Clasificacion de Triaje Internacional ESI

TRADUCCIÓN NO OFICIAL El contenido de la presente ha sido extraído de Emergency Severity Index, Version 4: Implementation Handbook - Propiedad Intelectual de ESI Triage Research Team, LLC.COPIA SOLO CON FINES DE CAPACITACIÓN

Prefacio

El Índice de Severidad de Emergencia (ESI) es una herramienta para su uso en Emergencias de triaje. La clasificación de ESI es un algoritmo rápido, reproducible, y clínicamente relevante de la clasificación de los pacientes en cinco grupos, de los de clasificación nivel 1 (más urgente) al nivel 5 (menos urgente). El ESI proporciona un método para clasificar los paciente tanto por la agudeza y las necesidades de recursos.Médicos de Emergencia Richard Wuerz y Eitel David desarrollaron el concepto original de ESI en 1998. Después de pruebas piloto el ESI dio resultados prometedores, que reunió a un número de profesionales de la emergencia interesado en el triaje y el perfeccionamiento del algoritmo. El Grupo ESI incluye a enfermería de Triaje de emergencia y médicos clínicos, gestores, educadores e investigadores. El ESI se llevó a cabo inicialmente en dos hospitales universitarios en 1999, y luego perfeccionado y aplicado en cinco hospitales adicionales en 2000. La herramienta se perfeccionó sobre la base de la retroalimentación de los siete sitios. Varios estudios de investigación han sido realizados para evaluar la fiabilidad, validez y facilidad de uso del ESI. Desde la publicación de la primera edición de este manual, la investigación ha dado lugar a un mayor refinamiento en el algoritmo. 4 ESI versión que se presenta en este manual. La diferencia fundamental entre la versión ESI 3 y la versión ESI 4 es la expansión del nivel 1 del ESI, sus criterios y el refinamiento de los criterios de la fiebre pediátrica. Las investigaciones de soporte se presentan en el capítulo 2 de este manual. La investigación sobre el ESI sigue y puede conducir a futuras revisiones de la herramienta.

Una versión conceptual del algoritmo se presenta en los capítulos 2 y 3, seguido por el algoritmo real en los capítulos 3 y los posteriores.Uno de los principales objetivos del Grupo de Triaje de ESI fue la publicación de un manual para ayudar a las enfermeras y los médicos de emergencia con la implementación de la ESI. El grupo convino en que era crucial para preservar la fiabilidad y validez de la herramienta. Un borrador de este manual estaba en marcha en el año 2000, cuando el Dr. Wuerz murió repentina e inesperadamente. Los miembros restantes del grupo estaban comprometidos con el valor de la ESI y la realización de la visión del Dr. Wuerz de una herramienta científica de sonido que ofrece los servicios de Emergencias de un enfoque estandarizado para la clasificación del paciente en el triaje. El grupo finalizó la primera edición del The Emergency Severity Index (ESI) Implementation Handbook in 2002. Una vez más, dedicar este manual a nuestro líder, colaborador y amigo, el Dr. Richard Wuerz.


Este libro pretende ser un recurso completo para la implementación del ESI. Capacitadores del servicio de Emergencias, médicos y administradores pueden utilizar esta guía práctica para desarrollar y llevar a cabo un programa de ESI para la Educación, implementar el algoritmo, y diseñar un programa de calidad de mejora continua. El libro incluye información básica sobre la evolución de triaje de Emergencias, otras escalas de agudeza de triaje, como se ha desarrollado el ESI, y los informes de investigación sobre la ESI y otras escalas de triaje. A continuación se presenta un capítulo sobre cada aspecto de la ESI en detalle: una visión general, la identificación de pacientes de alto riesgo, la predicción de los recursos, y el uso de los signos vitales. El libro también incluye capítulos sobre la aplicación de ESI y monitoreo de la calidad. Capítulos 9 y 10 ofrecen al lector con casos de práctica y competencia. El algoritmo y las notas pueden ser reproducidas para el personal de enfermería de triaje de Emergencias.El manual puede ser utilizado solo o en combinación con el DVD de capacitación titulado Emergency Severity Index, Version 4: Everything You Need to Know, también producido por la Agencia para la Investigación y Calidad (AHRQ). El ESI representa un cambio importante en la forma de triaje que se aplica, la implementación del ESI requiere un compromiso serio de la educación, la administración y el personal clínico. La implementación exitosa de este sistema se logra comprometer recursos significativos durante el entrenamiento y la aplicación. Al igual que cualquier cambio importante, es necesario para monitoriza el uso del ESI en el personal de triaje y proporcionar retroalimentación continua y la aclaración en el tiempo. El Grupo de Triaje ESI cree que todo este trabajo duro merece la pena el esfuerzo. Los beneficios de una implementación exitosa del ESI son innumerables: las mejoras en las operaciones del Servicio de Emergencia, el apoyo a la investigación y vigilancia, y una métrica estándar para la evaluación comparativa.

Este manual está pensado sólo como una guía para utilizar el sistema de ESI para la clasificación de los pacientes en el triaje. Las enfermeras que participan en un programa educativo del ESI se espera que sean enfermeras con experiencia de triaje, o han asistido a un programa separado, la clasificación educativa integral.Este manual no es un programa educativo integral de triaje. Los materiales educativos de ESI en este manual se utilizan mejor en conjunción con un programa educativo, como la clasificación de la Asociación de Enfermeras de Emergencia de “Making the Right Decision: A Triage Curriculum.©” las enfermera de Triaje también necesitan educación en las políticas específicas de la institución de triaje y protocolos. Por ejemplo, los hospitales pueden desarrollar políticas con respecto a qué tipos de pacientes pueden ser clasificados para la vía rápida. Protocolos de triaje también se pueden desarrollar, tales como la administración de acetaminofén para la fiebre, u ordenar las películas de tobillo para los pacientes que cumplen criterios especificados.


Capítulo 1. El Evolución de Triaje

El propósito del triaje de Emergencias es dar prioridad a los pacientes que llegan, y para identificar a aquellos pacientes que no pueden esperar para ser visto. La enfermera de triaje con experiencia es capaz de identificar rápidamente y con precisión el pequeño porcentaje de pacientes que requieren atención inmediata. La enfermera de triaje es entonces tiene el desafío de ordenar el número restante de pacientes que no requieren tratamiento inmediato y puede esperar para una evaluación médica. El número de pacientes que acuden a los servicios de Emergencias va en aumento, y esta tendencia no es probable que cambie. Los Servicios de Emergencias están luchando para hacer frente al hacinamiento ya que hay una necesidad crítica de un sistema válido, confiable en la agudeza de clasificación del triaje con el fin de ordenar estos pacientes que llegan con mayor rapidez y precisión. En este capítulo se explora la evolución de triaje en los Estados Unidos y se describen los sistemas de triaje dominantes actualmente usados en los Servicios de Emergencias. Sigue una discusión de por qué las calificaciones de agudeza escalas vigentes en la actualidad en la mayoría de los servicios de emergencia ya no son suficientes para satisfacer las necesidades del siglo 21 a la luz de las recientes tendencias demográficas de los pacientes, la utilización en los servicios de emergencias, y otros factores que afectan el flujo de pacientes a través de los servicios de emergencias.

Historia del Triaje

La palabra "triaje" se deriva del verbo francés: "que decide", "clasificar" o "elegir". Originalmente, el proceso fue utilizado por los militares a los soldados heridos en la batalla de ordenación con el fin de establecer las prioridades de tratamiento. Los soldados heridos fueron ordenados por la gravedad de sus lesiones, que van desde aquellos que resultaron heridos de gravedad y que se considere no recuperables, a los que necesitan atención inmediata, a los que con seguridad podía esperar para ser tratados. El objetivo general de la clasificación fue para que los

soldados puedan volver al campo batalla lo más rápido posible.

Cambios en el sistema de atención de salud de Estados Unidos durante los años 1950 y comienzos de 1960 obligó a los servicios de emergencia considerar formas alternativas de manejo del aumento en el número de pacientes que llegaban. A finales de 1950, la práctica médica comenzó a cambiar. Los médicos se alejaron de la práctica individual, los días de la visita domiciliaria y el médico de familia se convirtió en casi obsoleto. Los médicos formaron grupo que ofrecían horas regulares de oficina con citas. Los Servicios de Emergencias se convirtió en el principal proveedor de atención médica primaria en los consultorios médicos que estaban cerradas, principalmente durante las tardes y los fines de semana. Al mismo tiempo, más médicos de especialidades entraron en lugar de la práctica general. Los servicios de emergencia comenzaron a experimentar un gran aumento en el volumen. El aumento de volumen era un resultado del uso de los servicios de emergencias por pacientes con problemas de agudeza inferiores. Los servicios de Emergencias reconocieron que se necesitaba un método para clasificar los pacientes e identificar los que necesitan de atención inmediata. Esto dio el impulso para poner los sistemas de triaje de los servicios de emergencias en su lugar. Los médicos y enfermeras que habían utilizado el proceso de triaje con eficacia en el servicio militar fueros lo primeros en introducir el triaje a la vida civil lo servicios de emergencias. La transición del proceso de clasificación de los militares a los servicios de emergencia de Estados Unidos tuvo un gran éxito.Thompson y Dains (1982) identificó a los tres tipos más comunes de los sistemas de triaje: director de Tráfico, triaje in situ, y la clasificación completa. El director de Tráfico es el tipo más simple de sistema. Un empleado no clínico recibe el paciente y dirige al paciente a un área de tratamiento o sala de espera en función de su impresión inicial. En 2002, este tipo de sistema ya no funcionaba con eficacia.


El segundo tipo de clasificación es un sistema de triaje in situ, apropiado para un servicio de emergencia de bajo volumen donde no es costo efectivo tener siempre una enfermera en el triaje ya que los pacientes no necesitan esperar. En cambio, una persona recibe el registro del paciente y cuando la enfermera de triaje recibe las hojas cuando un paciente presenta. La enfermera de triaje a continuación, determina la gravedad del paciente sobre la base de una evaluación de triaje breve. La evaluación del paciente es una función de enfermería que no pueden ser delegadas a personal menos calificado.

Clasificación completa, es el sistema más avanzado, ha seguido evolucionando en los Estados Unidos. Es apoyado por la Asociación de Enfermeras de Emergencia (ENA) Estándares de Práctica Profesional de Enfermería de Emergencia:

La enfermera de emergencia clasifica cada paciente y determina la prioridad de la atención basada en las necesidades físicas, psicosociales y de desarrollo así como los factores que influyen en el acceso a la atención de la salud y el flujo de pacientes a través del sistema de atención de emergencia.

El triaje debe ser realizado por una experimentada enfermera de Emergencias que haya demostrado competencia en el papel de triaje. El objetivo es reunir rápidamente información "suficiente" para determinar la agudeza de triaje. (ENA, 1999, p. 23).Aunque se recomienda que la clasificación completa realice en 2 a 5 minutos, Travers (1999) demostró en un tercer centro de Emergencias que este objetivo fue conseguido sólo en un 22 por ciento de las veces.

Clasificar pacientes pediátricos y de edad avanzada se ha demostrado que toma más tiempo que otros pacientes. El nivel de detalle necesario para la clasificación completa puede ser difícil para la enfermera con experiencia como para completarlo en un plazo tan corto como 2 a 5 minutos. La enfermera de triaje espera obtener una historia completa, tomar signos vitales completos y completar las preguntas de selección específicas del servicio. Suficiente información se debe obtener para

tomar la decisión correcta para la clasificación. Sub clasificación en la era del hacinamiento de los servicios de emergencia puede comprometer la seguridad del paciente.

Los enfermeros de Emergencias deben preguntarse si se han establecido estándares poco realistas para nosotros mismos y si la distinción entre una evaluación de clasificación completa y una evaluación inicial sigue siendo clara. Un sistema de clasificación completa puede llevar a una acumulación de pacientes esperando ser atendidos por la enfermera de triaje. En un intento por facilitar el flujo de pacientes a través de los servicios de emergencia de gran volumen y para asegurar que ningún paciente espere para ser visto por una enfermera de triaje, dos niveles o dos pasos los sistemas de triaje han evolucionado. Una enfermera de triaje con experiencia saluda al paciente y decide si el paciente está seguro mientras espera para una evaluación y el registro o si deben ir directamente al área de atención al paciente. La decisión se basa en la queja principal y una "evaluación al cruzar la habitación."

La introducción de sistemas de triaje en los servicios de Emergencias en los años 1960, 1970 y 1980 tuvo una serie de beneficios claros para los pacientes y para el servicio. Algunos de los beneficios incluyen:

• Cada paciente está siendo recibido por una enfermera de triaje con experiencia.• Un paciente que no puede esperar para ser visto se identifica inmediatamente.• Primeros auxilios se provisto.• Una enfermera está disponible para conocer las necesidades emocionales del paciente y su familia.

Agudeza del Triaje

Hoy la mayoría de los departamentos de emergencia en los Estados Unidos usan algún tipo de sistema de agudeza del triaje. Un sistema de agudeza de triaje se utiliza para comunicar al personal de la clínica en el departamento de seguridad del paciente, que paciente está seguro al esperar y que paciente necesita ser visto de inmediato.


En 2001, la Asociación de Enfermeras de Emergencia encuestaron a los servicios de emergencias de Estados Unidos sobre el tipo de escala de triaje utilizado por su servicio (MacLean, 2002). La encuesta incluyó respuestas de 1.380 directivos al servicio de Emergencias, que representan aproximadamente el 27% de todos los servicios de emergencias en los Estados Unidos. El 79% de los servicios de emergencia se utilizaba una escala de tres niveles, el 12% utilizó una escala de cuatro niveles, y un 3% utilizaban tanto el traije australiano o el canadiense de cinco niveles, y 16% no respondió a la pregunta o no se utilizaba algún sistema de clasificación de triaje. Los datos más recientes reflejan una tendencia hacia la clasificación de cinco niveles. En el 2003, el Centro Nacional para Estadísticas de Salud encontró que el 47% de los servicios de emergencia utilizaba un sistema de tres niveles de triaje, mientras que el 20% usó cuatro niveles y 20% se utilizaban cinco de niveles (personal communication, Catalina Burt, 1 de noviembre de 2004). El uso común de tres niveles de escala incluye los siguientes niveles de gravedad: Emergencia, urgente y no urgente (ENA, 1997). Los pacientes son clasificados como emergencia si tienen un problema que comprometa la vida o amenaza la integridad física inmediata (ENA, 2001). Los pacientes considerados de urgencia son aquellos que requieren una atención inmediata, pero puede esperar hasta varias horas si es necesario.Pacientes que no son urgentes tienen condiciones que requieren atención, pero el tiempo no es un factor crítico.

Como los servicios de Emergencias y el sistema de atención de la salud han continuado cambiando, el valor de las escalas de clasificación existentes han sido objeto de creciente escrutinio. Este escrutinio ha llevado a investigar el cual encontró modelos tradicionales de triaje inadecuados. En particular, la medicina para emergencias y los líderes de enfermería de emergencia cuestionan la fiabilidad y la validez de los tres niveles de agudeza en la escala de clasificación utilizada por la mayoría de los servicios de emergencia en los Estados Unidos. Las definiciones de emergencia, urgente y no urgente no son claras, no es uniforme y a menudo depende del hospital y la

enfermera a cargo. Wuerz, Fernandes, y Alarcón (1998) midió la tasa externa y la interna acordada de los tres niveles de triaje. El acuerdo se midió con el índice Kappa, que va desde 0 (sin acuerdo) a 1 (concordancia perfecta). Enfermeras deTriaje y técnicos médicos de emergencia de dos hospitales se les pidió calificar la agudeza de los cinco escenarios de los pacientes de secuencias de comandos utilizando una escala de tres niveles. Seis semanas más tarde los participantes se les pidió que calificaran de nuevo los mismos escenarios. Sólo el 24% de los participantes clasificaron los cinco casos de la misma forma en ambas fases. El índice Kappa global para la clasificación de gravedadfue de 0,35, lo que demuestra baja concordancia entre las enfermeras

Clasificación rápida y precisa de los pacientes es clave para el éxito de las operaciones de un servicio de emergencia en el siglo 21. En particular, el triaje inicial de las enfermeras de triaje es crítico. En virtud de la sub clasificación (subtriaje) deja al paciente en riesgo de deterioro mientras espera. La sobre calificación inicial (sobretriaje) utiliza los recursos escasos, lo que limita la disponibilidad de una cama de Emergencias para otro paciente, que pueden requerir atención inmediata. Por estas razones, la clasificación inicial de triaje de la enfermera de triaje debe ser lo más preciso posible. Una correcta clasificación de triaje sólo se puede lograr mediante el uso de un sistema de agudeza del triaje fiable y válido en el que todas las enfermeras del servicio han recibido la formación adecuada. La clasificación incial de triaje no es tan importante en los servicios pequeños, de bajo volumen de emergencias donde a menudo no hay que esperar para ser visto. Desafortunadamente, este no es el caso para la mayoría de los servicios de emergencia a lo largo de los Estados Unidos. Sin embargo, un importante beneficio de la utilización de un sistema de clasificación válido y confiable es la capacidad de utilizar los datos de triaje para describir la casuística de los servicios de emergencia. Por lo tanto, utilizando un sistema de clasificación válido y confiable también es importante en volúmenes bajos de pacientes en los servicios de emergencias.


Tendencias recientes que afectan aservicios de Emergencias

Muchas fuerzas opuestas afectan a nuestra capacidad de proporcionar una atención de calidad y maximizar el flujo de pacientes a través los servicios de emergencias. El hacinamiento en los servicios de emergencias es un problema bien documentado en los Estados Unidos hoy en día, el volumen de pacientes siguen aumentando por muchas razones, y esta tendencia no es probable que cambie en un futuro próximo (Adams yBiros, 2001; Derlet, Richards y Kravitz, 2001; Taylor, 2001). La American HospitalAsociación (2002) reportaron que un 90% de los departamentos de emergencia de los hospitales perciben que están en o por encima de su capacidad de funcionamiento. Esto se traduce en mayores tiempos de espera para ser visto y más duración de la estancia en Emergencias. El tiempo medio de espera para ser visto por un médico de Emergencias en el año 2001 fue de 49 minutos, lo que representó un incremento de 11 minutos a partir de 1997 (McCaig y Ly, 2002).

Los factores que contribuyen al aumento de los volúmenes de pacientes en emergencias y los tiempos de espera incluido a la disminución en el número de servicios de emergencia de Estados Unidos, el envejecimiento de la población en general, más duración de las estancias en los servicios de emergencias, la imposibilidad de mover las admisiones en el hospital debido a una disminución del número de pacientes hospitalizados, debido a los cierres de hospitales y reducción de personal, con un incremento en el número de pacientes sin seguro médico, el acceso deficiente a la atención primaria, y una escasez de enfermeras, que a menudo deja a las camas si poder ser utilizados debido a la falta de personal de enfermería. El impacto de estas cuestiones en la clasificación se discutirá en detalle más adelante.

El número de visitas a salas de emergencia en los Estados Unidos sigue creciendo. El National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2002 Emergency Department Summary: Reportó un estimado de 110 millones de visitas se realizaron a los servicios de Emergencias en

2002 (McCaig y Burt, 2004). Esto representa un aumento del 23% entre 1992 y 2002, con una media de 38,9 visitas por cada 100 personas en 2004. La mayor tasa de visitas a las salas es por personas mayores de 75 años o más. Esta tasa es aproximadamente de 61,1 visitas por cada 100 personas (McCaig y Burt, 2004). Oficina del Censo de los EE.UU. (1996) informa que el número de personas en el grupo de 65 a 74 y en la categoría de mayores de 75 años seguirá creciendo rápidamente. En 1990 había aproximadamente 10 millones de personas en 75 años o más grupos de edad. Este número se prevé que crezca a 23 millones en 2030. Uno de cada ocho estadounidenses era de 65 años en 1994, para el año 2030 esta proporción cambiará a uno de cada cinco. Este grupo de edad tiene el mayor número de visitas a Emergencias, por lo que se espera que los servicios de emergencia observe un aumento constante del número de visitas por parte de la población de ancianos cada año.

Había aproximadamente 39 millones de personas sin seguro médico en los Estados Unidos en 2001 y ese número sigue aumentando (EE.UU. Departamento de Salud y Servicios Humanos, 2002). Las personas pueden ser que no se aseguren debido a que carecen de acceso a un plan de grupo o no pueden pagar el costo del seguro de salud. El número de inmigrantes con seguro de salud es bajo (Velianoff, 2002). Muchas de estas personas están usando y seguirá utilizando los servicios de Emergencias de atención primaria. El número real de los servicios de Emergencias en los Estados Unidos ha seguido disminuyendo (McCaig y Ly, 2002). Durante el período de tres años a partir de 1997 a 2000, el número de Emergencias hospitalarias se redujo de 4.005 a 3.934. A medida que la demanda de servicios de Emergencias sigue aumentando, el número de visitas anuales a cada servicio de Emergencias se ha incrementado un 14% en promedio. Al mismo tiempo, el número real de camas de hospital en todo el país ha disminuido. Por ejemplo, la American Hospital Association informó que entre 1994 y 1998 el número de camas de hospitalización en todo el país cayeron un 8%(Shute & Marcus, 2001). Como resultado de los departamentos de emergencia están experimentando dificultades


para trasladar a los pacientes ingresados en el hospital, a veces creando un atasco. Los hospitales están haciendo cambios para hacer frente al volumen. Por ejemplo, los sistemas se están poniendo en marcha para habilitar las habitaciones de manera más eficiente y a los médicos se les pide hacer rondas y alta a los pacientes al principio del día. A pesar de estos esfuerzos, la longitud de Emergencias de la estancia media, tanto para pacientes ingresados y dados de alta es cada vez mayor. Los informes anecdóticos de pacientes que se alojan en un servicio de Emergencias durante varios días ya no son infrecuentes.

La escasez de enfermeras es otro factor que ha impactado en el hacinamiento de los servicios de emergencia. La mayoría de los servicios de Emergencias se enfrentan a graves problemas de dotación de personal y están rotando cada vez más a enfermeras nuevas y/o sin experiencia. El promedio de enfermeras de emergencias con mucha experiencia, es de 45 años de edad, trabajando más duro, y preocupada por el aumento del volumen. Para muchos la solución es salir de una posición que es menos estresante y ofrece más control sobre sus propias tareas. En la organización la escasez de enfermeras afectan directamente el servicio de Emergencias, ya que algunas camas no se pueden ocupar, debido a la falta de disponibilidad de una enfermera para dotar de personal a la cama.

Los departamentos de emergencia están en una posición única y desafiante con respecto al control de flujo de pacientes dentro y fuera del servicio. A diferencia de los servicios de hospitalización que no admiten los pacientes cuando están llenos, los servicios de emergencias por lo general han sido considerados como las servicios que están siempre abiertas, con una capacidad potencialmente ilimitada para los pacientes. La mayoría de las salas de emergencia tienen poco control sobre en que la admisión puedan transferir desde el servicio de Emergencias a su cama hospitalaria asignada. Una opción para el hacinamiento de los servicios de emergencias es tratar de controlar el "front end", o el número de pacientes que se presentan para su cuidado. Algunos hospitales tienen la capacidad de cerrar al tráfico a la ambulancia durante un

período de tiempo, lo que se conoce como "pasando la desviación" o derivación. Se trata de una estrategia de los servicios de emergencias pueden utilizar cuando son muy difíciles y ya no pueden cuidar de manera segura a los pacientes adicionales. Esta estrategia puede adicionar un tiempo al servicio de emergencia para hacer frente a los pacientes que ya están en el servicio, sin embargo, no es una panacea para el problema del hacinamiento. Debido a su ubicación remota algunos hospitales no tienen la opción de desviar ambulancias. La desviación no es una solución absoluta, ya que el 75% de los pacientes llegan al servicio de Emergencias por otros medios que las ambulancias (McCaig y Ly, 2002).

Es evidente que un departamento de emergencias ocupado puede dar lugar a demoras en la atención. Uno de los problemas relacionados con el aumento en el volumen de los servicios de Emergencias es ver un mayor número de pacientes que optan por salir antes de un examen de reconocimiento médico (Derlet, 2002). El paciente puede reconocer que la espera para ver a un médico es importante y se deciden a salir sin ser visto. Si bien algunos de estos pacientes pueden tener condiciones menos urgentes y no sufrieron efectos dañinos por dejar el servicio de Emergencias, otros pueden estar en riesgo de graves consecuencias al no recibir tratamiento. Los pacientes que se quedan pueden soportar largas esperas y sufren los efectos adversos.

En junio de 2002, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) publicó una alerta de evento centinela (JCAHO, 2002). JCAHO identificó a los servicios de emergencia como la fuente de más de la mitad de los casos notificados de eventos centinela por muerte del paciente o de discapacidad permanente debido a los retrasos en el tratamiento. En el 31% de los casos, el hacinamiento fue identificado como un factor contribuyente.

Las causas y los efectos del hacinamiento en los servicios de emergencia son complejos y difíciles de definir, y los investigadores continúan el desarrollo de indicadores para medirlos (Derlet, Richards y Kravitz, 2001;.


Weiss et al, 2004). Muchos modelos de identificaron que la agudeza de los pacientes es un factor importante en la masificación de Emergencias, y en algunos estudios los investigadores han utilizado clasificaciones de triaje para representar a la agudeza del paciente en los servicios de emergencias (Derlet y Richards, 2000; Liu, Hobgood y Brice, 2003). Es aún más importante ir más allá de la definición de hacinamiento y el examinar los efectos del hacinamiento en los resultados de los pacientes. La decisión de triaje es un elemento importante para ser examinados. Debido a la prevalencia de hacinamiento, muchos servicios de emergencias están realmente comenzando a implementar protocolos que involucran a un médico o enfermera practicante en el papel de triaje. Los beneficios y la rentabilidad de este acuerdo deben ser estudiados.

En muchas formas las salas de emergencia de hoy se enfrentan a las mismas cuestiones importantes se observan en las finales de la década de 1960 y a los comienzos de1950. En esos tiempos los servicios de emergencias enfrentaron el aumento en el volumen. No existía un método para identificar al paciente que necesitaba ser visto de inmediato del paciente que podía esperar de manera segura. La seguridad del paciente era una preocupación importante. Una solución fue la introducción de los principios básicos de triaje en el servicio de Emergencias. Hoy, los servicios de emergencias, una vez más hacen frente a los problemas de hacinamiento y la constatación de que algunas de las soluciones de triaje puestas en marcha en la década de 1950 ya no son eficaces. El estado actual de hacinamiento pone en peligro la seguridad del paciente y ha causado un mayor enfoque en el triaje. El proceso de selección, el uso de órdenes permanentes, y un médico o una enfermera que practiquen el triaje son todos los conceptos importantes que deben ser examinados para optimizar la seguridad del proceso de triaje. La atención a la formación adecuada de triaje cuida otro elemento crítico que requiere atención. Si bien todas estas cuestiones son importantes, la selección de un sistema de triaje fiable y válida es una decisión fundamental para ayudar a comenzar a abordar la seguridad en

el triaje. Los sistemas actuales de la agudeza de triaje son insuficientes dadas las complejas cuestiones que enfrentan servicios de emergencias. Hay una necesidad de reemplazar el sistema de clasificación tradicional en un sistema basado en la investigación, válida y confiable. El Índice de Severidad de Emergencia (ESI), que se introduce en el capítulo 3, puede proporcionar a los departamentos de emergencias con un sistema fiable, una clasificación válida. El ESI es un sistema de clasificación que identifica con precisión a los pacientes que necesitan ser vistos de inmediato de los pacientes que pueden esperar a ser visto. El ESI se discute en detalle en los capítulos siguientes de este manual.


Capítulo 2. Sistemas de Agudeza del Triaje

Estandarización de la agudeza del Triaje

Aunque hay más de 110 millones de visitas a EE.UU. los servicios de Emergencias cada año (McCaig y Burt, 2004) se dispone de muy pocos datos agregados acerca de las visitas a nivel local, regional o nacional. Es difícil responder a preguntas importantes tales como "¿Qué servicio de emergencia ve a los pacientes más enfermos?" y "¿De qué manera afecta a la gravedad del paciente en el hacinamiento de?" Hay un interés creciente en establecer estándares para los datos los servicios de emergencias en los Estados Unidos para apoyar la atención clínica, la vigilancia de los servicios de emergencias, la evaluación comparativa, y las actividades de investigación (Barthell, Coonan, Finnell, Pollock, y Cochrane, 2004; Gilboy, Travers y Wuerz, 1999; Handler et al, 2004;. Centro Nacional de Prevención y Control de Lesiones [NCIPC], 1997; Zimmermann, 2001). Un dato importante de los servicios de emergencias son los datos de la agudeza de triaje, que ha sido definido por la Fuerza de Emergencia de Trabajo Departamento de Sistemas como: "La clasificación de gravedad de los pacientes que caracteriza el grado en que la condición del paciente es de vida o amenaza la extremidad, y si de inmediato se necesita tratamiento para aliviar los síntomas "(NCIPC, 1997, p. 94).

Desafortunadamente, existe una gran variabilidad en los sistemas de agudeza de triaje en los servicios de emergencias, en particular en los Estados Unidos (Emergency Nurses Association [ENA], 1997). Los diversos sistemas describen las categorías de triaje con diferentes niveles, y las definiciones de cada nivel no son universalmente acordado. Ejemplos de sistemas de calificación de la agudeza se listan en la Tabla 2-1. Dada la falta de estandarización de los datos de la agudeza de triaje en los EE.UU., no es de extrañar que los servicios de emergencias han sido descritoas como un "recuadro negro" de la información vital de salud pública que es en gran parte inaccesibles en las formas actuales (Martínez, 1995).

El Índice de Severidad de Emergencia (ESI) es una prometedora nueva herramienta para la evaluación de la agudeza de triaje en Emergencias. Se ha demostrado que pueden reproducirse en los servicios de emergencias, incluyendo zonas urbanas y rurales y los hospitales académicos y decomunidad (Eitel, Travers, Rosenau, Gilboy y Wuerz, 2003). Si se aplica ampliamente en los servicios de emergencias en los EE.UU. el ESI tiene el potencial para convertirse en un estándar para la evaluación de la agudeza del triaje. En este capítulo, se describen los tipos de sistemas de triaje utilizados tradicionalmente en los servicios de emergencias en los Estados Unidos y, a continuación se presenta una revisión de la investigación sobre estos sistemas. A continuación, una breve descripción de los métodos de triaje recientes que se han desarrollado en Australia, Canadá y el Reino Unido. El capítulo concluye con una revisión de la investigación sobre el sistema de triaje ESIy analiza sus beneficios potenciales.

Sistemas de Triaje en los Estados Unidos

Aunque muchos hospitales de Estados Unidos siguen utilizando un sistema de clasificación de tres o cuatro niveles, la tendencia es hacia el uso de cinco sistemas de nivel. El Centro Nacional de Estadísticas de Sanidad tiene previsto sustituir los datos de cuatro niveles de triaje por datos de triaje de cinco niveles en los futuros estudios comparativos nacionales de los servicios de emergencias en EE.UU. Esta decisión se basó en la creciente evidencia de los datos de cinco niveles de agudeza de triaje son más fiables y válidos que un sistema de tres niveles (comunicación personal, Linda McCaig, Centro Nacional para Estadísticas de Salud, 6 de octubre de 2004).

Tanto la ENA y el Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) han salido en apoyo de los sistemas de triaje de cinco niveles para los servicios de emergencias en EE.UU. Una alianza entre ENA-ACEP en grupos de trabajo fueron convocados en el 2003 para estudiar las pruebas sobre los sistemas de triaje de cinco niveles. El trabajo del grupo está en curso en la actualidad. El ACEP y ENA emitió la siguiente declaración conjunta en


el 2003:

ACEP y ENA creen que la calidad de la atención de los pacientes se beneficiarían implementando un servicio de emergencia con una escala de triaje estandarizado y el proceso de clasificación de la agudeza. Con base en el consenso de expertos de la evidencia actualmente disponible, ACEP y ENA apoyan la adopción de una escala fiable y válida de triaje de cinco niveles (ACEP, 2003; ENA, 2003).

En un artículo publicado por el grupo de trabajo en el año 2005, tanto en la ESI y el Triaje canadiense y la escala de agudeza (CTAS)

Fueron recomendados como sistemas de triaje válidos y confiables. (Fernandes et al., 2005). A la luz del evidente crecimiento en el apoyo de cinco de niveles de los sistemas de triaje, es probable que más hospitales de Estados Unidos estén utilizando algún tipo de clasificación de cinco niveles. La ENA tiene previsto recoger datos sobre el uso de los hospitales de Estados Unidos de los sistemas de triaje diferentes en su próxima encuesta a los servicios de emergencias (comunicación personal, Susan MacLean, ENA, 23 de agosto de 2004).

Tabla 2-1. Ejemplos de Sistemas de Triajes Acuity

2 Niveles 3 Niveles 4 Niveles 5 Niveles

Emergencia Emergencia Amenaza a la vida Resucitación

No Emergencia Urgente Emergencia Emergencia

No Urgente Urgente Urgente

No Urgente No Urgente

Referido

La investigación sobre sistemas de triaje en los Estados Unidos

Hay un cuerpo creciente de investigaciones sobre los sistemas de la agudeza de triaje. La investigación se ha centrado en dos aspectos fundamentales de las clasificaciones de la agudeza por las enfermeras de triaje: la fiabilidad y validez (Pedhazur y Schmelkin, 1991; Waltz, Strickland y Lenz, 1991). La fiabilidad es la consistencia, o acuerdo, entre los que utilizan un sistema de calificación. Hay dos tipos de fiabilidad que se relacionen con las clasificaciones de agudeza del triaje. En primer lugar, la fiabilidad es una medida de la reproducibilidad: ¿Dos enfermeras diferentes clasificaran en el mismo nivel a un mismo paciente? La clasificación fiable es una indicación asi sea la misma enfermera, en el

tiempo, clasificara al mismo paciente en el mismo nivel de agudeza en el triaje. Varios estudios realizados en los Estados Unidos han demostrado la escasa fiabilidad en la clasificación de los sistemas convencionales de triaje de tres niveles (Gill, Reese & Diamond, 1996; Travers, Waller, Bolera, Flores y Tintinalli, 2002; Wuerz, Fernandes y Alarcón, 1998).

En un estudio, 305 clasificaciones de triaje se reviso al cabo de que todas las enfermeras de triaje asistieran a un curso obligatorio de actualización en la escala de triaje de tres niveles (Travers et al., 2002). Las clasificaciones de las enfermeras de triaje originales se compararon con las clasificaciones retrospectivas de un panel de expertos de enfermeras de triaje de Emergencias, y hubo acuerdo en aproximadamente la mitad de los casos


La validez es la precisión del sistema de clasificación, y evalúa qué tan bien el sistema mide lo que se pretende medir. La validez de las puntuaciones de agudeza es una indicación de la clasificación, por ejemplo, de "no urgente" es una evaluación exacta de la evaluar la agudeza de triaje, y no se ha reportado en varios estudios de investigación sobre el sistema convencional de tres niveles de triaje en los Estados Unidos. La validez se ha demostrado que es difícil A diferencia del cultivo de orina, que es el Gold Estándar para el diagnóstico clínico de una infección del tracto urinario, no existe un Gold Estándar clara en contra sobre la validez de las clasificaciones de la agudeza de triaje. Sin embargo, las medidas aproximadas que se han utilizado para evaluar cinco niveles de los sistemas incluyen las tasas de ingreso, la utilización de los recursos y la mortalidad por 6 meses.

Investigación de los sistemas sistemas de agudeza del Triaje de cinco de niveles en el Extranjero

Existen sistemas de cinco niveles de triaje validados y fiables que se han vuelto el estándar en otros países. Tres de esos sistemas se describen en la Tabla 2-2. La escala de triaje de Australia (ATS), un sistema desarrollado en Australia, se ha utilizado en todo el país y Nueva Zelanda desde principios de 1990 (Colegio de Australasia para la Medicina de Emergencia, 1994, 2002; Cameron, Bradt y Ashby, 1996).

El Consejo Australiano de Normas de Salud ha adoptado la ATS como base de la evaluación de los servicios de emergencia y la calidad de la atención, y las clasificaciones de triaje están sujetos a revisión periódica. Los servicios de emergencias de Australia esperan dar tratamiento a los pacientes de acuerdo a los estándares basados en la clasificación. Por ejemplo, un paciente de emergencia debe ser visto dentro de los 10 minutos, mientras que un paciente no urgente debe ser visto dentro de 2 horas.

La validez y fiabilidad de la ATS han sido evaluados en varios estudios. En ausencia de un verdadero Gold Estándar para la evaluación de la agudeza del triaje, los investigadores han comparado la escala de cinco niveles de

gravedad con otras escalas de la enfermedad y los resultados (Cameron et al, 1996;. Cleary, Ashby, Jelinek y Lagaida de 1994, Erwich, Bond , Phillips y Baggoley, 1997). Los niveles de triaje altamente correlacionado con las enfermedades específicas de la población, incluyendo a las escalas de gravedad de las lesiones, de un trauma y el asma cardíaca, y las escalas pediátricas. El ATS ha demostrado una correlación significativa con el consumo de recursos y datos de los resultados, tales como las tasas de ingreso, duración de la estancia en el servicio de emergencias y las tasas de mortalidad. La investigación también ha demostrado que el ATS tiene un moderado grado de confiabilidad entre los estudios donde a las enfermeras de triaje se les pidió calificar la agudeza de los pacientes descritos en el formato de estudio de caso (Dilley y Standen, 1998, Jelinek y Little, 1996).

Sistemas con cinco niveles de triaje también se han aplicado en el Reino Unido (UK) y Canadá. La escala de triaje de Manchester se utiliza en el Reino Unido, y utiliza un diagrama de flujo de presentación basado en un formato (Grupo de Triaje Manchester, 1997). Las enfermeras en primer lugar identifican la queja principal del paciente, a continuación, elije uno de los 52 diagramas de flujo para llevar a cabo una entrevista estructurada y luego asignar un nivel de clasificación de 1 (necesitan atención inmediata) a 5 (de atención dentro de las 4 horas). El sistema ha sido aprobado por la Asociación de Servicios de Emergencias de Enfermeras (Zimmermann, 2001). Existen investigaciones limitadas en el sistema de Manchester. En un estudio de fiabilidad, las clasificaciones de triaje de enfermería se compararon retrospectivamente con la clasificación hecha por un grupo de médicos expertos; la conformidad fue discreto a moderado (Goodacre, Gillett, Harris & Houlihan, 1999).

El triaje canadiense y escala decimal (CTAS) fue desarrollado por un grupo de médicos de Emergencias de Canadá

Las Enfermeras de Emergencia Nacional de Afiliación, Inc. (NENA) y Asociación Canadiense de Médicos de Emergencia [CAEP], han respaldado las CTA como el estándar nacional


para el triaje de Emergencias. Hospitales canadienses están obligados a presentar los datos al gobierno de Canadá, incluyendo clasificaciones de CTA, en todas las visitas a las salas. La escala canadiense de cinco niveles también se ha demostrado que tiene una buena

fiabilidad entre los estudios en los que los médicos evaluaron la agudeza de los escenarios escritos tomados de casos reales de pacientes (Beveridge, Ducharme, Janes, Beaulieu &

Walter, 1999; Manos, Petrie, Beveridge, Walter y Ducharme, 2002).

Tabla 2-2 Sistemas con cinco niveles de triaje

Sistema País Niveles Paciente debe ser visto por el personal dentro

Escala de Triaje Australiano (ATS) Australia 1 - Resucitación Nivel 1 - 0 Minutos(Escala de Triaje Nacional Formal de Australia)

Nueva Zelanda 2 - Emergencia Nivel 2 - 10 Minutos 3 - Urgente Nivel 3 - 30 Minutos

4 -Semi Urgente Nivel 4 - 60 Minutos 5 - No Urgente Nivel 5 - 120 Minutos Manchester Inglaterra 1 - Inmediato (Rojo) Nivel 1 - 0 Minutos Escocia 2 - Muy urgente (Naranja) Nivel 2 - 10 Minutos 3 - Urgente (Amarillo) Nivel 3 - 60 Minutos 4 - Standard (Verde) Nivel 4 - 120 Minutos 5 - No Urgente (Azul) Nivel 5 - 240 Minutos Triaje Canadiense y escala Canadá 1 - Resucitación Nivel 1 - 0 Minutos 2 - Emergencia Nivel 2 - 15 Minutos 3 - Urgente Nivel 3 - 30 Minutos 4 - Menos Urgente Nivel 4 - 60 Minutos 5 - No Urgente Nivel 5 - 120 Minutos

Historia del Índice de Gravedad de Emergencia (ESI)

El Índice de Severidad de Emergencia (ESI) es una escala de clasificación de cinco niveles desarrollado por los médicos de Emergencias y Richard Wuerz y Eitel David en los Estados Unidos (Gilboy et al, 1999;. Wuerz, Milne, Eitel, Travers y Gilboy, 2000). Los dos autores creen en el papel principal de un instrumento de manejo en Emergencias, es la de facilitar la priorización de pacientes en función de la urgencia de las condiciones de los pacientes. La enfermera de triaje determina la prioridad al plantear la pregunta: "¿Quién debe ser visto por primera vez?" Los Drs. Wuerz y Eitel se dieron cuenta, sin embargo, que cuando más de un paciente de primera prioridad está presente al mismo tiempo, la cuestión se convierte en operativo, "¿Cuánto tiempo pueden esperar?" El ESI fue desarrollado en un entorno de un nuevo

modelo conceptual de triaje de Emergencias. Además de pedir que paciente debe ser visto primero, las enfermeras de triaje que utilizan el ESI consideran también qué recursos son necesarios para conseguir en el servicio de la emergencia para disposición del pacientes. El ESI se reserva el fundamento tradicional de la urgencia del paciente, y luego busca cumplir con el segundo objetivo, no solo clasificar al paciente sino también la transmisión de: conseguir que el paciente tenga los recursos correctos en el lugar correcto y en el momento correcto.

En la versión 1 (v.1) de la ESI se implementó inicialmente en dos universidades con sede en los servicios de emergencias en la primavera de 1999. En el otoño de 2000, el ESI se revisó con el aporte de los médicos de los servicios de emergencias para incluir los criterios de clasificación de pacientes pediátricos, a


continuación, la versión 2 (v. 2) se llevó a cabo en cinco hospitales adicionales (incluida la enseñanza no universitaria y en la comunidad). Con base en la retroalimentación de las enfermeras y los médicos que utilizan el ESI en estos sitios, junto con la mejor evidencia científica disponible, el ESI se perfeccionó como la versión 3 (v.3) en 2001 (Wuerz et al., 2001). Un trabajo reciente ha dado lugar a revisiones adicionales de la herramienta, que se introduce en esta edición del manual de ESI que la versión 4 (v.4) (Tanabe et al., En prensa).

Los médicos de emergencia y personal de enfermería en los Estados Unidos y Canadá han llevado a cabo varios estudios de investigación en la que ha sido evaluado la fiabilidad y la validez del ESI. El ESI se ha comparado directamente con sistema convencional de tres niveles de triaje y las CTA de cinco niveles. Estos estudios se describen más adelante en el capítulo. Al igual que las escalas de Australia, Canadá y el Reino Unido, la clasificación de ESI tiene cinco niveles. Sin embargo, es diferente en su enfoque conceptual y aplicación práctica. El supuesto básico de las escalas de triaje de Australia, Canadá y el Reino Unido es que el objetivo del triaje es para determinar cuánto tiempo el paciente puede esperar para recibir atención en Emergencias. Definiciones claras de tiempo para la evaluación médico son una parte integral de los dos algoritmos. Esto representa una gran diferencia entre ESI y CTAS y ATS. ESI no define los intervalos de tiempo de espera para la evaluación del médico.

El ESI es único, ya que también requiere de la enfermera de triaje para anticipar las necesidades de recursos previstos (por ejemplo, pruebas diagnósticas y procedimientos), además de la agudeza, para determinar una categoría de clasificación para los pacientes menos graves. Los niveles de triaje del ESI se exponen en la Figura 2-1. El proceso de clasificación de los pacientes utilizando el ESI se describen en detalle en los capítulos siguientes. Brevemente, las sentencias de agudeza se tratan primero sobre la base de la estabilidad de las funciones vitales del paciente y la probabilidad de tratamiento inmediato a la vida o a órganos. A continuación, se espera las necesidades de recursos se

dirijan a los pacientes estables basadas en la predicción y experiencia de la enfermera de triaje para conseguir los recursos necesarios para su atención en el servicio de Emergencia. Las necesidades de recursos pueden variar de cero a dos o más.

Si

Si

Dconsiderar

Figura 2-1. Índice de Severidad de emergencia algoritmo conceptual, v.4

C¿Cuántos recursos?

Ninguno Uno Varios

Signos Vitales

No

No

¿Paciente se esta muriendo?A

B¿Debe esperar?

5 4

3

2

1

La investigación sobre el Índice de Severidad de emergencia

En un estudio piloto de ESI v.1 puntuaciones para 493 triaje se encuentra en dos hospitales de Boston en 1998, los investigadores encontraron que el sistema era válido y fiable (Wuerz et al., 2000). Los pacientes se sometieron al mismo tiempo por la enfermera de triaje con el tradicional de tres niveles de escala y por la enfermera de la investigación que utiliza la versión inicial de la ESI. Entonces, el


investigador del triaje de los pacientes de nuevo utiliza el ESI. El investigador fue cegado a investigar la clasificación de las enfermeras que usaron el triaje de ESI, y solo uso una nota escrita del triaje para tomar la decisión. Los niveles de triaje se asocian fuertemente con los recursos utilizados en el servicio de Emergencias y con resultados tales como la hospitalización. Los pacientes de mayor agudeza visual (ESI niveles 1 y 2) consume más recursos y eran más propensos a ser admitidos en el hospital que los pacientes que necesitan menos recursos (ESI niveles 4 y 5). La confiabilidad entre la enfermera de la investigación y el investigador se encontró que era bueno, con 77 acuerdos por ciento exactas y el 22 por ciento corresponde a su nivel de triaje uno.

La fiabilidad del ESI ha sido evaluada en varios estudios, mediante el índice kappa para medir la confiabilidad de los distintos valores de las tasas. Kappas puede ir desde 0 (sin acuerdo) a 1 (concordancia perfecta). En uno de los dos sitios de ESI originales, un diseño de series de tiempo se utilizó para comparar la fiabilidad de las clasificaciones de triaje utilizando una escala de tres niveles, a continuación, ESI v.1 se llevó a cabo y las clasificaciones de triaje fueron re-examinados (Travers et al., 2002) . Ha mejorado la confiabilidad de kappa ponderado de 0,53 a 0,68 para el sistema de tres niveles para la ESI de cinco niveles. En otro estudio, los investigadores examinaron la confiabilidad y validez de ESI v.2 durante y después de la aplicación del sistema de triaje en práctica en siete hospitales en el noreste y sureste. Durante el programa de educación de triaje ESI, más de 200 enfermeras de triaje en los siete lugares se les pidió que hicieran el triaje utilizando el ESI (Eitel et al., 2003). Los resultados del estudio indican la confiabilidad sustancial con kappas que van desde 0,70 hasta 0,80. 386 clasificaciones de triaje en pacientes reales también fueron evaluados y se encontró que la confiabilidad alta, kappa ponderados que van desde 0,69 hasta 0,87. En otro estudio realizado en servicios de emergencias en medio oeste y urbano, los investigadores evaluaron la fiabilidad de la ESI v.3 de 403 triajes reales de pacientes y se encontró un kappa de 0,89 (Tanabe, Gimbel, Yarnold, Kyriacou y Adams, 2004).

Investigadores canadienses y estadounidenses también han comparado directamente la confiabilidad de los distintos valores de las tasas de la ESI y las CTAS en un ensayo aleatorio (Worster et al., 2004). Ellos estudiaron las asignaciones de triaje de diez enfermeras de triaje canadienses con experiencia en CTAS. Las enfermeras fueron asignados aleatoriamente a ESI v.3 inicial o formación CTAS de actualización y, a continuación nominal de 200 estudios de caso con la ESI o CTAS, respectivamente. Ambos grupos tuvieron una excelente confiabilidad entre los evaluadores, con kappa de 0,89 (ESI) y 0,91 (CTAS).

La validez de la ESI ha sido evaluada mediante un examen de resultados de varios miles de pacientes. Los estudios encontraron correlaciones consistentes y fuertes de la ESI con la hospitalización, la duración de la estancia en los servicios de emergencias, y la mortalidad (Eitel et al, 2003;. Tanabe, et al, 2004;. Wuerz, 2001;. Wuerz et al, 2001). El ESI también ha encontrado que tiene correlaciones moderadas con la evaluación médica y los códigos de gestión y las medidas de la carga de trabajo de enfermería (Travers et al., 2002). El ESI ha demostrado ser fácil para hacer comparaciones significativas de mezcla de casos entre los hospitales. Una muestra aleatoria estratificada de 200 pacientes fue seleccionada de cada uno de los siete hospitales y se comparó la combinación de casos (Eitel et al., 2003). Como era de esperar, hubo un mayor porcentaje de pacientes de alta agudeza en los centros de atención terciaria, en comparación con un mayor porcentaje de pacientes con aja necesidad de recursos en los hospitales de la comunidad.

En una encuesta del personal de enfermería en los dos hospitales universitarios de enseñanza originales, las respuestas a la aplicación de la ESI fueron positivos (Wuerz et al., 2001). Las enfermeras informaron que el ESI es más fácil de usar y más útil en la priorización de pacientes para el tratamiento que los antiguos sistemas de tres niveles en el uso en los dos sitios.En el estudio más reciente del ESI, la validez del nivel de ESI 2 se examinó en detalle (Tanabe et al., En prensa). En una evaluación de los resultados para los 571 pacientes de nivel ESI


2 de cinco hospitales, se encontró que el 20% de los del ESI 2 recibieron inmediatas intervenciones para salvar vidas. Los autores concluyeron que este tipo de pacientes se beneficiarían de ser clasificado como nivel de ESI 1. El ESI actualizado v.4 presentado en los últimos capítulos de este libro refleja los cambios introducidos en el ESI basado en este estudio reciente.

Beneficios del Índice de Severidad de Emergencia

A la fecha, el ESI ha sido implementado por los hospitales en diferentes regiones del país, los hospitales universitarios y la comunidad, y por la enseñanza y espacios no docentes. Los médicos de Emergencias, gestores e investigadores de estos lugares han identificado varios beneficios del triaje ESI que las escalas convencionales de tres niveles. Uno de los beneficios de la ESI es la rápida identificación de los pacientes que necesitan atención inmediata. El enfoque de triaje ESI es en la clasificación rápida y establecer los recursos necesarios. En parte, la clasificación ESI vuelve al propósito fundamental de la clasificación tal como se definió originalmente en los días de ejército de Napoleón. Triaje ESI es una clasificación rápida en cinco grupos, con diferencias clínicamente significativas en las necesidades de recursos previstas y por lo tanto, asociados a las necesidades operacionales. El uso de la ESI para la clasificación puede conducir a una rápida mejora el flujo de pacientes en los servicios de emergencias. Una vez que un nivel de triaje ESI se le asigna, el paciente puede ser dirigido a una evaluación más completa, registro, tratamiento inicial, o esperar sobre la base de su agudeza y sus presuntas necesidades de recursos. Por ejemplo, los pacientes de nivel 1 y 2 pueden ser llevados directamente a la zona de atención para la evaluación rápida y el tratamiento, mientras que los pacientes de nivel 4 y 5 pueden ir a registrarse y luego se enviará a la sala de espera a la espera de una cama disponible.

Una cuestión importante que es independiente de la clasificación del ESI es el momento de la valoración de enfermería completa. Muchos creen que una evaluación completa no tiene por

qué hacerse en la estación de triaje inicial, sino que puede ocurrir en el área de atención principal o área de triaje secundaria adecuada a las necesidades de cada paciente y el nivel de actividad actual del servicio de emergencia (Gilboy et al., 1999). Sólo es necesario hacer la evaluación en el traije para determinar el nivel del ESI a fin de facilitar la selección inicial de los pacientes. Una evaluación clínica integral toma tiempo en completarse y, cuando se hace en el triaje, puede retrasar la atención y reducir la satisfacción de los pacientes con emergencias de menor importancia. Con el aumento de los volúmenes de pacientes y la complejidad que contribuyen al hacinamiento en el servicio de emergencia, es el momento de reconsiderar los procesos convencionales de la asistencia para aumentar la eficiencia y la eficacia. Sin embargo, siempre es importante para obtener la información suficiente para ser capaz de determinar la categoría de clasificación correcta. Esto es especialmente cierto cuando las esperas son largas para ver al médico, como es frecuentemente el caso con mayores volúmenes de pacientes. Triaje se ha convertido en aún más importante, con largos tiempos de sala de espera. Una sub clasificación en el traje puede aumentar el riesgo de un mal resultado debido a la larga espera asociada.

Otros beneficios del ESI incluyen la discriminación de los pacientes que no necesitan ser vistos en un servicio de emergencia, pero puede de manera segura y eficiente ser visto en un centro de atención rápida o urgente. Por ejemplo, en muchos hospitales, la política de clasificación se establece que todos los niveles de ESI sean 4 y 5 los pacientes puedan ser enviados a cualquier centro de atención médica de urgencia o de áreas menos urgentes del servicio de emergencia. La política de clasificación también permite que para algunos pacientes de nivel 3 puedan ser enviados a la atención urgente (UC), como por ejemplo los pacientes que necesitan un tratamiento simple migraña. Los pacientes clasificados con ESI nivel 3 con condiciones más graves se controlan en el programa de mejora de la calidad. Las enfermeras que utilizan el ESI han informado que la herramienta facilita la comunicación de la gravedad de los pacientes con más eficacia que los anteriores sistemas de triaje de tres niveles (Wuerz et al.,


2001). Por ejemplo, la enfermera de triaje puede decirle a la enfermera a cargo, "Necesito una cama para un nivel 2", ya través de este lenguaje común, la enfermera a cargo entiende lo que se necesita, sin una explicación detallada de la paciente por la enfermera de triaje.

El ESI también se ha utilizado como base para las políticas de servicios de emergencias que se ocupan de poblaciones específicas. Por ejemplo, el servicio de psiquiatría en un sitio se espera que proporcione consulta para el nivel 2 y 3 pacientes dentro de los 30 minutos y para el nivel 4 y 5 pacientes dentro de una hora de la notificación. En otro sitio, el ESI ha sido incorporada a una política de pacientes mayores de 20 semanas de embarazo que se presentan al servicio de Emergencias. Los pacientes clasificados en los niveles de ESI 1 y 2 son tratados en el servicio de Emergencias por la medicina de emergencia obstétrica con una consulta.

El ESI es también una herramienta útil para la determinación de los umbrales para el desvío de pacientes de ambulancia de Emergencias. La política de desvío de los servicios de emergencias y Directrices en el Hospital Brigham and Women, en Boston, define la capacidad máxima de 100 por ciento de las enfermeras de triaje del servicio de emergencia con camas ocupadas. ESI se utiliza para determinar el exceso de capacidad.

La investigación ha demostrado que el ESI es una herramienta fiable y válida para la agudeza calificación de triaje. El sistema ha sido adoptado por una gran variedad de servicios de emergencias en las diferentes regiones de los Estados Unidos y en ambos ámbitos académicos y la comunidad. Los hospitales participantes han demostrado el valor de la ESI para la mejora de las operaciones de los servicios de emergencias y atención al paciente. Una adopción más generalizada de la ESI en los hospitales de Estados Unidos podría dar lugar a la creación de un estándar para la evaluación de la agudeza de triaje, lo que facilitará la evaluación comparativa, vigilancia en salud pública y la investigación.

Capítulo 3. Introducción al Índice de Severidad de emergencia

El Índice de Severidad de Emergencia (ESI) es sencillo de usar, un instrumento de triaje de cinco niveles que clasifica a los pacientes de emergencias, mediante la evaluación tanto de la gravedad del paciente y los recursos. Inicialmente, la enfermera de triaje evalúa sólo el nivel de agudeza. Si un paciente no cumple con altos criterios de nivel de gravedad (nivel de ESI 1 ó 2), la enfermera de triaje evalúa las necesidades de recursos que utilizará el paciente para poder determinar un nivel de atención (nivel de ESI 3, 4, ó 5).


La inclusión de las necesidades de recursos en la clasificación de triaje es una característica única de la ESI, en comparación con otros sistemas de triaje. La agudeza está determinada por la estabilidad de las funciones vitales y el potencial riesgo para la vida, la integridad física o la amenaza de órganos. La enfermera de triaje realiza estimaciones de necesidades de recursos basados en la experiencia anterior con pacientes que presentan lesiones o quejas similares.Las necesidades de recursos se define como el número de recursos que se espera que un paciente requiera para que una decisión dispuesta sea alcanzado. Una vez debidamente orientada al algoritmo, la enfermera de triaje será capaz de clasificar al paciente de forma rápida y precisa en uno de los cinco niveles explícitamente definidos y mutuamente excluyentes. El ESI proporciona a los servicios de emergencias con un sistema válido, fiable triaje (Eitel, Travers, Rosenau, Gilboy y Wuerz, 2003; Travers, Waller, Bolera, Flores y Tintinalli, 2002; Wuerz, Travers, Gilboy, Eitel, Rosenau y Yazhari, 2001 ; Tanabe, Gimbel, Yarnold, Kyriacou, y Adams, 2004; Tanabe, Gimbel, Yarnold, y Adams, 2004).

En este capítulo, se presenta una descripción paso a paso de cómo es la clasificación con el algoritmo de ESI. Los siguientes capítulos explican conceptos clave con más detalle y ofrecen numerosos ejemplos para aclarar los puntos más finos de la aplicación de ESI. Los algoritmos se utilizan con frecuencia en la atención de emergencia. La mayoría de los médicos de emergencia están familiarizados con los algoritmos utilizados en los cursos, tales como Soporte Vital Básico, Soporte Vital Cardiaco Avanzado, y el Curso de Enfermería de Trauma Core. Estos cursos presentan un enfoque paso a paso para toma de decisiones clínicas que el médico es capaz de internalizar con la práctica. Cada paso del algoritmo le dice

al usuario qué preguntas hacer, o qué tipo de información a recoger. Basándose en los datos o respuestas obtenidas, se toma una decisión y el algoritmo se dirige al usuario con el siguiente paso, y finalmente a un resultado.

Triaje con el algoritmo de ESI requiere una enfermera con suficiente experiencia en servicios de emergencias para iniciar en la parte superior del algoritmo. Una visión conceptual del algoritmo del ESI se presenta en la Figura 3-1 para ilustrar los puntos más importantes decisiones de ESI. El algoritmo real del ESI se describe en detalle más adelante en este capítulo (Figura 3-1a). El algoritmo utiliza cuatro puntos de decisión (A, B, C y D) para clasificar a los pacientes en uno de los cinco niveles de clasificación (Figura 3-1). Con la práctica, la enfermera de triaje será capaz de moverse rápidamente desde un punto de decisión ESI a la siguiente:

Si

Si

Dconsiderar

¿Cuántos recursos?Ninguno Uno Varios

Signos Vitales

B¿Debe esperar?

No

C

Figura 3-1. Índice de Severidad de emergencia algoritmo conceptual, v.4

A¿Paciente se esta muriendo?

No

5 4

3

2

1


A. Intervención inmediata para salvar requerida: vía aérea, medicamentos de emergencia, u otras

Si intervenciones hemodinámicas (IV, O2 suplementario, monitor, ECG o examenes de laboratorio

NO cuentan), y/o cualquiera de las siguientes condiciones clínicas: intubados, apnea, sin pulso,

dificultad respiratoria grave, SPO2 <90, cambios agudos en el estado mental, o que no responde

Falta de respuesta se define como un paciente que puede ser:

(1) No hablas y no sigue instrucciones (agudo), o

(2) requiere estímulo nocivo (P o U en AVPU) escala.

Si B. Situación de alto riesgo es un paciente que se pone en su cama abierta anterior.

El dolor severo está determinado por la observación clínica y / o índice del dolor

mayor o igual a 7 en la escala de dolor 0-10.

C. Recursos: Contar el número de diferentes tipos de recursos, no exámenes

o radiografías individuales (ejemplos: CBC, electrolitos y coagulación es igual a uno recurso; CBC

mas radiografía de tórax equivale a dos recursos).

Recursos No son recursos

- Laboratorio (Sangre, orina) - Historia Clínica y exámen físico (Incluido el pelvico)

- ECG, rayos X - Test del punto de cuidado

- CT - Resonancia Magnética,

D ultrasonido, angiografía

considerar - IV fluida (Hidratación) - Medicación vía oral

- Inmunizaciones

- Recetas

- Interconsulta - Llamadas para una atención primaria

- Procedimiento simpre = 1 - Curación de herida simple

(Curación de laceraciones, Sonda foley) (Venda, revisión)

- Procedimiento complejos = 2 - Muletas, pañales

(Sedación consiente)

D. Señales de peligro en la zona vital

Considerar subir de nivel a ESI 2 si ningún criterio de signo vital esta excedido

Consideraciones para la fiebre pediatrica

De 1 a 28 días de edad: Asignar por lo menos a ESI 2 si la temperatura es >38.0 C (100.4F)

De 1 - 3 meses de edad: Considerar asignar ESI 2 si la temperatura es >38.0 C (100.4F)

De 3 meses a 3 años de edad: Considerar ESI 3 si: la temperatura es >39.0 C (102.2F)

o inmunizaciones incompletas, o ninguna fuente obvia de fiebre

Figura 3-1a. Algoritmo de Triaje ESI

No

C¿Cuántos recursos?

Ninguno Uno Varios

Signos Vitales

A¿Paciente se esta muriendo?

No

B¿Debe esperar?

5 4

3

2

1

Los cuatro puntos de decisión representados en el algoritmo conceptual (Figura 3-1) son fundamentales para una aplicación precisa y fiable del ESI. La Figura 3-1 muestra los cuatro puntos de decisión reducido a cuatro preguntas clave:

A. ¿Paciente se está muriendo?B. ¿Paciente puede esperar?C. ¿Cuántos recursos necesita este paciente?D. ¿Cuáles son los signos vitales del paciente?

Las respuestas a las preguntas que guían al usuario hasta el nivel de triaje correcto.

Punto de decisión A: ¿Paciente se está muriendo?

En pocas palabras, en el punto de decisión A (Figura 3-2) la enfermera de triaje se pregunta si este paciente se está muriendo. Si la respuesta es "sí", el proceso de clasificación se ha completado y el paciente es automáticamente clasificado como nivel de ESI 1. Si la respuesta es "No" entonces, se mueve el usuario con el siguiente paso en el algoritmo, la toma el punto B.


SiA

¿Requiere inmediata intervención para salvar la vida?

Figura 3-2. Punto de Desición A: Paciente se esta muriendo?

1

No

La siguiente pregunta se utiliza para determinar si el paciente se está muriendo (algoritmo conceptual): ¿Requiere inmediata intervención para salvar la vida? Las siguientes preguntas son útiles para determinar si el paciente cumple los criterios de nivel 1:

• ¿Requiere el paciente una vía respiratoria inmediata, la medicación u otra intervención hemodinámica?

• ¿El paciente cumple con algunos de los siguientes criterios: ya intubado, apnea, sin pulso, dificultad respiratoria grave, SpO2 <90%,

graves alteraciones del estado mental, o no responde?

La investigación ha demostrado que la enfermera de triaje es capaz de predecir con exactitud la necesidad de intervenciones inmediatas (Tanabe et al., En prensa). La Tabla 3-1 enumera las intervenciones que se consideran para salvar la vida y los que no lo son, a efectos de clasificación de ESI.

Las intervenciones no considera salvar la vida incluidas intervenciones diagnósticas o terapéuticas, pero ninguno que pudiera "salvar una vida." Las intervenciones que salvan vidas están destinadas a asegurar una vía aérea, mantener la respiración, o el apoyo a la circulación. A continuación se enumeran las preguntas adicionales que pueden ser útiles para determinar si el paciente requiere una intervención para salvar la vida.

Tabla 3-1. Intervenciones inmediatas para salvar la vidaSalvar la vida No Salvar la vida

Vías respiratorias/Respiración - Bolsa de ventilación manual Administración de Oxigeno - Entubación - Canula nasal - Cirugía a vías aéreas - No recirculación de aire - CPAP de emergencia - BiPAP de emergencia

Terapia eléctrica - Defribilación Monitor Cardiaco - Cardioversion de emergencia - Estimulación externa

Procedimientos - Descomprensión con aguja en el pecho Exámenes diagnósticos - Pericardiocentesis ◦ EKG - Toracotomía abierta ◦ Laboratorio - Acceso Intraoseo ◦ Ultrasonido

◦ FAST (Focused Abdominal Scan Trauma)Hemodimámicos - Reanimación con líquidos intravenosos - Acceso intravenoso

- Administración de sangre - Solición salina para medicamentos - Control de hemorragias graves

Medicamentos - Naloxone - ASA - D50 - Nitroglicerina Intravenosa - Dopamina - Antibióticos - Adenocard - Heparina

- Medicamentos para el dolor - Tratamientos respiratorios con beta antagonistas


• ¿Este paciente tiene una vía aérea permeable?• ¿El paciente está respirando?• ¿El paciente tiene pulso?• ¿Está la enfermera al pendiente por la frecuencia del pulso, el ritmo y la calidad?• ¿Fue este paciente entubado antes de hospitalizarse debido a las preocupaciones sobre la capacidad del paciente para mantener una vía aérea permeable, respirar de manera espontánea o mantener la saturación de oxígeno?• ¿Está la enfermera al pendiente por la capacidad del paciente para suministrar el oxígeno adecuado a los tejidos?

En el nivel de ESI-1 el paciente se presenta siempre al servicio de Emergencias con una condición inestable. Debido a que el paciente podría morir sin una atención inmediata respuesta si el equipo de respuesta no inicia, el médico se encuentra al lado de la cama, y enfermería proporciona cuidados intensivos. Los pacientes ESI de nivel 1 se observan de inmediato, porque la puntualidad de las intervenciones pueden afectar la morbilidad y la mortalidad.La participación de médicos en la atención inmediata del paciente es una diferencia clave entre ESI de nivel 1 y 2 pacientes. Nivel 1-los pacientes están gravemente enfermos y requieren evaluación médica e intervenciones inmediatas. Por el contrario, mientras que ESI nivel 2 los pacientes están muy enfermos, la enfermera de emergencia puede iniciar a través de protocolos de atención, sin un médico en la cabecera. La enfermera reconoce que el paciente necesita intervenciones, pero confía en que la condición clínica del paciente no se deteriore. La enfermera de emergencia puede iniciar una vía intravenosa, administrar oxígeno suplementario, obtener un EKG, y colocar al paciente en un monitor cardíaco, todo antes de que la presencia del médico sea necesaria.

Al considerar la necesidad de intervenciones que salvan vidas inmediatas, la enfermera de triaje también puede evaluar cuidadosamente el estado respiratorio y la saturación de oxígeno (SpO 2). Un paciente con dificultad respiratoria severa o con una SpO 2 <90 por ciento aún puede seguir respirando, pero necesita de una intervención inmediata para mantener una vía

aérea y el estado de oxigenación. Los pacientes con dolor en el pecho también deben ser evaluados con los mismos criterios. Algunos pacientes que presentan dolor en el pecho son muy estables. A pesar de ello pueden requerir un diagnóstico de EKG, los pacientes no cumplen con los criterios de nivel 1. Sin embargo, los pacientes que están pálidas, sudan, tienen dificultad respiratoria aguda o inestable hemodinámicamente requerirán inmediatas intervenciones para salvar la vida y se ajustan a los criterios de nivel 1. Cada paciente con dolor en el pecho aún debe ser evaluado en el contexto de los criterios de nivel 1 para determinar si el paciente requiere una inmediata intervención para salvar la vida.

Al determinar si un paciente requiere una intervención inmediata para salvar la vida, la enfermera de triaje también debe evaluar el nivel de conciencia del paciente. El algoritmo de ESI utiliza escala AVPU (alerta, habla, dolor, no responde) (véase el cuadro 3-2). El objetivo de esta parte del algoritmo consiste en identificar al paciente que tiene un cambio agudo en el nivel de conciencia. La enfermera de triaje debe evaluar los cambios del paciente desde el inicio y la preocupación fundamental es el paciente esta alerta, que ahora se llama una P (dolor) o U (no responde). La falta de respuesta se evalúa en el contexto de los cambios agudos en el estado neurológico, no para el paciente que ha conocido retraso en el desarrollo, la demencia documentado, o afasia. Cualquier paciente que no responde, incluido el paciente intoxicado que no responde a los estímulos dolorosos cumple con los criterios de nivel 1 y debería recibir una evaluación inmediata. Un ejemplo de un cambio de estado mental aguda que requieren una intervención inmediata sería un paciente con disminución del estado mental que es incapaz de mantener una vía aérea o tiene dificultad respiratoria severa.

Los usuarios anteriores de la versión ESI 3 (v.3) se nota un cambio importante en los criterios del ESI de nivel 1. La diferencia clave entre ESI v.3 y la versión ESI 4 (v.4) es la identificación y reclasificación de algunos de los más enfermos, que anteriormente eran ESI nivel 2. Los pacientes que requieren de una inmediata intervención para salvar la vida ahora están


clasificados como ESI nivel 1. En la versión anterior del ESI, un paciente con dificultad respiratoria grave que requirió entubación, pero aún respiraba se clasificó como nivel de ESI 2. En la versión actual, este paciente cumple los criterios de nivel 1. Otros ejemplos de los pacientes ahora clasificados como ESI nivel 1 incluyen a un paciente débil y mareado, con una frecuencia cardíaca de 30 o 200.Aunque este cambio no puede afectar a un gran número de pacientes, pero dará lugar a la clasificación exacta de los pacientes más gravemente enfermos. Antes de la versión 4, las enfermeras de triaje se enfrentaron con frecuencia a pacientes con niveles distintos de ESI nivel 2, los pacientes que requieren evaluación inmediata y los pacientes que podían esperar un breve tiempo (10 minutos más o menos) sin deterioro clínico. Este dilema llevó a un estudio grande, multicéntrico, prospectivo que se realizó para identificar las características de ESI 2 a nivel de pacientes que en realidad recibieron intervenciones inmediatas (Tanabe et al., En prensa). Los resultados de este estudio multicéntrico fueron el impulso para modificar el sistema de ESI. Esta edición actualizada de la ESI manual presenta los cambios y describe ESIv.4.

Tabla 3-2. Cuatro niveles de la escala de AVPU

Nivel de AVPU

Nivel de Conciencia

AAlerta. El paciente está alerta, despierto y responde al estímulo de la voz. El paciente esta orientado en tiempo, lugar y persona. La enfermera de triaje es capaz de obtener información subjetiva.

VRespuesta. El paciente responde a estímulos verbales abriendo sus ojos cuando alguien le habla. El paciente noe stá complentamente orientado en tiempo, lugar y persona.

PDolor. El paciente no responde a estímulos verbales, pero responde a estímulos dolorosos, como un peñizco en la mano o un roce en el esternón. Estímulos nocivos son necesitados para obtener respuesta.

USin respuesta. El paciente no habla y no responde cuando se le suministtra estímulos dolorosos.

Un nivel de ESI-1 paciente no llega siempre al servicio de Emergencias en ambulancia. El

paciente con una sobredosis de drogas o intoxicación alcohólica aguda puede caer en la puerta principal. Los niños pueden ser llevados en coche y llevado a la sala de Emergencias. La enfermera de triaje con experiencia es capaz de identificar de inmediato a este paciente crítico. Con una breve, evaluación por la sala la enfermera de triaje reconoce que paciente está grave. Este paciente es llevado de inmediato al área de atención y se inician los esfuerzos de reanimación.

Los pacientes evaluados en un nivel de ESI 1 constituyen aproximadamente el 1% al 3% de todos los pacientes en los servicios de emergencias (Eitel et al, 2003;. Wuerz, Milne, Eitel, Travers y Gilboy, 2000; Wuerz et al, 2001.). A su llegada, la condición del paciente requiere reanimación inmediata, ya sea el médico de Emergencias y la enfermera o el equipo de trauma o activar un código. De la investigación de ESI sabemos que la mayoría de ESI nivel 1, los pacientes son admitidos en unidades de cuidados intensivos, mientras que algunos mueren en el departamento de emergencia (Eitel et al, 2003;. Wuerz, 2001). Unos pocos pacientes con ESI de nivel 1 son dados de alta el servicio de Emergencias, si tienen un cambio reversible en el nivel de conciencia o de las funciones vitales como la hipoglucemia, convulsiones, intoxicación por alcohol, o anafilaxia.

Ejemplos de nivel ESI 1:• El paro cardiaco.• Paro respiratorio.• Dificultad respiratoria severa.• SpO2 <90.• Pacientes con lesiones de trauma críticas que conlleva a la falta de respuesta.• Sobredosis con frecuencia respiratoria de 6.• Dificultad respiratoria grave con respiración agónica o entrecortada.• Bradicardia o taquicardia severa con signos de hipoperfusión.• La hipotensión con signos de hipoperfusión.• Paciente traumatizado que requiere inmediata reanimación con cristaloides y coloides.• Dolor en el pecho, palidez, diaforesis 70/palp, presión arterial.• Debilidad y mareos, frecuencia cardiaca = 30.• Reacción anafiláctica.


• El bebé que está flácido.• No responde con olor fuerte de Etoh.• La hipoglucemia con un cambio en el estado mental.

Decisión Punto B: ¿Paciente puede esperar?

Una vez que la enfermera de triaje ha determinado que el paciente no cumple los criterios para el ESI nivel 1, la enfermera de triaje se mueve al punto de decisión B (ver Figura 3 - 3). En el punto de decisión B la enfermera tiene que decidir si este paciente debe esperar para ser visto. Si el paciente no debe esperar, el paciente es clasificado como el ESI nivel 2. Si el paciente puede esperar, a continuación, el usuario mueve al siguiente paso en el algoritmo.

Figura 3-3. Punto de desición B: ¿El paciente puede esperar?

oSi

o

B¿Situación de Alto riesgo?

Confundido/Letárgico/Desorientado

Dolor severo/Deprimido2

Tres grandes preguntas se utilizan para determinar si el paciente cumple los criterios de nivel 2.

1. ¿Es ésta una situación de alto riesgo?2. ¿El paciente está confuso, aletargado o desorientado?3. ¿Está el paciente con dolor severo o sufrimiento?

La enfermera de triaje obtiene la información pertinente objetiva y subjetiva para responder con rapidez a estas preguntas. Una breve introducción de los criterios del ESI de nivel 2 aquí se presentan, mientras que una explicación más detallada de los pacientes que cumplen con ESI 2 a nivel de criterios será presentado en el capítulo 4.

¿Es ésta una situación de alto riesgo?

Basado en una entrevista breve con el paciente, las observaciones macroscópicas y, finalmente, el "sexto sentido" que proviene de la experiencia, la enfermera de triaje identifica al paciente que es de alto riesgo. Con frecuencia la edad del paciente y los antecedentes médicos influyen en la determinación del riesgo que haga la enfermera de triaje. Un paciente de alto riesgo es aquel cuya condición fácilmente podría deteriorarse o un paciente que presenta síntomas sugestivos condicionados requiere de tratamiento en un tiempo considerable. Se trata de un paciente que tiene un gran potencial de daño a la vida o amenaza de órganos. Un paciente de alto riesgo no requiere una evaluación detallada física o incluso un conjunto completo de los signos vitales en la mayoría de los casos. El paciente puede describir un cuadro clínico que la enfermera de triaje con experiencia reconoce como una situación de alto riesgo. Un ejemplo de este tipo de retrato es el paciente que dice: "Nunca me dan dolores de cabeza y he levantado un mueble pesado y ahora tengo el peor dolor de cabeza de mi vida." La enfermera de triaje clasificaría a este paciente como un ESI nivel 2 debido a que los síntomas sugieren la posibilidad de una hemorragia subaracnoidea.

Cuando el paciente es de un ESI de nivel 2, la enfermera de triaje ha determinado que sería peligroso para el paciente permanecer en la sala de espera por un tiempo más. Como el ESI no sugiere intervalos de tiempo específicos, los pacientes con un ESI de nivel 2 son una alta prioridad y, en general se debe iniciar su traslado y su tratamiento dentro de los 10 minutos de la llegada. Es importante recordar que si bien los criterios de nivel 1 se han ampliado con el versículo 4 del algoritmo, pacientes con ESI de nivel 2 todavía se consideran muy enfermos y en alto riesgo. La necesidad de atención es inmediata y una cama apropiada tiene que estar disponible. Por lo general, en lugar de pasar al siguiente paciente, la enfermera de triaje considera que este paciente está tan enfermo que la enfermera a cargo en el área de atención al paciente debe ser inmediatamente alertada de que tiene un paciente con un ESI de nivel 2.

Ejemplos de situaciones de alto riesgo:


• Dolor en el pecho activo, sospechoso de síndrome coronario, pero no requiere una inmediata intervención para salvar la vida y estable.• Un pinchazo en un trabajador de la salud.• Signos de un derrame cerebral, pero no cumplen con los criterios de nivel 1.• Un embarazo ectópico, hemodinámicamente estable.• Un paciente de quimioterapia, y por lo tanto, inmunocomprometidos, con fiebre.• Un paciente suicida u homicida.

El capítulo 4 contiene información adicional sobre las situaciones de alto riesgo.¿El paciente está confuso, aletargado o desorientado?

Esta es la segunda pregunta que se debe hacer en el punto de decisión B. Una vez más la preocupación es si el paciente está demostrando un cambio agudo en el nivel de conciencia. Los pacientes con un estado mental basal de confusión no se ajustan a los criterios de nivel 2.

• Confusión: La respuesta inadecuada a los estímulos, disminución de la capacidad de atención y la memoria.• Letárgico: somnolencia, dormir más de lo habitual, responde adecuadamente cuando son estimulados.• Desorientación: El paciente es incapaz de responder correctamente a las preguntas sobre el tiempo, lugar o persona.

Ejemplos de los pacientes que están confundidos, letárgico, o desorientado:

• Nueva aparición de confusión en un paciente anciano.• El bebe de 3 meses de edad, cuya madre informa que el niño está durmiendo todo el tiempo.• El adolescente se encuentra confundido y desorientado.

Cada uno de estos ejemplos indican que el cerebro puede estar ya sea estructuralmente o químicamente comprometido.

¿Está el paciente con dolor severo o sufrimiento?

La tercera pregunta que la enfermera de triaje tiene que responder en el punto de decisión B es si este paciente se encuentra actualmente con dolor o sufrimiento. Si la respuesta es "no", la enfermera de triaje es capaz de moverse al siguiente paso en el algoritmo. Si la respuesta es "sí", la enfermera de triaje debe evaluar el nivel de dolor o sufrimiento. Esto se determina por observación clínica y/o una clasificación del dolor autoinformada de 7 o más alto en una escala de 0 a 10. Cuando los pacientes reportan índices de dolor de 7/10 o mayor, la enfermera de triaje puede clasificar al paciente como ESI de nivel 2, pero necesita ser asignado un ESI de nivel 2 en la clasificación del triaje. Un paciente con un esguince de tobillo con un dolor de 8/10 es un buen ejemplo de un paciente ESI nivel 4.No es necesario valorar a este paciente como un nivel 2 basado en el dolor solo.

En algunos pacientes, el dolor puede ser evaluado por la observación clínica: la expresión facial angustiada, diaforesis, la postura corporal y los cambios en los signos vitales. La enfermera de triaje observa las reacciones físicas ante el dolor agudo que apoyan la clasificación del paciente. Por ejemplo, el paciente con dolor abdominal, quien tiene diaforesis, taquicardia, y una presión arterial elevada, o el paciente con dolor en el costado, vómitos, palidez de la piel, y una historia de cólico renal son buenos ejemplos de pacientes que cumplen con los criterios de un ESI nivel 2. El capítulo 4 proporciona información adicional sobre el nivel 2 ESI y el dolor.

Dificultad severa puede ser fisiológico o psicológico. Ejemplos de estrés incluyen la víctima de asalto sexual, el paciente combativo, o el paciente bipolar que se encuentra actualmente maníaco.

Pacientes con ESI de nivel 2 constituyen un volumen relativamente bajo, el grupo de alto riesgo representan el 20% a 30% de los pacientes en el servicio de emergencia (Travers et al, 2002;... Wuerz et al, 2001, Tanabe, Gimbel et al, 2004). Una vez que un paciente de ESI de nivel 2 se identifica, la enfermera de triaje debe asegurarse de que el paciente es atendido de manera oportuna. El registro puede ser completado por un miembro de la familia o en la cama. Pacientes con ESI de nivel 2 necesitan la


evaluación por la enfermera de los signos vitales y una evaluación completa, pero no necesariamente en el triaje. La ubicación no debe retrasar la obtención de los signos vitales. La investigación de ESI ha demostrado que del 50% al 60% de los pacientes con ESI de nivel 2 que son ingresados en el servicio de Emergencias (Wuerz et al., 2001).

Punto de Decisión C: Necesidades de recursos

Si las respuestas a las preguntas de los puntos de decisión de los dos primeros son "no", entonces la enfermera de triaje se mueve al punto de decisión C (ver Figura 3-4). La enfermera de triaje debe preguntar: "¿Cuántos recursos diferentes crees este paciente va a consumir para que el médico llegue a una decisión final?" La decisión sobre el destino podría ser la de enviar al paciente a casa, admitir en la unidad de observación, admitirlo en el hospital, o incluso transferir a otra institución. Este punto de decisión requiere de nuevo a la enfermera de triaje para extraer de las experiencias pasadas en el cuidado de pacientes similares al servicio de Emergencias. Enfermeras del servicio necesitan entender claramente que la estimación de los recursos tiene que ver con los estándares de atención y es independiente del tipo de hospital (es decir, docente o no docente) y la ubicación. Un paciente que se presenta a cualquier servicio de Emergencias deben consumir los mismos recursos generales para lograr su objetivo.Teniendo en cuenta la breve evaluación subjetiva y objetiva, historial médico, alergias, medicación, la edad y el sexo del paciente, ¿cuántos recursos se usarán diferentes para que el médico para llegar a su meta? En otras palabras, lo que se suele hacer para el paciente que acude a Emergencias por esta queja común? Se le pide a la enfermera de triaje hacerlo en base a la evaluación del paciente y no debe considerar los patrones de práctica individual, sino más bien la práctica de rutina en lo particular los servicios de emergencia.

Figura 3-4. Predicción de recursos

C¿Cuántos recursos se necesita?

Ninguno Uno Varios

Para identificar las necesidades de recursos, la enfermera de triaje debe estar familiarizada con las normas atención del departamento de emergencia Las enfermeras de triaje deben estar bien informadas sobre el concepto de "prudente y costumbre." Una forma fácil de pensar acerca de este concepto es hacer la pregunta "Teniendo en cuenta la queja principal de este paciente por su lesión, que recursos médicos de Emergencias está propenso a utilizar?" Recursos pueden ser los servicios hospitalarios, pruebas, procedimientos, consultas o intervenciones que están por encima y más allá de la historia médica y física, o las intervenciones de emergencia muy simples como la aplicación de un vendaje. Más explicaciones y ejemplos se proporcionan en el capítulo 5.

Una lista de lo que es y lo que no se considera un recurso para los efectos de la clasificación del triaje ESI se encuentran en la Tabla 3-3. Pacientes con ESI nivel 3 se prevé que requieren dos o más recursos; ESI 4 a nivel de los pacientes se prevé que requieren de un recurso, y ESI 5 a nivel de los pacientes se prevé que no requieren recursos (Tabla 3-4).

La investigación ha demostrado que los pacientes de ESI nivel 3 pacientes representan el 30% a 40% de los pacientes atendidos en el servicio de Emergencias (Eitel et al, 2003;.. Wuerz et al, 2001). A menudo requieren una mayor evaluación en profundidad, pero se siente que son estables en el corto plazo, y sin duda puede tener una estancia mayor en Emergencias. ESI nivel 4 y 5 representa entre el 20% y 35% del volumen de Emergencias, quizás aún más en una comunidad con acceso deficiente atención primaria. Formación adecuada de nivel medio con la combinación de competencias adecuadas podría atender a estos pacientes en una vía rápida o ajuste en atención


rapida, el reconocimiento de que una alta proporción de estos pacientes tiene una queja relacionada con el trauma que presenta. Dado que su estado físico es estable, estos pacientes de manera segura podría esperar varias horas para ser visto.

Punto de decisión D: signos vitales del paciente

Antes de asignar a un paciente a nivel de ESI 3, la enfermera tiene que buscar en los signos vitales del paciente y decidir si son fuera de los parámetros aceptados para la edad y si son considerados por la enfermera como importante. Si los signos vitales se encuentran fuera de los parámetros aceptados, la enfermera de triaje, debería actualizar el nivel de triaje a nivel de ESI 2. Sin embargo, es la decisión de la enfermera de triaje en cuanto a si o no el paciente debe ser actualizado a un nivel de ESI 2 sobre la base de las anomalías de signos vitales. Este es el punto de decisión D.

Los parámetros de signos vitales por edad son

descritos (ver Figura 3-5). Los signos vitales e usan para pulso, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno y, para cualquier niño menor de tres años, la temperatura corporal. Utilizando el criterio de signos vitales, la enfermera de triaje puede actualizar un paciente adulto que se presenta con una frecuencia cardíaca de 104, o el paciente puede permanecer a nivel ESI 3. Un bebé de 6 meses de edad, con un frío y una frecuencia respiratoria de 48 podrían ser clasificados como ESI nivel 2 o 3. Basado en la historia del paciente y examen físico, la enfermera debe preguntarse si los signos vitales son suficientes de una preocupación para decir que el paciente es de alto riesgo y no puede esperar para ser visto. El capítulo 6 explica en detalle los signos vitales y da ejemplos.

La temperatura sólo se incluye con los niños menores de tres años. Fiebre elevada puede excluir a los niños jóvenes de las categorías 4 y 5. Esto le ayudará a identificar a los niños potencialmente bacteriemia y evitar enviarlos a consulta rápida o esperar un tiempo prolongado. Las directrices pediátricas de fiebre se describirá en detalle en el capítulo 6.

Tabla 3-3. Recursos del ESI


Laboratorio (Sangre, orina)Historia Clínica y exámen físico(Incluye la pélvica)

EKG, Rayos X, Tomografía, Rasonancia magnética, angiografía

Test del punto del cuidado

Fuidos intravenosas (Hidratación) Solución salina o suero fisiológico

Medicación por vía oral

Inmunización del tétano

Prescripción de recetas

Interconsulta Llamadas para una atención primaria

Procedimiento simple = 1 Curación de herida simple

(Curación de laceraciones, Sonda foley)(Venda, revisión)

Procedimientos complejos = 2 Muletas, pañales


Medicaciones intravenosas, intramusculares o nebulizaciones


Figura 3-5. Zona de Peligro de los signos vitales

Dconsiderar

No

>100 >20

<3 m >180 >503 m- 3 a >160 >40

>140 >30

¿Peligro de los signos vitales?

3

3 -8 a>8 a

¿El tiempo tiene influencia en tratamiento según las categorías del ESI?

Una estimación de cuánto tiempo el paciente puede esperar para ser visto por un médico es un componente importante de la mayoría de los sistemas de triaje. Los sistemas de triaje de Australia y Canadá requieren que los pacientes deben ser vistos por un médico dentro de un período de tiempo específico, en función de su categoría de clasificación. ESI no obliga a estándares de tiempo específicos en los que los pacientes deben ser evaluados por un médico. Sin embargo, los pacientes que cumplen criterios para el nivel de ESI 2 debe considerarse tan pronto como sea posible, es la institución independiente para determinar una política. Con frecuencia, puede haber confusión entre la política institucional y el "flujo o proceso de atención al paciente" y el nivel de triaje ESI.Vamos a describir cuatro escenarios de los pacientes en la categoría de flujo y triaje pueden parecen estar en conflicto. A menudo, los pacientes con trauma se presentan ante la enfermera de triaje después de sufrir un importante mecanismo de la lesión, como un ocupante no sujeto en un accidente de motor de alta velocidad del vehículo. El paciente puede haber dejado la escena del accidente, de alguna manera que no sea en ambulancia, y luego presentarse al triaje con dolor localizado en hipocondrio derecho con signos vitales estables.

Este paciente es fisiológicamente estable, entró en el servicio de Emergencias y no cumple con criterios del ESI nivel 1. Sin embargo, el paciente está en alto riesgo de sufrir una laceración en el hígado y otro trauma importante, por lo que deben ser clasificados como ESI nivel 2. Los servicios de emergencias cuentan con políticas sobre atención y respuesta al trauma que requiere la iniciación rápida de la atención. Triaje y el nivel de respuesta al trauma son importantes y deben registrarse como dos puntuaciones diferentes. Mientras la enfermera de triaje reconozca que es un paciente de trauma fisiológicamente estable y asigne correctamente en un ESI de nivel 2, se le debe facilitar la transferencia del paciente y la atención del trauma como se indica por la política de trauma. El paciente es probablemente estable durante otros 10 minutos y no requiere intervenciones inmediatas de salvamento. Si el mismo paciente presentó con una presión arterial de 80 palpable, debería ser clasificado como ESI de nivel 1 y requiere de intervenciones inmediatas hemodinámicas, para salvar la vida.

Otro ejemplo de las políticas que pueden afectar el nivel de triaje, es el triaje de los pacientes con dolor de pecho estable. Si el paciente está estable, pero fisiológicamente experimentando dolor en el pecho que es potencialmente un síndrome coronario agudo, el paciente cumple con los criterios del ESI nivel 2. Ellos no requieren inmediatas intervenciones que salvan vidas, pero es un paciente de alto riesgo. Su cuidado es sensible al tiempo, un EKG debe realizarse dentro de los 10 minutos de la llegada del paciente. A menudo, los directores ejecutivos tendrán una política relacionada con el inicio rápido de un EKG. Si bien la atención de estos pacientes debe ser rápidamente iniciada, el EKG no es una intervención que salva la vida, es un procedimiento de diagnóstico. Si la enfermera de triaje clasifica a todos los pacientes con dolor en el pecho como ESI de nivel 1, sería difícil dar prioridad a la atención de los verdaderos ESI de nivel 1que son los pacientes que requieren inmediatas intervenciones para salvar la vida. Sin embargo, el paciente con dolor en el pecho que se presenta al triaje diaforético, con una presión arterial de 80 palpables se reunirá los criterios para un ESI de nivel 1.


El tercer ejemplo de que le tiempo es un factor de atención son para los pacientes que presentan signos de un accidente cerebrovascular agudo. De nuevo, si fisiológicamente esta estable, a 10 minutos de espera para iniciar la atención probablemente no compromete a ningún paciente. Sin embargo, el paciente con signos de accidente cerebrovascular que es incapaz de mantener una vía aérea si reúne los criterios de un ESI nivel 1.

Por último, un escenario algo diferente es un paciente anciano que cayó, puede tener una fractura de cadera, llega en coche privado con la familia, y está con dolor. El paciente realmente no cumple los criterios de un ESI de nivel 2, pero es muy incómodo. La enfermera de triaje que clasifica al paciente como el nivel de ESI 3 y, probablemente, coloca al paciente en una cama disponible antes de otros pacientes con un ESI nivel 3. Pacientes que llegan en ambulancia también pueden presentar un escenario similar. Al llegar en ambulancia no es un criterio para asignar un nivel de ESI paciente 1 o 2. Los criterios ESI siempre deben ser utilizados para determinar el nivel de triaje sin tener en cuenta el método de llegada.

En general, el cuidado de los pacientes con ESI nivel 2 deben ser rápidamente facilitada y no esperar mas de 10 minutos para ser colocados en el área de atención. Es importante recordar que mientras ESI v.4 se ha expandido de nivel 1 los criterios para incluir a los pacientes que requieran intervenciones inmediatas antes eran los del ESI de nivel 2, todos los pacientes de nivel 2 siguen siendo potencialmente muy enfermos y que requieren una rápida iniciación de la atención y la evaluación. La enfermera de triaje ha determinado que no es seguro para estos pacientes esperar. Los pacientes que actualmente pueden estar estables, pero también tienen una condición que fácilmente se puede deteriorar, y/o iniciar un tratamiento de diagnóstico puede ser sensible el tiempo (dolor de pecho estable requiere un EKG en 10 minutos de la llegada), o el paciente tiene un comprometida su vida o amenaza de órganos. Los pacientes de ESI nivel 2 todavía son considerados como de riesgo muy alto.

En la atmósfera actual sobre el hacinamiento en

los servicios de emergencia, no es raro que la enfermera de triaje clasifique a muchos pacientes como ESI nivel 2 sin camas donde atenderlos. En estas situaciones, la enfermera de triaje puede tener la tentación de "sub clasificar." Esto puede llevar a serias consecuencias negativas en los pacientes y una escasa representación en la mezcla total de casos del servicio de emergencia. Cuando se enfrentan con múltiples pacientes ESI de nivel 2 al mismo tiempo, la enfermera de triaje debe evaluar a cada paciente de acuerdo con el algoritmo de ESI. Luego, la enfermera puede "clasificar" a todos los pacientes de nivel 2 para determinar qué paciente(s) están en mayor riesgo, con el fin de facilitar la colocación del paciente sobre la base de esta evaluación.

Resumen

En resumen, el ESI es un sistema de clasificación de cinco niveles que es simple de usar y divide a los pacientes por necesidades de agudeza y recursos. El algoritmo de clasificación de ESI se basa en cuatro puntos clave de decisión. Una enfermera de triaje de servicios de emergencia será capaz de clasificar pacientes rápidamente y con precisión utilizando este sistema.

Capítulo 4. ESI Nivel 2

En este capítulo se amplía la introducción a la ESI ofrecida en el capítulo 3 y se analiza con más detalle la toma de decisiones necesaria para determinar qué pacientes cumplen los


criterios del ESI nivel 2. Aunque el nivel de clasificación ESI-2 puede ser visto como subjetiva, que se basa en el buen juicio clínico de la enfermera con experiencia en servicios de emergencias. Durante el programa de clasificación de ESI para la Educación, una cantidad considerable de tiempo debe ser dedicado a explicar qué tipo de pacientes deben ser categorizados como ESI nivel 2. En este capítulo, se destacan las presentaciones comunes de los pacientes que cumplen con los criterios de un ESI nivel-2.

Después que la enfermera de triaje ha determinado que el paciente no requiere intervención inmediata para salvar su vida, entonces él o ella debe decidir si el paciente debe esperar. Al tomar esta decisión, la enfermera de triaje debe considerar la siguiente pregunta "¿Puedo usar la última cama disponible para este paciente?" Las siguientes tres preguntas que aparecen en la figura 1.4 deben ser contestadas y son componentes clave de la ESI de nivel 2 criterios:

1. ¿Es ésta una situación de alto riesgo?2. ¿El paciente está confuso, aletargado o desorientado?3. ¿Está el paciente con dolor severo o sufrimiento?

El resto de este capítulo se analiza los puntos de decisión del ESI de nivel 2 a detalle. Muchos ejemplos que se proporcionan se basan en los diagnósticos médicos potenciales asociados con principales quejas de los pacientes y síntomas que presentan. Una enfermera de triaje con experiencia siempre evaluará la queja principal del paciente, los signos y síntomas de presentación, la demografía y la historia médica para tratar de identificar una situación de alto riesgo. Aunque el propósito de triaje de enfermería no es hacer un diagnóstico médico, estas situaciones se basan en el conocimiento de la enfermera de triaje con experiencia de posibles diagnósticos médicos que se asocian con las principales quejas específicas. Una buena fuente de información acerca de los

signos y síntomas de diferentes diagnósticos médicos es el plan de Estudios Básico de Enfermería de Emergencia© u otros libros de texto de enfermería de emergencia. En la discusión siguiente se presentan algunos ejemplos seleccionados de situaciones de alto riesgo. Esta discusión no pretende ser una lista exhaustiva. Los ejemplos se resumen en la Tabla 4-1.

Figura 4-1. Evaluación del paciente

oSi

o



Dolor severo/Deprimido2

Situaciones de Alto Riesgo

La capacidad de reconocer una situación de alto riesgo es un elemento crítico del proceso de toma de decisiones de triaje, independientemente del sistema de clasificación utilizado en particular. El ESI pone sobre la mesa la importancia de reconocer situaciones de alto riesgo y utiliza la experiencia de la enfermera de triaje para identificar pacientes con alto riesgo.

Poco se ha escrito acerca de cómo enfermeras del departamento de triaje toman decisiones. El conocimiento y la experiencia son necesarias pero no suficientes. El otro factor que hemos encontrado que es importante es el instinto o sexto sentido. Las enfermeras de triaje noveles se les debe enseñar las reglas generales que pueden utilizar hasta que tengan la confianza y la experiencia para tomar decisiones rápidas y precisas. Ejemplos de estas reglas de oro son "todas las mujeres en edad de procrear están embarazadas hasta que se demuestre lo contrario" o "todo dolor en el pecho es cardiaco hasta que se demuestre lo contrario".


Tabla 4-1. Ejemplos de situaciones de alto riesgo

Sistema Ejemplo/Diagnóstico Signos y sintomas

Abdominal Dolor abdominal en ancianos Dolor severo, signos vitales estables

Sangrado gastrointestinalTaquicardia, vomito con sangre o sangre color rojo brillante por el recto

Cardiaco Dolor en el pecho Constante o intermitente, signos vitales establesOclusión arterial aguda Ausencia del pulso distalHistoria de angioplastía con dolor de pecho Signos vitales establesEfusión pericardiaca Dolor de pecho y falta de aireEndocarditis infecciosa Historia de abuso de drogas

General Pacientes inmunocomprimidos Puede o no tener fibrePacientes oncológicosTransplantados (Post o en lista de espera)

Genitourinario Torsión testicular Aparición repentina de dolor testicularFalla renal aguda Incapaz de ser dializado

Ginecológico Embarazo ectópico + embarazo, dolor en el cuadrante abdominal bajo

Aborto espontaneo Sangrado y taquicardia con presión arterial estable

Salud Mental Combativo, hostil e histéricaIntento de suicidioETOH con traumaAsalto sexual

Neurológico Descarte de meningitis Dolor de cabeza, fiebre y letargoHistorial de accidentes cerebrovasculares multiples

Déficit motora y de lenguaje

Choque isquemico agudo Déficit motora y de lenguaje

Pediátrico Vomito, diarrea, dificultad para comerFontanelas hundidas, turgencia deficiente de la piel, letargo

Ataque de asma Aleteo nasal y uso de intercostalesRespiratorio Epiglotitis aguda Babear

Asma severa Falta de aire severoEfusiones pleurales Falta de aire severoNeumotóraz espontaneo Aparición repentina de falta de aire

TraumaAccidente de auto con pérdida transitoria de la conciencia

Historia de trauma en la cabeza

Puñalada en la ingle Sangrado controlado, puñalada obvia

Las enfermeras de triaje noveles también se les enseña la agrupación de síntomas, tales como el grupo cardíaco de dolor en el pecho con náusea, falta de aliento, y diaforesis. Desde antes de las situaciones clínicas la enfermeras ponen juntos lo que se ha referido como retratos clínicos. La enfermera pone en la memoria de largo plazo escenarios de pacientes particulares donde estuvieron involucrados de alguna manera. Por ejemplo, el paciente con fiebre, rigidez en el cuello, y una erupción meningocócica siempre vienen a la mente cuando un paciente con una queja similar se presenta a triaje. La enfermera de triaje debe

recurrir a todos sus conocimientos y experiencia con cada encuentro de triaje. Para una enfermera de triaje con experiencia debe ser fácil identificar situaciones de alto riesgo.

Los signos vitales son a menudo útiles en la identificación de pacientes de alto riesgo. El paciente generalmente se presenta al servicio de Emergencias con un motivo de consulta, los signos y síntomas, o antecedentes sugestivos de un problema o condición que es grave y, a menos que tramiten de forma rápida su atención, puede deteriorarse su salud rápidamente. A menudo, la edad del paciente,


antecedentes médicos, y medicamentos actuales influyen en la percepción de severidad de los síntomas principales. Por ejemplo, un paciente anciano frágil con dolor abdominal fuerte tiene mayor riesgo de morbilidad y mortalidad que de uno de 20 años de edad. El paciente anciano con dolor abdominal debe ser clasificado como ESI nivel 2, mientras que el de 20 años de edad, con signos vitales estables por lo general se clasifica como ESI nivel 3. Es común que la enfermera de triage para identificar una situación de alto riesgo luego puede ser confirmado por encontrar signos vitales anormales. Por ejemplo, un paciente que se queja de una fiebre y abundante tos puede ser encontrado con una frecuencia respiratoria de 32 y una saturación de oxígeno del 90%. La enfermera de triaje con experiencia utiliza el conocimiento y la experiencia para reconocer si este paciente probablemente tiene neumonía, corre el riesgo de desaturación y por lo tanto de alto riesgo. Sin experiencia las enfermeras del departamento, no es probable que tengan el conocimiento y la experiencia para identificar sistemáticamente situaciones de alto riesgo y tomar decisiones acertadas de triaje. Por esta razón, la enfermera de triaje experta es, de hecho, una responsabilidad en triaje, independientemente del sistema de clasificación particular utilizado. Ellos no han incorporado la agrupación de síntomas, retratos clínicos, o "instinto" en su práctica, estos enfoques son claves en la identificación de la situación de pacientes de alto riesgo.La siguiente sección se ofrece ejemplos concretos de situaciones de alto riesgo.

Abdominal y gastrointestinal

El dolor abdominal es una queja principal en los servicios de emergencias. ¿Qué es lo que lo hace de alto riesgo? Una buena historia clínica y la evaluación de la calificación de dolor en la actualidad, la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardiaca son elementos importantes a tener en cuenta y le ayudará a determinar la presencia de una situación de alto riesgo. Valoración del dolor es sólo uno de muchos factores a considerar. Una taquicardia o dificultad respiratoria acompañada de dolor abdominal intenso puede representar un shock y puede ser un paciente en alto riesgo. Un paciente anciano con dolor abdominal severo

presenta otra situación potencialmente peligrosa. A menudo, las obstrucciones intestinales, de edad avanzada experimentan hemorragias gastrointestinales y otras complicaciones abdominales asociada con morbilidad y mortalidad significativamente mayor que los pacientes jóvenes. Los signos y síntomas de abdomen agudo son importantes para evaluar en todos los pacientes con dolor abdominal. ¿Cuánto tiempo hace que el paciente tenía el dolor? ¿Que hizo que el paciente vaya al servicio de Emergencias hoy? ¿El paciente ha tenido náuseas, vómitos o diarrea? ¿El paciente está deshidratado? Los pacientes con severo dolor abdominal irradiado en la espalda se debe considerar que pueden estar efectos de un aneurisma aórtico abdominal. Los pacientes describen el dolor como constante, graves, y los síntomas aparecen repentinamente y pueden tener un historial de hipertensión.

Los pacientes con dolor abdominal a menudo se consideran inicialmente con un ESI nivel 3 en el comienzo de la entrevista de triaje, y después del descubrimiento de la taquicardia u otros factores de riesgo, la enfermera de triaje puede determinar que el paciente es de hecho un alto riesgo. Vómitos de sangre o una queja principal de la sangre por el recto debe ser seriamente considerada y evaluada en el contexto de los signos vitales. A 30 años de edad, con la sangre de color rojo brillante por el recto, signos vitales normales, y no otros factores de riesgo no cumplen los criterios para un ESI nivel 2. Sin embargo, el paciente anciano que llamó a una ambulancia porque empezó a vomitar sangre y tiene una frecuencia cardíaca de 117 y una frecuencia respiratoria de 24 es de alto riesgo y cumple con los criterios ESI nivel 2.

Cardiovascular

El dolor torácico es también un motivo de consulta muy común. La presentación de los síndromes coronarios agudos (SCA) no siempre es específica, ya que a veces es difícil determinar el riesgo de ACS en el triaje. Los pacientes que tienen un episodio de pecho o malestar epigástrico, con o sin síntomas que la acompañan, por lo general se necesita un EKG que debe ser realizado rápidamente para determinar la presencia de ACS y la necesidad


de ser identificados como de alto riesgo un ESI nivel 2. Es importante que la enfermera de triaje incorpore en su conocimiento de mujer y los síntomas característicos de presentación de enfermedad cardíaca. La mujer obesa de 54 años de edad que se presenta al servicio de Emergencias con dolor epigástrico y la fatiga está en riesgo de ACS y se le debe asignar un ESI nivel 2 - de alto riesgo. Los pacientes con dolor en el pecho que son fisiológicamente inestables y requieren una intervención inmediata como la intubación o soporte hemodinámico, deberán ser clasificados como ESI nivel 1. Todos los pacientes con dolor toráxico no cumplen con los criterios del nivel-1 o 2. Por ejemplo, un paciente sano de 20 años de edad con dolor en el pecho, tos y fiebre de 101 ° es de bajo riesgo para ACS y no cumple con los criterios del nivel de ESI-1 o 2. Cada paciente debe ser evaluado individualmente. Otras situaciones de alto riesgo cardiovascular que incluyen la posibilidad de una crisis hipertensiva, oclusiones arteriales agudas vasculares, y los pacientes que se presentan con un reemplazo de la válvula después de la fiebre.

Dental, Oído, Nariz y Garganta

Aunque es menos común, la epiglotitis todavía existe y representa una amenaza potencial de las vías respiratorias. Los pacientes con un absceso peritonsilar son otro ejemplo de compromiso respiratorio potencial y ambas condiciones representan una situación de alto riesgo. Si un paciente con cualquiera de estas quejas se encuentra en peligro inmediato de comprometer la vía aérea y requiere una intervención inmediata, se cumplen los criterios del nivel 1. Para los pacientes con epistaxis, la enfermera de triaje debe obtener una presión arterial, aunque esto no está en el algoritmo de ESI. La epistaxis puede ser causada por una hemorragia nasal posterior, debido a una crisis hipertensiva, hurgarse la nariz por el paciente en Coumadin ®, o el uso reciente de cocaína. En cualquier caso, estos pacientes deben ser clasificados como ESI de nivel 2, ya que representan una situación de alto riesgo.

Ambiental

Los pacientes con lesiones por inhalación deben

ser considerados con alto riesgo potencial de comprometer la vía aérea. Si el paciente se presenta con dificultad en la vía aérea importante y requiere una intervención inmediata, cumplen con los criterios del nivel 1.

Facial

Los pacientes con un traumatismo en la cara deben ser evaluados para posibles fracturas faciales. Cuando está presente, las fracturas faciales se asocian a menudo con otros traumas graves y potencialmente puede llevar a comprometer la vía aérea y por lo tanto, deberán ser clasificados como de alto riesgo. Traumatismos faciales con compromiso real de las vías respiratorias, deberán ser clasificados como ESI nivel 1 para facilitar la gestión de las vías respiratorias de alto riesgo de comprometer la vía aérea, deberán ser clasificados como ESI de nivel 2.

Médico General

Hay varias otras quejas médicas que deben tenerse en cuenta para posibles situaciones de alto riesgo. Estas complicaciones médicas incluyen la cetoacidosis diabética, hiper o hipoglucemia, sepsis, las quejas de síncope o síncope cercano, y una variedad de otros trastornos de los electrolitos que necesiten ser tratados inmediatamente. Hiperpotasemia, en particular, es una situación de muy alto riesgo que puede conducir a graves arritmias cardíacas. La hiperpotasemia puede ser sospechada en una debilidad paciente de diálisis renal. Por último, los pacientes oncológicos con una fiebre que reciben tratamiento de quimioterapia corren el riesgo de sepsis y deben ser identificados como de alto riesgo y evaluar con rapidez.

Genitourinario

Los varones se quejan de dolor severo por una torsión testicular, se reconocen fácilmente, y requieren de una rápida evaluación y la intervención quirúrgica, además de un rápido control del dolor. Los pacientes renales en diálisis que no puedan completar la diálisis son otro ejemplo de una emergencia genitourinario de alto riesgo, ya que una gran variedad de alteraciones de los electrolitos pueden estar


presentes .Las mujeres y los varones con más frecuencia, se puede presentar a la enfermera de triaje con retención urinaria aguda. Los varones mayores de 65 años a menudo presentan hipertrofia prostática benigna y la incapacidad de orinar. Hombres y mujeres pueden presentar después de una operación incapacidad para orinar. Estos pacientes son casos de sufrimiento agudo y requieren un cateterismo urinario de emergencia. Estos son ejemplos de pacientes con problemas graves que deben ser clasificados como ESI de nivel 2.

Salud Mental

Muchos pacientes que presentan problemas de salud mental tienen un alto riesgo si son un peligro tanto para ellos mismos, otros, o el medio ambiente. Los pacientes con tendencias suicidas, psicosis homicida, violento, deben ser considerados de alto riesgo. La intoxicación, sin signos de trauma o riesgo asociado de la aspiración no representa un criterio de alto riesgo. El paciente intoxicado debe ser cuidadosamente evaluado para detectar signos de trauma o problemas de comportamiento relacionados con el consumo de alcohol o antecedentes médicos. Cualquiera podría representar una situación de alto riesgo y el paciente se clasificaría en el ESI nivel 2.

Neurológico

Los pacientes con dolor de cabeza intenso asociado con alteraciones del estado mental, presión arterial alta, letargo, fiebre, o una erupción cutánea deben ser considerados de alto riesgo. Cualquier paciente con inicio repentino de los déficits del habla o debilidad motora también se debe asignar un ESI nivel 2. Los pacientes con estos síntomas pueden estar experimentando una evaluación del accidente cerebrovascular agudo y una inmediata evaluación es crítico. El tiempo de inicio de los síntomas es un factor crítico en la determinación de las opciones de tratamiento, en particular las terapias fibrinolíticos o de otra índole. Un paciente sin antecedentes médicos de dolores de cabeza que se presenta al servicio de emergencia con la aparición repentina de un dolor de cabeza deben ser identificados como de alto riesgo de una hemorragia subaracnoidea. El paciente suele describir

exactamente lo que estaban haciendo cuando comenzó el dolor de cabeza, por lo general después de levantar, tener una evacuación intestinal, o después del coito.

Obstétrica y Ginecológica

Las mujeres con dolor abdominal o sangrado vaginal debe ser cuidadosamente evaluado y obtener los signos vitales si no hay una amenaza a la vida obvia. El embarazo y la historia del último período menstrual siempre deben determinarse a partir de todas las mujeres en edad fértil. La enfermera de triaje debe evaluar los signos y síntomas de las siguientes condiciones al final del embarazo: Desprendimiento prematuro de placenta y placenta previa. Al principio del embarazo de la enfermera de triaje debe evaluar los signos y síntomas de embarazo ectópico y aborto espontáneo. Todas las pacientes embarazadas de 14 a 20 semanas o más deben ser vistas por un médico rápidamente, de acuerdo a la política institucional. Una paciente después del parto con una queja principal de sangrado vaginal abundante también debe ser vista por un médico con urgencia. Cualquier paciente de sexo femenino, el embarazo o el posparto, que se presenta con inestabilidad hemodinámica significativa y está en la necesidad de la inmediata intervención para salvar la vida, deberán ser clasificados como ESI nivel 1.

Ocular

Los pacientes con trauma en el ojo, la pérdida repentina parcial o total de la visión, o una proyección química para el ojo son en alto riesgo de daño permanente para el ojo y deben ser clasificados como ESI nivel 2. Las condiciones asociadas con algún tipo de pérdida visual incluyen la oclusión de la arteria central de retina, glaucoma agudo de ángulo estrecho, y desprendimiento de retina. Un traumatismo en el ojo puede resultar en una ruptura de globo y hifema. Salpicaduras de sustancias químicas en los ojos, sobre todo alcalinos, requieren inmediata descarga para evitar un mayor daño a la córnea. Todas estas condiciones requieren una evaluación y tratamiento inmediato para evitar mayores complicaciones o deterioro.Estos pacientes cumplen con los criterios de un ESI de nivel 2. Mientras que la irrigación


inmediata es necesaria, no se considera para salvar la vidas y por lo tanto estos pacientes no cumplen con los criterios de un ESI nivel 1.

Ortopédico

Los pacientes con signos y síntomas de síndrome compartimental están en alto riesgo para la pérdida de la extremidad y se le debe asignar un ESI de nivel 2. Otros pacientes con lesiones ortopédicas de alto riesgo incluyen cualquier lesión de la extremidad comprometida con la función neurovascular, amputaciones parciales o totales, o mecanismos de trauma identificados con alto riesgo tales como una seria aceleración o desaceleración. Los pacientes con posibles fracturas de la pelvis, el fémur o la cadera y otras dislocaciones de las extremidades deben ser cuidadosamente evaluados y considerar los signos vitales. Estas fracturas pueden estar asociadas con la pérdida significativa de sangre. Una vez más, la necesidad de una inmediata intervención que salve la vida en pacientes hemodinámicamente inestables reunirá los criterios de ESI nivel 1.

Pediatría

No es raro que la enfermera de triaje se sienta incómoda cuando se toman decisiones de triaje sobre los niños, especialmente los bebés. Es importante obtener una historia precisa por parte del cuidador y evaluar el nivel de actividad del niño. El niño que está inconsolable o retraido puede estar en alto riesgo de enfermedad grave. Las condiciones siguientes son ejemplos de situaciones de alto riesgo para los niños:

• Convulsiones.• La sepsis, la deshidratación grave.• La cetoacidosis diabética.• Abuso de niños, quemaduras.• Traumatismo de cráneo.• Ingestiones de vitaminas / hierro o sobredosis de otros.• Bebés de menos de 28 días de edad con fiebre de 100.4 ° F o 38 ° C o mayor.

Trasplante

Los pacientes sometidos a trasplantes de órganos suelen estar enfermos y se considera

de alto riesgo. Se puede presentar con el rechazo de órganos, la sepsis, u otras complicaciones. Los pacientes que están en la lista de espera también son generalmente considerados de alto riesgo.

Respiratorio

Hay muchos problemas respiratorios que los pacientes ponen en alto riesgo. Los pacientes con leve o moderado malestar deben ser evaluados sus vías respiratorias y oximetría de pulso exhaustivamente para determinar si debe ser clasificado como ESI nivel 2. Los pacientes de insuficiencia respiratoria grave requieren de una inmediata intervención para salvar su vida, tales como la intubación y estos cumplen con los criterios de un ESI nivel 1. El paciente de alto riesgo es aquel que está en la actualidad con ventilación y oxigenación adecuada, pero está con dificultad respiratoria y tiene potencial para deteriorarse rápidamente. Posibles etiologías de la insuficiencia respiratoria pueden incluir asma, embolia pulmonar, derrame pleural, neumotórax, aspiración de cuerpo extraño, inhalación de humo tóxico, o falta de aliento asociada a dolor en el pecho.

Toxicológica

La mayoría de los pacientes que se presentan con una sobredosis debe ser rápidamente evaluados y representan una situación de alto riesgo. A menudo es difícil determinar qué drogas se ingirieron y las cantidades realmente consumidas. Si el paciente ha tomado una sobredosis intencional, y admite que la ideación suicida, esta cumple con los criterios para una situación de alto riesgo. Un paciente está con apnea a su llegada requiere otras inmediatas intervenciones que salvan vidas deben y deben ser clasificados como ESI nivel 1, todos los demás ingresados con sobredosis se deben considerar con ESI nivel 2.

Trauma

Con frecuencia, los pacientes que han participado en un evento traumático se encuentran en alto riesgo de lesión, aunque no hay lesiones obvias pueden aparecer. Cualquier mecanismo de la lesión asociada con un riesgo alto de lesión debe ser categorizado con ESI


nivel 2, a menos que se presenten con signos vitales inestables y requieren una intervención inmediata. Estos pacientes deben ser clasificados como ESI nivel 1. Lesiones graves son resultado de la transferencia de energía mecánica o cinética y es causada por las fuerzas de aceleración y deceleración, o ambas cosas. Accidentes de vehículos de motor y motocicletas, las víctimas de las caídas y heridas por arma blanca y de fuego son ejemplos de traumatismo contuso y penetrante, que deben ser evaluadas cuidadosamente por posibles lesiones graves. La enfermera de triaje debe obtener los siguientes datos sobre la lesión: la edad de los pacientes, condiciones pre-existentes del paciente y el medio ambiente, la distancia que el paciente se cayó o saltó, lo rápido que el vehículo estaba en movimiento, la historia de la pérdida de la conciencia, la ubicación de la lesión, y el tipo de arma. Una vez más, la enfermera sacará de sus conocimientos sobre biomecánica y el mecanismo para evaluar al paciente y decidir si cumplen con los criterios del ESI nivel 1. Las heridas de bala en la cabeza, el cuello, el pecho o la ingle por lo general requieren de una evaluación en equipo y de intervenciones inmediatas y deben ser clasificados como ESI de nivel 1.

Confusión / Letargo / Desorientación

La segunda cuestión a tener en cuenta para determinar si un paciente cumple los criterios de nivel 2 es "¿El paciente está confundido, con letargo, o desorientación?" La alteración del estado mental es otro motivo de consulta frecuente. Los familiares, amigos o paramédicos pueden acompañar a estos pacientes al servicio de Emergencias. En el punto de decisión B del algoritmo de ESI, la presencia de confusión, letargo, desorientación, se refiere a la aparición o una alteración aguda del nivel de conciencia (LOC). La demencia crónica y la confusión no cumplen los criterios un ESI nivel 2. Confusión, letargo, desorientación, puede ser causada por una variedad de condiciones médicas serias como derrame cerebral, ataque isquémico transitorio, y otras patologías estructurales en el cerebro, metabólicos y desequilibrios en los electrolitos como la hipoglucemia o hiponatremia y las condiciones toxicológicas.

Esta porción del algoritmo es generalmente muy clara y deja muy poco abierto a la interpretación. Si la historia del paciente es desconocida y el paciente se presenta al triaje confuso, aletargado o desorientado, la enfermera de triaje tiene que asumir esta nueva condición y seleccionar la clasificación del ESI nivel 2. Una vez más, si el paciente tiene la confusión, letargo o desorientación, y requiere de una inmediata intervención para salvar su vida como se describió anteriormente, el paciente cumple con los criterios de un ESI nivel 1.

El dolor severo / socorro

La pregunta final para hacer frente a la hora de determinar si el paciente cumple los criterios de nivel 2 es "¿Tiene el paciente tiene un dolor severo o sufrimiento?" El paciente debe ser evaluado por la presencia del dolor o malestar intenso. Todos los pacientes que tienen una calificación de dolor de 7/10 o mayor deben ser considerados para cumplir con los criterios de ESI nivel 2.

Considerado es una palabra muy importante. Es a discreción de la enfermera de triaje para determinar si el estado clínico y la valoración del dolor en combinación, garantiza una clasificación del ESI nivel 2. Por ejemplo, un paciente que tuvo una caída de un objeto de metal pesado en su dedo del pie y califica al dolor de un 10/10. De hecho, el paciente puede tener una fractura y está experimentando dolor severo. El paciente probablemente no ha hecho nada para tratar de aliviar el dolor antes de la llegada a Emergencias.El nivel de clasificación correcta para este paciente sería el ESI nivel 4. Sólo uno de los recursos serán necesarios (una radiografía). La enfermera de triaje deben implementar medidas de alivio en el triaje, incluido el hielo, el soporte y analgésicos (si los pedidos son permanentes en el lugar) para reducir el dolor. La enfermera de triaje debe creer que el dolor del paciente es 10/10 y tratar el dolor en el triaje.Sin embargo, este paciente puede esperar para ser visto y sin duda no utilizar su última cama abierta disponible para este paciente. En resumen, la enfermera de triaje evalúa no sólo la calificación de la intensidad del dolor proporcionada por el paciente, sino también el motivo de consulta, antecedentes médicos y el


aspecto fisiológico del paciente para determinar una categoría de triaje. Ejemplos de pacientes en los que la enfermera de triaje podrían utilizar criterios severos de dolor para justificar un nivel de ESI-2 calificación incluyen:

• Un paciente con 10/10 dolor en el costado, que se retuerce en el triaje.• Una mujer de 80 años de edad, con 7/10 dolor abdominal generalizado, con náuseas.• Un paciente de 30 años de edad con dolor agudo de la crisis de hoz de la célula.• Un paciente oncológico con dolor severo.• Cualquier quemadura de extensión completa o parcial que requiere de un control inmediato del dolor.

Todos los pacientes del servicio de emergencias son evaluados del dolor y se les pide que califiquen su dolor utilizando una escala como la escala analógica visual. Muchas enfermeras de triaje se sienten incómodas con la documentación de una clasificación de los pacientes el dolor y luego tener que esperar para ser visto. Es importante que la enfermera de triaje comprenda que los pacientes que han reportados su escala de dolor no es sólo una parte de la evaluación del dolor. Por ejemplo, todas las enfermeras de triaje han clasificado a pacientes que se está riendo, hablando por su teléfono celular o comiendo papas fritas, pero su reporte del dolor es de 10+. Las enfermeras de triaje debe asignar el ESI de nivel 2, si el paciente refiere un dolor de calificación de 7/10 o mayor y la evaluación subjetiva y objetiva de la enfermera de triaje confirma que el dolor del paciente requiere de intervenciones que están fuera del alcance de la clasificación.La enfermera de triaje llega a la conclusión de que sería adecuado para este paciente no esperar y que le asigne una cama disponible. Por último, para determinar si un paciente cumple los criterios con ESI de nivel 2, la enfermera de triaje debe evaluar la angustia severa, que se define como fisiológico o psicológico. Además del dolor, los pacientes que experimentan una dificultad respiratoria grave cumplen con los criterios para el ESI de nivel 2 para trastornos fisiológicos.

Ejemplos de estrés psicológico graves en pacientes son:

• Angustia después de experimentar un asalto sexual.• Exponer arranques de comportamiento en el triaje.• Agresiva.• Las víctimas de la violencia doméstica.• Experimentan una reacción de duelo agudo.

Se trata de pacientes que la enfermera de triaje por lo general prefiere enviar al área de atención inmediatamente con el fin de que el paciente evite la sala de espera.

Resumen

Hemos revisado los componentes clave y las preguntas que deben responderse para determinar si un paciente cumple con los criterios de un ESI nivel 2. Es muy importante que la enfermera de triaje tome en cuenta estas preguntas cuando él o ella clasifique a cada paciente."Perder a un paciente", es una situación de alto riesgo que puede dar lugar a un largo período de espera y potencialmente negativos resultados de los pacientes.

Capítulo 5. Necesidades de recursos previstos

Tradicionalmente, los sistemas de triaje se han basado exclusivamente en la agudeza visual del paciente. Estos sistemas requieren de una enfermera para asignar un nivel de gravedad haciendo un juicio acerca de cuánto tiempo el paciente puede esperar para ser visto por un proveedor. El Índice de Severidad de Emergencia (ESI), sistema de clasificación que utiliza un enfoque novedoso para la clasificación de nivel mediante incluyendo no solo juicios sobre quién debe ser visto por primera vez, sino


también para los pacientes menos graves, añadiendo las predicciones de los recursos que son susceptibles de ser dispuestos por el paciente. En este capítulo se incluye información básica sobre las razones por que el pronóstico de los recursos se incluyeron en el ESI y una descripción de lo que constituye un recurso. También se incluyen ejemplos de pacientes de clasificación ESI de nivel 3 a 5 y los recursos que cada paciente se prevé que necesita.

Históricamente, la clasificación general ha sido el modelo dominante para la asignación de la agudeza de triaje en los servicios de emergencia de Estados Unidos (Emergency Nurses Association [ENA], 1997, p 3-10;. Gilboy, Travers y Wuerz, 1999). Los sistemas de triaje se han basado en la evaluación de los signos vitales realizado por la enfermera, la información objetiva y subjetiva, antecedentes médicos, alergias y medicamentos para determinar la agudeza de triaje.

La predicción de los recursos es una parte integral del ESI para pacientes identificados con ESI de nivel 3, 4, o 5. Es importante entender que la asignación de recursos no tiene una función para los pacientes de agudeza alta, por ejemplo ESI nivel 1 o 2. El pronóstico de recursos que distingue al ESI de los otros sistemas de triaje que se basan únicamente en la agudeza. Cuando los Doctores Wuerz y Eitel crearon el sistema de triaje ESI, agregaron la utilización de recursos para proporcionar datos adicionales y permitir una mejor decisión de clasificación más precisa. Ellos creían que una enfermera de triaje con experiencia en el servicio de emergencia es capaz de predecir la naturaleza y el número de pruebas, intervenciones terapéuticas y las consultas que los pacientes necesitan durante su estancia en Emergencias. Esto ha sido comprobado en estudios recientes de la aplicación y validación del ESI, los cuales han demostrado que las enfermeras de triaje son capaces de predecir las necesidades de recursos para los pacientes en el servicio de emergencia (Eitel, Travers, Rosenau, Gilboy y Wuerz, 2003; Tanabe, Gimbel, Yarnold y Adams, 2004 ). Un estudio se realizó en siete servicios de emergencias que representan diversas regiones del país, áreas urbanas y rurales y hospitales académicos y la

comunidad. Las enfermeras que utilizan el ESI fueron capaces de predecir la cantidad de recursos que requiere un paciente en un 70% de las veces. Es decir, la clasificación del ESI realizadas por las enfermeras con experiencia en triaje predice razonablemente la cantidad de recursos que los pacientes requerirán para su atención en el servicio de emergencia, pero, más importante aún, discrimina a los pacientes en la presentación de baja y alta intensidad de recursos. Esta diferenciación por las necesidades de recursos permite la transferencia mucho más eficaz de los pacientes al momento de presentarse al servicio de emergencia en otras vías operativas dentro del servicio de emergencia, es decir, el procesamiento en paralelo de los pacientes. La investigación también ha establecido que los niveles de triaje del ESI se correlacionan con los resultados importantes del paciente, incluyendo la admisión y las tasas de mortalidad (Eitel et al., 2003).Nuevamente, es importante señalar que la predicción de recursos sólo se utiliza para los pacientes menos agudos. En los puntos de decisión A y B en el algoritmo de ESI (Figura 5-1), la enfermera decide que los pacientes cumplen los criterios para el ESI de niveles 1 y 2 basados sólo en la gravedad del paciente.


Figura 5-1. Algoritmo de triaje del ESI v.4

Si

oSi

o

Dconsiderar

No

>140 >30>100 >20

¿Cuántos recursos se necesita?Ninguno Uno Varios

¿Peligro en las zonas vitales?

<3 m >180 >503 m- 3 a >160 >40


Dolor severo/Deprimido

No

C

A¿Requiere inmediata intervención

para salvar la vida?

No


5 4

3

2

1

3 -8 a>8 a

Sin embargo, en el punto de decisión C, la enfermera le asigna un ESI de nivel 3 a 5 mediante la evaluación de la agudeza y predijo también las necesidades de recursos. Por lo tanto, la enfermera de triaje sólo tiene en cuenta los recursos cuando las respuestas a los puntos de decisión A y B son "no".

Para identificar las necesidades de recursos de los pacientes en los servicios de emergencias, la enfermera de triaje debe generalmente esta familiarizada con las normas de atención del departamento de emergencia, y, en concreto, lo que constituye la atención de emergencia prudente y de costumbre. Una manera fácil de

pensar acerca de este concepto es hacer la pregunta, "Teniendo en cuenta esta queja principal del paciente, ¿Qué recursos del servicio de emergencia son propensos a utilizar?"

La enfermera de triaje utiliza la breve información subjetiva y lo objetiva de la evaluación de triaje, así como antecedentes médicos, los medicamentos, la edad y el género, para determinar la cantidad de los diferentes recursos que serán necesarios para su atención en el servicio de emergencia. Por ejemplo, un paciente adolescente sano con una laceración en la pierna simple y sin antecedentes médicos necesita un solo recurso: la sutura. Por otro lado, un adulto mayor con múltiples problemas médicos crónicos y sin antecedentes de mareos que se presenta con una laceración en la cabeza por una caída claramente necesita varios recursos: las suturas, además de pruebas de sangre/orina, EKG, y las radiografías o consultas con especialistas. El uso preciso de la clasificación de ESI depende de la capacidad de las enfermeras para predecir los recursos y, como tal, se realiza mejor por personal de enfermería con experiencia en el servicio de emergencias. En general, creemos que no importa qué sistema de clasificación se utiliza, una enfermera de Emergencias con experiencia es necesaria para el triaje con seguridad.

Directrices para la clasificación de los recursos en el sistema de triaje ESI se muestran en la Tabla 5-1 (repetición de la Tabla 3-1). ESI de niveles 3, 4 y 5 se diferencian por la determinación de la enfermera de cuántos recursos se necesitan para hacer una disposición del paciente. Sobre la base de las predicciones de la enfermera de triaje los pacientes que se espera que no necesiten ningún recurso son clasificados como nivel 5, los que son propensos a requerir un recurso son de nivel 4, y los que se espera que necesitan dos o más recursos se designan como ESI nivel 3. Los pacientes que necesitan dos o más recursos se ha demostrado que tienen mayores tasas de hospitalización y mortalidad, y tramos más largos de estancia en el servicio de Emergencias (Eitel et al, 2003;.. Tanabe et al, 2004 Fiabilidad y validez).


Tabla 5-1. Recursos para el sistema de triaje ESI


Laboratorio (Sangre, orina)Historia Clínica y exámen físico(Incluye la pélvica)

EKG, Rayos X, Tomografía, Rasonancia magnética, angiografía

Test del punto del cuidado

Fuidos intravenosas (Hidratación) Solución salina o suero fisiológico

Medicación por vía oral

Inmunización del tétano

Prescripción de recetas

Interconsulta Llamadas para una atención primaria

Procedimiento simple = 1 Curación de herida simple

(Curación de laceraciones, Sonda foley)(Venda, revisión)

Procedimientos complejos = 2 Muletas, pañales


Medicaciones intravenosas, intramusculares o nebulizaciones

Aunque la lista de recursos en la Tabla 5-1 no es exhaustiva, se proporciona orientación general sobre los tipos de pruebas diagnósticas, procedimientos y tratamientos terapéuticos que constituyen un recurso en el sistema de ESI. Los enfermeros de Emergencias que utilizan el ESI se les advierte que no se deben preocupar demasiado por las definiciones de los recursos individuales. Es importante recordar que el ESI requiere que la enfermera de triaje pueda estimar los recursos que el paciente va a necesitar mientras esta en el servicio de Emergencias. Los recursos más comunes se listan en la Tabla 5-1, sin embargo una lista completa de todos los posibles recursos a usar en el servicio de emergencias no es ni práctica ni necesaria. De hecho, todo lo que es realmente necesario para la clasificación exacta del ESI es predecir si el paciente no necesita ningún recurso, uno, o dos o más recursos. Una vez que la enfermera de triaje ha identificado dos recursos probables, no hay necesidad de continuar estimando los recursos. La esencia del componente de recursos del ESI es separar a los pacientes más complejos (uso intensivo de recursos) de los pacientes que tienen problemas más simples. Las intervenciones consideradas como recursos para los fines de la clasificación del ESI son las que indican un nivel de evaluación o procedimiento más allá de un examen o intervenciones breves por parte del personal del servicio de emergencia y/o involucrar al personal fuera del servicio de emergencias. Los recursos que requieren un

tiempo considerable del personal del servicio de emergencias (por ejemplo, la administración de medicamentos por vía intravenosa o la inserción del tubo en el pecho) y de las que requieren que el personal o los recursos fuera del servicio de emergencias (como los rayos X por el personal de radiología o consulta de cirugía) incrementa la estancia en el servicio de emergencia del paciente e indican la complejidad del paciente, y, por lo tanto, el nivel de clasificación es más alta.

Hay algunas preguntas comunes acerca de lo que se considera un recurso de ESI. En primer lugar, hay a menudo una pregunta sobre el número de pruebas de sangre y orina y radiografías que constituyen un recurso. En el método de triaje ESI, la enfermera de triaje debe contar el número de diferentes tipos de recursos necesarios para determinar la disposición del paciente, no el número de pruebas individuales.

• Un conteo sanguíneo completo (CSC) y el panel de electrolitos constituyen un recurso (laboratorio de pruebas).• Un hemograma y radiografía de tórax son dos recursos (laboratorio de pruebas, rayos X).• Un CSC y análisis de orina son pruebas de laboratorio y juntos cuentan como un solo recurso.• Una radiografía de tórax y la radiografía simple de cráneo son un solo recurso (rayos X).• Rayos X a la columna cervical y una tomografía computarizada (TC) de la cabeza son dos recursos (de rayos X y tomografía computarizada).

Otro recurso que es cuestionado con frecuencia es la aplicación de una férula, que no cuenta como un recurso. Si férula si cuenta, para los pacientes con esguince de tobillo que deben ser clasificados como ESI nivel 3 (Rayos X y aplicación de férula). Si bien la aplicación de una férula sin duda puede consumir muchos recursos, es importante recordar que el único propósito de la predicción de los recursos es clasificar a los pacientes en grupos distintos y ayudar a que el paciente correcto se atienda en el lugar correcto del servicio de emergencia. En muchos servicios de emergencia, pacientes con un ESI nivel 3 no son apropiadas para una área de atención de urgencia. Las puntuaciones de


triaje no son una medida de la intensidad total de la carga de trabajo de enfermería.

Otra pregunta común acerca de los recursos del ESI se relaciona con el hecho de que la irrigación del ojo también se considera un recurso. Los pacientes con salpicaduras de productos químicos suelen reunir los criterios de un ESI nivel 2 debido a la naturaleza de alto riesgo de las salpicaduras, por lo que la irrigación del ojo no es un factor clave en su clasificación del ESI. Sin embargo, si el problema de los ojos era debido a las partículas de polvo en el ojo, el paciente no sería necesariamente alto riesgo. En este tipo de pacientes, la irrigación del ojo, podría considerarse como un recurso y el paciente reunirá los criterios de un ESI nivel 4. El examen de la vista no cuenta como un recurso porque se considera parte del examen físico. Otras preguntas comunes acerca de los recursos se tratan en el capítulo 5 sección de Preguntas Frecuentes del Apéndice A.

Otra pregunta frecuente planteado por los médicos está relacionada con los temas que figuran como "no recursos" en la tabla 5-1. El propósito de la lista es ayudar a las enfermeras de triaje con la clasificación rápida y precisa de los pacientes en cinco niveles clínicamente diferentes (Wuerz, Milne, Eitel, Travers y Gilboy, 2000). Como tal, los elementos que figuran como no recursos incluyen exámenes físicos, test del punto de cuidado e intervenciones que tienden a no incrementar una mayor duración de la estancia en el servicio de Emergencias o indicar un mayor nivel de complejidad. Dado que la norma de atención es que a todos los pacientes del servicio de emergencias se les someta a una historia básica y un examen físico, un examen e incluso un examen pélvico no constituyen un recurso para la clasificación del ESI. La belleza del ESI es su simplicidad; el verdadero objetivo de la determinación de los recursos es para diferenciar a los pacientes más complicados que necesitan dos o más recursos (nivel 3 o superior) de los que tienen problemas más simples, que es probable que necesite menos de dos recursos (nivel 4 o 5). Los enfermeros de Emergencias no deben tratar de complicar el ESI, concentrándose demasiado en las definiciones de recursos. Por lo general, un

paciente requiere ningún recurso o requiera uno, o dos o más recursos.

Aunque el consumo de recursos puede variar según el sitio, el proveedor, e incluso de cada paciente, se les insta a las enfermeras de triaje hacer la predicción de los recursos para el ESI pensando en los enfoques comunes a los problemas más comunes que presentan. Idealmente, un paciente que se presenta a cualquier servicio de Emergencias debe consumir los recursos generales del mismo. Por ejemplo, un personal del servicio ve a un residente de enfermería de 82 años de edad, que tiene un catéter urinario, una queja principal de fiebre y tos con sangre lo más probable es ordenar las pruebas de orina y una radiografía de tórax. La enfermera de triaje puede predecir con precisión si el paciente necesita dos o más recursos y, por tanto clasificar al paciente como ESI de nivel 3.

Puede haber pequeñas variaciones en las operaciones en diferentes servicios de emergencias, pero esto rara vez afecta a la clasificación del triaje. Por ejemplo, algunos servicios de emergencias hacen pruebas de embarazo (no es un recurso por el ESI) y otros los envían al laboratorio (un recurso por ESI).Sin embargo, los pacientes rara vez tienen la prueba de embarazo como su único recurso, por lo que la mayoría de estos pacientes tienden a tener dos o más recursos, además de la prueba de embarazo. Una variación en la práctica de los servicios de emergencias que puede resultar en un diferente nivel del ESI para distintos sitios es la evaluación de los pacientes con una queja aislada de dolor de garganta. En algunos hospitales, una práctica común es obtener cultivos de garganta (uno de los recursos, ESI nivel 4), mientras que en otros no lo es (no hay recursos, ESI nivel 5). Otro ejemplo de variación en la práctica es el uso de las reglas del tobillo de Ottawa. Estas son reglas validadas para determinar la necesidad de una radiografía del tobillo para los pacientes que presentan lesiones de tobillo. La adopción institucional de estas reglas en la práctica varía. Las instituciones que usan estas reglas en el triaje puede obtener pocos exámenes de rayos X cuando se compara con las instituciones que no utilizan habitualmente estas reglas.


La temperatura es un parámetro de evaluación importante para determinar el número de recursos para los niños muy pequeños. Este tema se tratará en el capítulo 6.

Desde un punto de vista clínico, los pacientes con un ESI de nivel 4 y 5 pueden esperar varias horas para ser atendido por un personal del servicio. Sin embargo, desde el punto de vista de servicio al cliente, estos pacientes pueden ser vistos en un servicio de atención rápida o un ambiente de urgencia. Practicantes de nivel intermedio con la combinación de competencias y supervisión apropiadas podría atender a los pacientes del ESI de nivel 4 y 5. El ESI proporciona otra ventaja operativa, en la que los pacientes de nivel 5 a veces puede ser "atendidos" con un examen rápido y la disposición por el personal del servicio, incluso si el servicio está a su capacidad completa. A menudo, las políticas estatales de triaje establecen que los pacientes con ESI de nivel 4 o 5 pueden ser clasificados para una atención de urgencia o servicio de atención rápida.

En resumen, el ESI ofrece un enfoque innovador para el triaje de Emergencias con la inclusión de las predicciones sobre el número de recursos necesarios para atender al paciente. La predicción de recursos está incluido en la asignación del ESI con nivel 3, 4, y 5, mientras que el ESI de nivel 1 y 2 se basan únicamente en la gravedad del paciente. Ejemplos de pacientes con ESI de nivel 3, 4, y 5 se muestran en la Tabla 5-2. La experiencia práctica ha demostrado que la estimación de recursos es muy beneficioso para ayudar a ordenar la gran cantidad de pacientes no agudos.

Tabla 5-2. Ejemplos de recursos por ESI niveles 3-5

Esenario Predicción de recursosNivel de triaje ESI

Dolor en el cuadrante bajo: Recursos para el ESI = 2 ó masExámen 3Exámenes de laboratorioHidratación intravenosaTomografía abdominal (Posible) Consulta con cirugía

Dolor en la pierna izquierda: Recursos para el ESI = 2 ó masExámen 3Exámenes de laboratorioEstudio cardivascular no invasivo en la extremidad inferior(Posible) Terapia anticoagulante

Lesión de tobillo: Recursos para el ESI = 1 4Exámen Rayos X de tobilloEnvolver con hieloUso de muletas

Infección del ttracto urinario: Recursos para el ESI = 1Exámen 4Muestra y cultivo de orina(Posible) HCG de orinaPrescripción

Envenenamiento: Recursos para el ESI = Ninguno 5ExámenPrescripción

Llenado de receta: Recursos para el ESI = Ninguno 5ExámenPrescripción

Hombre de 22 años con dolor en el cuadrante abdominal bajo desde muy temprano en la mañana mas nauseas y no apetito

Mujer de 45 años obesa con un edema y dolor en la pierna que empezo hace 2 días después de de manejar su auto por 12 horas

Mujer de 19 años saludable quien ha torcido su tobillo jugando futbol. Edema en el maléolo lateral, dolor para soportar el peso

Mujer de 29 años saludable con sintomas de infección urinaria, aparentemente bien, sin fiebre y niega descarga vaginal

Niño de 10 años saludable con mordedura venenosa

Hombre de 52 años saludable que dejo de tomar ayer su medicamento para la presión;


Capítulo 6. El papel de los signos vitales en el Triaje ESI

Introducción

En este capítulo, nos centramos en el punto de decisión D de los signos vitales del paciente. Para llegar a este punto en el algoritmo del ESI, la enfermera de triaje ya ha determinado que el paciente no cumple con los criterios de un ESI de nivel 1 o 2, y que él o ella requieren de dos o

más recursos. Dado que el paciente requiere de dos o más recursos, él o ella cumple con los criterios de al menos un ESI nivel 3. Es en este punto en el algoritmo que los datos de signos vitales son considerados, por lo que el siguiente paso de la enfermera de triaje es evaluar la tasa cardíaca, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno y, cuando sea apropiado (para niños menores de 3 años de edad), la temperatura. Si los límites de la zona de peligro de los signos vitales son excedidos (como se ilustra en el punto de decisión D, Figura 6-1), la enfermera de triaje enérgicamente debe considerar un mayor nivel de clasificación de un nivel 3 a un nivel 2.

Durante el programa de educación de triaje con el ESI, una cantidad considerable de tiempo debe ser dedicado a explorar la importancia de los signos vitales en la decisión de mover a un paciente desde el ESI nivel 3 a un ESI nivel 2. Cabe destacar que siempre es la decisión de la enfermera de triaje con experiencia para determinar si el paciente cumple con los criterios para un ESO de nivel 2, en base a su historial médico, los medicamentos actuales, y la evaluación subjetiva y objetiva, que incluye la apariencia general. Esta decisión se basa en el juicio clínico de la enfermera de triaje y el conocimiento de los parámetros normales de los signos vitales para todas las edades y la influencia de factores tales como medicamentos, historia clínica y el nivel de dolor.

¿Cuáles son los signos vitales?

Los signos vitales incluyen tradicionalmente simples mediciones de parámetros fisiológicos como la temperatura, la presión arterial, el pulso y la frecuencia respiratoria, así como la oximetría de pulso (véase el cuadro 6-1). Con frecuencia se pedirá un trabajador de la salud para seguir un camino de acción en particular. Recientemente, la literatura de enfermería ha puesto mayor énfasis en el dolor. La Sociedad Americana del Dolor adoptó la frase "el dolor: el quinto signo vital" para aumentar la conciencia de los trabajadores de la salud de la importancia de la evaluación y manejo del dolor. La evaluación del dolor es un componente importante de la ESI y en realidad es evaluado antes en el algoritmo. Por lo tanto, para el propósito de ESI, la frecuencia cardíaca,


frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y la temperatura en los niños menores de 3 años son los parámetros de signos vitales considerados en el punto de decisión D. Los signos vitales representan un conjunto de datos objetivos para su uso en la determinación de los parámetros generales de la salud y la viabilidad de los pacientes. Los valores que obtenemos influyen en nuestra interpretación de la condición general del paciente y, por tanto, el camino que tomamos en el establecimiento de un diagnóstico y tratamiento para el paciente. Sin embargo, los signos vitales por sí solas no pintan un cuadro completo de la condición del paciente. Los signos vitales pueden ser afectados por una variedad de factores, incluyendo los medicamentos recetados, hierbas y drogas recreativas. Por ejemplo, los bloqueadores beta causan bradicardia y taquicardia atenuar la respuesta a los golpes. El hipotiroidismo, comunes en los ancianos, pueden conducir a la constatación de la baja temperatura, incluso en la cara de la sepsis. Un adulto joven puede tener una temperatura corporal elevada debido al uso de drogas recreativas.

Figura 6-1. Zona de peligro de los signos vitales

Dconsiderar

No

¿Peligro de los signos vitales?

<3 m >180 >503 m- 3 a >160 >40

>140 >30>100 >20

3

3 -8 a>8 a

Los signos vitales son variables, indicadores dinámicos que son un complemento de la evaluación de un paciente. Las mediciones de los signos vitales también pueden ser dependientes del operador, y la definición de los signos vitales normales varía en función de la referencia consultada. Incluso en las mejores condiciones, los signos vitales no siempre son confiables o precisas (Edmonds, Mower, Lovato & Lomelí, 2002). El aspecto general del paciente y su cuadro clínico con frecuencia resultan ser de más valor. Sin embargo, si a juicio de la

Tabla 6-1. Signos vitales estámdares

Signo Vital DefiniciónPresión de la sangre La presión o la tensión de la sangre dentro de las arterias sistémicas,

mantenidas por la contracción del ventrículo izquierdo, la resistencia de las arteriolas y capilares, la elasticidad de las paredes arteriales, así como la viscosidad y el volumen de la sangre (Stedman, 1995 ).

Ritmo cardiaco Una medida de latido del corazón, registrado como el número de latidos por minuto (Stedman, 1995)

Temperatura El grado de temperatura, un indicador de la presencia de la enfermedad, o la amenaza de salud independiente de los otros signos se reunidos por un diagnóstico físico simple.

Frecuencia respiratoria La frecuencia respiratoria, registrado como el número de respiraciones por minuto

Saturación de oxigeno La saturación de oxihemoglobina de acuerdo con la absorción de la luz. Puede proporcionar una alerta temprana de deterioro pulmonar o cardiovascular (Tintinalli, Kelen & Stapczynski, 2000).

Dolor Sensaciones nocivas transmitidas por estructuras nerviosas especializadas en el cerebro, donde se modifica su percepción por la cognición y la emoción


enfermera de triaje, sabiendo que los signos vitales de un paciente podría ayudar con el análisis de riesgo, entonces los signos vitales deben ser medidos. Por ejemplo, si el paciente usa medicamentos inmunosupresores o quimioterapia o está inmunodeprimido por una enfermedad como el SIDA, la temperatura del cuerpo se debe medir.

¿Son los signos vitales necesarios para el Triaje?

Antes de la llegada de los cinco niveles de triaje en los Estados Unidos, la tradición dicta que todos los pacientes que acudieron a un servicio de Emergencias deben tener un conjunto de signos vitales tomados antes de la asignación del nivel de triaje. Los signos vitales fueron considerados como un componente integral de la evaluación de enfermería inicial y se utiliza a menudo como una herramienta de toma de decisiones. En un sistema de clasificación tradicional de tres niveles, los signos vitales ayudó a determinar cuánto tiempo un paciente puede esperar para el tratamiento (es decir, si no hay signos vitales anormales presentes, en muchos casos, el paciente puede esperar un período de tiempo más largo). En el pasado, los signos vitales tenían una ponderación alta en la evaluación de pacientes, con énfasis variable de colocarse en la presentación clínica.

Recientemente, los nuevos modelos de triaje abogan por el uso selectivo de los signos vitales (Gilboy, Travers y Wuerz, 2000). Los signos vitales iniciales no son un componente obligatorio de otros sistemas de triaje de cinco niveles y, en general no se reportan en la fase de clasificación de un paciente de nivel 1 y 2 (es decir, aquellos pacientes con mayor agudeza visual). Por ejemplo, las Directrices para la aplicación de la escala de triaje en los servicios de emergencia en Australia afirma que "los signos vitales sólo deben medirse en el triaje, si es necesario para estimar la urgencia, o si el

tiempo lo permite" (Australasian College de Medicina de Emergencia, 2000). Del mismo modo, el triaje de Canadá y la escala de agudeza visual (CTAS) confirma la necesidad de que los signos vitales, si y sólo si, son necesarias para determinar el nivel de atención (en los casos de los niveles 3, 4 y 5) si el tiempo lo permite (Beveridge et al., 2002). El Grupo de Triaje de Manchester utiliza los parámetros específicos de los signos vitales como discriminadores dentro de un diagrama de flujo de presentación. El parámetro de signos vitales es uno de los factores que ayudan a la enfermera de triaje a asignar un nivel de gravedad.

Los signos vitales pueden no ser siempre la herramienta más apropiada para determinar la agudeza de triaje. Al menos un estudio ha sugerido que los signos vitales no siempre son necesarios en la evaluación inicial del paciente. En 2002, Cooper, Flaherty, Lin, y Hubbell examinaron el uso de los signos vitales para determinar el estado de un paciente de triaje. Ellos consideran la edad y la capacidad de comunicación como factores. Veinticuatro diferentes departamentos de emergencia de los Estados Unidos y más de 14.000 pacientes participaron en este estudio. Los resultados finales demostraron que los signos vitales cambiaron el nivel de estado de la agudeza en la clasificación sólo en el 8% de los casos. Al examinar con más detenimiento los distintos grupos de edad, los pacientes pediátricos de 2 años o menores mostraron la mayor variación en la decisión de clasificación con un cambio del 11,4% una vez que los signos vitales fueron recolectados.

Signos Vitales y Triaje ESI

Para el uso del ESI, el único requisito imprescindible para la evaluación de signos vitales es para los pacientes que inicialmente no cumplan los criterios de un ESI de nivel 1 o 2, pero que se prevé que necesitan dos o más recursos. La evaluación de los signos vitales en el triaje es opcional y según el criterio de la enfermera de triaje de pacientes clasificados como ESI de nivel 1, 2, 4, o 5. Mientras que el sistema ESI no requiere de una evaluación de los signos vitales en todos los pacientes que se presentan al triaje, las políticas locales pueden


dictar un procedimiento diferente. Factores tales como la dotación de personal, de la casuística, y los recursos locales influyen en las políticas individuales de cada hospital con respecto a los signos vitales en el triaje y están fuera del alcance de este manual. En general, cuando realizamos el triaje a un paciente estable, no está mal obtener un conjunto de signos vitales. ESI requiere la toma de los signos vitales a pacientes de nivel 3. (Ver Tabla 6-2)

Los desarrolladores del ESI y el equipo de investigación actual creen que las enfermeras con experiencia en los servicios de emergencias

pueden utilizar los datos de los signos vitales como un complemento para el juicio clínico cuando se hace el triaje a los pacientes el algoritmo del ESI. Existen pruebas limitadas sobre las anomalías de los signos vitales y su relación con la agudeza en los servicios de emergencia y se ha comprobado que representan realmente una enfermedad grave. El ESI ha sido revisado con el tiempo para reflejar los cambios en la evidencia disponible y las recomendaciones de la literatura. El grupo de trabajo del ESI utilizó inicialmente el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) literatura (Rangel-Frausto y col., 1995) en el desarrollo de la caja de la zona de peligro de los signos vitales y las

notas que se acompañan. La primera versión de la ESI utiliza los criterios de SIRS para incluir una frecuencia cardiaca superior a 90 (para adultos) como un indicador absoluto de subir de

Tabla 6-2. Criterios para el ESI sobre los signos vitales

Nivel de ESI

Completa evaluación de

los signos vitales en

Plan de Evaluación

1 No

El paciente requiere tratamiento definitivo. Los signos vitales son tanto parte de la encuesta secundaria o se llevan a cabo al mismo tiempo cuando un equipo multidisciplinario responde a un paciente con una con amenaza a la vida.

2 No

El paciente requiere tratamiento definitivo. Los signos vitales son tanto parte de la encuesta secundaria o se llevan a cabo al mismo tiempo cuando un equipo multidisciplinario responde a un paciente en situación de alto riesgo

3 SiEnfermera determina la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno (si es pertinente), y la temperatura (niños <3 años) para decidir si es necesario de subir de nivel de triaje.

4 NoEl paciente tiene problemas en un solo sistema y requiere un recurso. Los signos vitales no son necesarios para la asignación de un nivel de triaje pero son parte de la evaluación del tratamiento.

5 NoEl paciente tiene problemas en un solo sistema y no requiere ningún recurso. Los signos vitales no son necesarios para la asignación de un nivel de triaje pero son parte de la evaluación del tratamiento.

2,3,4,5Retornan a la

sala de esperaSi

Evaluación de los signos vitales es prudente para la seguridad del paciente.


nivel de triaje del ESI 3 al nivel 2 (Wuerz, Milne, Eitel, Traers y Gilboy, 2000 ). Los investigadores del SIRS se basaron en predicciones de mortalidad en una población de la unidad de cuidados intensivos. Sobre la base de un exceso de falsos positivos usan estos criterios para los pacientes en los servicios de emergencias en los hospitales con ESI iniciales, el corte de la frecuencia cardíaca se cambió a 100 en la versión del ESI 2, y las enfermeras se les instruyó para considerar un triaje de ESI 2 para pacientes adultos con la frecuencia cardíaca mayor que 100 (Wuerz et al, 2001;. Gilboy, Tanabe, Travers, Eitel y Wuerz, 2003). Además, los signos vitales pediátricos se han añadido a la caja de la zona de peligro signos vitales.

Cuando se usa el ESI como un sistema de clasificación, la evaluación de signos vitales no es necesario realizarlo en el área de triaje para aquellos pacientes que son inmediatamente clasificados como nivel 1 o 2. Si el paciente parece inestable o se presenta con una queja principal que requiere tratamiento inmediato, entonces se traslada al paciente directamente al área de tratamiento para ser atendido rápidamente. Para estos pacientes, el equipo de resucitación es responsable de obtener y controlar los signos vitales al lado de la cama. Esto incluye a pacientes que tienen aspectos clínicos que indican un alto riesgo o necesidades de intervención inmediata cardiovasculares o respiratorias. Estos pacientes pueden presentar palidez, diaforesis, o cianótica. Sin embargo, la enfermera de triaje tiene la opción de tomar los signos vitales en el área de triaje, si una cama no está disponible de inmediato o si él o ella siente que los signos vitales pueden ayudar a confirmar el nivel de gravedad de triaje. Algunos pacientes que inicialmente no puede ser identificado como ESI de nivel 1 hasta que los signos vitales se toman. Por ejemplo, un paciente de edad avanzada despierto, en alerta que se queja de mareo puede encontrarse en una condición que amenace su vida, cuando una frecuencia cardíaca de 32 o 180 se descubrió durante la medición de signos vitales.

Como se muestra en el algoritmo del ESI en el Capítulo 3, si los pacientes no cumplen con los criterios del ESI nivel1 o 2, la enfermera de triaje

llega al punto de decisión C. La enfermera determina cuántos recursos se espera que el paciente necesite en el servicio de Emergencias. Si se espera que el paciente necesite uno o ningún recurso, se le puede asignar un ESI de nivel 4 o 5 sin necesidad de realizar una evaluación de los signos vitales. Pero si se espera que el paciente necesite dos o más recursos, entonces la enfermera llega al punto de decisión D y los signos vitales deben ser evaluados. Los signos vitales pueden desempeñar un papel más importante en la evaluación de algunos pacientes en el triaje, especialmente aquellos como el nivel de triaje ESI 3. La gama de los signos vitales pueden proporcionar datos de apoyo para posibles indicadores de una enfermedad grave. Si alguno de los signos de peligro de la zona vitales se exceden, se recomienda que la enfermera de triaje considere subir del nivel 3 al nivel 2 al paciente.

Los signos vitales que están explícitamente incluidos en el triaje del ESI son la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno (para los pacientes con compromiso respiratorio potencial). La temperatura se utilizan específicamente en el triaje de ESI para los niños menores de 3 años (ver más abajo). Es importante señalar que cuando se consideran anormales los signos vitales, la presión arterial no está incluidos en el algoritmo del ESI. Esto no significa que la enfermera de triaje no debe tomar la presión arterial o la temperatura en los niños mayores o adultos, pero que estos signos vitales no se utilizan necesariamente para ayudar a seleccionar el nivel de agudeza del triaje apropiado.

Signos Vitales y la fiebre Pediátrica

En esta versión del Manual del ESI, la versión 4 (v.4) del algoritmo del ESI ha sido actualizada para incluir criterios pediátricos más actual de la fiebre. Como se muestra en la Figura 6-2, nota D del algoritmo del ESI aborda consideraciones de la fiebre pediátrica para la clasificación del ESI. Esta sección incorpora las recomendaciones del Colegio Americano de Médicos de Emergencia de la política clínica para los niños menores de tres años que acuden a Emergencias con fiebre (ACEP, 2003).


El equipo de investigación de Triaje del ESI recomienda que los signos vitales en pacientes menores de 3 años debe ser evaluado en el triaje. En particular, la medición de temperatura es importante durante la clasificación de todos los niños desde recién nacidos hasta los 36 meses de edad, y la evaluación de signos

vitales es esencial para la evaluación general de un niño febril menor de 36 meses (Baraff, 2000). Esto ayuda a diferenciar los pacientes con un ESI de nivel 2 y 3 y reducir al mínimo el riesgo de que los niños potencialmente bacteriemia sean enviados a un área de atención urgente o de lo contrario pueden experimentar una espera inapropiada. Recuerde, si un paciente está en peligro

inmediato o de alto riesgo, él o ella serán asignados a un ESI nivel 1 o 2.

La Tabla 6-3 proporciona una dirección para que la enfermera de triaje con el uso del ESI pueda evaluar al niño febril y determinar el nivel de clasificación más adecuada. La definición generalmente aceptada de la fiebre es una temperatura rectal mayor de 38.0 ° C (100,4 ° F) (Baraff et al, 1993;. ACEP, 2003). El bebé de menos de 28 días de edad con fiebre debe ser considerado de alto riesgo y se le asigna al menos un ESI nivel 2. No hay pautas claras para el niño entre 28 días y 3 meses de edad. El equipo de investigación del ESI recomienda a las enfermeras de triaje se basen en las directrices de los hospitales locales. Sugerimos que la enfermera considere la asignación de al menos un ESI nivel 2 para estos pacientes.

En la versión 4 del ESI, hemos incorporado un conjunto diferente directrices de fiebre

pediátricas para niños de 3 a 36 meses. Estas consideraciones tienen que ver con la fiebre pediátrica en niños muy febriles, definidos como aquellos con una fiebre superior a 39,0 ° C (102,2 ° F) (ACEP, 2003). Cuando clasificamos a un niño de entre 3 y 36 meses de edad, que está altamente febril, es importante que la enfermera de triaje evalue el estado de inmunización del niño y si existe una fuente identificable de la fiebre. El paciente con vacunas incompletas o sin fuente identificable de la fiebre debe ser asignado a un ESI de al menos un nivel 3.

Si el paciente tiene una fuente identificable de la fiebre y sus vacunas están al día, su clasificación de nivel 4 o 5 es la adecuada. Por

ejemplo, un niño de 7 meses de edad, quien es seguido por un pediatra, ha tenido el tipo de Haemophilus influenzae b (HIB) y se presenta con fiebre y tirando de la oreja puede ser asignado a un ESI de nivel 5.

Ejemplos de casosLos siguientes casos son ejemplos de cómo los datos de signos vitales se utilizan en la clasificación del ESI.

• "Mi médico me dijo que estoy cerca de 6 semanas de embarazo y ahora creo que estoy teniendo un aborto involuntario", informa una mujer saludable de 28 años de edad. "Lo detecte esta mañana y ahora siento calambres." No hay alergias, no PMH, los medicamentos: las vitaminas prenatales. Signos vitales: T 98 ° C, HR 112, RR 22, PA 90/60.

Este paciente cumple los criterios para subir de un nivel 3 a nivel 2 sobre la base de sus signos

Figura 6-2. Zona de Peligro de los Signos vitales

D. Señales de peligro en la zona vital Considerar uptriage ESI 2 si ningún criterio de signo vital esta excedido

Consideraciones para la fiebre pediatrica De 1 a 28 días de edad: Asignar por lo menos a ESI 2 si la temperatura es >38.0 C (100.4F) De 1 - 3 meses de edad: Considerar asignar ESI 2 si la temperatura es >38.0 C (100.4F) De 3 meses a 3 años de edad: Considerar ESI 3 si: la temperatura es >39.0 C (102.2F) o inmunizaciones incompletas, o ninguna fuente obvia de fiebre


vitales. Su aumento de la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, y disminución de la presión arterial son una preocupación. Estos factores pueden indicar una hemorragia interna causada por un embarazo ectópico roto.

• "El bebé ha tenido diarrea desde ayer. Toda la familia ha tenido ese error GI que va por ahí ", informa la madre de un niño de 15 meses de edad. Ella le dice que el bebé ha tenido una disminución del apetito, la temperatura de bajo grado, y numerosas deposiciones líquidas. El bebé está sentado tranquilamente en el regazo de la madre. La enfermera de triaje observa signos de deshidratación. No PMH, alergias medicamentosas conocidas, no hay medicamentos. Los signos vitales: T 100.4 ° F, FC 142, FR 48, TA 76/50.

El paciente cumple con los criterios para un ESI de al menos un nivel 3. Los recursos que se requieren son exámenes de laboratorios e hidratación intravenosa. Sobre la base de sus signos vitales la enfermera de triaje le puede subir de nivel a un ESI nivel 2. Para un bebé de esta edad, tanto la frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria criterios son anormales.

• "Tengo que ver a un médico para la tos. Simplemente no me puedo agitar .Anoche no pude dormir mucho porque yo estaba tosiendo y estoy muy cansado ", informa una mujer de 57 años de edad. Ella le dice que tenía una temperatura de 101 ° la noche anterior y que está tosiendo y la secreción es de color amarillo. Su historia incluye una histerectomía hace 3 años, ella no toma medicamentos, pero es alérgica a la penicilina. Los signos vitales: T 101.4 °, FR 28, FC 100, SpO2 90 por ciento.

En el comienzo de su evaluación de triaje, esta paciente parece como si ella podría tener neumonía. Ella necesita dos o más recursos, pero su baja saturación de oxígeno y la frecuencia respiratoria aumentada, son una preocupación. Después de ver sus signos vitales la enfermera de triaje debe subir de nivel de triaje del paciente a un ESI de nivel 2.

• Una mujer obesa de 34 años de edad se presenta al triaje quejándose de dolor abdominal generalizado (valoración del dolor escala: 6/10) durante 2 días. Ella ha vomitado

varias veces y los estados de su última evacuación intestinal fue de 3 días atrás. Ella tiene un historial de cirugía de la espalda, no toma medicamentos, y es alérgica a los cacahuetes. Los signos vitales: T 97.8 ° C, HR 104, RR 16, PA 132/80, SpO2 99 por ciento.

Este paciente necesita un mínimo de dos o más recursos de laboratorio, hidratación intravenosa, tal vez medicación intravenosa para las náuseas, y una tomografía computarizada. La enfermera de triaje revisa los signos vitales del paciente y considera la frecuencia cardíaca. La frecuencia cardiaca cae justo fuera del parámetro aceptable para la edad del paciente, pero podría ser debido al dolor o el esfuerzo. En este caso, la decisión debe ser asignar al paciente a un ESI de nivel 3.

• Una niña de 9 años de edad llorosa, llega al triaje con su madre. Se le derramo hielo en la acerca y se lesionó el antebrazo derecho. El antebrazo es, obviamente, deforme, pero tiene buen color, sensibilidad y movimiento. La madre informa que no tiene alergias, no toma medicamentos, y es saludable. Los signos vitales: presión arterial 100/68, FC 124, FR 32, y SpO2 99 por ciento.

Esta niña está experimentando el dolor de su caída y se siente mal, obviamente. Se requerirá al menos dos recursos: rayos X y ortopedia, y consultar si se le aplicaría sedación consciente. Su frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria están elevadas, pero la enfermera de triaje debe sentirse cómodo en asignar al paciente como ESI nivel 3. Es probable que sus cambios de signos vitales sean debido al dolor y la angustia.

Este paciente requiere de dos o más recursos de laboratorio y antibióticos por vía intravenosa. Ella cumple los criterios para un ESI nivel 3. La enfermera de triaje se da cuenta de que su saturación de oxígeno y la frecuencia respiratoria están fuera de los parámetros aceptados para el adulto, pero este paciente ha avanzado la EPOC. Estos signos vitales no es preocupante así que el paciente que no va a ser subido de nivel, pero se mantendrá en un ESI de nivel 3.

Conclusión


La información de este capítulo proporciona una base para la comprensión del papel de los signos vitales en el sistema de triaje del Índice Gravedad de Emergencia. Hemos abordado el caso particular de los pacientes menores de 36 meses de edad. Se necesita más investigación para esclarecer los mejores umbrales de los signos vitales utilizados en el triaje de Emergencias. El estudio adicional también examinará la población pediátrica que acude al servicio de Emergencias. Es nuestra esperanza que las futuras versiones del ESI se basen en la evidencia adicional sobre el valor predictivo de los signos vitales de triaje para los pacientes pediátricos y adultos.

Clasificacion de Triaje Internacional ESI

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