1 THE DENTAL COSMOS THE DIAGNOSIS OF MALOCCLUSIONS By B. E. Lischer, D. M. D., St. Louis, Mo. (Read before the St. Louis Dental Society, November 1, 1910) The Dental Cosmos 1911 53 (1-6) pags. 412-422 / B. E. Lischer / The Diagnosis of Malocclusion

O DIAGNSTICO DA MALOCLUSOPor B. E. Lischer, D.M.D., St. Louis, Mo. (Exposto perante a Sociedade Dental de St. Louis, 1 de novembro de 1910) O axioma dental de que apenas uma dentadura normal pode desempenhar funes normais est cada vez mais aceito. Isso no somente implica a imunidade contra cries e a ausncia de diversas leses dos tecidos orais, mas tambm uma dentadura cuja forma arquitetnica se aproxima do ideal.

Fig. 1 - Macrognatismo mandibular, ou mandbula macrogntica Para poder desempenhar as funes complexas s quais os dentes se destinam, eles desenvolvem formas caractersticas e assumem posies anatmicas muito apropriadas. Um conhecimento detalhado dessas finas relaes

2 simtricas absolutamente essencial na prtica ortopdica, pois antes de corrigir qualquer malocluso, estamos confrontados com duas perguntas: (a) Qual a natureza e extenso da anormalidade a ser corrigida? e (b) Qual a condio que queremos estabelecer? No final, essas indagaes sempre nos levam a fazer as seguintes perguntas tambm: (c) Quais movimentos sero necessrios? e (d) Quais os mtodos de tratamento que melhor providenciam esses movimentos? O iniciante consideraria a seleo do remdio, ou a resposta pergunta (d), o ponto mais importante. Mas, um profissional com pouca experincia j consegue demonstrar que isso seria um erro e que a nica abordagem lgica para o nosso problema seguir a ordem na qual elas esto apresentadas aqui. A resposta nossa primeira pergunta (a) implica um diagnstico exato, uma interpretao da anormalidade com base na normalidade. E, uma vez que o objetivo de todo tratamento de estabelecer relaes normais, a significncia que constitui uma dentadura normal torna-se evidente. O arranjo dos dentes na forma de duas curvas parablicas dentro dos processos alveolares das mandbulas chamado alinhamento. Quando um dente desvia, na sua posio, dessa linha ideal, isso denominado um mau alinhamento ou mau posicionamento. Quando elas se juntam, durante a mastigao, os dentes alinhados de modo normal exibem um interalinhamento muito ntido. Essa relao ntima, que existe entre as cspides dos dentes inferiores no contato normal com os superiores, chamada de ocluso. uma funo primria dos dentes e depende de sua posio. Quando um dente ocupa uma posio anormal e, portanto, durante o fechamento, forma um contato anormal com seus antagonistas, isso chamado de malocluso. Trata-se de um termo genrico que designa coletivamente as vrias formas anormais da ocluso. s vezes, os dentes assumem ms posies to extremas que so formadas verdadeiras no- ocluses e os dentes no conseguem entrar em contato com seus antagonistas. (Fig. 6).

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Fig. 2 - Viso da ocluso dos dentes da Fig. 1. A mesiocluso nada mais que um sintoma da deformao da mandbula. Histrico A malocluso dentria se apresenta em uma variedade quase infinita de formas e por muitos anos acreditava-se, em geral, que sua classificao era uma tarefa impossvel a ser realizada. Mas, felizmente, muitos pesquisadores no compartilhavam essa opinio e comearam a pr ordem nessa confuso aparente e detectar semelhanas nessa grande quantidade de desvios da normalidade. Eles descobriram que uma classificao completa era o maior problema na difcil arte do diagnstico e por isso criaram um sistema para essa finalidade. A primeira tentativa registrada foi a do dentista alemo Kneisel (1) que props os dois seguintes grupos: parcial e completo. O termo parcial designa a m posio do dente individual e o termo completo se refere aos relacionamentos anormais dos arcos dentrios. Entre os muitos outros mtodos propostos desde ento, podemos citar os dos seguintes autores como sendo os mais importantes: Carabelli (2), Magitot (3), Iszlai (4), Sternfeld (5), Angle (6), Welcker (7), Grevers (8), Herbst (9), Zsigmondy (10) e Villain (11). Esses esforos de estabelecer uma estenografia conceitual so, na sua maioria, incompletos e principalmente baseados nas manifestaes patolgicas.

4 Muitos outros desses mtodos que surgiam eram baseados em um determinado tratamento a ser institudo e revelaram possuir conceitos deturpados. Alm disso, algumas dessas teorias continham propostas de melhoramento da nossa nomenclatura e incluam sistemas de termos que, atravs da prpria etimologia, transmitiriam uma imagem das condies envolvidas. Mas, por mais desejveis que esses esforos possam ser, eles no conseguem resolver as nossas dificuldades e, at o momento da publicao desse artigo, nenhum deles foi aceito universalmente.

Fig. 3. - A, Relao do arco na mesiocluso bilateral. A linha b x indica sua relao normal e b y sua relao na distocluo. B, Diagrama de uma relao de arco normal. (Krbitz.) Definio do Diagnstico Quando interpretado de maneira mais ampla, cada diagnstico implica vrias condies gerais, por exemplo, a idade e a sade geral e oral do indivduo, o grau relativo de seu crescimento e desenvolvimento, o reconhecimento dos fatores causativos, etc. Porm, a praxe limita o uso do termo para diferenciar, entre si, as afeces que pertencem a um grupo de anormalidades com sintomas semelhantes. Portanto, na prtica ortodntica, ele inclui (a) a distino de uma forma de malocluso de outra, (b) a deteco de anomalias de dentio (e das mandbulas, e das estruturas relacionadas), com exceo daquelas de posio e ocluso e (c) o grau de deformidade facial associado a elas. A primeira vista, poderia parecer que para um problema prtico to essencial j existiria uma soluo satisfatria e que no deveria existir mais nenhum desacordo sobre um assunto to fundamental, pelo menos em termos gerais. Alm disso, a tendncia mais proeminente da prtica ortodntica atual enfatiza a preveno mais do que a cura e destaca a necessidade de um tratamento precoce o que por sua vez requer um diagnstico precoce. As formas severas de malocluso no se desenvolvem da noite para o dia: anos antes que os pais inteligentes consigam reconhecer a deformidade iminente, o

5 diagnosticador alerta pode recomendar maneiras e meios para preveni-la. Vamos perguntar, em primeiro lugar: Quais as condies da malocluso? A nossa resposta deve ser a seguinte: Existem apenas trs condies que levam malocluso elas so condies to fundamentais que a maioria dos autores j reconhece sua significncia bsica e cada uma dessas condies pode ser separada em divises elementares, independentemente de suas numerosas combinaes. De maneira resumida, essas trs condies so: (1) a malformao das mandbulas e de seus processos. (2) A m relao dos arcos dentrios. (3) A m posio dos dentes. Infelizmente, suas numerosas combinaes impedem para sempre a possibilidade de desenvolver um sistema de termos que possa responder a todas as exigncias e ainda assim ser prtico. Mas exatamente essa fase enigmtica do nosso problema que deu origem presente tentativa de soluo. Vamos rapidamente examinar essas trs condies na ordem de sua importncia. Malformao das mandbulas A malformao das mandbulas a condio mais sria com a qual ns nos deparamos e, s vezes, ela constitui uma deformidade to severa que a sua correlao foge da nossa rea. Portanto, quando um caso apresenta uma malformao pronunciada de uma ou de ambas as mandbulas, ela deve ser enfatizada e receber a primeira meno na denominao da deformidade (Fig. 1).

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Fig. 4 - Distocluso bilateral Para fins de ilustrao, vamos supor que um mdico seja chamado para o leito de um paciente com apendicite e anuncie seu diagnstico famlia preocupada da seguinte maneira: "Ele est sofrendo da febre n. 3". Sabemos que a febre considerada um dos sintomas da apendicite, assim como uma dor forte na regio do ponto de McBurney representa um sintoma cardinal, ambos fazem parte do seu quadro clnico tpico. Mas, teria ele o direito de fugir dos fatos dessa maneira? De maneira semelhante, uma m relao mesial do arco inferior e o mau posicionamento labial dos incisivos e caninos inferiores so sintomas de um desenvolvimento excessivo da mandbula. Mas dizer, nesse caso, que o arco inferior est de mesial para normal, ou que os molares inferiores esto de ocluso mesial, ou que se trata de um caso de classe III, dizer apenas a metade da verdade e, com certeza, no toda a verdade. (Fig. 2). Se pudssemos remover todos os tecidos moles que cobrem a mandbula nesse caso, para exp-la inteiramente, ser que a deformao geral desse osso e no os dentes superpostos e suas ocluses - no atrairia a nossa ateno em primeiro lugar? E, ao analis-la, damo-nos conta da futilidade de todos os mtodos odontolgicos, especialmente quando ignoram esse fato fundamental. claro que

7 a idade do paciente um fator importante no tratamento de tais casos e os desenvolvimentos recentes da nossa arte estabeleceram o fato de que um tratamento precoce da malocluso (garantindo a funo dental normal) invariavelmente corrige a deformao iminente alm dos dentes e seus alvolos.

Fig. 5 - Distocluso unilateral Alm disso, bvio que as malformaes mandibulares se manifestam de vrias maneiras. Por isso, preciso enumerar os vrios tipos e adotar uma terminologia satisfatria. A literatura medicinal denomina, h anos, as deformidades congnitas das mandbulas com o termo geral de polignatismo. Ele inclui o epignatismo, agnatismo, hipognatismo, etc. e os autores europeus continentais usam o sufixo gnacia (que significa mandbula) com bastante facilidade, no sendo ele ento inteiramente novo na cincia dental. O autor sugere, portanto, que ele seja adotado nesse contexto. As deformaes das mandbulas podem se manifestar na forma de um desenvolvimento excessivo, designado pelo termo macrognatismo, ou na forma de um desenvolvimento interrompido, designado pelo termo micrognatismo. Quando ela se restringe mandbula superior, a deformao designada pela palavra maxilar e quando ela se limita mandbula inferior, ela chamada mandibular.

8 Quando ambas as mandbulas so afetadas de maneira semelhante, aplica-se o termo bimaxilar. Alm disso, achamos que esses termos no deveriam ser utilizados apenas para aquelas deformaes extremas que no podem ser remediadas por um procedimento ortodntico. O cirurgio oral tambm vai, sem dvidas, achar vantajoso poder trabalhar essa fase do nosso esquema. Mau relacionamento dos arcos O arranjo dos dentes na forma de dois arcos ou curvas graciosas (uma superior e uma inferior, cada uma com o seu lado direito e esquerdo) exige um ajuste fino dos seus componentes individuais para estabelecer um conjunto bem equilibrado. Ao lembrar que estamos lidando com uma simetria bilateral, veremos facilmente que todos os dentes superiores ou inferiores podem estar perfeitamente alinhados nos seus arcos correspondentes e ainda assim, durante o fechamento, no formar uma ocluso normal. Em outras palavras, cada arco (apesar de possuir uma forma normal) pode estar to deslocado de sua base ssea que o contato normal com seu antagonista se torna impossvel. Chamamos essa condio de m relao de arco (Fig. 3). bvio que isso invariavelmente acompanhado por um mau posicionamento dos dentes, mas este ltimo fenmeno pode existir independentemente do anterior. Reformulando, em casos de uma simples m posio acompanhada por uma relao normal dos arcos, lidamos apenas com anomalias da forma do arco.

Fig. 6 - Neutrocluso, complicada por uma infraverso pronunciada dos incisivos e caninos.

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Desde a publicao do livro de Kneisel, muitos autores identificaram algumas das vrias formas do mau relacionamento do arco, mas foi Angle que enfatizou seu amplo significado e que descobriu os desvios unilaterais e bilaterais. Ele tambm sugeriu pontos de diagnstico atravs dos quais as variaes mesial e distal pudessem ser facilmente detectadas. Portanto, a relao mesio-distal, ou ocluso, dos primeiros molares permanentes executada para servir de suporte para o diagnstico das formas mesial e distal. claro que nos casos de mutilao se deve levar em considerao a possvel posio anormal desses dentes. De todos os esquemas mencionados acima, a classificao de Angle (12) a mais aceita. Ela prope uma diviso de todas as formas de malocluso em trs classes, conforme segue: Classe I. Relao mesio-distal normal dos arcos. Classe II. Relao distal do arco inferior. Classe III. Relao mesial do arco inferior. Portanto, na sua essncia, trata-se de uma classificao baseada nas relaes dos dois arcos dentrios (uma distino extremamente importante), apesar de sua terminologia indicar esse fato.

Fig. 7 - Casos tpicos de neutrocluso

10 No que diz respeito relao do arco, baseamos a nossa diferenciao sobre o fechamento normal, ou ocluso e por isso que o sufixo - ocluso usado na terminologia para designar as vrias formas. A essa terminao podemos antepor termos anatmicos conhecidos para assim obter mesiocluso quando um dos arcos estiver mesial em relao ao outro; distocluso quando ele estiver distal em comparao ao normal (Fig. 4). Como foi mencionado acima, ambos os lados de um arco podem estar afetados, o que chamamos ento de uma mesio ou distocluso bilateral (Fig. 5). Para a nossa convenincia, essa terminologia poderia ser estendida incluindo bucocluso, quando um ou ambas as metades laterais esto bucal em relao normal; linguocluso, quando uma ou ambas as metades laterais esto linguais em relao normal; supraocluso, quando os planos oclusais dos dois arcos se sobrepem na direo ocluso-gengival, ou seja, quando a chamada sobremordida ("overbite") est profundo demais; infraocluso, quando os dois planos de ocluso no se encontram por uma distncia considervel, os chamados casos de mordida aberta ("open-bite") (Fig. 6). Porm, mesiocluso e distocluso constituem os dois termos mais importantes do mau relacionamento dos arcos e recomenda-se, portanto, reservar o uso dos outros termos para indicar complicaes adicionais em um nmero limitado de casos, por exemplo, quando h um mau posicionamento semelhante de um grande nmero de dentes e quando os termos normalmente usados nesses casos seriam menos descritivos. Sugerimos, portanto, usar esses termos em casos de uma m relao dos arcos, quando as deformidades das mandbulas no so suficientemente severas para justificar uma designao especial e quando a correo da malocluso garante um desenvolvimento subseqente normal.

Fig. 8. - Neutrocluso, complicada por uma labioverso pronunciada dos incisivos superiores.

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M posio dos dentes Ao analisar 1000 casos de malocluso, Angle encontrou 692 nos quais a relao mesio-distal dos arcos era normal. A maior dificuldade era um mau posicionamento dos dentes individuais ou anomalias da forma do arco. Em outras palavras, um ou vrios dentes estavam mal alinhados, o que resultou na malocluso, uma condio reconhecida por todos os autores e chamada, de maneira muito geral, de "irregularidades". Sabia-se que existiam vrios tipos de m posio, mas foi novamente Angle que enumerou sete formas primrias e que chamou a ateno sobre suas possveis combinaes. Infelizmente, esse autor se apegou tanto palavra "ocluso" que ele a usa, nesse exemplo, junto com termos anatmicos para designar esses sete desvios. Acreditamos que seria um progresso marcante se sufixos que descrevem a posio fossem usados no lugar, uma vez que a palavra falada deve descrever o fenmeno. Novamente, se aceitamos o sufixo cluso como sendo apropriado para a designao do mau relacionamento dos arcos, torna-se necessrio adotar mais um termo para definir a m posio do dente individual. Admitimos que a ocluso uma funo bsica dos dentes, mas ela depende da posio. De fato, podemos conceber a posio sem a ocluso, mas no o contrrio. Portanto, sugerimos que o sufixo medicinal amplamente utilizado verso (Lat. vertere, girar, mudar de posio) seja aplicado para denominar a m posio de dentes individuais. Isso resulta nos termos lbio ou bucoverso (Fig. 4, A) para definir a m posio labial ou bucal; linguoverso, quando um dente est lingual em comparao com um dente normal (Fig. 4, B); mesioverso, quando mesial para normal; torsoverso (Fig. 2, A), quando ele estiver girado no seu prprio eixo; supraverso, para denominar o seu alongamento (Fig. 5, A); infraverso, para a sua depresso (Fig. 6, A); perverso, para dentes impactados; e transverso, para a sua transposio. O mero fato de que aproximadamente 70% de todas as formas de malocluso no exibe nenhuma extrema malformao das mandbulas e nenhum mau relacionamento mesial ou distal dos arcos enfatiza a vantagem de um termo separado para essa grande classe (classe I, Angle). Sugerimos, portanto, que a palavra neutrocluso (do Lat. neutro, em nenhuma direo; occlusio, fechar) seja utilizada para denominar esse grupo (Fig. 7).

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Fig. 9. - Distocluso bilateral, complicada por uma labioverso pronunciada dos incisivos superiores. RESUMO Ao confirmar o diagnstico de uma malocluso, procedemos atravs da excluso de todas as possveis condies na ordem de sua gravidade. Portanto, a deformao dento-facial, que sempre sria, a primeira a ser levada em considerao. Devido ao fato de que ela abrange um amplo campo e envolve muitos pontos graves, achamos melhor exclu-la do presente exemplo. A prxima considerao mais importante a malformao das mandbulas; em seguida, a relao dos arcos, ou a totalidade do alinhamento e da ocluso; segue a ocluso e o alinhamento de cada dente, o que necessariamente implica a forma de cada arco e outras anomalias que possam estar presentes. Finalmente, a denominao dessas deformaes deve ser regida pelas seguintes regras: (1) As deformidades das mandbulas que so to extremas e que, por isso, vo alm do mbito do tratamento ortodntico, devem ser as primeiras a serem levadas em considerao. As malocluses que as acompanham so apenas sintomas.

13 (2) As ms relaes de arco que se sujeitam a um tratamento ortodntico so as prximas, em termos de importncia. Seu tratamento normalmente garante um crescimento mandibular normal. (3) Todos os casos de malocluso acompanhados por uma relao neutra dos arcos so chamados de neutrocluso. Esses constituem de longe o maior nmero e a correo da forma do arco tambm garante um crescimento mandibular normal. (4) As peculiaridades individuais de qualquer caso dado so melhor expressas atravs da adio de frases qualificativas, como por exemplo, "complicao por labioverso dos incisivos superiores" "ou infraverso dos incisivos superiores", etc. (veja Figs. 9 e 10).

Fig. 10 - Distocluso bilateral, complicada por infraverso dos incisivos superiores.

14 Bibliografia 1. KNEISEL, J. Fr. Ch. "Der Schiefstand der Zhne." Berlin, 1836. 2. CARABELLI, Georg. "Handbuch der Zahnkunde." Wien, 1844. 3. MAGITOT, E. "Trait des anomalies du systme dentaire." Paris, 1877. 4. International Medical Congress. London, 1881. 5. STERNFELD, A. "Ueber Bissarten und Bissanomalien." Mnchen, 1888. 6. ANGLE, E. H. "Classification of Maloclusion", Dental Cosmos, March, 1899, p. 248; April, p. 350. 7. Archiv fr Anthropologie, 1902. 8. Fourth International Dental Congress. St. Louis, 1904. 9. Deutsche Zahnrztliche Wochenschrift, 1904. 10. Oesterreichische Zeitschrift fr Stomatologie. Wien, 1905. 11. VILLAIN, G. "Versuch einer Vereinheitlichung der Terminologie und der verschiedenen Klassifikationen in der zahnrztlichen Orthopdie, January to March, 1910. 12. ANGLE, E. H. "Maloclusion of the Teeth." Philadelphia, 1907.

Campinas, 19 de Maro de 2.009 Traduzido por:Prof. Dr.HLIO ALMEIDA DE MORAES.