Cm17 Cap Xvii

CLVIS MARZOLAFUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL

Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais.

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CLVIS MARZOLA

TRATAMENTOMEDICAMENTOSO E

CIRRGICO DASCOMUNICAESBUCO SINUSAIS

Passamos grande parte de nossas vidas fazendo

Jogos conscientes ou inconscientes para chamar

A ateno sobre ns mesmos. O problema que muitas

Vezes perdemos mais do que ganhamos.

(ANNA SHARP)



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TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ECIRRGICO DAS COMUNICAES

BUCO SINUSAIS *

INTRODUO

Durante muito tempo as comunicaes buco sinusais

foram julgadas como leses incurveis e, o tratamento estava

entregue, geralmente, aos cuidados dos protesistas,

farmacuticos ou ainda aos mdicos (MARZOLA; FERREIRA,1975 e 81 e MARZOLA, 2002) (Figs. XVII. 1 e XVII. 2).

Na revista da literatura sobre o assunto, nota-se pelos

fatos narrados que o tratamento era totalmente emprico e, at

mesmo ridculo, ou seno pode-se constatar que o rei mais ilustre

da histria da Frana, o Rei Luiz XIV, conforme narrao de um

memorista do sculo XVII, pode dar uma idia sobre a

sintomatologia apresentada pelos pacientes. em janeiro de

1685, o rei sofria de uma ostete do maxilar esquerdo, aps a

extrao de um dente, abrindo-se uma fstula na boca, que no

cicatrizava, permitindo passagem de lquidos da boca para o

nariz, sendo enfim de um mau odor pavoroso devido

supurao.________________________________________________

* AUTOR: Prof. Dr. Clvis Marzola



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Isto aconteceu com um dos reis mais famosos da

Histria da Frana (MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 eMARZOLA, 2002).

Figs. XVII. 1 e XVII. 2 Imagem radiogrfica P-A para verificao dascondies do seio maxilar, podendo-se notar a presena de lquido no

interior do seio maxilar direito, antes do incio do tratamento (1).

Imagem radiogrfica mostrando a presena de corpo estranho no seio

maxilar provocando a sinusite maxilar crnica de origem

odontognica.

DUJARDIN, do Colgio e da Academia Real deCirurgia da Academia Imperial, assinalou em seu trabalho

publicado em 1774 que: Celsus adverte a impraticabilidade de

qualquer tratamento para essas comunicaes, pois so

incurveis. Ainda, esse mesmo autor, cita que nos tempos de

Celsus e Hipcrates, o tratamento consistia em levar ferro ao

rubro e tocar no orifcio, provando desta maneira um amontoado

de carne (tecido de granulao), fechando assim a comunicao.

(GRIGNON, 1948).



4

ARETEE afirmava que tambm eram muito grandesessas comunicaes, sendo que os pacientes poderiam morrer

por inanio (GRIGNON, 1948).Com o correr dos tempos, esses tratamentos foram

evoluindo, at chegarem ao nitrato de prata e cido crmico, que

surtiam algum resultado. Entretanto, obturadores os mais

diversos eram ainda utilizados por vrias pessoas, que possuam

essa sndrome. Assim, RICHARD cita o caso de uma pacienteque mandou seu farmacutico confeccionar cones de borracha

para colocar na fenda, sendo esses mesmos cones trocados

todas as semanas (GRIGNON, 1948).Estas comunicaes representam uma sndrome

antomo-clnica, caracterizada de um lado, por uma perda de

substncia da maxila, ao mesmo tempo ssea e mucosa,

colocando em comunicao o meio bucal com o seio maxilar e,

de outro, pelas complicaes funcionais variveis segundo as

dimenses da comunicao (GRIGNON, 1948).MAUREL (1959), faz algumas restries com respeito

ao termo fstula, sugerindo tambm o uso de comunicao, pois a

denominao fstula deve ser reservada aos casos onde a

infeco do seio que determina a presena da comunicao.

Por analogia com a terminologia usada em cirurgia bucal e geral,

denomina-se fstula comunicao de luz estreita e de trajeto

mais ou menos longo. Da, utilizar-se o termo comunicao para

o estudo dessas alteraes (MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 eMARZOLA, 2002).

As comunicaes buco sinusais podem produzir-se

por diversas causas, as quais so muito mais importantes seus

conhecimentos, para aplicar-se corretamente o tratamento. Sua



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etiologia poder ser por leses traumticas, relquias operatrias,

afeces inflamatrias da maxila, afeces especficas, leses

congnitas ou ainda, por origem dental (GIETZ, 1946;GONZALES, 1958; RIES CENTENO, 1964; LEE, 1967 eMARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002).

Pode-se notar que independentemente da etiologia, a

comunicao buco sinusal poder ocupar ou situar-se em trs

posies: no arco alveolar sendo uma comunicao alveolar, no

vestbulo sendo denominada de pr-alveolar e, na abbada

palatina sendo uma comunicao retro-alveolar (MARZOLA;FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002).

Para constatao dessas comunicaes, o exame

clnico importantssimo, devendo-se observar os seguintes

aspectos (GRIGNON, 1948 e MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81e MARZOLA, 2002):

1. perturbaes funcionais, que so as mais comuns a

quase todas as comunicaes, variando somente na sua

intensidade e, na dependncia da localizao e dimenso da

perda de substncia.

2. pela anamnese pode-se verificar:

2.1 alimentao, com refluxo de lquidos ou slidos

pelo nariz.

2.2 fonao, pelo nasalamento da voz.

2.3 respirao, pelo incmodo respiratrio mais ou

menos importante, com a sensao de falta de ar e perturbaes

ligadas infeco com dores, alm de tosse freqente.

2.4 odor ftido, provocado pela necrose dos tecidos

adjacentes.

2.5 lngua amarelada.



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2.6 dor.

Nas perdas de substncias totais, todas estas

perturbaes atingem o mximo (MARZOLA; FERREIRA, 1975 e81 e MARZOLA, 2002).

Nas comunicaes pr-alveolares, a mucosa labial na

posio de repouso obtura o orifcio, sendo os sinais funcionais

por sua vez, pouco pronunciados. Nas perdas retro-alveolares ao

contrrio, estas alteraes sero muito mais intensas. Nas

perdas alveolares, so em geral menos incmodas que nas retro-

alveolares e, mais acentuadas que as pr-alveolares.

3. exame visual: qualquer que seja a localizao e a

forma da perda de substncia, deve-se insistir sobre a

necessidade de avaliar-se minuciosamente a qualidade dos

tecidos que formam o contorno. Este o ponto capital do exame,

devendo-se analisar detidamente (MARZOLA; FERREIRA, 1975e 81 e MARZOLA, 2002):

3.1 o orifcio: sua localizao, dimenso, alm do

dimetro, muito relevante para um diagnstico preciso. Se no

for evidente, quando muito pequeno, pode-se localiz-lo com a

ajuda do sinal de assopro, que consiste no seguinte: pina-se o

nariz do paciente mandando-o soprar fortemente, sendo que a

passagem do ar atravs do orifcio provocar um pequeno rudo

caracterstico, formando-se uma bolha de saliva ou de sangue, ou

ainda de pus, que tornar o fenmeno perfeitamente visvel. Esta

a denominada manobra de Valsava (MARZOLA; FERREIRA,1975 e 81 e MARZOLA, 2002).

3.2 cateterismo: praticado com a ajuda de uma fina

sonda de prata, que mostrar o trajeto da comunicao, seu

dimetro e, a qualidade dos tecidos ao longo de seu caminho.



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3.3 osso e mucosa: o contorno da perda de

substncia ser examinado com grande cuidado, devendo-se

observar a qualidade dos tecidos, infeco, etc... Se necessrio,

para melhor precisar a comunicao, pode-se radiografar com

uma sonda.

3.4 dentes vizinhos.

3.5 exame do vestbulo e do palato.

3.6 estado do seio maxilar: se estiver ou no

contaminado, preconizando-se o tratamento a toda leso

inflamatria a este nvel, pois a cirurgia somente poder ser

levada a efeito depois de uma limpeza total dessa cavidade.

Pelo exame radiogrfico poder-se- verificar se o seio

maxilar est infectado ou no, pois num seio normal, suas

paredes so claras e precisas. As paredes podem variar de

espessura em diferentes tipos de indivduos e, em diferentes

zonas do mesmo seio maxilar. Sua radiolucides varia em

proporo com seu contedo de ar e a espessura de suas

paredes. Um seio maxilar grande, com paredes delgadas

aparecer, portanto, mais radiolcido que um pequeno com

paredes grossas. Outro aspecto que um seio de um lado no

necessariamente do mesmo tamanho que o do lado oposto e, sua

radioluscncia comparativa variar em concordncia.

Conhecimento pormenorizado dos aspectos

radiogrficos de um seio normal e suas muitas variaes,

combinadas com observaes clnicas exatas, necessrio para

a interpretao dos sinais da enfermidade, devendo-se sempre

comparar ambos os seios, ou ainda o maxilar com o frontal ou o

esfenoidal (HUTCHINSON, 1954 e MARZOLA; FERREIRA, 1975e 81 e MARZOLA, 2002).



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Quando o seio maxilar apresenta-se com uma

infeco aguda, tem um aspecto de vidro opaco, devido

inflamao da mucosa e, quando crnico a mucosa poder

tornar-se to densa como parece ser to opaca, sendo que o

contorno interno da parede do seio poder ser mal definido.

As comunicaes buco sinusais foram encontradas

mais freqentemente no grupo etrio 16-30 anos de idade (LEE,1967; KILLEY, 1971 e MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 eMARZOLA, 2002).

LEE (1967) notou 30 casos de comunicaes em 42%dessa faixa etria enquanto KILLEY (1971), em 362 casosobservou 135 neste mesmo grupo etrio.

Em 50 casos de comunicaes buco sinusais, os

dentes mais freqentemente envolvidos com a mesma foram os

primeiros molares com 80%, os segundos molares com 12% e os

terceiros molares com 8,0% (LEE, 1967). Observou ainda esse

mesmo autor que em 19 casos em que houve deslocamento de

raiz para o interior do seio maxilar, que tambm o dente mais

freqentemente envolvido fora o primeiro molar em 95% dos

casos, seguido dos segundos e terceiros molares (MARZOLA;FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002).

Este trabalho consta de um protocolo para um

tratamento medicamentoso e cirrgico de 10 casos de

comunicaes buco sinusais, onde procurou-se dar toda a

importncia ao controle da infeco do seio maxilar. Esta

pesquisa levada a efeito na dcada de 70, possibilitou o

tratamento at os dias de hoje de mais de uma centena de casos,

tanto aqui em Bauru, como em diversas localidades do Brasil,

para onde nossos especialistas aqui formados e residentes,



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levam seus conhecimentos (MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 eMARZOLA, 2002).

O fechamento da comunicao um processo

importante, contudo, dever ser executado somente aps a cura

completa do seio maxilar.

A grande importncia deste trabalho atribuda

associao da teraputica medicamentosa e cirrgica aqui

realizada com muito bom resultado, possibilitando assim sua

apresentao naquela poca, bem como sua atualizao para os

dias de hoje e o importante, mais uma vez deve-se destacar da

grande importncia do estudo da anatomia do seio maxilar, com

todas suas formas e caractersticas, que vm dificultar mais ainda

esse tratamento (Fig. XVII. 1) (MARZOLA; FERREIRA, 1975 e81 e MARZOLA, 2002).

METODOLOGIA E PROTOCOLO1. TERAPUTICA MEDICAMENTOSA

o tratamento inicial a ser realizado em qualquer

comunicao buco sinusal que apresente venha a apresentar

uma infeco do seio maxilar. Sem a cura completa dessa

estrutura anatmica, no se deve obliterar a comunicao.

Somente realizar o fechamento da comunicao aps a cura total

do seio maxilar. Para o caso da presena de corpo estranho

dentro do seio maxilar, como dente, raiz, instrumento cirrgico ou

endodntico, ou mesmo material de moldagem, o tratamento

dever ser radical, com a abertura completa do seio maxilar

(MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002).



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Muitas pesquisas j foram levadas a efeito nesse

sentido, procurando mostrar que imprescindvel o tratamento do

seio maxilar, atravs de irrigaes com o uso de penicilina mais

descongestionante nasal e sinusal e, ainda outros (GYDE;JANJOUR, 1968; KORTEKANGAS, 1968; LUNDBERG;GULLERS; MALMBORG, 1968; AXELS-GREBELIUS;CHIDEKEL; JENSEN, 1970; JENSEN; SARNE, 1971;MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002),podendo-se verificar o bom resultado obtido atravs dessas

manobras teraputicas.

O protocolo utilizado na presente pesquisa foi o

seguinte:

O tratamento completo consiste num protocolo de 1

ms ou de 45 dias, dependendo da cura completa ou no,

prorrogando-se por mais 15 dias.

1. Radiografias P-A de seio maxilar para a verificao

de suas condies.

2. Primeira semana de tratamento:

2.1 Irrigaes dirias, de segunda-feira sexta-feira,

do seio maxilar com uma soluo de Lauril Dietilenoglicol ter

sulfonado de sdio *.

2.2 Irrigaes dirias, de segunda-feira sexta-feira,

do seio maxilar com uma soluo de acetilcistena + glicinato de

tianfenicol **. Em virtude da sada do mercado do medicamento

Fluimucil, usa-se no momento o Claritin-D, Allegra-D ou oZyrtec-D.

2.3 Ao mesmo tempo o paciente recebia a seguinte

medicao associada: medicao descongestionante do aparelho



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respiratrio: 3 comprimidos dirios de Ornatrol Spansule ***,

doxiciclina **** selecionado atravs do antibiograma, alm de

medicao descongestionante da mucosa sinusal *****, com duas

inalaes dirias, alm de medicao descongestionante nasal

******, com 3 a 4 instilaes dirias ou quantas forem

necessrias. Em virtude da sada do mercado do medicamento

Ornatrol Spansule, usa-se no momento o Descongex Plus, oNaldecon ou o Fluviral, nova frmula sem a Fenilpropinolona.

3. Segunda semana de tratamento:

3.1 Irrigaes em dias alternados, segunda-feira,

quarta e sexta-feira, do seio maxilar com uma soluo de Lauril

Dietilenoglicol ter sulfonado de sdio *.

3.2 Irrigaes em dias alternados, de segunda-feira,

quarta e sexta-feira, do seio maxilar com uma soluo de

acetilcistena + glicinato de tianfenicol **.




descansava do antibitico a doxiciclina ****, alm de medicao

descongestionante da mucosa sinusal *****, com duas inalaes

dirias, alm de medicao descongestionante nasal ******, com

3 a 4 instilaes dirias ou quantas forem necessrias.

4. Terceira semana de tratamento:

4.1 Irrigaes em apenas dois dias da semana, a

segunda-feira e a sexta-feira, do seio maxilar com uma soluo

de Lauril Dietilenoglicol ter sulfonado de sdio *.

4.2 Irrigaes em apenas dois dias da semana, a

segunda-feira e a sexta-feira, do seio maxilar com uma soluo

de acetilcistena + glicinato de tianfenicol **.



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doxiciclina **** retornava ao antibitico selecionado, alm de

medicao descongestionante da mucosa sinusal *****, com duas

inalaes dirias, alm de medicao descongestionante nasal

******, com 3 a 4 instilaes dirias ou quantas forem

necessrias.

5. Quarta semana de tratamento, ou 1 ms de

tratamento:

5.1 Irrigao em apenas um dia da semana, a sexta-

feira, do seio maxilar com uma soluo de Lauril Dietilenoglicol

ter sulfonado de sdio *.

5.2 Irrigao em apenas um dia da semana, a sexta-

feira, do seio maxilar com uma soluo de acetilcistena +

glicinato de tianfenicol **.




doxiciclina **** descansava novamente do antibitico selecionado,

alm de medicao descongestionante da mucosa sinusal *****,

com duas inalaes dirias, alm de medicao

descongestionante nasal ******, com 3 a 4 instilaes dirias ou

quantas forem necessrias.

Aps esse ms de tratamento, era realizada nova

tomada radiogrfica P-A de seio maxilar para verificar a eficincia

ou no do tratamento. Caso o seio maxilar estivesse

completamente limpo, era agendada a cirurgia imediatamente

para a obliterao da comunicao. Caso o seio maxilar ainda



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estivesse com problemas, o tratamento das 2 primeiras semana

era novamente realizado, para uma cura completa do seio maxilar

e seu fechamento completo.

O Lauril Dietilenoglicol ter Sulfonato de Sdio *, um

agente tensoativo que modifica as foras superficiais de um

lquido em relao com outros meios-gases, lquidos e slidos,

favorecendo a disperso desses meios nos lquidos. Assim,

auxilia remoo de substncias pois apresenta poder

emulsificante e espumante sobre as secrees mucosas e

vistosas, garantindo sua fluidificao, da o seu emprego nas

irrigaes do seio maxilar infectado. Sua ao nas primeiras

irrigaes do seio, importantssima para uma limpeza completa

do mesmo.

A acetilcistena + glicinato de tianfenicol **, indicada

no tratamento tpico de numerosas condies clnicas

caracterizadas pela presena de secrees muciformes ou

mucopurulentas, em particular das vias areas e anexas. E,

principalmente nessas infeces sinusais, pois nesse

medicamento, combinam-se utilmente a ao fluidificante da

acetilcistena **, sobre as secrees mucosas e mucopurulentas

e, a ao antibiolgica do glitisol**. Da sua ao eficaz nas

infeces sinusais, agindo sobre a infeco e sobre a mucosa

sinusal.

O tratamento concomitante tambm necessrio para

o descongestionamento da mucosa sinusal ***, da infeco ****

alm, do descongestionamento da mucosa nasal e sinusal

atravs inalaes ***** e, do descongestionamento da mucosa

nasal ******.



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Em todos os casos da pesquisa analisados (10), que

foi realizada na dcada de 70, em que havia uma infeco

sinusal, provocada por uma comunicao buco sinusal,

conseqente a uma extrao dental, sem penetrao de corpos

estranhos no seio maxilar, houve uma regresso completa do

quadro clnico inicial aps o primeiro ms.

Atualmente, todos pacientes portadores desse tipo de

comunicao com sinusite maxilar crnica de origem

odontognica, so tratados atravs desse protocolo.

Os pacientes foram ainda orientados para permanecer

em tratamento por mais um ms, para a cura total da infeco

sinusal.

Pode-se observar perfeitamente pelas radiografias

apresentadas antes do tratamento (Fig. XVII. 3), quando umpaciente nos procurou pela primeira vez e, aps

aproximadamente um ms e meio (Fig. XVII. 4), quando da curacompleta.

__________________________________________

* Tergentol da Steg.** Fluimucil Biotic da Zambon.*** Ornatrol Spansule da Smith Kline e French Ltda.**** Vibramicina da Pfizer.***** Yatropan inhalante da Recofarma.****** Neo-Sinefrina da Winthrop.



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Figs. XVII. 3 e XVII. 4 Imagem radiogrfica P-A para verificao dascondies do seio maxilar, podendo-se notar o fechamento completo

do seio maxilar direito, antes do incio do tratamento (3) e, aps o

tratamento medicamentoso, estando o paciente pronto para o

fechamento cirrgico da comunicao (4).

Em trs casos (3), foi efetuada apenas irrigaes do

seio maxilar com o Lauril Dietilenoglicol ter sulfonato de sdio *

e, com Acetilcistena + glicinato de tianfenicol **, mais o uso do

descongestionante nasal, para ser verificado o real valor dessas

irrigaes.

O resultado foi bastante satisfatrio, como pode ser

notado pelas radiografias apresentadas antes do tratamento ser

iniciado (Figs. XVII. 3 e XVII. 4), em que havia infeco sinusal e,aps um ms aproximadamente de irrigaes de acordo com o

protocolo da pesquisa e, aps trs meses de tratamento em outro

caso (Figs. XVII. 5 e XVII. 6)).Pode-se notar por essas imagens radiogrficas

tomadas aps o tratamento, a regresso total da infeco,



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estando em condies de ser realizada a obliterao cirrgica das

comunicaes, que devem ser realizadas com tcnica adequada,

para ser evitada qualquer possibilidade de uma recidiva.

Figs. XVII. 5 e XVII. 6 Imagem radiogrfica P-A para verificao dascondies do seio maxilar, podendo-se notar o fechamento completo

do seio maxilar direito com a presena ainda, de lquido no seu

interior (5) e, aps o tratamento medicamentoso, estando o paciente

pronto para o fechamento cirrgico da comunicao (6).

Quando j existe uma infeco do seio maxilar

causada por penetrao de corpo estranho (exemplo a pasta

zincoenlica), o tratamento s pode ser o cirrgico, com a

abertura do seio maxilar para a retirada da pea (Figs. XVII. 7 eXVII. 8).



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Figs. XVII. 7 e XVII. 8 Quando j existe uma infeco do seio maxilarcausada por penetrao de corpo estranho (pasta zincoenlica),

notando-se pela imagem radiogrfica a presena (7), devendo o

tratamento ser o cirrgico, com a abertura do seio maxilar para a

retirada da pea (8).

2. TERAPUTICA CIRRGICA

O fechamento das comunicaes do seio maxilar com

a cavidade bucal, particularmente com o primeiro molar, foi

reconhecido h mais de 200 anos pelo cirurgio ingls WILLIAMCOWPER (1707), que preconizava a drenagem do seio maxilarno tratamento da sinusite maxilar crnica. A drenagem consistia

na extrao do primeiro molar, provocando-se a comunicao,

que mais tarde era obliterada. Era a denominada Operao deCOWPER, que se tornou rotina para o tratamento das sinusitesmaxilares, por aproximadamente 200 anos.

Para a obturao das comunicaes, so indicados

dois tipos de retalhos, com finalidade plstica:

1. Retalhos marginais, obtidos das bordas da

comunicao, sendo suturados com fios absorvveis. Estes



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retalhos, com finalidade plstica, no so quase nunca suficientes

para o fechamento de uma perfurao, cedendo ao menor

esforo. Devem, portanto, serem cobertos por um retalho

plstico, tomado das partes vizinhas da comunicao.

2. Retalhos pediculados, confeccionados a partir dos

tecidos adjacentes comunicao, como ao palato, a mucosa

gengival vestibular, ou ainda a mucosa da bochecha. So

traados de tal maneira que se respeitem os vasos, evitando sua

seco, para prevenir uma possvel necrose.

Estes tipos de retalhos devero seguir todas as

normas para que estas intervenes obtenham o xito esperado.

Alguns casos sero apresentados, nos quais foi

conseguido um xito completo com a utilizao desses tipos de

retalhos. A literatura a esse respeito muito rica, podendo ser

encontradas as mais variadas tcnicas preconizadas por

diferentes autores (GIETZ, 1946; BENNETT; MOORE, 1954;KING; WILSON, 1954; REHERMANN, 1955; SCHUCHARDT,1955; COWPER, 1957; FICKLING, 1957; CONVERSE, 1959;KRUGER, 1959; STEINER, 1960; MOOSE, 1962; BOSLEY,1963; PARRISH, 1964; RIES CENTENO, 1964; DEWEY, 1965;FREDRICS et al. 1965; ARCHER, 1966; DAWKINS, 1967;KILLEY; KAY, 1967; LEE, 1967; ATTERBURY; VAZIRANI,1968; MALONEY; DOKU, 1968; ANDERSON, 1969; GOLDMAN,STRATIGOS; ARTHUR, 1969; LECHIEN, 1970; LEE, 1970;MARZOLA, 1970; KILLEY, 1971; WAITE, 1971; MARZOLA;FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002), todos elesmostrando as vantagens e desvantagens de uma ou outra

tcnica, assim como colocando suas experincias sobre as

mesmas, alm de confront-las.



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RIES CENTENO (1964), descreve outras tcnicas,muitas das quais so comumente colocas em prtica at os dias

de hoje, como as de ZANGE, WASSMUND, MAUREL,AXHAUSEN, PICHLER, LINDEMANN, LAUTENSCHLAEGER,KRIEMER, alm daquelas de PICHLER e TRAUNER.

Os casos aqui apresentados foram todos obliterados

aps o perfeito reparo do seio maxilar.

No primeiro caso, estabeleceu-se uma comunicao

buco sinusal alveolar, conseqente extrao de um primeiro

molar. A mucosa sinusal desceu completamente para a cavidade

bucal e, o tratamento medicamentoso foi realizado durante um

ms e meio, podendo-se verificar a cura completa do seio maxilar

(Figs. XVII. 9 a 22).A teraputica cirrgica consistiu no seguinte:

1. Aps anestesia da regio, faz-se uma inciso no

sentido antero-posterior sobre a borda alveolar, cortando a

perfurao ao meio. Esta inciso chega at prximo aos dentes

vizinhos, conservando parte da fibromucosa, onde ficar aderido

o retalho plstico.

2. Realiza-se conjuntamente o retalho marginal,

circunscrevendo-se a comunicao com uma inciso circular,

mais ou menos a 3mm da comunicao.

3. Estes retalhos so descolados com o auxlio de um

destaca-peristeo, aproximados ao meio da comunicao e

suturados invertidamente, com fio absorvvel (cat-gut cromado 3-

0), com 3 pontos, ficando dessa maneira, a mucosa bucal virada

para o seio maxilar e, apenas tecido cruento voltado para a

cavidade bucal.



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4. Este retalho apenas, como j foi afirmado, no

suficiente para o fechamento da comunicao, pois no suporta

as presses sinusais e, mesmo da cavidade bucal. Para uma

obliterao correta, deve-se realizar um outro retalho pediculado,

confeccionado s custas dos tecidos vizinhos comunicao.

realizada uma inciso tipo Newman pelo vestbulo e, outra na

abbada palatina, acompanhando a direo dos vasos, para uma

liberao total desse retalho.

5. Esses dois retalhos so totalmente descolados,

liberados e, suturados por sobre a comunicao com fio Dexon 3-

0.

6. Aproveitando os dentes vizinhos pode-se

confeccionar uma muralha de cimento cirrgico sobre esse

retalho girado por sobre a comunicao, para melhor proteger as

primeiras fases do processo de reparo nessa regio.

Pode-se notar aps seis meses da realizao da

cirurgia, a perfeita cicatrizao da regio, sem qualquer sinal de

recidiva da comunicao.



21



22

Figs. XVII. 9 a XVII. 22 Seqncia cirrgica do fechamento de umacomunicao buco sinusal j perfeitamente tratada pelo protocolo

oficial, notando-se desde as imagens radiogrficas pr-cirrgicas (9),

a imagem radiogrfica aps 3 meses de tratamento (10) e, todos os

passos para a obliterao. Vistas do caso clnico (11) e, da ltima

irrigao do seio maxilar (12). Aspectos da confeco do retalho

marginal (13) e, do incio da sutura desse retalho invertidamente,

ficando a parte cruenta para fora (14). O fechamento completo do

retalho marginal (15) e, a inciso tipo Newmann por vestibular (16).

Outra inciso no palato para liberar melhor esse tipo de retalho (17),

com o descolamento completo do retalho vestibular (18), tudo isso

para ser realizado o retalho pediculado para a obliterao completa

da comunicao. A aproximao do retalho vestibular (19) para a

sutura final da comunicao (20). A colocao do cimento cirrgico

para melhor proteo dos retalhos (21). Um aspecto final da cirurgia

aps 6 meses de seguimento (22).



23

Nota-se em outra seqncia quando da eliminao de

um cisto, a obliterao da comunicao aps o tratamento

medicamentoso local (Figs. XVII. 23 a XVII. 25).

Figs. XVII. 23 a XVII. 25 Seqncia cirrgica do fechamento de umacomunicao buco sinusal quando da eliminao de um cisto. A

obliterao da comunicao foi realizada aps o tratamento

medicamentoso local. Observa-se um aspecto clnico do caso (23)

e, aps o fechamento do retalho marginal com a divulso dos

tecidos vizinhos para possibilitar melhor aproximao para o retalho

pediculado (24). A sutura final com a aproximao correta do retalho

e a obliterao completa da comunicao (25).

Este tipo de cirurgia tambm poder ser executado

em pacientes desdentados, notando-se o local exato da

comunicao e, realizando-se as seguintes manobras (Figs. XVII.26 a XVII. 30):



24

1. Retalho marginal s custas dos tecidos

imediatamente ao redor da comunicao e, suturado

invertidamente por sobre a comunicao com fio cat-gut 3-0.

2. Inciso tipo Newman na poro do rebordo

vestibular, sendo esse retalho completamente descolado e

tracionado por sobre a comunicao, sendo suturado com fio

Dexon 3-0.

Pode-se notar aps dois meses a cicatrizao local,

com o completo fechamento da comunicao alveolar, provocada

pela extrao de uma raiz residual.



25

Figs. XVII. 26 a XVII. 30 Seqncia cirrgica do fechamento de umacomunicao buco sinusal num paciente que havia sofrido extraes

traumatizantes na regio do primeiro molar, vindo a perder a tbua

ssea vestibular, provocando assim a comunicao. Um aspecto

clnico do caso (26) e, aps a confeco do retalho marginal e a

sutura do mesmo (27). A liberao dos tecidos envolta da

comunicao para possibilitar melhor aproximao dos retalhos pela

sua divulso , notando-se o fechamento completo do retalho

marginal (28). Vista geral da sutura final com a obliterao completa

da comunicao, sempre depois de um perfeito tratamento do seio

maxilar atravs da terapia medicamentosa pelo protocolo original

(29). Aps 3 meses de seguimento (30).

Esta tcnica cirrgica , tambm, preconizada para as

comunicaes pr-alveolares, advinda da extrao de um

primeiro molar, com perda da tbua ssea vestibular e

comunicao bastante traumatizante (Figs. XVII 31 e XVII. 32):1. Aps o tratamento do seio maxilar, anestesia, faz-

se inicialmente uma inciso circular em torno da comunicao,

sendo esse retalho descolado e invertido por sobre a

comunicao, sendo suturado com fio cat-gut 3-0. Assim, a

mucosa bucal ser invertida para o seio maxilar.

2. A inciso realizada anteriormente possibilita

confeco de um retalho, que aps seu deslocamento, poder ser

corretamente suturado com fio Dexon 3-0.

Deve-se ter sempre em conta e, lembrar-se que esses

retalhos diferenciam-se dos habituais realizados em cirurgia geral

ou bucal, pois carecem de suporte sseo e, em conseqncia

disso, esto submetidos ao das presses bucais (lngua e

alimentos) que tendem a desloc-los para o seio maxilar, bem

como a presso sinusal (ato de assoar o nariz ou espirrar), que



26

provocam seu deslocamento para a boca. Da a necessidade, de

suturar minuciosamente, de manter os cuidados e advertncias

ps-operatrias muito escrupulosos e, de levar uma prtese de

conteno durante os primeiros meses.

Figs. XVII. 31 e XVII. 32 Aspectos clnico (31) de uma comunicao bucosinusal num paciente que havia sofrido extrao de um primeiro

molar provocando a comunicao buco sinusal. Aspecto final da

sutura do retalho pediculado depois do fechamento com o retalho

marginal, no sem antes haver sido realizado um perfeito tratamento

medicamentoso do seio maxilar seguindo-se o protocolo original

(32).

CONCLUSES

Pelos resultados obtidos nos 10 casos realizados e

em mais de uma centena efetuados durante esses ltimos 25

anos, pode-se concluir que:

1. A teraputica medicamentosa utilizada, mostrou-se

eficiente nos casos tratados, podendo ser aplicada como um meio

bastante satisfatrio, para o tratamento da sinusite maxilar

crnica.

2. As irrigaes do seio maxilar mais o

descongestionamento nasal, mostraram ser eficientes, quando



27

utilizados independentemente de medicao coadjuvante,

principalmente nos trs casos tratados da pesquisa e em muitos

outros durante todos esses anos.

3. H necessidade da cura total do seio maxilar, antes

da realizao da teraputica cirrgica da comunicao buco

sinusal.

4. A associao da teraputica medicamentosa e

cirrgica imprescindvel, para a resoluo total de uma sinusite

maxilar crnica com comunicao buco sinusal.

o0o



28

CAPTULO XVII

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ECIRRGICO DAS COMUNICAES

BUCO SINUSAIS

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