I S S N : 1 8 0 9 - 2 9 5 0

FISIOTERAPIA^, PESQUISA

REVISTA DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDADE

DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO

Volume 12 - nmero 3 Setembro - Dezembro 2005

Fisioterapia e Pesquisa

em continuao a Revista de Fisioterapia da Universidade de So Paulo.

P u b l i c a o quadrimestrall do Curso d e Fis ioterapia da F a c u l d a d e d e M e d i c i n a da U S P

Fisioterapia e Pesquisa visa disseminar conhecimento cientfico rigoroso de modo a subsidiar tanto a docncia e pesquisa na rea quanto a fisioterapia clnica. Publica, alm de artigos de pesquisa originais, revises de literatura, relatos de caso/s, bem como cartas ao Editor.

I N D E X A D A E M : LILACS - Latin American and Caribbean Health Sciences; LATINDEX - Sistema

Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientificas de Amricas; e C INAHL - Cumulative

Index to Nursing and Allied Health Literature.

Tiragem: 1.000 exemplares

E D I T O R A C H E F E

P r o f a . D r a . A m l i a P a s q u a l M a r q u e s

E D I T O R A S A S S O C I A D A S

P r o f a . D r a . I s a b e l d e C a m a r g o N e v e s S a c c o

P r o f a . D r a . S l v i a M a r i a A m a d o J o o

C O N S E L H O C O N S U L T I V O ( F O F I T O / F M / U S P )

P ro f . D r . C a r l o s R o b e r t o R. d e C a r v a l h o

P r o f a . M s . C a r o l i n a F u

P r o f a . D r a . C e l i s a T i e m i N . S e r a

P ro f . D r . C e l s o R i c a r d o F. d e C a r v a l h o

Pro fa . D r a . C l a r i c e T a n a k a

P r o f a . D r a . F t i m a A p a r e c i d a C a r o m a n o

P r o f a . D r a . R a q u e l A p a r e c i d a C a s a r o t t o

P r o f a . D r a . M a r i a E l i s a P i m e n t e l P i e m o n t e

S E C R E T A R I A

A n a A s s u m p o

E D I O D E T E X T O

T ina A m a d o

N O R M A L I Z A O B I B L I O G R F I C A E I N D E X A O

S e r v i o de B ib l i o teca e D o c u m e n t a o da F M U S P

e-mail: pub l i sh@b ib l i o t eca . fm .usp .b r

P R O J E T O G R F I C O

A l b a A . G . C e r d e i r a R o d r i g u e s

D I A G R A M A O

D a n i e l C a r v a l h o

I M P R E S S O

G r f i c a U N I N O V E

C O R P O E D I T O R I A L

A l b e r t o C a r l o s A m a d i o E E F E / U S P

A n t o n i o F e r n a n d o B r u n e t t o D F i s i o / U E L

A r m l e D o r n e l a s d e A n d r a d e D F i s i o / U F P e

A u g u s t o C e s i n a n d o d e C a r v a l h o D F i s i o / U N E S P

P r e s . P r u d e n t e

C a r m e n S i l v i a B e n e v i d e s F e l l i p p a C C S / U F S M

C l u d i a R. F u r q u i m d e A n d r a d e F M / U S P

D b o r a B e v i l q u a G r o s s i F M R i b e i r o P r e t o / U S P

D i r c e u C o s t a F A C I S / U N I M E P

G i l L c i o A l m e i d a D F i s i o / U N A E R P

H e l e n i c e J a n e C o t e G i l C o u r y D F i s i o / U F S C a r

J o o C a r l o s Fe r ra r i C o r r a D C S / U N I N O V E

J o s R u b e n s R e b e l a t t o D F i s i o / U F S c a r

M a r c o s D u a r t e E E F E / U S P

M a r i a I g n z Z a n e t t i F e l t r i m I N C O R / F M U S P

N e i d e M a r i a L u c e n a D F i s i o / U F P B

O s w a l d o C r i v e l l o J u n i o r F O / U S P

P a t r i c i a C a s t e l u c c i I C B / U S P

F t i m a C o r r a O l i v e r T O / F M U S P

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V e r a M a r i a R o c h a C C S / U F R N

Curso de Fisioterapia Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupac ional - FOF ITO/FM/USP R. Cipotnea 51 Cidade Universitria 05360-160 So Paulo SP e-mail: revfisio@edu.usp.br http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php

A P O I O INSTITUIES COLABORADORAS

S I Bi M Itl^ CREFITO -3

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO P R E T O / U S P

mailto:publish@biblioteca.fm.usp.brmailto:revfisio@edu.usp.brhttp://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php

SUMRIO CONTENTS

Editorial 5

Editorial

PESQUISA ORIGINAL

ORIGINAL RESEARCH

Interferncia de ondas curtas pulsadas na adesividade e na fagocitose de macrfagos em

ratos com desnutrio neonatal 6

Interference of pulse short waves on macrophage adhesion and phagocytosis in rats with neonatal malnutrition

Eduardo J. N. Montenegro, Paula Roberta T. Hirakawa, Maria D. Costa, Mrcio B. Pedroza, Ana

Carine M. Gouveia, Raul M. de Castro, Clia M. M. B. de Castro

Anlise morfomtrica de tecido muscular de coelhos submetido a ultra-som pulsado e contnuo de 1 MHz 15

Morphometric analysis of rabbit muscle tissues submitted to pulse and continuous 1 MHz ultrasound

Lara G. Lopes, Snia M.M.G.Bertolini, Eguimar E. R, Martins, Pedro M. Gewehr, Mrio S. Lopes

A contribuio da extenso comunitria para a formao acadmica em Fisioterapia 22

Contribution of community extension to the academic training of physiotherapists

Ktia Suely Q. S. Ribeiro

Fisioterapia e complicaes fsico-funcionais aps tratamento cirrgico do cncer de mama 30

Physical therapy and physical-functional complications after breast cancer surgical treatment

Adriane P. Batiston, Silvia M. Santiago

Efeitos de um programa de exerccios fsicos na tolerncia ao esforo de indivduos com tuberculose pulmonar 34

Effects of a physical exercise program in the effort tolerance by patients with pulmonary tuberculosis

Viviane V. Reck, Daisy Bervig, Lenice F. Rodrigues, Cristiano Sanches, Roberto Frota

RELATO DE CASOS CASE REPORT

Mobilizao pelo mtodo Maitland para correo da discrepncia de membros inferiores: estudo de caso 41

Mobilization by the Maitland method to correct lower limb length discrepancy: a case study

Daniela B. Gonzalez, Danielli Cristina B. Ttora, Elaine L. Mendes

Fisioterapia respiratria na doena de Parkinson idioptica: relato de caso 46

Respiratory physical therapy in idiopathic Parkinson's disease: case report

Luiz Antonio Alves, Ana Cludia Coelho, Antonio Fernando Brunetto

REVISO REVIEW

Classificao e adaptaes das fibras musculares: uma reviso 50

Classification and adaptations of muscle fibers: a review

Viviane B. Minamoto

Instrues para autores 56

Ficha de assinatura 59

EDITORIAL EDITORIAL

Este foi u m a n o importante para a revista Fisioterapia e Pesquisa. O que era um

p r o j e t o n o i n c i o d e 2 0 0 5 t r a n s f o r m o u - s e e m r e a l i d a d e : n o v o t t u l o ,

quadr imestra l idade, prof issional izao da ed io de texto, parcerias etc. G raas

a o aux l io f inancei ro do Crefi to-3 e do Sistema Integrado de Bib l io tecas (S IB i ) , bem

c o m o parcer ia c o m U N I N O V E - Cent ro Univers i tr io N o v e de Ju lho - que

disponibi l izou os servios grficos, foi possvel terminar o ano c o m a sensao de

d e v e r c u m p r i d o . A pa rce r i a c o m o Cre f i to -3 t a m b m v i a b i l i z o u o acesso

pub l i cao na internet (em www.cref i to3.org.br, " revistas") .

Para os f isioterapeutas brasileiros, 2005 foi a inda o ano do X V I C O B R A F - C o n g r e s s o

Brasi le i ro de Fisioterapia - que agregou um nmero indito de part icipantes, cujos

resumos dos t raba lhos const i tu ram o v o l u m o s o sup lemento de Fisioterapia e

Pesquisa n.2 de 2005 .

H o j e nossa revista indexada nas bases de dados L I L A C S - Latin Amer i can and

Car ibbean Hea l th Sc iences , L A T I N D E X - Sistema Regional de Informacin en Lnea

para Revistas Cient f icas de Amr i cas e C I N A H L - Cumula t i ve Index to Nursing

and A l l ied Hea l th Literature. Dessa forma, na c lassi f icao de per idicos cientf icos

da C A P E S , na rea 21 (Educao Fsica, onde a Fisioterapia est inserida), a revista

passou para a categoria Internacional C .

O s planos para 2006, po rm, no param. N o prximo ano pretendemos apresent-

la a outras bases d e dados , in format izar todo o p rocessamento dos or ig inais

submetidos e prepar- la para a per iod ic idade trimestral.

Este o momento de agradecer a todos os que , neste ano , co laboraram de diversas

formas c o m a revista e contr iburam para que as mudanas fossem implementadas

c o m sucesso.

Profa. Dra . Am l ia Pasqual Marques

Ed i to ra -Che fe

http://www.crefito3.org.br

Interferncia de ondas curtas pulsadas na adesividade e na fagocitose

de macrfagos em ratos com desnutrio neonatal

Interference of pulse short waves on macrophage adhesion and phagocytosis in rats with neonatal malnutrition

Eduardo J. N. Montenegro1, Paula Roberta T. Hirakawa2, Maria D. Costa3, Mrcio B. Pedroza4, Ana Carine M.

Gouveia5, Raul M de Castro6' Clia M. M. B. de Castro7

1 Fisioterapeuta; Prof, do Depto. de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)

2 4 5 Alunos do Curso de Fisioterapia da UFPE

3 Aluna do Curso de Medicina da U F P E

6 Mdico; Prof, do Depto. de Nutrio da UFPE

do Mdica; Profa. Laboratrio de Imunopatologia Keizo Asami (LIKA) do Depto. de Medicina Tropical da UFPE

ENDEREO PARA

CORRESPONDNCIA

Clia M . M. B. de Castro Hospital das Clnicas bl. A Av. Moraes Rego s/n Cidade Universitria 53670-910 Recife PE e-mail: ccastro@lika.ufpe.br

ACEITO PARA PUBLICAO

mar. 2005

RESUMO: Tendo em vista a relao estabelecida entre desnutrio neonatal e

atividade celular ligada ao sistema imune, macrfagos peritoniais de ratos

Wistar machos, desnutridos e recuperados, foram expostos diatermia de

ondas curtas pulsadas ( D O C P ) e a campo magntico (CM) alternado em

freqncia ultrabaixa para verificar in vitro as possveis alteraes no ndice

de aderncia e na at iv idade fagoct ica. Foram submetidos a D O C P

modulada em 30 Hz, 50 Hz e 430 Hz na tcnica de Schliephake e na

tcnica convencional em paralelo, e a um C M de 60 Hz. Foi constatado

aumento no ndice de aderncia celular nos grupos experimentais de 30

Hz e 50 Hz na tcnica de Schliephake e ao C M de 60 Hz em relao ao

controle (p

acarretar danos no desenvolvi-

mento e f unc ionamen to das

funes do sistema imune 7 . As

interaes entre o encfalo, a hi-

pf ise e o t imo em estgios

precoces de desenvolvimento tm

sido estudadas e os resultados de-

monstram uma relao clara entre

o encfalo, a hipfise e o timo na

fase embrionria, ou seja, entre o

sistema nervoso, o sistema end-

c r ino e o s istema i m u n e 8 . A

maioria dos estudos a respeito

realizada em animais desnutridos,

mas que no foram recuperados

totalmente ou parcialmente da

desnutrio, deixando com isso

lacunas no esclarecimento do

comportamento do sistema imune

aps recuperao total ou parcial

do quadro de desnutrio pro-

movido durante esse perodo.

Progressos recentes em imu-

nologia enfatizam o papel dos

macrfagos no sistema imune,

como reguladores da homeostase

ou como clulas efetoras nas in-

feces, tumores e ferimentos9. A

desnutrio neonatal acarreta no

rato adulto seqela duradoura na

atividade funcional do macrfago

alveolar 1 0 . A desnutrio, mesmo

aps recuperao nutricional, pa-

rece deixar seqelas irreversveis

sobre os elementos do sistema

imune, a exemplo dos macr-

fagos 1 0.

O s macrfagos so inf luen-

ciados tambm pela ao dos cam-

pos eletromagnticos, alterando-se

sua capacidade de resposta dian-

te de antgenos 1 1. Na Fisioterapia,

tem aumentado o emprego das

irradiaes eletromagnticas em

diversos tipos de tratamento. Nos

hospitais pblicos atende-se dia-

riamente, no setor de Fisioterapia,

um grande nmero de pacientes

que utilizam esse recurso. A per-

gunta que surge ento na ativida-

de da clinica diria : os "renu-

tridos" respondem s teraputicas

vigentes, que em geral no levam

em conta eventual desnutrio

pregressa?

O objetivo deste estudo in-

vestigar a influncia da diatermia

de ondas curtas pulsadas (DOCP)

e do campo magntico (CM) de

freqncia ultrabaixa sobre a ati-

vidade fagoctica e o ndice de

aderncia (mecanismos bsicos

das c lu las fagoc t i cas) de

macrfagos peritoniais de ratos

desnutridos durante o perodo de

desenvolvimento do sistema imu-

ne e posteriormente submetidos a

recuperao nutricional.

METODOLOGIA

Obteno das clulas

Foram utilizados 24 ratos ma-

chos Wistar com idade entre 60 e

90 dias (nessa idade os animais

so considerados adultos), desnu-

tridos, aleitados por mes subme-

tidas a dieta nutricional deficien-

te* durante o perodo de lactao,

aproximadamente 24 dias ps-na-

tal. Aps o desmame os animais

foram mantidos no biotrio sob

temperatura de 23 2 C e ciclo

claro/escuro de 12 horas, receben-

do a dieta padro do biotrio

(LABINA) e gua ad libitum at o

sacrifcio. Quatro dias antes do

experimento, os animais foram es-

* A dieta insuficiente das mes foi calculada com base na Dieta Bsica Regional (DBR), modelo diettico da alimentao consumida por comunidades do Nordeste do Brasil, que comprovadamente causa desnutrio (Tabela 1).

Tabela 1 Composio centesimal da D B R

Ingredientes g % Protena C a rbo id ratos Lipdeos Cinzas Fibras K c a l

Feijo cozido e seco 18,34 i 99 10,66 0,24 0,57 1,09 60,76

Farinha de mandioca 64,81 0,84 48,59 0,12 0,43 5,64 198,8

Carne seca salgada 3,74 2,74 . - 0,06 0,06 - 11,50

Gordura da carne salgada e seca 0,35 - - 0,35 - - 3,15

Batata doce 12,76 0,30 9,99 0,03 0,20 0,48 41,43

Total 100,00 7,87 69,24 0,80 1,26 7,21 315,64

Adaptado de Teodsio et al.u

A desnutrio um dos proble-

mas mais importantes de sade

pblica no mundo. Estima-se que

cerca de metade da populao

mundial sofra de algum tipo de

desnutrio 1 . A prevalncia de

molstia infecto-contagiosa em

reas onde a fome endmica

torna a situao mais agravante,

uma vez que a resistncia a in-

feces nessas populaes apre-

senta-se reduzida. Como con -

seqncia, a severidade dos pro-

cessos infecciosos e a mortalida-

de na populao malnutrida so

maiores do que na populao

hgida 2.

Dados epidemiolgicos e clni-

cos demonstram que a deficin-

cia nutricional altera o comporta-

mento do sistema imune 3 , promo-

vendo enfraquecimento na imuni-

dade mediada pelas clulas, na

funo fagoctica, na concentra-

o de anticorpos nos lquidos or-

gnicos, na produo de citocinas;

a l tera-se tambm o sistema

complemento, aumentando com

isso o risco de infeco 4.

A deficincia de nutrientes sim-

ples, como zinco, selnio, ferro,

cobre, vitaminas A, E, C, B-6 e

cido flico, resulta em alterao

da resposta imune, mesmo quan-

do o estado de deficincia relati-

vamente pequeno 5. Esses nutrien-

tes esto envolvidos nos efeitos

regulatrios da funo imune

adaptativa, principalmente quan-

do mediados por citocinas 6 . H

indcios de que a desnutrio du-

rante o perodo crtico de desen-

vo lv imento do encfa lo pode

t imulados com in jeo intra-

peritonial de 5 ml de caseinato de

sdio a 6% estril (substncia in-

dutora de diferenciao de mon-

citos em macrfagos).

Aps pesagem e sedao, os

animais foram sacrificados por

seco medular para realizao

do lavado peritonial (mtodo uti-

lizado pelo laboratrio e aceito

pelo Comit de tica). Fez-se a

l impeza da rea c o m l coo l

iodado, inciso da pele na poro

mediana do abdome e injeo de

10 ml de soluo salina estril.

Aps massagem digital, realizou-

se a inciso na membrana perito-

nial e aspirao de todo o lqui-

do. Todo volume do exudate re-

cuperado foi quantificado e centri-

fugado a 1500 rpm por 10 minu-

tos. As c lu las foram ressus-

pendidas em 2 ml de NaCI 0,2%

estril para lisar as hemcias, por

dois minutos, e o volume final do

lavado recuperado com N a C I

0 ,9% estr i l para nova c e n -

trifugao (10 minutos/1500 rpm).

As clulas foram ressuspendidas

em meio de cultura RPMI 1640

completo (penicilina 100U/ml e

estreptomicina 100|ig/ml - Sigma)

com o vo lume equivalente ao

volume final do lavado, para con-

tagem. Para cada animal obteve-

se em mdia 40 mi lhes de

macrfagos, dos quais 9 5 % eram

clulas morfologicamente aceitas

pelas tcnicas de colorao de

Giemsa, no qual se utiliza um

reagente no 1 que contm eosina

e azul de metileno e o reagente

no 2 contendo azul II (80mg/dl) e

eosinato de azul II (100 mg/dl). A

v iabi l idade testada foi sempre

maior que 95% pela excluso com

azul tripan.

Equipamentos e irradiao das clulas

Para obteno das culturas de

macrfagos irradiados, parte da

suspenso das clulas provenien-

tes de cada animal (em triplicata),

aps o lavado per i ton ia l , foi

submetida a um campo magnti-

co seno ida l de f reqnc ia

ultrabaixa (60 Hz) com densida-

de de campo magntico de 1OuJ

(microTesla) e a um emissor de

D O C P (Diatermax L M 9006 da

KLD) com onda portadora senoidal

modulada em freqncia ultra-

baixa em bursts (pulsos), com os

parmetros de exposio que cons-

tam do Quadro 1 , com emisso de

40% de sua potncia total, como

indicado pelo fabr icante 1 3 uti-

lizando a tcnica de Schliephake

(que consiste em um distanciamen-

to dos eletrodos da rea tratada

de 10 a 20 cm) e a tcnica con-

vencional em paralelo (que con-

siste em um distanciamento dos

eletrodos da rea tratada de 2 a 4

cm). Note-se que os campos el-

tricos gerados foram dependentes

da potncia emitida, da distncia

da fonte emissora (eletrodos) e da

modulao da freqncia. A den-

sidade de potncia do campo foi

medida fora do meio de cultura

R P M I 1640 onde se encontra a

amostra. A condutividade do meio

RPMI-1640 de 7,64 mSiemens

(~164 ohm) e a resistncia do ar

aproximadamente 377 ohm. Com

esses valores verificou-se que a

resistividade do meio no interfe-

re na potncia do campo medido.

As amostras irradiadas foram

colocadas a 15 cm de distncia

dos eletrodos da D O C P na tcni-

ca de Schliephake (valor mdio

das distncias de 10 a 20 cm) e

na tcnica convencional em pa-

ralelo foram colocadas a 3 cm de

distncia do eletrodo (valor m-

dio das distncias de 2 a 4 cm)

que, nesse local, gerou uma ten-

so de campo eltrico alternado.

A tenso do campo eltrico gera-

do pela D O C P foi medida por

osc i l oscp io digi tal (marca

Hewlett Packard 54600B) acopla-

do a uma bobina indutora de cam-

po eletromagntico proveniente de

um multmetro {Logger Multimeter)

no local onde o tubo de vidro es-

tava com a amostra. Esse proce-

dimento teve como objetivo ga-

rantir que qualquer elevao em

termos de energia fornecida ao

sistema (clulas) fosse exclusiva-

mente dependente da freqncia

e no do aumento de tenso. A

distncia entre os eletrodos foi de

30 cm. As amostras foram colo-

cadas em estante de isopor

(poliestireno expandido, 2 % de

poliestireno e 98% de ar) durante

a exposio. Os eletrodos emis-

sores da D O C P tambm foram fi-

xados em suportes de isopor. As

amostras que serviram de contro-

le foram colocadas em ambiente

seguro, afastado da emisso do

campo. Foi efetuada no ambien-

te, antes da exposio, uma var-

redura para mapear qualquer cam-

po que pudesse interferir com o

campo experimental. O equipa-

mento utilizado foi o Trifield Na-

tural EM Meter e o referido oscilos-

cpio digital. No foi identifica-

do qualquer campo com intensi-

dade suficiente para interferir no

experimento (o campo eltrico al-

ternado ambiental foi de 47,8 mV).

A densidade da potncia do cam-

po foi medida pelo equipamento

Anritsu Power Meter ML 4803A.

Quadro 1 Esquema de irradiao para D O C P com 40% de potncia de sua emisso total

Tratamento Tempo Freqncia Vp-p D.P.C

(minutos) (Hz)

Controle 0 0 0 0

Schliephake 15 30 7,8 V 0,381 u W / c m 2

Schliephake 15 50 7,8 V 0,65uW/cm 2

Schliephake 15 430 7,8 V 6,35uW/cm 2

Convencional 15 30 32 V 6,36|iW/cm 2

Convencional 15 50 32V 11uW/cm 2

Convencional 15 430 32 V 91,37|iW/cm 2

Hertz (Hz): nmero de ciclos por segundo; Vp-p: Voltagem pico a pico da onda eletromagntica (burst); D.P.C: Densidade de potncia do campo em microWatts/centmetro quadrado

Para obteno dos macrfagos

irradiados com o campo magnti-

co senoidal de freqncia ultra-

baixa (60 Hz) com densidade de

fluxo magntico de 10uT, foi uti-

lizado um autotransformador ATS

Line de 500 VA. As amostras fo-

ram colocadas em uma estante de

Poliestireno expandido a uma dis-

tncia de 11,5 cm em sentido ver-

tical da fonte emissora do campo

por um perodo de 1 hora. O cam-

po magntico foi mensurado atra-

vs do equ ipamen to Tr i f ie ld

Broadband Meter. O mesmo pro-

cedimento de segurana utiliza-

do para a D O C P foi tomado em

relao exposio baixa fre-

qncia.

ndice de aderncia

Para o experimento, macrfa-

gos provenientes do lavado peri-

tonial irradiados ou no e dividi-

dos em triplicata foram transferi-

dos para poos de 35 mm de

dimetro em placas de culturas

com 6 poos cada, em uma den-

sidade de 2 X 106clulas/ml com

total de 2 ml por poo. As placas

foram mantidas em estufa a 37C,

sob atmosfera mida com 5 % de

C 0 2 por 60 minutos. Em seguida,

alquotas de 10uJ da amostra fo-

ram retiradas para contagem das

clulas no-aderidas, em diluio

de 1/10 em azul tripan na cmara

de Neubauer.

O clculo do ndice de ade-

rncia foi realizado empregando-

se a frmula de Segura et al.u:

IA=100 - clulas no aderidas X 100

n iniciai de clulas/ml

Atividade fagoctica

Macrfagos recuperados do la-vado peritonial foram divididos em triplicata, como descrito aci-ma. Para se aval iar a taxa de fagocitose, foram utilizados fun-gos Saccharomyces sp. Os fungos foram lavados trs vezes com So-luo Sa l ina B a l a n c e a d a de Hanks' (HBSS) . Em seguida, 10 8

fungos/ml foram misturados em suspenso, contendo 10 6 macr-fagos/ml de meio RPMI 1640.

As clulas (macrfagos e fun-

gos) irradiadas ou no foram dis-

t r ibudas em lmina para

microscopia ptica e incubadas a

3 7 C , em atmosfera mida, por um

perodo de uma hora. Aps esse

perodo as lminas foram lavadas

com H B S S , secadas temperatu-

ra ambiente e coradas com Diff-

Quik set (Baxter Dade, Ddinen,

Switzerland). A leitura foi feita em

microscpio ptico, com objetiva

de 100X sob imerso. A taxa de

fagocitose foi obtida, em per-

centual, pela contagem de macr-

fagos que fagocitaram o fungo, em

um total de 200 clulas.

ultrabaixa de 30 Hz (2), 50 Hz (3),

430 Hz (4) e campo magntico de

60 Hz (5). Aumento significativo

no ndice de aderncia foi de-

tectado nos grupos experimentais

na tcnica de Schliephake de 30

Hz e 50 Hz e no C M de 60 Hz

aps um perodo de exposio de

15 minutos para a D O C P e 60

minutos para o C M . O grupo ex-

perimental de 430 Hz no apre-

sentou aumento no ndice de ade-

rncia. A mdia e o desvio padro

do IA no controle foi de 54,13

4,86 em relao a 71,7 9,54

para D O C P de 30 Hz, 68,86

6,64 para D O C P de 50 Hz, 64,28

Anlise estatstica

Para anlise comparativa entre

o grupo controle e o grupo expe-

rimental, tanto para a fagocitose

quanto para o ndice de adern-

cia, foi ut i l izado o Teste-t de

Student com nvel de signif i-

cncia de p

dia e o desvio padro da ativida-

de fagoctica no controle foi de

22,75 2,18 em relao a 11,83

2,16 para D O C P de 30 Hz, 11,75

2,40 para D O C P de 50 Hz, 21,83

0,98 para D O C P de 430 Hz e

9,75 1,4 para C M de 60 Hz

(p0,05).

Tampouco qualquer efeito sig-

nificativo foi observado na ativi-

dade fagoctica nos grupos da

D O C P na tcnica convencional

em para le lo com modu lao

ultrabaixa de 30 Hz, 50 Hz e 430

Hz, aps um perodo de exposi-

o de 15 minutos (Fig.4). A m-

dia e o desvio padro da ativida-

de fagoctica no controle foi de

22,57 3,59 em relao a 20,85

4,59 para D O C P de 30 Hz, 22,28

3,19 para D O C P de 50 Hz, 22,71

4,99 para D O C P de 430 Hz

(p>0,05).

DISCUSSO

Neste estudo a adesiv idade celular de macrfagos peritoniais de ratos foi avaliada por meio do ndice de aderncia (IA), aps a exposio das clulas dos animais desnutridos e recuperados da des-nutrio aos campos de D O C P e C M de 60 Hz. Foi observado au-mento da adesividade celular aps um tempo de exposio de 15 minutos para as freqncias mo-duladas em ultrabaixa freqncia de 30 Hz e 50 Hz na tcnica de Schliephake e de 60 minutos para

os C M de 60 Hz, cujos parmetros

so utilizados na prtica fisiote-

rpica e encontrados em ambien-

tes de trabalho respectivamente.

Os campos de D O C P modulados

em freqncia ultrabaixa de 30

Hz, 50 Hz e 430 Hz na tcnica

convencional em paralelo e de

430 Hz na tcnica de Schliephake

no alteraram a adesividade ce-

lular.

A desnutrio energtica pro-

teica modifica tanto a resistncia

especfica como a no-especfica

do organismo para agentes in-

fecciosos 1.

Os macrfagos so reconheci-

dos por sua atuao na defesa

contra a invaso do organismo por

antgenos estranhos. Essas clulas

podem migrar para o interstcio do

foco de reao aps aderir s c-

lulas endoteliais 1 4. A desnutrio

energtica protica altera esse

mecanismo reduzindo a expresso

de molculas de adeso e a ati-

vao de macrfagos 1 4 1 6 , poden-

do assim interferir de forma nega-

tiva no mecanismo de sinalizao

celular dos macrfagos, como o

fluxo de clcio e a fosforilao

das protenas quinases 1 6. Alm dis-

so, a atividade da cadeia trans-

portadora de eltrons drastica-

mente reduzida na desnutrio,

ocorrendo menor produo de ATP

para as clulas 1 6 . O ATP tem como

principal funo fornecer energia

para o equilbrio entre o processo

de fosforilao e desfosforilao

de protena especfica na sinali-

zao celular 1 7.

A interao adesiva mediada

por molculas proteicas transmem-

branares dependentes ou no dos

ons clcio. As molculas adesi-

vas dependentes de clcio apre-

sentam fortalecimento na adeso

quando em presena desse on 1 8 .

Molculas independentes de cl-

c io so eletronegativas (cido

silico) e quanto maior for essa

eletronegatividade, menor ser a

fora de adeso. Caso essas mo-

lculas se tornem menos e le -

tronegativas, o processo de ade-

so fortalecido 1 9 . Estudos da

d inm ica de adeso ce lu la r

demonstraram que esse tipo de

interao responde pelas leis que

regem as atividades enzimticas

tendo sua velocidade diminuda

na presena de baixas temperatu-

ras 2 0.

O s campos eletromagnticos

alteram no s a concentrao do

clcio intracelular como tambm

interferem na atividade enzim-

tica das clulas imunes 2 1 . Esse

efeito pode interferir na sinali-

zao e no comportamento celu-

lar, mecanismo ainda no total-

mente compreendido 2 1 2 3 .

Pelos resultados deste trabalho,

sugere-se que a D O C P com a po-

tncia e a freqncia modulada

de 30 Hz e 50 Hz na tcnica de

Schliephake, bem como o C M de

60 Hz entraram em ressonncia

com o sistema (clulas), defla-

grando aumento da adesividade

celular e interferindo no com-

portamento do clcio. Neste tra-

balho os animais foram subme-

tidos a uma desnutrio severa

durante o perodo de formao do

sistema imune e foram recu-

perados aps essa fase. Apesar de

a literatura indicar que a desnu-

trio energtica proteica promo-

ve eventos como desarranjo na

expresso de molculas de ade-

s o 1 4 1 6 , reduo da ativao de

macrfagos, interferncia na sina-

l i zao in t race lu la r dos

macrfagos 1 7, no presente estudo

os campos eletromagnticos au-

mentaram o ndice de aderncia

que, em parte, est diretamente

relacionado com os ons clcio,

fortalecendo esse fenmeno celu-

lar. O mecanismo pelo qual isso

ocorre ainda no conhecido.

A adesividade celular no so-

freu influncia da D O C P na tc-

nica convencional em paralelo na

m o d u l a o de f reqnc ias

ultrabaixas de 30 Hz, 50 Hz e 430

Hz, como tambm no sofreu in-

fluncia na tcnica de Schliephake

na freqncia ultrabaixa de 430

Hz. Isso sugere que a potncia de

densidade do campo, que em par-

te foi dependente da freqncia

modulada, no se encontra na fai-

xa de janela especfica do siste-

ma celular. Deve ser observado

que a D O C P de 430 Hz na tcni-

ca de Schl iephake gerou uma

densidade de potncia no local

das amostras de 6,35uA/V/cm 2,

coincidente com a potncia ge-

rada na D O C P de 30 Hz com a

tcnica convencional em paralelo

(6,36uW/cm 2 ) . Neste trabalho, o

que podemos observar que o

campo eletromagntico com os

parmetros utilizados no foi efi-

caz em alterar o comportamento

das molculas de adeso celular.

O processo de ativao celu-

lar promovido puramente pelos

campos no-ionizantes muito

discutido. Alguns resultados de-

monstram que esse processo s

possvel caso a clula j tenha si-

do pr-estimulada com alguma

substncia 2 4. Resultados recentes

apresentam evidncias de que

esses campos podem ativar a

clula de forma d i re ta 2 5 2 6 mas,

como j comentado, o mecanismo

exato dessa ativao permanece

d e s c o n h e c i d o 2 0 2 3 . H ip teses

existem; uma delas que a cadeia

de s ina l izao que envo lve o

inositol trifosfato (IP3) poten-

c ia l i zada pelos campos no-

ionizantes. O IP3 abre os canais

de clcio no retculo endoplas-

mtico, elevando a concentrao

desse on no interior da clula e

de f lagrando assim todos os

processos de sinalizao celular

promovidos pelo c l c i o 2 7 . No

momento em que o macrfago

entrou em contato com o plstico

da placa, a exposio prvia aos

campos agiu como um co-est-

mulo, aumentando a afinidade

pela interferncia nos ons clcio.

A provvel apl icao clnica

deste conhec imen to que a

D O C P pode ser utilizada em pro-

cesso inflamatrio onde clulas

necessitam de adeso para migrar

ao foco inflamatrio (leses trau-

mticas agudas e crnicas). J foi

demonstrado c l in icamente em

idosos, que apresentam natu-

ralmente aumento da adeso de

macrfagos, que esse fenmeno,

quando instalado crnicamente,

no benfico para o organismo,

pois est ligado formao de

aterosclerose 2 8. A utilizao des-

se tipo de irradiao (DOCP) deve

ser por tempo relativamente cur-

to e a anlise foi efetuada aps

uma hora da irradiao in vitro,

no se sabendo ento como esse

processo se comporta aps tempo

mais longo. Com o C M de 60 Hz,

o perodo de exposio de 60 mi-

nutos foi suficiente para deflagrar

o mesmo processo. A preocupa-

o inicial com esse tipo de irra-

diao que ela encontrada em

ambientes de trabalho industrial que

utilizam equipamentos eltricos,

onde pessoas permanecem por pe-

rodos de at oito horas dirias 2 9.

A atividade fagoctica demons-

trou uma reduo aps a exposi-

o a D O C P modulada em fre-

qncia ultrabaixa na tcnica de

Schliephake de 30 Hz e 50 Hz e

ao C M de 60 Hz. A ativao fisio-

lgica do macrfago est asso-

ciada fagocitose e aumenta a

formao de espcies reativas de

oxignio. Caso contrrio, se a ati-

vidade fagoctica reduzida, a

formao de espcies reativas de

oxignio d e c a i 2 2 . A at ivao

deflagrada por estmulos na mem-

brana celular, que transduzida

para o interior citoplasmtico pe-

las cascatas de sinalizao celular30.

No caso particular deste estudo, foi

utilizada a levedura Saccharomyces

sp para ativar a resposta fagoci-

tria dos macrfagos.

Macrfagos obtidos de animais

com de f i c i nc ia energ t ica

proteica, de vitamina D3 e A apre-

sentaram baixa atividade fagocti-

ca e anti tumoral 3 1 3 3 . A associao

entre def icincia nutricional e

aumento na susceptibilidade s

doenas infecciosas j bem co-

nhecida 3 4 . Uma diminuio na

atividade fagoctica com aumen-

to nos nveis de clcio intracelular

foi conseguida com campo mag-

ntico contnuo 3 5 e com microon-

das de baixssima intensidade 3 6.

As variaes nos nveis do on

clcio intracelular promovem al-

teraes tanto estimulatrias como

inibitrias nas clulas do sistema

imune 3 7 . Os dados experimentais

levam a crer que campos eletro-

magnticos aumentam a permeabi-

l idade da membrana c i toplas-

mtica para ons clcio pelos ca-

nais de clcio, podendo tambm

inibir o efluxo desse on para o ex-

terior da clula. A reserva de clcio

no retculo endoplasmtico li-

berada por mensageiros celulares

e a prpria captao para o inte-

rior do retculo endoplasmtico

pode ser alterada pelos campos

eletromagnticos, com isso man-

tendo as concentraes do on ele-

vadas no citosol 3 8.

Cations divalentes como o cl-

cio foram identificados como dos

fatores mais importantes para in-

fluenciar a fagocitose. O aumen-

to intracelular est associado com

a diminuio da fagocitose de

partculas estranhas 3 9 4 0 .

A dificuldade para entender a

resposta celular aos campos no-

ionizantes que ele se apresenta

de forma no-linear e no-limiar,

ou seja, pequenas intensidades

podem apresentar grandes efeitos,

altas intensidades podem passar

despercebidas pela c lu la 3 5 . A

adesividade celular e a atividade

fagoct ica dos macrfagos dos

animais desnutridos e recupe-

rados, estudados neste trabalho,

foram alteradas com campos que

apresentaram menor densidade de

potncia de energia (30 Hz e 50

Hz na tcnica de Schliephake e

C M de 60 Hz) em relao a cam-

pos com maiores densidades (430

Hz na tcnica de Schliephake e

30 Hz, 50 Hz e 430 Hz na tcni-

ca convencional em paralelo).

Os macrfagos residentes dos

tecidos conjuntivos representam a

primeira linha de defesa contra

processos infecciosos9. Caso o sis-

tema tenha sua atividade dimi-

nuda, agentes externos e internos

podem proliferar-se com maior

facilidade, pois encontrariam pou-

ca resistncia a seu avano; isso

traz preocupao quanto expo-

sio do terapeuta e do trabalhador

a campos dessa ordem, por tem-

po indeterminado. Pacientes que

sofreram desnutrio durante a

fase crtica de desenvolvimento

do sistema imune podero natu-

ralmente apresentar diminuio na

atividade fagoctica, que poder

ser potencializada pela aplicao

da D O C P ou da exposio ao C M

de 60 Hz.

CONCLUSO

A D O C P modulada em ultra-

baixa freqncia de 430 Hz na

tcnica de Schliephake e de 30

Hz, 50 Hz e 430 Hz na tcnica

convencional em paralelo no

interfere no ndice de aderncia

e na atividade fagoctica dos ra-

tos desnutridos e recuperados. A

D O C P modulada em ultrabaixa

freqncia de 30 Hz e 50 Hz na

tcnica de Schliephake e o C M

de 60 Hz aumentam o ndice de

aderncia (IA) e reduzem a ativi-

dade fagoctica dos macrfagos

dos ratos desnutridos e recupera-

dos, podendo ter aplicaes pr-

ticas em processos traumticos

agudos que necessitem de inter-

ferncia na adesividade celular e

na atividade fagoctica.

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Anlise morfomtrica de tecido muscular de coelhos submetido a ultra-som pulsado e contnuo de 1 MHz I

Morphometric analysis of rabbit muscle tissues submitted to pulse and continuous 1 MHz ultrasound

Lara G. Lopes1, Snia M.M.G.Bertolini2, Eguimar E. R. Martins3, Pedro M. Gewekr4, Mrio S. Lopes5

Fisioterapeuta; Prof, do Curso de Fisioterapiada Universidade Para na ens e (UNIPAR) e do Programa de Ps-Graduao em Engenharia Eltrica e Informtica Industrial (CPGEI) do Centro Federal de Educao Tecnolgica do Paran (CEFET-PR)

Fisioterapeuta; Prof, da Universidade Estadual de Maring ( U E M )

Graduando em Fisioterapia na UNIPAR

Engenheiro e I I: r i c; o ; Pro l do CPGEI do CEFET-PR

Fisioterapeuta; Prof, do Curso de Fisioterapia da UNIPAR

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

Lara Gurios Lopes Av. Duque de Caxias 4410 87504-040 Umuarama PR e-mail: lara@unipar.br

Dissertao desenvolvida no Programa de Ps-Graduao CPGEI do CEFET-PR para obteno do ttulo de Mestre em Cincias.

ACEITO PARA PUBLICAO

maro 2005

RESUMO: Visando estabelecer uma relao entre os efeitos do ultra-som e a variao da rea da clula muscular, este estudo analisou os efeitos do ultra-som (US) de 1 M H z , pulsado e contnuo, uti l izado com a intensidade mxima de 3 W / c m 2 , em tecido muscular sadio do msculo vasto lateral de coe lhos (Oryctolagus Cuniculus) machos adultos. Uti l izaram-se dois grupos, cada um com 5 coelhos, sendo um para o U S pulsado e o outro para o U S contnuo. Uti l izou-se a coxa esquerda dos coelhos como antmero experimental, sendo a direita o controle. Em ambos os grupos foram realizadas 10 sesses consecutivas de U S de 1 M H z , com intensidade de 3 W / c m 2 / durante 12 minutos. Ao trmino das 10 sesses os coelhos foram sacrificados, retirando-se o msculo vasto la tera l , b i la te ra lmente , para p reparao das lminas, que foram analisadas histomorfometricamente. Consideraram-se sempre 10 clulas musculares em cada extremidade da lmina analisada - superior, inferior, direita e esquerda. Obtiveram-se assim 40 clulas analisadas, em cada antmero de cada coelho. Pela anlise estatstica (teste t-Student) da mdia das reas destas clulas, verificou-se que no houve diferena significativa entre o antmero experimental e o controle em ambos os grupos. Conclui-se que, com a metodologia empregada nesta pesquisa, o U S no produz efeitos morfomtricos no tecido muscular sadio de coelhos.

DESCRITORES: Engenharia biomdica; Tcnicas de fisioterapia; Msculos/ ultrasonografia; Coelhos

ABSTRACT: In order to seek a relation between applied ultrasound (US) and variation of muscle cell area, this study analysed the effects of 1 M H z U S , in pulsed and continuous mode, at the maximum intensity of 3 W / c m 2 , in healthy muscle tissue of adult male rabbits' (Oryctolagus Cuniculus) vast lateral muscle. Rabbits' left thighs were tested in the experiment, the right ones being taken as control. Two groups of 5 rabbits each were formed, one for pulsed U S and the other for continuous U S . In both groups were applied 10 consecutive sessions of 1 M H z U S with intensity of 3 W / c m 2 during 12 minutes. At the end of the 10 sessions the rabbits were sacrificed and both thighs lateral muscles were excised, prepared and fixed to slides for microscopic analysis of the cells area. Ten cells were considered at each slide sector (upper, lower, right and left), thus a total of 40 cells were analysed from each thigh. The mean area of cells for each slide sector was compared to control thigh cells area by means of t-Student test. No statistical I ly significant differences were found between the two sides in both groups, leading to the conclusion that, with the described methodology, U S does not produce any effect in the cell size of rabbits healthy muscles.

KEY WORDS Biomedical engineering; Physical therapy techniques; Muscles/

ultrasonography; Rabbits

mailto:lara@unipar.br

ram reportados em 192 7 por W o o d

e Loom is em The physical and

biological effects of high frequency

waves of great intensity, demons-

trando que altas freqncias (300

kHz) e intensidades de U S causa-

vam lise e diminuio da mobili-

dade das clulas vermelhas do

sangue 7. Vrios estudos controla-

dos tm demonstrado a efetivida-

de da terapia com U S para cicatri-

zao de lceras varicosas e l-

ceras de presso 8 1 1 . Porm, numa

reviso de literatura feita em 293

artigos publicados desde 1950,

sobre os efeitos do U S em desor-

dens do sistema musculoesque-

ltico, observou-se que seu uso era

baseado em empirismo, faltando

evidncias cientficas de seus re-

ais efeitos 1 2. Os efeitos do U S c i -

tados em vrios trabalhos cient-

ficos no justificam seu uso e pro-

vavelmente no so benficos.

Essas concluses basearam-se na

falta de evidncias biolgicas da

sua ef iccia descritas nos arti-

gos 1 3 . No estudo de 35 artigos pu-

blicados no perodo de 1975 a

1999, sobre a eficcia do U S no

tratamento de diversas patologias,

somente 10 foram considerados

tendo uma metodologia adequa-

da, contendo todas as informaes

necessrias, desde equipamento

utilizado at a justificativa da dose

de tratamento.

Conclui-se que as opinies so-

bre as dosagens utilizadas para o

tratamento diferem significativa-

mente e que existem poucas evi-

dncias dos efeitos clnicos do U S ,

da a necessidade de importante

e sistemtica investigao de seus

efeitos clnicos e estudo da rela-

o entre doses e respostas biol-

gicas 1 4 .

Ultra-som e terapia

Geradores de U S de alta fre-

qncia, 3 M H z , so empregados

para o tratamento de tecidos su-

perficiais, pois a energia absor-

vida na superfcie. O gerador mais

utilizado, o de 1 M H z , oferece

um ajuste entre a penetrao pro-

funda e um aquecimento adequa-

do, em funo da freqncia relati-

vamente baixa empregada1 5.

Os efeitos do U S dependem de

muitos fatores fsicos e biolgicos,

tais como a intensidade, o tempo

de exposio, a estrutura espacial

e temporal do campo ultra-snico

e o estado fisiolgico da estrutura

a ser tratada. Esse grande nmero

de var iveis compl ica a com-

preenso exata do mecanismo de

ao do U S na interao com os

tecidos biolgicos 1 6.

A freqncia de sada, em um

equipamento de U S , determina a

profundidade de penetrao da

energia, com uma relao linear

entre a freqncia do \JS e a pro-

fundidade na qual a energia

absorvida pelo tecido. A taxa de

absoro e, conseqentemente, a

atenuao aumentam conforme a

freqncia do U S aumenta, devi-

do frico entre as molculas

que as ondas sonoras devem su-

perar para passar atravs dos teci-

dos 1 7 . O aumento de temperatura

nos tecidos, causado pelas ondas

de U S , depende da intensidade de

sada (W/cm 2 ) do equipamento e

da durao do tratamento. Embo-

ra esse mtodo de determinao

da dosagem do tratamento tenha

sido tradicionalmente utilizado, ,

na melhor das hipteses, uma tc-

nica imprecisa 1 8.

Os efeitos do U S so divididos

em trmicos e no-trmicos. Os

efeitos trmicos so produzidos

por ondas de U S contnuas, ou

pulsadas com alta intensidade, e

levam a uma alterao dos teci-

dos, como um resultado direto da

e levao de sua temperatura,

provocada pelo U S . O s efeitos

no-trmicos produzidos pelo US

pulsado causam alteraes resul-

tantes do efeito mecnico da ener-

gia de U S 5 - 1 8 " 2 0 .

O efeito trmico do U S con-siderado de grande importncia. O som atenua-se medida que atravessa um meio ou diminui sua intensidade durante esse trajeto. Parte dessa atenuao causada pela converso da energia em ca-lor por absoro e o restante, pela reflexo e refrao do feixe 2 0. O U S pode elevar a temperatura tecidual a 5 cm ou mais de profun-didade. A resposta fisiolgica atri-

Na prtica clnica, em fisiote-

rapia, vrios so os recursos ele-

troteraputicos e termoteraputi-

cos utilizados na reabilitao das

diversas desordens do sistema

musculoesqueltico, porm faltam

estudos sobre os reais efeitos biol-

gicos que estes recursos podem

provocar no organismo tratado.

U m dos equipamentos termote-

raputicos utilizados para a pro-

duo de calor o que utiliza

ultra-som (US) , produzindo calor

profundo pela propagao de suas

ondas mecnicas. O U S teraputi-

co freqentemente utilizado em

fisioterapia com o objetivo de di-

minuir sintomas e manifestaes

inflamatrias de diversas pato-

logias ortopdicas e reumatolgi-

cas. Entretanto, existem poucos

trabalhos cientficos que suportam

ou demonstram a eficcia do U S

utilizado em baixas intensidades

ou do U S pulsado (onde o efeito

trmico minimizado) e sua atua-

o nas manifestaes do proces-

so inflamatrio1.

O U S um recurso teraputico

muito utilizado no tratamento das

leses musculares, geralmente

associado a outras terapias como

mobilizaes ativas e passivas,

massagens e resfriamento com

bolsas de gelo. A incidncia des-

sas leses maior no mbito es-

portivo, onde comum os atletas

serem submetidos a tratamento com

US, que tem tido, aparentemente,

resultados eficientes2.

A terapia por U S tem vrias in-

dicaes, tanto nos processos agu-

dos como nos crnicos; seus efei-

tos fisiolgicos tm sido inves-

tigados h mais de 50 anos e vm

sendo descritos de maneira em-

prica atravs dos tempos e da pr-

tica clnica de cada terapeuta3 6.

Experimentos realizados com o

US demonstram que a interao

deste com os tecidos biolgicos

provoca alteraes fisiolgicas,

que podem ser benficas ou pro-

vocar danos. Os primeiros efeitos

biolgicos causados pelo U S , nos

tecidos submetidos a terapia, fo-

buda a esse efeito inclui o au-

mento da extensibilidade do col-

geno, alteraes no fluxo san-

gneo, mudanas na velocidade

de conduo nervosa, aumento da

atividade enzimtica e mudanas

na atividade contrtil dos mscu-

los esquelticos 1 8.

A vasodilatao, em resposta

ao aumento do fluxo sangneo

causado pelo uso do U S , pode ser

considerada, em parte, como um

fenmeno protetor, destinado a

manter a temperatura corporal

dentro dos limites da normalida-

de, 36 a 3 7 C 2 0 . As causas que

levam vasodilatao podem ser

consideradas como: liberao de

estimulantes tissulares em conse-

qnc ia da agresso ce lu la r

causada pela vibrao mecnica

das ondas ultra-snicas; estimu-

lao, possivelmente direta, das

fibras nervosas aferentes, o que

conduz depresso ps-excitatria

da atividade ortossimptica, le-

vando a uma reduo do tnus

muscular4. Os efeitos combinados

de vasodilatao, vasoconstrio

e edema podem ocorrer na clula

aps a aplicao de U S .

Dada a falta de comprovao

dos reais efeitos do U S e de este

ser dosado de maneira emprica,

este trabalho teve como objetivo

estudar os efeitos produzidos pelo

ultra-som de 1 M H z , pulsado e

contnuo, quando utilizado com a

intensidade mxima de 3 W / c m 2 ,

em tecido muscular sadio - no

caso, msculo vasto lateral de

coelhos (Oryctolagus Cuniculus)

machos adultos - buscando esta-

belecer relao entre a ao do

ultra-som e os efeitos causados na

variao da rea da clula mus-

cular.

MATERIAIS E MTODOS

Para a realizao do presente

estudo foram utilizados 10 coelhos

da raa Nova Zelndia, adultos,

com aproximadamente 4 meses

de vida, machos, com uma m-

dia de peso corporal de 2,7kg,

fornecidos pelo Instituto de Pesqui-

sa Acadmica, sendo todo o pro-

cedimento metodolgico previa-

mente submetido apreciao e

aprovao do Comit de tica em

Pesquisa Envolvendo Animais da

UNIPAR.

Os dez coelhos foram divididos

em dois grupos de cinco, sendo

denominados grupo 1 - de U S

pulsado - e grupo 2, de U S cont-

nuo. O grupo 1 foi submetido a

uma intensidade ultra-snica de 3

W / c m 2 no modo pulstil, enquan-

to o grupo 2 foi submetido mes-

ma intensidade no modo cont-

nuo. Os grupos eram seus prprios

autocontroles, sendo a coxa es-

querda a experimental e a direita

o contro le. O s animais foram

tricotomizados na regio do ms-

culo vasto lateral bilateralmente

e, antes da aplicao do U S , fa-

zia-se a assepsia da regio com

l coo l 70%. C o m o meio de

acoplamento da interface trans-

dutor-pele, ut i l izou-se gel de

carbocol base de gua da KLD

Biosistemas. Cada grupo foi sub-

metido a sesses dirias de U S

durante 12 minutos num perodo

de 10 dias. O tempo utilizado foi

o sugerido no manual do equi-

pamento, que propunha 1 minuto

por c m 2 de rea tratada. A dose

utilizada foi a mxima recomen-

dada no manual 2 1 e sugerida por

autores j citados.

O equipamento utilizado foi o

ultra-som Avatar I - 1 M H z -

T U S 0 1 0 1 da K L D Biosistemas

Equipamentos Eletrnicos Ltda,

fornecido pela prpria empresa 2 1.

O cabeote transdutor foi con-

feccionado especialmente para o

experimento, com dimenso de 1

cm 2 , facilitando sua adaptao e

acoplamento aos animais. Seu

diafragma metlico foi feito num

dimetro menor que o conven-

cional utilizado para tratar huma-

nos. Antes do incio do experi-

mento o equipamento foi verifi-

cado atravs de uma balana para

ultra-som modelo O H M I C - U P M

DT-10, na prpria KLD, onde a

potncia de sada do transdutor

obteve um desvio mximo de

20%, sendo esse valor tolervel

pela norma N B R IEC 60601 -2-5 2 2 .

No dcimo dia os coelhos fo-

ram sacrificados para a coleta do

material para a anlise. Para a

realizao da eutansia todas as

cobaias foram anestesiadas pela

associao de xilazina (10 mg/kg) e

cloridrato de cetamina (100 mg/kg),

administrada por via intramus-

cular no msculo triceps braquial.

Tais doses so duas vezes maio-

res que as usualmente emprega-

das para anestesia cirrgica de

leporinos, e visaram estabelecer

uma garantia plena de anestesia

profunda. Uma vez anestesiado,

cada animal recebeu, por via

intracardaca, uma dose letal de

pentabarbital sdico, equivalente

a cerca de 30-35 mg/kg.

A coleta do material para con-

feco das lminas era feita logo

aps o sacrifcio, num intervalo

menor que 1 hora. Retirava-se o

mscu lo vasto lateral b i la te-

ralmente, desde sua origem at

sua insero, que era fixado por

imerso em formol a 10% duran-

te 5 dias at o incio da prepara-

o das lminas.

Passado o perodo de 5 dias, os

msculos eram retirados do Formol

e submetidos a cortes, com bistu-

ri cirrgico, na regio central do

ventre muscular, da face mais

externa do msculo para a mais

interna, formando pequenos blo-

cos de 1 cm 2 . Iniciava-se ento a

incluso desses blocos em uma

srie ascendente de lcoois a 70,

80 e 90% de concentrao e l-

cool absoluto por um perodo de

24 horas, aps o que os blocos

eram mergulhados durante 20 mi-

nutos em clorofrmio e banhados

trs vezes em parafina derretida

para fazer o emblocamento e pos-

terior corte no micrtomo.

Os cortes foram feitos transver-salmente fibra muscular, com uma espessura de 6|im formando finas lminas de tecido. Aps este processo, realizava-se a hidra-tao da pea e desparafinao em uma estufa. Iniciava-se ento a montagem das lminas que, quando prontas, eram coradas com eosina hematoxilina (HE) e fixa-das com resina Permot para pos-terior anlise em microscopia de

luz, com aumento de 400x, e analisador de imagens, para me-dida do tamanho da rea absolu-ta das c lu las musculares. O microscpio utilizado foi da marca Olympus BX50 com cmara de cap-tura 3 CCD pr-series. O programa de captura de imagens foi o Image Pr-plus verso 4.5 da Cybermetics.

Para a anlise histomorfomtri-ca das lminas o parmetro utili-zado foi a morfometria da clula muscular, comparando-se sempre o antmero experimental com o controle. A escolha dos campos para observao foi feita conside-rando-se sempre 10 clulas mus-culares em cada extremidade da lmina analisada - superior, infe-rior, direita e esquerda. Dessa ma-neira, obtiveram-se 40 clulas ana-lisadas em cada antmero de cada cobaia.

Para a anlise estatstica uti-

lizou-se o teste t de Student, pre-

sumindo varincias diferentes en-

tre os grupos. Considerou-se em

cada lmina a mdia aritmtica

das reas das clulas de cada ex-

tremidade analisada isoladamente

(mdia das reas das 10 clulas

da extremidade superior (ES) ,

mdia das reas das 10 clulas da

extremidade inferior (El), depois

da extremidade direita (ED) e es-

querda (EE) , sucess ivamente) .

Depois, para cada grupo de 5 coe-

lhos, obtiveram-se as mdias gerais

das extremidades superior, inferior,

direita e esquerda tanto do antmero

experimental como do controle em

questo. A essas mdias gerais apli-

cou-se o teste t de Student.

RESULTADOS

Com os valores calculados das

reas mdias das clulas de cada

extremidade das lminas dos 5

coelhos, fez-se a comparao es-

tatstica para cada grupo. Para

essa comparao estatstica le-

vantaram-se duas hipteses: H 0=u

(mdia) do antmero experimen-

tal = u do antmero controle; e

H ^ u do antmero experimental ^

u do antmero controle. Para es-

sas duas hipteses considerou-se

um nvel de significncia (p) de

5%.

Por meio do teste t-Student,

observaram-se as amostras presu-

mindo varincias diferentes. Veri-

ficou-se que para o grupo dos cin-

co coelhos submetidos ao U S con-

tnuo (Tabela 1) e para o grupo dos

5 coelhos submetidos ao U S pul-

sado (Tabela 2), de 1 M H z , du-

rante 12 minutos, com intensidade

de 3 W / c m 2 , num perodo de 10

dias, no houve diferena estats-

t ica s ign i f ica t iva nas extre-

midades superior, direita e esquer-

da do grupo do U S contnuo e em

nenhuma extremidade no grupo

do U S pulsado, portanto no hou-

ve alterao na rea das clulas

do msculo vasto lateral dos coe-

lhos. Desse modo, aceitou-se H 0 para os dois grupos, isto , no

houve diferena significativa en-

tre as mdias do antmero experi-

mental e do controle.

Na extremidade inferior do gru-

po do U S contnuo houve uma di-

ferena significativa, onde p=3%,

Tabela 1 Resultados da anl ise estatstica (teste t - Student paramtr ico) da rea mdia

dos msculos submetidos a U S cont nuo

das clu las das extremidades das lminas

Segmento rea mdia das

extremidades (um 2 )

Desv io

padro (um 2 )

Var inc ia p(T

menor que 5%, portanto deve-se

aceitar H r Porm a correlao de

Pearson, nesse ponto de observa-

o, resultou em 0,98 (98%), muito

prximo de 1 (100%). Nesse caso,

quanto mais prximo de 100% for

a correlao, mais semelhante foi

a variao nos dois antmeros ob-

servados, El-C e El-E; portanto, se

houve uma modificao na rea

das c lu las muscu la res do

antmero experimental, essa mo-

di f icao tambm ocorreu no

antmero controle, fazendo, des-

sa forma com que se aceite a hi-

ptese H 0 , pois os dois antmeros

no poderiam se alterar na mes-

ma proporo.

DISCUSSO

Embora se tenha procurado re-

ferncias na literatura sobre o

emprego de U S pulsado e cont-

nuo em tec ido muscu la r

esqueltico sadio de coelhos, no

se encontrou trabalho onde, even-

tualmente, se pudessem estabele-

cer comparaes diretas com esta

pesquisa. Optou-se pois por discu-

tir aqui, luz da literatura perti-

nente, a dosimetria do equipamen-

to e a tcnica empregada, bem

como comentar aspectos impor-

tantes que devem ser analisados

em novos experimentos que utilizem

o U S como proposta teraputica.

Equipamento

Quando se realiza a aplicao de U S , alguns cuidados so indis-pensveis. Pr imeiro h neces-sidade de garantir que o aparelho esteja funcionando adequada-mente 2 3 . Para garantir isso, o equi-pamento utilizado para este ex-per imento foi ver i f i cado pre-viamente pela empresa KLD. Se-gundo, necessrio garantir que as ondas sejam transmitidas ade-quadamente do transdutor para o animal . Dev ido ao animal es-colhido ser o coelho, e este ter um porte fsico muito menor que o ser humano, optou-se por reduzir a rea do cabeote transdutor de U S para garantir o acoplamento ade-quado. Optou-se tambm pela tcnica de aplicao direta com uso de gel no inico, por ser a

tcnica mais uti l izada em cl-

nica. Na aplicao do U S foi utili-

zada a freqncia de 1 M H z para

atingir tecidos mais profundos 4 7 1 5 .

Devido grande controvrsia

entre os autores citados com rela-

o intensidade e a patologia a

ser tratada, optou-se pela intensidade

mxima emitida pelo equipamento,

de 3 W / c m 2 , tambm proposta para

tratamentos com U S 4 ' 1 7 2 4 2 6 .

O tratamento foi realizado du-

rante 12 minutos conforme indi-

cado pe lo manua l do e q u i -

pamento 2 1 , que preconizava 1

minuto por c m 2 de rea submeti-

da ao U S . O perodo de 10 dias

consecutivos de tratamento foi

escolhido para simular condies

clnicas.

pertinente lembrar que os

parmetros utilizados neste expe-

rimento levam a um aumento da

temperatura local, tanto para o U S

pulsado como para o contnuo. O

U S pulsado, dependendo do ciclo

de trabalho uti l izado, tambm

produz um efeito trmico, mesmo

que de forma reduzida5.

Experimento

A opo de se trabalhar com

uma musculatura sadia foi feita

para ser possvel avaliar o even-

tual efeito morfomtrico real do

U S sobre as clulas musculares,

independente das reaes infla-

matrias que pudessem vir a acon-

tecer sob a influncia do proces-

so cicatricial causado por leses

externas. Quanto escolha do

mscu lo , pa receu mais inte-

ressante utilizar o msculo vasto

lateral por ser mais fusiforme e

espesso, assemelhando-se, morfolo-

gicamente, musculatura humana.

Essa caracterstica tambm favo-

receu a dissecao desse msculo

em relao aos demais, tornando

assim as etapas de processamento

das peas mais segura.

Menciona-se em muitas publi-

caes a possibilidade de favo-

recer a circulao sangnea me-

diante o uso do U S 4 1 8 2 5 . A absor-

o da energia do U S produz um

efeito trmico e o organismo res-

ponde a isso com vasodilatao.

Pode-se concluir que o efeito pri-

mrio do U S , por produzir calor

local, o inflamatrio. O proces-

so inflamatrio, que pode ser pro-

duzido pelo calor, caracteriza-se

por: vasodilatao local, com con-

seqente excesso de f luxo

sangneo; aumento da permeabi-

lidade dos capilares, permitindo

o extravasamento da grande quan-

t idade de lquido nos espaos

intersticiais; com freqncia, coa-

gulao do lquido nos espaos

intersticiais, devido quantidade

excessiva de fibrognio e de ou-

tras protenas que extravasam dos

capilares; migrao de inmeros

granulcitos e moncitos para o

tecido; e edema. Alguns dos in-

meros produtos teciduais que cau-

sam essas reaes inc luem

histamina, bradicinina, serotonina

e prostaglandinas 2 7.

Por se produzir um processo in-

flamatrio local, devido ao au-

mento da temperatura com con-

seqente vasodilatao e libera-

o de histamina, levando a um

edema como resposta fisiolgica,

poderia se esperar que houvesse

aumento do tamanho da rea das

clulas musculares tratadas pelo

U S . Porm, o que pde ser obser-

vado neste estudo, conforme os

resultados, que no houve dife-

rena estatist icamente signifi-

cante, do ponto de vista morfo-

mtrico, entre as clulas muscula-

res tratadas com U S quando com-

paradas s no-tratadas.

Alguns fatores fisiolgicos, re-

lacionados aos efeitos do U S , po-

deriam promover o aumento do

fluxo sangneo. A alterao da

permeabi l idade da membrana

celular (um resultado da corren-

teza acstica) poderia causar di-

minuio do tnus vascular levan-

do, dessa forma, dilatao dos

vasos. A liberao de histamina

na rea tratada tambm poderia

produzir vasodilatao, elevando

ainda mais o fluxo sangneo. A

histamina liberada em pratica-

mente todos os tecidos do corpo

quando eles so lesados ou sofrem

inflamao ou reao alrgica. A

maior parte da histamina provm

dos mastcitos nos tecidos lesa-

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2005; 12(3) 19

dos e basfilos no sangue. A hista-

mina tem potente efeito vasodi-

latador sobre as arterolas e, como

a bradicinina, tem a capacidade

de aumentar acentuadamente a

porosidade capilar, permitindo o

extravasamento de lquido e de pro-

tenas plasmticas nos tecidos 2 7.

Considera-se razovel esperar-

se que o fluxo sangneo aumen-

te durante e aps a aplicao do

U S , simplesmente devido a seus

efeitos trmicos 1 8. Em um estudo

experimental em 10 coelhos da

raa Nova Zelndia 2 , analisou-se

o efeito teraputico do U S na

vascularizao do msculo reto

femoral ps-leso por esmaga-

mento, concluindo-se que o U S

pulsado de 1 M H z , com inten-

sidade de 0,5 W / c m 2 , utilizado

durante 10 dias consecutivos, no

provoca mudanas no padro da

vascularizao (arterolas e art-

rias) muscular.

Pde-se notar, nos experimen-

tos aqui descritos, que a variao

do tamanho das reas celulares

entre o lado controle e experimen-

tal no foi significante. O nvel

de significncia (p) ideal, mostra-

do nas Tabelas 1 e 2, seria o de

5%, porm este variou numa m-

dia de 65,5% para o U S pulsado e

em 22% para o U S contnuo.

Na leitura feita na extremida-

de inferior das lminas do U S con-

tnuo, observou-se uma diferena

significativa de 3%, porm, como

menc ionado, a cor re lao de

Pearson nesse ponto de obser-

vao foi muito prxima de 1 ,

mostrando que existe correlao

entre a variao dos dois lados,

que variaram na mesma proporo.

Se a anlise dos resultados con-

siderasse somente as mdias arit-

mticas simples (sem a anlise

estatstica), no grupo do U S con-

tnuo a diferena entre as mdias

das reas calculadas obtidas teria

sido de 49,27um 2; e, ainda, o gru-

po experimental foi o que apre-

sentou as menores mdias. Para o

grupo do U S pulsado a diferena

entre as mdias simples foi de

34,77 um 2 , porm neste caso a

mdia maior foi do grupo experi-

mental. Esses valores no foram

expostos nos resultados, pois es-

tatisticamente no apresentaram

significncia.

Hipteses interpretativas

Para interpretar os resultados

obtidos podem ser aventadas ou-

tras hipteses. Uma delas que o

mtodo de avaliao poderia no

ter apresentado sensibilidade ne-

cessria para detectar possveis

alteraes, pois a tcnica utili-

zada analisa a clula como um

todo, no avaliando assim pos-

sveis alteraes nos componen-

tes celulares, como as organelas

e a membrana celular. As mem-

branas celulares tornam-se mais

permeveis, devido aos movimen-

tos unidirecionais do fluido em

campo ultra-snico, e as organelas

podem se alterar devido s foras

produzidas pelo U S 2 8 .

Outra hiptese que se pode le-

vantar que, por mais que o ma-

terial tenha sido colhido logo aps

a morte dos coelhos, a rigidez

cadavrica e/ou o espasmo mus-

cular ps-morte podem ter influ-

enciado o resultado final. E ain-

da, depois de colhido o material,

o mesmo ficava submerso em for-

mol, o que poderia causar modifi-

cao estrutural na pea colhida.

Nesta investigao a anlise

qualitativa dos resultados foi rea-

lizada por ser o usual no estudo

histolgico; na literatura consul-

tada, outros autores tambm utili-

zaram a mesma tcnica.

H 20 anos, havia desconhe-

cimento dos efeitos do U S . Ainda

hoje, todos esses efeitos atribu-

dos ao tratamento ultra-snico so

dependentes de mediadores qu-

micos e mecanismos moleculares,

os quais no so bem conhecidos.

Enquanto se procura associar os

efeitos do U S aos mecanismos

celulares e moleculares, muitas

divergncias so encontradas na

literatura em relao micro-

circulao, mediadores inflama-

trios, infiltrao celular e na repa-

rao tecidual aguda e crnica 2.

Diante dessas consideraes e

dos resultados apresentados, fica

evidente a necessidade de mais

investigaes para determinar

como o U S pode atuar nos dife-

rentes tecidos biolgicos, princi-

palmente o muscular, por ser o

mais submetido aos tratamentos

ultra-snicos.

CONCLUSO

O s resultados obtidos mos-

traram que o msculo estriado

esquelt ico sadio de coelhos,

quando submetido aos efeitos do

US de 1 MHz, pulsado ou contnuo,

com intensidade de 3 W / c m 2 , du-

rante 12 minutos, num perodo de

10 dias consecutivos, utilizando-

se a metodologia proposta, no

apresentou modificaes na rea

da clula muscular. Ressalta-se

porm a importncia de dar con-

tinuidade aos estudos relaciona-

dos com os efeitos do U S para que

se possa estabelecer protocolos de

tratamento sabendo-se dos reais

efeitos que as diferentes intensi-

dades e potncias de U S podero

causar nos tecidos biolgicos.

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A contribuio da extenso comunitria para a formao acadmica em fisioterapia

Contribution of community extension to the academic training of physiotherapists

Fisioterapeuta; Profa. Ms Assistente do Depto. de Fisioterapia da Universidade Federal da Paraba (UFPb)

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

Avenida Umbuzeiro 91 Manara 58038-180 Joo Pessoa PB e-mail: katiaribeiro@hs24.com.br

ACEITO PARA PUBLICAO abril 2005

Ktia Suely Queiroz Silva Ribeiro

RESUMO: A formao acadmica em Fisioterapia em geral voltada atuao na reabilitao, desenvolvida em nveis de ateno sade secundrio e tercirio, com uma abordagem dos problemas de sade restrita aos aspectos biolgicos. Partindo da experincia em um projeto de extenso universitria denominado Fisioterapia na Comunidade, foi realizada uma pesquisa qualitativa visando analisar a potencial contribuio dessa experincia para a formao do fisioterapeuta. Evidenciou-se que a possibilidade de vivenciar a atuao fisioteraputica no nvel de ateno primria, ao longo da formao universitria, proporciona ao acadmico uma viso diferenciada do adoecimento humano e da interveno profissional, possibilitando uma atuao mais contextualizada e relaes mais humanizadas.

DESCRITORES: Fisioterapia/educao; Integrao docente-assistencial; Sade pblica

ABSTRACT: Physical therapy training in universities is usually focussed on rehabilitation processes developed in second and third health-attention levels; the approach to health problems is generally restricted to biological aspects. Based on the experience of a university extension project called Physical Therapy in the Community, this paper presents a qualitative analysis of that experience to assess its potential contribution to physiotherapists training. It became evident that the opportunity of providing physical therapy at first-level health services during school years may give the student a better perception of both human illness and professional intervention, thus enabling a more adjusted performance and more humanized relationships. KEYWORDS: Physical therapy/education; Teaching care integration; Public health

mailto:katiaribeiro@hs24.com.br

individuais de sade, mais dire-

c i o n a d o s doenas e suas

seqelas, atuando primordialmen-

te em servios concentrados em

centros de reabilitao e hospi-

tais. A organizao curricular de

Fisioterapia vem direcionando a

abordagem para determinados

problemas de sade, com predo-

mnio do estudo das doenas que

deixam seqelas reabi l i tveis,

excluindo da discusso um leque

de problemas de sade comuns

populao. Isso, somado ao fato

de que a discipl ina de Epide-

miologia nem sempre obriga-

tria, vem ocasionando ao fisiote-

rapeuta dificuldade na abordagem

de questes mais gerais de sade,

comprometendo a interlocuo

desse profissional com o restante

da equipe no que tange ao debate

em sade colet iva e a sua in-

sero nas aes de promoo e

manuteno da sade.

A discusso acerca da pre-

veno de doenas e a atuao

em servios de ateno bsica,

em geral, tm ficado restritas

disciplina de Fisioterapia Preven-

tiva, sendo esta, na maioria dos

currculos, oferecida aos estudan-

tes no final do curso. Essa estrutura

no favorece ao acadmico de

Fisioterapia uma aproximao

com a realidade social da popu-

lao pobre, com o conhecimento

concreto acerca do adoecimento

dessa populao e das estratgias

que adota para enfrentar seus

problemas. Em decorrncia dessa

formao, existe um certo despre-

paro do fisioterapeuta para atuar

em servios de ateno bsica,

cuja simpl i f icao tecnolgica

exige maior cr ia t iv idade para

execuo do tratamento, fazendo-

se necessria uma adaptao dos

procedimentos realidade social

onde o trabalho desenvolvido.

Em vista desse quadro, destaca-

se a importncia da participao

dos acadmicos de Fisioterapia

em experincias que lhes permitam

vivenciar a atuao na ateno

bsica com uma interveno que

tambm vise promoo e manu-

teno da sade, possibilitando

uma reor ien tao da prt ica

profissional. essa vivncia que

a participao no projeto de ex-

tenso Fisioterapia na Comuni-

dade vem proporcionando aos

acadmicos do curso de Fisiote-

rapia da Universidade Federal da

Paraba ( U F P B ) . Esse projeto

desenvolv ido em um trabalho

conjunto com outro projeto de

extenso da U F P B , denominado

Educao Popular e Ateno

Sade da Famlia que, baseando-

se na estratgia sade da famlia,

prope a participao dos estu-

dantes, assumindo a responsa-

bilidade de fazer o acompanha-

mento sade das famlias, tendo

como referencial a educao

popular. Participam desse projeto

estudantes de vrios cursos da

U F P B .

As atividades so realizadas em

duas comunidades da periferia de

Joo Pessoa e consistem em acom-

panhamento sade das famlias

por meio de visitas semanais, aten-

dimento fisioteraputico domi-

ciliar, participao em grupos de

coluna, gestantes, idosos, pessoas

com diabetes e hipertenso, alm

de outras atividades educativas

colet ivas. So realizadas, tam-

bm, reunies de estudo e plane-

jamento.

A experincia nas atividades

desse projeto, especialmente no

acompanhamento s faml ias,

tem sido muito relevante para os

estudantes, pois, habituados durante

o curso a desenvolver atividades

de reabilitao, precisam a redi-

recionar seu olhar da seqela a ser

reabilitada para as condies de

vida que comprometem a sade.

A dificuldade demonstrada pelos

estudantes que j cursavam os

perodos mais avanados em se

situar nessa lgica de atuao e

intervir em situaes em que no

havia seqelas a serem reabilita-

das revelou a importncia de que

* A Rede UNIDA 1 foi criada pela associao entre a Rede de Integrao Docente Assistencial (IDA) e os projetos UNI (nova

iniciativa na educao de profissionais de sade - unio com a comunidade), financiados pela Fundao Kellogg.

A necessidade de mudanas na

formao dos profissionais de

sade visando sua adequao a

um modelo assistencial que tem

como pressupostos principais a hu-

manizao do atendimento, a in-

tegral idade do ser humano, a pro-

moo da sade e a necessidade

da in te r l ocuo c o m outros

saberes, inclusive o saber popular,

v e m sendo objeto de muitos

debates e propostas. O fato de que

essas propostas de m u d a n a

estejam anunciadas nas diretrizes

cur r i cu la res nac iona i s e nos

programas ass is tenc ia is no

assegura que elas ocor ram, a

menos que sejam debatidas e

vivenciadas entre os profissionais

e acadmicos.

A Rede U N I D A * d iscute a

impor tnc ia de m u d a n a na

formao profissional como parte