Clinical Teaching & FeedbackPatient-centered

Holistic Medical Education臨床教學與回饋

建構病人為中心的全人醫學教育國泰綜合醫院教學部劉榮森

2008.12.27

1

Life Style of the New Generation新新人類的人生觀

事業 Career

休閒 Leisure 家庭 Family

事業 家庭 休閒 三方面兼顧

Paradigm of Education教學典範

目標 Aim

評量 Assessment 手段 Method

欲達教學之目標，需有好的教學手段及評量方法

WFME 7 Core Contents(World Federation for Medical Education)

• 1、基礎生醫 (basic biomedical science)• 2、社會科學 (behavioral & social science)• 3、人文科學 (humanity)• 4、臨床技術 (clinical skill)• 5、決策技術 (decision making skill)• 6、溝通能力 (communication ability)• 7、醫學倫理 (medical ethics)

好的老師應具有下列特質

• 1.熱心 (enthusiastic)• 2.有能力 (ability)• 3.有自信 (confidence)• 4.幽默 (humorous)• 5.體貼的 (considerate)• 6.高道德的 (ethical)…etc

好的老師應具有下列能力

• 1. P 課程規劃 (curriculum design)• 2. D 執行 (teaching)• 3. C 評量 (assessment)• 4. A 改善 (improve)

師生關係 vs 醫病關係

• 很巧妙地是教師與學員之間的關係非常類似醫療人員與病人的關係。醫療人員先從問病史得知病人的背景；老師亦從提問得知學員的背景。

醫療人員的責任

• Autonomy－鼓勵病人自主• Benefit－病人利益，做對病人有益的事，不

要傷害病人

• Confidential－保密• Do not lie－不要說謊• Eligible －夠資格• Fair－公平公正

• 上述這些責任同樣可以用在老師對學員上。

師生關係 vs 醫病關係

• 經過如上述的比對，師生關係與醫病關係是如此的類似，這對臨床老師來說真是一種鼓舞。醫學教育並不艱深，甚至可以說駕輕就熟。

常用的教學方式有四種

• 1. Didactic（Telling）：最常使用的說教式教學，是一種單向的教學。在大堂課使用，不過人的集中注意力不會超過17分鐘。

• 2. Socratic（Questioning）：蘇格拉底發問式的教學。

• 3. Heuristic（Promoting discovery）：啟發式教學，引導學生再去發掘新知，討論用何種方法（例如上網、圖書館、資源老師…等）取得更多資訊。

• 4. Counseling（Exploring feelings）：試探式教學，試探學生的感受，這需要師生的互信作基礎。

小組教學要善用2.3.4互動式教學。

病人之治療計畫

NegotiationShare

病史之問診

(含病人想法、關心的問題)發覺&明白病人的期望是什麼 治療計畫

身體檢查

學員之教學計畫

NegotiationShare

學員的學習agenda

發覺&明白學生的期望是什麼 教學計畫

評估 evaluate

(告知教學的agenda)

學員的需求 The Johari Window

減少盲目可藉由回饋

減少隱藏可藉由互信

發覺未知可藉由評量自知 自不知

他知 １. 開放 ２. 盲目

他不知 ３. 隱藏 ４. 未知

幫助學員建立學習目標

questions questions

Issues aims/desired outcome

Help learner’s agenda

Ian Lang, Former Scottish Secretary

Assessments 評量的型式

• 1. Formative (形成的)：在教學進行中持續追蹤評量學員之學習成效。可以執行回饋、修正、補強。例如mini-CEX、CbD、DOPS、simulation…etc。

• 2. Summative (總結的) ：在教學結束時驗收學員之學習成效。常為一次概括，不作回饋、修正、補強。例如期末考、畢業考、國考、執照考、資格考、出席率、操行成績…etc。

Assessment Coverings評量範籌

知識 Knowledge

技術 Skills 態度 Attitude

臨床工作所需要之知識、技術、態度皆可用客觀之方法加以評量

Essentials of Assessment評量的要素

• 效度 Validity• 信度 Reliability• 可行性 Feasibility• 提供回饋的機會 Opportunity for feedback• 教育的效果 Educational effect

Validity(效度) & Reliability(信度)H (high), L (low)

V(H) R(H) V(L) R(H)

V(L) R(L)

Assessments for

• Trainer• Trainee• Program

本院使用之教師表現評量表

醫學教育 教師表現評量表 Stanford 7

教師姓名：_____________ 評量者姓名：__________

課程： □門診 □迴診 □刀房 □其他_________

您覺得這位老師在教學過程中，對下列7項，做得好不好？

Stanford 7 非常好 好 普通 不好 非常不好1、營造氣氛 □ □ □ □ □2、建立目標 □ □ □ □ □3、控制場面 □ □ □ □ □4、促進理解 □ □ □ □ □5、評量成果 □ □ □ □ □6、成果回饋 □ □ □ □ □7、促進自我學習 □ □ □ □ □

醫學教育 教師表現評量表 Hawaii 10

教師姓名：_________ 評量者姓名_____________

課程： □門診 □迴診 □刀房 □其他________

您覺得這位老師在教學過程中，對下列10項，做得好不好？

Hawaii 10 非常好 好 普通 不好 非常不好1、介紹彼此 □ □ □ □ □2、徵求同意 □ □ □ □ □3、設立病人價值 □ □ □ □ □4、設立訪問之細節 □ □ □ □ □5、解釋報告過程 □ □ □ □ □6、避免過度主導 □ □ □ □ □7、解釋討論過程 □ □ □ □ □8、病人家屬參與討論 □ □ □ □ □9、對學生作總結 □ □ □ □ □10、對病人作總結 □ □ □ □ □

Assessments for TrainerStanford 7

• 1、營造氣氛 Climate• 2、建立目標 Goal• 3、控制場面 Control of session• 4、促進理解 Promote understanding• 5、評估成果 Evaluation• 6、成果回饋 Feedback• 7、自我學習 Promote self-directed learning

Assessments for TrainerHawaii 10

• 1、介紹彼此 Introduction• 2、徵求同意 Ask permission• 3、設立患者價值 Set value for the patient• 4、設立訪問之細節 Set parameters for the visit• 5、解釋報告過程 Explain the presentation process to

the patient• 6、避免獨佔 Confirm elements of history & physical

without taking control• 7、解釋討論過程 Explain the discussion process to the

patient• 8、患者/家屬參與討論 Involve the patient/family

member in the discussion• 9、對學生做總結 Finish visit with student• 10、對患者做總結 Finish visit with patient

Strategies to deal with problems of group dynamics during

small-group teaching (Quinn, 2000)

Problem Strategy

Hogging the limelight

Praise the individual for input and request that others are given a chance to answer. Invite others to comment

Everyone speaking at oncePraise them for wanting to contribute, exert control, try to use humour

Conflict within the group

Accept that people have different views. Remind members to question theories and not individuals

Reluctance to participate

Build each individual’s confidence, gently encourage participation, ask the group members to take it in turn to contribute

Assessments for Trainee• Knowledge

– 選擇題、問答題（筆試、口試）

– 病歷回顧法– 個案病歷討論…

• Skills & Attitude– 目標結構式臨床能力試驗

(OSCE)– 迷你臨床演練評量(mini-CEX)– 臨床能力測驗(CCX)– 工作現場評量(WBA)– 臨床步驟的直接觀察 (DOPS)– 全方位(360度)評量

(MSF: mini-PAT, TAB) …

Assessments for TraineeCbD Case-based Discussion

CCX Clinical Competence Exam

DOPS Direct Observation of Procedural Skills

Mini-CEX Clinical Evaluation Exercise

Mini-PAT Peer Assessment Tool

OSCE Objective Structured Clinical Examination

RITA Record of In-Training Assessment

WBA Workplace-based Assessment

TAB Team Assessment Behavior …etc

mini-CEX• 流程

– 老師直接觀察學員在病人身上執行診療行為– (一)基本資料填寫– (二)評估項目：醫療面談、身體檢查、人道專業、臨床

判斷、諮商衛教、組織效能、整體適任等7項– (三)師生滿意度調查– (四)教師評語(回饋)– (五)師生簽名

• 耗時：(一)(二)15-20分鐘;(三)(四)(五)5-10分鐘• 由學員找老師進行

迷你臨床演練評量mini-Clinical Evaluation Exercise

• 美國內科醫學會發展推薦的評量工具• 已於21所醫院進行前導研究，頗獲好評• 可行性高，教師學員皆認同• 信效度優於傳統評量方法• 可適用於醫學生及各級醫師(M5~R3~V)

Direct Observation during Clerkship –U of Virginia

Clinical skills Observers Never observed %

Resident 18 + 4Faculty 51 + 5

Resident 60 + 5Faculty 81 + 4

Resident 24 + 5Faculty 54 + 5

Focused PE

Complete PE

History taking

Howley LD, et al.; Acad Med. 2004

三明治回饋法

甜 (剛才的詢問病史很有條理 很詳細)

苦 (但是你忘了問到抽菸史)

甜 (你下次一定可以做得更好)

好的回饋

• Descriptive rather than evaluative• Specific rather than general• Behavior or action rather than trait or

character• Information the purpose• Soon after the encounter

Amin & Eng. Basic in Medical Education. 2003

好的回饋

• Recommendations (80%)Description, effects, utilized in future

• Promoting learner reaction (61%)“Do you have any questions or comments? ”

• Self-assessment (34%)“How did you feel about the.…..? ”

• Action plan (10%)“Next time we do …maybe I can give you more hints on how to focus…”Holboe ES, et al. Feedback and mini CEX. J Gen Intern Med 2004

Examples: Feedback

Positive feedback Negative feedback組織效能可，各項在一般水準

態度嫌稍冰冷

PE仔細，態度良好 PE完整性不足

讓病人自由發問 沒有告知病人為什麼Lipitor是最好的藥，有無其他選擇。

結論 (I)

• 教育要以學員為中心(learner centered)• 互動(interaction)為教學之最重要元素。• 醫學教育之老師應扮演「facilitator」而非

傳統式「lecturer」。• 鼓勵學員self-learning養成終身學習之模

式。

• 教學要執行評量，才能知其成效，藉以改善。

• 善用教學資源，放大教學成效。

結論 (II)

• 導師(種子教師)必須負起TTT (teaching the teachers)之責任。

• 養成、培育一位醫療人員成為一好老師是具有挑戰性的。

• TTT course應有flexibility，以學員(老師)為中心，且能鼓勵學員之self-discovery autonomy 及繼續成為一位好的老師。

• 師培中心(CFD)統籌推行師資培育。

以病人為中心的發問

• Ｉ－（Idea）病人的想法，例如是什麼症狀使病 人到醫院來？

• Ｃ－（Concerns）病人對這些症狀擔心的程度如 何？

• Ｅ－（Effect of the problem）這些症狀造成的困 擾是什麼？

• Ｅ－（Expectations）病人的期待是什麼？

以病人為中心的全人照顧

整合各醫療領域才能達到以病人為中心的全人照護

IPE (interprofessional education)

IPPC (interprofessional patient care)

Healthcare Matrix

ACGMEACGME

Accreditation Council for Graduate Medical Education

美國畢業後醫學教育評鑑協會

(www.acgme.org)

38

GLOBAL RESIDENT COMPETENCYGLOBAL RESIDENT COMPETENCY

• 1. Professionalism• 2. Interpersonal and Communication

skills• 3. Medical Knowledge• 4. Practice-based Learning &

Improvement• 5. Patient Care• 6. System-based Practice

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ProfessionalismProfessionalism

• Demonstrates integrity and ethical behavior; Accepts responsibility and follow through on tasks

• Practices within the scope of his/her abilities• Demonstrate care and concern for patient and

their families regardless of age, gender, ethnicity or sexual orientation; Responds to each patient’s unique characteristics and needs

40

作事something done for private advantage

個人所擔任的職務工作the principal business of one's life

研究某種學業或從事某種事業The conduct, aims, or qualities that characterize or mark a profession or a professional person

Merriam -Webster Dictionary 及教育部國語辭典修訂本

Interpersonal andInterpersonal andCommunication skillsCommunication skills

• Communicate effectively with patients and their families

• Communicate effectively with other members of healthcare professionals

• Works effectively with other members of healthcare team

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Medical KnowledgeMedical Knowledge

• Demonstrates basic science and up-to-date clinical knowledge

• Uses knowledge & analytic thinking to address clinical questions

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PracticePractice--based Learning & based Learning & ImprovementImprovement

• Understands concepts of Quality Improvement and integrates these into practice

• Critically evaluates scientific literature and applies to clinical practice

• Implements improvement activities• Facilitates the learning of others

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Patient CarePatient Care

• Demonstrates comprehensive assessment and management

• Assesses problems and provides the ongoing management of patients

• Makes informed diagnosis and therapeutic decisions

• Responds appropriately to the emergency clinical problems

• Demonstrates procedural skills appropriate to level of training

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SystemSystem--based Practicebased Practice

• Provides cost-conscious, effective medical care• Works to promote patient safety• Coordinates care with other healthcare providers

46

IOMIOM

• Institute of Medicine• Crossing the Quality Chasm (2001)

47

醫療照護品質目標醫療照護品質目標

• 1. Safety• 2. Effective• 3. Patient-centered• 4. Timely• 5. Efficient• 6. Equitable

• ACGME + IOM Healthcare Matrix

48

醫療品質

稱職能力

安全的醫療SAFE

1

及時的服務TIMELY

2

有效用的處置EFFECTIVE

3

有效率的服務EFFICIENT

4

平等的就醫EQUITABLE

5

病人為中心PATIENT-

CENTERED6

照顧病患 (是/否)PATIENT CARE

ARDS的可能性一般病房無法提供有效的自殺預防

於急診室馬上有胸腔、精神科ENT醫師、社工介入、及告知家屬24小時陪伴

家屬病陪、抗生素、類固醇、氧氣、個案家屬會談、醫囑及醫護溝通、跨科會診

有團隊的共識

有效率的照護

國小資優班老師

朋友介紹來國泰醫院找胸腔科吳醫師

暑假、獨處、個性、愛情、友情、親情。運動、人際活動、是否出國、藥物

照顧評估

醫學知識

MEDICAL KNOWLEDGE & SKILLS(應該熟知的)

上吊、溺水可能ARDS，但預防自殺未經專業訓練、知識技術仍無把握

有及時建議會診精神科、社工師，並告知家屬必須24小時陪伴喉肺傷害之治療

上吊、溺水之喉部、肺部、肋膜傷害的認知及處置。人際支援的重要性。

即時病房教學，

團隊﹝醫學生、PGY、CR護理師﹞能在第一時間掌握這些知識

可掌握老師的特質來適度解說相關疾病知識及處理原則

肺傷害、喉傷害的治療外，最重要的是個案日後的長遠照護建議

人際溝通技巧INTERPERSONAL & COMMUNICATION SKILLS(應該表達的)

如何打入個案內心世界並了解自殺的風險程度、知識技術仍無把握

讓家屬知悉我們會立即啟動照護團隊。也立即讓家屬了解家屬病陪的重要性及自殺預防的困難度

雖然於首次面談馬上覺察到病因應不單純，但仍無法於第一時間讓個案吐出實情

PGY學員有辦法與個案深談其感情歷程、生活現況、目前感受及日後打算

稱呼個案為游老師，喚醒其身為老師的生命價值及使命。

盡力了

出院時個案較開朗了，家屬有笑容了

行醫導向之學習改進PRACTICE-BASED LEARNING & IMPROVEMENT

向專業人員或醫療院所或由EBM來學習更多ARDS或預防自殺的知識

在硬體設備不盡完善下仍然必須及時照顧好病人，此乃PGY訓練的目的

如有機會想到精神科醫院進修

目前先用EBM自修，由病人身上學習。

如能安排家屬、至友、醫護、社工，精神科醫師的直接面談，或許會更有效率

平等就醫 唯較缺跨科團隊共識會議機制

專業特質PROFESSIONALISM(應該做的)

個案及家屬能了解醫師對病情的解說及同意安全原則

於急診室的教學現場讓家屬覺得應該要說出實情

專業特質至少讓家屬願意向醫師吐實

做事有效率也是專業特質

介紹個案，已先有定見，較易發揮醫師專業特質。其實是平等就醫

個案、父母、姑媽、友人表示讚揚醫護團隊

醫療體系內行醫SYSTEMS-BASED PRACTICE(應該相互支援的)

總院缺精神科病房，急診已會診精神科、社工。好在PGY剛好是精神科醫師

精神科、社工師能在第一時間介入會診。但總院缺精神科病房，精神科病房怕照顧呼吸併發症

精神科病房較能預防自殺，一般病房較適合照顧內外科疾病。PGY

病房團隊共識照護及跨科會診

平等就醫 各科皆有互相支援。VS, CR, PGY, student每日皆共同迴診並討論長遠照護議題。

學習改進

醫療品質

稱職能力

病人為中心 安全的醫療 及時的服務 有效用的處置

有效率的服務

平等的就醫

照護病患(是/否)

A1是 A2是 A3是 A4是 A5是 A6是

照顧評估971112

營養學知識 B1 B2 B3 B4 B5 B6

人際溝通技巧

C1與PPN小組溝通

C2 C3 C4 C5 C6

專業特質 D1 病人Diarrhea告知注意事項

D2 D3告知使用腸道營養的時機

D4 D5 D6

醫療體系內執業

E1 E2 E3 E4 E5 E6

學習改進

執業導向之學習改進

F1查詢並提供資料

F2 F3 F4 F5 F6

Take Home Message

• 臨床教學進行之前老師與學員要對學習目標達成共識

• 臨床教學進行之中要交替採用各種有效的教學法

• 臨床教學進行之後要作評量及雙向回饋• 病人之照護必須整合各醫療領域才能達到

以病人為中心的全人照護

• 以Healthcare Matrix為教學手段之一，進行病人為中心的教育

Life Style of the New Generation�　新新人類的人生觀Paradigm of Education�　教學典範WFME 7 Core Contents�(World Federation for Medical Education)好的老師應具有下列特質 好的老師應具有下列能力 師生關係 vs 醫病關係醫療人員的責任師生關係 vs 醫病關係常用的教學方式有四種 病人之治療計畫 學員之教學計畫學員的需求 The Johari Window 幫助學員建立學習目標 Assessments 評量的型式 Assessment Coverings�　評量範籌Essentials of Assessment�評量的要素Validity(效度) & Reliability(信度)�H (high), L (low)Assessments for本院使用之教師表現評量表 Assessments for Trainer Stanford 7 Assessments for Trainer Hawaii 10 Strategies to deal with problems of group dynamics during small-group teaching (Quinn, 2000) Assessments for TraineeAssessments for Traineemini-CEX迷你臨床演練評量�mini-Clinical Evaluation ExerciseDirect Observation during Clerkship – U of Virginia三明治回饋法好的回饋好的回饋Examples: Feedback結論 (I)結論 (II)以病人為中心的發問 以病人為中心的全人照顧 ACGMEGLOBAL RESIDENT COMPETENCYProfessionalismInterpersonal and� Communication skillsMedical KnowledgePractice-based Learning & ImprovementPatient CareSystem-based PracticeIOM醫療照護品質目標Take Home Message