncogériatrie 2012
Nemo enim est tam senex qui se annum non putet posse vivere.
Personne n’est trop âgé pour ne pas penser vivre une année de plus.
De senectute, Cicéron