¿Cómo se tratan las enfermedades

hipertensivas durante embarazo?

Dr. Luis Alcázar Álvarez

Dr. Luis David Sánchez Velázquez

Recomendaciones de la ACOG:

• Mantener presión arterial entre 120/80 y 160/105 mmHg.

• Con sistólica <160 o diastólica <105 sin daño orgánico, no dar fármacos.

• Primera línea: labetalol, nifedipina o metildopa.

Hipertensión crónica

Recomendaciones de la ACOG:

• Se desaconsejan inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,

bloqueadores de receptores de angiotensina, inhibidores de renina y antagonistas de

los receptores mineralocorticoides.

• En riesgo de resultado adverso del embarazo, aspirina 60-80 mg/d VO iniciado a fines

del primer trimestre.

• Evaluar restricción del crecimiento fetal con ultrasonido.

Hipertensión crónica

Fármaco Indicaciones

Nifedipina 10 mg VO (vaciar contenido y deglutir) y pasar simultáneamente carga de cristaloide

*Sólo en caso de continuar la presión arterial diastólica igual o mayor a 110 mm Hg,

se repetirá la dosis cada 30 minutos, por la misma vía.

Dosis máxima: 50 mg

Hidralazina 5 mg IV, continuar con bolos de 5-10 mg/20 min.

Dosis máxima 30 mg

Labetalol 20 mg IV seguidos de 20-80 mg/10 min.

Dosis máxima 220 mg

IV. Intravenoso; mg. Miligramo; mm Hg. milímetro de mercurio; VO. Vía oral.

Medicamentos para el control urgente de la hipertensión

crónica

Fármaco Indicaciones

Nifedipina30-120 mg/d VO de liberación prolongada

No usar la vía sublingual

Metildopa0.5-3 g/d VO en 2-3 dosis

Puede ser inefectivo en el control de hipertensión severa

TiazidaDepende del agente

Agente de segunda línea

Labetalol

200-2,400 mg/d VO en 2-3 dosis

Bien tolerada. Potencial efecto broncoconstrictor

Evitar en asma e insuficiencia cardiaca

BRA. Bloqueador de los receptores de angiotensina; d. Día; g. Gramo; IECA. Inhibidor de

la enzima convertidora de la angiotensina; mg. Miligramo; VO. Vía oral.

Medicamentos para el control oral de la hipertensión en el

embarazo

Antihipertensivos contraindicados en el embarazo

IECA/BRA Asociados a anomalías fetales. Contraindicados en embarazo y pre-concepción

BRA. Bloqueador de los receptores de angiotensina; d. Día; g. Gramo; IECA. Inhibidor de la enzima convertidora de la

angiotensina; mg. Miligramo; VO. Vía oral.

Medicamentos para el control oral de la hipertensión en el

embarazo

• Esteroide para maduración fetal si se brinda manejo expectante a menos de 34 0/7

semanas de gestación.

• MgSO4 IV intra- y postparto para impedir eclampsia.

• Sin datos de gravedad, se sugiere manejo expectante hasta la semana 37 0/7 de

gestación.

Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada

Parto después de la estabilización materna independiente de edad gestacional o

beneficio de esteroide total en mujeres complicadas con:

• Hipertensión severa descontrolada

• Eclampsia

• Edema pulmonar

• Abruptio placentae

• Coagulación intravascular diseminada

• Delicado estado fetal

Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada

Con características de gravedad a menos de la semana 34 0/7 semanas de gestación

con condiciones materno-fetales estables, continuar el embarazo solo si se cuenta con

las instalaciones adecuadas.

Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada

• Medidas generales.

• Referencia con historia clínica completa y nota de traslado para manejo.

• Informar a la paciente que en cualquier momento puede presentar signos de

gravedad.

• Valorar prescripción de medicamentos antihipertensivos sólo si sistólica >100 mm Hg

o datos persistentes de vasoespasmo.

Preeclampsia leve

• Vigilancia estrecha con evaluación seriada de síntomas maternos y movimientos

fetales (diario por la mujer) y mediciones seriadas de presión arterial (2

veces/semana) y conteos plaquetarios y de enzimas hepáticas (semanales).

• Se sugiere monitoreo, al menos semanal, de proteinuria en el consultorio y una

medición adicional semanal de presión arterial en casa o en consultorio.

• Con presión arterial <160/110 mmHg no dar antihipertensivos.

Preeclampsia leve

• No prescribir reposo en cama si no hay datos de gravedad.

• Se sugiere el ultrasonido para evaluar el crecimiento fetal y pruebas antenatales para

evaluar el estado fetal si no hay datos de gravedad.

• Se recomienda evaluación fetoplacentaria que incluya velocimetría arterial umbilical

con Doppler si hay evidencia de restricción del crecimiento fetal.

Preeclampsia leve

Se sugiere conducta expectante si no hay características de gravedad ni indicación de

parto a menos de 37 0/7 semanas.

Se recomienda parto a las semanas 37 0/7 o más allá si no hay características de

gravedad.

No dar MgSO4 si la presión arterial <160/110 mmHg y no hay síntomas maternos.

Antihipertensivo si hay hipertensión severa (>160/110 mmHg).

Preeclampsia leve

Hallazgos maternos y fetales

≥37 0/7 semanas ó

≥34 0/7 semanas con:

-Labor o ruptura de membranas

-Resultados anormales de pruebas materno-fetales

-Estimado ultrasonográfico de peso fetal menor del quinto percentil

-Sospecha de abruptio placentae

<37 0/7 semanas

Manejo ambulatorio u hospitalario

Evaluación materna: 2 veces a la semana

Evaluación fetal:

-Con preeclampsia: Prueba de no estrés 2 veces a la semana

-Con hipertensión gestacional: Prueba de no estrés semanal

≥37 0/7

Deterioro de la condición materna o fetal

Labor o ruptura prematura de membranas

NO

Parto

Prostaglandinas si se necesitan para inducción

SÍ

SÍ

Preeclampsia leve

• Medidas generales

• Traslado urgente y preferentemente en ambulancia hacia el segundo y tercer nivel de

atención.

• No alimentos por vía oral.

• Reposo en decúbito lateral izquierdo.

• Medición de la presión arterial cada 10 minutos.

Preeclampsia severa

• Vena permeable con venoclisis:

• 250 mL de solución cristaloide en 10 a 15 minutos.

• Continuar con solución cristaloide 1 L en 8 horas.

• Colocación de sonda Foley a permanencia, cuantificar volumen y proteinuria mediante

tira reactiva.

• Medición de la presión arterial cada 10 minutos.

Preeclampsia severa

• Se recomienda parto después de la estabilización materna si hay condiciones

materno-fetales inestables en ≥34 0/7 semanas.

• Se recomienda que a <34 0/7 semanas de gestación con condiciones estables,

continuar el embarazo en instalaciones solo en instalaciones con recursos de cuidado

intensivo.

Preeclampsia severa

• Se recomienda esteroide para maduración fetal en manejo expectante a ≤34 0/7

semanas.

• La decisión de parto no debe basarse en la cantidad de proteinuria o cambio en la

cantidad de proteinuria.

• El modo de parto no debe determinarse por edad gestacional, presentación fetal,

estado cervical y condición materno-fetal.

Preeclampsia severa

Observar en labor y parto por primeros 2 días

Esteroide, MgSO4 y antihipertensivo

Ultrasonido, latido fetal, síntomas y laboratorios

Contraindicaciones para continuar conducta expectante:

Eclampsia Feto no viable

Edema pulmonar Resultados de pruebas fetales anormales

Coagulación intravascular diseminada Abruptio placentae

Hipertensión grave descontrolada Fallecimiento fetal intra-parto

¿Hay complicaciones adicionales?

≥33 5/7 semanas de gestación

Síntomas persistentes

Síndrome HELLP total o parcial

Restricción del crecimiento uterino (<5° percentil)

Oligohidramnios severo

Flujo telediastólico reverso (Doppler de arteria umbilical)

Labor o ruptura prematura de membranas

Significativa disfunción renal

Manejo expectante

Instalaciones con adecuados recursos para cuidados intensivos materno-neonatales

Viabilidad fetal 33 6/7 semanas de gestación

Hospitalizada solamente y detener el sulfato de magnesio

Pruebas materno-fetales diarias

Signos vitales, síntomas y pruebas sanguíneas

Fármacos orales antihipertensivos

Alcance de 34 0/7 semanas de gestación

Nuevas contraindicaciones a la conducta expectante

Resultados anormales de pruebas materno-fetales

Labor o ruptura prematura de membranas

Parto una vez que la condición materna

es estable

SÍ

Esteroide para maduración fetal

Parto después de 48 horas

SÍ

Parto

SÍ

• Una vez estabilizada la paciente (diastólica ≤100 mm Hg) continuar con el siguiente

tratamiento:

• Alfametildopa 250-500 mg/6-8 h VO.

• Hidralazina 30-50 mg/6-8 h VO ó

• Nifedipina 10 mg/8 h VO.

*El embarazo se deberá interrumpir en el hospital preferentemente en <6 h.

Tratamiento de la preeclampsia severa

• Impregnación:

– 4 g IV en 250 mL de solución glucosada en 20 min.

• Mantenimiento:

– 1 g/h IV.

* La dosis de mantenimiento solo de debe continuar si:

-- Reflejo patelar presente.

-- Frecuencia respiratoria >12 resp./min.

-- Uresis >100 mL en 4 horas.

Prevención y tratamiento de las crisis convulsivas con

sulfato de magnesio

Signos:

• FR <10 resp./min.

• SpO2 <92%.

• Uresis <30 mL/h en 3 h consecutivas.

• Ausencia de reflejos.

• PAS ≤110 y/o PAD <80 mm Hg.

Suspender la infusión y medir magnesio en sangre.

Tratamiento Gluconato de calcio al 10% 10 mL en sol. salina 100 mL en 10-20 min. IV.

Toxicidad del sulfato de magnesio

• Medidas generales.

• Mantener las vías respiratorias permeables.

• Aspirar secreciones de las vías respiratorias superiores.

• Canalizar vena.

Manejo de la eclampsia

• 250 mL de solución cristaloide y continuar con solución cristaloide para 8 horas.

• Instalar sonda Foley para cuantificar uresis y proteinuria.

• Signos vitales cada 15 minutos.

• No alimentos por vía oral.

Manejo de la eclampsia

• Se recomienda la administración de MgSO4.

• En preeclampsia severa, dar MgSO4 intra- y postparto para prevenir eclampsia.

• Se recomienda MgSO4 intraoperatorio en cesárea.

Manejo de la eclampsia

En caso de no tener sulfato de magnesio, se puede usar:

• Fenobarbital. 330 mg/12 h IM o IV.

• Difenilhidantoína sódica. 10-15 mg/Kg (2-3 ámp. de 250 mg diluidas en 250 mL de

solución salina) y administrar a una velocidad no mayor a 50 mg/min. La dosis de

mantenimiento es de 5-6 mg/Kg dividido en 3 dosis.

Prevención y tratamiento de las crisis convulsivas

• El traslado de estas pacientes es una urgencia.

• Debe hacerse preferentemente en ambulancia y con personal médico y enfermera

acompañante, continuando con las medidas generales antes mencionadas.

• El embarazo se debe interrumpir en un plazo no mayor a 6 horas.

Referencia

• La demora en recibir atención puede ser fatal para la paciente y su bebé.

• No confundir la epigastralgia con síntomas de gastritis, colecistitis, colon irritable,

infección urinaria o litiasis renal.

• La epigastralgia, náusea y vómito son datos de alarma que indican un alto riesgo

para la paciente.

Conclusiones

En la atención de la paciente embarazada es fundamental que:

• Haya un buen control prenatal,

• Atención del evento obstétrico por personal calificado, y,

• Vigilancia estrecha del puerperio.

Conclusiones

¡Muchas gracias por su amable

atención!