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CLUBE DE REVISTA CLUBE DE REVISTA INTERNATO EM PEDIATRIA Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF UNIDADE DE NEONATOLOGIA/HRAS Aluno: João Paulo Campos Antunes / 01.0042. Aluna: Cristiana Campos / 02.0041. Coordenador: Dr.Paulo R. Margotto

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CLUBE DE REVISTACLUBE DE REVISTA

INTERNATO EM PEDIATRIAEscola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

UNIDADE DE NEONATOLOGIA/HRAS

Aluno: João Paulo Campos Antunes / 01.0042.Aluna: Cristiana Campos / 02.0041.Coordenador: Dr.Paulo R. Margotto

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Aspectos Bioéticos da Reanimação Aspectos Bioéticos da Reanimação Neonatal: quando não iniciar x Neonatal: quando não iniciar x

quando interromper.quando interromper.

Margotto, PR; Novaes, MR; Pimentel, M.Revista de Saúde do Distrito Federal 2004;15:47-69

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IntroduçãoIntroduçãoA decisão para não iniciar ou

interromper a reanimação na sala de parto do Recém-nascido pré-termo

(RNPT) extremo, Recém-nascido (RN) que não demonstra qualquer sinal de

vida após o nascimento é um dos maiores dilemas do médico

neonatologista.

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IntroduçãoIntrodução

Muitos destes RN, criticamente doentes, podem ser salvos através da aplicação de medidas vigorosas de reanimação e outros podem continuar vivendo em

estado vegetativo e freqüentemente não conseguem ser retirados do respirador.

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IntroduçãoIntrodução

Dilema: Devo reanimar este RN? Devo continuar a reanimação deste

RN? Devo continuar o tratamento agressivo

para o RN que reanimei?

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IntroduçãoIntrodução

Principais fatores na decisão de reanimar: O médico foi treinado para salvar vidas; A inabilidade da determinação da idade

gestacional (IG); Resposta à solicitação da família para “fazer

tudo”.

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IntroduçãoIntrodução

A bioética não distingue: Não iniciar e Interromper.

Na prática é mais difícil interromper que não iniciar.

É eticamente mais aceitável retirar a terapia que não a iniciar.

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IntroduçãoIntrodução

Objetivos: Discutir os aspectos bioéticos da

reanimação neonatal; Discutir os estudos sobre reanimação

neonatal em RNPT extremos, RN sem sinais de vida ao nascimento.

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RNPT ExtremosRNPT Extremos

Limite de viabilidade – Sobrevivência maior que a mortalidade.

É fundamental que os serviços neonatais tenham conhecimento das taxas de

sobrevivência dos RNPT extremos, tanto para as faixas de peso, como para as

faixas de IG.

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RNPT ExtremosRNPT Extremos

Na decisão de reanimar é necessário que o médico e os pais conheçam o limite de

viabilidade dos RN no serviço neonatal, assim como o grau de seqüelas

presumíveis.

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RNPT ExtremosRNPT Extremos

Preditores da sobrevivência Peso ao nascer IG

Exercem efeito independente na sobrevivência

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RNPT ExtremosRNPT ExtremosPreditores da sobrevivênciaPreditores da sobrevivência

O peso ao nascer é afetado por: Fatores obstétricos; Constituição genética materna; Patologias maternas;

IG.

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RNPT ExtremosRNPT ExtremosPreditores da sobrevivênciaPreditores da sobrevivência

Taxa de sobrevivência com relação ao peso (P) ao nascer:

P=400 – 499g 10 - 20% P=500 – 599g 20 - 55% P=600 – 699g 50 - 62% P=700 – 799g 60 – 75% P=800 – 999g 90%

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RNPT ExtremosRNPT ExtremosPreditores da sobrevivênciaPreditores da sobrevivência

Paises Desenvolvidos

América Latina HRAS (2000)

P=500-599g 20-55% 15,38% 11,12%

P=600-699g 50-62% 33,33% 28,58%

P=700-799g 60-75% 50% 31,25%

P=800-999 g 80-90% 52% 58,82%

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RNPT ExtremosRNPT ExtremosPreditores da sobrevivênciaPreditores da sobrevivência

Idade Gestacional Não é mais acurada que o peso ao nascer. É o melhor estimador da maturidade fetal

e um forte determinante da sobrevivência neonatal (muito mais que o peso).

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RNPT ExtremosRNPT ExtremosPreditores da sobrevivênciaPreditores da sobrevivência

Idade GestacionalAs técnicas disponíveis aplicadas na sala de

parto após o nascimento do bebê não permitem distinguir com certeza um RN com IG entre 23 e 24 semanas de um RN

com IG entre 25 e 26 semanas.

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RNPT ExtremosRNPT ExtremosPreditores da sobrevivênciaPreditores da sobrevivência

Estimativa de sobrevivência com relação à IG:

IG=23 semanas 10 a 30% IG=24 semanas 38 a 62% IG=25 semanas 55 a 71% IG=26 semanas 76 a 83%

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RNPT ExtremosRNPT ExtremosPreditores da sobrevivênciaPreditores da sobrevivência

Paises Desenvolvidos

América Latina HRAS (2000)

IG=22 sem 0 - 21 % 0% 0%

IG=23 sem 10 – 30 % 0% 0%

IG=24 sem 38 – 62% 20% 11%

IG=25 sem 55 – 71% 45,8% 0%

IG=26 sem 76 – 83% 45,4% 50%

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RNPT ExtremosRNPT ExtremosPrognósticoPrognóstico

A morbidade é inversamente relacionada ao peso de nascimento e IG.

Espera-se que 50-60% dos RNPT extremos sejam normais no follow-up, 40-50% com

algum grau de deficiência.

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RNPT ExtremosRNPT ExtremosPrognósticoPrognóstico

Prognóstico dos RN com IG entre 22-27 semanas que foram ativamente reanimados em 3 centros perinatais de Connecticut (Hussain et al):

IG de 22 semanas: Não houve sobreviventes. IG de 23 – 24 semanas: Prognóstico desfavorável em

85% dos RN. IG de 25 semanas: 30% com prognóstico favorável. IG de 26 semanas: 43% com prognóstico favorável. IG de 27 semanas: 61% com prognóstico favorável.

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RNPT ExtremosRNPT ExtremosPrognósticoPrognóstico

Prognóstico desfavorável: Hemorragia periventricular Hemorragia intraventricular Leucomalácia periventricular Retinopatia da prematuridade Enterocolite necrosante Displasia broncopulmonar

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RNPT ExtremosRNPT ExtremosPrognósticoPrognóstico

Todo esforço deve ser feito para atrasar o nascimento prematuro. A chance de sobrevivência melhora em torno de

2% a cada dia durante o período gestacional entre 23 e 26 semanas.

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EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSEVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSQUE REQUERERAM REANIMAÇÃO QUE REQUERERAM REANIMAÇÃO

CARDIOPULMONAR (RCP)CARDIOPULMONAR (RCP)DAVIS: 156 RN com peso (P) <1000gr.

• P < 500gr - 25 RN: nenhum obteve RCP 25 óbitos.

• 501 < P < 750gr – 62 RN:

4 RN: não obtiveram RCP 4 óbitos.

2 RN obtiveram RCP sem drogas 2 óbitos.

58 RN: 6 RN obtiveram RCP com drogas 6 óbitos.

50 RN obtiveram suporte ventilatório 6 óbitos.

• 751 < P < 1000gr – 69 RN:

62 RN: obtiveram RCP sem drogas nenhum óbito.

7 RN: obtiveram RCP com drogas 4 óbitos.

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EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSEVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSQUE REQUERERAM RCPQUE REQUERERAM RCP

CONCLUSÃO Massagem cardíaca para RN com P < 750gr é totalmente infrutífera. O uso de drogas na RCP de RN pré-termos é fator de mau prognóstico. O autor acredita que “fazer tudo” para os RN com P < 750gr, que não respondem aos passos iniciais da RCP, deveria consistir apenas medidas de conforto e suporte aos pais, para que possam interagir com o bebê nem que seja por pouco tempo.

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EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSEVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSQUE REQUERERAM RCP QUE REQUERERAM RCP

Vakrilova (Bulgária):• 6 RN com P < 1000gr receberam RCP com adrenalina: - 5 óbitos (83%).• 8 RN com 1000 < P < 1499gr receberam RCP com adrenalina: - 4 óbitos (50%) e 2 RN com hemorragia peri/intraventricular graus 3 e 4.

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EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSEVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSQUE REQUERERAM RCPQUE REQUERERAM RCP

CONCLUSÃO A necessidade de drogas na RCP de RN pré-termos é fator de mau prognóstico.

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EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSEVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSQUE REQUERERAM RCPQUE REQUERERAM RCP

Sims et al.:• 5 RN com IG <28 semanas e RCP com adrenalina e atropina: - 3 óbitos e 2 RN ficaram com seqüelas graves.• No entanto, o uso de adrenalina ou atropina na reanimação dos RN com idade gestacional > 33 semanas pode resultar em uma criança normal.

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EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSEVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSQUE REQUERERAM RCPQUE REQUERERAM RCP

CONCLUSÃO Prematuridade extrema, necessidade precoce ou repetida de reanimação com adrenalina ou atropina ou ambos, ausência de uma causa evidente de colapso e assistolia são fatores associados a prognóstico ruim na sala de parto.

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EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSEVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSQUE REQUERERAM RCPQUE REQUERERAM RCP

Finer et al.: RCP na sala de parto com P < 1000gr na Universidade da Califórnia, entre 1993 e 1996.• 19 RN com RCP: - 15 sobreviveram (79%); - 13 RN com P < 750gr: 10 sobreviveram; - 6 RN com P > 750gr: 5 sobreviveram.• Na idade média de 28 meses, dos 10 RN seguidos: - 70% apresentaram desenvolvimento neurocomportamental normal; - 7 RN < 750gr: 6 sobreviventes com desenvolvimento neurocomportamental normal.

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EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSEVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSQUE REQUERERAM RCPQUE REQUERERAM RCP

CONCLUSÃO É possível sobrevida sem seqüelas para os RN com P < 750gr que receberam RCP na sala de parto.

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EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSEVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSQUE REQUERERAM RCPQUE REQUERERAM RCP

Finer et al.: Revisaram os dados da Rede Vermont Oxford com informações de mais de 200 unidades neonatais.• A hemorragia peri/intraventricular grau 3 e 4 ocorreu em 15,3% nos RN que receberam RCP versus 4,9% nos RN que não receberam RCP na sala de parto;• A leucomalácia periventricular cística ocorreu em 7,8% dos RN que receberam RCP versus 3,9% nos RN que não necessitaram de RCP (p<0,001);• Entre os sobreviventes, 50% não tiveram hemorragia peri/intraventricular severa versus 81,3% dos RN que não necessitaram de RCP;• Falta neste estudo o follow-up a longo prazo destes RN.

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EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSEVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSQUE REQUERERAM RCPQUE REQUERERAM RCP

CONCLUSÃO A hemorragia peri/intraventricular de qualquer grau ocorreu mais freqüentemente no grupo que recebeu RCP.

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EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSEVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSQUE REQUERERAM RCPQUE REQUERERAM RCP

Jankov et al.: Universidade de Toronto• 16 RN com P < 750gr receberam RCP na sala de parto entre 1990 e 1996, sendo que 4 RN receberam RCP sem drogas e 12 receberam RCP com drogas: - 9 RN sobreviveram, sendo que 8 RN não apresentaram anormalidades severas no desenvolvimento neurológico no follow-up de 2 anos.; - 7 RN foram a óbito (43,7%).

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EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSEVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSQUE REQUERERAM RCPQUE REQUERERAM RCP

CONCLUSÃO É considerado favorável o prognóstico neurológico nos RN com P < 750gr que receberam RCP.

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EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSEVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSQUE REQUERERAM RCPQUE REQUERERAM RCP

Doron et al.: Universidade do Norte da Carolina• 41 RN entre 23 e 26 semanas de IG nascidos entre 1994 e 1995: - 10 RN não receberam RCP 10 óbitos; - 31 RN receberam RCP 24 óbitos. Oei et al.: Austrália - A maioria dos médicos reanima os RN com IG > 24 semanas ou P > 500gr. Munro et al.: Austrália - A reanimação ao nascer foi restrita aos RN > 23 semanas e a grande maioria dos neonatologistas segue esta diretriz.

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EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSEVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSQUE REQUERERAM RCPQUE REQUERERAM RCP

Cummings et al.: Connecticut e Rhode Island - A maioria dos neonatologistas não reanimam RN com IG < 22 semanas e reanimam os RN com IG > 25 semanas, a despeito do desejo contrário dos pais. Leeuw et al.: 11 países europeus - Inexiste uma conduta médica estabelecida para conduzir o RN com viabilidade boderline; - A conduta médica vai depender da maturidade e experiência do profissional envolvido, dos valores morais, religiosos, culturais e da legislação vigente no país.

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EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSEVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSQUE REQUERERAM RCPQUE REQUERERAM RCP

A decisão crítica para não iniciar ou suspender o tratamento deve ser baseada, não exclusivamente na idade gestacional ou no peso ao nascer, mas na condição do RN ao nascer, em dados específicos de sobrevivência do hospital e das preferências dos pais. A justificativa da não intervenção para um RN com questionável viabilidade de vida que eventualmente poderia ser saudável, para reduzir a incidência de desabilidade na população, permanece como um tema de debate ético. Na dúvida da idade gestacional, a reanimação deve ser realizada, pois o retardo do procedimento pode agravar a morbimortalidade.

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EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSEVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSQUE REQUERERAM RCPQUE REQUERERAM RCP

Quando se tem diagnosticado, no pré-natal, malformação fetal ou idade gestacional < 22-23 semanas, dê ao bebê a dignidade de uma morte tranqüila, talvez nos braços dos pais, sem a interferência da equipe de reanimação. Agora, se o diagnóstico no pré-natal não foi estabelecido, a reanimação vigorosa parece prudente até a avaliação dos resultados para uma tomada de decisão mais criteriosa. Dê ao bebê o benefício da dúvida! Não existem recomendações específicas elaboradas por comitês de bioética quanto à idade gestacional mínima ou à presença de anomalias congênitas, para não se iniciar os procedimentos de reanimação na sala de parto.

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EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSEVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOSQUE REQUERERAM RCPQUE REQUERERAM RCP

Os serviços neonatais devem analisar os dados de sobrevivência e se possível, de prognósticos, de acordo com o peso e idade gestacional e comparar com os dados disponíveis da literatura, para que sejam elaboradas recomendações próprias para cada serviço.

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CUSTOSCUSTOS Rogowski:

Stevenson et al.: - 501 < P < 750 gr: média de dias de hospitalização dos RN foi = 122; - 1251 < P < 1500 gr: média de dias de hospitalização dos RN foi = 43.

Peso ao nascer Sobrevivência Custos no 1º ano de vida

P < 750 gr 18% 273.900 U$

750 < P < 999 gr 57% 138.800 U$

1000 < P < 1249 gr 84% 75.100 U$

1250 < P < 1449 gr 88% 58.000 U$

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IMPORTÂNCIA DA DECISÃO CONJUNTAIMPORTÂNCIA DA DECISÃO CONJUNTAENTRE EQUIPES DE SAÚDE E PAISENTRE EQUIPES DE SAÚDE E PAIS

É muito importante uma perfeita comunicação entre os pais, obstetras, pediatras e as equipes de saúde na definição de uma reanimação para evitar conflitos. O papel dos pais deve ser visto pelos médicos mais como um dever do que um direito. A tomada de decisão sempre deve ser voltada para o interesse da criança. Segundo Keenan: “ Muitas vezes, a atitude mais amorosa é interromper o tratamento”. “ Muitas vezes a família pede que façamos tudo pelo bebê, o que eles querem dizer é que faça,os tudo que seja bom para a criança”. “ É importante abrir espaço para discussão com a família assim, eles passam a entender que estamos defendendo o paciente”.

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IMPORTÂNCIA DA DECISÃO CONJUNTAIMPORTÂNCIA DA DECISÃO CONJUNTAENTRE EQUIPES DE SAÚDE E PAISENTRE EQUIPES DE SAÚDE E PAIS

Nenhum bebê deve ir a óbito no leito. Segundo as recomendações da Academia Americana de Pediatria, quando o suporte médico é interrompido ou a morte é inevitável, um tempo deve ser dado aos pais e outros membros da família para tocar o bebê e interagir com ele, se assim for o desejo da família.

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RECÉM-NASCIDOS SEM SINAIS DE VIDARECÉM-NASCIDOS SEM SINAIS DE VIDA A decisão para iniciar e a decisão para interromper os esforços da reanimação para os RN que não mostram sinais de vida após o nascimento na sala de parto constitui um dos maiores dilemas para o médico assistente. Jain et al.: Rede Perinatal de Illinois• RCP em 93 RN com Apgar de 0 no 1º minuto: - 62 RN responderam (66,6%); - 26 RN foram a óbito no período neonatal (42%); - 36 RN tiveram alta; - Dos seguidos, 14 RN (61,7%) tiveram evolução neurológica normal. - Dos 58 RN com Apgar de 0 no 10º minuto, apenas 1 sobreviveu e com graves seqüelas.

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RECÉM-NASCIDOS SEM SINAIS DE VIDARECÉM-NASCIDOS SEM SINAIS DE VIDACONCLUSÃO

A taxa de sobrevivência dos RN com apgar 0 no 1º minuto foi de 39% e entre os disponíveis para follow-up 61% tiveram desenvolvimento normal. Para os RN que não responderam à reanimação foi colocado um limite para a reanimação de 10 minutos.

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RECÉM-NASCIDOS SEM SINAIS DE VIDARECÉM-NASCIDOS SEM SINAIS DE VIDA Casalaz et al.: Universidade de Bristol• Evolução no período de 8 anos e 4 meses de todos os RN > 24 semanas de IG que apresentara BCF ausentes no 1º minuto: - 45 RN com Apgar 0 no 1º minuto; - 3 foram a óbito; - 42 RN responderam e foram admitidos na UTI Neonatal, destes 16 RN foram a óbito (38%), dos 26 sobreviventes, 15 RN evoluíram normal (57,7%) e 11 RN ficaram com seqüelas (42,3%), sendo que 6 destes RN (54,5%) ficaram com seqüelas graves. - Dos 10 RN com ausência de BCF aos 5 minutos, 8 RN foram a óbito (80%) e 2 RN ficaram com seqüelas graves.

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RECÉM-NASCIDOS SEM SINAIS DE VIDARECÉM-NASCIDOS SEM SINAIS DE VIDACONCLUSÃO

Foram consideradas justificáveis as tentativas de reanimação dos RN que nasceram em morte aparente, uma vez que 58% dos RN que foram reanimados com sucesso, tiveram uma evolução neurológica normal.

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RECÉM-NASCIDOS SEM SINAIS DE VIDARECÉM-NASCIDOS SEM SINAIS DE VIDA Segundo Jobe o Apgar muito baixo é forte preditor de mau prognóstico das manobras de reanimação e da evolução do RN.Segundo Casey et al. o escore de Apgar está longe de ser obsoleto; pelo contrário, ele tem sido ainda muito útil.

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CONCLUSÃOCONCLUSÃO Recomendações para a reanimação neonatal para os RN pré-termos extremos e RN em morte aparente:• RN < 23 semanas de IG: não devem ser reanimados; os cuidados se restringem ao conforto (manuseio mínimo, monitorização gentil, manutenção da temperatura).• RN entre 24-25 semanas de IG: o manuseio pose ser alterado na dependência da condição ao nascimento, resposta à reanimação inicial e a estabilização. Se ingressar na UTI Neonatal, a assistência ventilatória se restringirá ao CPAP nasal. A extensão contínua do suporte vai depender das condições e prognóstico do bebê, que devem ser discutidas de forma clara e exaustiva com a família e a decisão final deve ser obtida em conjunto.

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CONCLUSÃOCONCLUSÃO Recomendações para a reanimação neonatal para os RN pré-termos extremos e RN em morte aparente:• RN > 26 semanas de IG: devem ser reanimados sempre.• RN que não apresentam sinais de vida ao nascer (morte aparente); o RN que se apresenta com assistolia após 10 minutos, a reanimação deve ser interrompida, pois é improvável a sobrevida sem seqüelas graves.

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Consulte:

Reanimação Neonatal:Quando não iniciar, Quando interromper (Apresentação)

  Autor (s): Paulo R. Margotto (DF)

                                 

Reanimação Neonatal: Quando não iniciar, Quando interromper   Autor (s): Paulo R. Margotto (DF)

                                 LIMITES PARA REANIMAÇÃO  Autor (s): Benjamin I. Kopelman (SP)

                                 CONDUTAS NAS MALFORMAÇÕES   Autor (s): Salin Moysés Jorge (SP)

                                 

ASPECTOS BIOÉTICOS: REANIMAÇÃO NA SALA DE PARTO / MORTE ENCEFÁLICA   Autor (s): Paulo R. Margotto(DF)

                                 

Limite de Viabilidade   Autor (s): Paulo R. Margotto (DF)