Clinical Science Session Jiwa Afektif Bipolar
-
Upload
adithya-prawiranata -
Category
Documents
-
view
27 -
download
3
Transcript of Clinical Science Session Jiwa Afektif Bipolar
CLINICAL SCIENCE SESSION
GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR
Oleh :
M. Adithya Prawiranata 0618011029
Shinta Nareswari 0618011034
Deffy Julianty 0718011010
Preceptor :
dr. Woro Pramesti, Sp. KJ
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROPINSI LAMPUNG
MARET 2012
0
BAB I
PENDAHULUAN
I. LATAR BELAKANG
Gangguan afektif bipolar atau Manic-Depressive Illness (MDI) merupakan salah satu
gangguan jiwa tersering yang berat dan persisten. Gangguan bipolar ditandai oleh suatu
periode depresi yang dalam dan lama, serta dapat berubah menjadi suatu periode yang
meningkat secara cepat dan/atau dapat menimbulkan amarah yang dikenal sebagai
mania. Gejala-gejala mania meliputi kurangnya tidur, nada suara tinggi, peningkatan
libido, perilaku yang cenderung kacau tanpa mempertimbangkan konsekuensinya, dan
gangguan pikiran berat yang mungkin/tidak termasuk psikosis. Di antara kedua periode
tersebut, penderita gangguan bipolar memasuki periode yang baik dan dapat hidup
secara produktif. Gangguan bipolar merupakan suatu gangguan yang lama dan jangka
panjang. Gangguan bipolar mendasari satu spektrum kutub dari gangguan mood/suasana
perasaan meliputi Bipolar I (BP I), Bipolar II (BP II), Siklotimia (periode manic dan
depresif yang bergantian/naik-turun), dan depresi yang hebat.
Gangguan afektif bipolar adalah kondisi umum yang dijumpai, dan diantara gangguan
mental menempati posisi kedua terbanyak sebagai penyebab ketidakmampuan/
disabilitas. Depresi bipolar sama pada kelompok pria dan wanita dengan angka kejadian
sekitar 5 per 1000 orang. Penderita depresi bipolar dapat mengalami bunuh diri 15 kali
lebih banya dibandingkan dengan penduduk umum. Bunuh diri pertama-tama sering
terjadi ketika tekanan pada pekerjaan, studi, tekanan emosional dalam keluarga terjadi
pada tingkat yang paling berat. Pada risiko bunuh diri dapat meningkat selama
menopause.
Kebanyakan pasien dengan gangguan afektif bipolar secara potensial dengan terapi
yang optimal dapat kembali fungsi yang normal. Dengan pengobatan yang kurang
optimal hasilnya kurang baik dan dapat kambuh untuk melakukan bunuh diri lagi. Data
1
menunjukkan bahwa pengobatan sering kurang optimal. Studi longitudinal bahwa
pasien dengan kecenderungan bunuh diri pada kasus dengan afektif bipolar 50% dapat
dikurangi dengan terapi maintenance/pemeliharaan dan terapi depresi yang tepat.
Prof dr Sasanto Wibisono, SpKJ (K), guru besar di bagian Psikiatri FKUI menjelaskan
perbedaan ekstrem perasaan (manik dan depresi) penderita Bipolar tidak selalu bisa
diamati oleh lingkungannya karena masing-masing individu reaksinya berlainan. Ada
yang menonjol kutub maniknya, sementara yang lain menonjol depresinya. Kondisi
tidak normal itu bisa terjadi hanya beberapa minggu sampai 2-3 bulan.Setelah itu
kembali ''normal'' untuk jangka waktu relatif lama, namun di kesempatan lain muncul
kembali.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Gangguan Bipolar dikenal juga dengan gangguan manik depresi, yaitu gangguan pada
fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa pada suasana perasaan, dan
proses berfikir. Disebut Bipolar karena penyakit kejiwaan ini didominasi adanya
fluktuasi periodik dua kutub, yakni kondisi manik (bergairah tinggi yang tidak
terkendali) dan depresi.
Gangguan Bipolar merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh
gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran. Biasanya rekuren serta dapat
berlangsung seumur hidup.
2.2 PATOFISIOLOGI
Dahulu virus sempat dianggap sebagai penyebab penyakit ini. Serangan virus pada otak
berlangsung pada masa janin dalam kandungan atau tahun pertama sesudah kelahiran.
Namun, gangguan bipolar bermanifestasi 15-20 tahun kemudian. Telatnya manifestasi
itu timbul karena diduga pada usia 15 tahun kelenjar timus dan pineal yang
memproduksi hormon yang mampu mencegah gangguan psikiatrik sudah berkurang
50%.
Penyebab gangguan Bipolar multifaktor. Mencakup aspek bio-psikososial. Secara
biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara
psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kana-kanak, stres yang menyakitkan, stres
kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.
3
Didapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan (mood) tipe bipolar (adanya episode
manik dan depresi) memiliki kecenderungan menurun kepada generasinya, berdasar
etiologi biologik. 50% pasien bipolar memiliki satu orangtua dengan gangguan alam
perasaan/gangguan afektif, yang tersering unipolar (depresi saja). Jika seorang orang tua
mengidap gangguan bipolar maka 27% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan
alam perasaan. Bila kedua orangtua mengidap gangguan bipolar maka 75% anaknya
memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Keturunan pertama dari seseorang
yang menderita gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar 7 kali.
Bahkan risiko pada anak kembar sangat tinggi terutama pada kembar monozigot (40-
80%), sedangkan kembar dizigot lebih rendah, yakni 10-20%.
Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara gangguan bipolar dengan
kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom
tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah
4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22, 18q22-q23, dan 21q22.
Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21)
berisiko rendah menderita gangguan bipolar. Sejak ditemukannya beberapa obat yang
berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan
neurotransmiter dengan gangguan bipolar. Neurotransmiter tersebut adalah dopamine,
serotonin, dan noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmiter
tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA),
tirosin hidroksilase, catechol-Ometiltransferase (COMT), dan serotonin transporter
(5HTT).
Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen
yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah
neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis dan
perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur
BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat 3 penelitian yang mencari tahu
hubungan antara BDNF dengan gangguan bipolar dan hasilnya positif. Kelainan pada
4
otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat perbedaan gambaran
otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic
resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah
substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual.
Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan
volume yang kecil pada amygdala dan hipokampus. Korteks prefrontal, amygdala dan
hipokampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan
afek).
Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak
penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin
yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf.
Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf
tidak berjalan lancar.
2.3 EPIDEMIOLOGI
Dapat dikatakan insiden gangguan bipolar tidak tinggi. Di dunia, tingkat prevalensi
gangguan bipolar sebagai gangguan yang lama dan menetap sebesar 0,3 – 1,5 %.
Namun, angka itu belum termasuk yang misdiagnosis. Di Amerika Serikat, tingkat
prevalensi ini dapat mencapai 1 – 1,6 %, dimana dua jenis gangguan bipolar ini berbeda
pada populasi dewasa, yaitu sekitar 0,8 % populasi mengalami BP I dan 0,5 % populasi
mengalami BP II.
Risiko kematian terus membayangi penderita bipolar. Biasanya kematian itu
dikarenakan mereka mengambil jalan pintas yaitu bunuh diri. Risiko bunuh diri
meningkat pada penderita bipolar yang tidak diterapi yaitu 5,5 per 1000 pasien.
Sementara yang diterapi ’hanya’ 1,3 per 1000 pasien.
Morbiditas dan Mortalitas dari gangguan bipolar sangat signifikan. Banyaknya angka
kehilangan pekerjaan, kerugian yang ditimbulkan sebagai akibat dari gangguan tingkat
5
produktivitas yang disebabkan gangguan ini di Amerika serikat sepanjang periode awal
tahun 1990an diperkirakan sebesar 15,5 miliar dolar Amerika. Perkiraan lainnya, sekitar
25 – 50 % individu dengan gangguan bipolar melakukan percobaan bunuh diri dan 11
% benar-benar tewas karena bunuh diri.
Gangguan pada lelaki dan perempuan sama, umumnya timbul di usia remaja atau
dewasa. Hal ini paling sering dimulai sewaktu seseorang baru menginjak dewasa, tetapi
kasus-kasus gangguan bipolar telah didiagnosis pada remaja dan bahkan anak-anak.
2.4 FAKTOR RESIKO
1. Ras
Tidak ada kelompok ras tertentu yang memiliki predileksi kecenderungan
terjadinya gangguan ini. Namun, berdasarkan sejarah kejadian yang ada, para
klinisi menyatakan bahwa kecenderungan tersering dari gangguan ini terjadi
pada populasi Afrika-Amerika.
2. Jenis Kelamin
Angka kejadian dari BP I, sama pada kedua jenis kelamin, namun rapid-cycling
bipolar disorder (gangguan bipolar dengan 4 atau lebih episode dalam setahun)
lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria. Insiden BP II lebih tinggi
pada wanita daripada pria.
3. Usia
Usia individu yang mengalami gangguan bipolar ini bervariasi cukup besar.
Rentang usia dari keduanya, BP I dan BP II adalah antara anak-anak hingga 50
tahun, dengan perkiraan rata-rata usia 21 tahun. Kasus ini terbanyak pada usia
15 – 19 tahun, dan rentang usia terbanyak kedua adalah pada usia 20 – 24 tahun.
Sebagian penderita yang didiagnosa dengan depresi hebat berulang mungkin
saja juga mengalami gangguan bipolar dan baru berkembang mengalami episode
manik yang pertama saat usia mereka lebih dari 50 tahun. Mereka mungkin
6
memiliki riwayat keluarga yang juga menderita gangguan bipolar. Sebagian
besar penderita dengan onset manic pada usia lebih dari 50 tahun harus
dilakukan penelusuran terhadap adanya gangguan neurologis seperti penyakit
serebrovaskular. Gangguan bipolar juga dipengaruhi oleh beberapa faktor,
meliputi genetik, biokimiawi, psikodinamik dan lingkungan.
4. Genetik
Gangguan bipolar, terutama BP I, memiliki komponen genetik utama. Bukti
yang mengindikasikan adanya peran dari faktor genetik dari gangguan bipolar
terdapat beberapa bentuk, antara lain :
Hubungan keluarga inti dengan orang yang menderita BP I diperkirakan 7
kali lebih sering mengalami BP I dibandingkan populasi umum. Perlu
digaris-bawahi, keturunan dari orang tua yang menderita gangguan bipolar
memiliki kemungkinan 50 % menderita gangguan psikiatrik lain.
Penelitian pada orang yang kembar menunjukkan hubungan 33 – 90 %
menderita BP I dari saudara kembar yang identik.
Penelitian pada keluarga adopsi, membuktikan bahwa lingkungan umum
bukanlah satu-satunya faktor yang membuat gangguan bipolar terjadi
dalam keluarga. Anak dengan hubungan biologis pada orang tua yang
menderita BP I atau gangguan depresif hebat memiliki resiko yang lebih
tinggi dari perkembangan gangguan afektif, bahkan meskipun mereka
bertempat tinggal dan dibesarkan oleh orang tua yang mengadopsi dan
tidak menderita gangguan.
Cardno dan kawan-kawan di London menunjukkan bahwa skizofrenia,
skizoafektif, dan sindrom manic berbagi faktor resiko genetik dan genetik
yang bertanggung jawab terhadap gangguan skizoafektif seluruhnya secara
umum juga terdapat pada dua sindrom yang lain tadi. Penemuan ini
menimbulkan dugaan suatu genetik tersendiri bertanggungjawab pada
psikosis berbagi dengan gangguan mood dan skizofrenia. Tsuang dan
kawan-kawan mengindikasikan adanya kontribusi genetik pada MDI
7
dengan gambaran psikotik, serta menunjukkan adanya hubungan antara
skizofrenia dan gangguan bipolar.
Studi tentang ekspresi gen juga menunjukkan orang dengan gangguan
bipolar, depresif berat, dan skizofrenia mengalami penurunan yang sama
dalam ekspresi dari gen hubungan oligodendrosit-myelin dan abnormalitas
substansia nigra pada bermacam daerah otak.
5. Biokimiawi
Multipel jalur biokimiawi mungkin berperan pada gangguan bipolar, hal
ini yang menyebabkan sulitnya mendeteksi suatu abnormalitas tertentu.
Beberapa neurotransmitter berhubungan dengan gangguan ini, sebagian
besar didasarkan pada respon pasien terhadap agen-agen psikoaktif.
Sejumlah bukti menunjukkan bahwa terdapat kaitan antara glutamat
dengan gangguan bipolar dan depresi berat. Studi postmortem dari lobus
frontal dengan kedua gangguan menunjukkan peningkatan level glutamat.
Obat tekanan darah reserpin, yang menghabiskan/mendeplesikan
katekolamin pada saraf terminal telah tercatat menyebabkan depresi. Ini
berpedoman pada hipotesis katekolamin yang berpegang pada peningkatan
epinefrin dan norepinefrin menyebabkan manic dan penurunan epinefrin
dan norepinefrin menyebabkan depresi.
Obat-obatan seperti kokain, yang juga bekerja pada sistem
neurotransmitter ini mengeksaserbasi terjadinya manic. Agen lain yang
dapat mengeksaserbasi manic termasuk L-dopa, yang menginhibisi
reuptake dopamin dan serotonin.
Gangguan dan ketidakseimbangan hormonal dari aksis hipotalamus-
pituitari-adrenal, menggangu homeostasis dan menimbulkan respon stres
yang juga berperan pada gambaran klinis gangguan bipolar.
Antidepresan trisiklik dapat memicu terjadinya manik.
8
6. Lingkungan
Pada beberapa kejadian, suatu siklus hidup mungkin berkaitan langsung
dengan stres eksternal atau tekanan eksternal yang dapat memperburuk
berulangnya gangguan pada beberapa kasus yang memang sudah memiliki
predisposisi genetik atau biokimiawi.
Kehamilan merupakan stres tertentu bagi wanita dengan riwayat MDI dan
meningkatkan kemungkinan psikosis postpartum. Contoh lain, oleh karena
sifat pekerjaan, beberapa orang memiliki periode permintaan yang tinggi
diikuti periode kebutuhan yang sedikit. Hal ini didapati pada seorang petani,
dimana ia akan sangat sibuk pada musim semi, panas, dan gugur, namun
selama musim dingin akan relatif inaktif kecuali membersihkan salju,
sehingga ia akan tampak manic pada hampir sepanjang tahun dan tenang
selama musim dingin. Hal ini menunjukkan lingkungan juga dapat
berpengaruh terhadap keadaan psikiatri seseorang.
2.5 GAMBARAN KLINIS
Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan afektif bipolar
dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Perbedaannya adalah pada
gangguan bipolar I memiliki episode manik sedangkan pada gangguan bipolar II
mempunyai episode hipomanik. Beberapa ahli menambahkan adanya bipolar III dan
bipolar IV namun sementara ini yang 2 terakhir belum dijelaskan.
Gangguan bipolar I dibagi lagi menjadi beberapa bagian menurut perjalanan
longitudinal gangguannya. Namun hal yang pokok adalah paling tidak terdapat 1
episode manik di sana. Walaupun hanya terdapat 1 episode manik tanpa episode depresi
lengkap maka tetap dikatakan gangguan bipolar I. Adapun episode-episode yang lain
dapat berupa episode depresi lengkap maupun episode campuran, dan episode tersebut
bisa mendahului ataupun didahului oleh episode manik.
9
Gangguan bipolar II mempunyai ciri adanya episode hipomanik. Gangguan bipolar II
dibagi menjadi 2 yaitu tipe hipomanik, bila sebelumnya didahului oleh episode depresi
mayor dan disebut tipe depresi bila sebelum episode depresi tersebut didahului oleh
episode hipomanik.
Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III,
gangguan ini bersifat episode berulang yang menunjukkan suasana perasaan pasien dan
tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari
peninggian suasana perasaan serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau
hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan serta pengurangan
energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah terdapat penyembuhan sempurna antar
episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2
minggu sampai 4-5 bulan, sedangkan depresi cenderung berlangsung lebih lama.
Episode pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanak-kanak sampai tua.
Kebanyakan kasus terjadi pada dewasa muda berusia 20-30 tahun. Semakin dini
seseorang menderita bipolar maka risiko penyakit akan lebih berat, kronik bahkan
refrakter.
Episode manik dibagi menjadi 3 menurut derajat keparahannya yaitu hipomanik, manik
tanpa gejala psikotik, dan manik dengan gejala psikotik. Hipomanik dapat diidentikkan
dengan seorang perempuan yang sedang dalam masa ovulasi (’estrus’) atau seorang
laki-laki yang dimabuk cinta. Perasaan senang, sangat bersemangat untuk beraktivitas,
dan dorongan seksual yang meningkat adalah beberapa contoh gejala hipomanik.
Derajat hipomanik lebih ringan daripada manik karena gejala-gejala tersebut tidak
mengakibatkan disfungsi sosial.
Pada manik, gejala-gejalanya sudah cukup berat hingga mengacaukan hampir seluruh
pekerjaan dan aktivitas sosial. Harga diri membumbung tinggi dan terlalu optimis.
Perasaan mudah tersinggung dan curiga lebih banyak daripada elasi.
10
Tanda manik lainnya dapat berupa hiperaktifitas motorik berupa kerja yang tak kenal
lelah melebihi batas wajar dan cenderung non-produktif, euphoria hingga logorrhea
(banyak berbicara, dari yang isi bicara wajar hingga menceracau dengan 'word salad'),
dan biasanya disertai dengan waham kebesaran, waham kebesaran ini bisa sistematik
dalam artian berperilaku sesuai wahamnya, atau tidak sistematik, berperilaku tidak
sesuai dengan wahamnya. Bila gejala tersebut sudah berkembang menjadi waham maka
diagnosis mania dengan gejala psikotik perlu ditegakkan.
2.6 DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI
Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar dibedakan
menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Gangguan bipolar I atau tipe klasik ditandai
dengan adanya 2 episode yaitu manik dan depresi, sedangkan gangguan bipolar II
ditandai dengan hipomanik dan depresi.
Penandaan gangguan bipolar I adalah seruppa dengan apa yang dikenal sebgaai
gangguan bipolar yaitu suatu sindroma dengan kumpulan gejala mania yang lengkap
selama perjalanan gangguan. DSM IV sekarang telah meresmikan kriteria diagnostik
untuk suatu gangguan yang dikenal sebagai gangguan bipolar II. Gangguan in ditandai
oleh adanya episode depresif dan episode hipomanik selama perjalanan gangguan yaitu
episode gejala manik yang tidak sangat memenuhi kriteria diagnostik untuk sindroma
manik lengkap.
Kriteria diagnostik untuk episode hipomanik :
a. suatu periode terpisah adanya mood yang meninggi, ekspansif, atau mudah
tersinggung (irretable), yang berlangsung selama 4 hari yang jelas berbeda
dari mood tidak terdepresif yang biasanya.
b. Selama periode gangguan mood, tiga atau lebih gejala berikut ini adalah
menetap (4 jika mood hanya mudah tersinggung) dan telah ditemukan pada
derajat yang bermakna :
Harga diri yang melambung atau kebesaran
11
Penurunan kebutuhan untuk tidur (misalnya merasa telah beristirahat
setelah tidur hanya 3 jam)
Lebih banyak bicara dibanding biasanya atau tekanan untuk terus
bicara
Gagasan yang melompat-lompat (flight of idea) atau pengalaman
subjektif bahwa pikirannya berpacu
Mudah dialihkan perhatian(yaitu, atensi terlalu mudah dialihkan oleh
stimuli ekternal yang tiadak penting atau tidak relevan)
Peningkatan aktivitas yang diarahkan oleh tujuan (baik secara sosial,
dalam pekerjaan atau sekolah, atau ssecara seksual) atau agitasi
psikomotor
Keterlibatan yang berlebihan dalam aktivitas yang menyenangkan
yang memiliki kemungkinan tinggi adanya akibat yang menyakitkan
( misalnya melakukan belanja yang tidak dibatasi, tidak pilih-pilih
dalam hubungan seksual, atau investasi bisnis yang bodoh)
c. Episode disertai oleh suatu perubahan fungsi yang jelas yang tidak
karakteristik dari orang tersebut jika tidak simptomatik
d. Gangguan mood dan perubahan fungsi dapat dilihat oleh orang lain
e. Episode tidak cukup parah untuk menyebabkan gangguan jelas dalam fungsi
sosial atau pekerjaan, atau untuk membutuhkan hospitalisasi, dan tdak
terdapat ciri psikotik
f. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat ( misalnya obat
yang disalahgunakan, suatu medikasi, atau terapi lain) atau suatu kondisi
medis umum (misalnya, hipertiroidisme)
Diagnosis berdasarkan kriteria yang terdapat dalam DSM-IV
Gangguan Bipolar I
Gangguan Mood Bipolar I, Episode Manik Tunggal
12
Menurut DSM IV, pasien harus mengalami episode manik pertamanya
untuk dapat memenuhi kriteria diagnostik bipolar I, episode manik
tunggal. Kriterianya adalah sebagai berikut :
a. Hanya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat
episode depresi mayor sebelumnya.
b. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
skizoafektif, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang
tidak dapat diklasifikasikan.
c. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau
kondisi medik umum
d. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau
aspek fungsi penting lainnya.
Gangguan Bipolar I, rekuren
Masalah tentang definisi akhir suatu episode depresi juga berlaku untuk
definisi akhir suatu episode mania. Dalam DSM IV, episode dianggap
terpisah jika mereka dipisahkan oleh sekurang nya dua bulan tanpa gejala
penting mania atau hipomania. DSM IV menyatakan kriteria diagnostik
untuk gangguan bipolar I rekuren didasarkan pada gejala episode yang
paling akhir: gangguan bipolar I episode terakhir hipomanik, gangguan
bipolar I episode terakhir manik, gangguan bipolar I episode terakhir
campuran, gangguan bipolar I episode terakhir depresi, gangguan bipolar
I episode terakhir tidak ditentukan.
Kriteria Gangguan Mood Bipolar I, Episode paling akhir Hipomanik
a. Saat ini dalam episode hipomanik
b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik
atau campuran
13
c. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinikcukup
bermakna atau hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi
penting lainnya.
d. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan
sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia,
skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik
yang tidak dapat diklasifikasikan.
Kriteria Gangguan Mood Bipolar I, Episode Paling Akhir Manik
a. Saat ini dalam episode manik
b. Sebelumnya pernah terdapat sekurang nya satu episode depresif
berat, episode manik, atau episode campuran
c. Episode mood dalam kriteria A dan B tidak lebih baik diterangkan
oleh gangguan skizoafektif dan tdak bertumpang tindih dengan
skizofernia, gangguan skizofreniform, gangguan delusional, atau
gangguan psiktik yang tidak ditentukan.
Kriteria Gangguan Mood Bipolar I, Episode Paling Akhir Campuran
a. Saat ini dalam episode campuran
b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik,
depresi, atau campuran
c. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia,
skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik
yang tidak dapat diklasifikasikan
d. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau
kondisi medik umum
e. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau
aspek fungsi penting lainnya.
14
Kriteria Gangguan Mood Bipolar I, Episode Paling Akhir Depresi
a. Saat ini dalam episode depresi berat
b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik
atau campuran
c. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan
sebagai skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia,
skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik
yang tidak dapat diklasifikasikan
d. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau
kondisi medik umum
e. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau
aspek fungsi penting lainnya.
Kriteria Gangguan Mood Bipolar I, Episode Yang Tidak Dapat
Diklasifikasikan
a. Kriteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik,
hipomanik, campuran, atau episode depresi.
b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik
atau campuran
c. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan
sebagai skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia,
skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik
yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain.
d. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau
aspek fungsi penting lainnya.
Gangguan Bipolar II
Satu atau lebih episode depresi berat yang disertai dengan paling sedikit satu
episode Hipomanik.
15
Gangguan Siklotimia
a. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan
gejala –gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala
depresi yang tidak memenuhi kriteria untuk gangguan depresi mayor.
Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling sedikit satu tahun.
b. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari
gejala-gejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.
c. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran,
selama dua tahun gangguan tersebut. Catatan: Setelah dua tahun
awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan manik atau episode
campuran (diagnosis GB I dan gangguan siklotimia dapat dibuat)
atau episode depresi mayor (diagnosis GB II dan gangguan siklotimia
dapat ditegakkan)
d. Gejala-gejala pada kriteria A bukan skizoafektif dan tidak
bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan
waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.
e. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau
kondisi medik umum
f. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik
cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan,
atau aspek fungsi penting lainnya.
Pemeriksaan Fisik
Menggunakan Mental Status Examination (MSE) untuk mendiagnosis adanya gangguan
bipolar. Status mental penderita tergantung pada keadaan depresi, hipomanik, manik,
atau campuran, dengan variasi area MSE ditandai sesuai dengan fase tertentu dari
penderita.
16
Penampilan
Periode depresi : Orang yang menunjukkan suatu periode depresi mungkin
menunjukkan sedikit sampai tidak ada kontak mata. Pakaian mereka mungkin
tidak terawat, kotor, berlubang, kumal, serta tidak cocok dengan ukuran badan.
Bila seseorang kehilangan berat badan secara signifikan, ukuran pakaiannya
tidak akan cocok. Kebersihan diri tercermin dari mood mereka yang rendah,
yang ditunjukkan dengan badan yang kurus, tidak bercukur, dan tidak
membersihkan diri. Pada wanita, kuku jari tangannya mungkin terdapat lapisan
warna yang berbeda atau sebagian warna yang rusak pada kuku mereka, bahkan
cenderung kotor juga pada tangannya. Rambut mereka juga tidak terurus. Bila
orang ini bergerak, afek depresi jelas terlihat. Mereka bergerak dengan lambat
dan sangat sedikit yang menunjukkan retardasi psikomotor. Mereka juga
berbicara dengan suara yang pelan atau suara yang monoton.
Episode hipomanik : Penderita ini sangat sibuk dan aktif. Mereka memiliki
energi dan selalu kemana-mana. Mereka selalu berencana melakukan sesuatu,
sebagian mengalami perubahan tingakat energi dan suasana hati (Keck, 2003).
Episode manik : Pada banyak kasus, perilaku penderita dengan fase manic
menunjukkan perilaku yang berlawanan dengan penderita dengan fase depresi.
Penderita fase manic menunjukkan keadaan hiperaktif dan hipervigilasi. Mereka
kurang istirahat, bertenaga, aktif, serta berbicara dan bertindak cepat. Pakaian
mereka mencerminkan keadaan itu, dimana terlihat dikenakan dengan tergesa-
gesa dan kacau. Pakaian mereka biasanya terlalu terang, penuh warna, serta
mencolok. Mereka berdiri di keramaian dan menjadi menonjol karena pakaian
mereka yang sering menarik perhatian.
Pembagian Gangguan Afektif Bipolar Berdasarkan PPDGJ III
PPDGJ III membagi gangguan afektif bipolar dalam klasifikasi yang berbeda, yaitu
menurut episode kini yang dialami penderita.
17
Tabel Pembagian Gangguan Afektif Bipolar Berdasarkan PPDGJ III (F31)
F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik
F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik
F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik
F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang
F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala
psikotik
F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala
psikotik
F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran
F31.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi
F31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya
F31.9 Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan
F31 Gangguan Afektif Bipolar
Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (yaitu sekurang-kurangnya dua)
yang menunjukkan suasana perasaan (mood) pasien dan tingkat aktivitasnya
jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian
suasana perasaan (mood) serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau
hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan (mood)
serta pengurangan energidan aktivitas depresi). Yang khas adalah bahwa
biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode, dan insidensi pada kedua
jenis kelamin kurang lebih sama dibanding dengan gangguan suasana perasaan
(mood) lainnya. Dalam perbandingan, jarang ditemukan pasien yang menderita
hanya episode mania yang berulang-ulang, dan karena pasien-pasien tersebut
menyerupai (dalam riwayat keluarga, kepribadian pramorbid, usia onset, dan
prognosis jangka panjang) pasien yang mempunyai juga episode depresi sekali-
sekali, maka pasien itu digolongkan sebagai bipolar.
18
F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini hipomanik
Pedoman diagnostik
d. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania
(F30.0)
e. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik
atau campuran di masa lampau
F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik
Pedoman diagnostik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa
gejala psikotik (F30.1)
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik
atau campuran di masa lampau
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik
Pedoman diagnostik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan
gejala psikotik (F30.2)
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik
ataucampuran di masa lampau
F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini Depresif Ringan atau Sedang
Pedoman diagnostik untuk mendiagnosis pasti:
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif
ringan (F32.0) ataupun sedang (F32.1)
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik
ataucampuran di masa lampau.Karakter kelima dapat digunakan untuk
menentukan ada atau tidaknya gejala somatik dalam episode depresif
yang sedang berlangsung.
F31.30 Tanpa gejala somatik
F31.31 Dengan gejala somatik
19
F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala
Psikotik
Pedoman diagnostik
Untuk mendiagnosis pasti :
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif
berattanpa gejala psikotik (F32.2)
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik
atau campuran di masa lampau
F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala
Psikotik
Pedoman diagnostik
Untuk mendiagnosis pasti :
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif
beratdengan gejala psikotik (F32.3)
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik
ataucampuran di masa lampau.Jika dikehendaki, waham atau halusinasi
dapat ditentukan sebagai serasi atautidak serasi dengan afeknya
F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran
Pedoman diagnostik
a. Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik
dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala
mania/hipomania dan depresi sama-sama mencolok selama masa terbesar
dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-
kurangnya 2minggu)
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik
ataucampuran di masa lampau
20
F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, Kini dalam Remisi
Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa
bulanterakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode
afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah
sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau
campuran).
F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya
F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT
2.7 KOMORBID
Sebagian besar penderita bipolar tidak hanya menderita bipolar saja tetapi juga
menderita gangguan jiwa yang lain (komorbid). Penelitian oleh Goldstein BI dkk,
seperti dilansir dari Am J Psychiatry 2006, menyebutkan bahwa dari 84 penderita
bipolar berusia diatas 65 tahun ternyata sebanyak 38,1% terlibat dalam penyalahgunaan
alkohol, 15,5% distimia, 20,5% gangguan cemas menyeluruh, dan 19% gangguan
panik.
Sementara itu, attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) menjadi komorbid yang
paling sering didapatkan pada 90% anak-anak dan 30% remaja yang bipolar.
2.8 PENATALAKSANAAN
1. Penentuan Kegawatdaruratan Penderita
Pengobatan dari gangguan bipolar secara langsung terkait pada fase dari
episodenya, seperti depresi atau manic, dan derajat keparahan fase tersebut.
Contoh, seseorang dengan depresi yang ekstrim dan menunjukkan perilaku
bunuh diri memerlukan/mengindikasikan pengobatan rawat inap. Sebaliknya,
seseorang dengan depresi moderat yang masih dapat bekerja, diobati sebagai
pasien rawat jalan.
21
Pengobatan pasien rawat inap. Indikasi seseorang dengan gangguan bipolar
untuk dirawat inap adalah sebagai berikut :
Berbahaya untuk diri sendiri : Pasien yang terutama dengan episode
depresif, dapat terlihat dengan resiko yang signifikan untuk bunuh diri.
Percobaan bunuh diri yang serius dan ideasi spesifik dengan rencana
menghilangkan bukti, memerlukan observasi yang ketat dan perlindungan
pencegahan. Namun, bahaya bagi penderita bisa datang dari aspek lain dari
penyakit, contohnya seorang penderita depresi yang tidak cukup makan
beresiko kematian, sejalan dengan itu, penderita dengan manic yang
ekstrim yang tidak mau tidur atau makan mungkin mengalami kelelahan
yang hebat.
Berbahaya bagi orang lain : Penderita gangguan bipolar dapat
mengancam nyawa ornag lain, contohnya seorang penderita yang
mengalami depresi yang berat meyakini bahwa dunia itu sangat
suram/gelap, sehingga ia berencana untuk membunuh anaknya untuk
membebaskan mereka dari kesengsaraan dunia.
Ketidakmampuan total dari fungsi : Adakalanya depresi yang dialami
terlalu dalam, sehingga orang tidak dapat melakukan fungsinya sama
sekali, meninggalkan orang seperti ini sendirian sanagt berbahaya dan
tidak menyembuhkannya.
Tidak dapat diarahkan sama sekali : Hal ini benar-benar terjadi selama
episode manic. Dalam situasi ini, perilaku penderita sangat di luar batas,
mereka menghancurkan karir dan berbahaya bagi orang di sekitarnya.
Kondisi medis yang harus dimonitor : Contohnya penderita gangguan jiwa
yang disertai gangguan jantung harus berada di lingkungan medi, dimana
obat psikotropik dapat dimonitor dan diobservasi.
Rawat inap parsial atau program perawatan sehari Secara umum, penderita ini memiliki gejala yang berat namun memiliki
tingkat pengendalian dan lingkungan hidup yang stabil.
Contohnya, penderita dengan depresi berat yang berpikir akan bunuh diri
tapi tidak berencana untuk melakukannya dan dapat memiliki tingkat
22
motivasi yang tinggi bila diberi banyak dukungan interpersonal, terutama
sepanjang hari dan dengan bantuan dan keterlibatan dari keluarga.
Keluarga harus selalu berada di rumah setiap malamdan harus peduli
terhadap penderita. Rawat inap parsial juga menjembatani untuk bisa
segera kembali bekerja. Kembali secara langsung ke pekerjaan seringkali
sulit bagi penderita dengan gejala yang berat, dan rawat inap parsial
memberi dukungan dan hubungan interpersonal.
Pengobatan rawat jalan. Pengobatan rawat jalan memiliki 4 tujuan utama:
Pertama, lihat stresornya dan cari cara untuk menanganinya. Stres ini bisa
berasal dari keluarga atau pekerjaan, namun bila terakumulasi, mereka
mendorong penderita menjadi manic atau depresi. Hal ini merupakan
bagian dari psikoterapi.
Kedua, memonitor dan mendukung pengobatan. Pengobatan membuat
perubahan yang luar biasa. Kuncinya adalah mendapatkan keuntungan dan
mencegah efek samping. Penderita memiliki rasa yang bertentangan
dengan pengobatan mereka. Mereka mengetahui bahwa obat membantu
dan mencegah mereka untuk dirawat inap, namun mereka juga
menyangkal memerlukannya. Oleh karena itu, harus dibantu untuk
mengarahkan perasaan mereka dan membantu mereka untuk mau
melanjutkan pengobatan.
Ketiga, membangun dan memelihara sekumpulan orang yang peduli. Hal
ini merupakan satu dari banyak alasan bagi para praktisi setuju dengan
ambivalensi penderita tentang pengobatan. Seiring perjalanan waktu,
kekuatan sekumpulan orang yang peduli membantu mempertahnkan gejala
penderita dalam keadaan minimum dan membantu penderita tinggal dan
diterima di masyarakat.
Keempat, aspek yang melibatkan edukasi. Klinisi harus membantu edukasi
bagi penderita dan keluarga tentang penyakit bipolar. Mereka harus sadar
dan waspada terhadap bahaya penyalahgunaan zat, situasi yang mungkin
memicu kekambuhan, dan peran pengobatan yang penting. Dukungan
23
kelompok bagi penderita dan keluarga memiliki arti penting yang sangat
luar biasa.
Keadaan kesehatan tubuh penderita gangguan bipolar juga harus
diperhatikan oleh para praktisi, termasuk keadaan kardiovaskular, diabetes,
masalah endokrin, infeksi, komplikasi sistem urinari, dan gangguan
keseimbangan elektrolit.
2. Terapi
a. Farmakologi
Pengobatan yang tepat tergantung pada stadium gangguan bipolar yang
dialami penderita. Pilihan obat tergantung pada gejala yang tampak,
seperti gejala psikotik, agitasi, agresi, dan gangguan tidur. Antipsikosis
atipikal meningkat penggunaannya untuk kedua hal yaitu manic akut dan
mood stabilization. Rentang yang luas dari antidepresan dan ECT
digunakan untuk episode depresi akut (contoh, depresi berat). Selanjutnya,
suatu medikasi lain dipilih untuk terapi pemeliharaan/maintenance dan
pencegahan.
Bila diterapi dengan obat mood stabilizer, penderita gangguan bipolar akan
mengalami lebih sedikit periode manic dan depresi. Medikasi ini bekerja
menstabilkan mood penderita sesuai namanya, juga menstabilakn manic
dan depresi yang ekstrim. Antipsikosis atipikal kini juga sering digunakan
untuk menstabilkan manic akut, bahkan untuk mengobati beberapa kasus
depresi bipolar untukmenstabilkan mood, seperti ziprasidone, quetiapine,
risperidone, aripiprazole and olanzapine. Berdasarkan konsensus yang
sekarang, pengobatan yang paling efektif untuk manic akut adalah
kombinasi dari generasi kedua antipsikosis dan medikasi mood stabilizing.
Tabel berikut menunjukkan FDA-approved bipolar treatment
regimens.
24
Nama Generik Nama Dagang Manic Mixed Maintenance Depresi
Valproate Depakote X
Carbamazepine extended release Equestro X X
Lamotrigine Lamictal X
Lithium X X
Aripiprazole Abilify X X X
Ziprasidone Geodon X X
Risperidone Risperdal X X
Quetiapine Seroquel X X
Chlorpromazine Thorazine X
Olanzapine Zyprexa X X X
Olanzapine/fluoxetine CombinationSymbyax X
Fluoxetin (prozac) telah digunakan dengan suatu keberhasilan pada remaja dengan
gangguan depresif berat. Karena beberapa anak dan remaja yang menderita depresif
akan mengalami gangguan bipolar, klinisi harus mencatat gejala hipomanik yang
mungkin terjadi selama pemakaian fluoxetin dan anti depresan lain.
Gangguan bipolar pada masa anak-anak dan remaja diobati dengan lithium (Eskalith)
dengan hasil yang baik. Tetapi, anak-anak yang memiliki gangguan defisitatensi
/hiperaktivitas) dan selanjutnya mengalami gangguan bipolar pada awal masa remaja
adalah lebih kecil kemungkinannya untuk berespon baik terhadap lithium dibandingkan
mereka yang tanpa gangguan perilaku.
Pasien dengan gangguan bipolar membutuhkan dorongan untuk mencari dan
mempertahankan pengobatan dan tindak lanjutnya dengan segala keterbatasannya
lithium merupakan pengobatan untuk gangguan bipolar yang telah lama digunakan
meskipun banyak obat-obat generasi baru yang ditemukan, namun efektifitas
pencegahan bunuh diri masih belum jelas.
Garam Lithium (carbonate) merupakan antidepresan yang dianjurkan untuk gangguan
depresi bipolar (terdapatnya episode depresi dan mania) dan penderita gangguan
25
depresi. Lithium tidak bersifat sedative, depresan ataupun eforian, inilah yang
membedakannya dari antidepresan lain.
Aksi lithium di susunan saraf pusat dispekulasikan mengubah distribusi ion di dalam sel
susunan saraf pusat, perhatian terpusat pada efek konsentrasi ionnya yang rendah dalam
metabolisme biogenik amin yang berperanan utama dalam patofisiologi gangguan alam
perasaan.
Sudah lebih dari 50 tahun lithium digunakan sebagai terapi gangguan bipolar.
Keefektivitasannya telah terbukti dalam mengobati 60-80% pasien. ‘Pamornya”
semakin berkibar karena dapat menekan ongkos perawatan dan angka kematian akibat
bunuh diri.
Tapi bukan berarti lithium tanpa cela. Terdapat orang-orang yang kurang memberi
respon terhadap lithium di antaranya penderita dengan riwayat cedera kepala, mania
derajat berat (dengan gejala psikotik), dan yang disertai dengan komorbid. Bila
penggunaanya dihentikan tiba-tiba, penderita cepat mengalami relaps. Selain itu, indeks
terapinya sempit dan perlu monitor ketat kadar lithium dalam darah. Gangguan ginjal
menjadi kontraindikasi penggunaan lithium karena akan menghambat proses eliminasi
sehingga menghasilkan kadar toksik. Di samping itu, pernah juga dilaporkan lithium
dapat merusak ginjal bila digunakan dalam jangka lama. Karena keterbatasan itulah,
penggunaan lithium mulai ditinggalkan.
Antipsikotik mulai digunakan sebagai antimanik sejak tahun 1950-an. Antipsikotik
lebih baik daripada lithium pada penderita bipolar dengan agitasi psikomotor. Perhatian
ekstra harus dilakukan bila hendak merencanakan pemberian antipsikotik jangka
panjang terutama generasi pertama (golongan tipikal) sebab dapat menimbulkan
beberapa efek samping seperti ekstrapiramidal, neuroleptic malignant syndrome, dan
tardive dyskinesia.
26
Valproat menjadi pilihan ketika penderita bipolar tidak memberi respon terhadap
lithium. Bahkan valproat mulai menggeser dominasi lithium sebagai regimen lini
pertama. Salah satu kelebihan valproat adalah memberikan respon yang baik pada
kelompok rapid cycler. Penderita bipolar digolongkan rapid cycler bila dalam 1 tahun
mengalami 4 atau lebih episode manik atau depresi. Efek terapeutik tercapai pada kadar
optimal dalam darah yaitu 60-90 mg/L. Efek samping dapat timbul ketika kadar
melebihi 125 mg/L, di antaranya mual, berat badan meningkat, gangguan fungsi hati,
tremor, sedasi, dan rambut rontok. Dosis akselerasi valproat yang dianjurkan adalah
loading dose 30 mg/kg pada 2 hari pertama dilanjutkan dengan 20 mg/kg pada 7 hari
selanjutnya.
Pencarian obat alternatif terus diupayakan. Salah satunya adalah lamotrigine.
Lamotrigine merupakan antikonvulsan yang digunakan untuk mengobati epilepsi.
Beberapa studi acak, buta ganda telah menyimpulkan, lamotrigine efektif sebagai terapi
akut pada gangguan bipolar episode kini depresi dan kelompok rapid cycler.
Sayangnya, lamotrigine kurang baik pada episode manik.
Tabel Panduan Obat-Obatan Bipolar Berdasarkan British Association ofPsychopharmacology (Sumber: Journal of Psychopharmacology 2003)Obat Dosis Monitoring Efek sampingLithium Dosis tunggal 800 mg,
malam hari.Dosis direndahkan pada pasien diatas 65 tahun dan yang mempunyai gangguan ginjal.
Kadar lithium dalam serum harus dipantau setiap 3-6 bulan, sedangkan tes fungsi ginjal dan tiroid diperiksa setiap 12 bulan.
Tremor, poliuria, polidipsi, peningkatan berat badan, gangguan kognitif, gangguan saluran cerna, rambut rontok, leukositosis, jerawat,dan edema
Valproate (divalproate semisodium)
Rawat inap: dosis inisial 20-30 mg/kg/hari.Rawat jalan: dosis inisial 500 mg, titrasi 250-500 mg/hari.Dosis maksimum 60
Tes fungsi hati pada 6 bulan pertama
Nyeri pada saluran cerna, peningkatan ringan enzim hati, tremor, dan sedasi
27
mg/kg/hari.Karbamazepin Dosis inisial 400 mg.
Dosis maintenance 200-1600 mg/hari.
Darah rutin, dantes fungsi hatidilakukan pada 2bulan pertama.
Lelah, mual,diplopia, pandangankabur, dan ataxia
Lamotrigine Dosis inisial 25 mg/haripada 2 minggu pertama,lalu 50 mg pada minggukedua dan ketiga.Dosis diturunkansetengahnya bila pasienjuga mendapatvalproate.
Rash kulit,hipersensitifitas,sindrom StevenJohnson, toksikepidermal nekrolisis
Selain itu pengobatan dengan antidepresan, terutama yang mengandung agen
serotonergik seperti sertraline (zoloft 50 mg/hari). Beberapa pasien memberikan respon
yang cukup bagus dengan pemberian obat psikostimulan dalam dosis kecil seperti
amfetamin 5-15 mg/ hari. Dalam semua kasus harus ada kombinasi kedua hal tadi.
Gangguan bipolar harus diobati secara kontinu, tidak boleh putus. Bila putus, fase
normal akan memendek sehingga kekambuhan semakin sering. Adanya fase normal
pada gangguan bipolar sering mengakibatkan buruknya compliance untuk berobat
karena dikira sudah sembuh. Oleh karena itu, edukasi sangat penting agar penderita
dapat ditangani lebih dini.
b. Non Farmakologi
Konsultasi.
Suatu konsultasi dengan seorang psikiater atau psikofarmakologis selalu sesuai bila
penderita tidak menunjukkan respon terhadap terapi konvensional dan medikasi.
Diet
Terkecuali pada penderita dengan monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), tidak
ada diet khusus yang dianjurkan. Penderita dianjurkan untuk tidak merubah asupan
garam, karena peningkatan asupan garam membuat kadar litium serum menurun
dan menurunkan efikasinya, sedangkan mengurangi asupan garam dapat
meningkatkan kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas.
28
Aktivitas
Penderita dengan fase depresi harus didukung untuk melakukan olahraga/aktivitas
fisik. Jadwal aktivitas fisik yang reguler harus dibuat. Baik aktivitas fisik dan
jadwal yang reguler meupakan kunci untuk bertahan dari penyakit ini. Namun, bila
aktivitas fisik ini berlebihan dengan peningkatan perspirasi dapat meningkatkan
kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas litium.
Edukasi Penderita
Pengobatan penderita gangguan bipolar melibatkan edukasi penderita awal dan
lanjutan. Tujuan edukasi harus diarahkan tidak hanya langsung pada penderita,
namun juga melalui keluarga dan sistem disekitarnya. Lagipula, fakta menunjukkan
peningkatan dari tujuan edukasi ini, tidak hanya meningkatkan ketahanan dan
pengetahuan mereka tentang penyakit, namun juga kualitas hidupnya.
Pertama, penjelasan biologis tentang penyakit harus jelas dan benar. Hal ini
mengurangi perasaan bersalah dan mempromosikan pengobatan yang
adekuat.
Kedua, memberi informasi tentang bagaimana cara memonitor penyakit
terkait apresiasi tanda awal, pemunculan kembali, dan gejala. Pengenalan
terhadap adanya perubahan memudahkan langkah-langkah pencegahan yang
baik.
Kelompok pengobatan yang adekuat tinggal suatu bagian yang penting dari
perawatan dan edukasi.
Edukasi juga harus memperhatikan bahaya dari stresor. Membantu
identifikasi individu dan bekerja dengan stresor yang ada menyediakan aspek
kritis penderita dan kewaspadaan keluarga.
Akhirnya, informasikan kepada penderita tentang kekambuhan dalam
konteks gangguan.
Cerita-cerita tentang individu membantu penderita dan keluarga, terutama
cerita tentang individu dengan MDI dapat membantu penderita untuk
berusaha menghadapi tantangan dari perspektif lain.
29
c. Psikoterapi
Sedikit data yang menguatkan keunggulan salah satu pendekatan psikoterapi
dibandingkan yang lain dalam terapi gangguan mood masa anak-anak dan remaja.
Tetapi, terapi keluarga adalah diperlukan untuk mengajarkan keluarga tentang
gangguan mood serius yang dapat terjadi pada anak-anak saat terjadinya stress
keluarga yang berat.
Pendekatan psikoterapetik bagi anak terdepresi adalah pendekatan kognitif dan
pendekatan yang lebih terarah dan lebih terstruktur dibandingkan yang biasanya
digunakan pada orang dewasa. Karena fungsi psikososial anak yang terdepresi
mungkin tetap terganggu untuk periode yang lama, walaupun setelah episode
depresif telah menghilang, intervensi keterampilan sosial jangka panjang adalah
diperlukan. Pada beberapa program terapi, modeling dan permainan peran dapat
membantu menegakkan keterampilan memecahkan masalah yang baik. Psikoterapi
adalah pilihan utama dalam pengobatan depresi.
2.9 PENCEGAHANPrevensi merupakan kunci dari terapi jangka panjang dari gangguan bipolar. Hal ini
mencakup beberapa hal sebagai berikut :
Pertama, medikasi seperti litium bertindak sebagai mood stabilizers.
Kedua, psikoedukasi dimulai dari penderita dan keluarga penderita. Keduanya
harus memahami dan mengetahui pentingnya pengobatan adekuat dan tanda-
tanda awal dari manic dan depresi, ini merupakan hal yang penting.
2.10 PROGNOSIS
30
Pasien dengan gangguan bipolar I mempunyai prognosis lebih buruk. Di dalam 2 tahun
pertama setelah peristiwa awal, 40-50% tentang pasien mengalami serangan manik lain.
Hanya 50-60% pasien dengan gangguan bipolar I yang dapat diatasi gejalanya dengan
lithium. 7% pasien ini, gejala tidak terulang. 45% pasien mengalami lebih dari sekali
kekambuhan dan lebih dari 40% mempunyai suatu gejala yang menetap.
Faktor yang memperburuk prognosis :
Riwayat pekerjaan yang buruk/kemiskinan
Disertai dengan penyalahgunaan alcohol
Disertai dengan gejala psikotik
Gejala depresi lebih menonjol
Jenis kelamin laki-laki
Prognosis lebih baik bila :
Masih dalam episode manic
Usia lanjut
Sedikit pemikiran bunuh diri
Tanpa atau minimal gejala psikotik
Sedikit masalah kesehatan medis
DAFTAR PUSTAKA
31
Andra. Memahami Kepribadian Dua Kutub. http://www.majalahfarmacia.com
Anonim. Gangguan Afektif, Depresi dan Gangguan Bipolar. http://www.sivalintar.com
Anonim. Gangguan Kejiwaan dan Macamnya. http://www.ikhwah.informe.com
Atmaji W. Gangguan Bipolar Sering berakhir Bunuh Diri. http://www.suaramerdeka.com
Depkes RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta. Departemen Kesehatan. 1993. 145-156.
Hilary. Bipolar Disorder. http://hilary.wordpresss.com
Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Edisi Ketujuh Jilid Dua. Jakarta. Binarupa Aksara. 1997.809-816
Soref S. Bipolar Affective Disorder. http://www.emedicine.com
Widiodiningrat R. Membangun Kesadaran-Mengurangi Resiko gangguan Mental dan Bunuh Diri. http://pdpersi.co.id
32