CLASSIFICAZIONE ASA INDICAZIONE INTERVENTO · PDF fileDott.ssaElisabetta Brizio Servizio di...
Transcript of CLASSIFICAZIONE ASA INDICAZIONE INTERVENTO · PDF fileDott.ssaElisabetta Brizio Servizio di...
Dott.ssa Elisabetta BrizioServizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedali di Savigliano e Fossano, ASL CN1
… ovvero il ruolo dell’anestesista!
INTERVENTO
INDICAZIONE
OPERABILITA’
CLASSIFICAZIONE ASAI Paziente senza alterazioni organiche, fisiologiche, biochimiche o psichiatriche
II Paziente con una lieve malattia sistemica senza nessuna limitazione funzionale(bronchite cronica, obesità moderata, diabete controllato, infarto miocardico di vecchiadata, anemia, ipertensione controllata, gravidanza, età <1 anno)
III Paziente con grave malattia sistemica con limitazione funzionale di gradomoderato (angina pectoris controllata, diabete insulino - dipendente, obesità patologica, insufficienza respiratoria moderata)
IV Paziente con grave malattia sistemica che costituisce un pericolo costante per la sopravvivenza(insufficienza cardiaca severa, angina pectoris “instabile”, insufficienza respiratoria, renale, epatica od endocrina di grado avanzato)
V Paziente moribondo, la cui sopravvivenza non è garantita nelle 24 ore, con o senza l'intervento chirurgico(shock da rottura di aneurisma, politraumatizzato grave)
In caso di urgenza viene aggiunta la lettera E (Emergency): ogni paziente che vengaoperato d’urgenza, appartenente ad una qualsiasi classe, viene considerato in condizioni f isiche compromesse
VISITA ANESTESIOLOGICA• Evidenzia patologie e terapie che possano
interferire con l’anestesia, e ricerca anomalie che possano ostacolare le manovre anestesiologiche
• Identifica condizioni che possano richiedere trattamenti prima dell’intervento chirurgico o modificare la scelta della tecnica chirurgica o anestesiologica
• Premedicazione
• Organizza la gestione di complicanze post-operatorie (monitoraggio in TIR)
ANAMNESI• Fumo e alcool• Allergie (farmaci,
emoderivati, uovo)• PONV• Osservanza di
norme religiose (Jeova)
ALLERGIAL’incidenza di reazioni anafilattiche è di 1/10000-1/13000.
Esistono categorie a rischio:• pazienti con storia di asma bronchiale• pazienti con riniti allergiche• pazienti con allergie a farmaci o cibi particolari
(uovo)
PREMEDICAZIONE CON CORTISONE, ANTI-H1 E ANTI-H2
EO• PAOS• Auscultazione cardiaca• ECG• Auscultazione polmonare (sibili, secrezioni)
• Mallampati e conformazione anatomicatesta/collo
• Accessi venosi periferici• Visita ORL (tiroide) x deviazione aditus
laringeo e RX trachea
PZ CARDIOPATICO E CHIRURGIA (non CCH)Le procedure chirurgiche si suddividono in:
• Alto rischio (rischio mortalità >5%): chirurgia dell’aorta e vascolare periferica, imponenti perdite ematiche
• Medio rischio: ORL, intraperitoneale, ortopedica, prostatica
• Basso rischio: cataratta, mammella, ambulatoriale, endoscopica
PZ CARDIOPATICO E CHIRURGIA (non CCH)
Fattori di rischio maggiori cheCONTROINDICANO l’intervento:
• Sindromi coronariche instabili: IMA<30gg,angina instabile o severa
• Insuff. cardiaca scompensata NYHA 4• Aritmie: BAV 3°, BAV 2° tipo 2, TV,
aritmie ventr. sintomatiche, aritmiesopraventr. con FC >100 bpm
• Valvulopatie gravi: stenosi aortica grave o sintomatica, stenosi mitralica
PZ CARDIOPATICO E CHIRURGIA (non CCH)
Fattori di rischio intermedi
• angina stabile o controllata• infarto miocardico pregresso (>6 mesi)• insufficienza cardiaca compensata
(NYHA 1-2) o pregresso scompensocardiaco
• diabete mellito
PZ CARDIOPATICO E CHIRURGIA (non CCH)
Fattori di rischio minori:• età avanzata• ECG anormale (BBsn, IVS, anomalie
ST-T, ritmo non sinusale)• ridotta capacità funzionale• pregresso infarto cerebrale• ipertensione arteriosa non controllata
dalla terapia medica o non trattata
ANTI-IPERTENSIVINON SOSPENDERE PREOP:• Betabloccanti: proteggono miocardio (ino e
crono -), ma pz refrattari ad atropina (non aumenta portata anche con febbre, anemia)
• Clonidina: sedativo, < brivido, analgesia• Amiodarone: ripresa aritmie, emivita
lunghissima
SOSPENDERE• Diuretico• ACE: 12-24h pre (ipotensione improvvisa)
Profilassi endocardite batterica
Indicata solo per:1. pz con protesi valvolari2. pz con pregressa endocardite3. pz con cardiopatie congenite4. pz cardiotrapiantati che sviluppino una
valvulopatia5. pz sottoposti a intervento odonto (esclusa
ortodonzia) o dell’app resp con perforazionemucosa (interventi ORL e broncoscopie con biopsia)
6. pz con cute infetta e interventi su strutturecutanee e tessuti muscolo-scheletrici
VALUTAZIONE APP RESPIRATORIOFATTORI DI RISCHIO correlati al paziente• fumo• condizioni generali scadenti: ASA > II• età > 70 aa• obesità• BPCO• asma
FATTORI DI RISCHIO correlati a procedura chirurgica• sede chirurgica: rischio aumentato per chirurgia toraco-
addominale• tecnica chirurgica: laparoscopia• durata intervento > 3 ore• anestesia generale rispetto alla locoregionale• curarizzazione
PFR
• in tutti i pazienti da sottoporre a chirurgiatoracica e addominale alta
• in tutti i pazienti con storia di BPCO chepresentino condizioni generali scadenti, patologie associate (cardiopatia), dispnea da sforzo, secrezioni bronchiali, fumo, O.S.A.S.
• in tutti i pazienti asmatici
PFRRISCHIO AUMENTATO:• FEV1 < 2 litri o <50% del predetto• FVC <50% del predetto• FEV1 /FVC <65%• PaCO2 > 45 mmHg
RISCHIO MOLTO AUMENTATO:• FEV1 <1 litro• FVC <1,5 litri• FEV/FVC < 50% del predetto• PCO2 > 45 mmHg
PFR• sospensione del fumo (8 settimane)• ridurre le resistenze bronchiali:
o beta2 agonistio anticolinergicio corticoterapiaoFKT respiratoriao antibioticoterapia
• migliorare la funzione della pompaventilatoria:o correggere deficit elettrolitici (MgSO4)oFKT respiratoria
RX TORACE• > 60aa• fumatori (1 pacchetto/giorno per 20 anni)
o ex- fumatori da meno di 10 anni• ASA Status ≥ 3• malattie cardiovascolari acute e croniche• malattie respiratorie acute e croniche• patologie neoplastiche maligne• terapia radiante toracica negli ultimi 6 mesi• immunodepressione• provenienza da aree endemiche per malattie infettive• stato di grave indigenza e/o con difficoltà di raccolta
anamnestica• programma per interventi di chirurgia maggiore
MALLAMPATI
Distanza angolomandibolare/mento >9cm
Distanzatiromentoniera>6cm
Apertura bocca >3cm
Motilitàtesta/collo>90°
CONDIZIONI GENERALI• Stato di idratazione• Accessi venosi disponibili• Rigidità-artrosi colonna• Presenza di protesi (dentarie, ortopediche)• Obesità
OBESITA’• Insufficienza resp.• Accumulo farmaci
oppioidi• Perdite ematiche• Difficile
posizionamento• Allungamento tempi
operatori• Rischio
tromboembolico
EMATOCHIMICI• EMOCROMO• TEST COAGULAZIONE• GLICEMIA• RITENTIVI URINARI• Na+ e K+
• TRANSAMINASI e enzimi colestasi• COLINESTERASI E N° DIBUCAINA
EMOCROMO• Hb: quando trasfondere? Predeposito• PTL: >50000 x anestesia e chirurgia
Rischio tromboembolicoMEDIOBASSOFA Permanente senza storia di embolia, TVP non recente (> 3 mesi), Cardiopatia dilatativa già in TAO, Trombo-embolia arteriosa non recente (1-3 mesi)
GG PROCEDURA- 5 Sospensione Coumadin- 3 Inizio EBPM in MONOSOMMINISTRAZIONE- 1 Dosaggio INR (vitamina K se INR > 1.5)0 Intervento + 1 Ripresa TAO+ 3 Controllo INR
RISCHIO TEP BASSO
PESO PAZIENTE (kg)
NADROPARINA (ml/die)
< 50 0,350 - 70 0,4
> 70 0,6
NB: no EBPM la sera prima e il mattino dell’intervento !!!
Rischio tromboembolico ALTOTrombosi venosa o arteriosa recente (1-3 mesi), Protesi valvolari meccaniche mitraliche o aortiche con o senza FAP, Trombosi endocavitaria cardiaca, FAP in valvulopatia mitralica, FAP non valvolare ma con storia di embolie, Trombofilia ereditaria/acquisita Cardiopatia dilatat iva (CMPD) con FAP
GG PROCEDURA- 5 Sospensione Coumadin- 3 Inizio EBPM in DUE SOMMINISTRAZIONI- 1 Dosaggio INR (vitamina K se INR > 1.5)0 Intervento + 1 Ripresa TAO+ 3 Controllo INR
RISCHIO TEP ALTO
PESO PZ ENOXAPARINA
<50 2000UI X 2
50-69 4000UI X 2
70-89 6000UI X 2
90-110 8000UI X 2
NB: no EBPM la sera prima e il mattino dell’intervento !!!
GLICEMIA
• Programmare l’intervento per ridurre il periodocatabolico dovuto al digiuno
• Neuropatia autonomica?
• Controllo ottimizzato della volemia e degli elettroliti
• Indicato un anti-H2 la sera precedente
BIBLIOGRAFIA1. Gruppo studio SIAARTI per la sicurezza in Anestesia e Terapia Intensiva:
Raccomandazioni per la valutazione anestesiologica in previsione di procedure diagnostico-terapeutiche in elezione. Minerva Anestesiol Giugno 1998; vol. 64, 6: 18-26
2. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force Report. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Circulation 2002; 105: 1257/1267
3. Guidelines from AHA for Prevention of Infective Endocarditis. Circulation 2007; 116: 1736-1754
4. Preoperative pulmonary evaluation. Review article. Current concepts. The New England Journal of medicine 1999, Vol 340: 937-944
5. Indications to chest radiograph in preoperative adult assessment: recommendations of the SIAARTI-SIRM commission. LINEE GUIDA SIAARTI, Minerva Anest 2004;70:443-51
6. POQUAL104 INDICAZIONI ALLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE (TAO) NELLA CHIRURGIA MAGGIORE E NELLE PROCEDURE/MANOVRE INVASIVE
7. Perioperative Management of the Diabetic Patient. Loh-trivedi M, Rothenberg D, 2009, www.emedicine.com
GRAZIE