Clinica dell’adolescente con l’avanzare dell’età, aumenta la prevalenza di: anomalie colonna...
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Clinica dell’adolescente
con l’avanzare dell’età, aumenta la prevalenza di:
• anomalie colonna vertebrale• nevi• varicoceleLev Ran R, Knishkowy B, Adler B Screening physical examination in 25000 Israeli schoolchildren J Adolesc Med Health 2013; 25:47-53
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Prevalenza del varicocele
• Età prepuberale < 1 %
• Adolescenti 15 – 20 %• Uomini adulti 15 %
• Uomini adulti infertili 40%
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Varicocele: una nota di storia 1
• Celso, 14 aC - 37 dC , lo considerava solo un “tumore”, cirsocele, κιρσόσ = varice κήλη = tumore
• Ambroise Parè, 1510-1590 “tumore vascolare pieno di sangue melancolico”
• Curling, 1843, sospetto la associazione con infertilità
• Tulloch, nel 1955, elabora il concetto di associazione tra varicocele e infertilità
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Varicocele: una nota di storia. 2
Il concetto clinico di varicocele quale causa di infertilità maschile è relativamente recente …. e ancora si discute
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Varicocele nell’adolescente: i fatti
• Disturbi soggettivi locali, ma rari• Arresto della crescita del testicolo
ipsilaterale, generalmente il sinistro, che può essere presente fino al 77% dei casi (Lyon et al Urology 1982; Paduch e Skoog Rev Urol 2001)
• La differenza in volume tra i didimi deve essere > 20%
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Il testicolo in sviluppo
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Varicocele e disfunzione testicolare delle cellule di Leydig
Ridotta sintesi di testosterone intratesticolare: nel ratto con varicocele
sperimentale aumentata apoptosi delle Leydig in cui è soppressa l’espressione di StAR mRNA (Luo D-Y et al Asian J Andrology 2011);
livello nel siero: nell’uomo normalizzazione del testosterone serico dopo intervento chirurgico sul varicocele (Hsiao W et al Urology 2013; (Dabaja A et al Curr Urol Rep 2013) Srini e Veerachari Int J Endocrinol 2011; Della Morte et al Arch It Urol 2002; Cayan et al B J Urol Int 1999)
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Testosterone e varicocele in Abdel-Meguid TA et al doi:10.1016/j.urology.2014.05.029 .1
• Il livello di testosterone totale degli uomini con varicocele è più basso vs uomini sani
• Dopo l’intervento di varicocelectomia aumento del testosterone maggiore negli ipogonadici
• Dopo l’intervento aumento insignificante negli eugonadici
• L’incremento del testosterone è inversamente correlato con il valore basale e la concentrazione spermatica
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Modifica dei parametri dello sperma dopo embolizzazione del varicocele in 83 soggetti
Y Gat et al Hum Repr 2004
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Varicocele nell’adolescente: chi trattare ?
+ La prevalenza è del 15% come negli adulti ma è difficile valutare la fertilità
+ La crescita di recupero del testicolo dopo varicocelectomia è discussa nel significato anatomo-patologico (edema ?) e nei tempi di crescita (sviluppo asincrono tra i didimi)
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• La crescita testicolare può essere asincrona in adolescenza (Kolon TF et al J Urol 2008)
• Il varicocele subclinico non ha alcun ruolo nella subfertilità ( Kursh ED Fertil Steril 1987)
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Disfunzione testicolare primaria(ipogonadismo ipergonadotropo)
• Varicocele di grado 3• Testosterone serico basso• FSH significativamente elevato • LH elevato significativamente solo quando
c’era anche impotenza Younes AK Arch Androl 2000
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Modifica del testosterone dopo embolizzazione del varicocele in 83 soggetti
Pre embolizzazione Post embolizzazione
TESTOSTERONE, nmol/L 12,0 17,2 p<0,001
Per grado di varicocele:
Grado I 11,8* 17,7 p<0,001
Grado II 12,2* 20,6 p<0,001
Grado III 11,9* 18,1 p<0,001
* I vs II vs III p > 0,05Non c’è differenza della risposta del testosterone tra i gradi di varicocele, né alcun rapporto con i livelli di FSH e LH (dati non mostrati)
Y Gat et al Hum Repr 2004
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Utilità clinica del test con GnRH
• Entusiasmo, negli anni ‘90 Fujisawa M et al The significance of GnRH test for predicting fertility after varicocelectomy Fertil Steril 1994;61:779-82
• Nessun valore in clinica, successivamenteO’Brien J et al Does the GnRH test stimulation test predict clinical
outcomes after microsurgical varicocelectomy? UROLOGY 2004; 63:1143-7
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Testosterone e varicocele in Abdel-Meguid TA et al doi:10.1016/j.urology.2014.05.029 .2
Osservazioni:I livelli di FSH e LH non sono elevati né
significativamente diversi tra i gruppi( uomini con varicocele infertili, uomini con varicocele fertili, ipogonadici o eugonadici):
a) Ipogonadismo centrale ?b) Non c’è alcun commento su questo aspetto
da parte degli Autori
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il dilemma del varicocele dell’adolescente
Varicocele e fertilità: possibilità, spunti per una discussione
• 1. nessuna associazione né effetto sulla fertilità
• 2. può essere associato alla subfertilità ma non ne è causa
• 3. è una causa diretta di subfertilità Redmon JB et al Hum Reprod Update 2002
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La classificazione in base all’esame obiettivo varia molto tra osservatori diversi
Redmon JB, Carey P, Pryor JL Varicocele - the most common cause of male factor infertility? Hum Reprod Update 2002;8:53-5
Zini A, Boman IM Varicocele:red flag or red herring ? Semin Reprod Med 2009;27:171-8
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Critiche ai lavori sul varicocele
• Mancano gruppi di controllo • Studi spesso retrospettivi• Sul volume testicolare, effetto non specifico,
regressione verso la media dopo molte misurazioni
• Incompleti e poco robusti gli studi sull’ipotestosteronemia
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Indicazioni al trattamento del varicocele: criteri prevalenti tra gli Urologi Pediatri del Nord America
• Ridotto volume del testicolo ipsilaterale• Dolore allo scroto e al testicolo• Alterazione dello spermiogramma e/o
problemi di fertilità• Ipogonadismo (ipergonadotropo) Pastuszak AW, Kumar V, Shah A, Roth DR UROLOGY 2014; 84:450-456
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The adolescent varicocele– a Shakesparean tragedy or much ado about nothing ?
Kolon TF in J Urol 2013;189:2024-5
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1. Nessuna associazione e nessun effetto sulla fertilità
• La prevalenza del varicocele (diagnosi clinica) è variabile nelle diverse popolazioni, dal 15 al 30 %
• Molti uomini con varicocele (66 %) hanno seme normale e concepiscono senza difficoltà
• La diagnosi di varicocele e della sua gravità sono variabili tra osservatori diversi. Falsi positivi fino al 30 % rispetto alla venografia spermatica
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2. Può essere associato alla subfertilità ma non ne è causa
• Le alterazioni del seme non sono specifiche, essendo indistinguibili tra uomini con e senza varicocele
• Non c’è relazione tra grado e dimensioni e qualità del seme o fertilità
a) la più alta prevalenza negli infertili non indica necessariamente un nesso di causalità
b) uomini infertili idiopatici possono avere varicocele senza che questo danneggi la fertilità
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3. È causa diretta di subfertilità
• Crescita di recupero del testicolo ipsilaterale dopo varicocelectomia
• Nell’adolescente ipotrofia testicolare e/o ridotta crescita del testicolo ipsilaterale
• Miglioramento dei parametri del seme dopo intervento nel 30-60 % dei casi operati.
• Aumento dei livelli di testosterone dopo l’intervento
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Possibili fattori di danno testicolare
• IPERTERMIA• IPOSSIA• REFLUSSO SURRENALICO E PERIRENALE• INGORGO VENOSO• DISFUNZIONE ORMONALE Gat et al Hum Reprod 2004 Srini e Veerachari Int J Endocrinol 2011