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18/05/11
ASL 4 CHIAVARESEDIPARTIMENTO DI EMERGENZA ED ACCETTAZIONESC MEDICINA INTERNA AD INDIRIZZO D’URGENZA
INCONTRO DI AGGIORNAMENTO SULL’IPERTENSIONE ARTERIOSA: NOVITA’
DALLE LINEE GUIDA E FOCUS SULL’IPERTENSIONE SECONDARIA
CHIAVARI - CENTRO BENEDETTO ACQUARONE
5 MARZO 2011
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18/05/11
CASI CLINICI INTERATTIVIDott.ssa Alessandra Orsolini
Medicina Interna ad Indirizzo d’Urgenza P.O. Lavagna Direttore Dott. Enrico Haupt
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Caso clinico 1
•Femmina di 21 aa•Anamnesi familiare: negativa per ipertensione. Madre affetta da gozzo eutiroideo•Anamnesi fisiologica: menarca a 12 aa riferisce cicli regolari. Alvo e diuresi regolari.Non fuma.Non assume farmaci•Anamnesi patologica remota:nessun dato rilevante.
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•Anamnesi patologica prossima:•Lamenta algie addominali, soprattutto in sede pelvica, senza correlazione col ciclo mestruale•Esame obiettivo:PA 145/95 a destra, 140/90 a sx, FC 74, BMI 20.5, click telesistolico, modesto gozzo, murmure vescicolare normotrasmesso, addome trattabile, non visceromegalie, dolorabilità ai quadranti inferiori addominali alla palpazione profonda
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•Esami ematochimici: routine normale. Nella norma glicemia, funzione tiroidea.ECG:R.S.normofrequente. Lievi atipie della ripolarizzazione RX TORACE nella norma.ECOCARDIOGRAMMA: lieve prolasso mitralico
•ECOGRAFIA ADDOME : formazione espansiva solida descritta in loggia surrenalica dx di maggior asse di 4 cm incidentaloma surrenalico
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•HOLTER PRESSORIO pressione media 146/88, media diurna 128/88, notturna131/89. Il ritmo sonno veglia è invertito. Ipertensione arteriosa di grado medio. Durante la registrazione non viene segnalata nessuna sintomatologia di rilievo.
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CHE INDAGINI FARESTE?
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esami ormonali• renina in clino 8 pg/ml ( VN fino a 25 )
•renina in ortostatismo 16 pg/ml ( VN fino a a 45 pg/ml)
•aldosterone in clino 140 pg/ml( vn 15-150 pg/ml)
• aldosterone in ortostatismo 528 pg/ml ( Vn 70-350 pg/ml)
•cortisolo h 8: 25 mcg/dl ( VN 4-25) , h 20: 10 mcg/dl
• ACTH h 8: 65 pg/ml ( VN 8-60), h 20: 15 pg/ml
•Cortisoluria 64.4 mcg/24 h ( VN 25-120 )
•Test di Nugent : 1mg desametazone h 23 cortisolemia h 8: 1.7 mcg/dl.
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•Epinefrina urinaria 22-64/nmol24 ore( V.N 9-122)•Norepinefrina urinaria 5026-9092 nmol/24 ore•( VN 71-505)•Metanefrina urinaria 417- 633 nmol / 24 ore (VN 260-1700)•Normetanefrina urinaria:20457- 27544 nmol/24 h (VN 475-2400)
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TAC ADDOME: neoformazione surrenalica dx di circa 4 cm ovalare ipodensa a margini netti
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COSA FARESTE?
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SCINTIGRAFIA CON 131-I-MIBG: area di iperaccumulo nel surrene destro
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•Inizia terapia con doxazosina 1 mg progressivamente aumentata a 4 mg al dì in tutto un mese di terapia.•Normalizzazione dei valori pressori preintervento•Surrenectomia dx : durante l’intervento valori normali di PA•PEZZO OPERATORIO: surrene di 40 g di dimensioni di 5 cmx 3x 3.7 completamente sostituito da neoformazione giallo-brunastra duro-elastica
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•Immunoistochimica: Cromogranina + •ki 67 < 5%, numerose cellule sustenticolari•DIAGNOSI feocromocitoma a basso indice proliferativoNormalizzazione dei valori pressori nel postintervento , sospesa la terapia antiipertensiva.
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Caso clinico 2Maschio di 66 aaAnamnesi familiare positiva per ipertensione arteriosa Anamn fisiologica : alvo nella norma.Recente insorgenza di disuria. E’ in terapia con felodipina 10 mg
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Anamn patologica remota: un riferito ricovero per «depressione».All’età di 50 aa riscontro di elevati valori pressori: ricovero in medicina dimesso con diagnosi di ipertensione arteriosa essenziale .Per l’insorgenza di disuria e per il riscontro di elevati valori di PSA ( 639)esegue ecografia prostatica ed agoaspirato: diagnosi di adenoca scarsamente differenziato. Inizia trattamento con triptorelina e ciproterone acetato. Dopo sei mesi follow-up
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•Esame obiettivo:PA 140/80 in clino e ortostatismo, FC 86 reg,soffio sistolico di intensita’ 2/6, torace e addome nella norma.•Lamenta frequenti episodi di iperidrosi in assenza di altri sintomi•Durante gli episodi lamentati riscontro di glicemia normale e PA normale o lievemente alterata
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• ECG: tachicardia sinusale FC 110. Alterazioni della ripolarizzazione ventricolare
•Rx torace: arrotondamento del profilo puntale Aorta allungata ed allargata nel decorso toracico
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•ECOCARDIOGRAMMA: ipertrofia della porzione basale del setto. Aumentato contributo atriale.Minima insufficienza mitralica.•HOLTER PRESSORIO: ipertensione di grado lieve-moderato. Non dipper. ECOGRAFIA ADDOME:cisti renale sx di 3 cm, calcolosi colecistica formazione solida ipoecogena alla coda pancreatica di 5.5 cm.
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Esami ematochimici di routine, CEA e CA 19-9 nella norma
OGTT: glicemia basale 110 mg/dl,a 1 h 176 mg/dl a 2 h 180 mg/dl
insulinemia basale 5uU/ml a 1 h150 uU/ml a 2 h 115 mU/ml
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TAC ADDOME: calcolosi colecistica, , cisti renale sx di 2.5 cm , neoformazione ipodensa di 4.5 cm al surrene sx.
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CHE INDAGINI FARESTE?
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Renina 8 pg/ml ,aldosterone 100 pg/ml,
Cortisolo h8 15 mcg/dl ore 20: 5 mcg/dl ACTH h 8: 15 pg/ml h 20 : 9 pg/ml
Epinefrina 239-700 pg/ml ( VN 10-113)
Norepinefrina 166-502 pg/ml ( VN 67-502 )
Epinefrina urinaria 200– 1520 nmol / 24 h(VN 9-122)
Norepinefrina ur 163-499 nmol/24 h ( VN 71-505)
Metanefrina urinaria 14.016 nmol/24 h ( vn 260-1700)
Normetanefrina urinaria: 17.996 nmol/24h ( 475-2400)
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FARESTE ALTRE INDAGINI?
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SCINTIGRAFIA SURRENALICA CON I-131-MIBG: ipercaptazione a livello della ghiandola surrenalica sx .
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QUALE PREPARAZIONE PREOPERATORIA?
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•Inizia preparazione per intervento chirurgico:•Con doxazosin aumentato a 4 mg al dì e labetalolo 25 mg con buon controllo di PA E FC( per la durata di un mese)•Intervento di surrenectomia sx• massa di 80 g bruno-giallastra di maggior asse di 9 cm cromogranina positiva Ki 67 <4% DIAGNOSI : feocromocitoma benigno
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18/05/11
Spiccato rialzo pressorio ( 230/120) durante la fase iniziale dell’intervento : con la somministrazione di nitroprussiato e labetalolo si sono mantenuti normali valori di PADurante l’ isolamento della massa surrenalica invece è occorsa ipotensione importante che ha richiesto infusione di adrenalina.PA normalizzata nel postintervento