I. SKENARIO

A mother brought her 4 monthss boy in outpatient clinic. She noticed that both

of her boy’s leg looks excessively turned inward since he was born. The is

abnormality at other part of his body. She had normal delivery with normal

weight birth. There was no history of taking medicines and illness during

pregnancy. She has already brought him to a masseusure (traditional healer)

but there was no improvement.

II. KLARIFIKASI ISTILAH

1. excessively turned inward : tungkai memutar ke dalam

2. abnormality : keadaan abnormal

3. normal delivery : pengeluaran/penarikan bayi dan membrane

plasenta pada saat lahir secara hormonal

4. pregnancy : keadaan mengandung embrio/fetus dalam tubuh

5. masseasure : tukang pijat tradisional

6. illness : keadaan yang ditunda/penyimpanan nyata dari keadaan

normal

III. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Anak laki-laki(4 bulan), dengan kaki terlihat “excessively turned

inward” sejak ia lahir, sedangkan anggota badan yang lainnya

normal.

2. Dia dilahirkan secara normal dengan BB normal dan selama

kehamilan ibunya tidak ada riwayat pemakaian obat dan kelainan.

3. Dia telah diobati secara tradisionaltetapi tidak ada

perbaikan/kemajuan

IV. ANALISIS MASALAH

1. Bagaimana anatomi ekstremitas inferior?

1

sintesis

2. Bagaimana pengaruh riwayat pemakaian obat dan kelainan pada saat

kehamilan?

sintesis

3. Mengapa tidak ada perubahan setelah diobati secara tradisional pada kasus

ini?

Pada kelainan Congenital Talipes Equino Varus dapat dilakukan pengobatan

antara lain melalui manipulasi (non operatif) dan operatif. Pada tindakan non

operatif perlu dilakukan casting selama ± 1-2 bulan bahkan ada yang selama 3

bulan dengan tujuan untuk mengoreksi dan mempertahankan koreksi dari kelainan

yang ada sehingga nantinya dapat berfungsi normal. Sedangkan pada kasus ini

pasien telah diobati secara tradisional (oleh masseureuse), jadi upaya pengobatan

pun kurang efektif karena seorang masseureuse memiliki kompetensi yang

berbeda dengan seorang dokter.

4. Apa DD kelainan pada kasus ini?

Different diagnosis dari Congenital Talipes Equino Varus adalah :

Postural clubfoot

Metatarsus adductus (atau varus)

Celebral palsy

5. Bagaimana working diagnosis pada kasus ini?

Working diagnosis pada kasus ini adalah Congenital Talipes Equino Varus

6. Pemeriksaaan penunjang apa saja yang dibutuhkan dalam kasus ini? sintesis

7. Bagaimana gambaran klinis dari Congenital Talipes Equino Varus? sintesis

8. Apa etiologi kelainan pada kasus ini? sintesis

9. Apa epidemiologi kelainan pada kasus ini? sintesis

10. Bagaimana patofisiologi kelainan pada kasus ini? sintesis

11. Bagaimana patogenesis kelainan pada kasus ini? sintesis

12. Apa manifestasi klinis kelainan pada kasus ini? sintesis

13. Bagaimana treatment dan pencegahan kelainan pada kasus ini? sintesis

14. Apa komplikasi kelainan pada kasus ini? sintesis

15. Bagaimana Kompetensis dokter umum kelainan pada kasus ini? sintesis

2

V. HIPOTESIS

A Boy, 4 bulan menderita Congenital Talipes Equino Varus

VI. KERANGKA KONSEP

VII. LEARNING ISSUES

3

A Boy , 4 tahun

Riwayat ibu selama kehamilan:-tidak ada riwayat pemakaian obat-tidak ada penyakit

Excessively turn inward

CTEVTraditional healer

Manipulasi casting

Tidak ada kelainan lain

Non operatif

gips

operatif

Rigid Non rigid

treatment

gagal

Pokok BahasanWhat I

Know

What I don`t

Know

What I have to

prove

How I

will Learn

a. Anatomi

ekstremitas

bawah

Tulang,otot

pada

ekstremitas

bawah

Morfologi Bagian yang

mengalami

deformitas

Text book

dan jurnal

b. Kelainan

Kongenital

Definisi Angka

kejadian,

faktor etiologi,

diagnosis,

penanganan

Kelainan

kongenital yang

di derita oleh

anak laki-laki

tersebut

Text book

dan jurnal

c. Club foot Definisi Epidemiologi

Etiologi,

patofisiologi,

manifestasi

klinis,

diagnosis,

tatalaksana,

komplikasi,

pencegahan

Anak laki-laki

tersebut

menderita club

foot

Text book

dan jurnal

d.Embriologi Perkembangan

embrio selama

kehamilan

Fase

terhambatnya

perkembangan

embrio anak

laki-laki tersebut

Text book

dan jurnal

VIII. SINTESIS

4

ANATOMI EKSTREMITAS INFERIOR

1. Tungkai atas ( paha )

a. Tulang : os femur

5

b. Otot : m. sartorius, m. iliacus, m.psoas, m. pectineus, dan

m.

c. quadriceps femoralis, m. rectus femoris, m. vastus lateralis,

m.vastus medialis, m. vastud intermedius, m.

gracilis

d. Perdarahan : a. Femoralis

e. Persarafan : n. Femoralis2

2. Tungkai bawah

a. Tulang : os patella, os tibia, os fibula

b. Otot : m.tibialis anterior, m.ekstensor digitorum longus,

m.peroneus tertius, m.ekstensor hallucis longus,

m. Peroneus longus, m.peroneus brevis,

m.gastrocnemius, m.soleus

b. Perdarahan : a. Tibialis anterior, cabang-cabang a. Peronea,

a.tibialis posterior

c. Persarafan : n.peroneus profundus, n.peroneus auperficialis,

n.tibialis

ANATOMI PEDIS

Tulang tulang penyusun Pedis

6

Cal calcaneus

Os Naviculare

Os cuboideum

Os cuneiforme medial

Os cuneiforme intermesium

Os cuneiforme laterale

Os cuboideum

Os metatarsa (I-V)

Os digitorum phalanges (I-V)

Os phalanx proximal (I-V)

Os phalanx media

Os phalanx distalis

7

Adapun sendi-sendi yang berada pada Brevis :

A. tarsometatarsales & intermetatarsales

Sendi sinovial dengan jenis plana dan dihubungkan oleh ligamentum

dorsalis plantaris dan interossei

A. metatarsophalangeal dan interphalange

Dihubungkan oleh ligamentum transversum profundasendi-sendi dan

kelima jari kaki

Pedis dibagi 2 yakni plantar Pedis dan Dorsal Pedis sebagai berikut :

1. Plantar Pedis

Otot otot telapak kaki ada 4 lapisan

Lapisan 1. yakni m. abducotr hallucis, m.flexor digitorum brevis, m.abductor digiti

minimi

Lapisan 2. yakni, m.qudratus plantae, mm. lumbricales, tendo m. flexor digitorum longus,

tendo m.flexor hallucis longus

Lapisan 3. yakni m.flexor hallucis brevis, m.abductor hallucis, m.flexor digiti minim

brevis

Lapisan 4. yakni mm. interossei, tendo m.peroneus longus, tendo m.tibialis posterior

2. Dorsum Pedis

Otot-otot Dorsum Pedis

M.Extensor Digitorum Brevis dipersyarafi oleh N. peroneus profundus yang fungsinya

untuk ektensio jari pertama, kedua, ketiga serta keempat pada articulatio interphalangea

dan metatarophalangea.

Arteria Dorsum Pedis

Arteri dorsalis pedis mulai di depan sendi pergelangan kaki sebagai lanjutan dari arteri

tibialis posterior. Nadi ini dapat diraba dengan mudah. Adapun cabang cabangnya

adalah :

1. A. tarsalis ateralis yang menyilang dorsum oedis teoata di bawah sendi

2. A. Arcuata yang berjalan ke lateral di bawah tendo ekstensor berhadapan dengan

basis osis metatarsi

3. A. metatarsalis dorsalis I yang memperdarahi kedua sis ibu jari kaki (Snell,2006)

8

Anatomi pada penderita CTEV

Penderits CTEV mengalami pemanjangan pada ligamen di bawaha maleollus

literalis yakni ligamen calcaneofibulare,sehingga sendi diantara tulang-tulang

tarsal tidak bisa bergerak seperti seharusnya dan tulang-tulang pedis mengalami

deformitas.

9

Tulang tarsal yang kemungkinan mengalami deformitas akibat CTEV adalah calcaneuss,

talus and navicular .

Gambaran anatomi penderita CTEV

Bentuk dari kaki sangat khas. Kaki bagian depan dan tengah inversi dan adduksi. Ibu

jari kaki terlihat relatif memendek. Bagian lateral kaki cembung, bagian medial kaki

cekung dengan alur atau cekungan pada bagian medial plantar kaki. Kaki bagian

belakang equinus. Tumit tertarik dan mengalami inversi, terdapat lipatan kulit transversal

yang dalam pada bagian atas belakang sendi pergelangan kaki. Atrofi otot betis, betis

terlihat tipis, tumit terlihat kecil dan sulit dipalpasi. Pada manipulasi akan terasa kaki

kaku, kaki depan tidak dapat diabduksikan dan dieversikan, kaki belakang tidak dapat

dieversikan dari posisi varus. Kaki yang kaku ini yang membedakan dengan kaki

equinovarus paralisis dan postural atau positional karena posisi intra uterin yang dapat

dengan mudah dikembalikan ke posisi normal. Luas gerak sendi pergelangan kaki

terbatas. Kaki tidak dapat didorsofleksikan ke posisi netral, bila disorsofleksikan akan

menyebabkan terjadinya deformitas rocker-bottom dengan posisi tumit equinus dan

dorsofleksi pada sendi tarsometatarsal. Maleolus lateralis akan terlambat pada kalkaneus,

pada plantar fleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki tidak terjadi pergerakan maleoulus

lateralis terlihat tipis dan terdapat penonjolan korpus talus pada bagian bawahnya. Tulang

kuboid mengalami pergeseran ke medial pada bagian distal anterior tulang kalkaneus.

10

Tulang navicularis mengalami pergeseran medial, plantar dan terlambat pada maleolus

medialis, tidak terdapat celah antara maleolus medialis dengan tulang navikularis. Sudut

aksis bimaleolar menurun dari normal yaitu 85° menjadi 55° karena adanya perputaran

subtalar ke medial.

Terdapat ketidakseimbangan otot-otot tungkai bawah yaitu otot-otot tibialis anterior

dan posterior lebih kuat serta mengalami kontraktur sedangkan otot-otot peroneal lemah

dan memanjang. Otot-otot ekstensor jari kaki normal kekuatannya tetapi otot-otot fleksor

jari kaki memendek. Otot triceps surae mempunyai kekuatan yang normal.

Tulang belakang harus diperiksa untuk melihat kemungkinan adanya spina bifida.

Sendi lain seperti sendi panggul, lutut, siku dan bahu harus diperiksa untuk melihat

adanya subluksasi atau dislokasi. Pmeriksaan penderita harus selengkap mungkin secara

sistematis seperti yang dianjurkan oleh R. Siffert yang dia sebut sebagai Orthopaedic

checklist untuk menyingkirkan malformasi multiple.

CONGENITAL TALIPES EQUINO VARUS

Clubfoot (Congenital Talipes Equinovarus) adalah istilah umum yang digunakan

untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah/bengkok dari

keadaan atau posisi normal. Beberapa dari deformitas kaki termasuk deformitas

ankle disebut dengan talipes yang berasal dari kata talus (yang artinya ankle) dan

pes (yang berarti kaki). Deformitas kaki dan ankle dipilah tergantung dari posisi

kelainan ankle dan kaki. Deformitas talipes diantaranya :

Talpes calcaneovarus : deformitas pada bagian anterior kaki yang terangkat

dan arkus longitudinal kaki tinggi secara abnormal1

Talipes calcaneovagus : deformitas kaki pada tumit yang terpuntir ke luar

garis tengah badan dan bagian anterior kaki terangkat1

Talipes calcaneovarus : deformitas kaki pada tumit yang terpuntir ke arah

garis tengah badan dan bagian anterior terangkat1

Talipes calcaneus : dorsofleksi dimana jari-jari lebih tinggi daripada tumit

11

Talipes cavovalgus : deformitas yang arkus longitudinal kakinya tinggi secara

abnormal dan tumit terpuntir ke luar dari garis tengah tubuh1

Talipes cavovarus: deformitas yang arkus longitudinal kakinya tinggi secara

abnormal dan tumit terpuntir ke dalam dari garis tengah tubuh1

Talipes cavus : arkus longitudinal kaki yang sangat tinggi; dapat kongenital

atau akibat kontraktur atau gangguan keseimbangan otot-otot

Talipes equinovalgus : deformitas kaki yang tumitnya terangkat dan terpuntir

ke luar dari garis tengah tubuh1

Talipes equinovarus : deformitas kaki yang tumitnya terpuntir ke dalam garis

tungkai dan kaki mengalami plantar fleksi. Keadaan ini disertai dengan

meningginya tepi dalam kaki (supinasi) dan pergeseran bagian anterior kaki

sehingga terletak di medial aksis vertikal tungkai (adduksi). Dengan jenis

kaki seperti ini arkus lebih tinggi (cavus) dan kaki dalam keadaan equinus

(plantar flexi). Ini merupakan clubfoot yang khas.1

Talipes equinus : plantar fleksi dimana jari-jari lebih rendah daripada tumit

Talipes planovalgus : deformitas kaki yang tumitnya terpuntir keluar dari

garis tengah tungkai dan tepi luar bagian anterior kaki lebih tinggi daripada

tepi dalamnya. Hal ini mengakibatkan penurunan arkus longitudinal. Keadaan

ini dapat kongenital dan permanen, atau dapat spasmodik sebagai akibat

spasme refleks otot-otot yang mengontrol kaki.1

Talipes valgus : eversi atau membengkok ke luar; deformitas forefoot adduksi

dan supinasi melalui sendi midtarsal, tumit varus pada subtalar, tumit varus

pada subtalarequinus pada ankle dan deviasi medial seluruh kaki dalam

hubungan dengan lutut. (salter)

Talipes varus : inversi atau membengkok ke dalam

12

Club foot yang terbanyak merupakan kombinasi dari beberapa posisi dan angka

kejadian yang paling tinggi adalah tipe talipes equinovarus (TEV) dimana kaki

posisinya melengkung kebawah dan kedalam dengan berbagai tingkat keparahan.

Etiologi

Etiologi Congenital Talipes Equino Varus sampai saat ini belum diketahui

pasti(unknown) tetapi diduga ada hubunganya dengan : Persistence of fetal positioning,

Genetic, Cairan amnion dalam ketuban yang terlalu sedikit pada waktu

hamil(oligohidramnion),Neuromuscular disorder (Kadang kala ditemukan bersamaan

dengan kelainan lain seperti Spina Bifida atau displasia dari rongga panggul.)

Ada beberapa teori yang kemungkinan berhubungan dengan CTEV:

 Teori kromosomal, antara lain defek dari sel germinativum yang tidak dibuahi

dan muncul sebelum fertilisasi.

Teori embrionik, antara lain defek primer yang terjadi pada sel germinativum

yang dibuahi (dikutip dari Irani dan Sherman) yang mengimplikasikan defek

terjadi antara masa konsepsi dan minggu ke-12 kehamilan.

Teori otogenik, yaitu teori perkembangan yang terhambat, antara lain hambatan

temporer dari perkembangan yang terjadi pada atau sekitar minggu ke-7 sampai

ke-8 gestasi. Pada masa ini terjadi suatu deformitas clubfoot yang jelas, namun

bila hambatan ini terjadi setelah minggu ke-9, terjadilah deformitas clubfoot yang

ringan hingga sedang. Teori hambatan perkembangan ini dihubungkan dengan

perubahan pada faktor genetic yang dikenal sebagai “Cronon”. “Cronon” ini

memandu waktu yang tepat dari modifikasi progresif setiap struktur tubuh semasa

perkembangannya. Karenanya, clubfoot terjadi karena elemen disruptif (lokal

maupun umum) yang menyebabkan perubahan faktor genetic (cronon).

Teori fetus, yakni blok mekanik pada perkembangan akibat intrauterine

crowding.

Teori neurogenik, yakni defek primer pada jaringan neurogenik.

Teori amiogenik, bahwa defek primer terjadi di otot.

Sindrom Edward, yang merupakan kelainan genetic pada kromosom nomer 18

13

Pengaruh luar seperti penekanan pada saat bayi masih didalam kandungan

dikarenakan sedikitnya cairan ketuban (oligohidramnion)

Dapat dijumpai bersamaan dengan kelainan bawaan yang lain seperti spina bifida

Penggunaan ekstasi oleh ibu saat sedang mengandung

Epidemiologi

Terjadi pada 1: 700- 1:1000 kelahiran

Dengan perbandingan antara laki-laki dan perempuan 2:1 (Insidensi pada laki-laki

65% kasus, sedangkan pada perempuan 30-40% kasus)

Epidemiologi CTEV pada kasus amniotic

Pada pasien pengambilan cairan amnion,deformitas ekstrimitas bawah kira-kira 1-

1,4%

Pada ibu yang mengalami pecah ketuban,kira-kira 15%

Patofisiologi

Penyebab pasti dari clubfoot sampai sekarang belum diketahui. Beberapa ahli

mengatakan bahwa kelainan ini timbul karena posisi abnormal atau pergerakan yang

terbatas dalam rahim. Ahli lain mengatakan bahwa kelainan terjadi karena

perkembangan embryonic yang abnormal yaitu saat perkembangan kaki ke arah fleksi

dan eversi pada bulan ke-7 kehamilan. Pertumbuhan yang terganggu pada fase

tersebut akan menimbulkan deformitas dimana dipengaruhi pula oleh tekanan

intrauterine.

Patogenesis

Dibedakan dalam 3 kelompok :

o CTEV posisional : kelainan ini disebabkan keadaan posisi janin selamakehidupan

intrauterine, biasanya abnormalitas bentukkaki dapat di kembalikan dengan mudah

14

o CTEV neurologic : kelainan ini biasanya berhubungan dengan spina bifida atau

artrogiposis

oCTEV idiopatik :

Dalam perkembangan embrio, kaki mengalami 3 posisi berbeda :

- Posisi awal, kaki ada dalam garis lurus dengan tungkai

-Posisi embrio, kaki dalam posisi equinovarus aduksi

-Posisi fetus, kaki dalam posisi equinovarus ringan

Manifestasi klinis

-Fore Foot Adduction (kaki depan mengalami adduksi dan supinasi)

-Hind Foot Varus (tumit terinversi)

-Equinus ankle (pergelangan kaki dalam keadaan equinus = dalam

keadaan plantar fleksi)

Gambaran klinis Congenital Talipes Equino Varus

Bentuk dari kaki sangat khas. Kaki bagian depan dan tengah inversi dan

adduksi. Ibu jari kaki terlihat relatif memendek. Bagian lateral kaki cembung, bagian

medial kaki cekung dengan alur atau cekungan pada bagian medial plantar kaki. Kaki

bagian belakang equinus. Tumit tertarik dan mengalami inversi, terdapat lipatan kulit

transversal yang dalam pada bagian atas belakang sendi pergelangan kaki. Atrofi otot

betis, betis terlihat tipis, tumit terlihat kecil dan sulit dipalpasi. Pada manipulasi akan

terasa kaki kaku, kaki depan tidak dapat diabduksikan dan dieversikan, kaki belakang

tidak dapat dieversikan dari posisi varus. Kaki yang kaku ini yang membedakan dengan

kaki equinovarus paralisis dan postural atau positional karena posisi intra uterin yang

dapat dengan mudah dikembalikan ke posisi normal. Luas gerak sendi pergelangan kaki

terbatas. Kaki tidak dapat didorsofleksikan ke posisi netral, bila disorsofleksikan akan

menyebabkan terjadinya deformitas rocker-bottom dengan posisi tumit equinus dan

dorsofleksi pada sendi tarsometatarsal. Maleolus lateralis akan terlambat pada kalkaneus,

15

pada plantar fleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki tidak terjadi pergerakan maleoulus

lateralis terlihat tipis dan terdapat penonjolan korpus talus pada bagian bawahnya. Tulang

kuboid mengalami pergeseran ke medial pada bagian distal anterior tulang kalkaneus.

Tulang navicularis mengalami pergeseran medial, plantar dan terlambat pada maleolus

medialis, tidak terdapat celah antara maleolus medialis dengan tulang navikularis. Sudut

aksis bimaleolar menurun dari normal yaitu 85° menjadi 55° karena adanya perputaran

subtalar ke medial.

Terdapat ketidakseimbangan otot-otot tungkai bawah yaitu otot-otot tibialis

anterior dan posterior lebih kuat serta mengalami kontraktur sedangkan otot-otot peroneal

lemah dan memanjang. Otot-otot ekstensor jari kaki normal kekuatannya tetapi otot-otot

fleksor jari kaki memendek. Otot triceps surae mempunyai kekuatan yang normal.

Tulang belakang harus diperiksa untuk melihat kemungkinan adanya spina

bifida. Sendi lain seperti sendi panggul, lutut, siku dan bahu harus diperiksa untuk

melihat adanya subluksasi atau dislokasi.

Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari Congenital Talipes Equino Varus adalah :

Postural clubfoot- disebabkan oleh posisi fetus dalam uterus. Kaki dapat

dikoreksi secara manual oleh pemeriksa. Mempunyai respon yang baik dan cepat

terhadap serial casting dan jarang akan kambuh kembali.

Metatarsus adductus (atau varus)- adalah deformitas pada metatarsal saja. Kaki

bagian depan mengarah ke bagian medial dari tubuh. Dapat dikoreksi dengan

manipulasi dan mempunyai respon terhadap serial casting.

Celebral palsy

Penegakan diagnosis

Anamnesis

terdiri dari Autoanamnesa dan Alloanamnesa.

1.Sifat dari sakit / nyeri:

Lokasi setempat / meluas / menjalar.Apa ada penyebabnya. MisalnyaTrauma.Sejak

kapan dan apakah sudah pernah mendapat pertolongan.Bagaimana sifatnya ; pegel / seperti

16

ditusuk ± tusuk / rasa panas / ditarik ± tarik.Intensitasnya ; terus ± menerus / hanya waktu

bergerak / waktu istirahat, dst.Apakah keluhan ini untuk pertama kali atau sering hilanh

timbul

2. Kekakuan / kelemahan

.--Kekakuan Pada umumnya mengenai persendian. Apakah hanya kaku atau disertai

nyeri sehingga pergerakan terganggu.Kelemahan ; Apakah yang dimaksud dengan

Instability atau kekuatan otot menurun / melemah / kelumpuhan.

3. Kelainan bentuk / pembengkokan

Angulasi / rotasi / discrepancy (pemendekan / selisih panjang).

Benjolan atau karena ada pembengkakan.

Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Umum (Status Generalisata)²vital sign

2. Pemeriksaan Setempat (Status Lokalis)

Disamping gerak perlu dilakukan pengukuran bagian yang penting untuk membuat

kesimpulan kelainan, apakah suatu pembengkakan atau atrofi, serta melihat adanya selisih

panjang (discrepancy).

1. Look (Inspeksi) Perhatikan apa yang dapat dilihat, antara lain :

Sikatrik (jaringan parut, baik yang alamiah maupun yang buatan (bekas

pembedahan)

Café au lait spot (birth mark)

Fistulae

Warna (kemerahan / kebiruan (livide) / hiperpigmentasi)

Benjolan / pembengkakan / cekukan dengan hal ± hal yang tidak biasa,

misalnya adanya rambut diatasnya, dst.

Posisi serta bentuk dari ekstremitas (deformitas).

Jalan pasien (gait, waktu masuk kamar periksa)

2. Feel ( Palpasi)

Pada waktu ingin palpasi, terlebih dahulu posisi penderita diperbaiki agar dimulai

dari posisi netral / posisi anatomi. Pada dasarnya ini merupakan pemeriksaan yang

memberikan informasi dua arah, baik bagi pemeriksa maupun bagi penderita. Karena itu

17

perlu selalu diperhatikan wajah penderita atau menanyakan perasaan penderita. Yang

dicatat adalah :

Perubahan suhu terhadap sekitarnya serta kelembaban kulit.

Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau hanya oedema,

terutama daerah persendian.

Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainannya (1/3 proksimal /

medial / distal)

Otot, tonus pada waktu relaksasi atau kontraksi.

Benjolan yang terdapat dipermukaan tulang atau melekat pada tulang

Sifat benjolan perlu dideskripsikan permukaannya, konsistensinya dan

pergerakan terhadap permukaan atau dasar, nyeri atau tidak dan ukurannya.

3. Move / Gerak

Setelah memeriksa feel, pemeriksaan diteruskan dengan menggerakan anggota gerak

dan dicatat apakah terdapat keluhan nyeri pada pergerakan. Pada pemeriksaan Move,

periksalah bagian tubuh yang normal terlebih dahulu, selain untuk mendapatkan kooperasi

dari penderita, juga untuk mengetahui gerakan normal penderita.

Apabila ada fraktur, tentunya akan terdapat gerakan yang abnormal didaerah fraktur

(kecuali fraktur incomplete). Gerakan sendi dicatat dengan ukuran derajat gerakan dari tiap

arah pergerakan, mulai dari titik 0 (posisi netral) atau dengan ukuran metric. Pencatatan ini

penting untuk mengetahui apakah ada gangguan gerak.

Kekakuan sendi disebut ankylosis dan hal ini dapat disebabkan oleh factor

intraarticuler atau ekstraarticuler.

Pergerakan yang perlu dilihat adalah gerakan aktif (apabila penderita sendiri yang

menggerakan karena disuruh oleh pemeriksa) dan gerak pasif (bila pemeriksa yang

menggerakan).

Selain pencatatan pemeriksaan penting untuk mengetahui gangguan gerak, hal ini juga

penting untuk melihat kemajuan / kemunduran pengobatan.

Dibedakan istilah Contraction dan Contracture. Contraction adalah apabila

perubahan fisiologis dan contracture adalahapabila sudah ada perubahan anatomis.Pada

18

pemeriksaan selain penderita duduk atau berbaring, juga perlu dilihat waktu berdiri dan

berjalan. Pada pemeriksaan jalan, perlu dinilai untuk mengetahui apakah adanya pincang

atau tidak. Pincang dapat disebabkan oleh karena instability, nyeri, discrepancy atau fixed

deformity.

.PEMERIKSAAN ORTHOPEDI PADA BAYI (ORTHOPEDIC CHECK LIST)

Tujuan pemeriksaan orthopedic check list ini adalah :

Menemukan kalainan bawaan sedini mungkin

Penanganan dan perencanaan terapi yang memerlukan tindakan segera dan

lama (sampai selesai pertumbuhan 16 17 tahun)

Genetic councelling untuk menyatakan apakah keadaan kelainan tersebut

dominant atau resesive / mutasi atau herediter.Dalam kaitan kemungkinan

mempunyai anak berikutnya. Apabila dapat dideteksi dini, maka banyak kelainan

bawaan yang memberi akibat buruk di usia lanjut dapat dihindari, seperti

misalnya CTEV atau apada keturunannya seperti muscular distrofi progressive.

Dalam kata lain, pencegahan kelainan bentuk pada keadaan dewasa terletak pada

perbaikan, pengaturan perkembangan anak secara baik.

Untuk dapat mengenal keadaan abnormal, penting mengetahui apa yang disebut

³dalam batas normal´, sehingga apabila dalam pemeriksaan diragukan normal atau tidak,

pemeriksaan perlu di ulang pada jangka waktu tertentu secara periodic. Hal ini disebabkan

karena definisi kelainan bawaan adalah ³kelainan bentuk dan fungsi yang didapat sejak

lahir´ (Salter). Disebut orthopedic checc list, karena pemeriksaan dilakukan secara teratur

dari cranial turun ke kaudal, dimulai dari kepala sampaiujing jari kaki, untuk mencari

kelainan musculo skeletal. (Mcglynn,1995)

1. Anamnesa:

Keadaan kehamilan ibu (masa dalm kandungan)

Riwayat persalinan : normal atau tidak, langsung menangis atau tidak,

Berat badan dan panjang badan

19

Adanya riwayat penyakit yang menurun, baik dari pihak ayah atau ibu

(pedigree / silsilah / keturunan)

Perkembangan anak.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Look--Memperlihatkan keadaan anatomi, perhatikan anak dalm posisi pasif, bayi tiduran

telanjang dimeja operasi, dilihat mulai

dari kepala sampai dengan anggota bawah (kaki).

Kepala----Mata : juling, biru (blue sclerae), Mulut : terbelah (schiziis), terbuka

(open bite / menganga), Bentuk / perbandingan kepala ± badan : kecil

(microcephal), besar (macrocephal).

Leher---Bayi yang batu lahir, yang tiduran telentang, tak terlihat leher bagian

depan, oleh karena itu tidak banyak dapat dilihat kecuali memperhatikan posisi

kepala.

Anggota gerak atas--Perlu diperhatikan lengkap atau tidak, bentuk dan

gerakannya.

Anggota gerak bawah--Juga seperti anggota gerak atas, lihat juga perbedaan

panjang dan bentuk serta gerakan ± gerakan aktif. Adakah perbedaan kulit antara

sisi kanan dan kiri, bila terdapat selisih panjang.

Bagian punggung, dilihat ketika pasien dibalik.

b. Feel---Diperiksa sekaligus untuk melihat fungsi. Raba benjolan yang ada.

c. Move

Kepala---Periksa apakah ubun´ masih terbuka (pada microcephal, ubun ± ubun

cepat menutup.

Leher : Kalau melihat posisi kepala terpaku, (fixed) pada sutu jurusan, maka perlu

dilihat dan diperhatikan apakah betul gerakannya terhambat.Apabila tampak

pendek dan gerakan terbatas, maka perhatian khusus pada pemeriksaan otot

sternocleidomastoideus. Untuk itu, maka bayi diangkat dengan mengangkat

punggung, sehingga kepala menengadah.Perhatikan kembali kelainan yang tampak,

benjolan yang fusiform di otot sternocleidomastoideus disebut spindlelike tumor.

Selain itu raba ketegangan otot, kemudian gerakan kepala ke kanan, kekiri dan

20

rotasi. Kelainan yang ada didaerah ini pada umumnya perlu diperkirakan untuk

diagnosis banding dari keadaan leher pendek (brevii collis). Anggota gerak atas,

mulai dengan meraba daerah klavicula---Absen klavicula (agenesis / aplasia

clavicula), Craniocleido disostosis, Fraktur klavicula,Bahu biasanya tak banyak

kelainan, kecuali bila ada kelumpuhan.,Siku Bayi baru lahir biasanya posisi siku

flexi, akibat kedudukan dalam rahim (foetal position), sehingga ekstensi tak pernah

maksimal, tetapi pronasi dan supinasi dapat penuh.

a. Antebrachii (lengan bawah)

1. Kelainan yang tampak adalah keadaan aplasia atau displasia dari radius,

sehingga tampak tangan deviasi kearah radius,tau disebut radial club hand, yaitu suatu

inkomplite / partial amputasi, agenesis / aplasia tulang radius sebagian atau keseluruhan.

2. Madellung Deformity, adalah suatu keadaan congenital dislokasi sendi

radioulnar distal.

b.Tangan (Palydactyli,Syndactyli,X-ray)---yang penting pada pemeriksaan tangan

adalah memperhatikan ibu jari yang pada waktu jari ± jari di ekstensi selalu dalam

keadaan fleksi, perlu dicoba untuk ekstensi.

1. Tulang Belakang---bayi perlu dibalik, caranya adalah dengan memegang leher

bayi dari depan dan dibalik, dimana kedua

anggota gerak bawah disisi radius atau ulna lengan bawah pemeriksa.

2. Anggota Gerak Bawah--pada waktu bayi telungkup (prone) sekaligus perhatikan

keadaan sendi panggul dengan memperhatikan daerah :Bokong dan perineum (simetri /

jarak melebar),Lipatan kulit paha.,Panjang kedua ekstremitas

3. Panggul--diperiksa brsama kanan & kiri u membandingkan gerak knan & kiri

dgn memegang paha bayi.

Lutut--Seperti pada siku, posisi normal adalah flexi dan tidak bisa ekstensi

maksimal

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah :

21

Pemeriksaan Radiologis

Tiga komponen utama pada deformitas dapat terlihat pada pemeriksaan radiologi.

Equinus kaki belakang adalah plantar flexi dari kalkaneus anterior (serupa

dengan  kuku kuda) seperti sudut antara axis panjang dari tibia  dan axis panjang

dari kalkaneus (sudut tibiocalcaneal) lebih dari 90°

Pada varus kaki belakang, talus terkesan tidak bergerak terhadap tibia. Pada

penampang lateral, sudut antara axis panjang talus dan sudut panjang dari

kalkaneus (sudut talocalcaneal) adalah kurang dari 25°, dan kedua tulang

mendekati sejajar dibandingkan posisi normal. 

Pada penampang dorso plantar, sudut talocalcaneal adalah kurang dari 15°, dan

kedua tulang tampak melampaui normal. Juga axis longitudinal yang melewati

talus bagian tengah (midtalar line) melewati bagian lateral ke bagian dasar dari

metatarsal pertama, dikarenakan bagian depan kaki terdeviasi kearah medial.

Pada penampang lateral, tulang metatarsal tampak menyerupai tangga.

Pengukuran Kaki Normal Clubfoot

Sudut tibiocalcaneal 60-90° on lateral view >90° (hindfoot equinus) on lateral view

Sudut Talocalcaneal 25-45° on lateral view, 15-

40° on DP view

<25° (hindfoot varus) on lateral view, <15°

(hindfoot varus) on DP view

Metatarsal convergence Slight on lateral view, slight

on DP view

None (forefoot supination) on lateral view,

increased (forefoot supination) on DP view

 

Pemeriksaan

X – ray :

Diperlukan terutama untuk evaluasi terapi

- Posisi AP diambil dengan kaki 30º plantar flexi & tabung (beam) membentuk

sudut 30º.

- Tarik garis melalui axis memanjang talus sejajar batas medial & melalui axis

memanjang calcaneus sejajar tepi lateral. Normal sudut talocalkaneal 20º.

22

- à Pada Clubfoot normal sejajar

- Posisi lateral diambil dengan kaki dalam forced dorsi flexi. Garis ditarik

melalui

axis mid longitudinal talus dan tepi bawah calcaneus. Normalnya 40°

Treatment

Penatalaksanaan CTEV pada Anak :

CTEV merupakan kelainan kongenital kaki yang paling penting karena mudah

mendiagnosisnya tetapi sulit mengkoreksinya secara sempurna, meskipun oleh ortopedis

yang berpengalaman. Derajat beratnya deformitas dapat ringan, sedang atau berat,

tergantung fleksibilitas atau adanya resistensi terhadap koreksi. CTEV harus dibedakan

dengan postural clubfoot atau posisional equinovarus dimana pada CTEV bersifat rigid,

menimbulkan deformitas yang menetap bila tidak dikoreksi segera.

Penatalaksanaan CTEV bertujuan untuk mencegah terjadinya disabilitas sehingga

penderita dapat melakukan aktifitas secara normal baik ketika anak-anak maupun

setelah tumbuh dewasa.

Penatalaksanaan CTEV harus dapat dilakukan sedini mungkin, minimal pada

beberapa hari setelah lahir, meliputi koreksi pasif, mempertahankan koreksi untuk

jangka panjang dan pengawasan sampai akhir pertumbuhan anak. Pada beberapa

kasus diperlukan tindakan pembedahan.

23

Penatalaksanaan rehabilitasi medis pada penderita CTEV sangat penting dalam

hal mencegah terjadinya disabilitas secara dini maupun setelah dilakukan

tindakan koreksi secara operatif.

Tujuan penatalaksanaan talipes equinovarus adalah:

1. Mencapai dan mempertahankan kesegarisan konsentrik yang normal dari sendi

talokalkaneonavikular, kalkaneokuboid dan pergelangan kaki yang tergeser.

2. Membentuk keseimbangan normal antara otot-otot evertor, invertor kaki dan

dorso fleksi, plantar fleksi kaki dan pergelangan kaki.

3. Menghasilkan kaki dengan fungsi dan daya tanggung beban yang normal.

Prinsip penatalaksanaan

Peregangan manipulatif untuk memanjangkan jaringan lunak dan kulit yang

terkontraksi (Manipulative stretching and retention in cast-splint), diikuti dengan

retensi dalam gips. Peregangan manipulatif dan serial cast biasanya dilakukan

selama 3 sampai 5 minggu.

Reduksi terbuka pembukaan posteromedial, lateral, plantar dan subtalar.

 Pemeliharaan reduksi dan restorasi mobilitas sendi kaki dan tungkai dengan

splinting dan latihan aktif dan pasif.

Penatalaksanaan masalah, seperti kekambuhan deformitas, supinasi kaki bagian

depan dan metatarsus varus.

Manipulative stretching and retention in cast-splint

Langkah pertama adalah latihan peregangan untuk memanjangkan jaringan lunak

dan kulit yang mengalami kontraksi. Lakukan selalu dengan lembut. Lempeng

pertumbuhan dan kartilago sendi bayi masih sangat lunak, berbeda dengan

ligament-ligamen dan kapsul yang terkontraksi, sehingga kaku. Hindari

manipulasi yang memaksa.

Beberapa hari setelah dipulangkan dari rumah sakit, kaki dimanipulasi sebagai

berikut: Tricep surae, kapsul posterior sendi pergelangan kaki, sendi-sendi

24

subtalar dan ligamen kalkaneofibular direntangkan dengan menarik tumit ke

bawah dan mendorong kaki bagian tengah keatas menjadi dorsofleksi. Hati-hati

jangan sampai menyebabkan deformitas rocker bottom. Hitung sampai 5

kemudian lepaskan. Ulangi tindakan ini sampai 20 kali. Otot tibilais posterior dan

ligamen-ligamen tibiokalkaneal medial diregangkan dengan mengangkat kaki

bagian belakang dan tengah. Rentangkan jaringan lunak plantar dengan

mendorong tumit dan kaki depan ke atas. Hitung sampai 5 lalu lepaskan. Ulangi

tindakan ini sampai 20 kali.Setelah manipulasi, kaki diwarnai dengan

menggunakan cairan benzoin dan above knee cast dipasang untuk

mempertahankan peregangan jaringan lunak. Gips dilepas dalam 5 sampai 7 hari,

manipulasi diulang kemudian gips diapasang lagi.

Retention of elongation of the soft tissues and skin

Setelah pelepasan gips yang terakhir, sebuah splint plastik dipakai dimalam hari,

yang terdiri dari orthosis posterior ankle dan kaki, dengan kaki dalam posisi dorso

fleksi, tumit dalam posisi eversi, kaki bagian depan dan tengah pada posisi

abduksi maksimal.

Splint plastik dipakai pada malam hari dan sebagian siang hari, latihan aktif dan

pasif dilakukan untuk memperkuat otot dan mempertahankan ruang gerak sendi

pergelangan kaki, sendi-sendi subtalar dan midtarsal

Reduksi terbuka sendi talokalkaneonavikular dan kalkaneokuboid

Dalam hal ini penentuan waktu pembedahan terbuka sangatlah penting. Dalam

pembedahan semua elemen deformitas harus dikoreksi. Susunan artikular

konsentrik harus tercapai dan dipertahankan dengan fiksasi interna, pin melintasi

sendi talonavikular dan bilamana perlu pada sendi kalkaneokuboid dan

talokalkaneal. Jangan sampai terjadi koreksi berlebihan.

Berikut adalh struktur- struktur yang tercakup dalam reduksi terbuka:

Posterior: tendon achilles, otot tibialis posterior, fleksor jari, kapsul posterior

sendi pergelangan kaki, sendi subtalar, ligament kalkaneofibular, talofibular

25

posterior, dan bagian posterior ligamen deltoid superfisialis, tapi tidak yang

profunda.

 Medial: kapsul tibionavikular, ligament tibionavikular anterior kapsul medial

sendi subtalar, selubung fibrosa knot Henry, dan abduktor halusis.

Plantar: fascia plantar, otot fleksor brevis jari, kalkaneonavikular plantar dan

ligamen-ligamen kalkaneokuboid.

Lateral: kapsul kalkaneokuboid. Sendi kalkaneokuboid harus tersusun normal.

 Subtalar: ligament interoseus talokalkaneal diseksi total atau sebagian jika

puntiran medial subtalar gagal terkoreksi.

Pada mulanya kaki ditempatkan pada postur equinus untuk memungkinkan

penyembuhan kulit, setelah sembuh 10-14 hari pasca pembedahan, kaki

dimanipulasi ke dorso fleksi. Pin dilepas 3-5 minggu pasca bedah. Imobilisasi

total dengan gips dilakukan 6-8 minggu.

Pemeliharaan reduksi dan restorasi gerak sendi dan kekuatan otot

Sesudah gips dilepas, bayi dipakaikan ortosis ankle-kaki dengan tumit 5°eversi,

ankle 5°dorso fleksi, dan kaki bagian depan dan tengah 5-10°abduksi dan sedikit

eversi.

Kaki bayi yang gemuk mungkin memerlukan above knee splint dengan lutut pada

posisi 45° fleksi untuk mencegah tumit bergeser keluar dari splint.

Alat ini dipakai untuk malam hari. Latihan pasif dilakukan 3-4 kali sehari untuk

membentuk ruang dorso fleksi, plantar fleksi dan sendi pergelangan kaki eversi,

inversi sendi subtalar dan kaki bagian depan, serta abduksi, eversi kaki bagian

tengah.

Terapi konservatif ( 3 – 4 bulan)

1. Sesegera mungkin

2. Manipulasi dan casting (manipulasi selama 1-3 menit)

3. Plaster cast pada minggu pertama( dari ujung jari kaki sampai sepertiga tengah

bagian paha, posisi lutut flexi 90°)

26

4. Casting diganti 1-2 minggu sekali

5. Casting dilakukan sebanyak 5-6 kali selama 3 bulan pertama.

6. Pemeliharaan dengan menggunakan Denis Browne pada 3-6 bulan setelah casting

(atau dengan sepatu (outflair shoes, reverse Thomas heel)

Boot splint Denis browne

Straight Boots

Terapi operatif

27

1. Bila :  – terapi konservatif tidak berhasil

                      – usia anak sebisa mungkin kurang dari 1 tahun atau sebelum anak berjalan

1. Pemasangan casting tetap dilakukan setelah operatif

2. Casting dan pin dibuka setelah 4-6 minggu post operasi

3. Splint sebaiknya digunakan setelah dilakukan operasi.

Ada beberapa pilihan lain terapi dalam penatalaksanaan kaki CTEV. Banyak ahli bedah

memilih menggunakan casting dari bahan fiberglass yang lembut daripada menggunakan

gips yang digunakan pada metode Ponseti. Manipulasi dan casting berlanjut hingga

derajat koreksi tercapai.

Penatalaksanaan  komplikasi

Deformitas talipes equinovarus bias kambuh karena berbagai alasan:

Patologi primer: kemiringan plantar medial kaput dan kolum talus yang tidak

terkoreksi dengan baik melalui pembedahan karena osteotomi kolum talus tidak

dilakukan.

 Fibrosis serta kontraktur ligament-ligamen dan kapsul pada aspek medial plantar

kaki dan posterior sendi pergelangan kaki. Jaringan kolagen pada talipes

equinovarus abnormal d an cendeung membentuk parut.

 Ketidakseimbangan dinamik otot-otot yang mengendalikan kaki dan sendi

pergelangan kaki. Post operatif, harus dijelaskan kepada orang tua penderita

bahwa kecenderungan untuk kambuh tetap ada karena faktor-faktor patogen

diatas. Ketidakseimbangan antara otot tibialis anterior yang kuat dan peroneal

yang lemah bisa menyebabkan supinasi kaki bagian depan.

Evaluasi hasil koreksi dilakukan setelah 2-3 bulan penatalaksanaan dengan evaluasi klinis

dan radiologis. Kriteria keberhasilan koreksi adalah: Kaki plantigrade, Minimal varus,

Dorso fleksi dengan keterbatasan ringan dan Kaki bagian depan sedikit abduksi dan

cukup lentur ata tidak ada peningkatan deformitas

28

Pencegahan

Beberapa kelainan bawaan tidak dapat dicegah, tetapi ada beberapa hal yang dapat

dilakukan untuk mengurangi resiko terjadinya kelainan bawaan:

1. Tidak merokok dan menghindari asap rokok

2. Menghindari alcohol

3. Menghindari obat terlarang

4. Memakan makanan yang bergizi dan mengkonsumsi vitamin prenatal

5. Melakukan olah raga dan istirahat yang cukup

6.  Melakukan pemeriksaan prenatal secara rutin

7.  Mengkonsumsi suplemen asam folat

8.  Menjalani vaksinasi sebagai perlindungan terhadap infeksi

9.  Menghindari zat-zat yang berbahaya.

Prognosis

Quo advitam = bonam

Quo adfunctionam = dubia at bonam.

Beberapa kasus menunjukkan respon yang positif terhadap penanganan, sedangkan

beberapa kasus lain menunjukkan respon yang lama atau tidak berespon samasekali

terhadap treatmen. Orangtua harus diberikan informasi bahwa hasil dari treatmen tidak

selalu dapat diprediksi dan tergantung pada tingkat keparahan dari deformitas, umur anak

saat intervensi, perkembangan tulang, otot dan syaraf. Fungsi kaki jangka panjang setelah

treatmen secara umum baik tetapi hasil study menunjukkan bahwa koreksi saat dewasa

akan menunjukkan kaki yang 10% lebih kecil dari biasanya (Ponseti,2002)

Komplikasi Ada 2 jenis komplikasi yang bisa terjadi

-Komplikasi selama/setelah treatment

-Komplikasi bila tidak diberi pengobatan : deformitas menetap pada kaki

1. Komplikasi dapat terjadi dari terapi konservatif maupun operatif. Pada

terapi konservatif mungkin dapat terjadi maslah pada kulit, dekubitus oleh karena

29

gips, dan koreksi yang tidak lengkap. Beberapa komplikasi mungkin didapat selama

dan setelah operasi. Masalah luka dapat terjadi setelah operasi dan dikarenakan

tekanan dari cast. Ketika kaki telah terkoreksi, koreksi dari deformitas dapat menarik

kulit menjadi kencang, sehinggga aliran darah menjadi terganggu. Ini membuat

bagian kecil dari kulit menjadi mati. Normalnya dapat sembuh dengan berjalannya

waktu, dan jarang memerlukan cangkok kulit.

2. Infeksi dapat terjadi pada beberapa tindakan operasi. Infeksi dapat terjadi

setelah operasi kaki clubfoot. Ini mungkin membutuhkan pembedahan tambahan

untuk mengurangi infeksi dan antibiotik untuk mengobati infeksi.

3. Kaki bayi sangat kecil, strukturnya sangat sulit dilihat. Pembuluh darah

dan saraf mungkin saja rusak akibat operasi. Sebagian besar kaki bayi terbentuk oleh

tulang rawan. Material ini dapat rusak dan mengakibatkan deformitas dari kaki.

Deformitas ini biasanya terkoreksi sendir dengan bertambahnya usia

4. Rocker Bottom Foot

Standar Kompetensi Dokter Umum Indonesia

Tingkat Kemampuan 1

Dapat mengenali dan menempatkan gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit ini

ketika membaca literatur. Dalam korespondensi, ia dapat mengenal gambaran klinik ini,

dan tahu bagaimana mendapatkan informasi lebih lanjut. Level ini mengindikasikan

overview level. Bila menghadapi pasien dengan gambaran klinik ini dan menduga

penyakitnya, Dokter segera merujuk.

Tingkat Kemampuan 2

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-

pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium

sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang

relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya.

Tingkat Kemampuan 3

3a. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-

pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium

30

sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta

merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat).

3b. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-

pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium

sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta

merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

Tingkat Kemampuan 4

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-

pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium

sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu

secara mandiri hingga tuntas.

HUBUNGAN BAHAN TERATOGENIK DAN KECACATAN PADA BAYI

Bahan teratogenik adalah bahan-bahan yang dapat menimbulkan terjadinya

kecacatan pada janin selama dalamkehamilan ibu. Ada banyak bahan yang mampu

menimbulkan kecacatan janin. Ibu yang melahirkan bayi-bayi dengan berbagai cacat saat

bayi dilahirkan. Hanya sedikit dari ibu hamil yang tahu bahwa cacat janin dapat

disebabkan oleh berbagai bahan atau zat dibumi ini. Bahan-bahan yang secara kedokteran

31

Congenital dislocation of the hips 1 2 3A 3B 4Arthritis 1 2 3A 3B 4Genu varum (bow legs) 1 2 3A 3B 4Genu valgum (knock knee) 1 2 3A 3B 4Pes planus 1 2 3A 3B 4Scoliosis 1 2 3A 3B 4Kyphosis 1 2 3A 3B 4Lordosis 1 2 3A 3B 4Slipped epiphysis 1 2 3A 3B 4Osgood-schlatter diseasev 1 2 3A 3B 4Chondromalacia patellae 1 2 3A 3B 4Club foot 1 2 3A 3B 4Marfan's disease 1 2 3A 3B 4Osteogenesis imperfecta 1 2 3A 3B 4Bone cyst 1 2 3A 3B 4Achondroplasia 1 2 3A 3B 4

dikenal mampu memberikan efek gangguan pada janin dan menimbulkan kecacatan

dikenal sebagai bahan teratogenik.

Bahan teratogenik adalah berbagai bahan di alam ini yang menyebabkan

terjadinya cacat lahir / cacat fisik pada bayi yang terjadi selama bayi dalam kandungan.

Bahan teratogenik dapat menimbulkan bayi lahir dengan cacat lahir berupa cacat fisik

yang nampak maupun tidak nampak. Contoh kecacatan fisik yang nampak misalnya bibir

sumbing, keanehan bentuk anggota gerak, kelainan bentuk kepala, tubuh maupun organ

lain yang nampak dari luar. Sedangkan cacat lahir yang tidak nampak misalnya kelainan

otak, penurunan kecerdasan/IQ, kelainan bentuk jantung, pembentukan sekat jantung

yang tidak sempurna, gangguan reaksi metabolisme tubuh, kelainan ginjal atau bahkan

kelainan organ reproduksi.

Adanya kecacatan pada bayi secara fisik dapat menyebabkan bayi tumbuh tidak

sempurna, gangguan pada masa pertumbuhan, kecacatan, dan bahkan kematian. Bila bayi

dapat tumbuh dewasa, kecacatan yang dibawanya sejak lahir tentu akan memperngaruhi

performa dirinya, misalnya kecerdasan lebih rendah, kurang berprestasi, kurang percaya

diri dan bahkan ketergantungan mutlak kepada orang lain.

Gangguan Proses Pembentukan Organ Tubuh

Selama kehamilan, janin akan tumbuh dan berkembang dari hanya satu sel

menjadi banyak sel. Proses pembentukan jaringan dan organ tubuh selama janin dalam

kandungan dikenal dengan istilah organogenesis. Proses ini berlangsung terutama pada

saat kehamilan trisemester pertama dan akan selesai pada awal trisemester ke dua atau

sekitar 16 minggu. Adanya bahan-bahan yang bersifat teratogenik akan menimbulkan

gangguan pada sel-sel tubuh janin yang sedang melakukan proses pembentukkan organ

tersebut. Akibat adanya gangguan tersebut, maka sel tidak dapat tumbuh dan berkembang

sebagaimana seharusnya dan menimbulkan berbagai cacat lahir yang dapat terjadi pada

organ luar maupun organ dalam.

Bahan teratogenik tidak hanya dapat menyebabkan kecacatan fisik. Bahan

tersebut juga dapat menimbulkan kelainan dalam hal psikologis dan kecerdasan. Hal ini

berhubungan dengan adanya gangguan pada pembentukan sel-sel otak bayi selama ia

dalam kandungan.Bila bayi terlahir dengan cacat fisik yang nampak dan mungkin

32

diperbaiki atau diterapi dengan cara pembedahan (misalnya bibir sumbing dan kelainan

katub jantung) maka mungkin kecacatan anak dapat tertutup begitu anak menginjak

dewasa dan mencegah terjadinya gangguan-gangguan yang mungkin muncul saat bayi

dewasa. Namun hingga kini belum ditemukan cara untuk membalikkan gangguan yang

terjadi pada sel-sel otak, maupun kelainan pada metabolisme anak sehingga bila sudah

terjadi gangguan otak atau gangguan metabolisme maka akan sulit bagi bayi untuk

tumbuh dan berkembang dengan baik.

Upaya yang Dapat Dilakukan:

Menghimdari Paparan dengan Bahan

Hingga kini belum ditemukan cara untuk mengobati efek yang timbul akibat

paparan bahan teratogenik pada ibu hamil.Oleh karena itu, satu-satunya jalan yang dapat

dilakukan oleh ibu hamil dalam mencegah efek bahan teratogenik adalah dengan

menghindari paparan bahan tersebut pada dirinya. Untuk itu perlu bagi ibu hamil untuk

mengetahui dan memahami bahan-bahan apa saja yang dapat memberikan efek

teratogenik.

Umumnya bahan teratogenik dibagi menjadi 3 kelas berdasarkan golongan nya

yakni bahan teratogenik fisik, kimia dan biologis. Bahan tertogenik fisik adalah bahan

yang bersifat teratogen dari unsur-unsur fisik misalnya Radiasi nuklir, sinar gamma dan

sinar X (sinar rontgen). Bila ibu terkena radiasi nuklir (misal pada tragedi chernobil) atau

terpajan dengan agen fisik tersebut, maka janin akan lahir dengan berbagai kecacatan

fisik. Tidak ada tipe kecacatan fisik tertentu pada paparan ibu hamil dengan radiasi,

karena agen teratogenik ini sifatnya tidak spesifik karena mengganggu berbagai macam

organ.

Dalam menghindari terpajan agen teratogen fisik, maka ibu sebaiknya

menghindari melakukan foto rontgen apabila ibu sedang hamil. Foto rontgen yang terlalu

sering dan berulang pada kehamilan kurang dari 12 minggu dapat memberikan gangguan

berupa kecacatan lahir pada janin.Bahan teratogenik kimia adalah bahan yang berupa

senyawa senyawa kimia yang bila masuk dalam tubuh ibu pada saat saat kritis

pembentukan organ tubuh janin dapat menyebabkan gangguan pada proses tersebut.

33

Kebanyakan bahan teratogenik adalah bahan kimia. Bahkan obat-obatan yang digunakan

untuk mengobati beberapa penyakit tertentu juga memiliki efek teratogenik.

Alkohol merupakan bahan kimia teratogenik yang umum terjadi terutama di negara-

negara yang konsumi alkohol tinggi.

Konsumsi alkohol pada ibu hamil selama kehamilannya terutama di trisemester

pertama, dapat menimbulkan kecacatan fisik pada anak dan terjadinya kelainan yang

dikenal dengan fetal alkoholic syndrome . Konsumsi alkohol ibu dapat turut masuk

kedalam plasenta dan memperngaruhi janin sehingga pertumbuhan otak terganggu dan

terjadi penurunan kecerdasan/retardasi mental. Alkohol juga dapat menimbulkan bayi

mengalami berbagai kelainan bentuk muka, tubuh dan anggota gerak bayi begitu ia

dilahirkan.

Paparan rokok dan asap rokok pada ibu hamil terutama pada masa organogenesis

juga dapat menimbulkan berbagai kecacatan fisik. Ada baiknya bila ibu berhenti merokok

(bila ibu seorang perokok) dan menghindarkan diri dari asap rokok. Ada baiknya bila

sang ayah yang perokok tidak merokok selama berada didekat sang ibu dalam

kehamilannya.

Asap rokok bila terpapar pada janin-janin yang lebih tua (lebih dari 20minggu)

dapat menyebabkan bayi lahir dengan berat badan lahir rendah, atau bayi kecil.

Obat-obatan untuk kemoterapi kanker umumnya juga bersifat teratogenik. Beberapa jenis

obat anti biotik dan dan penghilang rasa nyeri juga memiliki efek gangguan pada janin.

Obat-obatan yang menimbulkan efek seperti narkotik dan obat-obatan psikotropika bila

dikonsumsi dalam dosis besar juga dapat menimbulkan efek serupa dengan efek alcohol

pada janin. Untuk itu ada baiknya bila selama kehamilan terutama trisemester pertama

agar ibu berhati-hati dalam mengkonsumsi obat dan hanya mengkonsumsi obat-obatan

yang dianjurkan oleh dokter.

Beberapa polutan lingkungan seperti gas CO, senyawa karbon dan berbagai

senyawa polimer dalam lingkungan juga dapat menimbulkan efek teratogenik. Oleh

karena itu ada baiknya bila ibu membatasi diri dalam bepergian ke tempat tempat dengan

tingkat polusi tinggi atau dengan mewaspadai konsumsi makanan dan air minum tiap

harinya. Hal ini karena umumnya bahan tersebut akan mengendap dan tersimpan dalam

berbagai makanan maupun dalam air minum harian.

34

Agen teratogenik biologis adalah agen yang paling umum dikenal oleh ibu hamil.

Istilah TORCH atau toksoplasma, rubella, cytomegalo virus dan herpes merupakan agen

teratogenik biologis yang umum dihadapi oleh ibu hamil dalam masyarakat. Infeksi

TORCH dapat menimbulkan berbagai kecacatan lahir dan bahkan abortus sampai

kematian janin.

Selain itu, beberapa infeksi virus dan bakteri lain seperti penyakit sifilis/raja singa

juga dapat memberikan efek teratogenik.Ada baiknya bila ibu sebelum kehamilannya

melakukan pemeriksaan laboratorium pendahuluan untuk menentukan apakah ia sedang

menderita infeksi TORCH, infeksi virus atau bakteri lain yang berbahaya bagi dirinya

maupun kehamilannya. Bila dari hasil dinyatakan positif, ada baiknya bila ibu tidak hamil

lebih dulu sampai penyakitnya disembuhkan dan telah dinyatakan fit untuk hamil.

Embriologi

Periode embrionik terbagi menjadi 23 horizon atau tingkatan. Tiap horizon atau

tingkatan, berhubungan dengan tingkatan perkembangan dari embrio. Bentuk kaki

yang bulat mulai terlihat pada horizon ke 17, pada minggu ke 5 fase embrionik.

Permukaan lempeng kaki berada pada bidang transversal dan permukaan ventral,

dan permukaan plantar menghadap ke kepala. Bila dilihat dari aspek ventral dari

embrio, rotasi dari lempeng kaki kiri adalah berlawanan dengan arah jarum jam,

dan rotasi kaki kanan searah jarum jam, segmen tungkai bawah berperan dalam 

perubahan rotasi ini dan secara morfologi belum tampak jari-jari kaki pada

lempeng kaki. Dua hari kemudian, minggu ke 6 fase embrionik, rotasi kedalam

tungkai bawah terus berjalan. Permukaan medial dari lempeng kaki lebih

mengarah ke bidang median dari batang tubuh.

Perubahan dari lempeng kaki lebih terlihat jelas strukturnya pada horizon ke 20

dan pada horizon ke 21, minggu ke 7 fase embrionik.

Horizon ke 23 menandakan akhir dari fase embrionik dan berhubungan dengan

akhir dari minggu ke 8 fase embrionik. Kaki bersentuhan antara satu dengan

lainnya, dan telapak berada pada posisi berdoa. Pada periode janin, perubahan

rotasi yang penting terjadi, awalnya telapak kaki berhadapan, pada posisi equinus

relatif terhadap tungkai kaki. Terjadi rotasi internal yang progresif dari bagian

35

paha, dan kaki berada pada posisi equinus, supinasi, dan external rotasi relative

terhadap tungkai kaki. Yang pada akhirnya dorsiflexi dan pronasi kaki mengarah

pada posisi netral kaki pada orang dewasa. (Sadler,2006)

Beberapa fase perkembangan embrio kaki berdasarkan morfologi:

1. bulan ke-2: Kaki pada posisi 90° equinus dan adduksi.

2. awal bulan ke-3: Kaki pada posisi 90° equinus, adduksi, dan terlihat supinasi

3. pertengahan bulan ke-3): Kaki dorsifleksi pada ankle, tetapi masih sedikit tampak

beberapa derajat equinus. Dan supinasi masih ada. Metatarsal pertama tetap

adduksi.

4. awal bulan ke-4): Kaki pronasi dan sampai pada posisi midsupinasi. Dan masih

tampak sedikit metatarsus varus. Equinus sudah tidak tampak.

Pronasi berlanjut selama fase pertumbuhan dan tetap belum sempurna saat bayi baru

lahir. Keempat tingkatan perkembangan morfologi kaki dapat memberikan gambaran

yang jelas, walau pada kenyataannya, perubahan yang terjadi tidak selalu sesuai dengan

tingakatan perkembangan yang ada, tetapi perubahan terjadi secara bertahap dan

berkesinambungan.

Perkembangan Embriologi Extremitas Bawah

Manifestasi pertama extremitas bawah sebagai paddle-shape bud pada dinding

ventrolateral tubuh selama minggu 4-5 gestasi. Limb bud ini akan berkembang

bentuknya dengan adanya migrasi dan proliferasi dari jaringan mesenkim yang

berdifrensiasi. Dengan berakhirnya minggu ke 6, limb bud terus berkembang

membentuk lempengan terminal (plate) dari tangan dan kaki (termasuk

membentuk pola digiti) serta membentuk eksternal awal dari tungkai.

Tepatnya minggu ke 7, axis longitudinal dari upper dan lower limb buds adalah

parallel. Komponen pre-axial menghadap ke dorsal dan post-axial menghadap ke

ventral. Pada periode ini posisi limb bud dibanding trunk tidak mengalami

perubahan yang berhubungan dengan aktivitas otot namun dipastikan akan

mengalami torsion pada tulang-tulangnya.

36

Jari-jari dibentuk penuh pada minggu ke 8 embrio, permukaan plantar yang

berlawanan disebut posisi praying feet, segera setelah itu lower limb berputar ke

medial membawa ibu jari ke midline dari posisi post-axial pada awalnya.

Selanjutnya secara mekanik intrauterine, terbentuklah ekstremitas bawah fetus,

kemudian femur atau upper limb bud  berotasi ke eksternal dan tibia atau lower

limb bud berotasi ke internal. Postur kaki terus tumbuh dan dipastikan femur

berotasi ke lateral dan tibia ke medial.

Dalam studi computer tomografi (CT) tibial torsion selama masa pertumbuhan

fetus, telah ditemukan bahwa ada peningkatan eksternal tibial torsion pada

stadium awal dari kehidupan fetus namun kemudian secara bertahap menurun

pada saat bayi lahir, tibial akan torsion ke arah internal. Setelah lahir tibia berotasi

ke arah eksternal dan rata-rata version tibia pada tulang matur adalah 15⁰. 

37