Clear-lens extraction: Indikation, Ergebnisse,...
Transcript of Clear-lens extraction: Indikation, Ergebnisse,...
Markus Kohlhaas
Universitäts-Augenklinik Dresden(Dir.: Prof. Dr. med. Lutz E. Pillunat)
Clear-lens extraction: Indikation, Ergebnisse, Komplikationen
Refraktive Kataraktchirurgie
• Diese Technik wird seit über einem Jahrhundert praktiziert und ist einer ständigen kontroversen Diskussion ausgesetzt
• Erst seit ca. 10 Jahren wird es als wirkliche refraktive Alternative zu den anderen Techniken angesehen
• Zunahme in Zukunft zu erwarten
Synonyme• Clear lens extraction• Refraktiver
Linsentausch• Presbyopic lens
exchange
Refraktive Chirurgie
Indikationsstellung
• Phake IOL (ab ca. -10 D oder +3 D) bei Patienten im nicht presbyopen Alter (Erhalt der Akkommodation) (cave: VK-Tiefe, HH-Dicke)
Refraktiver Linsentausch• Myope Patienten ab ca. 45-50 Jahre• Hyperope Patienten ab ca. 40 Jahre (ggf.
auch früher)
Möglichkeiten der Aphakiekorrektur
Unterschiedliche Intraokularlinsen• Monofokale• Asphärische• Torische• Bifokale• Multifokale• Akkommodative
Operatives Vorgehen
• Tropf- oder Parabulbäranästhesie
• Kleinschnittchirurgie• Clear cornea Zugang• Wenig Phakoenergie• Hohes Vakuum/Sog• Faltlinse (falls möglich)• Evtl. Asti.korrektur
Möglichkeiten der Astigmatismuskorrektur
• Wahl des Zugangs (steilere Achse)
• Länge/Breite des Schnittes (je länger desto höher die Astigmatismusreduktion)
• Keratotomie (zentral, 6.5 – 7 mm, oder Limbus)
• Torische Intraokularlinsen
Induzierter Astigmatismus-3,5 mm Inzisionsbreite-
0,5 - 0,75 Dpt
1,0 - 1,5 DptKorneal
0 - 0,5 Dpt0,5 - 0,75 Dpt
Skleral
TemporalVertikal3,5 mm
Limbusparallele Keratotomie
Standardisiertes Vorgehen
• HH-Schnitt ca. 5-7 mm mit 600 µm Tiefe
• HH-Ф 11 mm: Effekt ca. 0,5-1 D
• HH-Ф 10 mm: Effekt ca. 1-1,5 D
• HH-Ф 9 mm: Effekt ca. 1,5-2,5 D
Clear-lens extraction + Keratotomie
-9 mm, Länge 5mm, 600 µm-
Refraktionswunsch
• Ausführliches Gespräch mit dem Patienten bzgl. IOL ist Voraussetzung
• Cave: Alter (Presbyopie?), Beruf, Hobby, Autofahren bei Nacht
• Multifokallinsen????
Refraktionswunsch-Zielrefraktion-
• Die Zielrefraktion sollte möglichst nahe bei +/- 0 D sein
90% - 95% der Patienten liegen zwischen +/- 0.5 D von 0
• Da immer etwas Tiefenschärfe und Astigmatismus besteht, sollte die zu +/- 0 nächst gelegene Minusrefraktion gewählt werden
Refraktionswunsch-Biometrie-
• Biometrie am besten mit Lensmaster und Ultraschall durchführen
Wenn es die ultimative Formel gäbe, wären wir alle weiter
• Es sollte daher eine Plausibilitätsein-schätzung durchgeführt werden (HofferQ, Holladay 1 und SRK/T liegen meist nah beieinander)
Refraktionswunsch-Biometrie-
• Myopen Brillenträgern ist eine zu fernlastige Korrektur umso unangenehmer, je höher die Korrektur früher war, sie sind z. B. oft mit -0.5 bis -1.0 D zufrieden
• Myope Kontaktlinsenträger sind wie Emmetrope oder niedrig Hyperope anzusehen
Refraktionswunsch-Biometrie-
• Emmetrope/niedrig Hyperope möchten in der Ferne gut sehen, Nahbrille ist lästig, aber gewohnt
Wer in der Nähe weniger Korrektur braucht, ist glücklich, aber die Ferne muß stimmen
Refraktionswunsch-Biometrie-
• Höher Hyperope sind auch gewohnte Fernseher, sind aber die unkritischste Gruppe
Für sie ist alles ein Gewinn im Vergleich zu vorher
• Mit den höher Hyperopen beginne man seine Multifokal-Erfahrungen, die Patienten werden immer dankbar sein
Komplikationen-allgemein-
• Überkorrektur• Unterkorrektur• Linsentausch• Kapselrupturen mit vorderer
Vitrektomie
Gründe für IOL-Explantation
• Schlechte Positionierung• Fehler der IOL-Kalkulation• Patientenanspruch • Unpräzise IOL, zu große Toleranzen
Umfrage bei ESCRS und ASCRS 2001
Fehler bei der IOL-Berechnung Messung der Achsenlänge!
• Achse der Messung stimmt nicht mit der optischen Achse überein (Staphylom?)
• verschiedene Schalleitungsgeschwindigkeiten in Katarakt-Linsen
• Glaskörperabhebung • Bulbusverkürzung durch zu festes Aufsetzen des
Schallkopfes (nur bei Kontaktverfahren) • Meßgenauigkeit des Geräts (liegt bei 0,1 bis 0,2 mm)
DIN-ISO Toleranzen für IOL
± 1,0 Dpt.> 30 Dpt.
± 0,5 Dpt.>25 ≤ 30 Dpt.
± 0,4 Dpt.> 15 ≤ 25 Dpt.
± 0,3 Dpt.0 bis ≤ 15 Dpt.
Komplikationen (Hyperopie)-speziell-
• Anatomische „Kontraindikationen“: kurze Achsenlänge, flache VK, kleiner HH-Durchmesser, Nanophthalmus
• Mögliche Komplikationen: Uveale Effusion, intraokulare Blutung, malignes Glaukom, Netzhautablösung
Darüber liegen bisher keine Berichte vor• YAG-Kapsulotomie Kapsulotomierate wird durch die modernen Linsendesigns
deutlich reduziert
Komplikationen (Myopie)-speziell-
• Nachstar verbunden mit einer YAG-Kapsulotomie oder eine geringe Inzidenz einer hinteren GK-Abhebung sind Risikofaktoren für eine Netzhautablösung
Häufigkeit der Amotio retinae
• 0,005% in der Normalbevölkerung
aber: 35% aller Patienten mit Netzhautablösung sind myop
Risikofaktoren für die Entwicklung
einer Netzhautablösung
• gittrige Degeneration 20%• Partnerauge 10%• hohe Myopie 2-4%• Kataraktchirurgie 1-2%
Komplikationen (Myopie)
• Eine eingehende präoperative Untersuchung und laser- oder kryochirurgische Therapie von Foramina und degenerativer Areale wie Gitter sowie Glaskörperadhäsionen ist erforderlich
Komplikationen (Myopie)
• Eine zirkuläre prophylaktische Laserkoagulation oder Kryopexie der gesamten Netzhautperipherie hat sich nicht als sinnvoll erwiesen, da diese zu einem vermehrten Auftreten von zentralen Foramina, epiretinaler Gliose, Maculaödem und proliferativer Vitreoretinopathie (PVR) führen kann
Komplikationen (Myopie)
• Packard berichtet in einer Metaanalyse an myopen Augen (n=1790) nach refraktivem Linsentausch über eine Amotiorate von 1.53% nach 37 Monaten
Komplikationen (Myopie)
• Colin berichtet über eine Häufigkeit der Amotio retinae von 10% nach 10 Jahren (n=52 Augen)
• Hauptursache in 60% YAG-Kapsulotomie, Kapsulotomierate wird durch die
modernen Linsendesigns deutlich reduziert, worüber aber noch keine Langzeiterfahrungen vorliegen
• Die Inzidenz der Amotio retinae bei nichtop. Augen mit einer Myopie >-10 D beträgt 0.68% jährlich. Im Vergleich zu Colin heisst dies:
6.8% zu 10% nach 10 Jahren
Eigene (Dresdner) Erfahrungen
• Standardisierter Op-Ablauf• Immer cornealer Schnitt 3.0-3.5 mm in
der steilsten Achse, ab ca. 2 dpt Astigmatismus limbusparallele Keratotomie
• Zirkuläre Kapsulorhexis ca. 5 mm• IOL-Implantation in den Kapselsack
Eigene Ergebnisse clear-lens extraction bei Myopie (n=49)
(2001-2005)
-3,7500,65-0,75Zyl
-4-21,53,1-11,75Sph
MaxMinStbMW
-200,56-0,5Zyl
+1-1,50,540,12Sph
MaxMinStbMW
• 17 Multifokallinsen• 1x vordere Vitrektomie bei Kapselruptur• 2x Linsentausch (1 Patient)• 6x YAG-Kapsulotomie bei NachstarBisher keine amotio retinae
Prä Post
Kataraktchirurgie als refraktive Chirurgie
-Clear lens extraction-
Häufigkeit wird zunehmen