FARMACOTERAPIA DE LA INFECCION OCULAR

Los procesos de infección ocular se relacionan con los diferentes microorganismos casuales: virus, bacterias, hongos o parásitos. Habitualmente, la superficie externa del ojos es colonizada por microorganismos como bacterias, que mantienen una relación simbiótica, o sin consecuencias para este . Sin embargo , cuando se pierde el equilibrio de colonización entre esta flora habitual y la superficie externa del ojo , se produce una infección activa , que genera mecanismos de defensa del huésped , del medio ambiente y de la patogenicidad del microorganismo ,Es así como todo microorganismo , en las condiciones adecuadas , puede volverse patógeno .

Una vez que el microorganismo supera la lucha con el sistema inmunitario del huésped y aumenta los procesos de colonización en la superficie ocular, a través de células de adhesión molecular o CAMS , se inicia el desarrollo de la infección activa , caracterizada por penetración e invasión de los patógenos en el tejido oftálmico . Diferentes mecanismos moleculares, bioquímicos e inmunológicos surgen en este proceso; se destacan los cambios de pH, temperatura y la presencia de toxinas especificas, como marcadores de la diseminación microbiana que favorecen la multiplicación del patógeno en el huésped.

Los antimicrobianos tienen una selectividad específica sobre blancos de los microorganismos encargados de la multiplicación. De esta manera, los antimicrobianos actúan sobre las enzimas que sintetizan la pared celular de hongos y bacterias, ribosomas bacterianos, inhiben la síntesis de proteínas, enzimas requeridas para la síntesis de nucleótidos o replicación de DNA.

A continuación se presentara la actividad de los antimicrobianos oftálmicos en tres grupos diferentes: antibióticos, antivirales y antifúngicos.

Antibióticos

Las bacterias se pueden dividir en dos grupos sobre las bases de su tinción de Gram. Las bacterias Gram positivas tiñen con cristal violeta y las Gram negativas, no, debido a la mayor presencia de Peptidoglicano en su pared celular. El esqueleto de la pared celular bacteriana constituido por este heteropolímero, el peptidoglicano mureina, interviene en la síntesis. Esta macromolécula está formada por una secuencia alternamente de N – acetil – glucosamina (NAG) y el acido N-acetilmurámico (NAM) unidos mediante enlaces β- 1,4. La cadena es recta y no ramificada, lo cual constituye la estructura básica de la pared celular.

Las bacterias tienen una membrana celular donde ocurre la fosforilación oxidativa. Al exterior de la membrana celular esta la pared celular, que es rígida y protege a la célula de la lisis celular. Las bacterias Gram negativas tienen una membrana externa adicional y un espacio periplásmico que almacena enzimas degradativas. Las bacterias Gram positivas carecen de espacio periplásmico; en su lugar secretan exoenzimas y realizan una transformación extracelular. (Romero, N. et ál 2007).

Las bacterias carecen de membranas nucleares, mitocondrias, retículo endoplásmico, aparato de Golgi, fagosomas, lisosomas. Las bacterias tienen una estructura ribosomal compleja: la RNA 16S, mientras que la subunidad ribosomal 30S contiene RNA 16S, mientras que la subunidad ribosomal 50S contiene 23S y 5S. Las membranas bacterianas generalmente no contienen esteroles.

Las bacterias oculares presentes en la flora, en su mayoría son Gram positivas como staphylococcus epidermis, staphylococcus aureus, streptococcos pneumoniae, etc. Aunque las infecciones oculares no solo son originadas por estas bacterias, sino que son muy comunes las originadas por estas bacterias, sino que son muy comunes las originadas por Gram negativas como la pseudomona auriginosa, clamiydia trachomatis, moraxella, etc. En el siguiente cuadro, se observan algunas de las principales bacterias que generan infección ocular.

Los microorganismos se adaptan a cambios ambientales, locales e intrínsecos, de tal forma que en muchas ocasiones ni el sistema inmunológico ni el uso de antibióticos logran controlar su proliferación. Los antibióticos son sustancias químicas producidas por microorganismos que se caracterizan por inhibir y destruir el

crecimiento de bacterias. Principalmente, pueden tener comportamiento bactericida, con lo que se genera la muerte el microorganismo o bacterióstico, que inhibe la multiplicación bacteriana. Algunos como las penicilinas y cefalosporinas presentan ambas características bajo concentraciones similares , mientras que para el caso de las tetraciclinas este varía según el tipo de concentración , manteniéndose principalmente bacteriostáticas , pero desarrollando un comportamiento bactericida al aumentar la cifra de la concentración (Dawson & Taylor ,2003).

Sinergia y antagonismo

Los antibióticos pueden encontrarse como dos grupos principales: bacteriostáticos y bactericidas y la utilización concomitante de antibióticos pertenecientes a diferente grupo generan sinergia o antagonismo. Este último puede desarrollarse si se encuentra sensibilidad a los agentes bactericidas; mientras que la sinergia ocurre se presenta en cierto grado de insensibilidad.

A nivel ocular, los antibióticos pueden ser administrados en forma tópica, subconjuntival o intracameral. La primera de estas es empleada principalmente para la mayor parte de conjuntivitis y ulceras cornéales superficiales. Cuando se presentan infecciones intraoculares y de la órbita, así como ante la presencia de conjuntivitis severas se puede realizar un apoyo terapéutico mediante administraciones sistémicas, para lo cual están también indicadas las inyecciones subconjuntivales, como complemento.

En general, el mecanismo de acción es variable pero suelen desarrollar su efecto mediante la alteración de las actividades metabólicas de las bacterias; por toxicidad selectiva, inhibición de síntesis y función de la membrana celular, inhibición de la síntesis de proteínas o por la inhibición de la síntesis de los ácidos nucléicos.

Toxicidad selectiva

La toxicidad selectiva hace referencia a la capacidad del fármaco de alterar al microorganismo sin generar alteraciones al huésped. Esta es casi siempre relativa y no absoluta, lo cual es controlado mediante la mejor concentración de la dosificación que el huésped tolera y dañando al microorganismo.

CLASIFICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS SEGÚN SU MECANISMO DE ACCIÓN

Las indicaciones terapéuticas de los antibióticos oculares comprenden múltiples patologías bacterianas como blefaritis, conjuntivitis, queratoconjuntivitis, queratitis, ulceras cornéales, uveítis y endoftalmitis causadas por microorganismos bacterianos como streptococcus, staphyloccus aureus; proteus, mycobacterium fortuitum y serratia marcescens. De acuerdo con la estructura morfológica y bioquímica de la bacteria, se desarrolla una patogénesis ocular, que inicia con una exacerbación de la respuesta inmunológica, con presentación marcada de IgM y Complemento C1 en la cornea periférica. La igG aumenta en las zonas centrales cornéales, así como el Complejo Mayor de Histocompatibilidad y las Citoquinas inflamatorias. De esta manera, los macrófagos se especializan en presentar antígenos y activan la Interleuquina 1 IL-1, cuya activación es típica en infecciones oculares por staphyloccus aureus y pseudomona aeruginosa. Así las toxinas bacterianas y las células inmunológicas del ojo , en el proceso de diseminación de la infección , se inician reacciones especificas de inflamación ocular , como vasodilatación, edema y reacciones celulares por efecto de las toxinas infecciosas , como infiltrados , reacción celular en cámara anterior y en algunos casos depósitos cornéales , como reacción de anticuerpos (IgG) , que se difunden a través de cornea desde los vasos limbales .

De igual manera las bacterias que generan estas reacciones infecciosas pueden ser más o menos agresivas, dependiendo de su morfología, actividad enzimática de pared. Las infecciones por las bacterias Gram negativas resultan ser más agresivas para el ojo que las infecciones por bacterias Gram positivas. Por esta razón y de acuerdo con la actividad enzimática y la pared celular o aumentando la permeabilidad en la membrana citoplasmática, así como inhibiendo su replicación a través de la síntesis de proteínas ribosomales o de la destrucción de subunidades nucleares que impiden la transcripción de ácidos nucléicos.

En la figura 6, se observan algunas de estas patologías, como la queratitis por pseudomona aeruginosa (a) , ulcera postqueratoplastia penetrante por sporotrichon (b), Queratitis por Nocardia (c) , Ulcera por staphylococcus aureus (e), y queratitis por acanthamoeba en usuario de lentes de contacto (g) , entre otras .

En la siguiente tabla, se presentan los antibióticos de uso oftálmico según su mecanismo de acción.

Inhibidores de formación de pared celular

Los antibióticos betalactámicos representan un amplio grupo de moléculas con actividad antibacteriana, que se caracterizan por tener en su estructura química una lactama de cuatro miembros, es decir, una amida cíclica compuesta por dos átomos de carbono.

Dependiendo de su estructura química, se clasifican en penicilinas, cefalosporinas, inhibidores de β – lactamasas, carbapenemicos y monobactamicos (Colombia ,2004).

Penicilinas

Las penicilinas son el grupo más antiguo y seguro de antibióticos. Son antibióticos bactericidas que inhiben la formación de la pared celular: Se pueden distinguir varios grupos de penicilinas:

Las naturales (penicilinas G y V) de espectro reducido : Benzilpenicilina , las resistentes a microorganismos productores de penicilinas : Nafcilina , las antipseudomonas : ampicilina, las aminopenicilinas (amoxicilina y ampicilina) (Katzung,2004) .

Los efectos colaterales de las penicilinas son poco frecuentes. Cuando aparecen, generan hipersensibilidad inmediata o retardada, erupciones cutáneas, fiebre y shock anafiláctico (reacciones anormales al fármaco) . La ampicilina puede producir más efectos colaterales que las penicilinas; por ejemplo nauseas, vómitos y diarrea. La amoxicilina tiene menos reacciones adversas.

Por su gran tamaño de molécula, fuerte hipersensibilidad y efectos adversos no esta disponible en presentación oftálmica.

El mecanismo de acción de las penicilinas, es inhibir el crecimiento bacteriano por interferir en la síntesis de la pared celular, a través de peptidoglucano. Las proteínas fijadoras de las penicilinas catalizan la reacción transpeptidasa, básica en la formación N acetilglucosamina y acido N acetilmurámico, polisacáridos precursores de peptidoglucano. Estos antibióticos se unen fuertemente a las proteínas fijadoras de penicilinas y bloquean la acción de transpeptidación, lo que provoca el bloqueo de peptidoglicano y la muerte celular de la bacteria.

Los usos clínicos de las penicilinas son : infecciones producidas por estreptocos , meningococos , neumococos, actinomices, etc. A nivel ocular, se pueden utilizar por vía intramuscular o intravenosa, en infecciones por N. Gonorrhoeae o Clamydia, en el recién nacido. Las penicilinas que se utilizan específicamente para el tratamiento de la conjuntivitis de neonato o blefaroconjuntivitis por streptococcus pyogenes o pneumoniae son la Penicilina G y la V. Para el tratamiento de infecciones oculares causadas por staphylococcus aureus, especialmente endoftalmitis se unas la Meticilina en administración IV o Ampicilina (IV)

Cefalosporinas

Las cefalosporinas tienen, como las penicilinas, un anillo betalactámico que infiere en la síntesis de la pared celular bacteriana; son también antibióticos bactericidas.

Se pueden dividir en cefalosporinas de primera generación: Cefedroxi, Cefalexina, Cefazolina; Cefalosporinas de segunda generación: Cefoxitina, Cefotetan, Ceforuxina; Cefalosporinas de tercera generación: Ceftacidima, Ceftriaxona; Cefalosporinas de cuarta generación: Cefepima.

Varían tanto el espectro de actividad como la vía de administración, según cada uno de los grupos. Son más eficaces que la penicilina frente a los bacilos Gram negativos, e igual de eficaces frente a los cocos Gram positivos. Los cefalosporinas se emplean en el tratamiento de la mayoría de las meningitis, y como profilaxis en cirugía ortopédica, abdominal y pélvica.

Las cefalosporinas tienen un margen amplio de seguridad, por lo cual son mas recomendadas que las penicilinas. Tambien se recomienda su utilización en la profilaxis, debido a su eficacia frente a las bacterias Gram negativas . Las reaciones de hipersensiabilidad a las cefalosporinas son rara: oncluyen erupciones cutáneas y, con menos frecuencia, shock anafiláctico .

El mecanismo de acción de cefalosporinas es inhibir el crecimiento bacteriano por interferir en la síntesis de la pared celular, a través del peptidoglucano, bloqueando la información de N acetilglucosamina y acido N acetilmurámico, polisacáridos precursores del prptidoglucano; esto provoca el bloqueo del peptidoglicano, y la muerte celular de la bacteria.

Las Cefalosporinas se utilizan para tratar una amplia variedad de infecciones graves, causadas especialmente por microorganismos Gram negativos. Como N, gonorrhoeae, enterobacterias,neumococos, Listerias y Pesedomonas Aeruginosas . Para esto son utiles las cefalosporinas de tercera generación como Cefepima, Ceftriaxona y Cefoperazona .

A nivel ocular las celulitis preseptales, ulceras cornéales y endoftalmitis causadas por Gram negativos, como P. Aeruginosa, son infecciones susceptibles a ser tratadas con Ceftriaxona y Cefapima . Ya que no se encuentran disponibles formas farmacéuticas oftálmicas como soluciones, suspensiones o ungüentos, el uso de las cefalosporinas para estas infecciones graves, se debe realizar en presentaciones intravenosas o intramusculares.

Las cefalosporinas inhiben la actividad antimicrobiana por medio del control de las betalactamasas, que de acuerdo con la generación de las cefalosporinas pueden ser de espectro Gram positivo o negativo. Considerando la mayor prevalencia de infecciones oculares por bacterias Gram positivas, la primera generación es la más utilizada en el control de patologías oculares como conjuntivitis bacterianas, blefaritis, potenciales en el desarrollo de celulitis preseptal y endoftalmitis. Para el control de estas infecciones los principios activos seleccionados tienen presentaciones orales o intravenosas como la Cefazolina, Cefalexina y Cefadroxil (Stapleton,F. 2003).

En la fotografía se observa la imagen de una endoftalmitis producida por Haemophilus Influenzae tras la implantación de una válvula de Ahmed. El tratamiento implementado se realizo con antibiótico sistémico: ceftazidima, cefalosporina de tercera generación.

Glicopéptidos

Los glicopéptidos son inhibidores de la síntesis de la pared celular y su mecanismo de acción se realiza por la unión con la terminación D-Ala-D-Ala del pentapéptido del peptidoglucano, inhibiendo la transpeptidación y su entrecruzamiento.

La Vancomicina es un glicopéptido, bactericida y produce y produce alteración de la permeabilidad de la pared celular de la bacteria incompatible con la vida. En concentraciones de 0,5 a 10 microgramos/mililitro, es bactericida para bacterias Gram positivas y es sinérgico con gentamicina y endoftalmitis bacteriana y se administra por vía oral o intravenosa.

Una indicación interesante de la Vancomicina son los postoperatorios para evitar la proliferación común de staphylococcus epidermis que potencialmente pueden causar Endoftalmitis. Algunos

oftalmólogos la utilizan en forma intravitrea o subconjuntival, pero en general su uso se reserva por infecciones que resultan con resistencia de los microorganismos a otros antibióticos (Rhee, 2001). La mayoría de endoftalmitis se resuelve adecuadamente con el uso de la Vancomicina, ya sea por vía intravitrea o subconjuntival. En el siguiente cuadro se observa el cálculo de dosis comparativa entre Ceftazidima y Vancomicina en el tratamiento de endoftalmitis.

Dosis recomendadas para el tratamiento de endoftalmitis posquirúrgicas (al, 2010)

Bacitracina

Es un Glicopéptido disponible es presentación oftálmica, que se utiliza en el tratamiento de las blefaritis, por su actividad inhibitoria de formación de los peptidoglicanos impide la formación de glicosaminas básicas para la formación de la pared celular. De esta forma, este fármaco tiene una suceptibilidad especial por las bacterias Gram positivas. La Bacitracina es tanto bacteriostática como bactericida. Actúa inhibiendo la incorporación de aminoácidos y nucleótidos en la pared celular, pero también es capaz de dañar las membranas ya formados produciendo la lisis y la muerte de la bacteria.

Las blefaritis causadas por Staphylococcus Aureus son susceptibles al tratamiento con Bacitracina, ya que su mecanismo de acción genera lisis celular por alteración de la pared celular . Es importante que

se realice una previa identificación del cuadro bacteriano en las enfermedades palpebrales tipo blefaritis; En la mayoría de infecciones causadas por S . Aureus se observa edema palpebral, eritema y secreción amarilla verdosa, con una presentación alrededor de la pestaña conocida como Collarete estafilocócico. Generalmente este tipo de bacterias causa lesiones ulcerativas en la base de las pestañas, alterando la producción de lípidos y material acuoso por las células de Moll y algunas glándulas de Meibomio. De esta manera, las blefaritis pueden generar también Orzuelos que tienen un cuadro agudo doloroso y son susceptibles al tratamiento con Bacitracina (Drugdex, 2010).

Algunas presentaciones comerciales de la Bacitracina son:

Para el tratamiento de las blefaritis bacteriana la primera indicación terapéutica es la Bacitracina, disponible en ungüento oftálmico, lo cual aumenta su tiempo de contacto. Signos específicos de la blefaritis bacteriana como la secreción tipo Collarete, amarilla verdosa, ulceración palpebral, edema y eritema, son eficazmente susceptibles de mejoramiento con administraciones cada cuatro horas, durante un periodo no superior de diez días. No debe olvidarse que el tratamiento de la blefaritis exige continuidad y acompañamiento de limpieza permanente de la superficie palpebral. El protocolo de uso de la Bacitracina debe iniciar con el diagnostico clínico acertado, seguido con la limpieza palpebral y periocular, que se debe hacer con sustancias libres de alcohol que pueden irritar la superficie ocular. Actualmente para la limpieza de los parpados se disponen de varias soluciones espumosas basadas en polímeros surfactantes como el Poloxamer, acompañadas de sustancias humectantes como acido hialurónico, Polietilengliclol, Sorbitán, Sulfato de Sodio, entre otros. La limpieza debe ser continua durante todo el tratamiento, y en las blefaritis bacterianas moderadas o leves se inicia con Bacitrina combinada con Polimixina B, utilizada cuatro veces al día, durante diez o doce días máximo.

Para garantizar efectividad en esta patología es necesaria la agudeza clínica que puede discriminar las infecciones bacterianas palpebrales, de sobre infecciones a eventos parasitarios, como el caso de las blefaritis por Demodex Foliculorum. Para los casos de mayor cronicidad, es importante combinar la Bacitracina con un agente antiinflamatorio esteroideo.

Se ha reportado hipersensibilidad al uso de la Bacitracina, dermatitis de contacto, edema de parpados, hiperemia conjuntival, quemosis conjuntival y visión borrosa. Con el uso local de han producido trastornos alérgicos. El uso prolongado de antibióticos tópicos puede propiciar el crecimiento exagerado de organismos susceptibles, como los hongos. Los ungüentos oftálmicos pueden retrasar la cicatrización de las heridas cornéales.

Inhibidores de Membrana Citoplasmática

La membrana citoplasmática circundante al citoplasma de las células cumple funciones como barrera de permeabilidad selectiva, que efectúa el transporte activo controlando la composición interna de la estructura celular. La alteración de esta estructura conlleva desde daño, hasta muerte celular, debido a la modificación de la salida de macromoléculas e iones que se escaparían (Jawets, 1996).

La Polimixina B es el antibiótico mas importante de este grupo y su actividad contra las bacterias Gram negativas ha hecho de este fármaco una alternativa importante para el tratamiento de conjuntivitis bacterianas. La Gramicidina es efectiva contra bacterias Gram positivas y en algunos países se encuentra disponible la combinación de Gramicidina con Polimixina y Neomicina, creando así un amplio espectro en el tratamiento de conjuntivitis y blefaritis.

Polimixina B

Este fármaco se fija s los fosfolípidos de las membranas de las células bacterianas Gram negativas es bactericida frente a la mayor parte de los gérmenes Gram negativos, aunque algunos proteus y serratia pueden ser resistentes. Actúa como detergente catiónico o surfactante de fosfolípidos de la pared bacteriana.

La Polimixina B tiene un espectro Gram negativo y es útil para el tratamiento de ulcera corneal por pseudomona aureginosa. En este caso debe iniciarse con dosis de carga y continuar hasta por diez días. En combinación con otros antibióticos es frecuentemente utilizada en el tratamiento de conjuntivitis y blefaritis bacteriana (Stapleton, 2003).

Las formas farmacéuticas tópicas de la Polixina B se encuentran disponibles en ungüento oftálmico y solución oftálmica, combinada generalmente con Neomicina Bacitracina y en algunos casos con Dexametosona.

La Polimixina B se encuentra combinada con otros antibióticos como Neomicina o Bacitrina. Por su acción bactericida frente a muchos bacilos Gram negativos las combinaciones ayudan a la actividad frente a Mycobacterium. El uso de La Polimixina B como antibiótico tópico es útil para el tratamiento de queratitis bacterianas leves, conjuntivitis bacterianas y blefaritis bacterianas. En los casos de queratitis la dosis de inicio debe ser calculada como carga farmacológica, cada quinta a sesenta minutos durante las primeras veinticuatro horas. A pesar que este fármaco presenta una gran sensibilidad a los microorganismos Gram negativos se han encontrado múltiples resistencias de Pseudomonas Aeuriginosas, por lo que en estos casos es recomendable iniciar con fluoroquinolas tópicas.

Algunas presentaciones comerciales de la Polimixina B son:

Por su alto peso molecular, principio activo solido y baja liposolubilidad, la Polimixina B viene disponible para uso tópico ocular en ungüento oftálmico, y generalmente, acompañado de otros antibióticos y por excipientes viscosantes que le confieren mayor penetración y tiempo de contacto. Tiene efectividad comprobada en conjuntivitis bacterianas y blefaritis, y su espectro es Gram negativo. Sin embargo, por la combinación con antibióticos Gram positivos como Bacitracina y Neomicina, le confieren un mayor espectro.

Las administraciones se recomiendan cada seis horas, en periodo hasta de diez días, para garantizar un mecanismo de acción adecuado. El tratamiento es eficaz en infecciones moderadas causadas por bacilos Gram negativos aeróbicos. El uso de Polimixina B ha demostrado eficacia en blafaritis acaricas, una vez se localiza y extrae la pestaña afectada, se administra Polimixina B sulfato 10.000 U.I., combinada con Bacitracina de zinc 500U.U. y Dexametasona 1mg., en aplicaciones cuatro veces al día . Es importante complementar el tratamiento antibiótico con un limpiador especializado para parpados, preferiblemente que contenga extracto de Melaleuca (hoja de te). Este extracto natural que es de origen australiano, elimina los ácaros tipo Demodex Folliculorum y Brevis, teniendo una gran efectividad contra estos parásitos como lo demuestran diferentes estudios realizados (Jingbo, 20120), (Caldefie, 2004), (Li J, 2010).

Inhibidores de síntesis de proteínas

Los antibióticos que producen inhibición de la síntesis de las proteínas ejercen su función atravesando la membrana externa, pared celular y membrana citoplasmática bacteriana, hasta alcanzar el citoplasma, donde inhiben la síntesis de proteínas mediante su unión a las proteínas ribosómicas; esta unión genera la producción de proteínas anormales por la lectura incorrecta del ARN mensajero o la interrupción de su síntesis por la separación precoz del ribosoma del ARN m (Jawets, 1996).

Los inhibidores de síntesis de proteínas se presentan por subgrupos en aminoglucósidos, tetraciclinas, macrólidos, cloranfenicol y estreptograminas.

Aminoglucósidos

Los principales amino glucósidos utilizados oftalmológicamente son Gentamicina, Tobramicina, Neomicina y su mayor utilidad clínica está en su espectro Gram negativo en contra de Pseudomona aeruginosa, Proteus, E. Coli y Serratia. Estos fármacos son eficaces en el tratamiento de infecciones oculares por esta phylococcus s.p. La Neomicina, en contraste con los otros amino glucósidos, es el único fármaco de este grupo con amplio espectro, pero con incapacidad de tratamiento con la Pseudomona Aeruginosa. De esta manera, las conjuntivitis, queratitis y algunas ulceras cornéales, son las patologías de elección a tratar con amino glucósidos.

La Neomicina inhibe síntesis de proteínas a nivel de la subunidad de 30s de los ribosomas y por otro lado, induce lecturas erróneas de ARNm, incorporando aminoácidos incorrectos a la cadena péptida en crecimiento , lo cual le proporciona especial eficacia en Conjuntivitis bacterianas, blefaritis y como profiláctico en postoperatorios. Su presentación tópica oftálmica incluye combinaciones con Polimixina B, tal y como fue mencionado anteriormente.

La Gentamicina es usada para el tratamiento de blefaritis, conjuntivitis, queratitis y dacriocistitis causadas por bacterias Gram negativas, aunque su uso está limitado en el tratamiento de ulceras cornéales, ya que se forma tópica en ungüento o solución no tiene buena absorción por el epitelio corneal.

Algunas presentaciones comerciales son:

La acción inhibitoria de la Tobramicina sobre la síntesis de proteínas, mediante la alteración de la subunidad 30s del ribosoma, la hace eficaz el tratamientos de conjuntivitis, blefaritis, meibomitis infecciosas y queratitis dendrítica, varicela y en otras enfermedades virales de la cornea y conjuntiva, infecciones micóticas del ojo y enfermedades micóticas de otras estructuras oculares.

Para infecciones leves instilar una gota cada cuatro horas o seis horas; durante las primeras 24 a 48 horas. La dosis puede ser incrementada a una – dos gotas cada dos horas y deberá ir disminuyendo

gradualmente, hasta garantizar la desaparición de los síntomas. En forma farmacéutica de ungüento debe aplicarse en el saco conjuntival de dos a tres veces al día, en episodios leves, hasta que se presente mejoría o tres a cuatro veces al día, en episodios severos.

Algunos nombres comerciales son:

En general, este grupo de antibióticos amino glucósidos está indicado en conjuntivis bacterianas, blefaritis y meibomitis, especialmente de origen Gram negativo. La dosificación recomendada es cada cuatro horas en un periodo de diez a máximo doce días. Para casos agudos, es necesario iniciar con un cálculo especial de dosis denominado dosis de carga, que se calcula basándose en el tiempo de vida media de estos antibióticos, que es aproximadamente de seis horas. De esta manera, las dosis de carga es el resultado de dividir el tiempo de vida media en cuatro veces el total de las dosis, cuyo resultado es 2,4 horas. Por lo tanto en infecciones agudas, se debe iniciar con una dosis de antibiótico aminoglucósido cada dos horas, durante las primeras 24 horas, realizar control, y continuar con la dosis habitual. En tiempos de vida más cortos, como cuatro horas, la dosis de carga será en tiempos de una hora.

Tetraciclinas

Las tetraciclinas son antibióticos bacteriostáticos que inhiben la síntesis de proteínas bacterianas, Son antibióticos de amplio espectro eficaces frente a cepas de estreptococos y bacilos Gram negativos. Se emplean también en el tratamiento del acné, la enfermedad inflamatoria pélvica, las infecciones del tracto urinario, las bronquitis y la enfermedad de Lyme. Debido a su amplio espectro, las tetraciclinas pueden, en ocasiones, alterar el equilibrio de la flora bacteriana interna que normalmente es controlada por el sistema inmunológico del organismo. Las tetraciclinas se emplean cada vez menos, debido a la aparición de gran numero de cepas bacterianas resistentes. Su uso esta contraindicado en niños menores de ocho años y mujeres embaradas por su acumulación en las zonas de crecimiento del hueso y en los dientes, que produce una pigmentación característica.

La oxitetraciclina es un ungüento tópico que se caracteriza por tener amplio espectro y especial actividad contra infecciones oculares, como conjuntivitis bacterianas causadas por Clamydia.

La forma farmacéutica en la que se presenta la Oxitetraciclina es un ungüento oftálmico, combinada con Polimixina B y su dosificación recomendada es cada cuatro horas por diez días.

El uso tópico de la oxitetraciclina puede producir lagrimeo y en ocasiones hipersensibilidad ocular.

La oxitetraciclina ejerce su efecto antimicrobiano mediante la inhibición de la síntesis de las proteínas. La oxitetraciclina es activa contra una amplia gama de organismos Gram negativos y Gram positivos. Ejerce su efecto antimicrobiano mediante la inhibición de la síntesis de las proteínas por unión a la subunidad 30s del ribosoma. En concentraciones altas afecta la síntesis de proteínas del huésped.

A nivel ocular se recomienda para conjuntivitis de inclusión, en aplicaciones de 1cm en el saco conjuntival del ojo afectado, cuatro a seis veces al día hasta obtener una completa acción, ya que su presentación viene en ungüento en tubo por 10 gr

Su presentación comercial es Terramicina en ungüento oftálmico, patentada por Pfizer, la cual se encuentra en combinación con Polimixina B.

Cloranfenicol

Tiene un efecto principalmente bacteriostático, debido a que inhibe los mecanismos de síntesis bacteriana al unirse reversiblemente a la subunidad 50S del ribosoma 70S, con lo que previene la unión exitosa del ARN de transferencia completo al ribosoma y en consecuencia, causa disrupción en la formación de la unión peptídica y la síntesis de proteínas bacterianas. A nivel ocular esta indicado en infecciones conjuntivales, palpebrales y cornéales bacterianas por microorganismos susceptibles. De igual manera, es útil en endoftalmitis bacteriana.

La principal contraindicación es hipersensibilidad, insuficiencia hepática grave, depresión de medula ósea, embarazo y lactancia, aunque la biodisponibilidad sistémica es muy baja en administraciones tópicas oculares, por lo cual estos efectos son realmente raros.

Debe administrarse en una dosis de una o dos gotas en el saco conjuntival, cada dos horas o según la severidad de la infección.

Algunas presentaciones comerciales disponibles son:

Macrólidos

Los macrólidos son bacteriostáticos. Se unen a los ribosomas bacterianos para inhibir la síntesis de proteínas en la subunidad 50s. La actividad antibacteriana contra infecciones oculares producidas por Haemofilus Influenzae es muy estrecha, por tanto, su uso se centra en blefaritis, blefaroconjuntivitis producidas por Staphylococcus. El espectro de acción también es específico contra cocos Gram negativos como Neisseria Gonorrhoeae y Clamydia, principal agente causal de la conjuntivitis neonatal.

Los macrólidos oftálmicos son Eritromicina y Azitromicina.

La Eritromicina es un macrólido con un amplio margen de seguridad y mínimos efectos adversos. La Eritromicina es eficaz frente a cocos Gram +, y muchas veces se emplea como alternativa a la penicilina frente a infecciones por estreptococos o neumococos, en oftalmología es útil para la prevención de la conjuntivitis neonatal. Los efectos secundarios incluyen nauseas, vómitos y diarrea; pueden producir, de forma excepcional, alteraciones auditivas transitorias. La presentación tópica disponible de la Eritromicina es un ungüento oftálmico, como 0,5% de concentración e indicación para conjuntivitis causadas por Clamydia que pueden producir conjuntivitis de inclusión. En estos

casos es necesario iniciar con una dosis de carga 1,5 horas por un periodo de 24 horas, y luego continuar con administraciones cada seis horas hasta obtener disminución del cuadro.

El uso de Eritromicina está recomendado en Blefaritis resistente, cuya dosificación se hace cada seis horas por periodos hasta de diez días de administración. Para estos casos es muy importante realizar previa higiene de la superficie palpebral para obtener mejor penetración y absorción local.

La Azitromicina es un nuevo antibiótico oftálmico, del tipo de los macrólidos con efectividad frente a cocos Gram + y Gram -. Su beneficio adicional frente a otros antibióticos es acción terapéutica mayor en un tiempo menor. Es decir, que frente a infecciones conjuntivales, cornéales, se obtiene