Classification of Mental Disorders DSM-V and Lacanian Orientation

CliniCAPS, Vol 5, nº 15 (2011) – Artigos

A Classificação dos Transtornos Mentais pelo DSM-V e a Orientação

Lacaniana*

Classification of Mental Disorders DSM-V and Lacanian Orientation

Sérgio Laia

Professor do Curso de Psicologia da Universidade FUMEC (Fundação Mineira de Educação e Cultura); Pesquisador do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq, nível 2) e do

ProPIC-FUMEC (Programa de Pesquisa e Iniciação Científica da Universidade FUMEC); Doutor em Letras pela Faculdade de Letras da Universidade Federal de Minas Gerais (FALE-UFMG) e

Mestre em Filosofia pela Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas (FAFICH) da UFMG; Analista Membro da Escola, pela Escola Brasileira de Psicanálise (EBP), Membro da Associação

Mundial de Psicanálise (AMP). E-mail: [email protected]

Resumo: Este texto procura seguir a elaboração da futura versão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, já conhecida pela sigla DSM-V e que será lançada em 2013. Realiza, também, algumas comparações entre essa versão futura e a atual (DSM-IV). Neste percurso, faz uma contraposição entre essa perspectiva classificatória concebe como “categoria” e “dimensão” e o que a orientação lacaniana tematiza como sintoma, gozo e diagnóstico. Palavras-chave: Transtorno mental; DSM-V; categoria; dimensão; sintoma; gozo; diagnóstico. Abstract: This article seeks to follow the development of the future version of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, already known by the acronym DSM-V, which will be launched in 2013. Performs also some comparisons between the current and future version (DSM-IV). In this way, makes a contrast between this perspective conceives as qualifying "category" and "dimension" and that the Lacanian orientation thematizes as symptoms, joy and diagnosis. Keywords: Mental disorder, DSM-V; category; dimension; symptom; joy; diagnosis.

* Neste título, DSM-V é a sigla para a 5ª versão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, a ser lançada em 2013. Este texto é produto de uma pesquisa, ainda em curso, intitulada Rumo ao DSM-V: Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – Versão V, coordenada por aquele que o assina. Sem os recursos e bolsas do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG) e do Programa de Pesquisa e Iniciação Científica (ProPIC) da Universidade Fundação Mineira de Educação e Cultura (FUMEC), a investigação da qual resulta este texto não seria possível.


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A research agenda for DSM-V é um livro produzido pela American Psychiatric

Association (APA) e o National Institute of Mental Health (NIMH), dividido em seis

capítulos (KUPFER, FIRST & REGIER, 2002). Sua elaboração teve início em 1999,

com o objetivo de estimular a pesquisa e a discussão para a preparação do DSM-V,

viabilizando a integração entre estudos com animais, a genética, as neurociências, a

epidemiologia, a investigação clínica e os serviços clínicos em diferentes culturas.

Tomo esse livro como primeira referência deste artigo porque ele já evidencia, como

“pedra fundamental” do DSM-V a ser lançado em 2013, a inclusão, nessa futura versão,

de uma concepção “dimensional” dos transtornos mentais. Tal inclusão fará com que o

DSM-V não fique mais restrito à perspectiva categorial de classificação apresentada até

então por esse Manual e por outras referências já existentes para diagnósticos

psicopatológicos.

Mas o que significam, em uma classificação diagnóstica estatística dos

transtornos mentais, as noções de “categoria” e “dimensão”? Para a elucidação dessa

questão, é interessante verificar alguns impasses apresentados pela aplicação da quarta

versão revisada e, até 2013, atual, do DSM.

Proliferação de comorbidades e de categorias Sem Outra Especificação (SOE)

Rosanville, Alarcón, Andrews, Jackson, Kendel & Kendler (2002) explicitam

que a predominância da perspectiva categorial em psicopatologia e mesmo na medicina

em geral se deve, parcialmente, ao fato de que “essa é uma característica fundamental

da atividade mental humana, incorporada aos nomes do discurso cotidiano, para

reconhecer categorias de objetos (cavalos, cadeiras, planetas, etc.)” e ainda porque

“tradicionalmente tem sido assumido que os transtornos mentais são também entidades

discretas, separadas uma das outras, e da normalidade”, assim como reconhecidas por

“distintas combinações de sintomas ou por etiologias demonstravelmente distintas” (p.

12). Entretanto esse mesmos autores, apoiados em KENDLER e GARDNER (1998),

destacam também que, nas duas últimas décadas do século passado, houve fortes

questionamentos quanto à suposição da doença como entidade (the disease entity

assumption) e notou-se que o transtorno depressivo maior, os transtornos de ansiedade,

a esquizofrenia e o transtorno bipolar, entre outros, tinham zonas de interpenetração e


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alguns deles chegavam até “a se misturar à normalidade”, sem apresentar “limites

naturais” entre si (ROSANVILLE et al, 2002, p. 12). Além disso, verificou-se que

“fatores genéticos e do meio” são “frequentemente não específicos” no que diz respeito

a essas síndromes (ROSANVILLE et al., 2002, p. 12)1

KRUEGER e BEZDJIAN (2009, p. 3), em um artigo que contempla as futuras

edições tanto do DSM quanto da Classificação Internacional das Doenças (CID),

argumentam que, nas versões atuais dessas duas classificações (DSM-IV-TR e CID-10),

que se pretendem globalizadas, “todos os transtornos mentais são conceitos politético-

categóricos”: politéticos porque são “definidos por múltiplos sintomas e nem todos os

sintomas listados são necessários para se considerar a presença de um transtorno mental

em um indivíduo específico”; categóricos, na medida em que tais transtornos “são

conceitos binários, do tipo ‘ou isso ou aquilo’ (either-or)” e não permitem “exceções”,

nem “gradações de presença ou de ausência”. Assim, por exemplo, se nos

circunscrevermos ao DSM-IV-TR, o Transtorno Bipolar I é categorizado pela

“ocorrência de um ou mais Episódios Maníacos ou Episódios Mistos”2, mas se houver

“ocorrência de um ou mais Episódios Depressivos Maiores..., acompanhados por pelo

menos um Episódio Hipomaníaco” e sem qualquer Episódio Maníaco ou Misto, o

diagnóstico será de “Transtorno Bipolar II” (AMERICAN PSYCHIATRY

ASSOCIATION, 2002, p. 377 e 386).

Além da classificação dos transtornos mentais por categorias reiterar um modo

de organização cotidiano da “atividade mental humana” (ROSALVILLE et all, 2002, p.

12), tal categorização – ao propor diagnósticos que se tornam verdadeiras “rótulos”

(labels) – facilita a comunicação entre clínicos e pesquisadores, bem como o pagamento

de “dependentes beneficiados com apólices de seguros” (third party payments), o

estabelecimento de regulamentos sobre drogas, além de transmitir uma grande

confiabilidade (REGIER, 2007; VIETA e PHILIPS, 2007; KRUGER e BEZDJIAN,

2009). Essa perspectiva de uso da categorização dos chamados “transtornos mentais”

tanto pelas comunicações clínica e científica quanto pelos planos de saúde e as ações

político-governamentais é um fator decisivo para a manutenção, no futuro DSM-V, de

1 Para essa referência aos “fatores genéticos e do meio”, foram citados os trabalhos de BROWN et all (1996) e KENDLER (1996). 2 Segundo o DSM-IV-TR, um “Episódio Misto” caracteriza-se pela rápida alternância de humor acompanhada de sintomas relacionáveis a um “Episódio Maníaco” e de um “Episódio Depressivo Maior” (APA, 2002).


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uma divisão dos transtornos mentais em diferentes categorias. Porém o modelo

categorial de classificação não consegue responder satisfatoriamente à “sobreposição”

(overlap) de sintomas que é bem mais comum no âmbito da psiquiatria do que no

campo da medicina geral (VIETA e PHILIPS, 2007, p. 888) e, considerando que tem

sido cada vez mais destacada, por exemplo, a “sobreposição nos genes de predisposição

ao transtorno bipolar e à esquizofrenia” (VIETA e PHILIPS, 2008, p. 887), a

manutenção de uma classificação estritamente por categorias ficaria aquém do que o

futuro poderá reservar-nos, segundo os formuladores do DSM-V, quanto às descobertas

provenientes de estudos genéticos sobre os “transtornos mentais”.

Segundo KRUEGER e BEZDJIAN (2009, p. 4), uma classificação diagnóstica

exclusivamente categórica também não nos permite enfrentar o problema da

“heterogeneidade intrínseca à categoria” (within-category heterogeneity). Por exemplo,

um “transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo” exige, para ser diagnosticado

no DSM-IV-TR, o mínimo de quatro sintomas em uma lista de oito e, nesse viés, “dois

diferentes casos” com esse mesmo diagnóstico “podem não ter nenhum sintoma em

comum” (KRUGER e BEZDJIAN, 2009, p. 4), o que é um contrassenso metodológico e

clínico para os defensores do DSM e, portanto, um impasse que o DSM-V visa a

ultrapassar. Para a psicanálise de orientação lacaniana – que de modo algum é um

referencial para os formuladores do DSM-V – o que aparece como um “contrassenso”

tem a ver com a dimensão opaca e irredutível do sintoma: como a noção de “categoria”

me parece aproximável daquela de “tipo clínico”, lembraria que, para Lacan

(1973/2001, p. 557) “os sujeitos de um tipo clínico são... sem utilidade para os outros do

mesmo tipo”. Assim, Lacan permite-nos sustentar que, inclusive no âmbito de um

mesmo tipo clínico, de uma mesma categorização, os sintomas de um sujeito não só

podem como são diferentes daqueles que um outro sujeito apresenta, porque – ao

contrário da abordagem defendida pelo DSM – há algo na constituição dos sujeitos e na

economia libidinal de seus sintomas que se furta à classificação diagnóstica e que diz

respeito tanto à evanescência do sujeito como efeito significante3, quanto ao modo

3 A leitura que LACAN (1960) faz do imperativo freudiano Wo Es war, soll Ich werden (“onde Isso era, Eu devo advir”) é uma excelente referência para cingir a evanescência que caracteriza o sujeito tomado pela dimensão do verbo, ou seja, pela linguagem: “Lá onde isso era, estava um pouquinho entre a extinção que ainda brilha e a eclosão que tropeça, [Eu] posso vir a sê-lo, por desaparecer de meu dito” (p. 816). Em outros termos, tal como se dá em um ato falho, o sujeito, concebido por Lacan como “efeito significante” aparece e é apagado no ato mesmo de dizer porque o inconsciente implica que, no falar, há algo que continuamente escapa àquele que fala.


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como essa substância fluida que Lacan (1972-1973/1975) chamou de “gozo” se imiscui

nos corpos.

Outro problema localizado no modelo categórico de diagnóstico que

caracteriza o DSM-IV-TR é não conseguir validar a “sintomatologia subliminar”

(subthreshold symptomalogy): se um transtorno pode ser diagnosticado com base na

localização de cinco sintomas em uma lista de dez, “valores de 1 a 4 são convertidos em

‘sem diagnóstico’ ou zero e valores de 5 a 10 são convertidos em ‘diagnóstico presente’

ou um” – nesse viés, “presume-se que a extensão da sintomatologia não possui

significância para a clínica e a saúde pública” (KRUGER & BEZDJIAN, 2009, p. 4).

Descartar o que está abaixo de um limiar de classificação categórica pode, no entanto,

provocar perdas de informações importantes porque, por exemplo, transtornos

depressivos e transtornos de dependência alcoólica comprovadamente não se

caracterizam por “limiares abruptos” e estanques, mas por “fenômenos contínuos”

(KRUGER e BEZDJIAN, 2009, p. 4).

Mas, na aplicação ainda em curso do DSM-IV-TR para diagnóstico e

tratamento dos “transtornos mentais”, um dos problemas que mais preocupam inclusive

seus próprios defensores é o alto índice de comorbidades favorecido pela classificação

categorial que esse Manual sustenta (KUPFER, FIRST & REGIER, 2002, p. 18, 116,

128, 148-154, 213 e 258; VIETA & PHILIPS, 2007; KRUGER & BEZDJIAN, 2009).

Mais recentemente, BERSTEIN (2011), assinando nessa ocasião ainda como Presidente

da mesma APA que promove a elaboração e edita o DSM, ressaltou esse grave

problema da comorbidade nos seguintes termos:

Um grande número de pacientes que recebe algum diagnóstico contido no DSM-IV também preenche critérios para múltiplos outros diagnósticos. Por exemplo, muitos transtornos mentais de ansiedade encontrados no DSM-IV ocorrem concomitantemente com um transtorno de humor...; pacientes com transtornos de personalidade... raramente recebem um único diagnóstico de transtorno da personalidade.

Além da alta taxa de comorbidades, outro grave problema encontrado na

aplicação do DSM-IV-TR – e também relacionado à classificação de tipo categorial – é

“a ampla necessidade de empregar”, no diagnóstico de “transtornos mentais”, a

designação “sem outra especificação” (SOE). VIETA e PHILIPS (2007, p. 886) chegam

a qualificar tal designação como uma “subcategoria decepcionante” e, de fato, por sua


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prevalência em vários tipos de “transtornos mentais”, ela acaba deixando muitos casos

“fora do sistema diagnóstico”. Também BERSTEIN (2011) evidencia que, “no âmbito

de práticas como aquelas com os transtornos alimentares, transtornos da personalidade e

transtornos do espectro do autismo”, essa designação inespecífica é verificada como

“mais prevalente que outros diagnósticos” encontrados no DSM-IV.

Esse alto índice de diagnósticos não especificados evidencia o que eu chamaria

de desaparecimento da clínica, perpetrado por aqueles que usam e defendem

classificações como o DSM: a designação “sem outra especificação” (SOE) é uma

categoria excessivamente vaga, em função da sua ampla utilização para a

“categorização” de alguns “transtornos mentais” e sua labilidade para a orientação de

tratamentos. Há, portanto, uma ampla difusão de um “diagnóstico” que é, ele mesmo,

uma espécie de confissão da impotência de diagnosticar com base nos parâmetros

definidos pelo DSM como “evidências” ou como “dados estatísticos”. Deslocando para

as “coisas mensuráveis” da estatística atual um contraponto que PASCAL (1650) fazia

com relação à exatidão pretendida pelos geômetras e me valendo da concepção

lacaniana de sintoma, eu diria que à precisa mensuração empreendida nas classificações

do DSM escapa o que MILLER (2011) nos convida a tematizar como “coisas de fineza”

acessíveis no âmbito da experiência analítica e decisivas para a abordagem dos

sintomas. Assim, no excesso de categorias do tipo “... sem outra especificação” (SOE),

temos a comprovação de que, mesmo quantificados por estatísticas, esquadrinhados por

scanners altamente tecnológicos, articulados a descobertas da genética, os sintomas

carregam consigo o que a orientação lacaniana nos permite designar como um

irredutível à classificação e que tem a ver com as especificidades, as sutilezas e

“finezas” pelas quais o que Freud chamou de “pulsão” faz uso dos corpos para efetivar

uma satisfação que LACAN (1972-1973/1976) designa como “gozo”.

Dimensões

Embora os formuladores da futura versão do DSM reconheçam os impasses da

classificação dos “transtornos mentais” propostas nas outras versões desse Manual, tal

reconhecimento não me parece implicar uma mudança quanto à multiplicação dos

diagnósticos e ao desaparecimento da clínica promovidos por esse tipo de concepção


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psicopatológica. Nesse contexto, eles visam a tratar tais impasses com uma perspectiva

qualificada como dimensional. Um dos trunfos da utilização de dimensões na

formulação de diagnósticos seria, então, segundo os formuladores do DSM-V, poder

acolher a continuidade e a sobreposição de sintomas sem dar lugar a um excesso de

“comorbidades” e de “categorias” com a lábil designação final “... sem outra

especificação” (SOE). A inclusão de uma perspectiva dimensional implicaria, portanto,

o contínuo desprezado e a sobreposição mal abordada pela classificação categorial do

DSM-IV-TR.

Para elucidar como a noção de “dimensão” acolhe o contínuo desprezado e a

sobreposição mal abordada pela classificação categorial do DSM-IV-TR, gostaria de me

referir inicialmente a dois exemplos que não têm relação com os chamados “transtornos

mentais”, mas esclarecem-nos o que é uma “dimensão”. Assim, “‘grande’”, em vez de

“uma classe objetiva”, é uma dimensão porque “há um contínuo objetivo chamado

altura que vai do baixo ao alto, mas, nesse contínuo, a diferença entre pequeno e grande

é quantitativa,... é uma diferença mais de grau do que de tipo” (ZACHAR e KENDLER,

2007, p. 559). Um segundo exemplo é o da cartela “pantone”, em que verificamos a

diferença entre as cores mais por uma graduação quantitativa entre vários e diferentes

tons do que por estabelecimento rígido de limites ou por algum tipo de diferença

qualitativa – uma perspectiva dimensional apresentaria, portanto, uma graduação

quantitativa, entre vários e diferentes “transtornos mentais”, de fatores comuns que os

atravessam e que possibilitariam sua classificação sem restringi-los a limites rígidos

entre uma categoria e outra, assim como as cores, na cartela “pantone”, variam mais em

função de seus graus do que das diferenças específicas entre uma e outra.

Para vislumbrarmos o alcance pretendido pelos formuladores do DSM-V no

que concerne à introdução de uma perspectiva dimensional na classificação dos

“transtornos mentais”, vale citar uma posição sustentada por BERSTEIN (2011) e que,

especialmente pela analogia nela implicada, é bastante surpreendente:

“alguns aspectos da psicopatologia poderão ser melhor conceitualizados em termos de dimensões quantitativas (em analogia com pressão sanguínea ou medidas de gordura no sangue) que meramente em termos de categorias descontínuas”.


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Pautados por esse tipo de proposição, os transtornos mentais passariam a se

distinguir, tal como acontece em diferentes doenças orgânicas afetadas pelos índices de

pressão sanguínea ou de colesterol, em função de graus e quantidades de dimensões e

não apenas pelos limites rígidos entre categorias.

Para sustentarem a perspectiva dimensional, ROSANVILLE et al. (2002) citam

também a afirmação feita por CLONINGER (1999, p. 174-175) quanto à falta de

evidência empírica de “limites naturais” entre as síndromes principais e ao fato de

perspectiva categorial ser “fundamentalmente falha”. Eles ainda vão nos lembrar de que

HEMPEL (1959/1961b) observava, na segunda metade do século passado, que as

ciências começam suas classificações utilizando categorias e, à medida que se

desenvolvem, substituem estas últimas por dimensões.

Neste texto em que a elaboração do DSM-V é lida segundo o referencial da

psicanálise de orientação lacaniana, vale ressaltar que esse mesmo lógico evocado por

ROSANVILLE et al. é também citado por MILLER (2001/2006) no âmbito de uma

problematização sobre a classificação diagnóstica em saúde mental, mas o interesse de

Miller é pelo “paradoxo” que podemos encontrar em “Studies in the logic of

confirmation” (HEMPEL, 1945/1961a) enquanto os pesquisadores envolvidos com o

DSM-V se voltam para “Fundamentals of taxonomy” (HEMPEL, 1959/1961b).

De fato, se nos limitarmos ao Hempel tomado pelos problemas taxonômicos,

veremos que ele já previa mudanças na classificação dos transtornos mentais e que vão

se efetivar, ao que tudo indica, um pouco mais de meio século depois, com o DSM-V.

De início, ele reconhece que, de um modo estrito, classificar se faz na base do “sim-ou-

não”, de modo que “uma classe” (ou uma categoria) “é determinada por alguns

conceitos que representam as características que a definem, e um objeto entra ou não

dentro dessa classe caso tenha ou lhe falte essas características definidoras” (HEMPEL,

1959/1965b, p. 151). Entretanto, na pesquisa científica, os objetos estudados

frequentemente resistem a entrar “em uma apertada casa de pombo desse tipo” porque

apresentam “traços que são capazes de gradação, e dos quais um dado objeto pode ser

exibido desde então como tendo mais ou menos essas demarcações” e apresentando “em

alguns graus as características de diferentes classes” (HEMPEL, 1959/1965b, p. 151-

152).

HEMPEL (1959/1965b, p. 152) fará, então, a “ordenação” se sobrepor à

“classificação”, dando lugar a “distinções mais sutis” e a um “procedimento


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quantitativo, no qual cada dimensão é representada por uma característica quantitativa”,

permitindo “o uso de poderosas ferramentas de matemática quantitativa”, uma vez que

“leis e teorias podem ser expressas em termos de funções que conectam diversas

variáveis, e consequências podem ser derivadas daí, com o propósito de predição ou de

teste, graças a técnicas matemáticas”.

No contexto específico de uma abordagem dimensional dos transtornos

mentais, encontraremos proposições como: “Sintomas psicóticos (positivos)”, “sintomas

negativos”, “sintomas maníacos”, “sintomas depressivos”, “deficiência cognitiva”,

“ansiedade”, “sintomas obsessivo-compulsivos”, “uso indevido (misuse) de substância”,

“impulsividade”, “propensão ao suicídio”, “problemas alimentares”, “problemas de

sono” e “problemas sexuais” – em uma tabela proposta por VIETA e PHILIPS (2007, p.

889-890) – são “dimensões” que perpassam “a maioria dos transtornos mentais” e, por

conseguinte, os “pacientes poderiam ser estratificados de acordo com a dimensão

específica que lhes estiver presente com leve, moderada ou grave intensidade ou se ela

lhes for totalmente ausente”. Uma observação de ZACHAR e KENDLER (2007, p.

561) também é esclarecedora: a “compulsividade” é uma dimensão e não uma categoria

porque “não é um fenômeno do tipo ‘ou isso ou aquilo’” – “ela realmente existe em

graus”. Em um contexto similar, GAEBEL e ZIELASEK (2008, p. 41) destacam a “alta

frequência de sintomas ‘tipo-psicose’ [‘psychosis-like’] na população em geral”.

O interesse dos formuladores do DSM-V por uma classificação categorial-

dimensional dos transtornos mentais compatibiliza-se com as bases neurocientíficas e

mesmo genéticas4 que eles pretendem consolidar. Devido aos laços entre “dimensão”,

“quantidade” e avaliação de “medidas” e “escalas”5, a efetivação desse interesse no

DSM-V é, portanto, mais um indicativo dessa nova ontologia que MILLER (2007-

2008) pôde formular nos termos de que, atualmente, “ser é ser cifrado”. Nesse contexto,

embora a futura versão do DSM insista, do mesmo modo que a atual e a anterior, em se

4 Nos dias 27 e 28 de julho de 2006, pesquisadores se reuniram em Bethesda, Maryland para uma série de conferências intitulada O futuro do diagnóstico psiquiátrico: aprimorando a agenda de pesquisa e dedicada aos “aspectos dimensionais do diagnóstico psiquiátrico”. Helena Kraemer, PhD da Stanford University (Palo Alto, Califórnia), em sua intervenção, concluiu que “chegou o momento para se adicionar diagnósticos dimensionais no DSM e... a abordagem dimensional é necessária em função de uma preparação para a futura inclusão de elementos genéticos, resultantes de imagens escaneadas (imaging) e bioquímicos, nos diagnósticos psiquiátricos” (Cf. site APA). Mais recentemente, Hudziak, Achenbach, Althoff e Pine (2007) também justificam a inclusão de uma perspectiva dimensional no DSM-V para que se busque, nas psicopatologias, “seu substrato (underlying) genético e neural” (p. S22). 5 Ver: WIDGER, SIMONSEN, SIROVATKA & REGIER, 2006; HELZER, KRAEMER, KRUEGER, WITTCHEN, SIROVATKA e REGIER, 2008; HARKAVY-FRIEDMAN, 2009.


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apresentar como a-teórica, é enorme sua proximidade com teorias relacionadas ao que

tem sido chamado de “neurociências”, uma vez que, com a introdução da perspectiva

dimensional na classificação dos transtornos mentais, trata-se de “preparar para a

possível inclusão, nos futuros sistemas relativos a diagnósticos, de sinais genéticos,

bioquímicos, derivados de imagens computadorizadas, ou outros” (KRAEMER, 2008,

p. 15).

A perspectiva categorial fica presa a um binarismo do tipo “sinal de presença”

ou “sinal de ausência”, limitando a quantificação a um mais ou a um menos que não se

conjugam. Logo, a inclusão das dimensões no DSM-V permitirá, segundo seus

formuladores, um melhor uso da quantificação, tal como já tem sido frequente nas

pesquisas sobre personalidade baseadas na chamada “psicologia dos traços” e em testes

como o NEO PI-R (FLORES-MENDOZA, COLOM et al., 2006; COSTA & McCRAE,

2007). Em vez de uma descontinuidade entre uma categoria e outra, poder-se-á

encontrar uma continuidade, mas sem que isso implique a elevação de índices da

chamada “comorbidade”. A descontinuidade em jogo na perspectiva dimensional,

segundo os formuladores do DSM-V, não deve ser confundida com o que poderia ser

tomado mais rapidamente como fluido ou mesmo falho, porque o mais ou menos, as

diferentes intensidades que ela introduz recebem um tratamento matemático do tipo

“análise fatorial”, tal como já encontramos nas escalas utilizadas pelo NEO PI-R. Ainda

a ser efetivado por minha investigação atual, um estudo mais aprofundado desse

instrumento matemático poderá ajudar-nos a esclarecer ainda mais a noção de dimensão

que perpassará todo o DSM-V.

Os transtornos psicóticos devem ganhar, com o DSM-V, nuances que a

perspectiva categorial da versão atual não consegue apreender: “Há evidência de uma

contínua distribuição de sintomas positivos de psicose na população em geral” e, assim,

quando se identifica “certo ponto quanto a esse contínuo como um broto da doença,

uma definição categorial cria uma descontinuidade que pode não existir” (HELZER,

WITTCHEN, KRUEGER & KRAEMER, 2008, p. 120)6. Na classificação categorial,

portanto, haveria transtorno psicótico apenas quando ele despontasse claramente, como

em um surto, um delírio. O DSM-V pretende ultrapassar tal limitação e aceder, graças à

inclusão de uma perspectiva dimensional, ao que pode estar latente.

6 Ver, a este propósito, o texto de ALLARDYCE, SUPPES & OS (2008), base desta argumentação.


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O termo latente, sem dúvida, ganhou com a obra de Freud um valor clínico

inestimável, mas essa procedência psicanalítica parece-me ironizada, para não dizer

desprezada, pelas aspas entre as quais esse termo aparece, quando HELZER,

WITTCHEN, KRUEGER e KAREMER (2008) explicitam como o DSM-V vem sendo

construído, ao contrário da versão atual, de “baixo para cima” (bottom-up):

“um amplo corpo de dados relativos a sintomas é coletado de respondentes na população em geral, e a análise estatística é usada para determinar quais sintomas se aglomeram em síndromes” (p. 122) “a principal vantagem de uma definição do tipo de baixo para cima é permitir uma sondagem mais completa da subjacente e ‘latente’ estrutura dos transtornos” (p. 125, grifos meus).

Ora, na psicanálise de orientação lacaniana, já conjugamos dimensão e

categoria na aferição de diagnósticos pelo menos desde 1998 (LAIA, 2009), mas

empregamos o termo “categoria” e, mais ainda, o termo “dimensão” de maneira muito

diferente do que tenho detectado na formulação do DSM-V. Assim, a psicanálise de

orientação lacaniana tem sustentado, por exemplo, que as “psicoses ordinárias” são tão

discretas que podem passar despercebidas por uma perspectiva binária e categorial

relacionada unicamente à “ausência” de uma referência fundamental (designada por

Lacan como Nome-do-Pai) nas tramas que constituem a vida de um sujeito (DE

GEORGES, HENRY e MILLER, 1999).

O fato de a noção de dimensão, para o DSM-V, tornar-se cada vez mais

importante não se separa de uma abertura maior e, segundo seus critérios, mais precisa,

à quantificação, à estatística, ou seja, a coisas mensuráveis. Entretanto, o DSM-V,

mesmo pretendendo avançar com relação aos impasses da atual versão, tenderá a fazer

desaparecer ainda mais a clínica à medida que vai radicalizar o procedimento que

LACAN (1966/2001), em “O lugar da psicanálise na medicina”, já localizava como o

fim da clínica médica. Através desse procedimento, o que desaparece, como elucida

LEGUIL (2011, p. 41-47) não é exatamente o corpo do paciente (que se tornará cada

vez mais objeto dos protocolos, das neuroimagens, etc, transmutando-se em coisa

mensurável), mas o corpo daquele que deveria responsabilizar-se pelo diagnóstico e

pela direção do tratamento. Assim, aquele que diagnostica e dirige o tratamento tenderá

a ser cada vez mais diluído na versão do DSM que, pautada em escalas matemáticas

para se medir as dimensões, poderá se apresentar cada vez mais como “não-autoral” e


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“a-teórica”, embora seja de fato bastante comprometida com os autores e as teorias das

chamadas “neurociências”.

Por sua vez, Lacan usou o termo “dimensão” para se referir a uma substância

diferente da “famosa substância extensa” ressaltada por Descartes quanto ao corpo, mas

que é uma “substância do corpo”, o gozo como “propriedade do corpo vivo” porque ele

“se goza” por ser corporizado “de maneira significante” (LACAN, 1972-1973/1975, p.

26). Mas enquanto o questionamento do binarismo presença-ausência da classificação

categorial nos aproxima das “coisas de fineza em psicanálise” (MILLER, 2011), a

perspectiva dimensional do DSM-V, derivada da quantificação e da estatística, ainda se

manterá refém do que Descartes situou como “o partes extra partes da substância

extensa” (LACAN, 1972-1973/1975, p. 26).

Incomensurabilidade

Ora, na psicanálise de orientação lacaniana, a perspectiva dimensional é aquela

de um modo de satisfação corporificado nos sintomas e que, como tem elucidado

MILLER (2011), não se negativiza, não é mensurável, ainda que essa satisfação possa

se comportar como uma quantidade. A esse propósito, FREUD (1894/1976, p. 73), nos

primórdios da psicanálise, já me parece mais atual e clínico do que o futuro DSM-V:

nas funções mentais deve ser distinguida alguma coisa – uma soma de afeto ou soma de excitação – que apresenta todas as características de uma quantidade (embora não disponhamos de meios para medi-la), capaz de crescimento, diminuição, deslocamento e descarga, e que se espalha sobre os traços de memória das ideias, tal como uma carga elétrica se expande na superfície de um corpo.

Na investigação dessas questões, meu atual projeto de pesquisa já me permite

sustentar que, mesmo deparando com problemas semelhantes e relacionados ao que não

se limita à uma perspectiva categorial e descontínua na classificação diagnóstica, as

soluções que vêm sendo apresentadas na formulação do DSM-V são muito diferentes

daquelas que são inventadas ao longo de um processo psicanalítico. Afinal, tanto

FREUD (1911/2010, 1915/2010 e 1917/1976) quanto LACAN (1964/1973) já nos

mostravam que, sem a transferência, sem a “entrega” que um analista faz de seu corpo

como um “objeto” onde vai se localizar o que afeta o analisante como uma excitação


13

que tem as características de uma quantidade incomensurável, não há como tal

analisante cingir o que está efetivamente me jogo na sua economia libidinal, nos seus

sintomas, na sua vida.

Os valores clínicos e éticos dessas diferenças me levam a problematizar,

também, as consequências dos propósitos dos formuladores o DSM-V de medir o que

para Freud foi situado como incomensurável. Para tais formuladores, isso pode ser

apenas um resultado do “avanço da ciência”, mas, para a psicanálise de orientação

lacaniana, a incomensurabilidade em jogo no gozo do sintoma não é um sinal de pouco

avanço científico: marca um real sem o qual o exercício da clínica torna-se mera

ortopedia.

Estrutura organizacional do DSM-V e orientação lacaniana

Segundo informação recentemente divulgada no site em que formuladores do

DSM-V publicam seus avanços na elaboração desse Manual e disponibilizam espaço

para comentários e crítica, essa futura versão apresentará uma “estrutura

organizacional” diferente da atual7. O propósito da mudança com relação ao DSM-IV é

tornar a versão V capaz de “melhor refletir os avanços científicos do nosso

entendimento dos transtornos psiquiátricos”, “diagnosticar mais facilmente” e ser

“clinicamente mais amigável (clinician-friendly)” (AMERICAN PSYCHIATRY

ASSOCIATION, 2011). Assim, todos os capítulos do DSM-V vão ser “organizados na

forma da vida em desenvolvimento (developmental lifespan fashion), começando com

os Transtornos do Neurodesenvolvimento (frequentemente diagnosticados na infância),

e progredindo para áreas de diagnóstico que são mais comumente diagnosticadas na

vida adulta” (AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION, 2011). Segundo essa

mesma lógica desenvolvimentista, em cada uma das futuras categorias dos transtornos

diagnosticados, aqueles que aparecem na infância serão listados primeiro. Na ordem

proposta, procurou-se também colocar como próximas às áreas de diagnóstico que têm

maior relação umas com as outras; por exemplo, foi criada a categoria específica do

7 Para as informações sobre o DSM-V referentes a esta parte deste artigo, ver: http://www.dsm5.org/proposedrevision/Pages/proposed-dsm5-organizational-structure-and-disorder-names.aspx .


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“Transtorno bipolar e de outros transtornos relacionados” e ela será situada logo em

seguida ao “Espectro da Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos”.

Segundo essas orientações, a estrutura dos capítulos proposta é:

A) Transtornos do Neurodesenvolvimento: A 00-01 – Transtornos do Desenvolvimento Intelectual A 02-04 – Transtornos de Comunicação A 05 – Transtorno do Espectro do Autismo A 06-07 – Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade A 08 – Transtorno de Aprendizagem Específica A 09-16 –Transtornos Motores

B) Espectro da Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos B 00 – Transtorno da personalidade esquizotípica B 01 – Transtorno Delirante (Delusional Disorder) B 02 – Transtorno Psicótico Breve B 03 – Transtorno Psicótico Induzido por Substância B 04 – Transtorno Psicótico Associado a Outra Condição Médica B 05 – Transtorno Catatônico Associado a Outra Condição Médica B 06 – Transtorno Esquizofreniforme B 07 – Transtorno Esquizoafetivo B 08 – Esquizofrenia B 09 – Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação B 10 – Transtorno Catatônico Sem Outra Especificação

C) Transtorno Bipolar e seus correlatos (Bipolar and Related Disorders) C 00 – Transtorno Bipolar I C 01 – Transtorno Bipolar II C 02 – Transtorno Ciclotímico C 03 – Transtorno Bipolar Induzido por Substância C 04 – Transtorno Bipolar Associado com Outra Condição Médica C 05 – Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação

D) Transtornos Depressivos D 00 – Transtorno da Desregulação da Disrupção do Humor D 01 – Transtorno Depressivo Maior – Episódio Único D 02 – Transtorno Depressivo Maior – Recorrente D 03 – Transtorno Distímico D 04 – Transtorno Disfórico Pré-menstrual D 05 – Transtorno Depressivo Induzido por Substância D 06 – Transtorno Depressivo Associado a Outra Condição Médica D 07 – Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação

E) Transtornos de Ansiedade E 00 – Transtorno de Ansiedade de Separação E 001 – Transtorno de Pânico E 00 2 – Agorafobia


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E 00 3 – Fobia Específica E 00 4 – Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social) E 00 5 – Transtorno de Ansiedade Generalizada E 00 6-11 – Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância E 00 12 – Transtorno de Ansiedade Associado a Outra Condição Médica E 13 – Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificação - Ataque de Pânico (não considerado como um Transtorno codificado, mas

como uma “Espécie descritiva” (descriptive Specifier) passível de ser encontrada tanto nos Transtornos de Ansiedade como em outros tipos de Transtornos)

F) Transtorno Obsessivo-Compulsivo e seus correlatos

F 00 – Transtorno Obsessivo-Compulsivo F 01 – Transtorno Dismórfico-Corporal F 02 – Transtorno de Acumulação (Hoarding Disorder) F 03 – Transtorno de Puxar-Cabelo (Tricotilomania) F 04 – Transtorno de Escarificação (Picking Sicking Disorder) F 05 – Transtorno Obsessivo Compulsivo Induzido por Substância ou Transtornos Correlatos F 06 – Transtorno Obsessivo Compulsivo Sem Outra Especificação ou Transtornos Correlatos

G) Transtorno Traumático e de Stress e seus correlatos G 00 – Transtorno de vinculação reativa G 01 – Transtorno de Compromisso Social Desinibido G 02 – Transtorno de Stress Agudo G 03 – Transtorno de Stress Pós-traumático G-04 – Transtornos de Ajustamento G-05 – Transtorno Traumático ou de Stress Sem Outra Especificação e seus correlatos.

H) Transtornos Dissociativos H 00 – Transtorno de Despersonalização-Desrealização H 01 – Amnésia Dissociativa H 02 – Transtorno Dissociativo de Identidade H 03 – Transtorno Dissociativo Sem Outra Especificação

J) Transtornos Somático-Sintomáticos (Somatic Symptom Disorders) J 00 – Transtorno Somático-Sintomático J 01 – Transtorno Hipocondríaco Ansioso J 02 – Transtorno Conversivo (Transtorno Neuro-Funcional Sintomático) J 03 – Fatores Psicológicos Afetados por uma Condição Médica J 04 – Transtorno Factício J 05 – Transtorno Somático-Sintomático Sem Outra Especificação

K) Transtornos Alimentares e de Nutrição (Feeding and Eating Disorders) K 00 – Lambiscar (Picar) K 01 – Transtorno de Ruminação


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K 02 – Transtorno de Ingestão Alimentar Restritiva ou de Impedimento (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder) K 03 – Anorexia Nervosa K 04 – Bulimia Nervosa K 05 – Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (Binge Eating Disorder) K 06 – Transtorno Alimentar Sem Outra Classificação

L) Transtornos de Eliminação: L 00 – Enurese L 01 – Encoprese

M) Transtornos do Sono e do Despertar M 00 – Transtorno de Insônia M 01 – Transtornos de Hipersonolência M 02 – Deficiência Narcolepsia/Hiprocretina M 03 – Síndrome de Sono Obstruído – Apneia, Hipopneia M 04 – Apneia Central do Sono M 05 – Hipoventilação relacionada com o Sono M 06 – Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono e do Despertar M 07 – Transtorno do Levantar (Arousal Disorder) M 08 – Transtorno de Pesadelo M 09 – Transtorno do Comportamento do Movimento Rápido dos Olhos (REM) no Sono M 10 – Transtorno das Pernas Inquietas M 11 – Transtorno do Sono Induzido por Substância

N) Disfunções Sexuais

N 00 – Transtorno da Ereção N 01 – Transtorno Orgástico Feminino N 02 – Ejaculação Atrasada N 03 – Ejaculação Precoce N 04 – Transtorno Feminino do Interesse/Excitação Sexual N 05 – Transtorno Masculino do Desejo Sexual Hipoativo N 06 – Transtorno da Penetração Pélvico-Genital Dolorosa N 07 – Disfunção Sexual Induzida por Substância/Medicação N 08 – Disfunção Sexual Sem Outra Especificação

P) Disforia de Gênero

P 00 – Disforia de Gênero em Crianças P 01 – Disforia de Gênero em Adolescentes ou Adultos

Q) Transtornos de Conduta, de Controle do Impulso e da Disrupção (Disruptive, Impulse Control and Conduct Disorders) Q 00 Transtorno de Desafio Opositivo Q 01 Transtorno de Explosão Intermitente Q 02 Transtorno de Conduta Q 03 Transtorno da Personalidade Dissocial Q 04 Transtorno do Comportamento de Disrupção Sem Outra Especificação


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R) Transtornos de Adição e de Uso de Substâncias R 00-04 Transtornos Associados ao Álcool R 05-07 Transtornos Associados à Cafeína R 08-11 Transtornos Associados à Cannabis R 12-15 Transtornos Associados a Alucinógenos R 16-18 Transtornos Associados a Inalantes R19-22 Transtornos Associados a Opióides R 23-26 Transtornos Associados a Sedativos/Hipnóticos R 27-30 Transtornos Associados a Estimulantes R 31-32 Transtornos Associados ao Tabaco R 33-36 Transtornos Associados a Substâncias Desconhecidas R 37 Transtornos de Jogo

S) Transtornos Neurocognitivos S 00-02 Delirium S 03 Transtorno Neurocognitivo Leve S 04 Transtorno Neurocognitivo Maior

T) Transtornos da Personalidade

T 00 Transtorno da Personalidade Borderline T 01 Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva T 02 Transtorno da Personalidade Aversiva T 03 Transtorno da Personalidade Antissocial (Transtorno Dissocial da Personalidade) T 04 Transtorno da Personalidade Narcísica T 05 Transtorno da Personalidade com Traço Especificado

U) Transtornos de Parafilias U 00 Transtorno Exibicionista U 01 Transtorno Fetichista U 02 Frotteurismo U 03 Transtorno de Pedofilia U 04 Transtorno de Masoquismo Sexual U 05 Transtorno de Sadismo Sexual U 06 Transtorno Travestismo U 07 Transtorno Voyeurístico U 09 Transtornos de Parafilias Sem Outra Especificação

V) Outros Transtornos V 01 Lesões que não são autosuicidas V 02 Transtorno do Comportamento Suicida

Tomando como referência essa estrutura organizacional e o que já pude

investigar sobre a formulação do DSM-V em contraposição à noção lacaniana de

sintoma, me parece importante analisar com mais cuidado os seguintes diagnósticos:


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1) Transtorno do Espectro do Autismo: a noção de “espectro” é, antes mesmo da

publicação do DSM-V, amplamente utilizada por quem se ocupa desse tipo de

enfermidade. A própria BERSTEIN (2011) salienta tal antecedência e me

permite justificar o interesse de investigar melhor a categoria do Autismo na

medida em que ela comporta uma ampla utilização da noção de “espectro”: tal

noção implica uma abordagem continuísta e comporta melhor a localização e a

mensuração de dimensões, em contraponto à descontinuidade específica de uma

categoria em relação a outra.

2) Espectro da Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos: embora alguns

formuladores do DSM-V e outros pesquisadores que lhe são próximos defendam

uma “desconstrução da psicose” (TAMMINGA, SIROVATKA, REGIER e

VAN OS, 2010), verificamos o quanto ela lhes é incontornável, mesmo que tal

“desconstrução” implique sua circunscrição em uma perspectiva neurobiológica

e genética. Nessa perspectiva, chega-se a considerar que a “lacuna (gap) entre a

prática diagnóstica corrente” e o “fenótipo natural da psicose” distribuído na

população em geral poderá ser preenchida (TAMMINGA, SIROVATKA,

REGIER e VAN OS, 2010, p. XXII, grifos meus). É também no âmbito de

investigações sobre o Espectro da Esquizofrenia que encontraremos a expressão

“mental disorder in nature” (“transtorno mental natural”) que, a meu ver, deverá

ser contraposta ao que, com LACAN (1975, 1975-1976) poderemos chamar de

“o real do sintoma”. A orientação lacaniana, como temos visto, também nos

permite dar ao delírio e, por conseguinte, à psicose, uma dimensão universal sem

que no entanto isso nos leve a sustentar que ela seja natural (BATISTA e LAIA,

2010). Interessa-me, no desdobramento de minha atual investigação sobre o

DSM-V e a orientação lacaniana, elucidar tais diferenças entre o “transtorno

mental in nature” e o “real do sintoma”.

3) Transtorno Obsessivo-Compulsivo e seus correlatos; Transtorno Traumático e

seus correlatos Estressores; Transtornos Dissociativos e Transtornos Somático-

Sintomáticos: no que se refere a esses diagnósticos, parece-me importante

investigar como eles se aproximam e se diferenciam daqueles de “Neurose


19

Obsessiva” e “Histeria”, estabelecidos singularmente por Freud, mas há muito

tempo já descartados pelo DSM.

4) Transtornos da Personalidade: BERSTEIN (2011), afirma que ainda são poucas

as concepções psicopatológicas que utilizam espectros e dimensões; por isso, a

primeira versão do DSM-V ainda não poderá “suplementar ou substituir as

categorias” completamente. Ora, as dimensões já são amplamente utilizadas em

pesquisas sobre personalidade e, nesse viés, me parece fundamental evidenciar

como os transtornos de personalidade vão ser considerados no DSM-V. A

perspectiva dimensional encontrará sua principal referência nos “transtornos de

personalidade” (ROSANVILLE et all, 2002, p. 12; FIRST et all, p. 123 e ss),

isto é, na categoria que apresentava, no DSM-IV-TR, um enorme índice de

atribuição diagnóstica do tipo “...Sem Outra Especificação” (SOE). Assim, me

parece possível sustentar que, com o DSM-V, assistiremos a uma transposição,

para o campo do diagnóstico, de uma antigo conto de fadas: o “patinho feio” vai

virar “cisne”. Logo, como as dimensões são importantes para o DSM-V, é

decisivo investigar um pouco mais os “transtornos da personalidade” e averiguar

em que a afirmação, proferida por LACAN (1955-1956) de que a “psicose é a

personalidade” aponta para o que há de real e não in nature nos sintomas.

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Recebido em Setembro de 2012 Aceito em Novembro de 2012

Classification of Mental Disorders DSM-V and Lacanian Orientation

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