Clase rd cuadro clinico
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Propuesto varias clasificiaciones para
reflejar evolución natural de RD
Mejor clasificación permite:
Evaluación periódica FO
Criterios uniformes
Tx según estadío de enfermedad
Tabla 2
Los cambios patológicos son
intrarretinianos
La pérdida visual es rara si no hay
maculopatía
En la RDNP leve y moderada pueden
aparecer:
Microaneurismas
Hemorragias retinianas
Exudados duros
Exudados algodonosos
Anomlía en la ZAF
Edema macular
Grave y muy grave:
Anomalías microvasculares intrarretinianas
(AMIR)
Arrosariamiento venoso
Hemorragias retinianas puntiformes
múltiples
Signo más precoz y característico
Tamaño 15 -150 micras
Puntos rojos, redondos, bordes lisos bien definidos
Polo posterior, especial/ área macular y temporal a la misma
Nuclear interna
# variable, aumentan con enfermedad
Se forman en los capilares venosos
adyacentes áreas sin perfusión
Aumentan tamaño o cambia color, x
hialinización, engrosamiento de su
pared o x oclusión microaneurisma
A) pérdida de pericitos debilitará pared capilar dilatación sacular
B) presentan respuesta celular proliferativa
frente a isquemia retiniana focal, se
desarrolla x estimulación factor
vasogénico
Histológica/: dilataciones saculares
adelgazadas de las paredes capilares
con proliferación de células endoteliales
Relación nl entre pericitos y céls
endoteliales 1:1
No son patognomónicos RD
Presencia de 1 o 2 aislados no dx
Sospecha: bilateral o numerosos
DM juvenil raro en momento dx
55% aparecerán 10 años evolución
DM adulto aparecen casi con dx
69% 10 años evolución
Detección de no visibles EF
Diferenciar entre microaneurisma y
microhemorragia
Determinar permeabilidad vascular
Pueden causar edema retina
permeabilidad anormal son la
principal fuente de edema macular y
favorecen la presencia de exudados
duros y hemorragias intrarretinianas
Consecuencia de ruptura de
microaneurismas, capilares alterados o
AMIR
Superficiales y profundas
Forma del espacio extravascular que
ocupan
Más frecuentes y características
Rojas pequeñas (<1/3DD)
Redondas / Bordes irregulares
Localizan capas ½ retina (PE y NI)
Alargadas o en forma de llama
Localiza capa FN
Polo posterior
General/ aumentan# progreso enf
Se asocian a otros problemas vasculares
(hipertensión, OVCR, sarcoidosis)
Tanto superficiales como profundas
reabsorción semanas o meses no
secuelas
Consecuencia edema crónico retina
Depósitos lípidos y proteínas séricas alteración BHR aumenta permeabilidad y pared alterada de microaneurismas y vasos sanguíneos
Blanco-amarillentos, límites irregulares
pero precisos
Tamaño variable (puntiformes hasta
gdes placas)
Predilección x la mácula
Capa PExt
Aparecen aislados
Formando coronas o circinadas
Si se hacen permanentes se organizan
en placas duras hasta formar una
cicatriz compacta
FAR Hiperfluorescentes
(Pseudohiperflorescentes)
Reabsorción espontánea o después tx
láser
Pueden persistir meses e incluso años
Ocasional/ permanentes y se organizan
en placas duras hasta formar una
cicatriz compacta
Aspecto blanquecino, redondeados u
ovales, bordes imprecisos
Localización capa FN, cerca del NO
Tamaño variable 1/5 a ½ DP
No exudados propiamente dicho
infartos isquémicos focales
Aparición temporal y desaparición en
meses
FAR: zonas hipofluorescentes de no perfusión capilar, general/ rodeado de capilares dilatados y microaneurismas
No son patognomónicos (R. HTA, Lupus, SIDA, etc…)
Desaparición sin dejar huella clínica pero FAR persiste área de no perfusión capilar
Histológica/: microinfartos de la capa
de FN producidos x oclusión brusca de
las arteriolas precapilares
Se asocian con amplias áreas sin
perfusión capilar e isquemia retiniana
Arrosariamiento venoso Vénulas
retinianas con zonas de dilatación y
estenosis (salchicha o rosario)
Asocia con gran probabilidad de
progresión a RDP
El número de cuadrantes afectados x arrosarimiento venoso determina nivel del RDNP
1 cuadrante: RDNP moderada
2-3 cuadrantes: RDNP grave
4 cuadrantes: RDNP muy grave
Predictor progresión a RDP
Asa venosa: desviación brusca y curvada trayecto de vena (letra omega)
Envainamiento venoso: líneas blancas a ambos lados de columna sanguínea venosa, avanzados opacificacióncompleta de la pared venosa (hilo de plata)
Anormalidades
microvasculares
intrarretinianas
Alteraciones patológicas
de la red capilar en
forma de segmentos
vasculares intrarretinianos
dilatados y tortuosos
Aparecen en respuesta a la isquemia retininana focal y aparecen alrededor de zonas de no perfusión
Pueden ser anormalmente permeables a las proteínas plasmáticas
Se suelen localizar rodeando a exudados blandos
Neovasos incipientes
Arrosarimiento venoso
Gravedad creciente de las hemorragias
o microaneurismas
AMIR
Aparición NEOVASOS papila o en
otras partes de la retina
Hemorragias prerretinianas o vítreas
Proliferación fibrosa
DR traccional
Capilares sin uniones estrechas entre sus
células endoteliales
Aparecen como respuesta a isquemia
Primeramente crecen dentro de la retina, atraviesan MLI y continúan creciendo a lo largo de la hialoides posterior
Se forma tejido fibroso y aumentan adherencias
Proliferan rápidamente sobre superficie retina y aumentan de díametro
Localización: papila,
arcada temporal, retina e
iris
Se acompañan de un
tejido fibrovascular que
les sirve de soporte
El tejido fibroso madura, las estructuras
vasculares regresan y el tejido fibroso
proliferado se condensa y contrae
El flujo sanguíneo es muy lento en los
neovasos
Ocluídos y reemplazados x tej glialcicatrizal presentan un estado
involucional o final de la retinopatía con
atenuación vascular y palidez del NO
Intensa hiperfluorescencia
Se rellenan de fluoresceína en la fase
capilar venosa precoz o en la fase
coroidea
Fuga de fluoresceína x la ausencia de
uniones estrechas entre las células
endoteliales
Individual/ o asociada a neovasos
Formando desde finas láminas o cordones
hasta extensas condensaciones de tejido
Se incluye el engrosamiento de la
hialoides posterior
Tejido fibroso crece sobre la papila y
arcadas vasculares hasta formar un
anillo fibroso circular
Puede progresar
hasta formar una densa membrana,
volviéndose atróficos
los neovasos, con lo
cual la retinopatía se vuelve más estable
DVP: Vítreo posterior engrosado en los
puntos de adherencia a los vasos y
zonas de proliferación fibrovascular
DVP las fibrillas vítreas se contraen y
junto con tejido neovascular adherido a
la hialoides posterior , producen
hemorragias y DR traccional
RDP asintomática aparición
hemorragias en el espacio prerretiniano
o HV
Prerretinianas entre retina y hialoides
Por sangrado de neovasos en áreas DV
Aspecto nave
Pte superior nivel recto
Pte inferior delinean porción de
adherencia vitreorretiniana
Sangre atraviesa MLI o la hialoides
posterior y penetra en la cavidad vítrea
Hemorragias liberan hierro y acelera
sinéresis y contracción del cuerpo vítreo
Durante el sueño (MOC rápidos o x
aumento de HTA x hipoglucemia),
esfuerzos, valsalva, tos o vómitos
Por gravedad: tienden a ocupar la
parte inferior de la cavidad vítrea
Reabsorción
Tracciones ejercidas
por tejido fibroso o contracción vítrea =
DR traccional
Más fr cuando hay
proliferación fibrosa
y ejercen tracciones
AP o tangenciales
La retina se eleva como una tienda de
campaña
Las adherencias vitreorretinianas son
más fuertes en la papila y a lo largo
arcadas
La mácula puede no afectarse o
encontrarse traccionada o levantada
En la superficie anterior y posterior de la
retina desprendida proliferan fibrillas y se
forman membranas epirretinianas y
subrretinianas que al contraerse retraen
más la retina
Rubeosis iridis
GNV
Phthisis bulbi
Escala de gravedad del Early Treatment
Diabetic Retinopathy Study (EDTRS)
RDNP leve microhemorragias y
microaneurismas levs, solos o asociado a
exudados duros y blandos
Índice de progresión a RDP 5% al año y
15% a 5 años
RDNP moderada 4 cuadrantes (MyM
moderadas o en menos de 4 graves) 1
cuadrante con exudados algodonosos y
AMIR
Riesgo de progresión es 12-27% en un año
RDNP LEVE Y MODERADA NO CANDIDATOS
A LÁSER, seguimiento a los 6-12 meses
EMCS indica tx con láser focal
RDNP grave regla 4-2-1
Microhemorragias y hemorragias graves 4
Arrosarimiento en al menos 2
AMIR en un cuadrante
Riesgo de progresión de desarrollar RDP es de 52% en un año y 60 % en 5 años
Seguimiento 2-4 meses
Tx EMCS con láser está indicado
RDNP muy grave dos cualquiera de la
regla 4-2-1
riesgo de desarrollar RDP en un año es
de 75%
Candidatos para PFC
Seguimiento 2-3 meses
RDP
Sin características de Alto riesgo
NVE de cualquier extensión sin HV/HP
NVD <1/4 pte del área del disco
Alto riesgo
HP/HV
NVD extensión igual o mayor cuarte parte del área papilar
Avanzada PFC urgente
HV muy extensas
DR macular traccional
GNV
Phthisis bulbi
Afecta a 9% px diabéticos
Acúmulo de fluído en la mácula a partir
de microaneurismas, capilares o del EP
de la retina anormal/ hiperpermeables
La retina edematosa suele ser color
blanco grisáceo, engrosada o nubosa
Edema macular engrosamiento o
depósito de exudados duros en un área de
dos DP del centro de la mácula
Se puede tener una medida cuantitativa x
OCT (tomografía de coherencia óptica)
Puede aparecer en cualquier estadio pero
suele ser más fr en formas más graves
Se considera como engrosamiento
retiniano o exudados duros que afectan
o amenazan el centro de la mácula y
por consiguiente a la visión. Incluye:
A) engrosamiento retiniano a 500 micras
o menos del centro de la mácula
B) exudados duros (c/ engrosamiento
retiniano ady) a 500 micras o menos de
la mácula
C) zonas de engrosamiento de tamaño
igual o superior a un diámetro papilar
del centro de la mácula.