Climatério perimenopausa período fértil período senil pré-menopausa pós-menopausa menopausa.
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Climatério perimenopausa período fértil período senil pré-menopausa pós-menopausa menopausa
Transcript of Climatério perimenopausa período fértil período senil pré-menopausa pós-menopausa menopausa.
ClimatérioClimatério
perimenopausaperimenopausa
período fértilperíodo fértil período senilperíodo senil
pré-menopausa pós-menopausa pré-menopausa pós-menopausa
menopausamenopausa
MenopausaMenopausa
Características Clinicas:• ausência de menstruação
Características Biológicas:• deficiência de estrógenos e
progesterona
Menopausa • 48 anos (45-55 anos)
Características Clinicas:• ausência de menstruação
Características Biológicas:• deficiência de estrógenos e
progesterona
Menopausa • 48 anos (45-55 anos)
Eixo Hipotálamo - Hipofisário - OvarianoEixo Hipotálamo - Hipofisário - Ovariano
EstrógenosProgesteronaEstrógenos
Progesterona
FSHLH
FSHLH
GNRH
O Ciclo MenstrualO Ciclo Menstrual
Ciclo ovulatórioCiclo ovulatório
FolículoPrimárioFolículoPrimário
FolículomaduroFolículomaduro
OvulaçãoOvulação Corpolúteo
Corpolúteo
Degeneração do corpo lúteoDegeneração do corpo lúteo
Hormônios sexuaisHormônios sexuais
Ciclo endometrialCiclo endometrial
MenstruaçãoMenstruação FaseproliferativaFaseproliferativa
FasesecretoraFasesecretora
Níveis de EstrógenosNíveis de Estrógenos
Níveis deEstrógenosNíveis de
Estrógenos
Primeira ovulaçãoPrimeira ovulação
MenarcaMenarca MenopausaMenopausa
Características Sexuais SecundáriasCaracterísticas Sexuais Secundárias
Distúrbios Genitourinários
Distúrbios Genitourinários
AnosAnos(Lievertz 1987)(Lievertz 1987)
Nasc. 10 20 30 40 50 60 70 80Nasc. 10 20 30 40 50 60 70 80
Folículos OvarianosFolículos Ovarianos
700.000700.000
400.000400.000
0Nascimento
0Nascimento
12Puberdade12Puberdade
50Menopausa
50Menopausa
00
Níveis de FSHNíveis de FSH
Estrógenos TotalEstrógenos Total
FSHFSH
AnosPré-menopausa Menopausa Pós-menopausa
AnosPré-menopausa Menopausa Pós-menopausa
-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 + 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 + 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6
Mudanças nos Níveis de Hormônios SexuaisMudanças nos Níveis de Hormônios Sexuais
MenopausaMenopausa
Estrógeno
Progesterona
Estrógeno
Progesterona
PréPré PósPós
Idade 40 45 50 55 60 65Idade 40 45 50 55 60 65
Osteoporose
DoençaCardiovascular
Dispareunia
Atrofia Urogenital
SintomasVasomotores
ProblemasPsicológicos
SintomasVasomotores
Distúrbiosmenstruais
1 2 3 4
11
22
33
44
Níveis de EstradiolNíveis de Estradiol
Pré-menopausa:
Fase Folicular: 50-100 pg/ml
Pico: 120-400 pg/ml
Fase Lútea: 90-220 pg/ml
Pré-menopausa:
Fase Folicular: 50-100 pg/ml
Pico: 120-400 pg/ml
Fase Lútea: 90-220 pg/ml
Pós-menopausa: 30 pg/mlPós-menopausa: 30 pg/ml
Androstenediona Estrona EstradiolAndrostenediona Estrona Estradiol
(A) Aromatase (E1) (E2)(A) Aromatase (E1) (E2)
Estriol(E3)
Estriol(E3)
Produção EstrogênicaProdução Estrogênica
Sintomas da MenopausaSintomas da Menopausa
•Sangramentos irregulares•Distúrbios Vasomotores •Irritabilidade•Cefaléia•Fadiga•Depressão•Redução da Libído
•Sangramentos irregulares•Distúrbios Vasomotores •Irritabilidade•Cefaléia•Fadiga•Depressão•Redução da Libído
Curto Prazo: Medio Prazo: Longo Prazo: Curto Prazo: Medio Prazo: Longo Prazo:Sintomas Clássicos Sintomas locais Consequências
Sintomas Clássicos Sintomas locais Consequências
•Osteosporose •Doenças cardiovasculares
•Osteosporose •Doenças cardiovasculares
•Atrofia Vaginal
•Dispareunia
•Infecções urinárias
•Incontinência urinária
•Atrofia Vaginal
•Dispareunia
•Infecções urinárias
•Incontinência urinária
Índice Menopausal de KuppermanÍndice Menopausal de Kupperman
1. Fogachos
2. Parestesia
3. Insônia
4. Nervosismo
5. Melancolia
6. Vertigem
7. Cansaço (fadiga)
8. Artralgia e mialgia
9. Dor de Cabeça
10. Palpitação
11. Formigamento
1. Fogachos
2. Parestesia
3. Insônia
4. Nervosismo
5. Melancolia
6. Vertigem
7. Cansaço (fadiga)
8. Artralgia e mialgia
9. Dor de Cabeça
10. Palpitação
11. Formigamento
4
2
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1
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SintomasSintomas FatorFator TotalTotal
Índice Menopausa (máximo)..........................31Índice Menopausa (máximo)..........................31
Nenhum=0 Leve=1 Moderado=2 Severo=3Nenhum=0 Leve=1 Moderado=2 Severo=3
Sangramentos IrregularesSangramentos Irregulares
Redução folícularnúmero / respostaRedução folícularnúmero / resposta
Ausência de ovulaçãoAusência de corpo lúteoAusência de ovulação
Ausência de corpo lúteo
Redução doestrogênio
Redução doestrogênio
Redução da progesteronaRedução da progesterona
Falta de estimulação endometrial
Falta de estimulação endometrial
Falta de transformação endometrial
Falta de transformação endometrial
Sangramentoirregular
Sangramentoirregular
Sintomas VasomotoresSintomas Vasomotores
PalpitaçõesPalpitações
FogachosFogachos
SuoresNoturnosSuoresNoturnos
Sintomas PsicosociaisSintomas Psicosociais
•Redução da energia •Dificuldade de concentração•Irritabilidade•Cansaço •Nervosismo•Alteração do humor•Depressão•Introversão•Ansiedade•Dor de Cabeça•Insônia•Redução da Libído
•Redução da energia •Dificuldade de concentração•Irritabilidade•Cansaço •Nervosismo•Alteração do humor•Depressão•Introversão•Ansiedade•Dor de Cabeça•Insônia•Redução da Libído
Distúrbios UrogenitaisDistúrbios Urogenitais
Deficiência do estrogênioDeficiência do estrogênio
Distúrbios urogenitaisDistúrbios urogenitais
ProblemaProblema Atrofia vaginalAtrofia vaginal Suscetibilidade a infecção
Suscetibilidade a infecção
atrofia genitourinária atrofia genitourinária
SintomasSintomas Vaginites RecorrentesI.T.U. Recorrentes
Vaginites RecorrentesI.T.U. Recorrentes
Vaginites RecorrentesI.T.U. Recorrentes
Vaginites RecorrentesI.T.U. Recorrentes
Vaginites RecorrentesI.T.U. Recorrentes
Vaginites RecorrentesI.T.U. Recorrentes
Predominância dos Distúrbios UrogenitaisPredominância dos Distúrbios Urogenitais
Incidência de sintomas em 902 mulheres com 61 anos de idade
% de Sintomas
1 - Secura vaginal e Dispareunia
2 - Perda do interesse sexual
3 - Prurido, dor e ardência4 - Incontinência urinária
5 - Infeção urinária de repetição
Incidência de sintomas em 902 mulheres com 61 anos de idade
% de Sintomas
1 - Secura vaginal e Dispareunia
2 - Perda do interesse sexual
3 - Prurido, dor e ardência4 - Incontinência urinária
5 - Infeção urinária de repetição
Distúrbios urogenitais afetam cerca de 50% das mulheres na pós-menopausaDistúrbios urogenitais afetam cerca de 50% das mulheres na pós-menopausa
38.0%38.0%
32.7%32.7%
15.0%15.0%
29.2%29.2%
13.0%13.0%
Atrofia VaginalAtrofia Vaginal
• Dispareunia
• Secura Vaginal
• Irritação e prurido vaginal
• Maior freqüência de infecções vaginais
• Ardência vaginal
• Sensibilidade vaginal aumentada
• Dispareunia
• Secura Vaginal
• Irritação e prurido vaginal
• Maior freqüência de infecções vaginais
• Ardência vaginal
• Sensibilidade vaginal aumentada
OsteoporoseOsteoporose
O Enfraquecimento SilenciosoO Enfraquecimento Silencioso
• 15% de todas as mulheres estão propensas a desenvolverem osteorporose
• 30% de todas as mulheres com mais de 65 anos sofrem uma fratura
• Consequência da osteoporose: custo anual mundial maior que US$ 10 bilhões
• 15% de todas as mulheres estão propensas a desenvolverem osteorporose
• 30% de todas as mulheres com mais de 65 anos sofrem uma fratura
• Consequência da osteoporose: custo anual mundial maior que US$ 10 bilhões
Menopausa e Perda de Massa ÓsseaMenopausa e Perda de Massa Óssea
Massa ÓsseaMassa Óssea
Formação ósseaFormação óssea Pico de massa óssea
Pico de massa óssea
Perda de massa óssea
Perda de massa óssea
MasculinoMasculino
FemininoFeminino
MenopausaMenopausa
IdadeIdade0 10 20 30 40 50 60 700 10 20 30 40 50 60 70
Compson, JE, Osteoporosis.Clinical Endocrinology (1990); 33:653-682
Osso Normal OsteoporoseOsso Normal Osteoporose
Diferenças entre Osso Trabecular e Osso Cortical
Diferenças entre Osso Trabecular e Osso Cortical
Trabecular Cortical
% total no esqueleto 20% 80%
% mudança no esqueleto 50% 50%
Localização Vértebras e ossos Ossos longos predominante planos
Mecanismo irreversível Adelgaçamento Adelgaçamentode perda da Massa trabecular e corticalÓssea perfuração
Trabecular Cortical
% total no esqueleto 20% 80%
% mudança no esqueleto 50% 50%
Localização Vértebras e ossos Ossos longos predominante planos
Mecanismo irreversível Adelgaçamento Adelgaçamentode perda da Massa trabecular e corticalÓssea perfuração
Equilíbrio entre Formação e Reabsorção ÓsseaEquilíbrio entre Formação e Reabsorção Óssea
Formação do ossoFormação do osso
OsteoblastosOsteoblastos
Reabsorção do ossoReabsorção do osso
OsteoclastosOsteoclastosEquilíbrioEquilíbrio
Metabolismo ÓsseoMetabolismo Ósseo
OsteoblastosOsteoblastos OsteoclastosOsteoclastos
Remodelação ósseaRemodelação óssea
Perda ÓsseaPerda Óssea
O Curso da OsteoporoseO Curso da Osteoporose
Estágio Começo
Estágio 1 Idade 30-40 Antes que a Osteosporose seja detectada
Estágio 2 Idade 35-55 Osteosporose torna-se detectável
Estágio 3 Idade 45 e + Osteosporese resultando fratura óssea
Estágio 4 Idade 55 e + Osteosporose causando dor crônica e deformidade
Estágio Começo
Estágio 1 Idade 30-40 Antes que a Osteosporose seja detectada
Estágio 2 Idade 35-55 Osteosporose torna-se detectável
Estágio 3 Idade 45 e + Osteosporese resultando fratura óssea
Estágio 4 Idade 55 e + Osteosporose causando dor crônica e deformidade
Fraturas por OsteoporoseFraturas por Osteoporose
Vista lateralVista lateral
Vista anteriorVista anterior
Fratura de vértebras
(Fratura por esmagamento)
Fratura de vértebras
(Fratura por esmagamento)
Fratura de vértebras
(Fratura em forma de cunha)
Fratura de vértebras
(Fratura em forma de cunha)
Fratura de quadrilFratura de quadril Fraturas de antebraçoFraturas de antebraço
Fatores de Risco para OsteoporoseFatores de Risco para Osteoporose
Grupo de riscoCaucasiano ou asiático
Menopausa precoce
Mulheres magras
Histórico familiar positivo
Deficiência de cálcio
Fumantes
Imobilidade extrema
Uso de corticoesteróides
Uso excessivo de álcool
Grupo de riscoCaucasiano ou asiático
Menopausa precoce
Mulheres magras
Histórico familiar positivo
Deficiência de cálcio
Fumantes
Imobilidade extrema
Uso de corticoesteróides
Uso excessivo de álcool
Densitometria ÓsseaDensitometria ÓsseaA. Foto absormetria simples B. Foto absormetria dupla
SensorSensor SensorSensor
SensorSensor
SensorSensor SensorSensor
Marcadores BioquímicosMarcadores Bioquímicos
Fosfatase alcalina no soro
Fosfatase alcalina no soro
Osteocalcina no soro (PBGP)
Osteocalcina no soro (PBGP)
Cálcio
Urinário de
jejum
Cálcio
Urinário de
jejum
Hidroxiprolina
Urinária de
jejum
Hidroxiprolina
Urinária de
jejum
Prevenção / Tratamento da OsteoporosePrevenção / Tratamento da Osteoporose
1) O estrogênio é a droga preferida para prevenir a perda óssea em mulheres na pós-menopausa ou em mulheres com função ovariana prejudicada
2) O estrogênio, inibe a reabsorção óssea, reduzindo a perda óssea em todos os locais do esqueleto
3) Os efeitos do estrogênio pesistem por um longo período desde que o tratamento seja continuado.
1) O estrogênio é a droga preferida para prevenir a perda óssea em mulheres na pós-menopausa ou em mulheres com função ovariana prejudicada
2) O estrogênio, inibe a reabsorção óssea, reduzindo a perda óssea em todos os locais do esqueleto
3) Os efeitos do estrogênio pesistem por um longo período desde que o tratamento seja continuado.
OsteoporoseOsteoporoseMulheresMulheres HomensHomens
Fra
tura
s e
m %
Fra
tura
s e
m %
Fra
tura
s e
m %
Fra
tura
s e
m %
• 40% de todas as mulheres acima de 60 anos sofreram uma fratura
• 1/5 das mulheres com uma fratura de bacia morrem nos três primeiros meses
• 1/5 das mulheres com fratura de bacia nunca mais voltam a andar
• 40% de todas as mulheres acima de 60 anos sofreram uma fratura
• 1/5 das mulheres com uma fratura de bacia morrem nos três primeiros meses
• 1/5 das mulheres com fratura de bacia nunca mais voltam a andar
pulsobaciafêmur
pulsobaciafêmur
15
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040 50 60 70 8040 50 60 70 80 40 50 60 70 8040 50 60 70 80
Doenças CardiovascularesDoenças Cardiovasculares
Mortalidade por DCVMortalidade por DCV
Mortalidade (em 1000)Mortalidade (em 1000)
MortalidadeMaternaMortalidadeMaterna
CâncerCervicalCâncerCervical
OutrosCâncerUterino
OutrosCâncerUterino
Câncer Ovário e Trompa
Câncer Ovário e Trompa
Câncer MamaCâncer Mama
Doenças CardiovascularesDoenças Cardiovasculares
500
400
300
200
100
0
500
400
300
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100
0
Incidência de DCVIncidência de DCV
Mortalidade (em 1000)Mortalidade (em 1000)
MulheresMulheres
HomensHomens
45-5445-54 55-6455-64 65-7465-74 75-8475-84 85-9485-94
Idade (anos)Idade (anos)Fonte: Kannel et al 1998
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
100
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70
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50
40
30
20
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Fatores de Risco para DCVFatores de Risco para DCV
Fatores de risco (biológicos):• Perfil lipídico• Pressão sanguínea• Fluxo sanguíneo• Fatores de Coagulação• Resistência à Insulina
Fatores de Risco (estilo de vida):• Dieta/Peso• Fumante• Stress
Fatores de risco (biológicos):• Perfil lipídico• Pressão sanguínea• Fluxo sanguíneo• Fatores de Coagulação• Resistência à Insulina
Fatores de Risco (estilo de vida):• Dieta/Peso• Fumante• Stress
Desenvolvimento da DCVDesenvolvimento da DCV
Efeitos Agudos
Distúrbio de coagulação
Doença Tromboembólica
Efeitos a Longo PrazoMetabolismo lipídicoPressão sanguíneaMetabolismo dos carbohidratatos
Aterosclerose
Efeitos Agudos
Distúrbio de coagulação
Doença Tromboembólica
Efeitos a Longo PrazoMetabolismo lipídicoPressão sanguíneaMetabolismo dos carbohidratatos
Aterosclerose
AteroscleroseAterosclerose
Mudanças no metabolismo lipídico
Depósito de lipídeos nas paredes dos vasos
Formação de placas
Obstrução da corrente sanguinea
Tecido isquêmico
Infarto do miocárdio
Falência cardíaca
Mudanças no metabolismo lipídico
Depósito de lipídeos nas paredes dos vasos
Formação de placas
Obstrução da corrente sanguinea
Tecido isquêmico
Infarto do miocárdio
Falência cardíaca
Mortalidade por DCVMortalidade por DCV
Sem aterosclerose
Sem aterosclerose
Angina pectoris
Morte súbita Infarto do miocardio
Angina pectoris
Morte súbita Infarto do miocardio
NormalNormal
AteroscleroseAterosclerose
AteroscleroseassintomáticaAteroscleroseassintomática
Aterosclerosesintomática
Aterosclerosesintomática
Décadas Minutos
Riscos de AteroscleroseRiscos de Aterosclerose
Metabolismo deCarboidratos
Homeostase
Regulação daPressão Sangüínea
Metabolismo de Lípides
Riscos de AteroscleroseRiscos de Aterosclerose
Membrana Lipoprotéica
Fosfolipídes Colesterol livre Proteína
Triglicérides Ésteres de colesterol
Membrana Lipoprotéica
Fosfolipídes Colesterol livre Proteína
Triglicérides Ésteres de colesterol
Classificação LipoprotéicaClassificação Lipoprotéica
Muito baixa Baixa AltaDensidade lipoprotéica Densidade lipoprotéica Densidade lipoprotéica
Muito baixa Baixa AltaDensidade lipoprotéica Densidade lipoprotéica Densidade lipoprotéica
Proteínas Total de lipídeos
Proteínas Total de lipídeos
Fosfolipideos20%
Fosfolipideos20%
Colesterol20%
Colesterol20%
Triglicérides50%
Triglicérides50%
Proteínas10%
Proteínas10%
Fosfolipideos25%
Fosfolipideos25% Proteínas
20%Proteínas
20%
Triglicérides10%
Triglicérides10%
Colesterol45%
Colesterol45%
Proteínas45%
Proteínas45%
Triglicérides10%
Triglicérides10%
Fosfolipideos25%
Fosfolipideos25%
Colesterol20%
Colesterol20%
VLDLVLDL LDLLDL HDLHDL
Ação das LipoproteínasAção das Lipoproteínas
HDLHDLCélulaCélula
HDLHDL
VLDLVLDL
LDLLDL
FígadoFígado
Ácidos biliaresÁcidos biliares ColesterolColesterol
Risco de DCVRisco de DCV
Risco de DCVRisco de DCV
Risco de DCVRisco de DCV
HDL-CHDL-C LDL-CLDL-C TGTG TOT-CTOT-C
HDL-CHDL-C LDL-CLDL-C TGTG TOT-CTOT-C
Lp(a) e PlasminogênioLp(a) e PlasminogênioLipoproteína (a)Lipoproteína (a)
Apolipo-proteína BApolipo-
proteína B
Apolipoproteína (a)Apolipoproteína (a)
PlasminogênioPlasminogênio
Local ativoLocal ativo
ProteaseProtease
Receptor local de LDLReceptor local de LDL
C C
N N
Efeito do Estrogênio sobre o Risco de DCVEfeito do Estrogênio sobre o Risco de DCV
A administração de estrogênio reduz o risco relativo de DCV para 0.5-0.6
1) 0.2-0.3 de redução de risco relativo é devido a mudanças no perfil lípídico.
2) 0.7-0.8 de redução de risco relativo é devido ao efeito direto na célula endotelial e em outras células da parede dos vasos.
A administração de estrogênio reduz o risco relativo de DCV para 0.5-0.6
1) 0.2-0.3 de redução de risco relativo é devido a mudanças no perfil lípídico.
2) 0.7-0.8 de redução de risco relativo é devido ao efeito direto na célula endotelial e em outras células da parede dos vasos.
O Balanço da Coagulação e FibrinóliseO Balanço da Coagulação e Fibrinólise
InibidoresAT III
PC-PSHep.
CoFactor IITFPL
InibidoresAT III
PC-PSHep.
CoFactor IITFPL
Inibidores
PAIHRGP
Inibidores
PAIHRGP
CoagulaçãoCoagulação FibrinóliseFibrinólise
Ativador dePlasminogênio
(factor XII,TPA, fibrina)
Ativador dePlasminogênio
(factor XII,TPA, fibrina)
Plaquetas
Fatores doPlasma
Plaquetas
Fatores doPlasma
Sistema de CoagulaçãoSistema de Coagulação
Ativador doPlasminogênio
Ativador doPlasminogênio
PlasminogênioPlasminogênio
Inibidores da 2 macroglobulinaInibidores da 2 macroglobulina
Inibidores daAntitrombina IIIInibidores da
Antitrombina III
Leucócitoprotease
Leucócitoprotease
PlasminaPlasmina
FibrinogênioFibrinogênio FibrinaFibrina
ProtrombinaProtrombina TrombinaTrombina
Produtos lisados
Produtos lisados
TromboplastinaTromboplastina
XIIXII XIIaXIIa
XIaXIaXIXI
IXIX IXaIXa
VIIIVIII VIIIVIII
XX XaXa
VV
Estrogênio e CoagulaçãoEstrogênio e Coagulação
MenopausaMenopausa
Fibrinogênio
Fator VII
Fator X
Antitrombina III
Plasminogênio
Fibrinogênio
Fator VII
Fator X
Antitrombina III
Plasminogênio
Anticoncepcionais Orais
Anticoncepcionais Orais
Vasoconstrição - VasodilataçãoVasoconstrição - Vasodilatação
Estrógeno naturalEstrógeno natural
EstradiolEstradiol
EstronaEstrona
CatecolestrógeniosCatecolestrógenios
????????Prostaciclina SintetaseProstaciclina Sintetase
Estrógeno sintéticoEstrógeno sintético
FígadoFígado
Substrato da reninaSubstrato da renina
Angiotensina IAngiotensina I
Angiotensina IIAngiotensina II
Heptapeptídeos de angiotensinaHeptapeptídeos de angiotensina
Córtex adrenalCórtex adrenal
AldosteronaAldosterona
Na H2ONa H2ODilataçãoDilataçãoContraçãoContração
TromboxaneTromboxane
Ácido aracdônicoÁcido aracdônico
PlaquetasPlaquetas
ProstaciclinaProstaciclinaEstradiolEstradiol
ProstaglandinaProstaglandina Angiotensina IIAngiotensina II
VasodilataçãoVasodilatação VasoespasmoVasoespasmo
Parede do vasoParede do vaso
Na H2ONa H2O
AldosteronaAldosterona
Metabolismo dos CarboidratosMetabolismo dos CarboidratosCondiçõesAdquiridasCondiçõesAdquiridas
CondiçõesGenéticasCondiçõesGenéticas
Resistência à insulina
Hiperinsulinemia
Resistência à insulina
Hiperinsulinemia
HipertensãoHipertensão DislipidemiaDislipidemiaAnginaMicrovascularAnginaMicrovascular
DiminuiçãoFribrinóliseDiminuiçãoFribrinólise
Síndrome Metabólica (X)Síndrome Metabólica (X)
Expectativa de VidaExpectativa de Vida
Expectativa de vida nas mulheres
Anos vividos em umestado de deficiência hormonal
Idade na menopausa
Expectativa de vida nas mulheres
Anos vividos em umestado de deficiência hormonal
Idade na menopausa
IdadeIdade
AnosAnos
80
60
40
20
0
80
60
40
20
0
1850 1900 1950 20001850 1900 1950 2000
População Mundial de Mulheres com 45 ou AnosPopulação Mundial de Mulheres com 45 ou Anos
700
600
500
400
300
200
100
0
700
600
500
400
300
200
100
0
Mil
hõ
es d
e M
ulh
eres
Mil
hõ
es d
e M
ulh
eres Ano 1960
Ano 1980Ano 2000
Ano 1960Ano 1980Ano 2000
PaísesDesenvolvidos
PaísesDesenvolvidos
TOTALTOTALPaíses emDesenvolvimento
Países emDesenvolvimento
(Adaptado de WHO)(Adaptado de WHO)
Consequências da MenopausaConsequências da Menopausa
• 1/3 da vida das mulheres é após a menopausa
• 2/3 das mulheres sofrem os sintomas
menopausais
• 40% das mulheres acima de 65 anos
sofrem fraturas (osteoporose)
• 50% das mulheres morrem de doenças
cardiovasculares
• 1/3 da vida das mulheres é após a menopausa
• 2/3 das mulheres sofrem os sintomas
menopausais
• 40% das mulheres acima de 65 anos
sofrem fraturas (osteoporose)
• 50% das mulheres morrem de doenças
cardiovasculares
Alívio dos sintomasAlívio dos sintomas Incidência doenças cardiovasculares / CA mama Incidência doenças cardiovasculares / CA mama
Redução do colesterolRedução do colesterolPrevenção de osteoporose Prevenção de osteoporose
colesterolcolesterol PlaceboPlaceboEstrógenos/progesteronaEstrógenos/progesterona
massa ósseamassa óssea
meses meses
meses meses
DCV DCV
Câncer de mamaCâncer de mama
Mo
rtes
em
1.0
00M
ort
es e
m 1
.000
Nú
me
ros
po
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MO
% D
MO
10
8
6
4
2
0
10
8
6
4
2
0
500
400
300
200
100
0
500
400
300
200
100
0
104
100
90
80
104
100
90
80
104
102
100
98
96
94
92
104
102
100
98
96
94
920 6 12 18 24 30 360 6 12 18 24 30 36
0 1 3 60 1 3 6
FogachosFogachos
SuoresSuores
Função dos Estrógenos
PlaceboPlaceboEstrógenos/progesteronaEstrógenos/progesterona
Expectativa de VidaExpectativa de Vida
• Câncer endometrial
• Câncer de mama
• Câncer endometrial
• Câncer de mama
HiperplasiaCística
HiperplasiaCística HiperplasiaHiperplasia
HiperplasiaAdenomatosa
HiperplasiaAdenomatosa
HiperplasiaAdenomatosa atípica
HiperplasiaAdenomatosa atípica
ProliferativoProliferativo
AdenocarcinomaAdenocarcinoma
Hiperestimulação Estrogênica no EndométrioHiperestimulação Estrogênica no Endométrio
Estimulação dos Estrogênios sem OposiçãoEstimulação dos Estrogênios sem Oposição
EstrôgeniosEstrôgenios
Incidência de Câncer na MulherIncidência de Câncer na Mulher
Intestino13.6% - 77.000Intestino13.6% - 77.000
Mama31.9% - 180.000Mama31.9% - 180.000
Pulmão11.7% - 66.000Pulmão11.7% - 66.000
Corpo uterino5.7% - 32.000Corpo uterino5.7% - 32.000
Todos os outros33.5% - 189.000Todos os outros33.5% - 189.000Ovário
3.7% - 21.000Ovário3.7% - 21.000
Porcentagem estimada de novos casos de câncer entre mulheres americanas em 1992.(Am. Cancer Society)Porcentagem estimada de novos casos de câncer entre mulheres americanas em 1992.(Am. Cancer Society)
Fatores de Risco do Câncer de MamaFatores de Risco do Câncer de Mama
Obesidade HistóricoFamiliar
Primeira Gestação
Tardia
Menopausa Tardia
Alimentação
Estudos do Câncer de MamaEstudos do Câncer de Mama
• Risco relativo do câncer de mama associado com o tratamento da reposição de estrogênio.
• Risco relativo de 1.0 = igual ao da população normal.
• Risco relativo do câncer de mama associado com o tratamento da reposição de estrogênio.
• Risco relativo de 1.0 = igual ao da população normal.
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
1
2 3 4
5a
5b6
7
8
9
10 11 12 13 14 1516
1718
19 20 21
22
23
Câncer de MamaCâncer de Mama
Consenso:
• Não há aumento do câncer de mama entre as mulheres que tem sempre usado estrogênio
• Tratamento longo (mais de 10 anos) pode estar associado com um aumento no diagnóstico do câncer de mama, mas não ocorre aumento da mortalidade
Consenso:
• Não há aumento do câncer de mama entre as mulheres que tem sempre usado estrogênio
• Tratamento longo (mais de 10 anos) pode estar associado com um aumento no diagnóstico do câncer de mama, mas não ocorre aumento da mortalidade
Definição de EstrógenoDefinição de Estrógeno
Qualquer substância que promova o crescimento do tecido endometrial
Qualquer substância que promova o crescimento do tecido endometrial
Receptores de EstrógenoReceptores de Estrógeno
= Estrógeno
= Receptor
= Estrógeno
= Receptor
NúcleoNúcleo
DNADNA
RNAmRNAm
Síntese de ProteínasSíntese de Proteínas
Efeito biológicoEfeito biológico
EstrógenosEstrógenos
Estrógenos Naturais
Estradiol
Estriol
Estrona
Estrógenos Naturais
Estradiol
Estriol
Estrona
Conjugados
Sulfato de sódio de estrona
Sulfato de sódio de equilina
Sulfato de sódio de equilinina
Conjugados
Sulfato de sódio de estrona
Sulfato de sódio de equilina
Sulfato de sódio de equilinina
Ésteres
Valeriato de estradiol
Sulfato de estradiol
Sulfato de piperazina de estrona
Ésteres
Valeriato de estradiol
Sulfato de estradiol
Sulfato de piperazina de estrona
Estrógenos Artificiais
Etinilestradiol
Mestranol
Estrógenos Artificiais
Etinilestradiol
Mestranol
Estrógenos NaturaisEstrógenos Naturais
Estradiol (E2)
Estrona (E1)
Estriol (E3)
Conjugados (CEE)
Estradiol (E2)
Estrona (E1)
Estriol (E3)
Conjugados (CEE)
OHOH
HOHO
OHOH
OHOH
HOHO
HOHO
OO
OO
NaO3SONaO3SO
CH3CH3
Definição de ProgesteronaDefinição de Progesterona
Qualquer substância capaz de transformar o endométrio previamente estimulado pelo estrogênio em secretor.
Qualquer substância capaz de transformar o endométrio previamente estimulado pelo estrogênio em secretor.
Progestogênio - ClassificaçãoProgestogênio - Classificação
Acetato de Medroxiprogesterona(MPA)
Acetato de Ciproterona
Dihidrogesterona
Acetato de Nomegestrol
Acetato de megestrol
Acetato de Medroxiprogesterona(MPA)
Acetato de Ciproterona
Dihidrogesterona
Acetato de Nomegestrol
Acetato de megestrol
Acetato de Noretisterona(NETA)
Linestrol
Acetato de nomegestrol
Promegesterona
Acetato de Noretisterona(NETA)
Linestrol
Acetato de nomegestrol
Promegesterona
Levonorgestrel
Norgestrel
Desogestrel
Gestodene
Norgestimate
Levonorgestrel
Norgestrel
Desogestrel
Gestodene
Norgestimate
17 -Hidroxiprogesteronas17 -Hidroxiprogesteronas 19-Nortestosteronas19-Nortestosteronas
Dose de ProgestogênioDose de Progestogênio
Efeito:
1. inibição da ovulação
2. transformação endometrial
3. controle do sangramento
Efeito:
1. inibição da ovulação
2. transformação endometrial
3. controle do sangramento
TRH : 2+3ACO : 1+ 2 + 3TRH : 2+3ACO : 1+ 2 + 3
10-12 Dias de Progestogênio Versus Hiperplasia Endometrial10-12 Dias de Progestogênio
Versus Hiperplasia Endometrial
Prevalência:Prevalência:
TotalTotal 12 dias12 dias 10 dias10 dias
2,8%2,8%2,4%2,4%
2,7%2,7%
Novo Nordisk UK Multicenter StudyNovo Nordisk UK Multicenter Study
Dose de ProgestogênioDose de Progestogênio
NETA 1
Levonorgestrel 8
Norgestrel 4
MPA 0.1
Didrogesterona 0.02
Progesterona 0.002
NETA 1
Levonorgestrel 8
Norgestrel 4
MPA 0.1
Didrogesterona 0.02
Progesterona 0.002
(King & Whitehead 1986)(King & Whitehead 1986)
TRH - Esquemas TerapêuticosTRH - Esquemas Terapêuticos
IsoladoIsolado
CombinadoCombinado
Estrogênio isolado contínuoEstrogênio isolado contínuo
Estrogênio isolado cíclicoEstrogênio isolado cíclico
Progestogênio e estrogênio cíclicosProgestogênio e estrogênio cíclicos
Estrogênio contínuo e progestogênio cíclicoEstrogênio contínuo e progestogênio cíclico
Progestogênio e estrogênio contínuosProgestogênio e estrogênio contínuos
Progestogênio EstrogênioProgestogênio Estrogênio
TRH - Vias de AdmnistraçãoTRH - Vias de Admnistração
OralOral ComprimidosComprimidosVaginalVaginal
Cremes vaginaisComp. vaginaisAnel vaginal
Cremes vaginaisComp. vaginaisAnel vaginal
TransdérmicosTransdérmicos AdesivosAdesivos
IntradérmicosIntradérmicos
InjetáveisInjetáveis Endovenoso e
intramuscular
Endovenoso e
intramuscular
PercutâneosPercutâneos GelGel
ImplantesImplantes
TRH - O que deve oferecer?TRH - O que deve oferecer?Alívio dos sintomas
Alívio dos sintomas
Bom controle do ciclo Bom controle do ciclo
Facilidade de usoFacilidade de uso
Nenhum aumento de risco de câncerNenhum aumento de risco de câncer
Proteção contra doenças cardiovasculares
Proteção contra doenças cardiovasculares
Proteção contra osteosporoseProteção contra osteosporose
Proteção doendométrioProteção doendométrio
TRHTRH
Compliance é definida como o grau de aderência e continuidade
ao tratamento prescrito.
Compliance é definida como o grau de aderência e continuidade
ao tratamento prescrito.
Definição de ComplianceDefinição de Compliance
Compliance - Perguntas ChavesCompliance - Perguntas Chaves
Ela iniciará a terapia prescrita?
Ela iniciará a terapia prescrita?
Ela continuará usando a TRH?Ela continuará usando a TRH?
Ela usará a TRH conforme a prescrição?
Ela usará a TRH conforme a prescrição?
Compliance em TRHCompliance em TRHMulheres com idade 45 a 55 anos receberam TRH pela primeira vezMulheres com idade 45 a 55 anos receberam TRH pela primeira vez
Param de tomar o medicamento após 9 meses Param de tomar o medicamento após 9 meses
Não iniciam o tratamentoprescritoNão iniciam o tratamentoprescrito
Seguem o tratamento em períodos intermitentes
Seguem o tratamento em períodos intermitentes
Seguem o tratamento Seguem o tratamento
40%
20%
10%
30%
V.A. Ravnikar: Compliance whit hormone therapy,Am J Obstet Gynecol, May 1987V.A. Ravnikar: Compliance whit hormone therapy,Am J Obstet Gynecol, May 1987
Compliance - Rotas de InformaçãoCompliance - Rotas de Informação
TRH - Problemas de ComunicaçãoTRH - Problemas de Comunicação
• Tempo de consulta limitado• Tempo de consulta limitado
• Falta de informação adequada• Falta de informação adequada
• Medo de câncer• Medo de câncer
• Insegurança a respeito dos efeitos colaterais• Insegurança a respeito dos efeitos colaterais
Aderência a Longo PrazoAderência a Longo Prazo
Oral
Gel
Adesivo
Oral
Gel
Adesivo
0 1 2 3 4 50 1 2 3 4 5
100
80
60
40
20
0
100
80
60
40
20
0
Source: Keller PJ, IN: Proceedings of the International Novo Nordisk Symposium, 1991Source: Keller PJ, IN: Proceedings of the International Novo Nordisk Symposium, 1991
anosanos
Preferência de TerapiaPreferência de TerapiaVia de admistração escolhida pelas pacientes que descontinuaram
a terapia de reposição de hormonal (n=59)Via de admistração escolhida pelas pacientes que descontinuaram
a terapia de reposição de hormonal (n=59)
Sequencial(%)
Sequencial(%)
Combinadacontinuada
(%)
Combinadacontinuada
(%)
Adesivos(%)
Adesivos(%)
Gel(%)Gel(%)
Nenhum(%)
Nenhum(%)
OralOral
AdesivoAdesivo
GelGel
2222
2828
4545
2626
2222
99 99
1111
77
3636
4444
3939
Trisequens®Trisequens®
ComposiçãoComposição
• 12 comprimidos azuis 2mg de 17-estradiol
• 10 comprimidos brancos 2m de 17-estradiol e 1mg de acetato de noretisterona
• 6 comprimidos vermelhos 1mgde 17-estradiol
• 12 comprimidos azuis 2mg de 17-estradiol
• 10 comprimidos brancos 2m de 17-estradiol e 1mg de acetato de noretisterona
• 6 comprimidos vermelhos 1mgde 17-estradiol
Esquema combinado seqüencialEsquema combinado seqüencial
Trisequens® Reflete o Ciclo NaturalTrisequens® Reflete o Ciclo Natural
estradiolpg/mlestradiolpg/ml
TrisequensTrisequens
CicloendometrialCicloendometrial
200200
100100
00
MenstruaçãoMenstruação progesteronapg/mlprogesteronapg/ml
1010
55
2 mg E22 mg E2 2 mg E2 + NETA2 mg E2 + NETA 1 mg E2 1 mg E2
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 dia0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 dia
Trisequens® Promove Excelente Controle do CicloTrisequens® Promove Excelente Controle do Ciclo
Sangramento de privação (3-18 meses)
Sangramento de privação (3-18 meses)
Ciclos com sangramentoregular
Ciclos com sangramentoregular
Trisequens®
N(total)=60
Trisequens ®
N(total)=324
100
80
60
40
20
0
100
80
60
40
20
0
100
80
60
40
20
0
100
80
60
40
20
0
83%(N=50)83%
(N=50)
96%(N=311)
96%(N=311)
Trisequens® Protege o EndométrioTrisequens® Protege o Endométrio
Mulheres na pré e pós menopausaapós um ano de tratamento
com Trisequens®
Mulheres na pré e pós menopausaapós um ano de tratamento
com Trisequens®
Mulheres sem tratamentona pré e pós menopausaMulheres sem tratamentona pré e pós menopausa
AtrofiaTecido insuficienteProliferativoSecretorAtípiaHiperplasia
AtrofiaTecido insuficienteProliferativoSecretorAtípiaHiperplasia
46.86%
24.5% 24.5%
6.78% 6.78%
0.63%
4.52% 4.52%
16.71% 16.71% 80.5%
3.7% 3.7%
12.2% 12.2%
2.4% 2.4%
1.2% 1.2%
Alívio Rápido dos SintomasAlívio Rápido dos SintomasApós 3 meses de tratamento
com Trisequens®
Após 3 meses de tratamento com Trisequens®
Após 18 meses de tratamento com Trisequens®
Após 18 meses de tratamento com Trisequens®
AssintomáticoAssintomático Melhora dos sintomasMelhora dos sintomas
Sem mudancasSem mudancas
Sintomas vasomotoresSintomas vasomotores
100
80
60
40
20
0
100
80
60
40
20
0
17%17%
72%
11%11% 11%11%
87%
2%2%
Massa Óssea em Mulheres na Pós Menopausa
Massa Óssea em Mulheres na Pós Menopausa
104
102
100
98
96
94
104
102
100
98
96
94
Densidade
Mineral Óssea (%)
Densidade
Mineral Óssea (%)
Grupo Trisequens®Grupo Trisequens®
Grupo PlaceboGrupo Placebo
Fase IFase I Fase IIFase II
0 12 24 360 12 24 36MesesMeses
Perfil Favorável das LipoproteínasPerfil Favorável das Lipoproteínas
EstudoEstudo ChristiansenChristiansen BorglinBorglin TadmorTadmor YolostaloYolostalo MunkJensenMunkJensen JensenJensen
No de pacientes com TrisequensNo de pacientes com Trisequens
Duração daTerapiaDuração daTerapia
Colesterol Total
Triglicérides
HDL - Colesterol
LDL - Colesterol
Colesterol Total
Triglicérides
HDL - Colesterol
LDL - Colesterol
4343 120120 1313 2121 5050 6464
1ano
1ano
3-18meses3-18
meses9
meses9
meses6
meses6
meses2
anos2
anos1
ano1
ano
ReduçãoRedução Sem alteraçãoSem alteração
Kliogest®Kliogest®
ComposiçãoComposição
• 28 comprimidos brancos com 2mg de 17 -estradiol e 1mg de acetato de noretisterona
• 28 comprimidos brancos com 2mg de 17 -estradiol e 1mg de acetato de noretisterona
Esquema combinado contínuoEsquema combinado contínuo
% de Mulheres com sangramento de privação% de Mulheres com sangramento de privação
Meses detratamento Meses detratamento
Kliogest® Sangramento de PrivaçãoKliogest® Sangramento de Privação
100%
75%
50%
25%
0
100%
75%
50%
25%
0 1 2 3 4 5-12 13-52 1 2 3 4 5-12 13-52
Kliogest® e a Proteção do EndométrioKliogest® e a Proteção do Endométrio
Após 4 meses detratamento com Kliogest®
Após 4 meses detratamento com Kliogest®Antes do tratamentoAntes do tratamento
AtrofiaIndeterminadoProliferativaSecretoraAtrofia incompletaHiperplasia
AtrofiaIndeterminadoProliferativaSecretoraAtrofia incompletaHiperplasia
41%
26%26%7%7%
5%5%
19%19%
2%2%2%2% 6%6%
92%
Prevenção da Perda de Massa ÓsseaPrevenção da Perda de Massa ÓsseaNúmero demulheresNúmero demulheres
ColunaColuna1413121110
987654321
1413121110
987654321
1413121110
987654321
1413121110
987654321
PerdaPerda GanhoGanho-25 -20 -15 -10 -5 0 +5 +10 +15 +20 +25-25 -20 -15 -10 -5 0 +5 +10 +15 +20 +25
Perda com Placebo: - 8,2%Perda com Placebo: - 8,2% Ganho com Kliogest® : + 8,4%Ganho com Kliogest® : + 8,4%
Mudança na densidade óssea lombar aós 4 anos de terapia com Kliogest®Mudança na densidade óssea lombar aós 4 anos de terapia com Kliogest®
Kliogest®Kliogest®
Colesterol totalColesterol total Colesterol totalColesterol total%
mu
dan
ça%
mu
dan
ça%
mu
dan
ça%
mu
dan
ça
120
100
80
60
120
100
80
60
120
100
80
60
120
100
80
60
120
100
80
60
120
100
80
60
120
100
80
60
120
100
80
60
Tempo (anos)Tempo (anos)0 1 2 3 4 50 1 2 3 4 5
LDL - ColesterolLDL - Colesterol HDL - ColesterolHDL - Colesterol
Kliogest - após 5 anosControle - após 4 anosKliogest - após 5 anosControle - após 4 anos
3 meses de terapia initerruptap < 0,001 3 meses de terapia initerruptap < 0,001
% m
ud
ança
% m
ud
ança
% m
ud
ança
% m
ud
ança
Tempo (anos)Tempo (anos)0 1 2 3 4 50 1 2 3 4 5
Tempo (anos)Tempo (anos)0 1 2 3 4 50 1 2 3 4 5
Tempo (anos)Tempo (anos)0 1 2 3 4 50 1 2 3 4 5
Estrofem®Estrofem®
ComposiçãoComposição
• 28 comprimidos azuis contendo 2mg de 17-estradiol
• 28 comprimidos azuis contendo 2mg de 17-estradiol
Esquema isolado contínuoEsquema isolado contínuo
Estrofem® Proporciona RápidoAlívio dos Sintomas Menopausais
Estrofem® Proporciona RápidoAlívio dos Sintomas Menopausais
90% dos sintomas desaparecem ou melhoram após 3 meses90% dos sintomas desaparecem ou melhoram após 3 meses100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
Sem mudança
Completamente eliminado
Melhorou mas não desapareceram
FogachosFogachos SuoresSuores
A Influência do Estrogênio na Massa ÓsseaA Influência do Estrogênio na Massa Óssea
Risco Relativo deFraturas na ColunaRisco Relativo de
Fraturas na ColunaRisco Relativo deFraturas na BaciaRisco Relativo deFraturas na Bacia
Não usado ou usado por menos
que 1 ano
Não usado ou usado por menos
que 1 ano
Estrógeno usado por mais de 5 anos
Estrógeno usado por mais de 5 anos
Mulheres sem uso prévio de estrógeno
Mulheres sem uso prévio de estrógeno
Mulheres com uso prévio de estrógeno
Mulheres com uso prévio de estrógeno
RR 2,7
1,0
RR 2,7
1,0
RR 1,0
0,5
RR 1,0
0,5
Estrofem® Proporciona um Perfil Lipídico Favorável
Estrofem® Proporciona um Perfil Lipídico Favorável
• Estrofem® diminui significa-
tivamente o LDL e o
Colesterol Total
• Estrofem® aumenta
significativamente o
HDL-Colesterol
• Estrofem® não muda
significativamente os
Triglicérides
• Estrofem® diminui significa-
tivamente o LDL e o
Colesterol Total
• Estrofem® aumenta
significativamente o
HDL-Colesterol
• Estrofem® não muda
significativamente os
Triglicérides
TriglicéridesTriglicérides
Colesterol TotalColesterol Total
%
mudança
%
mudança
%
mudança
%
mudança
%
mudança
%
mudança
%
mudança
%
mudança
Meses Meses
HDL - ColesterolHDL - Colesterol
LDL - ColesterolLDL - Colesterol
*p<0,05 **p<0,01 ***p<0,001Meses Meses
