8/16/2019 Clinical Pathway Appendectomy 008

1/6

8/16/2019 Clinical Pathway Appendectomy 008

2/6

 

F/M-02.1-SUR-008 Rev.0 (21/11/2011) Page 2/6

Name……………………………..…..............………….

DOB………………….HN……….………..AN………….

Age……….Gender………..………Visit Date….……..Clinical Pathway : Appendectomy

Unit OPD Sur / ER ICU /Ward OR PACU Ward

Time line Pre-admission Pre-operative Peri - operative หองพักฟ  น  Ward D1  D

2-3หรอวันจาหนาย 

Date Date…………………. Date…………............... Date……………………. Date…………………. Date…………………. Date…………............ Date…………............

1.Assessment/

Consult (ตอ)[ ] Pain assessment q 1

hr.

[ ] underlying disease

[ ] Past history, Drug &

Food allergy

[ ] Family history

[ ] การรักษาดแลกอนมาโรงพยาบาล 

[ ] ความรวมมอในการรักษาของผ  ปวยและญาต 

ของผ  ปวย และบดามารดา/ผ  ดแล 

[ ] จัดเตรยมเวชระเบยนและผลภาพถายรังสใหตรงกับผ  ปวย [ ] ตรวจสอบเอกสารและผลทางหองปฏบัตการ 

หองปฏบัตการ  [ ] ADL / Function[ ] Team meeting

[ ] ความพรอมของผ  ปวยกอนกลับบาน 

2. Investigation [ ] CBC

[ ] UA

[ ] Coagulogram

[ ] anti HIV

[ ] Cross match Blood

group

[ ] Ultrasound

[ ] CT if indicated

[ ] EKG as ordered

[ ] Other investigation

as needed……………..

…………………………..

[ ] ตรวจสอบผลการตรวจทางหองปฏบัตการและรายงานแพทยทราบกอนเขา OR

[ ] สง U /S ซ ากรณผลไมชัดเจน 

[ ] ตรวจสอบผลการตรวจทางหองปฏบัตการและมการรายงานแพทยทราบเรยบรอย [ ] นาผลฟลมการตรวจพเศษตางๆ ไปใหแพทยในหองผาตัด [ ] Lab as

needed…………

………………………………

[ ] Hct

[ ] Repeat lab as

needed

[ ] Other lab as

needed………………….

…………………………..

[ ] Hct

[ ] Repeat lab as

needed

[ ] Other lab as

needed………………….

…………………………..

[ ] Hct

[ ] Repeat lab as

needed

[ ] Other lab as

needed………………….

…………………………..

[ ] Other lab as

needed………………….

…………………………..

8/16/2019 Clinical Pathway Appendectomy 008

3/6

 

F/M-02.1-SUR-008 Rev.0 (21/11/2011) Page 3/6

Name……………………………..…..............………….

DOB………………….HN……….………..AN………….

Age……….Gender………..………Visit Date….……..Clinical Pathway : Appendectomy

Unit OPD Sur / ER ICU /Ward OR PACU Ward

Time line Pre-admission Pre-operative Peri - operative หองพักฟ  น  Ward D1  D

2-3หรอวันจาหนาย 

Date Date…………………. Date…………............... Date……………………. Date…………………. Date…………………. Date…………............ Date…………............

3. Medication /

Fluid

[ ] IV Fluids

[ ] Preoperative

medication

[ ] Others……………...

.....................................

[ ] Preoperative

medication

[ ] IV Fluids as ordered

[ ] Antibiotics as

ordered

[ ] Others………………

.........................................

[ ] IV Fluids

[ ] Volatile anesthesia

[ ] Narcotic

[ ] Sedative

[ ] Reverse drug

[ ] Blood component if

necessary

[ ] Others………………..

..........................................

[ ] IV Fluids

[ ] Narcotic as order

[ ] Anti-emetic as

order

[ ] Others……………

.....................................

[ ] IV Fluids

[ ] Antibiotics ตอเน อง

ในกรณ RupturedAppendicitis

[ ] Others……………

......................................

[ ] Off IV Fluids

[ ] Antibiotics ตอเน อง

ในกรณ RupturedAppendicitis

[ ] Others……………...

......................................

[ ] Others…………….....

........................................

4. Treatment &

Intervention

[ ] ดแลใหไดรับสารน าตามแผนการรักษาของแพทย 

[ ] ดแลใหได Preoperative medication 

[ ] เตรยมรางกายทั วไป [ ] Skin preparation as

order

[ ] ดแลใหไดรับสารน าตามแผนการรักษาของแพทยตลอดจนสังเกตอาการผดปกต [ ] เตรยม foley‘s cath ไปOR 

[ ] เตรยมผ  ปวยใหพรอมเพ อการไดรับยาระงับความร  สก (General anesthesia)

[ ] ดแลใหไดรับสารน าตามแผนการรักษาของแพทย ตลอดจนสังเกตอาการผดปกต 

[ ] ดแลใหไดรับสารน าตามแผนการรักษาของแพทย ตลอดจนสังเกตอาการผดปกต [ ] ใหความอบอ นแกรางกาย [ ] oxygen support if

necessary 

[ ] กรณปวดมาก ดแลใหยาตามแผนการรักษา [ ] Pain management

[ ] Wound care

[ ] Breathing exercise

[ ] Pain management

[ ] Wound care

[ ] Dressing แผล 

[ ] Pain management

[ ] Wound care

[ ] Dressing แผลกอนกลับบาน 

5. Nutrition [ ] NPO [ ] NPO [ ] NPO

[ ] IV fluid

[ ] NPO

[ ] IV fluid

[ ] Liquid diet / Soft

diet

[ ] IV fluid

[ ] Soft diet / Regular

diet

[ ] Soft diet / Regular

diet

8/16/2019 Clinical Pathway Appendectomy 008

4/6

8/16/2019 Clinical Pathway Appendectomy 008

5/6

8/16/2019 Clinical Pathway Appendectomy 008

6/6

 

F/M-02.1-SUR-008 Rev.0 (21/11/2011) Page 6/6

Name……………………………..…..............………….

DOB………………….HN……….………..AN………….

Age……….Gender………..………Visit Date….……..Clinical Pathway : Appendectomy

Unit OPD Sur / ER ICU /Ward OR PACU Ward

Time line Pre-admission Pre-operative Peri - operative หองพักฟ  น  Ward D1  D

2-3หรอวันจาหนาย 

Date Date…………………. Date…………............... Date……………………. Date…………………. Date…………………. Date…………............ Date…………............

10. Expected

Outcome (ตอ)[ ] ผ  ปวยและญาตไดรับทราบขอมลท สาคัญ

รวมถงแผนการรักษาอยางครบถวน 

[ ] no accident

[ ] ผ  ปวยและญาตคลาย

ความวตกกังวล 

[ ] Hct > 30 %

[ ] ผ  ปวยและญาตคลาย

ความวตกกังวล 

[ ] แผลผาตัดแหงด ไมม discharge ซม 

[ ] ผล lab ปกต [ ] ไดรับสารน าและอาหารตามแผนการรักษา [ ] นอนหลับพักผอนได [ ] สามารถบรรเทาอาการปวดไดอยางถกตอง 

เหมาะสม [ ] ไมเกดผลขางเคยงหลังไดรับยาบรรเทาปวด [ ] ไมเกดภาวะ urineretention

[ ] no accident

[ ] no pressure sore

[ ] ไดรับการฟ  นฟสภาพรางกายตามแผนการรักษา [ ] ไดรับการดแลชวยเหลอในการทา ADLอยางครบถวน 

[ ] สามารถปฏบัต  ADLดวยตนเอง ไดมากข  น 

[ ] ไดรับคาแนะนาเก ยวกับการปฏบัตตนเม อจาหนายออกจากโรงพยาบาลไดครบถวน ถกตอง 

[ ] ผ  ปวยและญาตมความร    ความเขาใจ  ใน

การปฏบัตตนเม อจาหนายออกจากโรงพยาบาล  ตอบคาถามไดถกตอง [ ] เหนความสาคัญของการมาพบแพทยตามนัดและอาการผดปกตท ตองมา

พบแพทยกอนวันนัด [ ] ผ  ปวยและญาตมความพรอมในการจาหนายออกจากโรงพยาบาล 

RN signature