CLUB SOUS-MARIN PAU OCEAN
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CLUB SOUS-MARIN PAU OCEANDOSSIER ADULTE - Saison 20.. /20..
A remplir lisiblement en Majuscules
N° de Licence : A - ………..…… - ……..……..…………
Nom : …………………………………..…………
Prénom : …………………….……………….………
Né(e) le : ………………………… à : …………...………………… N° Département : ……..……...…
Demeurant : ...………………………………………………………………….…………...……………………….
Code Postal : ………………..………………. Ville : …………………….…………………...……………..
Tél fixe : ………………….……… Mobile : ……………………….…. Profession : …………………………
Email (s) : ...…………………………………………………………..………….……………………………………….
Niveau actuel : ……......................................................TIV : Oui / Non Permis Bateau : Oui / Non
Niveau secourisme : Rifap : Oui / Non Pse1 : Oui / Non Psc1 : Oui / Non Autre : ……………
Nombre de plongées effectuées à ce jour :.............................
Inscription : Plongée Scaphandre : Oui / Non et/ou Section Apnée : Oui / Non
□ Sollicite mon adhésion au Club Sous Marin Pau Océan (CSMPO)………………………………..€
Réduction : motif : ………………………………………. …………………………...…€
□ Souhaite m’inscrire à la formation niveau …………………………………………………………… €
□ Assurance individuelle* complémentaire assistance facultative……………………………….....€
* voir fascicule des assurances : Loisir 1- 2- 3, loisirs top 1- 2- 3
Total : ……………………………. €
Mode de paiement : …………………Chèque au nom de :…………………….………Chq N°………………
NB : Les chèques sont à libeller à l’ordre du Club Sous Marin Pau Océan ( C.S.M.P.O)
□ J’autorise le CSMPO à inscrire mes coordonnées dans l’annuaire du club pour un usage uniquement
interne (Ces informations ne seront pas utilisées à une fin commerciale)
□ J’autorise le CSMPO à m’inscrire sur la liste de diffusion Internet pour recevoir par courrier électronique
les informations concernant la vie du club.
□ J’autorise le CSMPO à diffuser photos et vidéos où je pourrais apparaître dans le cadre des activités du
CSMPO.
« Je certifie avoir pris connaissance des statuts et règlement intérieur du CSMPO, des règlements en vigueur
en matière de plongée sous marine et des statuts de la F.F.E.S.S.M et je m’engage à les respecter »
Fait à …………………. le …………………… Signature
Pièces à fournir : □ Fiche d’inscription complétée lisiblement
□ Certificat médical de moins de trois mois
□ 1 photographie (en cas de première inscription au CSMPO)
□ Photocopie du dernier diplôme obtenu (en cas de première inscription au CSMPO)
La licence, l’accès à la piscine et aux autres prestations offertes par le CSMPO, ne peuvent êtreobtenus qu’avec un dossier complet.
Cadre réservé à la saisie CSMPO
FFESSM le………..........……............ par …....………….CSMPO le ……………..................…. par …….....….…
fédération française d’études et de sports sous-marins FONDEE EN 1955 – MEMBRE FONDATEUR DE LA CONFEDERATION MONDIALE DES ACTIVITES SUBAQUATIQUES
Certificat médical de non contre-indication à la pratique des activités subaquatiques
Je soussigné Docteur
� Médecin diplômé de médecine subaquatique � Médecin fédéral n°
� Médecin du sport(*) � Autre(*) (*) qui ne peuvent pas signer ce document pour les jeunes de 8 à 14 ans et pour les plongeurs handicapés. Pour les pathologies à évaluer signalées par une étoile (*) sur la liste des contre indications, seul le médecin fédéral a compétence pour signer le certificat.
Certifie
Avoir examiné ce jour Nom : Prénom Né(e) le Demeurant
Ne pas avoir constaté ce jour, sous réserve de l’exactitude de ses déclarations, de contre-indication cliniquement décelable :
� à la pratique de l’ensemble des activités fédérales subaquatiques de loisir
� sauf :
� à l’enseignement et à l’encadrement (préciser les disciplines)
� à la préparation et au passage du brevet suivant :
Ne pas avoir constaté ce jour, sous réserve de l’exactitude de ses déclarations :
� de contre-indication aux compétitions dans la (les) discipline(s) suivante(s) :
Que le jeune sportif de 8 à 14 ans désigné ci-dessus a bénéficié des examens prévus par la réglementation FFESSM et qu’il ne présente pas à ce jour de contre-indication clinique à la pratique :
� de l’ensemble des activités fédérales de loisirs
� sauf
� à la préparation et au passage du brevet P1
� des compétitions dans la (les) discipline(s) suivante(s) :
Pour la surveillance médicale des jeunes sportifs de 8 à 12 ans, je préconise la périodicité suivante :
� 6 mois � 1 an
� Que le jeune sportif désigné ci-dessus ne présente pas de contre-indication au surclassement pour la (les) discipline(s) suivante(s) :
Nombre de case(s) cochée(s) : � (obligatoire)
Remarques et restrictions éventuelles : Je certifie avoir pris connaissance de la liste des contre indications à la pratique des activités fédérales établie par la Commission Médicale et Prévention de la FFESSM et de la réglementation en matière de la délivrance des certificats médicaux au sein de la FFESSM
Fait à le Signature et cachet Le présent certificat, valable 1 an sauf maladie intercurrente ou accident de plongée, est remis en mains propres à l’intéressé(e) qui a été informé(e) des risques médicaux encourus notamment en cas de fausse déclaration. La liste des contre-indications aux activités fédérales est disponible sur le site fédéral : http://www.ffessm.fr
Fédération française d’études et de sports sous-marins FONDEE EN 1948 – MEMBRE FONDATEUR DE LA CONFEDERATION MONDIALE DES ACTIVITES SUBAQUATIQUES
F r enc h und erw ate r f ed er at ion
J ui n 2 0 1 4
FFESSM - Siège social : 24, Quai de Rive Neuve – 13284 MARSEILLE CEDEX 07 France – Tel. 04 91 33 99 31 – Télécopie 04 91 54 77 43 – N°Indigo 0 820 000 457
Fédération Déléguée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports - SIRET 775 559 909 00012 – APE 926 C -FR 06 775 559 909
Tableau synoptique des qualités des médecins habilités à délivrer des certificats de non contreindication à la plongée avec scaphandre en fonction des disciplines pratiquées.
La FFESSM conseille aux membres et licenciés de privilégier, chaque fois que possible,
le recours à un médecin fédéral et ce même dans les cas où le certificat de non contre-indication
peut être délivré par tout médecin (Art. 10-3 du règlement médical de la FFESSM).
PRATIQUE PUBLIC CONDITIONS MEDECIN
Baptême, Pack découverte et PE12 Pas de certificat médical
Inférieurs à 14 ans. Médecin Fédéral ou Médecin Spécialisé*
Enfants
> 8 ans
12 ou 13 ans et titulaires du N1 Tout Médecin
Baptême, Pack découverte et PE12 Pas de certificat médical
Plongeurs air et nitrox Tout Médecin
Adultes
Plongeurs Trimix et Recycleur Médecin Fédéral, Spécialisé* ou du Sport**
Baptême < 2 mètres Tout Médecin
Exploration
Handisub®
Toute immersion > 2 mètres Médecin Fédéral ou Médecin spécialiste de
Médecine physique***
1° étoile de mer Pas de certificat médical
2° et 3° étoile de mer Tout MédecinEnfants
Passage Plongeur de Bronze, Argent et Or Médecin Fédéral ou Médecin Spécialisé*
Passage des Niveaux P1, P2 et P3 Tout Médecin
Passage des qualifications PA12 au PA 60 Tout Médecin
Passage des brevets nitrox Tout Médecin
Passage des brevets Trimix et Recycleur Médecin Fédéral, Spécialisé* ou du Sport**
Passage du Guide de Palanquée N4 Médecin Fédéral, Spécialisé* ou du Sport**
Adultes
Passage des Brevets d'enseignement
d'Initiateur à l'Instructeur National
Médecin Fédéral, Spécialisé* ou du Sport**
Passage des
Brevets
Handisub® Passage des PESH 6 au PESH 40 Médecin Fédéral ou Médecin spécialiste de
la médecine physique***
Encadrement et enseignement air ou Nitrox Tout Médecin
Encadrement ou enseignement Trimix ou
Recycleur
Médecin Fédéral, Spécialisé* ou du Sport**
Instructeur Régional Conformément aux modalités définies par
la CTR (Cf RI du collège)
Adultes
Instructeur National pour l'enseignement
des MF2 au sein des stages et examens
organisés par la CTN
Médecin Fédéral, Spécialisé* ou du Sport**
Encadrement et
enseignement
Faire figurer sur le certificat médical la mention "… et à l'encadrement ou à l'enseignement "
n'est pas une obligation.
* Médecin Spécialisé : Médecin titulaire d'un diplôme universitaire de Médecine de plongée, de plongée professionnelle de Médecine
subaquatique ou d'un diplôme interuniversitaire de Médecine subaquatique et hyperbare (Annexe X-1.1)
** Médecin du sport: Médecin titulaire de la capacité ou d'un diplôme universitaire de Médecine du sport.
*** Médecin spécialiste de Médecine physique: Médecin titulaire d'un diplôme de Médecine physique et de réadaptation ou de
rééducation fonctionnelle.
fédération française d’études et de sports sous-marins FONDEE EN 1955 – MEMBRE FONDATEUR DE LA CONFEDERATION MONDIALE DES ACTIVITES SUBAQUATIQUES
QUESTIONNAIRE DE SANTE POUR LA PRATIQUE DES ACTIVITES SUBAQUATIQUES
De Mr – Mme – Melle : ........................................................................................Né(e) le ....................................
Pour pratiquer la plongée, vous ne devez pas avoir de problème de santé qui risquerait d’être aggravé par cette activité ou de favoriser un accident. En application de la réglementation fédérale (obéissant à l’arrêté du 28 avril 2000 du Ministère de la Jeunesse et des Sports), il vous est demandé de remplir avec attention ce questionnaire. Si vous répondez « NON » à toutes les questions, tout médecin peut délivrer le certificat de non contre-indication joint. Si vous répondez « OUI » à l’une des questions, vous devez être examiné par un médecin de la FFESSM ou par un médecin spécialisé en médecine de la plongée subaquatique pour évaluation des risques éventuels. Le certificat qui vous sera alors remis précisera éventuellement les conseils et restrictions de pratique de la plongée. Quelles que soient vos réponses, la liste de ces médecins, qui vous conseilleront au mieux, vous sera fournie par votre club ou votre structure de plongée. Ce questionnaire, conservé dans le dossier du médecin que vous aurez consulté, reste confidentiel et relève du secret médical. Il peut cependant être demandé dans certaines circonstances par une instance judiciaire.
La pratique de la plongée subaquatique avec scaphandre est contre indiquée durant la grossesse. La consommation exagérée d’alcool et de produits illicites est incompatible avec la pratique de la plongée subaquatique avec scaphandre.
OUI NON Si vous avez déjà plongé, avez vous été victime d’une surpression pulmonaire ou d’un
accident de décompression ?
Etes vous atteint d’un handicap ?
Avez-vous eu ou avez vous :
des problèmes cardiaques ou circulatoires ? en particulier : - une hypertension artérielle même traitée ? - des pertes de connaissance à répétition ?
des problèmes respiratoires chroniques
en particulier, une maladie asthmatique ? un pneumothorax, un traumatisme thoracique ?
des problèmes de la sphère oto-rhino-laryngologique ayant entraîné des soins
médicaux spécialisés
en particulier : - une mauvaise audition, une perforation tympanique ? - une sinusite ou une otite chronique ? - des vertiges ou des troubles de l’équilibre à répétition ? - des douleurs des oreilles dans l’eau, en avion ou en altitude ?
des problèmes psychiatriques ?
en particulier, êtes vous suivi pour dépression ?
Siège social : 24, Quai de Rive Neuve – 13284 MARSEILLE CEDEX 07 – Tel. 04 91 33 99 31 – Télécopie 04 91 54 77 43 – CCP Marseille 718 48 K Fédération Déléguée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports
SIRET 775 559 909 00012 – APE 926 C -FR 06 775 559 909
OUI NON Avez-vous eu ou avez vous :
des problèmes neurologiques ? en particulier : - des crises d’épilepsie, traitées ou non ? - des crises de « tétanie » ou de « spasmophilie » ? - un traumatisme crânien avec coma ?
une maladie métabolique ?
en particulier : - une maladie diabétique traitée ou non ? - une maladie endocrinienne ?
une affection tumorale ?
une hernie hiatale ou un reflux gastro-œsophagien ?
une affection des yeux suivante : myopie sévère, anomalie de la cornée,
problème de rétine ?
des problèmes dermatologiques chroniques ?
Prenez vous un traitement : pour le cœur, pour la tension, pour fluidifier le sang, à visée
psychiatrique ou neurologique
Avez-vous déjà bénéficié d’une intervention chirurgicale ou endoscopique :
- sur le cœur, ou sur le thorax ? - sur l’estomac ? - sur les oreilles ou les sinus ? - intra-crânienne ? - sur les yeux (y compris au laser) ?
Bénéficiez vous d’une interruption d’activité ou de travail depuis au moins 1 mois suite
à une maladie ou à un accident ?
Devez-vous bénéficier d’un traitement médical long, d’une intervention chirurgicale
ou endoscopique, d’une hospitalisation dans les 6 prochains mois ?
(nous vous recommandons de faire soigner vos caries dentaires)
Je certifie avoir lu et compris les questions ci-dessus et pouvoir attester que mes réponses sont exactes. Je reconnais avoir été averti (e) que toute déclaration inexacte engage ma responsabilité et dégage celle du médecin signataire du certificat médical de non contre-indication ainsi que celle des dirigeants de la structure au sein de laquelle je vais pratiquer les activités subaquatiques.
Fait le à signature : (du parent ou tuteur s’il s’agit d’un mineur)
__________________________________________ Avertissement__________________________________________
Attention : vous engagez votre responsabilité en cas de fausse déclaration, et votre signature datée certifie la véracité de la présente déclaration d’état de santé.
Saison 2017-2018
Tableau des garanties et primes pour la saison 2017/2018
INDEMNITÉS GARANTIES DANS LE MONDE ENTIER
pour l’ensemble des catégories
— Pour les compétitions toutes disciplines en milieu naturel, la catégorie «LOISIR 1» est requise.
— Pour toutes compétitions en piscine exclusivement, la catégorie «PISCINE» est requise, notamment pour les
catégories Nage avec palmes, tir sur cible subaquatique (à partir de 12 ans exclusivement pour le tir de
précision).
L’ensemble des activités de la Fédération Française d’Etudes et de
Sports Sous-Marins sont garanties :
Plongée à l’air, Plongée nitrox, Plongée trimix, Plongée recycleur, Plongée avec décompression
(paliers), Palier oxygène pur, Plongée enfants (8-14 ans), Plongée sportive piscine, Pêche sous-
marine, Archéologie subaquatique, Biologie subaquatique, Nage avec palmes, Nage en eau vive,
Orientation subaquatique, Photographie, Vidéo, Plongée souterraine, hockey subaquatique, Tir sur
cible, Pratique en et hors club associatif …
PRINCIPALES EVOLUTIONS 2017/2018
Baisse des tarifs LOISIR 2, LOISIR 3 et PISCINE
Création d’une garantie de premier niveau BRIS DE MATERIEL sur LOISIR 2,
LOISIR 3 et PISCINE
Création d’une garantie « Evacuation sanitaire et politique»
Création d’une garantie « Frais de prolongation de séjour »
Augmentation du plafond garanti relatif aux frais de recherche et sauvetage
Rapatriement de l’accompagnant, quel que soit la formule choisie
Saison 2017-2018
ASSURANCE PLONGÉE
ET ACTIVITÉS DE LA FFESSM
MONTANT DES GARANTIES
TOUTES DISCIPLINES
NAGE AVEC PALMES,
HOCKEY, TIR SUR
CIBLE
EN PISCINE
UNIQUEMENT
GARANTIES LOISIRS DE BASE
CATÉGORIES LOISIR 1 LOISIR 2 LOISIR 3 PISCINE
Pays de
domiciliation
Monde entier (hors
pays de
domiciliation)
Pays de
domiciliation
Monde entier (hors
pays de
domiciliation)
Pays de
domiciliation
Monde entier (hors
pays de
domiciliation)
Pays de
domiciliation
Monde
entier (hors
pays de
domiciliatio
n)
Age limite des garanties
individuelles accident Sans limite
Dommages personnels
hors activités
subaquatiques dans le
cadre d’une activité
FFESSM
GARANTI
GARANTI
GARANTI
GARANTI
GARANTI
GARANTI
GARANTI
GARANTI
Remboursement des Frais
de recherche et de
sauvetage (e)
10 000 € 15 000 € 25 000 € NEANT
Frais de caisson hyperbare 40 000 €
50 000 €
(a)
40 000 €
50 000 €
(a)
40 000 €
300 000 €
(a)
40 000 €
40 000 €
(a)
Frais médicaux en cas
frais d’hospitalisation
et/ou de
traitement sur prescription
médicale (Frais médicaux,
chirurgicaux,
pharmaceutiques, frais de
traitement, d’ambulance
sur place (e) :
Remboursement en
complément ou à défaut
du régime primaire
d’Assurance Maladie ou
de tout autre régime
complémentaire de
l’Assuré)
15 000 €
30 000 € 31 500 € 8 000 €
Frais de prolongation de
séjour suite à Accident ou
séance de caisson
(hébergement/restauratio
n)
A concurrence de 50€
TTC par jour,
maximum 500 €
A concurrence de 50€
TTC par jour,
maximum 500 €
A concurrence de 50€
TTC par jour,
maximum 500 €
A concurrence de
50€ TTC par jour,
maximum 500 €
Accompagnement
psychologique du licencié
et/ou de sa famille
Service de soutien psychologique du licencié et/ou des membres de sa famille
Accessibles 24/7 par téléphone
Remboursement du montant des consultations
Maximum 1.500 € par bénéficiaire
Maximum 15.000 € pour un même évènement
Soins dentaires
urgents Inclus 500 € (b) Inclus 500 € (b) Inclus 500 € (b) Inclus 500 € (b)
Assistance aux personnes
(c) Sans limitation de somme (c)
Présence d’un proche sur
place en cas
d’hospitalisation ou décès
du licencié
En cas de décès ou d’hospitalisation supérieure à 10 jours consécutifs, prise en charge d’un billet
aller/retour avion (classe économique) ou train (1ère classe) pour un proche parent et prise en charge
des frais d’hébergement pendant 10 nuits maximum à concurrence de 100 € TTC par nuit
Information aux Membres
de la famille en cas
d’Hospitalisation
Service téléphonique
Evacuation sanitaire
(rapatriement transport
médical) en cas
d’accident ou de
maladie(e)
Sans limitation de somme (c)
Saison 2017-2018
Transport effets personnels
de l’Assuré en cas de
rapatriement
Frais réels
Avance sur frais à
l’étranger Avance dans la limite des sommes garanties, après accord préalable d’AXA Assistance
Avance sur caution
pénale à l’étranger Sans objet 20 000 € Sans objet 20 000 € Sans objet 20 000 € Sans objet 20 000 €
Capital en cas d’invalidité
permanente totale
consécutive à un
accident réductible en
cas d’invalidité
permanente partielle
selon Barème Contractuel
11 500 € 40 000 € 90 000 € 11 500 €
Capital en cas de décès
consécutif à un accident
y compris en cas d’AVC
ou infarctus du myocarde
ou de disparition.
15 000 €
25 000 € 45 000 € 8 000 €
Capital à partir de 10 jours
de coma 5.000 €
Rapatriement du corps en
cas de décès et frais de
cercueil.
Sans limitation de somme (c)
Frais d’obsèques
(cérémonie, inhumation,
crémation).
3 000 €
Assistance formalités suite
à un décès Service téléphonique
Rapatriement de
l’accompagnant, quel
que soit son lien avec
l’assuré.
Billet de retour avion classe économique ou train 1ère classe dans les 3 cas suivants : - Evacuation
sanitaire de l’assuré, - rapatriement du corps de l’assuré, - Evacuation sanitaire et politique
(catastrophe naturelle ou nucléaire, épidémie, pandémie, guerre, émeute)
Evacuation sanitaire et
politique
(Catastrophes naturelles ou nucléaires, épidémies, pandémies, guerres, émeutes, attentats)
Remboursement des frais sur justificatifs maximum 5.000 € par bénéficiaire
Maximum 15.000 € pour un même évènement
Garantie Bris de Matériel (plafond par sinistre et par année d’assurance)
Bris accidentel ou
destruction soudaine et
accidentelle (chute,
choc, contacts avec des
fumées, incendie,
explosions) du matériel
Néant 300 € 500 € 300 €
GARANTIES LOISIRS TOP
(garanties de base ci-dessus + Assurance voyages plongée MONDE ENTIER ci-dessous)
Ces garanties sont valables quel que soit le nombre de voyages plongée pendant la durée de validité de la licence
Annulation voyage
plongée
- 7 000 € par bénéficiaire et 35 000 € pour un même évènement
- Franchise de 35 € par personne et par dossier Néant
Interruption de votre
voyage plongée en cas
de rapatriement
médical
- 7 000 € par bénéficiaire et 35 000 € pour un même évènement
- Franchise de 35 € par personne et par dossier Néant
Interruption de voyage
plongée en cas de
retour anticipé suite au
décès d’un conjoint,
parent, grand parent,
beau parent, frère,
sœur, enfant, petit
enfant.
Néant Néant
- 7.000 € par bénéficiaire et
35.000 € pour un même
évènement
- Sans franchise
Néant
Interruption de vos
activités de plongée en
cas d’atteinte corporelle
Néant Néant - 350 € par séjour
- Sans franchise Néant
Frais d’immobilisation en
cas d’impossibilité de
sortir du pays
Néant Néant
150 € par bénéficiaire et
1.500 € pour un même
évènement-
Néant
Saison 2017-2018
Frais de prolongation de
séjour suite à accident
ou maladie ou séance
de caisson
50 € par jour et 500 €
pour
un même évènement
100 € par jour et 1.000 €
pour
un même évènement
200 € par jour et 2.000 €
pour un même évènement Néant
Accompagnement
psychologique de
l’accompagnant
Service de soutien psychologique de l’accompagnant
Accessibles 24/7 par téléphone Néant
Remboursement du montant des consultations
Maximum 1.000 € par bénéficiaire
Maximum 5.000 € pour un même évènement
Envoi de médicaments
introuvables sur
place
Frais réels Néant
Assurance perte vol sur
dépôt de plainte des
cartes, clés, papiers
d’identité, cartes
fédérales.
- 300 € par évènement
- Franchise de 35 € Néant
Assurance perte vol
destruction de bagages
voyage plongée
- 850 € par bénéficiaire et par voyage
- Franchise de 35 € par bénéficiaire Néant
Assistance
Passeport/pièce
d’identité
Prestation de service Néant
Avance des fonds en
cas de perte ou vol des
moyens de paiement.
Avance de fonds : maximum 10.000 € Néant
Evacuation sanitaire et
politique
(Catastrophes naturelles ou nucléaires, épidémies, pandémies, guerres, émeutes, attentats)
Remboursement des frais sur justificatifs maximum 5.000 € par bénéficiaire
Maximum 15.000 € pour un même évènement
Forfait effets personnels 750 € par bénéficiaire / maximum 2.500 € pour un même évènement
TARIFS ANNUELS TTC
CATÉGORIES
LOISIR 1 LOISIR 2 LOISIR 3 PISCINE
20€ 25 € 42 € 11 €
LOISIR 1 TOP LOISIR 2 TOP LOISIR 3 TOP PISCINE
39 € 50 € 83 € Pas de garanties
a) Franchise de 25 € pour les frais de traitement.
b) Franchise de 17 € par dossier.
c) Exclusion des frais de premiers secours sauf appel préalable.
d) Retrouvez les conditions générales du contrat TOP FFESSM sur www.cabinet-lafont.com (rubrique “service en ligne”).
e) Par sinistre et par assuré.
Conformément à la réglementation concernant le lieu de résidence, il est rappelé que les séjours et voyages en dehors de son pays de
résidence d’une durée supérieure à 90 jours consécutifs nécessitent une convention d’assistance spécifique.