Club footClub foot

Muhammad RizalMuhammad Rizal

Surgery is the wrong approach for the treatment of the club foot

Ponseti

Surgery is the wrong approach for the treatment of the club foot

Ponseti

Ponseti

menulis di :

• JBJS 1963

• dan banyak majalah orthopaedi

• 1996 Text book : Congenital Club foot Fundamentals of treatment. Oxford University Press

• Pengalaman & evaluasi 35 tahun

Ignatius V. Ponseti

• Professor, Dept. of Orthopaedic Surgery the University of IOWA, IOWA City, IOWA

Implementasi cara Ponseti dilakukan banyak center :

• USA,Canada, Inggris, Jerman, Australia, Brazil, India, Afrika dan lain-lain

Keberhasilan tinggi dengan cara konservatif + TAL SubkutanKeberhasilan tinggi dengan cara konservatif + TAL Subkutan

Pato anatomi

Kaki :– Pilar medial– Pilar lateral

(Grant)

Bone of the foot, dorsal aspect

Bone of the foot, plantar aspect

Pato anatomi

Pilar medial : – talus, naviculare, cuneiforme 1,2,3,mt 1,2,3– corpus tali dl mortise

Pilar lateral– calcaneus, cuboid, mt 4,5– calcaneus letak subtalar

Pato anatomi

Kelainan CTEV

a. Equinus : ankle-arah kaki kebawah

b. Varus : calcaneus inversi subtalar

c. Aduksi : – Pilar medial kecuali talus bersama pilar

lateral rotasi horizontal ke medial– Naviculare subluksasi ke medial dari caput

tali

Pato anatomi

d. Cavus :– Aduksi disertai dengan gerakan rotasi

vertikal kedua pilar– Calcaneus inversi (varus, supinasi)– Fore foot supinasi + aduksi– Kedudukan fore foot terhadap tumit adalah

pronasi– mt fleksi : cavus bertambah

Pato anatomi

Talus– Collum dan caput tali

deviasi kemedial dan inferior

– Corpus tali didalam mortise, berputar kelateral fibula terdorong keposterior (horizontal breach)

Pato anatomi

Calcaneus– Varus dan aduksi– Calc.posterior –

mendekati malleolus lateralis

Posterolateral viev (N)

Pato anatomiKoreksi CTEV

– Kedua pilar di re-align (ditata kembali)

Talo calcaneal– Calcaneus bergerak ke medial (aduksi) dan inversi

(varus)

Pato anatomi

Soft tissue– Semua otot, tendon, ligamen bagian

posterior dan medial memendek

CTEV– Developmental deformation bukan

embryonic malformation– Awal embrio tumbuh normal.

trimester II (mg 12-20), faktor genetik pembentukan kolagen berlebihan pada ligamen

Pato anatomiCTEV

– Serat-serat kolagen tersusun bergelombang (wavy), padat, banyak sel-sel

– Ligamen tidak mengalami kontraktur, tetapi serat-serat memendek dengan “wavy” mudah diregangkan

– Pengaruh genetik : sampai umur (3-4) tahun serupa dengan DDH, scoliosis

– Rekurensi – bracing (3-4) tahun

KinematikDasar pikiran Ponseti :

– Kinematik sendi subtalar yang membuat efektifnya metode koreksi CTEV

– Gerakan sendi subtalar ditentukan oleh pergeseran tuberositas anterior calcaneus

Konsep I– Seluruh kaki bergerak dibawah talus

“calcaneo-pedis block”Konsep II– Fore foot dan hind foot terkoreksi secara

simultan dengan abduksi

Kinematik

– Sendi-sendi tarsalia secara fungsional inter-dependent

– Semua elemen akan terkoreksi pada saat kaki dirotasi sekitar caput tali

– Koreksi equinus (dorsofleksi) kebanyakan mengalami kesulitan karena tendo Achilles non stretchable collagen, tebal dan kaku

Management club foot

– Semua unsur varus, cavus, aduksi akan terkoreksi bersamaan (simultan) bila kaki dirotasi sekitar caput tali

– Equinus : 95% TAL subkutan (Ponseti)– Hasil terbaik : bayi umur beberapa hari– Umur 3 bl, 5bl, 9 bl masih bisa dikoreksi

konservatif– Malahan umur 25 bulan

Koreksi club footstretching sebelum plaster correction

Koreksi club foot

a. Realign cavus : forefoot supinasi (3,4)

b. Fulcrum : caput tali : stabilisator (5)

c. Forefoot dalam supinasi abduksi (6)

d. Abduksi forefoot maksimal (7)

e. Dorsofleksi (+ TAL)

Proses a,b,c,d (5-6)x tiap (5-7) hari

Plaster sampai diatas lutut, lutut fleksi 900

– TAL • Setelah plaster ke 6• Plaster 3minggu• Bracing :

– 3 bulan (24 jam)

– (2-4) jam siang, 12 jam malam– (3-4) tahun night splint

• Jalan dengan sepatu khusus

– Keberhasilan Ponseti =90%– Bila protokol (tidak pakai brace) rekurensi

80%

Kegagalan Koreksi CTEV

– CTEV yang berat (severe), rigid sejak dilahirkan

Ponseti : alasan diatas tidak selalu betul– Kegagalan adalah karena :

1. Kesalahan cara koreksi manipulasi dan plastering

2. hanya + 10% resistent, bentuk kaki CTEV yang berat, pendek,gemuk, ligamen kaku indikasi surgery

Kesalahan-kesalahan koreksi CTEV pada umumnya

1. Abduksi forefoot dalam pronasi cavus bertambah berat dengan kata lain : cavus tidak dikoreksi saat abduksiCalcaneus locked (jammed) dibawah caput tali, midfoot dan forefoot twisted eversi

Kesalahan-kesalahan koreksi CTEV pada umumnya

2. Fulcrum : tidak mempergunakan caput tali

Kite : fulcrum calcaneo-cuboid : calcaneus tidak terkoreksi, hanya naviculare dan forefoot yang bergerak ke lateral

Kesalahan-kesalahan koreksi CTEV pada umumnya

3. Manipulasi, stetching tanpa plaster imobilisasi

4. Plaster immobilisasi BK – harus AK agar• tidak terjadi sliding• ankle dan talus tidak rotasi• mempertahankan kaki abduksi subtalar

Kesalahan-kesalahan koreksi CTEV pada umumnya

5. Equinus dikoreksi sebelum cavus, varus, abduksi terkoreksi Rocker bottom foot

Kesalahan-kesalahan koreksi CTEV pada umumnya

6. Pemakaian Bar sesuai protokol (Ponseti)

7. Kadang-kadang perlu tibialis anterior transfer

Club foot deformity

Infant < 2 years

UNTREATED CTEV

child < 2 years

Ponseti Tx Non-Ponseti Tx No Tx

Complex CTEV Neglected CTEV

Resistant CTEV

Foot corrects

Does not correctwith Tx

Recurrent CTEV

correctwith Ponseti Tx

Treated CTEV