ClasificaciClasificacióón de los n de los tumores renalestumores renales

Dr. Eduardo Luevano Flores

ClasificaciClasificacióón de los tumores n de los tumores renalesrenales

La finalidad de las clasificaciones de La finalidad de las clasificaciones de las neoplasias es el reconocer grupos las neoplasias es el reconocer grupos homoghomogééneos de evolucineos de evolucióón y n y pronpronóóstico y si es posible de igual stico y si es posible de igual tratamiento. tratamiento. Este es el motivo por el que de forma Este es el motivo por el que de forma sistemsistemáática se van revisando y tica se van revisando y afinando a travafinando a travéés de las nuevas s de las nuevas metodologmetodologííasas

Origen topogrOrigen topográáfico de los subtipos de fico de los subtipos de carcinoma renalcarcinoma renal

NefronaNefrona proximalproximal•• Carcinoma renal de cCarcinoma renal de céélulas claraslulas claras

NefronaNefrona distal corticaldistal cortical•• Carcinoma de cCarcinoma de céélulas lulas cromcromóófobasfobas•• ((OncocitomaOncocitoma))--Tumor benignoTumor benigno

NefronaNefrona distal medulardistal medular•• Carcinoma de BelliniCarcinoma de Bellini•• Carcinoma medular renalCarcinoma medular renal•• Carcinomas inclasificablesCarcinomas inclasificables

Carcinoma Renal: entidades poco Carcinoma Renal: entidades poco comunes y recientemente descritascomunes y recientemente descritas

Aceptados por la Aceptados por la OMSOMS•• De ductos De ductos

colectorescolectores•• MedularMedular•• MucinosoMucinoso tubular y tubular y

de cde céélulas lulas fusiformesfusiformes

•• De translocaciDe translocacióónn•• PostPost--NeuroblastomaNeuroblastoma

Nuevamente Nuevamente descritosdescritos•• TubuloquTubuloquíísticostico•• Asociado a Asociado a

enfermedad renal enfermedad renal terminalterminal

•• FolicularFolicular•• Papilar y quPapilar y quíístico de stico de

ccéélulas claraslulas claras•• Papilar Papilar oncoconcocííticotico•• LeiomiomatosoLeiomiomatoso

Carcinoma de cCarcinoma de céélulas claraslulas claras

CCéélulas de citoplasma claro debido a lulas de citoplasma claro debido a su gran contenido en glucsu gran contenido en glucóógeno y geno y llíípidospidosSe pueden encontrar cSe pueden encontrar céélulas con una lulas con una mayor proporcimayor proporcióón de mitocondrias, lo n de mitocondrias, lo que condiciona un aspecto eosinque condiciona un aspecto eosinóófilo filo óó granulargranularLos nLos núúcleos son redondeados y sus cleos son redondeados y sus caractercaracteríísticas dependen del grado sticas dependen del grado de diferenciacide diferenciacióónn

Carcinoma de cCarcinoma de céélulas claraslulas clarasDistribuciDistribucióón celular en masas sn celular en masas sóólidas, lidas, tubulares y ocasionalmente tubulares y ocasionalmente microqumicroquíísticassticasMas raramente focos papilares y 5% Mas raramente focos papilares y 5% patrpatróón n fusocelularfusocelularEstroma capilar muy abundante que Estroma capilar muy abundante que en ocasiones llega a formar lagos en ocasiones llega a formar lagos hemhemááticosticosEn casos esporEn casos esporáádicos es dicos es generalmente generalmente úúnica, 4% nica, 4% multiplicidad y 3% bilateralmultiplicidad y 3% bilateral

Carcinoma de cCarcinoma de céélulas claraslulas claras

CCáápsula fibrosa, color amarillo con psula fibrosa, color amarillo con ááreas de hemorragia, puede haber reas de hemorragia, puede haber cicatrices, calcificacicicatrices, calcificacióón o necrosisn o necrosisPuede haber aspecto quPuede haber aspecto quíístico stico verdadero o por necrosisverdadero o por necrosisCitoqueratinasCitoqueratinas de bajo peso de bajo peso molecular CAM 5.2 60%molecular CAM 5.2 60%VimentinaVimentina en 82,6%14. CD10 en en 82,6%14. CD10 en 94% y RCC en 85%94% y RCC en 85%

Carcinoma de cCarcinoma de céélulas claraslulas claras

PPéérdida de 3p en 75% 3 genes rdida de 3p en 75% 3 genes involucradosinvolucrados•• 3p 253p 25--26 (VHL) 3426 (VHL) 34--56% 56% esporadicosesporadicos•• 3p14.2 (FHIT3p14.2 (FHIT•• 3p.123p.12

VVíía de hipoxia celular que activa a de hipoxia celular que activa VEGF y PDGF VEGF y PDGF angiogangiogéénesisnesis, , transporte celular, migracitransporte celular, migracióón, n, apoptosisapoptosis

Clásico Cel eosinófilas CD 10

Carcinoma Renal PapilarCarcinoma Renal PapilarDistribuciDistribucióón de sus cn de sus céélulas alrededor de ejes lulas alrededor de ejes capilares (papilas) al menos en un 50capilares (papilas) al menos en un 50--70% del 70% del tumortumor73% c73% céélulas lulas basbasóófilasfilas (tipo 1), y 42% de c(tipo 1), y 42% de céélulas lulas eosineosinóófilasfilas (tipo 2) incluso hay casos con patr(tipo 2) incluso hay casos con patróón n ssóólido de papilas comprimidaslido de papilas comprimidasDel 2Del 2--5% de estos tumores son 5% de estos tumores son fusocelularesfusocelularesEstroma fibroso con Estroma fibroso con histiocitoshistiocitos espumososespumososEs frecuente hemorragia, necrosis y cristales de Es frecuente hemorragia, necrosis y cristales de colesterolcolesterolMultifocalidadMultifocalidad mas frecuentemas frecuente

Carcinoma Renal PapilarCarcinoma Renal Papilar

CAM 5.2 en casi todosCAM 5.2 en casi todosCK 7 en 75%, mas frecuente tipo 1 CK 7 en 75%, mas frecuente tipo 1 87%87%VimentinaVimentina 85%85%CD 10 63 al 93%CD 10 63 al 93%RCC 93%RCC 93%EMA (MUCEMA (MUC--1) 401) 40--60%60%AMACR en todos los casosAMACR en todos los casos

Carcinoma Renal PapilarCarcinoma Renal Papilar

TrisomTrisomííaa o o tetrasomtetrasomííaa 77TrisomTrisomííaa 1717PPéérdida del cromosoma Yrdida del cromosoma YActivaciActivacióón de cn de c--MET (7q34) que MET (7q34) que codifica codifica HGFrHGFrLOH 3p 59%LOH 3p 59%Alteraciones de 17q exclusivas del Alteraciones de 17q exclusivas del tipo 1, 9p tipo 2tipo 1, 9p tipo 2

Tipo 1 Tipo 2

Citoqueratina 7 AMACR

Carcinoma Renal de CCarcinoma Renal de Céélulas lulas CromCromóófobasfobas

Mayor tamaMayor tamañño celularo celularMembrana citoplMembrana citopláásmica prominentesmica prominenteCitoplasma reticular pCitoplasma reticular páálido, debido a lido, debido a vesvesíículas positivas a hierro coloidalculas positivas a hierro coloidal8.7 % 8.7 % ááreas reas sarcomatoidessarcomatoidesOrigen cOrigen céélula intercalar de la lula intercalar de la nefronanefronadistaldistalColor pardo con cicatriz centralColor pardo con cicatriz central

Carcinoma Renal de CCarcinoma Renal de Céélulas lulas CromCromóófobasfobas

CitoqueratinasCitoqueratinas de alto y bajo peso molecular de alto y bajo peso molecular presentespresentesEMA (MUCEMA (MUC--1), CD 117 positivos1), CD 117 positivosCD 10 usualmente negativoCD 10 usualmente negativoPPéérdida de cromosomas 1,2,6,10,13,17 y 21rdida de cromosomas 1,2,6,10,13,17 y 21LOH 17 asociada al sLOH 17 asociada al sííndrome ndrome BirtBirt--HoggHogg--DubDubééLOH 3p en 86.6%, 3p25LOH 3p en 86.6%, 3p25--26 71.4%, 3p14.2 26 71.4%, 3p14.2 66.6%.66.6%.MutaciMutacióón de Tp53 27%, Pn de Tp53 27%, Péérdidas de PTENrdidas de PTEN

Carcinoma de células cromófobas

Hierro coloidal EMA

Carcinoma de los ConductosCarcinoma de los ConductosColectores de BelliniColectores de Bellini

Criterios mayoresCriterios mayores•• Alto grado nuclearAlto grado nuclear•• Citoplasma eosinCitoplasma eosinóófilofilo•• PatrPatróón tubular anguladon tubular angulado•• CCéélulas en tachuelalulas en tachuela

Criterio menorCriterio menor•• Carcinoma In situ en tubos de BelliniCarcinoma In situ en tubos de Bellini

PatrPatróón n sarcomatoidesarcomatoide en 29%en 29%

Carcinoma de los ConductosCarcinoma de los ConductosColectores de BelliniColectores de Bellini

Citoqueratina de alto peso molecular Citoqueratina de alto peso molecular 34beta E12 u 34beta E12 u UlexUlex Europea en todos Europea en todos los casos (criterio mayor)los casos (criterio mayor)VimentinaVimentina 100% CK7 y EMA 33%100% CK7 y EMA 33%Negativos a CD 10 y AMCRNegativos a CD 10 y AMCRLocalizaciLocalizacióón medular n medular ContrornosContrornos mal definidos, aspecto mal definidos, aspecto infiltranteinfiltrante, color blanco, superficie , color blanco, superficie fibrilarfibrilar

Carcinoma de los ConductosCarcinoma de los ConductosColectores de BelliniColectores de Bellini

PPéérdida de cromosomas 1q, 6p, 14, rdida de cromosomas 1q, 6p, 14, 15, 21q y 2215, 21q y 22AmplificaciAmplificacióón de Hern de Her--22--neuneuDiagnDiagnóóstico de exclusistico de exclusióónnSe superpone al Carcinoma Se superpone al Carcinoma UrotelialUrotelial(el (el uroteliourotelio y ductos de Bellini son de y ductos de Bellini son de origen origen WolfianoWolfiano))

Carcinoma de Ductos Colectores de Bellini

Ulex europea 34beta E12

Carcinoma Renal MedularCarcinoma Renal Medular

Crecimiento celular reticular y Crecimiento celular reticular y adenoidequadenoidequíísticostico patrpatróón habitual n habitual CCéélulas de citoplasma claro y lulas de citoplasma claro y eosineosinóófilofiloDe nDe núúcleos grotescoscleos grotescosEstroma edematoso con Estroma edematoso con desmoplasiadesmoplasiae inflamacie inflamacióónnLocalizaciLocalizacióón medular, blanco y n medular, blanco y fibrilarfibrilar

Carcinoma Renal MedularCarcinoma Renal Medular

Edad de 5 a 40 aEdad de 5 a 40 aññososRelaciRelacióón hombre/mujer 2/1n hombre/mujer 2/1La mayorLa mayoríía en raza negra con a en raza negra con anemia de canemia de céélulas falciformeslulas falciformesMortalidad del 100% a los pocos Mortalidad del 100% a los pocos meses del diagnmeses del diagnóósticostico

Carcinoma Carcinoma MucinosoMucinoso Tubular y Tubular y FusocelularFusocelular

CCéélulas lulas cuboideascuboideas con escaso citoplasmacon escaso citoplasmaDistribuDistribuíídasdas en ten túúbulos alargados, bulos alargados, mezclados con zonas smezclados con zonas sóólidas de clidas de céélulas lulas fusiformes (no fusiformes (no sarcomatoidessarcomatoides))Estroma edematoso con Estroma edematoso con mucinamucinaextracelularextracelularPuede haber macrPuede haber macróófagos espumososfagos espumososBien delimitados, color amarillo pardoBien delimitados, color amarillo pardo

Carcinoma Carcinoma MucinosoMucinoso Tubular y Tubular y FusocelularFusocelular

Citoqueratina 7, y Citoqueratina 7, y vimentinavimentina 100%100%AMACR 92%AMACR 92%34beta E12 33%34beta E12 33%CD 10, CD 10, ulexulex europeuseuropeus y CD 117 negativosy CD 117 negativosMonosomMonosomíía en 1,4,6,8,9,13,14,15 y 22a en 1,4,6,8,9,13,14,15 y 22Originado en la Originado en la NefronaNefrona Distal, Distal, posiblemente en el Asa de posiblemente en el Asa de HenleHenle

CARCINOMA RENALCARCINOMA RENALINCLASIFICABLEINCLASIFICABLE

De 3 al 5%De 3 al 5%AnaplAnapláásicossicos o o sarcomatoidessarcomatoides puros, se puros, se pueden pueden incluincluíírr a algunos con a algunos con caractercaracteríísticas sticas RabdoidesRabdoidesHHííbridos (bridos (oncocitomaoncocitoma y de cy de céélulas lulas cromcromóófobasfobas) frecuentes el ) frecuentes el BirtBirt--HoggHogg--DubDubééOtros: de bajo de grado de tOtros: de bajo de grado de túúbulos bulos colectorescolectores

CARCINOMAS RENALES EN LACARCINOMAS RENALES EN LAINFANCIA Y LA ADOLESCENCIAINFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

4% de los tumores renales4% de los tumores renalesCCéélulas claras 14%lulas claras 14%Papilares 22% tipos 1 y 2Papilares 22% tipos 1 y 2CromCromóófobosfobos 5%5%Ductos colectores de Bellini 5%Ductos colectores de Bellini 5%7% a partir de 7% a partir de nefroblastomanefroblastoma2% asociado a neuroblastoma2% asociado a neuroblastomaDe translocaciDe translocacióón 19.5%n 19.5%Inclasificables 24%Inclasificables 24%

Carcinomas Renales asociados aCarcinomas Renales asociados atranslocaciones TFE3 o TFEBtranslocaciones TFE3 o TFEBAlteraciAlteracióón en Xp11.2, fusin en Xp11.2, fusióón en el gen n en el gen TFE3TFE3t(Xt(X;1)(p11,2;q21) fusi;1)(p11,2;q21) fusióón n PRCC PRCC y y TFE3 TFE3 (m(máás frecuente)s frecuente)t(Xt(X;17) (p11.2; q25) Fusi;17) (p11.2; q25) Fusióón n ASPL ASPL y y TFE3TFE3t(Xt(X;1) (p11.2;p34) Fusi;1) (p11.2;p34) Fusióón n PSF PSF y y TFE3TFE3Inv(XInv(X)(p11;q12) Fusi)(p11;q12) Fusióón n NoO(p54nrbNoO(p54nrb) y ) y TFE3TFE3100. 100. TranslocaciTranslocacióón t(6;11)(p21;q12) fusin t(6;11)(p21;q12) fusióón n TFEBTFEB

Carcinomas Renales asociados aCarcinomas Renales asociados atranslocaciones TFE3 o TFEBtranslocaciones TFE3 o TFEBProteProteíína quimna quiméérica con TFE3 o TFEB rica con TFE3 o TFEB que puede ser demostrada por IHQque puede ser demostrada por IHQCCéélulas claras y lulas claras y eosineosinóófilasfilascitoplasma abundante, cuerpos de citoplasma abundante, cuerpos de psamomapsamomaPatrPatróón papilar asociado a otros n papilar asociado a otros patronespatronesCAM 5.2 y CK7 45%, CAM 5.2 y CK7 45%, VimentinaVimentina63%, CD 10 y RCC 100%, EMA 45 %63%, CD 10 y RCC 100%, EMA 45 %

TUMORES RENALES TUMORES RENALES FAMILIARESFAMILIARES

Enfermedad de Von Enfermedad de Von HippelHippel--LindauLindau (VHL)(VHL)•• Hemangioma de retina CCC renal Hemangioma de retina CCC renal

HemangioblastomaHemangioblastoma cerebelosocerebeloso, , FeocomocitomaFeocomocitoma, Tumores , Tumores EndEndóócrinoscrinos

Carcinoma renal papilar hereditarioCarcinoma renal papilar hereditario•• Tipo 1, otros Mama, PTipo 1, otros Mama, Pááncreas, Pulmncreas, Pulmóón, Pieln, Piel

Complejo de la Esclerosis Tuberosa (TSC)Complejo de la Esclerosis Tuberosa (TSC)•• AngiofibromasAngiofibromas mmááculas, culas, AngiomiolipomasAngiomiolipomas etcetc

El sEl sííndrome de ndrome de BirtBirt--HoggHogg--DubDubéé (BHD)(BHD)•• FibrofoliculomastricodiscomasFibrofoliculomastricodiscomas ,,acrocordonesacrocordones, ,

CaCa colon, Lipomas, Neumotcolon, Lipomas, Neumotóórax espontrax espontááneo neo

FACTORES FACTORES ANATOMOPATOLANATOMOPATOLÓÓGICOSGICOS

PRONPRONÓÓSTICOSSTICOSSubtipos histolSubtipos histolóógicosgicosGrado de diferenciaciGrado de diferenciacióón nuclearn nuclearEstadio anatEstadio anatóómicomico•• El tamaEl tamañño tumoralo tumoral 55––7 7 cmscms•• Trombo tumoral en vena Trombo tumoral en vena •• InvasiInvasióón suprarrenaln suprarrenal•• InvasiInvasióón de la grasa del seno renaln de la grasa del seno renal

NecrosisNecrosis

Am J Clin Pathol 2009

Pax 2 en tumores renales

GradaciGradacióón de n de FuhrmanFuhrmanDiDiáámetro metro nuclearnuclear

Forma nuclearForma nuclear NuclNuclééoloolo

Grado Grado 11

PequePequeñño o 1010µµmm

Redondo Redondo uniformeuniforme

Ausente Ausente poco visiblepoco visible

Grado Grado 22

Mediano Mediano 1515µµmm

Ligeramente Ligeramente IrregularIrregular

Visible a Visible a 400x400x

Grado Grado 33

Grande Grande 2020µµmm

Marcada Marcada irregularidadirregularidad

Prominente Prominente a 100xa 100x

Grado Grado 44

Grande Grande 2020µµmm

AnaplAnapláásicossicosmultilobuladosmultilobuladoscelcel. fusiformes. fusiformes

Grande con Grande con grumos de grumos de cromatinacromatina

Brett Delahunt. Advances and controversies in grading and staging of renal cell carcinoma. Modern Pathology(2009) 22, S24–S36

GradaciGradacióón de n de FuhrmanFuhrmanNo se planeNo se planeóó para un tipo histolpara un tipo histolóógicogicoCuando se aplica solo a carcinoma de Cuando se aplica solo a carcinoma de ccéélulas claras se demuestra sobrevida lulas claras se demuestra sobrevida distinta, sin embargo no es asdistinta, sin embargo no es asíí en anen anáálisis lisis multivariadomultivariadoAlgunos solo aplican el tamaAlgunos solo aplican el tamañño o nucleolarnucleolarEn Carcinoma Papilar no es muy En Carcinoma Papilar no es muy significativosignificativoEn Carcinoma de CEn Carcinoma de Céélulas lulas CromCromóófobasfobas no no tiene valideztiene validez

ClasificaciClasificacióón de la UICC (TNM n de la UICC (TNM 2002) del c2002) del cááncer renalncer renal

TX: El tumor primario no puede TX: El tumor primario no puede evaluarseevaluarse

T0: No hay indicios de tumor T0: No hay indicios de tumor primarioprimario

T1: Tumor de 7 cm en su mayor T1: Tumor de 7 cm en su mayor dimensdimensóónn, limitado al ri, limitado al riñóñónn

•• T1a: Tumor de 4 cm en su mayor T1a: Tumor de 4 cm en su mayor dimensidimensióón, limitado al rin, limitado al riñóñónn

•• T1b: Tumor de >4 T1b: Tumor de >4 -- <7cm <7cm limitado al rilimitado al riñóñónn

T2: Tumor >7 cm limitado al T2: Tumor >7 cm limitado al ririñóñónn

T3: El tumor se extiende a las T3: El tumor se extiende a las venas principales o invade la venas principales o invade la glgláándula suprarrenal o los ndula suprarrenal o los tejidos tejidos perinperinééfricosfricos, pero no , pero no mmáás alls alláá de la de la fasciafascia de de GerotaGerota

•• T3a: El tumor invade directamente la T3a: El tumor invade directamente la glgláándula suprarrenal o la grasa ndula suprarrenal o la grasa perirrealperirreal óóla del seno renal pero no mla del seno renal pero no máás alls alláá de la de la fasciafascia de de GerotaGerota

•• T3b: El tumor se extiende T3b: El tumor se extiende macroscmacroscóópicamente a la vena picamente a la vena renal, o sus ramas renal, o sus ramas segmentariassegmentarias(como las que contienen (como las que contienen mmúúsculos) o la vena cava debajo sculos) o la vena cava debajo del diafragmadel diafragma

•• T3c: El tumor se extiende T3c: El tumor se extiende acroscacroscóópicamentepicamente a la vena cava a la vena cava encima del diafragma o invade la encima del diafragma o invade la pared de la vena cavapared de la vena cava

T4: El tumor invade mT4: El tumor invade máás alls alláá de de la la fasciafascia de de GerotaGerotaGanglios linfGanglios linfááticos regionales (N)*ticos regionales (N)*NX: Los ganglios linfNX: Los ganglios linfááticos ticos regionales no pueden serregionales no pueden serevaluadosevaluadosN0: No hay metN0: No hay metáástasis a ganglio stasis a ganglio linflinfáático regionaltico regionalN1: MetN1: Metáástasis a un solo ganglio stasis a un solo ganglio linflinfáático regionaltico regionalN2: MetN2: Metáástasis a mstasis a máás de un s de un ganglio linfganglio linfáático regionaltico regional