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CLASSIFICATION COMMUNE DES ACTES

MÉDICAUX

GUIDE DE LECTURE ET D’UTILISATION

Version 0bis

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1. INTRODUCTION

La classification commune des actes des professions de santé (CCAPS) est destinée à décrire et coder l’activité de tous les professionnels concernés, dans le cadre des obligations réglementaires leur incombant d’une part, dans l’objectif plus large de la mise en place d’un système d’information de santé (SIS) d’autre part. La première partie, objet de la publication actuelle, concerne la description des seuls actes techniques à l’usage des médecins et des dentistes : elle constitue la classification commune des actes médicaux (CCAM).

Le présent guide est destiné à donner aux usagers de la CCAM toute précision sur l’organisation

générale de cette classification, sur les conventions de rédaction et de présentation et le système de codification adoptés ; il fournit également les indications nécessaires à son emploi correct, en exposant les règles de codage en vigueur. L’ensemble de ces conventions et règles est valable quel que soit l’utilisateur et ses conditions d’exercice. La parfaite compréhension de ces principes et leur acceptation sont donc un préalable à l’utilisation de la CCAM.

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2. DESCRIPTION DE LA CCAM ET RÈGLES DE LECTURE

PRÉSENTATION GÉNÉRALE

La version 0bis de la CCAM, version provisoire livrée ici, se présente sous la seule forme informatique. Dans l’attente de la parution de la CCAM tarifante, il a en effet semblé préférable de choisir ce support plus commode pour l’utilisateur.

Le document support de la publication actuelle comporte deux parties :

• l’énumération analytique des actes réalisables au cours d’une activité de soins. Chaque acte est décrit

par un libellé, repéré par un code. Des explications sur les conditions d’utilisation de certains libellés ou sur le sens de termes particuliers sont fournies sous forme de symboles ou de notes. L’ensemble de ces indications fait partie intégrante de la CCAM, qui ne saurait être utilisée sans elles ;

• le présent guide de lecture et d’utilisation, recueil des précisions pour la mise en œuvre correcte de la

CCAM. Il explique à l’utilisateur les règles et conventions utilisées par les rédacteurs de la CCAM pour l’écriture et la présentation du volume analytique, expose le système de codification et précise les règles de codage à respecter.

Il n’a pas été établi d’index des libellés ; le mode de codification choisi et l’organisation de la

classification rendraient ce volume alphabétique peu performant et sans grand intérêt pour les utilisateurs. Par contre, les tables et outils informatiques fournis aux sociétés de service leur permettent de développer des fonctions d’aide au codage dont les caractéristiques, fixées en accord avec les utilisateurs, seront appelées à évoluer en fonction des progrès techniques et des remarques des usagers.

CONTENU DE LA CCAM

La CCAM est une liste de libellés codés décrivant des actes, auxquels on peut adjoindre des gestes complémentaires et des modificateurs. Elle se veut exhaustive, maniable et évolutive

v Actes

Les actes médicaux inscrits à cette version de la CCAM sont les actes professionnels relevant

de la compétence des membres des seules professions médicales, définies à l’article L356 du Code de la Santé publique, à l’exclusion des actes cliniques, des actes des anatomopathologistes et de ceux des sages-femmes. Ceux-ci feront l’objet de publications ultérieures. Ces restrictions admises, on entendra par acte médical technique tout « acte dont la réalisation par des moyens […] physiques ou instrumentaux est effectué par un membre d’une profession médicale dans le cadre de son exercice et les limites de sa compétence » (définition de la Commission de terminologie et de néologie du ministère de l’emploi et de la solidarité). Les actes de la CCAM sont ceux que les sociétés savantes considèrent comme légitimes à y figurer à la date de constitution ou de mise à jour de la classification, et sur l’inscription desquels l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) devra se prononcer. La CCAM ne doit en effet pas contenir d’acte obsolète, c’est-à-dire tombé en désuétude en raison de son archaïsme technique, de son manque d’efficacité, voire de sa dangerosité ; elle ne doit pas non plus comporter d’acte “ non éprouvé ”, selon la terminologie proposée par le conseil national de l’Ordre des Médecins. Pour cette version, l’ANAES a fourni son avis sur une liste limitée d’actes, sélectionnés par les experts désignés par les différentes sociétés ayant participé à l’élaboration de la CCAM. Ceux des actes pour lesquels elle estimera

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nécessaire d’attendre une validation plus complète ou de préciser des conditions particulières de réalisation seront inclus dans la CCAM sous certaines conditions, et repérés de façon particulière dans le volume analytique.

Chacun des actes de la CCAM est décrit selon le principe fondamental de l’acte global. Ce concept, expliqué plus loin1, signifie qu’un acte décrit une intervention diagnostique ou thérapeutique complète et achevée, c’est-à-dire comportant tous les gestes utiles et nécessaires à sa réalisation de manière indépendante. Dans la CCAM ne figure donc aucun geste élémentaire , partie d’un acte constituant un élément obligatoire de son accomplissement, comme, par exemple, une voie d’abord.

Dans la CCAM, les actes ont été distingués par convention en : actes isolés : actes réalisables de façon indépendante ; ils sont de complexité variable. Le terme isolé

n’est jamais écrit dans le libellé, il est implicite.

Exemples : Amygdalectomie par dissection Adénoïdectomie

Cholécystectomie, par laparotomie Extraction de calcul de la voie biliaire principale par cholédocotomie, par laparotomie

procédures : ensemble d’actes isolés couramment associés dans le cadre d’interventions réglées.

Exemples : Amygdalectomie par dissection, avec adénoïdectomie

Cholécystectomie avec extraction de calcul de la voie biliaire principale par cholédocotomie, par laparotomie

La rédaction d’un tel type de libellé n’a été acceptée qu’en cas de combinaison d’actes suffisamment fréquente et standardisée, aboutissant à un nombre limité de formulations. Leur modalité d’écriture est parfois moins évidente.

Exemple : Pelvectomie antérieure, par laparotomie

Changement d’une endoprothèse de l’œsophage, par endoscopie

v Gestes complémentaires

La CCAM établit d’autre part une liste de gestes complémentaires. À la différence d’un acte, un geste complémentaire ne peut pas être réalisé indépendamment : il s’agit d’un geste facultatif au cours d’un acte isolé ou d’une procédure. Cette dérogation au principe de l’acte global a été acceptée pour permettre une plus grande maniabilité de la CCAM, en évitant de constituer une liste longue et complexe de libellés pour atteindre une description exhaustive. Accompagnant toujours un acte principal, un geste complémentaire ne peut donc jamais être mentionné seul. Les combinaisons d’un geste complémentaire avec un acte sont précises et limitées, consignées dans des tables d’association. Les seuls libellés avec lesquels il peut être utilisé sont repérés dans la CCAM par une indication particulière placée sous le code.

Exemple : Surveillance peropératoire des potentiels évoqués moteurs, sensoriels ou somesthésiques, pendant moins de 2 heures

1 Cf chapitre 4. Principes du codage – Principe 1 : notion d’acte global

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Pour éviter toute confusion, les gestes complémentaires sont décrits dans une liste spéciale, fournie dans un chapitre particulier.

v Modificateurs

En dehors des libellés décrivant des actes et des gestes complémentaires, la CCAM comporte

une liste d’informations supplémentaires, les modificateurs . De façon générale, ceux-ci identifient des situations particulières modifiant les conditions de réalisation de l’acte, utile pour sa description et/ou sa valorisation : par exemple, notion d’obésité ou d’urgence. Un modificateur ne peut jamais être utilisé sans un libellé d’acte. Tous les actes n’admettent pas de modificateur.

Les modificateurs sont rangés dans une subdivision spéciale du chapitre où figurent également les gestes complémentaires . Dans la version actuelle ne figurent que 2 modificateurs, la liste n’en ayant pas encore été définitivement arrêtée. STRUCTURE ET PRINCIPES DE CLASSIFICATION DE LA CCAM

Les libellés de la CCAM ont été classés dans des subdivisions organisées selon des principes rigoureux.

Ø Principes de classement de la CCAM

Le volume analytique de la CCAM est structuré par des subdivisions constituant 4 niveaux hiérarchiques différents : chapitres, souschapitres, paragraphes, sousparagraphes.

v Chapitres

Les libellés de la CCAM sont répartis en 18 chapitres, premier niveau du classement hiérarchique. Ces chapitres sont repérés par un nombre en chiffres arabes sur deux caractères. Les chapitres 01 à 16 sont définis par le système (ou appareil) anatomique ou la topographie sur lequel porte l’action décrite dans les libellés, indépendamment de considérations de spécialité, de qualification ou de mode d’exercice du praticien, ou de finalité de l’acte. Ainsi, par exemple, il faut chercher les actes de vagotomie dans le chapitre 01 (Système nerveux), avec les autres actes portant sur les nerfs crâniens ; de même, les angiographies rétiniennes sont rangées dans les actes diagnostiques de l’appareil circulatoire (chapitre 04), et non dans ceux du chapitre 02 (Œil et annexes). Ce principe de classement fait qu’un utilisateur trouve rarement son activité décrite entièrement dans un chapitre. L’édition informatique de la CCAM lui permet facilement d’effectuer les sélections qui lui conviennent, de façon à constituer son propre thésaurus. Au sein de ces chapitres, deux présentent une particularité :

– le chapitre 09, concernant la procréation, la grossesse et le nouveau-né, regroupe les actes sur la notion de proximité physiologique ;

– le chapitre 15 décrit les actes sur le système ostéoarticulaire et musculaire qui ne concernent spécifiquement ni la tête (chapitre 11), ni le cou ou le tronc (chapitre 12), ni le membre supérieur (chapitre 13) ou inférieur (chapitre 14). Par exemple, il en est ainsi de l’acte de Perforation ou forage d’un os, par voie transcutanée : sans précision topographique, ce libellé permet de décrire une intervention réalisable sur tout élément squelettique.

À côté de ces chapitres par système, il a été créé des chapitres particuliers ne répondant pas à

cette logique de classement. Le chapitre 17 réunit tous les actes pour lesquels aucune précision n’est fournie quant au système concerné. Ainsi de la Radiographie d’une fistule [fistulographie], ou des séances d’irradiation externe. Le chapitre 18 comporte les listes distinctes des gestes complémentaires d’une part, des modificateurs d’autre part.

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v Souschapitres

Les chapitres sont subdivisés en souschapitres numérotés en chiffres arabes (deux caractères). Ceux-ci distinguent les actes diagnostiques d’une part, les actes thérapeutiques d’autre part : il y a donc toujours au moins deux souschapitres par chapitre. Par souci de clarté de présentation et de simplicité d’utilisation, ces deux grands groupes ont en effet souvent été séparés en plusieurs souschapitres. Ceci est plus fréquent pour les actes thérapeutiques, classés en souschapitres par soussystème, par topographie ou par organe.

v Paragraphes et sousparagraphes

Les souschapitres sont subdivisés en paragraphes. Certains d’entre eux sont segmentés en sousparagraphes ; ce niveau hiérarchique peut donc être vide.

Les paragraphes des souschapitres consacrés aux actes diagnostiques sont constitués selon la technique d’investigation utilisée. Ceux des souschapitres décrivant les actes thérapeutiques sont distingués selon deux axes principaux de description, la topographie de l’acte -quand elle existe- ou la nature de l’action.

v Libellés

Le niveau final de description est l’acte. Chacun est décrit par un seul libellé, précédé par un code que le personnel de santé ayant effectué le geste correspondant porte sur le support de recueil d’informations.

Exemple : JAQL002 Scintigraphie rénale corticale

Tous les libellés occupent donc le cinquième niveau du classement hiérarchique.

Ø Principes d’organisation

Les actes diagnostiques d’un même souschapitre sont regroupés en paragraphes par nature d’acte ou par technique (explorations fonctionnelles, radiographie, scintigraphie…) ; l’ordre de présentation -mais non la numérotation- a été choisi identique d’un chapitre à l’autre.

Les souschapitres consacrés aux actes thérapeutiques sont subdivisés selon un axe principal le

plus souvent topographique. La présentation respecte alors un ordre anatomique : énumération des organes ou des sites dans le sens craniocaudal ou -pour les membres- proximodistal. Pour les systèmes dans lesquels existe une circulation ou un péristaltisme, la disposition suit le sens du flux : c’est pourquoi les actes sur les veines sont énumérés dans un ordre topographique centripète, inverse du classement centrifuge adopté pour les interventions sur les artères. Lorsqu’un acte concerne plusieurs sites anatomiques précisément décrits -qu’ils appartiennent ou non au même appareil-, il a été décidé de le classer dans la division de la CCAM traitant du premier d’entre eux cité dans le libellé ; ainsi trouvera-t-on le drainage d’une fistule rectovaginale acquise au chapitre des actes sur l’appareil digestif, dans le paragraphe consacré aux interventions sur le rectum. Cette attitude est la conséquence de la contrainte imposée aux rédacteurs : un libellé ne doit figurer dans la CCAM qu’une seule fois, ce qui exclut toute répétition de libellé.

Le second axe de classement est l’action mise en œuvre : exérèse, plastie, ostéosynthèse… Lorsque plusieurs libellés décrivent une même action effectuée sur un même organe ou un même site par des accès ou des techniques différents, ils ont été placés de façon contigüe. Ils sont rédigés de façon à distinguer le plus facilement possible le ou les éléments différenciant les variantes. L’utilisateur dispose ainsi de toutes les modalités de réalisation d’un même type d’intervention, sur le même territoire, au sein d’une même subdivision de la CCAM.

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Le premier principe de classement au sein de cette subdivision est, dans la mesure du possible, le respect d’un ordre de complexité croissante : par exemple, exérèse partielle, puis complète, puis élargie. De même, les actes isolés, distingués éventuellement en actes sans puis avec utilisation de méthode particulière (par exemple, laser), sont décrits avant les procédures. Au sein d’un même regroupement, les actes sont classés suivant le mode d’accès, en suivant une progression croissante de son caractère effractif et de sa technicité : absence d’accès, puis accès transorificiel, accès transorificiel endoscopique, accès transpariétal, accès transpariétal endoscopique, enfin abord direct. Les libellés mentionnant plusieurs actions différentes sont rangés selon le premier terme d’action cité dans le libellé, dans la subdivision consacrée à la topographie sur laquelle porte cette action. En particulier, il en est ainsi des procédures, classées à la suite des actes isolés comportant le même terme initial d’action et réalisés sur le même site.

Ø Classement particulier de certains actes

Les actes concernant une fonction ont été rangés selon l’organe ou l’appareil effecteur, dans le chapitre consacré à celui-ci ; ils concernent essentiellement les explorations fonctionnelles, les actes de suppléance ou de rééducation. Ainsi, la Séance de rééducation de la phonation, de la parole ou du langage, avec contrôle instrumental figure-t-elle dans le chapitre 06 des actes sur l’appareil respiratoire. Les actes de suppléance d’une fonction sont classés dans un souschapitre particulier en fin du chapitre concerné : ainsi, les actes de suppléance nutritionnelle sont placés à la fin du chapitre 07 (Système digestif), ceux d’épuration extrarénale, à la fin du chapitre 08 (Système urinaire et génital).

Dans certains cas, il n’a pas paru utile de créer des subdivisions spécifiques pour quelques libellés. Il a alors été jugé préférable de les regrouper au sein d’un paragraphe ou sousparagraphe intitulé « Autres interventions sur... », placé à la suite des subdivisions par action.

L’utilisateur peut également s’étonner de ne pas voir respectés les principes de répartition par appareil dans quelques cas. Il est en effet apparu que cette logique nuirait à la facilité d’utilisation de la CCAM si elle était poussée à son extrême. La maniabilité de l’outil a alors été privilégiée sur la stricte rigueur de classement. En particulier, on a parfois préféré garder regroupés des actes de même type. Ainsi en est il de correction d’anomalies congénitales, même si elles concernent des appareils, des structures anatomiques ou des tissus différents : de la sorte se trouvent décrites au sein d’une même division toutes les interventions chirurgicales pour malformations du cœur et des gros vaisseaux (chapitre 04), pour fentes naso-labio-palatines (chapitre 07), ou pour anomalies des arcs et fentes branchiaux (chapitre 16). De même, toutes les réparations de perte de substance par lambeau libre sont réunies dans le même paragraphe, quel que soit le tissu ou l’organe utilisé. On peut citer également les actes de curiethérapie ou d’irradiation externe, classés dans le chapitre 17 ; si certains d’entre eux auraient pu être orientés vers des chapitres concernant un système précis, il a paru plus opportun de les laisser regroupés dans ce chapitre, la plupart des libellés ne comportant pas de référence à la topographie.

Enfin, nous avons vu que les gestes complémentaires sont rassemblés dans un chapitre spécial ; leur caractère transversal et leur utilisation particulière justifient de ne pas les orienter vers un des chapitres ordinaires de la CCAM. Au sein du souschapitre 18.01, ils sont classés en paragraphes suivant l’ordre des chapitres 01 à 17, selon l’appareil ou l’organe sur lequel s’exerce l’action. RÈGLES ET CONVENTIONS DE RÉDACTION DES LIBELLÉS

La construction des libellés de la CCAM a suivi des principes visant à uniformiser leur écriture tant au niveau de leur présentation que du vocabulaire utilisé. Les objectifs poursuivis sont la garantie de la lisibilité et la non-ambigüité sémantique des libellés.

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Ø Concepts

Les concepts adoptés pour la construction des libellés de la CCAM sont conformes aux stipulations de la prénorme prEN 1828 du Comité européen de normalisation (CEN). Tous les libellés de la CCAM ont subi une analyse automatisée afin de vérifier le respect de cette spécification.

Un libellé définit une action sur une topographie (tissu, organe, site anatomique ou fonction),

et précise, si besoin est, le mode d’accès et la méthode utilisés. Ces informations sont les quatre “ axes pertinents ” structurant les libellés. En fait, seule l’action apparaît un axe rigoureusement nécessaire pour la définition d’un acte, et, par là, constant dans le libellé. L’objet sur lequel elle porte peut ne pas être mentionné, s’il a été volontairement choisi de ne pas préciser la topographie de cette action (par exemple, Remnographie selon 5 séquences). Le mode d’accès et la méthode ne figurent que s’il existe des variantes utiles à décrire, ou si l’absence de leur description peut générer une ambigüité.

La mention de l’affection traitée n’a pas été autorisée dans les libellés comme critère distinctif

entre des actes de même nature, lorsque des précisions sur le type de l’action, son étendue, le mode d’accès ou la technique utilisée permettaient cette distinction. Dans ce but, il a été veillé à qualifier le plus précisément possible l’action réalisée. L’objectif général poursuivi par la CCAM est bien de différencier les actes sur l’ensemble des moyens qu’ils mettent en œuvre, indépendamment des indications de leur exécution. Il est rappelé qu’un certain nombre d’informations complémentaires (âge et sexe du sujet, affection prise en charge...), non incluses dans les libellés, figure dans tout résumé d’hospitalisation en établissement de santé, et peut apporter des précisions utiles sur la réalisation de l’acte. Cependant, une note fournit parfois une aide à l’utilisateur en le renseignant sur l’affection habituellement traitée par l’acte décrit.

Exemple : Injection unilatérale ou bilatérale de toxine botulique dans les muscles oculomoteurs

Traitement du strabisme concomitant ou paralytique

Il a par contre été nécessaire d’accepter la mention d’une affection médicale dans le libellé pour distinguer des actes techniquement spécifiques, trop difficiles à décrire sans le recours à cette indication, ou lorsque le terme d’action était volontairement gardé vague. C’est particulièrement le cas des libellés décrivant des interventions de fréquence relativement rare et de très grande variabilité technique, et tout spécialement des traitements des affections congénitales ; pour les exposer dans un nombre limité de libellés, il a ainsi parfois été choisi d’employer un terme d’action générique -comme réparation, correction- recouvrant de très nombreuses variantes, et de préciser l’affection traitée.

Exemples : Correction de séquelle narinaire d'une fente labio-maxillo-palatine unilatérale

Réparation à l'étage atrial de la transposition isolée des gros

vaisseaux, par thoracotomie, avec CEC

De même, l’objectif de l’acte n’a été indiqué que lorsqu’une ambigüité pouvait exister sur le sens et l’utilisation du libellé.

Exemple : Séance d'épuration extrarénale par dialyse péritonéale pour insuffisance rénale chronique

Épuration extrarénale par dialyse péritonéale pour insuffisance rénale aigüe, par 24 heures

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Ø Syntaxe

Chaque libellé est élaboré par une relation syntaxique entre les termes décrivant ces axes, de type action - objet direct - objet indirect.

En règle générale, l’action introduit le libellé, le mode d’accès et la méthode utilisés figurent en fin d’énoncé.

Exemples : Recanalisation de la veine cave supérieure sans pose d'endoprothèse, par voie veineuse transcutanée

Destruction d'une lésion de la muqueuse de la bouche ou de l'oropharynx de moins de 2 cm de grand axe sans laser, par voie buccale

Fréquemment, action et topographie sont groupées en un seul terme dont la topographie est le

radical et l’action le suffixe. Technique et action peuvent aussi être combinées dans un même terme, précisant éventuellement la topographie de l’action.

Exemples : Thyroïdectomie totale, par cervicotomie

Vectocardiographie

Ø Précision

Toute expression n’améliorant pas le pouvoir descriptif d’un libellé a été supprimée. L’absence d’information ne porte jamais sur le terme d’action, axe rigoureusement constant. Elle peut exister :

• pour la mention du mode d’accès, lorsqu’il est évident et univoque, absent, non descriptible ou indifférent ;

Exemples : Réduction de luxation d'une dent

Analyse tridimensionnelle de la marche sur plateforme de force

Pansement chirurgical secondaire de brûlure sur une main

Exérèse de chalazion

Ce dernier libellé décrit toutes les exérèses de chalazion, quel que soit l’abord (cutané, conjonctivotarsien ou combiné). Lorsque l’on veut le distinguer d’autres types d’accès (non effractifs ou endoscopiques), l’accès par une incision chirurgicale non descriptible ou indifférente quant à sa topographie est décrit par l’expression par abord direct.

Exemples : Biopsie d’un os et/ou d’une articulation du membre inférieur, par voie transcutanée sans guidage

Biopsie d’un os et/ou d’une articulation du membre inférieur, par abord direct ;

• pour la mention de la topographie : cette situation correspond toujours à des libellés utilisables pour

toute localisation (quelle que soit la localisation). Ces libellés sont regroupés dans le chapitre 17 ;

Exemple : Échographie transcutanée, au lit du malade

• pour la mention d’emploi d’une méthode ou d’une technique particulière : cette information ne figure dans les libellés que lorsqu’elle a été jugée discriminante.

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En l’absence de précision sur un des quatre axes de description, un libe llé recouvre donc toutes les variantes d’exécution de l’acte correspondant, si elles existent pour cette information (sens de « quelle que soit l'information »).

Ø Lexicographie et sémantique

Les stipulations rédactionnelles suivantes ne concernent rigoureusement que la rédaction des libellés ; les notes indicatives, généralement fournies pour aider les utilisateurs dans le choix du libellé adéquat, utilisent une terminologie plus proche de leur mode d’expression habituel, et ne sont pas soumises aux mêmes contraintes d’écriture.

Les termes utilisés ont été choisis pour répondre à plusieurs critères :

• concordance avec la terminologie internationale quand elle a été validée ; la préférence lui est alors donnée sur le langage habituellement employé en France : c’est le cas de l’ensemble du vocabulaire anatomique ;

• respect de l’orthographe figurant dans des ouvrages de référence courants : le nouveau Petit Robert (Dictionnaires Le Robert, Paris ; réimpression et mise à jour mars 1995) ; Dictionnaire des termes de médecine, Garnier-Delamare (Paris : Maloine, 1998 ; 25ème édition , et suivantes). Diverses recommandations émanant du Conseil supérieur de la langue française et de la Commission de terminologie et de néologie pour le domaine de la santé ont amené à des modifications de ces choix orthographiques, exposées plus loin ;

• suppression de tout vocable impropre et de tout terme ou locution d’origine étrangère. Dans ce dernier cas, un équivalent francisé a été employé. Les néologismes utilisés sont ceux recommandés par la Commission de terminologie et de néologie pour le domaine de la Santé, et validés et diffusés par la Commission générale de terminologie et de néologie ;

• respect du sens des termes, selon ces mêmes références ;

• qualité de l’élaboration sémantique. Le respect de la pureté étymologique des mots n’a pas pu être toujours observé, en particulier pour tous les néologismes décrivant une action sur un organe : dans ces cas, le radical devrait désormais être issu d’une racine latine dérivant de la terminologie anatomique, tandis que l’action est généralement définie par un suffixe d’origine grecque.

L’ensemble de ce travail a été mené initialement en collaboration avec la commission de

terminologie de l’Académie nationale de Médecine, puis soumis au jugement de la Commission de terminologie et de néologie pour le domaine de la santé. Celle-ci se prononce sur la régularité de l’emploi des termes de la CCAM avant sa publication et vérifie leur conformité aux recommandations en matière de vocabulaire. L’ensemble de ces avis peut être consulté auprès des rédacteurs de la CCAM ou de ladite Commission.

Un soin particulier est apporté pour que chaque libellé soit signifiant hors contexte, c’est-à-dire intelligible même déplacé de sa position dans la CCAM : il doit donc comporter tous les termes permettant sa compréhension sans ambigüité. En ce sens, le recours à l’expression “ autres ... ” n’a pas été retenu.

v Définition du vocabulaire employé Un important effort lexicographique a été effectué, pour éviter les litiges provenant d’une

interprétation défectueuse ou divergente des termes employés par les différents acteurs du système de santé, praticiens ou professionnels de l’information. Si l’on a gardé l’usage habituel des termes qui prévaut

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dans le domaine médical et ne suscite pas d’équivoque, on a par contre tenu à harmoniser la terminologie dans tous les autres cas : un même terme conserve le même sens dans l’ensemble de la CCAM, une même information est traduite par le même terme ou la même expression. Pour en aider la compréhension et lever toute ambigüité sémantique, tous les termes concernant les actions et les modes d’accès sont précisés par des définitions fournies en annexes à ce tome. La totalité des termes utilisés pour décrire ces deux axes a d’abord été répartie par famille d’action ou type d’accès ; chaque terme générique a ensuite reçu une définition. Si elle est généralement conforme à celle fournie dans les ouvrages lexicographiques cités en référence, elle peut, dans certains cas, avoir été adaptée (restriction de sens, précisions spécifiques) pour son emploi particulier dans cet ouvrage. En cas de litige, ces définitions prévaudront sur tout autre document.

Dans le domaine anatomique, la terminologie employée est la version francisée de la nomenclature internationale (Répertoire illustré d’anatomie humaine, Heinz FENEIS, édition française Antoine DHEM, Paris : MEDSI édit, 1986). L’adoption de ce vocabulaire a entraîné la création de néologismes dérivés des substantifs de cette nomenclature ; ainsi, le terme submandibulectomie doit-il remplacer celui de sousmaxillectomie, conformément à l’évolution du vocabulaire anatomique, même si sa construction semble moins correcte sur le plan sémantique. Ces cas sont cependant rares, les termes consacrés par l’usage ayant été habituellement conservés (amygdalectomie, par exemple, au lieu de tonsillectomie palatine).

Pour faciliter la recherche par les utilisateurs, lorsque l’usage n’est pas fixé, on a retenu une

formulation identique d’un même terme pour toute la CCAM, ou un principe identique de construction terminologique, en privilégiant le plus correct sémantiquement. Ainsi, les termes topographiques composés avec les préfixes intra et endo, extra et exo étant souvent employés de façon variable selon les domaines -voire au sein d’un même domaine-, il a été décidé de n’utiliser que les préfixes intra et extra. Dans le vocabulaire anatomique, les préfixes sus et sous sont remplacés par supra et infra ou sub.

v Polysémie

Lorsqu’un terme a plusieurs significations, il a été décidé de ne l’employer que dans l’un de ses sens pour éviter toute confusion, ou de le remplacer par une locution explicite. Par exemple, le suffixe -lyse a les sens très différents de destruction ou de libération, mais n’est utilisé dans la CCAM que dans la première acception. Il figure ainsi dans les termes où son maintien n’entraîne pas d’ambigüité terminologique : électrolyse, fibrinolyse, thrombolyse. Par contre, le terme neurolyse pourrait être employé avec les deux sens de destruction ou de libération de nerf ; pour éviter une erreur sur la signification de ce terme, il a été banni de la rédaction des libellés pour être remplacé par les deux expressions destruction de nerf et libération de nerf.

v Éponymes

L’emploi d’une expression éponymique (telle intervention selon X), même courante, a été banni des libellés : les variantes depuis la description originale sont souvent nombreuses, les patronymes employés variables selon les écoles et les habitudes, ce qui ne permet pas toujours de connaître exactement le geste effectué. Il a donc, là encore, été préféré fournir une description précise de la technique mise en œuvre. Par contre, une expression éponymique d’usage fréquent peut figurer en note d’inclusion quand il est apparu que sa mention facilitait la recherche ou la compréhension du libellé par l’utilisateur.

v Termes et locutions imprécis

L’objectif poursuivi d’employer un vocabulaire défini, standardisé et non ambigu, a obligé à éviter tout terme d’action trop vague, sans réelle qualité descriptive : cure chirurgicale, traitement, réintervention... Quand des termes ou expressions de ce type ont été conservés par habitude de langage, des précisions ont été fournies aux utilisateurs pour les aider dans la compréhension du sens de tels libellés.

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Ainsi, par exemple, l’expression “ cure de hernie ”a été maintenue à la demande des chirurgiens, mais une note en explicite la signification.

Dans un souci de simplification, le recours à des termes génériques parfois peu précis a cependant pu être accepté lorsque le traitement de certaines affections -en particulier congénitales- utilise des modalités techniques nombreuses et souvent difficilement descriptibles : il a semblé préférable de ne pas les détailler et de les regrouper dans un libellé dont le terme d’action permet de toutes les englober. Le recours à la mention de l’affection traitée est alors indispensable pour expliciter les conditions d’emploi de ces libellés.

Exemple : Correction d’une anomalie du retour veineux systémique sans prothèse, par thoracotomie avec CEC v Orthographe

Les modifications orthographiques proposées par l’Académie nationale de Médecine et

partiellement employées dans les premières éditions de son dictionnaire, non acceptées dans le langage courant par l’Académie française, n’ont pas été reprises dans cette version de la CCAM.

Les recommandations du Conseil supérieur de la langue française (Documents administratifs, édité au Journal officiel de la République Française, N°100, 6 décembre 1990) ) ont été habituellement suivies, spécialement pour l’emploi du tréma et du trait d’union. Celui-ci a été généralement abandonné dans les mots composés. Il ne persiste que : • lorsque le terme est composé de plus de deux radicaux (il est alors placé entre chacun des radicaux) ;

Exemples : Correction primaire unilatérale complète d'une fente labioalvéolaire ou labiomaxillaire

Cheïloplastie et gingivopériostoplastie unilatérales [Cheïlo-rhino-gingivo-périostoplastie unilatérale] pour fermeture d'une fente labioalvéolaire ou labiomaxillaire

Manométrie gastro-duodéno-jéjunale avec enregistrement de

l'activité antro-pyloro-duodénale • lorsque le rapprochement de deux voyelles dû à la suppression du trait d’union entraîne une ambigüité

de compréhension ou de prononciation : entre a et i ou u, e et i ou u, o et i ou u ;

Exemple : Urographie intraveineuse avec cysto-urétrographie permictionnelle

• lorsque le terme est composé par l’union de plusieurs noms propres ou communs entiers.

Exemples : Résection-anastomose de l'artère carotide commune, par cervicotomie

Anastomose artérielle systémicopulmonaire sans prothèse, par

thoracotomie, sans CEC Intervention de type Blalock-Taussig

Il n’y a jamais de trait d’union entre un radical et un suffixe, ni entre un préfixe et un radical, même après demi, semi, sous, sus et post, sauf en cas de rapprochement litigieux de deux voyelles.

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Ø Particularités de rédaction

v Emploi de de comme article partitif Pour éviter le recours à l’expression un ou plusieurs dans les libellés où le nombre de sites ou

de lésions sur lesquels porte l’action est indifférent, il est convenu d’employer l’article partitif de. L’information est alors toujours donnée au singulier. Il s’agit d’une information de type générique ; cette modalité d’écriture a toujours le sens de « quel qu’en le soit le nombre », jamais celui de « un seul ». D’une façon générale, un libellé qui ne comporte pas dans son intitulé de précision sur le nombre de lésions examinées ou traitées désigne implicitement un acte effectué sur une ou plusieurs lésions de même nature . Cette notion est conforme au principe général énoncé plus haut : l’absence de précision sur une information permet l’utilisation du libellé quelles que soient les conditions de réalisation de l’acte.

Exemples : Ablation de corps étranger des fosses nasales Ce libellé concerne l’ablation d’un ou de plusieurs corps étrangers des fosses nasales.

Kystectomie ou périkystectomie hépatique, par laparotomie Ce libellé décrit indifféremment l’exérèse d’un seul kyste ou de plusieurs kystes du foie au cours de la même laparotomie. Il a le sens de kystectomie hépatique ou d’exérèse de kyste du foie, quel qu’en soit le nombre. Cette rédaction a été jugée préférable aux formulations inélégantes de Kystectomie(s) hépatique(s), Exérèse unique ou multiple de kyste(s) du foie, Exérèse d’un ou plusieurs kystes du foie ; elle en possède cependant le sens.

Radiographie du thorax L’absence de précision sur le nombre d’incidences pratiquées autorise l’utilisation de ce libellé pour toute modalité de réalisation de cet acte : il convient de comprendre ici Radiographie du thorax, quel que soit le nombre d’incidences.

v Emploi de un comme adjectif numéral

Inversement, lorsqu’un nombre de sites ou de lésions mérite d’être précisé, il est inscrit soit en chiffres, soit en lettres. Dans ce dernier cas, le terme un est toujours employé comme adjectif numéral et non comme article indéfini : il a toujours le sens de « un seul », et s’oppose à plusieurs ou multiples, ou à un nombre précisé différent de un. Il est toujours écrit en lettres, à la différence des autres nombres, écrits le plus souvent en chiffres.

Exemples : Ponction ou cytoponction d'une lésion de la glande thyroïde, par voie transcutanée avec guidage échographique

Ponction ou cytoponction de plusieurs lésions de la glande thyroïde, par voie transcutanée avec guidage échographique

Réimplantation d'une dent expulsée Réimplantation de 2 dents expulsées Réimplantation de 3 dents expulsées ou plus

v Sens de bilatéral

La notion de bilatéralité concerne les actes sur des organes ou des régions pairs et symétriques (oreille, sein, aine, genou, par exemple). Le terme bilatéral a toujours, et exclusivement, le sens de de chaque côté du plan sagittal, c’est-à-dire droit et gauche. Ainsi, le libellé Radiographie bilatérale du genou signifie bien : radiographie du genou droit et du genou gauche, et non radiographie des faces médiale et latérale d’un seul genou.

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Certains libellés font expressément référence au caractère unilatéral ou bilatéral de l’acte. Lorsque la réalisation unilatérale ou bilatérale de l’acte est jugée indifférente, un seul libellé est écrit, comportant la mention unilatéral ou bilatéral :

Exemple : Téléradiographie unilatérale ou bilatérale du membre supérieur en totalité, de face

Lorsque l’acte bilatéral est aussi voire plus fréquent que l’acte unilatéral, ou lorsqu’il met en jeu des modalités techniques différentes, il est distingué de l’acte unilatéral par un libellé particulier ; le texte du premier précise le caractère unilatéral de l’acte, le second, son caractère bilatéral :

Exemple : Plastie unilatérale d'oreille décollée Plastie bilatérale d'oreille décollée

Dans tous les autres cas, les libellés décrivant un acte sur un organe ou un site pair ne précisent

pas leur caractère unilatéral ou bilatéral dans leur intitulé : par convention, ils sont alors considérés ne concerner qu’un acte unilatéral.

Exemples : Ostéodensitométrie ultrasonore du calcanéus

Radiographie de l’avant-bras Ces deux libellés sont utilisables uniquement pour des actes unilatéraux. La notion de réalisation d’un acte de ce type de façon identique de chaque côté est fournie par l’un des modificateurs bilatéral, associé au libellé adéquat2.

Ø Signes conventionnels

v Les crochets -[ ]- isolent un terme ou une locution équivalent ou synonyme du terme ou de la locution le précédant. Il peut s’agir :

• d’un synonyme vrai qui peut lui être substitué :

Exemple : Excision d'une fissure anale [Fissurectomie anale] ;

• d’un terme d’emploi habituel, dont on recommande cependant d’éviter l’usage en raison de son impropriété sémantique, de son origine étrangère, ou de son obsolescence à la suite de l’adoption de la terminologie anatomique internationale ou de l’actualisation du vocabulaire par la Commission de terminologie et de néologie pour le domaine de la santé. D’une façon générale, la recommandation est d’utiliser le terme ne figurant pas entre crochets : cette mention sera donc temporaire, jusqu’à l’adoption définitive du terme approprié dans l’usage courant ;

Exemples : Mastectomie [Mammectomie] totale

Pose d'une coiffe de recouvrement d'une racine dentaire [Coping]

Remplacement de la valve atrioventriculaire droite [tricuspide] par homogreffe, par thoracotomie, avec CEC ;

• d’un sigle d’emploi fréquent : par exemple, ECG, CEC. 2 Cf infra Codage d’un acte bilatéral

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Lorsque cette équivalence est fournie pour une grande partie ou la totalité des libellés d’une subdivision, elle est placée dans le titre et non répétée dans les libellés de cette subdivision.

v Les parenthèses -( )-

Les parenthèses ne figurent pas dans les libellés : elles sont uniquement employées pour encadrer le code d’un acte ou le numéro d’une subdivision mentionné dans une note d’utilisation, note d’exclusion ou note Coder éventuellement. Cette mention aide l’utilisateur en l’orientant vers la partie de la CCAM où il trouvera le libellé exact décrivant l’acte à coder.

Exemples : Œsophagostomie, par cervicotomie À l’exclusion de : œsophagostomie avec gastrostomie ou jéjunostomie (HECA003)

Exérèse de lésion de la paupière et du sourcil Avec ou sans : suture immédiate Coder éventuellement : réparation simultanée de la perte de substance par greffe ou lambeau (cf 02.02.05)

Ø Opérateurs

v Les prépositions avec et sans

La préposition “ avec ” relie plusieurs mots, locutions ou propositions dont la présence simultanée dans l’intitulé de l’acte à coder est nécessaire pour l’assimiler au libellé correspondant de la CCAM.

• Quand la préposition “ avec ” relie des actes isolés, le libellé correspond à une procédure.

Exemple : Cholécystectomie avec extraction de calcul de la voie biliaire principale par cholédocotomie, par laparotomie

Pour en simplifier la rédaction, les actes isolés constitutifs de cette procédure n'apparaissent pas avec la mention “ sans ”.

Exemples : Cholécystectomie, par laparotomie Extraction de calcul de la voie biliaire principale par

cholédocotomie, par laparotomie

• Inversement, quand un libellé précise l’emploi d’une technique ou d’une méthode particulière en l’introduisant par la conjonction “ avec ”, la CCAM doit contenir un libellé décrivant le même acte “ sans ” l’emploi de cette technique ou de cette méthode. Ce libellé-ci précède celui-là dans la présentation de la CCAM.

Exemple : Hypnographie de 8 à 12 heures, sans enregistrement vidéo

Hypnographie de 8 à 12 heures, avec enregistrement vidéo

v La conjonction et

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La conjonction “ et ” remplace la préposition “ avec ” quand l’emploi en semble plus élégant. Elle en garde le sens inclusif obligatoire.

Exemple : Aponévrotomie et désinsertion musculaire à la plante du pied

[Libération plantaire] pour pied creux

v La conjonction ou

La conjonction “ou ” introduit une proposition alternative : elle n’est employée qu’avec un sens exclusif. Cette construction limite le nombre de libellés, en permettant de coder de façon identique des actes dont les différences techniques n’ont pas paru suffisantes pour les distinguer selon l’action, l’organe traité, le mode d’accès ou la technique utilisée, ou les moyens mis en œuvre.

Exemples : Interposition ou apposition de lambeau pleural ou péricardique

au cours d'une intervention intrathoracique

Évacuation de collection intraabdominale, par cœlioscopie ou rétropéritonéoscopie

Embolisation sélective ou hypersélective d'une artère

digestive, par voie artérielle transcutanée

v L’expression et/ou

Cette expression a été conservée pour simplifier la rédaction des libellés, malgré son impropriété. Elle équivaut à la conjonction “ ou ”, employée dans un sens inclusif. Elle permet de coder de façon identique des actes dans l’intitulé desquels les termes ou propositions reliés par cette expression sont présents séparément ou simultanément :

Exemple : Parage et/ou suture de plaie de l'auricule

Ce libellé décrit le parage seul, la suture seule, ou le parage suivi de suture immédiate de plaie de l’auricule.

Ø Ponctuation

La virgule placée entre les termes d’une énumération remplace toujours l’opérateur employé entre les deux derniers termes de cette énumération.

Exemples : Réduction d’une luxation tibiotalienne, talocalcanéenne et/ou médiotarsienne, par arthrotomie

Section, allongement ou transfert tendineux pour correction

unilatérale d'attitudes vicieuses de la hanche, du genou et du pied, par abord direct NOTES D’UTILISATION DES LIBELLÉS

Si le travail rédactionnel présenté ci-dessus vise à lever toute équivoque sur le contenu sémantique des termes généraux employés dans la CCAM, des incertitudes peuvent persister sur le contenu technique des actes décrits ou sur leurs conditions d’utilisation. C’est pourquoi des informations supplémentaires accompagnent parfois les libellés pour renseigner les utilisateurs sur leurs conditions d’emploi.

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Elles peuvent être fournies sous forme de notes : d’ordre particulier, ces consignes et précisions sont inscrites sous les libellés concernés ; d’ordre plus général, elles sont placées en tête de la subdivision concernée : chapitre, souschapitre, paragraphe ou sousparagraphe selon les cas. Par souci de clarté de présentation et de facilité d’utilisation du volume analytique, une information commune à la plupart, voire à tous les libellés d’une même division de la CCAM est en effet placée en tête de cette division et non répétée au niveau de chacun d’eux. La version informatique de la CCAM doit permettre la consultation systématique de toutes les informations et notes d’accompagnement attachées à chacun des libellés. Elles peuvent également être données sous forme de symboles ou de modalités de présentation exposés plus loin.

L’utilisation correcte des libellés oblige donc à ne pas se limiter à la seule lecture de leurs énoncés : l’attention des utilisateurs est spécialement attirée sur la nécessité d’une lecture soigneuse des libellés avec l’ensemble de leurs notes d’accompagnement, même placées à distance. Leur mise en œuvre s’impose de façon identique pour tout utilisateur.

Ø Notes d’utilisation

Elles sont fournies en annexe : écrites dans une typographie distincte soit sous le titre d’une subdivision de la CCAM, soit sous un libellé. D’une façon générale, elles fournissent une aide à l’usage correct de la CCAM en donnant des précisions valables pour l’ensemble de cette division. Elles sont des recommandations en termes de codage, valables quel que soit le secteur d’exercice du praticien et indépendantes des règles spécifiques à la tarification et au programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI).

v Notes explicatives

Ces notes visent à faciliter la compréhension des libellés ou à en préciser les conditions d’utilisation,

• en fournissant des explications sur le contenu technique implicite d’une action, décrivant les gestes compris dans ce type d’acte dont le codage supplémentaire -s’il était possible- est interdit. Les notes de cette sorte sont rédigées sous la forme Le (La) ... inclut : :

Exemple : La réduction d'une luxation articulaire, par abord direct inclut la réparation de l'appareil capsuloligamentaire par suture ou plastie, la stabilisation éventuelle de l'articulation par matériel et/ou contention par appareillage rigide externe

• en expliquant le sens de certains termes ou de certaines locutions particuliers à cette partie de la CCAM. Il s’agit là d’un complément du travail lexicographique exposé ci-dessus, permettant de plus une simplification de la rédaction des libellés. Leur formulation est Par ..., on entend : :

Exemple : Par endoprothèse vasculaire, on entend : prothèse vasculaire non couverte, posée par voie vasculaire transcutanée

• en renvoyant l’utilisateur vers une autre division de la CCAM qu’il doit consulter avant de choisir le libellé décrivant le plus exactement l’acte réalisé :

Exemple : Résection osseuse de la base du crâne Voir aussi 01.02.05 Exérèse de tumeur intracrânienne extraencéphalique

v Notes indicatives

Les notes indicatives sont données comme des exemples non limitatifs d’emploi des libellés. Elles procurent habituellement au codeur un certain nombre d’illustrations d’emploi courant, en lui fournissant des exemples sans en faire une énumération exhaustive.

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Lorsque la note indicative s’adresse à toute une subdivision de la classification, elle est introduite par le terme Comprend : placé sous le titre de la subdivision. Ces notes doivent être lues en association avec le titre.

Exemple : Fermeture de perte de substance par lambeau

Comprend : couverture de perte de substance par lambeau comblement de dépression ou de cavité par lambeau

interposition ou apposition de lambeau sur un viscère

Lorsque la note indicative concerne un libellé, elle est placée sous celui-ci, simplement rédigée en caractères différents de ceux du libellé, sans être introduite par le terme Comprend : . Peuvent y figurer des termes ou des expressions fréquemment employés dans le langage médical, mais ne répondant pas aux règles de rédaction de la CCAM ; on y trouve, en particulier, la désignation de certaines interventions utilisant des expressions éponymiques courantes.

Exemple : Fermeture du vagin Colpocléisis Cloisonnement vulvovaginal Intervention selon Lefort, Conill-Serra

Tous les termes signifiants figurant dans les notes explicatives et indicatives sont indexables ; une requête avec l’outil de recherche informatique doit permettre de retrouver le libellé principal auquel il est rattaché et son code.

v Notes d’exclusion

L’expression À l’exclusion de : précise les termes qui ne sont pas compris dans l’énoncé du titre ou du libellé, même si celui-ci suggérait la possibilité de cette utilisation (exclusion terminologique). Elle signale également les conditions dans lesquelles la division concernée (chapitre, paragraphe, libellé...) ne doit pas être employée (exclusion technique). Elle permet ainsi d'éviter des erreurs de codage, en particulier quand des actes proches sur le plan technique sont classés à distance l'un de l'autre. À l’inverse de la note indicative, la note d’exclusion est limitative : tout ce qui n’est pas explicitement exclu est sousentendu dans le sens de l’énoncé. La rédaction de cette note est identique quelle qu’en soit la position dans la CCAM.

Exemples : 08 SYSTÈME URINAIRE ET GÉNITAL

À l'exclusion de : actes concernant la procréation et la grossesse (cf chapitre 09)

Évacuation d'hématome intracérébral non traumatique, par

craniotomie À l'exclusion de : évacuation d’hématome intracérébral postopératoire (AAJA005)

Une information entre parenthèses permet à l’utilisateur de se reporter à la subdivision ou au

libellé cité dans cette exclusion, en lui en fournissant le numéro ou le code.

v Notes Coder éventuellement : L’expression Coder éventuellement : signale un ou des actes qui ne sont pas inclus dans

la description de l’acte principal ; il s’agit d’actes associables, à coder en sus en cas de réalisation conjointe. Seules les combinaisons relativement stéréotypées sont indiquées à l’aide de cette note. Les

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conditions de ces associations sont précisées dans le chapitre des règles particulières de codage de la CCAM.

Exemple : Orchidectomie, par abord inguinal Coder éventuellement : curage lymphonodal (cf 05.02.02.04)

Une information entre parenthèses permet à l’utilisateur de se reporter à la subdivision ou au libellé cité dans cette note, en lui en fournissant le numéro ou le code.

v Notes Avec ou sans :

L’expression Avec ou sans : introduit une liste d’actes ou de gestes, dont la réalisation éventuelle au cours de l’acte décrit par le libellé ne modifie pas l’utilisation de celui-ci. En effet, ils n’ont été jugés discriminants ni en termes de description, ni en termes de valorisation pour la réalisation de l’acte considéré. Ils ne doivent donc pas être codés en sus de l’acte principal, s’ils sont effectués dans la même intervention.

Exemple : Rectoscopie au tube rigide Avec ou sans : anuscopie

Il en est de même de l’emploi de certaines techniques dont l’intérêt médical ou la mobilisation de ressources n’a pas paru un élément déterminant pour l’écriture d’un libellé particulier.

Exemples : Conisation du col de l’utérus

Avec ou sans : laser PRÉSENTATION DES LIBELLÉS

Chaque chapitre est repéré par une couleur différente. Elle est utilisée pour les caractères du titre du chapitre ; le titre des souschapitres et les numéros de toutes les subdivisions du chapitre sont inscrits sur un fond de même couleur.

Afin de faciliter la lecture sans charger la présentation par des filets horizontaux, un zonage coloré a été adopté : les libellés des actes et toutes les informations qui s’y rattachent sont imprimés dans des zones horizontales alternativement grisées et colorées dans un dégradé de la couleur de base consacrée au chapitre. Un extrait du chapitre 08, présenté ci-dessous, donne un aperçu de ce zonage.

La typographie a été choisie pour permettre de distinguer facilement les titres et libellés des

notes d’utilisation qui peuvent leur être adjointes. Les premiers sont inscrits en caractères romans graissés, les seconds en caractères italiques.

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L’utilisateur trouvera toutes les informations nécessaires à l’emploi d’un libellé dans la zone colorée horizontale où il est inscrit :

• dans la colonne de gauche figure le code principal correspondant au libellé. Si un caractère supplémentaire à visée documentaire est utilisable avec ce code, un symbole distinctif le suit ; la liste des caractères supplémentaires utilisables est donnée sous le titre de la subdivision correspondante (paragraphe ou sousparagraphe) ;

• dans la colonne centrale sont les informations principales concernant le libellé. Son intitulé est inscrit dans les lignes supérieures, en caractères romans graissés. En dessous de lui figurent les éventuelles notes d’utilisation qui lui sont attachées, dont les modalités de rédaction ont été décrites ci-dessus. Ces notes sont imprimées en caractères italiques.

Si un geste complémentaire peut être mentionné avec ce libellé, son code figure sous l'ensemble libellé-note d'utilisation ; il est inscrit entre parenthèses, souligné, en caractères violine (couleur repérant le chapitre 18), dans la partie gauche de cette zone.

Lorsqu’un libellé permet l’utilisation de codes « Activité » autres que le code 1, les souslibellés correspondant à chacun des codes « Activité » permis sont fournis sous l'ensemble libellé de l’acte global-note d'utilisation, alignés à droite de la zone concernée ; par convention, dans tous les autres cas, à la ligne du libellé de l’acte global correspond le code « Activité » 1.

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Par convention, à la ligne de libellé principal correspond également le code « Phase » 0 pour tous les actes non considérés comme en plusieurs phases. Si un acte est subdivisé en plusieurs phases de traitement, les souslibellés correspondant à chacune de ces phases sont inscrits sous l'ensemble libellé-note d'utilisation, alignés à droite de la zone concernée

• dans la partie droite de la page figurent 3 colonnes indiquant, successivement de gauche à droite, les

codes « Activité » utilisables avec le libellé concerné -colonne A-, les codes « Phase » utilisables -colonne P-, et le caractère classant ou non de l’acte -colonne Y-. Des informations utiles à la valorisation seront fournies dans des colonnes supplémentaires lorsqu’elles seront disponibles.

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3 . SYSTÈME DE CODIFICATION

Chaque libellé de la CCAM est repéré par un code, que l’utilisateur mentionne pour indiquer l’exécution de l’acte correspondant conformément aux règles énoncées dans le chapitre suivant. On appellera code principal ce code. Le respect du principe essentiel de bijectivité impose qu’à un libellé ne corresponde qu’un code et qu’inversement un code ne repère qu’un libellé : le codage d’un libellé est donc univoque. Les codes principaux des actes et des gestes complémentaires adoptent la même structure.

Pour décrire complètement une intervention, l’exécutant doit compléter ce code principal par un ou des codes supplémentaires, obligatoires ou facultatifs selon leur nature. LE CODE PRINCIPAL

Ø Structure du code principal

Les codes principaux de la CCAM sont des codes alphanumériques semistructurés occupant actuellement sept caractères. Ils comportent : • une partie initiale, sur quatre caractères alphabétiques majuscules ; • une partie terminale, repérée par trois caractères numériques en chiffres arabes. Il n’existe pas de séparateur entre ces parties ; le code a donc la forme AAAA000. Pour éviter toute confusion avec des caractères numériques, les lettres O et I ne sont pas utilisées.

Les caractères alphabétiques indiquent la localisation anatomique de l'acte sur les deux premiers caractères, l'action réalisée sur le troisième, le mode d’accès ou la technique utilisée sur le quatrième. Le code possède donc une structuration correspondant aux axes pertinents de description de l’acte : sa seule lecture permet, dans une certaine mesure, d’identifier la modalité de réalisation de l’acte. Compte tenu du nombre de termes à indexer, les lettres n’obéissent à aucun souci mnémotechnique. Des libellés différents peuvent être signalés par un code comportant le même radical alphabétique, s’ils décrivent une action identique sur le même site anatomique, utilisant le même mode d'accès ou la même technique : il en est ainsi, par exemple, des libellés d’avulsions dentaires, ou d’exérèses du poumon, quel qu’en soit le nombre ou les modalités.

Pour repérer distinctement de tels libellés, un compteur numérique sur trois caractères suit ces quatre caractères alphabétiques. À la différence de la partie alphabétique, le compteur n’a pas de rôle structurant. La valeur de ce compteur n’est pas indicative de l’ordre d’apparition du libellé au sein de la CCAM. Cette solution permet l'évolution de la CCAM sans en rompre la logique initiale de présentation et de codification.

Ø Le système de codification

Il s’appuie particulièrement sur les travaux lexicographiques menés pour définir les termes d’action et les modes d’accès et méthodes. Les subdivisions topographiques ont été constituées en fonction du niveau de détail utile à la description et de l’ordre de présentation de la CCAM. La codification de ces informations est fournie en annexe, avec les tableaux lexicographiques.

v La codification du site anatomique

La première lettre de cette partie du code désigne le système ou la structure sur lequel

s’exerce l’action : on comprend donc qu’il existe une similitude avec le plan en chapitres de la CCAM. Une lettre peut correspondre à la totalité d’un chapitre : par exemple, A pour le chapitre 01 consacré au système nerveux, B pour le chapitre 02 sur l’œil. En raison du grand nombre d’actes qu’il contient, le chapitre 04 utilise deux lettres : D pour Cœur et gros vaisseaux et E pour Vaisseaux périphériques.

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Inversement, une même lettre peut être partagée par deux chapitres : ainsi, la lettre J est commune aux chapitres 08 consacré aux actes sur l’appareil urinaire et les appareils génitaux masculin et féminin, et 09 décrivant les interventions liées à la procréation. La lettre Z est réservée aux grandes zones topographiques, sans précision de système ou d’organe.

La seconde lettre de cette partie du code apporte un niveau de détail supplémentaire. Associée à la lettre désignant le système, elle repère ainsi : • un organe : par exemple, dans le système digestif (lettre H), la lettre L désigne le foie (HL), • un tissu : par exemple, PA pour Os, sans mention de localisation, • une topographie : par exemple, la lettre B est consacrée au tronc au sein du système tégumentaire

(lettre Q), • une fonction, rattachée par convention à l’organe ou au système effecteur : par exemple, AK pour

Mémoire, dans les subdivisions du système nerveux (lettre A). Sur cette position, la lettre Z est utilisée lorsqu’il n’est pas précisé de localisation sur un appareil ou un organe donné : elle a le sens de « sans précision topographique ». Par exemple, QZ concerne les actes sur les téguments pour lesquels aucune topographie n’est mentionnée, GZ désigne le système respiratoire sans précision.

Dans le cas où un acte concerne plusieurs localisations, il a été choisi de coder en priorité la localisation la plus profonde ou la plus proche de l’extrémité céphalique ; en cas de difficulté est codée la première localisation décrite dans le libellé.

v La codification du terme d'action

Les termes d'action employés dans la CCAM ont été définis en les regroupant par type d’action ; chacun est repéré par un verbe d’action, ensuite codé. Le choix ayant été fait d’encoder cette information avec une seule lettre par souci de simplicité, un même code est fréquemment affecté à plusieurs verbes d'action, réunis en raison d’une certaine proximité technique. Ainsi, la lettre G a été affectée aux verbes Enlever et Extraire. Même quand ils se codent de façon identique, les verbes gardent cependant leurs différences de sens et les actions correspondantes doivent continuer à être distinguées sur le plan du procédé utilisé.

Quand un libellé d'acte comporte plusieurs actions, le code utilisé est celui qui se réfère à

l'action principale ou à la première citée.

v La codification du mode d’accès et de la technique

Une seule lettre est affectée à la codification de ces deux informations. Elle peut repérer un mode d’accès seul, particulièrement pour les accès effractifs ; dans d’autres cas, elle désigne à la fois le mode d’accès et la technique : c’est principalement en raison du nombre d’actes « sans effraction » qu’il a été choisi de créer des classes de subdivision de cette modalité selon la technique employée.

Dans le cas où un acte utilise plusieurs accès ou techniques, la lettre correspond au plus

effractif.

LES CODES SUPPLÉMENTAIRES

Pour coder complètement une intervention, des caractères supplémentaires doivent être ajoutés au code principal à sept caractères. Ils sont inscrits dans des zones particulières, indépendantes de la zone réservée au code principal.

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Ø Le code « Phase de traitement »

Lorsqu’un acte se déroule en plusieurs phases, chacune d’elle est repérée par un code supplémentaire indiqué devant le souslibellé correspondant.

Exemple : BDLA003 Pose de kératoprothèse biocolonisable Phase 1 : recouvrement de la kératoprothèse par autogreffe de muqueuse buccale Phase 2 : pose de la kératoprothèse

Chaque phase décrite est repérée par le code à 7 caractères de l’acte global (ici, BDLA003) auquel on adjoint le code de la phase adéquat. Le champ de saisie occupe un caractère de type numérique. Ce code est constant et obligatoire à renseigner : pour la majorité des actes, qui ne se déroulent qu’en une phase, cette valeur est par défaut 0.

Chaque phase comporte un ou plusieurs codes « Activité » qu’il convient de mentionner dans la zone adéquate, dans les mêmes conditions que celles exposées ci-dessous pour les libellés d’actes.

Ø Le code « Activité »

Le code « Activité » permet de repérer la part incombant à chacun des professionnels participant à la réalisation d’un acte. Il s’agit d’un code numérique sur un caractère. Il est constant et de renseignement obligatoire : un code principal comporte toujours au moins un code « Activité », tant pour les actes que pour les gestes complémentaires.

– Quand un seul intervenant prend la totalité de l’acte en charge, la valeur du code « Activité » est 1. – Lorsque, dans les règles de l’art, un acte impose la collaboration de plusieurs praticiens, habituellement de disciplines différentes (actes à plusieurs équipes), la prestation de chacune des équipes est repérée par le code « Activité » adéquat : • pour les actes imposant habituellement une anesthésie générale ou locorégionale (actes de type

chirurgical), le geste opératoire est repéré par le code « Activité » 1, le geste d’anesthésie par le code « Activité » 4 ;

• pour les actes où la règle de l’art impose la collaboration de plusieurs praticiens pour la réalisation

même du geste principal, le libellé de l’acte est subdivisé en autant de souslibellés que d’équipes obligatoires ; le code « Activité » correspondant est inscrit en face de chacun d’eux.

Exemple : JQLF002 Exsanguinotransfusion chez le fœtus, par ponction

transcutanée du cordon Activité 1 : guidage échographique Activité 2 : exsanguinotransfusion chez le fœtus Activité 3 : assistance hémobiologique Activité 4 : anesthésie

Il est important de souligner que le code « Activité » n’indique en rien la spécialité de l’acteur, mais la nature du geste qu’il effectue dans le cadre de la réalisation de l’acte global décrit par le libellé.

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Certains codes « Activité » ont un sens invariable tout au long de la CCAM :

• le code « Activité » 4 désigne le geste d’anesthésie générale ou locorégionale obligatoire dans les règles de l’art. Il ne peut pas être utilisé pour coder une anesthésie locale ou une anesthésie tronculaire ou radiculaire d’un nerf intrabuccal (par exemple, anesthésie du nerf alvéolaire inférieur) ;

• le code « Activité » 5 caractérise la surveillance d’une CEC.

Ø Le code « Extension documentaire »

Code alphanumérique sur une position, il permet de fournir un niveau de détail supplémentaire sur les modalités d’exécution de l’acte, dans la mesure où celles-ci ne modifient pas les moyens mis en œuvre. Il n’existe que pour certains libellés ; sa saisie est facultative.

La création de ce code est motivée par le souci de garder sa maniabilité à la CCAM : il est donc nécessaire de limiter le nombre de variantes d’un même acte, et de ne retenir que celles qui semblent avoir un intérêt documentaire particulier ou une incidence pour la valorisation. Si, pour des études ciblées, il apparaît souhaitable de repérer une ou des variantes jusque-là non isolées d’un acte déjà inscrit à la classification, il sera créé une subdivision du code d’origine. La création et la gestion de ces souscodes sera effectuée sur demande motivée d’une société savante ou d’un groupe d’utilisateurs. Les tables officielles ne contiennent que les extensions de codes créées dans le cadre de cette procédure. Les contrôles mis en place lors de la saisie ne pouvant être effectués qu’avec ces tables officielles, l’attention des utilisateurs est attirée sur les risques d’utiliser cette position pour la création d’extensions personnelles.

Dans le cas où il serait nécessaire de repérer une variante de l’acte utilisant des moyens a priori différents, il serait évidemment proposé un nouveau libellé et non une extension de code.

Les libellés autorisant l’adjonction d’un caractère supplémentaire de nature documentaire sont

précisément signalés dans la CCAM3. Ce code n’est utilisable que pour les gestes correspondant à l’« Activité » 1 et est mentionné sous le titre de la subdivision concernée.

Pour tous les gestes d’anesthésie générale ou locorégionale repérés soit par le code avec « Activité » 4 soit par un code de geste complémentaire, les codes supplémentaires d’« Extension documentaire » sont les suivants : • 1 anesthésie générale • 2 anesthésie locorégionale péridurale ou épidurale • 3 anesthésie locorégionale subarachnoïdienne [rachianesthésie] • 4 anesthésie locorégionale plexique ou tronculaire • 5 anesthésie locorégionale intraveineuse • 6 anesthésie générale avec anesthésie locorégionale.

Ø Le code « Localisation dentaire »

Les actes d’odontologie acceptent des codes supplémentaires spécifiques destinés à préciser la topographie de l’acte. Ces codes numériques sur deux positions sont décrits dans la norme internationale établie par la Fédération dentaire internationale (1970) et approuvée par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et le comité technique ISO/TC 106. Six zones de remplissage sont prévues. Les possibilités de combinaison acte d’orthodontie-code « Localisation dentaire » sont fixées par une table particulière.

Cette table n’étant actuellement pas disponible, le codage de cette information n’est pas possible.

3 Cf supra PRÉSENTATION DES LIBELLÉS

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Ø Le code « Modificateur »

Il est également représenté par un caractère de type alphanumérique. La liste des modificateurs et les codes correspondants sont fournis dans le chapitre 18. Quatre modificateurs au maximum peuvent être mentionnés pour compléter la description d’un acte.

On ne peut l’utiliser qu’avec les actes pour lesquels cette association est explicitement prévue, dans le cas de la réalisation de l’acte dans une condition particulière correspondant à celle décrite par le libellé du modificateur. L’emploi de cette information additionnelle n’apparaît en effet pas utile :

• si le libellé de l’acte fait explicitement mention d’une condition spéciale d’exécution :

Exemple : Radiographie bilatérale du genou selon 1 ou 2 incidences par côté

Le modificateur bilatéral ne peut être utilisé dans ce cas ; il y aurait redondance avec l’information fournie dans le libellé.

• si l’information est implicitement contenue dans le libellé :

Exemple : Évacuation d'un hématome extradural supratentoriel, par craniotomie

L’intervention décrite ici ne peut être réalisée qu’en urgence ; le modificateur correspondant ne peut être utilisé avec ce libellé. Il en est de même pour tous les actes dont les conditions idéales de réalisation ont été estimées être celles décrites par l’un des modificateurs, même en l’absence de précision dans le libellé. Ainsi, toutes les interventions de traumatologie ostéoarticulaire ayant été considérées comme devant être effectuées en urgence dans les règles de l’art, le modificateur urgence ne peut leur être appliqué ; la valorisation de ces actes a tenu compte de ces conditions de réalisation. Dans la version 0bis, seuls les modificateurs Acte bilatéral sont fournis, la liste complète des libellés de ce type n’étant pas actuellement arrêtée.

Ø Le code « Association non prévue»

Il doit être utilisé dans des conditions restrictives, pour signaler certaines associations d’actes réalisés au cours d’une même intervention. Il s’agit d’un code numérique sur une position. Il ne peut pas être employé dans les cas où le signalement de cette association est interdit par impossibilité médicale ou par construction de la CCAM, en particulier lorsque l’un des actes est un temps obligé d’un autre. Il n’a pas à être employé si ces combinaisons ont été prévues dans la CCAM du fait de leur fréquence, soit par la rédaction d’un libellé de procédure, soit au sein de tables d’association. Dans ce dernier cas figure souvent une note Coder éventuellement : placée sous le titre du libellé ou de la subdivision concernée : il en est ainsi, par exemple, de la réalisation synchrone d’un acte d’exérèse, de reconstruction et de curage lymphonodal. Il ne doit donc être porté que si ces conditions sont respectées, c’est-à-dire dans tous les cas, médicalement possibles et conceptuellement acceptables, de combinaisons aléatoires. Les modalités de codage de cette information ne sont pas actuellement définitivement établies. La zone correspondante ne peut donc être remplie dans cette version.

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4. PRINCIPES D’UTILISATION DE LA CCAM ET RÈGLES DE CODAGE

Pour l’utilisation correcte des libellés dans l’objectif réglementaire de description et de codage de son activité, un professionnel de santé devra respecter les principes et règles de codage exposés ci-après. Ils sont identiques quel que soit le secteur d’exercice de l’exécutant. Les conséquences en termes de tarification et de prise en compte dans le PMSI peuvent différer ; l’utilisateur se reportera aux documents ad hoc pour en prendre connaissance. LES PRINCIPES DU CODAGE

Les règles de codage reposent sur les principes qui ont servi de base à l’élaboration des libellés.

Ø Principe 1 : notion d’acte global

La notion d’acte global est un principe fondamental de la CCAM : chacun des libellés est en effet élaboré dans le but de décrire un acte dans l’intégralité de sa réalisation, dans le respect des règles de l’art. C’est-à-dire que le libellé d’un acte inclut implicitement tous les temps obligés qui concourent habituellement à son achèvement, et que sa réalisation suit une technique ou utilise une méthode actuellement considérée comme idéale et validée. En d’autres termes, l’acte figurant dans la CCAM correspond à la description qu’il aurait dans un ouvrage technique de référence. Pour connaître le contenu implicite des actes décrits, on consultera, selon les cas, de telles publications, les protocoles, recommandations ou guides de bonnes pratiques élaborés par les sociétés savantes, ou les documents rédigés par l'Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES). Pour les actes de chirurgie, on se reportera généralement à l’Encyclopédie médicochirurgicale (EMC), Techniques Chirurgicales (ELSEVIER, Paris). Le libellé recouvre toutes les variantes de l’acte décrit, quand celles-ci n’ont pas été individualisées par un ou des libellés spécifiques. Pour éviter toute ambigüité, une note sous certains titres ou certains libellés précise le contenu technique des actes correspondants, énumérant ceux des gestes qui ne doivent pas être codés en sus parce qu’implicitement inclus. En cas de difficulté, un utilisateur pourra interroger les rédacteurs de la CCAM ou la société savante concernée pour connaître le contenu implicite d’un acte. Toutes les consignes de codage fournies ici sont établies en fonction du concept d’acte global ; elles s’appliquent indépendamment du nombre et de la qualification des intervenants. Le principe général est de toujours signaler un acte par le code du libellé qui correspond le mieux et le plus complètement à l’ensemble des temps et des moyens utilisés. Sur le support de recueil d’information réglementaire n’est donc porté habituellement qu’un seul code à sept caractères, correspondant au libellé décrivant le plus exactement l’acte réalisé. Cette prescription de codage est fondamentale, et valable que l’acte complet soit effectué sur un court laps de temps ou s’étale dans la durée, qu’il nécessite la collaboration de plusieurs équipes différentes ou non. RÈGLE 1 : le respect du principe d’acte global doit conduire le plus souvent à n’utiliser qu’un libellé pour décrire l’acte réalisé.

NB : lorsque les précisions pour coder exactement un acte manquent et sont inaccessibles, le codeur doit assimiler l’acte au libellé le décrivant dans ses modalités les plus simples : acte isolé ou acte sans emploi de méthode particulière. Ainsi, par exemple, si deux libellés de la CCAM distinguent la réalisation d’un acte sans et avec laser, l’absence de mention à ce sujet dans le compte rendu à coder oblige à porter le code

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du libellé sans laser. Cette convention n’est pas une incitation à une extraction incomplète d’information, mais permet de coder un libellé imprécis lorsque le retour à l’information initiale s’avère impossible ou trop difficile -par exemple, lors d’enquêtes nationales rétrospectives- ; ceci ne devrait cependant pas être le cas dans l’usage courant de la CCAM.

Plusieurs corollaires découlent de ce principe et de cette règle de base.

COROLLAIRE 1 : lorsqu’un acte global comporte un temps obligé décrit par un libellé d’acte dans la CCAM, il est interdit de coder celui-ci en sus de l’acte global.

On ne doit jamais décomposer un acte en codant chacun de ses temps : les gestes nécessaires à la réalisation de l’acte global et décrits par un libellé d’acte dans la CCAM ne doivent pas être codés. Ainsi, par exemple, on ne peut pas coder une colostomie avec une colectomie sans rétablissement de continuité ; la pose d’une endoprothèse du tube digestif inclut la dilatation du segment concerné. Dans d’autres cas, les gestes constitutifs de l’acte global ne sont pas décrits dans la CCAM par des libellés spécifiques : ainsi du compte rendu d’exécution ou d’interprétation accompagnant nécessairement la réalisation de tout acte, ou des étapes de conception, de pose et d’adaptation lors de la confection de tout appareillage, tout comme de la mise en route et du réglage initial suivant la pose d’un dispositif. Il s’agit de gestes élémentaires, dont on a vu que la CCAM refuse l’inscription. Un certain nombre de notes explicatives peuvent éclairer ces recommandations.

COROLLAIRE 2 : lorsqu’une intervention est décrite par un libellé de procédure, le praticien qui la réalise ne doit utiliser que le code de cette procédure pour la signaler, à l’exclusion de l’association des codes des actes isolés qui la composent.

Il s’agit ici d’une application particulière du principe général de simplicité et d’exactitude de codage : l’exécutant d’un acte doit rechercher le libellé de la CCAM décrivant l’acte global correspondant le plus précisément et le plus complètement à l’acte réalisé, et s’abstenir de le décomposer en différents éléments. Un seul code suffira donc dans la grande majorité des cas à signaler l’exécution d’un acte.

COROLLAIRE 3 : lorsqu’au cours de la même intervention sont réalisés un acte diagnostique et un acte thérapeutique selon les mêmes modalités (accès, méthode) sur le même site, seul l’acte thérapeutique doit être codé.

Un acte thérapeutique inclut l’acte diagnostique préalable, réalisé dans le même temps, sur le même organe ou le même site anatomique, par le même abord, avec la même méthode, quel que soit le nombre d’exécutants concernés. Ainsi, toute intervention sur un organe intraabdominal comprend le temps d’exploration préalable : le codage de la laparotomie ou de la cœlioscopie exploratrice initiale est donc inutile et interdit. L’acte d’exérèse de polype de l’utérus, par hystéroscopie inclut nécessairement le geste initial d’exploration endoscopique de la cavité utérine ; en aucun cas ce temps ne peut donner lieu à codage d’une hystéroscopie diagnostique en sus de celui du geste thérapeutique. Une biopsie ne peut être signalée si elle est suivie d’un geste d’exérèse du même organe ou de la même zone anatomique. Un acte thérapeutique sur un vaisseau par voie intraluminale comprend l’angiographie préalable, lorsqu’elle est pratiquée simultanément.

Si, au contraire, l’acte diagnostique initial utilise un mode d’accès ou une méthode différent de

celui adopté pour l’acte thérapeutique (dans la mesure où cette attitude est conforme aux bonnes pratiques médicales), chacun des deux temps peut être codé. Ainsi, si une cœlioscopie réalisée pour un traumatisme abdominal montre la présence de lésions dont le traitement se révèle nécessaire par laparotomie, il conviendra de coder la cœlioscopie diagnostique en sus du geste thérapeutique. Cette recommandation souffre cependant une exception : dans le cas où une arthroscopie diagnostique précèderait un acte thérapeutique par arthrotomie, seul ce dernier doit être mentionné.

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Certains actes diagnostiques réalisables au cours d’un geste thérapeutique peuvent également être codés quand leur correspond un libellé de geste complémentaire : ils utilisent habituellement des techniques ou des méthodes différentes de celles employées pour la réalisation de l’acte qu’ils complètent et ne constituent donc pas une exception à ce corollaire.

v Conséquence pratique : les listes d’exclusion

Du principe de l’acte global découle la notion d’incompatibilité entre codes. Elle est gérée par des listes d’exclusion constituées par « familles » d’actes, pour chacune des directives énoncées plus haut et détaillées ci-dessous ; ces listes figurent dans des tables annexées à la CCAM. Sa mise en pratique vise à assurer le respect des prescriptions de codage qui sont la conséquence de ce principe. Elle ne prend effet que pour des actes réalisés au cours de la même intervention, indépendamment de l’exécutant de chacun d’eux.

Par intervention4, on entend l’ensemble des actes de quelque nature qu’ils soient, réalisés sur le même patient dans le même temps, quels que soient le nombre et la spécialité des participants. En ce sens, doivent être considérés comme une intervention, par exemple, un bilan radiologique de la totalité du squelette, l’ensemble des actes chirurgicaux effectués chez un patient traumatisé multiple au cours de la même anesthésie générale, une mammographie accompagnée d’une échographie du sein, ou l’exérèse d’une lésion précédée d’une biopsie extemporanée. Une intervention peut cependant n’être constituée que d’un seul acte.

Ø Principe 2 : codage de l’acte finalement réalisé

Lorsque l’acte réalisé ne correspond pas à l’acte initialement prévu, quelle qu’en soit la raison (interruption de l’intervention, impossibilité technique...), il convient de coder l’acte réellement pratiqué.

• Si aucun geste thérapeutique n’a pu être réalisé, on codera l’acte diagnostique correspondant.

Exemples : laparotomie pour exérèse de lésion intraabdominale dont l’exploration montre qu’elle est finalement inextirpable, sans autre geste ; coder exploration de la cavité abdominale, par laparotomie.

dilatation impossible d’une artère coronaire, par voie intravasculaire ; coder coronarographie.

• Si un acte thérapeutique est réalisé, c’est l’acte pratiqué qu’il convient de coder, et non l’acte initialement prévu.

Exemples : laparotomie pour exérèse de lésion colique finalement laissée en place, réalisation d’une colostomie ; coder colostomie.

pose d’une endoprothèse vasculaire impossible après dilatation d’un

vaisseau, par voie intravasculaire ; coder dilatation intraluminale du vaisseau concerné. RÈGLE 2 : en cas d’impossibilité de réalisation d’un acte thérapeutique telle qu’initialement prévue, on doit coder selon les cas l’acte diagnostique préalablement effectué ou l’acte thérapeutique dans ses modalités d’exécution finale.

Un cas particulier est représenté par les conversions lors d’un acte thérapeutique effectué par voie endoscopique transpariétale (cœliochirurgie, thoracoscopie…). Deux cas peuvent se présenter :

4 Dans la CCAM, ce terme ne doit pas être pris dans son sens habituel restrictif d’intervention chirurgicale.

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• pour des raisons particulières, l’intervention initialement prévue ne peut être intégralement menée par cette méthode : il convient alors de coder et l’endoscopie transpariétale dans sa modalité diagnostique, et l’acte effectué par abord direct :

Exemple : impossibilité de réaliser une cholécystectomie par cœlioscopie, pour des difficultés locales constatées en cours d’intervention ; conversion en laparotomie permettant la cholécystectomie. Coder exploration de la cavité abdominale, par c�