CLINICAL PATHWAY FORM

Kista Ovarium

No. RM:Nama Pasien:BB:Jenis Kelamin:TB:Umur/Tanggal:Tgl.Masuk:Jam:Lahir

Diagnosa Masuk:Tgl.Keluar:Jam:RSPenyakit Utama: Kode ICDLama hari rawat :hariPenyakit Penyerta:Kode ICD :Rencana rawat Komplikasi:Kode ICD :R.rawat/Kelas :/Tindakan:Kode ICD :Rujukan : Ya / TidakKode ICD :

KEGIATANURAIAN KEGIATANHARI KEKETERANGAN

1234567

1. PEMERIKSAAN KLINISDokter IGD atau

Dokter Spesialis

2. LABORATORIUMDarah Lengkap

GDS

HCG

HbSAg

BT / CT

Fungsi Hati

Fungsi Ginjal

3. RADIOLOGIUSG Abdomen

4. KONSULTASIDokter obsgyn

Dokter Lain

5. ASESMEN KLINISPemeriksaan DPJPVisite

Co.Dokter/dr.RuanganAtas Indikasi

6. EDUKASIPenjelasan Diagnosis

Rencana Terapi

Tujuan

Resiko

Komplikasi

Prognosa

7. PENGISIAN FORMRencana Terapi

Lembar EdukasiDi TTD Keluarga

Informed ConsentPasien, Dokter

8. PROSEDUR ADMINISTASIAdministrasi Keuangan

Penjadwalan Tindakan

9. TERAPI / MEDIKAMENTOSA

Injeksi

Cairan Infus

Obat OralObat Pulang

10. DIET / NUTRISIMakan Lunak

Makan Biasa

11. TINDAKANKistektomi

12. MONITORING

Perawat Monitoring Tanda Vital

Monitoring 14 Kebutuhan Pasien

Dokter RuanganMonitoring Tanda Vital

Dokter DPJPMonitoring Tanda Vital

13. MOBILISASITirah baringTahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

Duduk di tempat tidur

Aktivitas harian mandiri

14. OUTCOME

Keluhan

Pemeriksaan Klinis

Lama Rawat

15. RENCANA PULANG / EDUKASIPenjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang sudah dilakukan

Penjelasan diet yang diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien

Surat pengantar kontrol

Bandar Lampung,--Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :Perawat Penanggung Jawab

()()

Pelaksana Verifikasi

()

Keterangan :