EPOC EN ATENCION PRIMARIA

Residente de 2º año de Medicina de familia

Cauther Omaera Abou Saadh

DEFINICIÓN DE EPOC -El EPOC se define como enfermedad

prevenible y tratable caracterizada por una limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo.

Esta limitación al flujo aéreo es por lo general progresiva y esta asociada a una reacción inflamatoria anómala a partículas nocivas o gases, principalmente al humo del tabaco.

Aunque el EPOC afecta a los pulmones, también tiene efectos sistémicos.

IMPORTANCIA EPOC Enfermedad prevenible, tratable y con

repercusión sistémica. La principal causa es el humo del tabaco En España ,la prevalencia es del 10,2% ,entre

edades de 40 y 80 años. 4º causa de pérdida de años de vida con

capacidad plena Consume 2% del presupuesto de sanidad de

nuestro país A nivel mundial representa 4º causa de

mortalidad. En 2030 constituirá 3º causa principal de

muerte con el 8,6%.

PROBLEMAS ACTUALES

Infradiagnóstico Diagnóstico incorrecto Tabaquismo,como problema de salud

pública, más del 90% de los EPOC son o han sido fumadores

Persistencia de los síntomas a pesar de TTO FEV1 es insuficiente para valorar gravedad Exceso de uso de corticoides inhalados,

( 70% de los pacientes en estadio leve usa CI).

Altos costes.

DATOS DE LA FUNCIÓN PULMONAR El parámetro que tradicionalmente se ha utilizado

para establecer el diagnóstico y el nivel de gravedad de paciente con EPOC es la función pulmonar.

Un FEV1/FVC <70% indica que se trata de un patrón obstructivo, y la FEV1 indica el grado de obstrucción.

Actualmente tras el reconocimiento de la EPOC como una enfermedad sistémica, existen otros parámetros, que también deben ser considerados para ponderar la gravedad de la situación clínica del paciente con EPOC, pero la función pulmonar sigue siendo un parámetro fundamental.

CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES CON EPOC (OBSTRUCCIÓN ESPIROMETRICA)

Leve : FEV1/FVC post BD <70%------FEV1 >80%

Moderado: FEV1/FVC post BD <70%-----FEV1 50-80%

GRAVE:FV1/FVC post BD<70%.......FEV1 30-50%

Muy grave: FV17FVC post BD <70%.......< 30%

Leve : FEV1/FVC post BD <70%------FEV1 >80%

Moderado:FEV1/FVC post BD <70%---FEV1 50-80%

GRAVE :FV1/FVC post BD<70%.......FEV1 30-50%

Muy grave: FV17FVC post BD <70%.....FEV1< 30%

(Normativa SEPAR.Guia Clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC:Arch Bronconeumol.2008 ;44(5):271-81

GOLD 2011 Los pacientes se clasifican por grupos de gravedad

A, B, C o D según . FEV1: Gold 1,2,3 y 4 . Síntomas (escalas mMRC/CAT) . Exacerbaciones/Año

Grupo A: Pocos síntomas, riesgo bajo de exacerbaciones.

Grupo B: Más síntomas, riesgo bajo de exacerbaciones

Grupo C: Pocos síntomas, riesgo alto de exacerbaciones

Grupo D: Más síntomas, riesgo alto de exacerbaciones.

DIAGNÓSTICO EPOC Disnea , tos y expectoración son los síntomas cardinales del EPOC. La disnea de esfuerzo es el síntoma de consulta más frecuente Sospecha clínica: la presencia de síntomas o signos clínicos apoyan el

Dx de EPOC, pero su ausencia cuando existe un factor de riesgo no excluye la enfermedad

Espirometría a toda persona >de 40 años con +de 10 paquetes de cigarrillos al año con tos crónica , disnea y expectoración.

-Fumadores, exfumadores y pac expuestos agentes tóxicos pulmonares -Pacientes no fumadores con clínica de EPOC

Datos a valorar en paciente con EPOC: - Historia clínica :factores de riesgo, signos y síntomas - Cuantificación de consumo de tabaco - Escala de Disnea y CAT - nº de exacerbaciones - Oximetria - FEV1 - Capacidad de realizar ejercicio - IMC (<21% peor pronóstico)

GOLD 2011: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

OTROS FARMACOS Mucolíticos: Datos controvertidos.No se

recomiendan Antitusígenos: No deberían utilizarse en los

pacientes con EPOC. Antibioticos : No deben utilizarse de forma

profiláctica en pacientes con EPOC. Inhibidores de Fosfodiesterasa 4

(roflumilast) de reciente comercialización. Reducción de exacerbaciones y marcadores inflamatorios en pacientes con EPOC muy grave ,añadidos al tratamiento habitual(incluido en la GOLD)

CASO CLÍNICO 1 DIAGNOSTICO INICIAL DE EPOC EN PACIENTE FUMADOR CON SINTOMAS DE

DISNEA DE ESFUERZO

Datos :Varón de 68 años, agente comercial jubilado, fumador desde la juventud, bebedor moderado, vida sedentaria, alimentación normocalórica. No ha tenido exposición a otros agentes nocivos además del tabaco.

Historia clínica: Paciente fumador de 45 paquetes/año que consulta por disnea de esfuerzo y sensación de opresión torácica inespecífica desde hace unos meses, que va en aumento y que le está afectando en su vida cotidiana (subir escaleras, andar rápido...) sobre todo si se compara con otras personas de su edad. Presenta además algo de tos y expectoración también desde hace varios meses, sobre todo por la mañana pero él lo considera "normal por el tabaco". El paciente se muestra preocupado porque "cree tener algo de corazón".

Descripción del caso Paciente fumador consonante (el tabaco forma parte de su vida y no cree que le pueda afectar demasiado) que presenta tres síntomas respiratorios sugestivos de EPOC: disnea limitante de su actividad, tos y expectoración. El grado de disnea que presenta correspondería a un grado 2 en la escala MCR. Con estos datos es imprescindible la realización de pruebas diagnósticas de EPOC

CASO CLÍNICO 1 Examen físico: Peso: 60 kg Talla: 160 cm IMC: 18 TA:

140/75 Buen estado general, normocoloreado. ORL: faringe y otoscopia normal ACR: tonos rítmicos sin soplos, ambos campos pulmonares ventilan sin ruidos respiratorios. En resumen, la exploración física es anodina

Pruebas complementarias Espirometría CVF: 3040 ml (1420%) FEV1:  :72% FEV1/FVC : 54 % Comentario: La espirometría es una prueba

imprescindibLe en el seguimiento de pacientes EPOC, Este paciente tiene una FEV1/FVC < 70%, una CVF normal y una FEV1 disminuida (< 80%). Estos valores indican un patrón de tipo obstructivo. Además, según el valor de FEV1 en la clasificación de obstrucción espirométrica estaría en un GOLD 2, moderado.

Prueba broncodilatadora: resultado negativo.

CASO CLÍNICO 1 Comentario: La realización de la espirometría tras

inhalación de un beta adrenérgico sirve para diagnosticar la reversibilidad de la obstrucción bronquial, si mejora el FEV1 > 15% o 200 ml, es positiva. En este caso es negativa, lo que descarta asma bronquial.

Radiografía de tórax:  La radiolografía de torax del paciente no mostraba hallazgos patológicos. La radiología está indicada en el estudio inicial de EPOC tanto para el diagnostico diferencial como para descartar complicaciones.

Electrocardiograma:  El ECG del paciente muestra un ritmo sinusal a 72 lpm, QRS estrecho sin alteraciones de la repolarización. El ECG es una prueba sencilla y económica que nos permite descartar patología isquémica o core pulmonale.

Hematología y bioquímica: Hemograma normal. Bioquímica normal salvo niveles de colesterol total en 246 mg. El hemograma es útil en el estudio de los pacientes EPOC para la detección de anemias o poliglobulias.

CASO CLINICO 1

Diagnóstico: Con los datos que tenemos llegamos al diagnóstico de que el paciente presenta una EPOC estadio moderado , según la gravedad pertenece al Grupo B ( Gold 2011),con un CAT:12,mMrc:2, exacerbaciones <2/año.

Tratamiento: Para el estadio de este paciente es fundamental: 1.-abandono del hábito tabáquico 2.-Programa de ejercicio progresivo para aumentar la tolerancia al mismo 3.-vacunación antigripal 4.- Habrá que asegurarse de que el paciente adquiera habilidad en utilizar un sistema de inhalación.

5- Broncodilatadores de acción prolongada: tiotropio o beta adrenergicos de acción prolongada como salmeterol o formoterol, manteniendo además los de acción corta de rescate. El tiotropio es especialmente útil ya que mejora la calidad de vida y la disnea así como disminuye las exacerbaciones.

CASO CLÍNICO 2 •Paciente fumadora de 43años con un consumo acumulado de 40

paquetes año que acude por cansancio , niega disnea ,tos y expectoración, el familiar indica que no para de toser y que tíene expectoraciones ocasionales de predominio matutino ,con disnea ocasional. Ella justifica ``tos de fumadora.´ ´Examen Fisico :anodino

El médico de familia que la atiende tíene una actitud activa e incidente sobre el tabaquismo como eje de todos los males de la paciente. ``Evidentemente parece que el tabaco ya le esta afectando y si no lo deja vamos acabar mal´´

-Se ofrece mucolítico, intervención grupal antitabaco…….. Falta de confianza en la habilidad para leer espirometría??? Conducta: Rx de torax, Ekg,Hemograma (normal),Escala mMRC:0 Espirometria :FEV1/FVC: 68% ,FEV1:65% CVF: normal Comentario: paciente con EPOC moderado,grupo A (Gold

2011).Paciente con EPOC moderado por presentar un FEV1 entre un 50 y 80%,y es un grupo A, por no presentar exacerbaciones ,y pocos síntomas.

Por lo tanto ,al ser una paciente con EPOC de grupo A, el tratamiento es con broncodilatadores de accion corta (SABA o SAMA),(SABA+SAMA),son drogas de primera linea,y si no mejora, broncodilatadores de acción prolongada ( LABA o LAMA).

CASO CLÍNICO 3 EPOC EN MUJER OBESA Datos :Mujer de 58 años con antecedentes personales de

obesidad, fumadora de 1 paq/día desde los 20 años de edad. Alergica a la Penicilina. Ama de casa. En su actividad diaria,en principio niega disnea, pero posteriormente reconoce que desde hace 2-3 años presenta disnea de grandes esfuerzos. No ingresos hospitalarios ni intervenciones quirúrgicas.

Historia clínica: Acude a atención primaria preocupada por cuadro infección respiratorio de lenta resolución ,hace aproximadamente 1 mes con tos , expectoración mucosa, disnea y sibilancias .Aunque hoy se encuentra bien..Comenta que este cuadro lo ha presentado en 2 oportunidades anteriores en este año.

Descripción del caso Se trata de una paciente con antecedentes de tabaquismo y disnea de grandes esfuerzos (mMRC:1) que consulta preocupada , por lo que se inicia el estudio de la disnea.

Examen físico: Obesidad. Eupneica. Buena coloración de piel y mucosas. Peso 82,5 kg Talla 150 cm IMC 36,6 SO2 basal: 95% Frec. cardiaca: 80 lat/mit AC: tonos rítmicos sin soplos. Ar: buen murmullo vesicular con roncus escasos. Resto de la exploración física anodina.

CASO CLINICO 3 Pruebas complementarias Espirometría: Espirometría FVC: 1740 ml (1200 %) FEV1:  48,5% (Grave) FEV1/FVC :64,2 % (obstructivo) Prueba broncodilatadora , con

resultado negativo

CASO CLÍNICO 3

Radiografía de tórax: ---- sin hallazgos de interes

Electrocardiograma:  Ritmo sinusal a 80 lat/mit,BRDHH. Hematología y bioquímica: Glucosa: 125 mg/dl,

colesterol 221 mg/dl, resto dentro de la normalidad, incluidas hormonas tiroideas.

Otras pruebas: Pulsioximetria: 95%,CAT:9, mMRC:1 Diagnóstico: EPOC grave , grupo C Gold 2011

OBESIDAD. TABAQUISMO Tratamiento: Abstención del hábito tabáquico, mediante

apoyo psicológico y (tratamiento consensuado con la paciente) Dieta hipocalorica.Broncodilatadores de acción prolongada LABA/IC o LAMA ,o LABA+LAMA.

Derivar a atención especializada.

PREVENCIÓN

Primaria: disminuir incidencia de la enfermedad

-Abandono del Hábito tabáquico

-Actividad física :que reduce el riesgo de EPOC en pacientes

fumadores.

-Nutrición: control de peso y talla Secundaria: disminuir exacerbaciones en pac. Con

EPOC.

-Tratamiento adecuado.

Vacunas: Antigripal a todos los EPOC y la antineumocóccica

a los EPOC del grupo C y D.

Terciaria: Rehabilitación pulmonar, como un programa

multidiciplinario de educación y entrenamiento físico.

GOLD 2011: CONCLUSIONES • La valoración de la EPOC requiere determinar el

impacto de los síntomas y el riesgo de exacerbaciones • La comorbilidad debe ser activamente valorada y

tratada • El manejo de la enfermedad se centra en la reducción

de síntomas • Los broncodilatadores siguen siendo la base del

tratamiento de la EPOC ,los BD de acción prolongada se prefiere antes de lo de acción corta.

• Los corticoides inhalados combinados con broncodilatadores son fármacos de primera elección en pacientes con EPOC grave y/o exacerbaciones frecuentes .

La terapia BD combinada se prefiere antes de la monoterapia

• Los inhibidores de la fosfodiesterasa-4 se indican en pacientes con EPOC muy grave (fármaco de 2º línea).