Clase N°16. Tecnicas de induccion del parto.pdf

8/18/2019 Clase N°16. Tecnicas de induccion del parto.pdf

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Qui nteros, D Cl ase N° 16

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TÉCNICAS DE INDUCCIÓN DEL PARTO

DEFINICIÓN Se utiliza el término “Inducción del trabajo de parto” para designar todos los procedimientos

utilizados en Medicina para provocar las contracciones uterinas y el parto, en una embarazadacon más de 22 semanas de gestaciónEl objetivo es resolver un embarazo, cuando los beneficios de tener un recién nacido fuera delútero son mayores que la continuación del embarazo, siempre y cuando se haga un balancecuidadoso de los riesgos, tanto para el recién nacido como para la madre.

Denominamos así a la provocación artificial del trabajo de parto. Es una intervención para iniciar artificialmente las contracciones uterinas para producir el

borramiento y la dilatación del cuello uterino y terminar en el nacimiento. Conducción: estimulación de las contracciones uterinas cuando la falta de progresión del

trabajo de parto se debe a hipodinamias.

Procedimiento obstétrico en el cual se pretende obtener de forma artificial eldesencadenamiento fisiológico de los fenómenos característicos del parto. Es desencadenar por métodos externos y en forma temporalmente no espontánea los

mecanismos que conducen al parto.

INDICACIONES

MATERNAS FETALES OVULARESDiabéticas descompensadas RCIU RPMHIE grave o inmanejablePreeclampsia

Sensibilización Rh Corioamnionitis

Embarazo cronológicamenteProlongado (ECP)

Feto muerto (a partir del2° trimestre)

Colestasis intrahepática concompromiso fetal

Evaluación de la saludfetal con resultado deriesgo

LES

INDICACIONES MÉDICASIncluye casos en que la provocación delparto es motivada por causas médicas,

tanto clínicas generales comoobstétricas Rotura Prematura de Membranas

(RPM) Preeclampsia/Eclampsia Feto muerto y retenido Diabetes

Enfermedad hemolítica Embarazo prolongado

INDICACIONES ELECTIVASDentro de estas se incluyen la inducciónpor causa no médica.

No debe de ser en forma indiscriminada yrutinaria y pueden ser discutibles, ya quedepende de cada caso en particular, p. ej.

-

Gran multípara con feto de término ydomicilio Alejado

- Problemas de trabajo- Hijos sin cuidado-

Proximidades de viajes, etc.De todos modos, debe restringirse su uso,


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Enfermedades concomitantes con elembarazo como nefropatías,cardiopatías etc.

pues aumenta la posibilidad de unaaplicación de fórceps o de una cesárea, asícomo también de la morbilidad neonatalLa paciente debe ser informadaadecuadamente del procedimiento que se

realizará y debe prestar debidoconsentimiento para efectivizarlo.

CONDICIONESCondiciones que deben ser observadas antes de comenzar una inducción, para disminuir losriesgos.Se debe tener presente la puntuación de Bishop para evaluar la posibilidad de éxito con lainducción.

CONDICIONES CERVICALESPuntos 0 1 2 3

Consistencia Firme Media BlandaPosición Posterior Intermedio Anterior

Borramiento 0-30% 40-50% 60-70% 80% o masDilatación Cerrado 1-2cm 3-4cm 5 cm

Altura de presentación Sobre ES I plano I-II plano II-III plano

*Total posible: 0-13• Desfavorable: 0-5• Favorable: 6-13

*Score de Bishop:• Menor o igual a 5: desfavorable.• Mayor de 5: inducción.• Mayor o igual a 9: 100% de éxito.• 4 a 5 puntos: 95% de éxito• 4 puntos: 78% de éxito.

Las condiciones a considerar son:1) Estado del cuello. Puntuación de Bishop.2) NST reactivo.3) Inducción controlada en forma permanente por el médico4)

Gesta única.5)

Ausencia de desproporción pélvico-fetal. Pelvis apta.

6) Presentación cefálica de vértice encajada o por lo menos fija en el estrecho superior7) Ausencia de cicatrices uterinas previas (cesárea anterior, miomectomías) o con apertura dela cavidad (ampliación corporal).

8) Paciente preparada emocional y físicamente.9) Presentación de madurez pulmonar fetal, aunque no es una condición absoluta ya que hay

causas médicas, en beneficio del feto y/o madre que obligan a una inducción con un feto depretérmino, (ejemplo: rotura prematura de membranas, enfermedad hemolítica, etc.)

También:• Condición bien evidenciada para finalizar un embarazo.


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• Área Quirúrgica.• Personal entrenado (enfermeros, obstétricas, obstetra, anestesiólogo)• Sin contraindicaciones Absolutas.• Evaluación de Contraindicaciones Relativas.• Presentación Flexionada.

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS RELATIVAS Cirugía previa del fondo uterino Sufrimiento fetal agudo

Prolapso del cordón Inmadurez fetal Más de una cesárea previa Embarazo gemelar con 1º feto en

transversa

Placenta previa oclusiva

Situación transversa Tumores previos Presentaciones distócicas (frente, cara y

podálica)

Desproporción pélvica fetal Herpes genital activo

Salud fetal amenazada Embarazo gemelar con fetos en cefálica

(es absoluta para PG y relativa paraOcitocina)

Polihidramnios Cirugía uterina corporal

Presentación podálica

Hipertensión severa

Enfermedad cardiaca de la madre Gran multiparidad

MÉTODOS DE INDUCCIÓNPodemos reconocer métodos directos e indirectos :

1) Métodos Directos:Son aquellos en que se actúa en forma directa sobre el útero y los anexos ovulares y son lossiguientes:• Método de Krause.• Amniotomías o amniorexis• Dilatación directa del cuello uterino (Sonda Foley, laminarias, despegamiento artificial de

membranas, etc.)• Inyecciones intramnióticas.• Otros: estímulo mamario

2) Métodos Indirectos:

Son aquellos en lo que se estimula la actividad uterina y se favorece la madurez cervical pormedicaciones administradas a la madre.• Ocitocina• Prostaglandinas• Hemisuccinato de 17-β-estradiol


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Esquemáticamente:

DIRECTOSActúan sobre el útero y los anexos ovulares- Krause

- Amniotomía precoz- Dilatación directa del cuello:

Laminarias Despegamiento artificial de las

Membranas (Hamilton o Cooperman) Dilatación manual del cuello Bujías

- Inyecciones intramnioticas (Aburel)

- Estimulación mamaria

INDIRECTOS- Ocitocina-

PG

- Análogos PG Misoprostol Dinoprostona Sulprostona Gemeprost

- 17-β-estradiol (Eutocol®)-

Antagonistas de la progesterona:Mifepristona

1) DIRECTOS: KRAUSE:

Consiste en la introducción a través del canal cervical de:- Sondas de Nelaton-

Sonda de FoleyEntre las membranas ovulares y la pared uterina. Esto actúa como cuerpo extraño yprovoca libración endógena de prostaglandina F2.Una vez colocadas se efectúa un taponamiento vaginal con la finalidad de mantener en suposición los elementos aplicados, dejándolos durante 24 horas. Puede permanecer hasta las24 horas y puede ser remplazada por otra. Se deben administrar ATB (amoxi-sulbactan)

para evitar la infección.Este método, puede ser utilizado cuando el feto está muerto, aunque es poco empleado enla actualidad.Se usan diferentes tipos de sondas (Nelaton, Foley o doble balón, a preferencia la Foley N°16-18). Se introduce la sonda entre la pared uterina y las mebranas con cuidado de noromperlas.En el caso de Foley, una vez introducida su insufla el balón con 20 cm de agua y se vaaumentando 10 cm hasta alcanzar 60 o 70, se ejerce una ligera tracción y se coloca el globoentre la presentación y el cuello.

AMNIOTOMÍA:Consiste en la ruptura artificial del polo inferior de la membranas ovulares; con el propósitode inducir el trabajo de parto.Este procedimiento provocaría la liberación de prostaglandinas pero, para ser practicadocon éxito requiere un índice de Bishop superior a 4.- Mecanismo de Acción: mejora la fuerza de presión sobre el cuello uterino, logrando la

dilatación pasiva y del mismo, aumenta la secreción de PG endógeno (F2α de la membranacorio-amniótica y la decidua a la E2 del cuello) y la secreción de ocitocina hipofisaria porel reflejo de Ferguson.La ocitocina se libera en grandes cantidades tras la distensión del cérvix uterino y lavagina durante el parto, así como en respuesta a la estimulación del pezón por la succión


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del bebé, facilitando por tanto el parto y la lactancia. Los principales estímulos queprovocan la liberación de la ocitocina hacia la corriente sanguínea son: la succión delpezón, estimulación de genitales y distensión del cuello uterino, conociéndose a esteestímulo como Reflejo de Ferguson .

a) Reflejo de Ferguson 1: por vía aferente se inicia en el cuello uterino por estiramiento

de las miofibrillas llegando al hipotálamo e hipófisis. Por vía eferente se transportahacia el útero produciendo una contracción.b) Reflejo de Ferguson 2: se inicia a nivel del cuello uterino. Desde allí por vía aferente

llega al hipotálamo e hipófisis posterior. La vía aferente empieza ahí produciendoliberación de ocitocina que se dirige al útero produciendo contracciones.

-

Condiciones: Cuello maduro. Con dilatación de cómo mínimo de 6cm. Presentación cefálica fija o insinuada y fuera de las contracciones. Condiciones de asepsia en la región perineo-vulvo-vaginal. Se debe descartar placenta previa o baja e infección ovular.

- Técnicamente: se realiza introduciendo 2 dedos en la vagina que sirve de guía a una ramade pinza Kocher, que se conduce con la otra mano, y con el extremo dentado de la mismase provoca la rotura de las membranas, ampliándose luego digitalmente la zonaefraccionada.

-

Inconvenientes: Método irreversible y aumenta el riesgo de infecciones.-

Complicaciones: Las 2 complicaciones que pueden surgir son: La infección por vía ascendente. Procidencia del cordón umbilical.

- Contraindicaciones: Presentación móvil. Pelviana. Prematuro. Paciente colonizada por gérmenes (estreptococo B, chlamydia, gonococo, herpes

genital). Otras presentaciones viciosas y procúbito de cordón.

*La amniotomía precoz (menos de 3 cm de dilatación) está indicada en: Polisistolia (cede tensión y disminuye la dinámica). PH. SFA (para ver el color del líquido amniótico). Sospecha de DPPNI (sangre) o de la placenta previa marginal sangrante (método de

Puzos).

- Fracaso: Se considera fracaso cuando el trabajo de parto no se inicia antes de las 24horas. DILATACIÓN DEL CUELLO:

Puede ser mediante: Bujías de Hegar.

Laminarias o balones.A) LAMINARIAS: Pueden ser:

- Naturales (tallo de algas marinas desecadas) o- Sintéticas (dilatadores higroscópicos):


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ESTIMULACIÓN MAMARIA:Estimular las mamas durante 15 min, se descansa 15 min y se repite la maniobra. Es unmétodo inofensivo que produce Trabajo de Parto fisiológico y prepara las mamas para lalactancia.El plazo medio entre estimulación y parto es entre 8 y 30 Hs.

ACUPUNTURA:Se usa en China. Se puede realizar con o sin estimulación eléctrica; 65% de eficacia. Secolocan 2 agujas en el dorso de la mano y 2 agujas a 4 traveses de dedo por encima delmaléolo interno.

COITO:Se ha examinado de manera extensa el papel que cumplen las prostaglandinas para lamaduración uterina y la inducción del trabajo de parto. Se presume que el semen humano esuna fuente biológica que contiene la mayor concentración de prostaglandinas. Se desconoceel papel que cumple la interacción sexual en la indicación del trabajo de parto, en partedebido a la estimulación física del segmento inferior del útero o la liberación endógena deocitocina como resultado del orgasmo o mediante una acción directa de las prostaglandinascontenidas en el semen. Además, la estimulación del pezón puede formar parte del procesode iniciación.

2)

INDIRECTOS: OCITOCINA

OCITOCINA (PRIMERA ELECCIÓN): PROTOCOLOS PRECISOS - PREPARACIÓN DE LA DILUCIÓN: NO EXISTE UNA RECOMENDACIÓN IDEAL. AL DECIDIR LA

DILUCIÓN A USAR, DEBE CONSIDERARSE LA POSIBILIDAD DE CONTAR CON BOMBA DEINFUSIÓN CONTINUA, EL TIPO DE BAJADA DE SUERO, LA EXPERIENCIA DEL EQUIPO ETC.

- SE RECOMIENDA INICIAR LA INFUSIÓN A UNA DOSIS DE 2 MU/MIN, CON INCREMENTOSCADA 30 MINUTOS SI NO SE HAN OBTENIDO DE 3 A 5 CONTRACCIONES EN 10 MINUTOS, DUPLICANDO LA DOSIS HASTA 8 ML, LUEGO SE HARÁN INCREMENTOS DE 4 MU/MIN HASTAUN MÁXIMO DE 40 MU/MIN.

- IDEALMENTE DEBERÁ USARSE BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA (BIC).

GUÍA PERINATAL, MINSAL 2002

Es una hormona natural producida en el hipotálamo (núcleos paraventriculares ysupraópticos) desde donde migra hacia la hipófisis posterior en donde se almacena.Se secreta por: Impulsos nerviosos,

Mecanismos adrenérgicos y colinérgicos,

Cambios iónicos locales, Por estimulo del pezón y Dilatación vaginal o del cérvix (reflejos de Ferguson).

Se metaboliza en hígado y riñón y se excreta por riñón en pequeñas cantidades; tiene unavida media en sangre entre 3-10 min.Su uso se ha generalizado por tener un potente efecto que está en relación directa con suconcentración plasmática y con la sensibilidad del miometrio, lo que en gran medida secorrelacionan con la mayor edad gestacional (por el aumento del número de receptores) y laconcentración de estrógenos.


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La sensibilidad uterina a la ocitocina: Aumenta entre las 20 y 30 semanas. Se estabiliza a partir de las 34 semanas y Aumenta rápidamente en el inicio del trabajo de parto.

En general, el útero de pretérmino es menos sensible a la droga y se requiere más dosis por

su estimulación.Para inducir una contractilidad uterina similar a la del comienzo del parto: A las 12 semanas se requieren 100 mU/min. A las 20 semanas unas 30 mU/min. A las 30 semanas 4 mU/min. Desde las 36 semanas 1-2 mU/min.

La ocitocina actúa uniéndose a receptores específicos localizados en la membrana basal demiometrio (y mamas), y a través de un segundo mensajero aumentan el nivel de calciointracelular, favoreciendo la interacción actina-miosina y la contracción uterina.En la decidua regula la producción local de PG.Actúa sobre:

El riñón como antidiurético débil,

Sobre la mama contrayendo las células mioepiteliales y Sobre el aparato cardiovascular relajando el músculo liso de los vasos con disminución

de la TA, enrojecimiento, taquicardia y aumento del volumen minuto.La ocitocina sintética pierde la acción vasopresora y actúa casi exclusivamente sobre elútero.Es el método más usado para inducir o conducir un Trabajo de Parto con feto vivo.El incremento de la dosis no debe realizarse antes de 40-60 min ya que es el tiempo quetarda en lograr una concentración efectiva.La administración rápida de grandes dosis genera una respuesta inmediata y exagerada quesuele provocar hipertono y caída de los latidos cardiofetales.Se recomienda una dosis inicial de 0,5-1 mU/min, la que se incrementa cada 40-60 minhasta lograr un patrón de Trabajo de Parto: De 150-200 UM, o

Clínicamente, contracciones de intensidad mediana a intensa, de 30-40 seg de duracióncon frecuencias de 3-5 en 10 min.

Su incremento excesivo no mejora la evolución del Trabajo de Parto. Preparación: N° de UI x N° de gotas por min (g x ‘)/10 = mU por min.

1 UI por 10 g/10 = 1 mU por minTranscurrida 8-10 Hs. de preparada la solución se desnaturaliza (fotosensible). Lo ideales la bomba de infusión.

*Las inducciones se realizan con las siguientes metodologías:Se coloca 1 UI de ocitocina en 500 ml de solución de dextrosa al 5%.Para obtener 1 UI se diluye 1 ampolla de 1 ml que contiene 10 UI, en 9 ml de solución dedextrosa al 5%, obteniendo así 1 UI por cada ml.Es más adecuado usar bomba de infusión continua, para administrar la dosis con máximaexactitud (1 mU/min).A través de la perfusión se intenta obtener contracciones uterinas acordes con ladilatación cervical.


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• ACCIÓN DE LAS PROSTAGLANDINAS:La maduración cervical implica una serie de cambios que ocurren normalmente en lasúltimas semanas del embarazo, preparan a la mujer para el trabajo de parto y son laacumulación de una serie de eventos bioquímicos y físicos mediados por modificacioneshormonales que se manifiestan por un aumento del contenido de agua de los tejidos del

cérvix y de la actividad de las colagenasas que causan la rotura de los componentes delcolágeno, debilitándolo y dispersándolo.Estas modificaciones provocan que el cuello uterino se ablande y se torne máscomplaciente.“La progesterona parece inhibir este proceso, mientras que los estrógenos lo favorecen

promoviendo la actividad de las fosfolipasas que, a su vez, incrementan la producción localde prostaglandinas E2 y F2 α ”.Está comprobado que ambas cumplen un papel fundamental en este proceso madurativoactuando in situ sobre las fibras colágenas, además de ayudar a la formación de unioneslaxas entre las células miometriales y sensibilidad a la acción de la ocitocina.Una de las características importantes de las prostaglandinas es la de producir

contracciones uterinas en cualquier momento de la gestación, lo que las hace adecuadaspara interrupciones tempranas.La PG E2 está unida a las proteínas plasmáticas (albúmina), se metaboliza en el hígado y seexcreta por riñón.Por la rapidez de su biotransformación su vida media no supera 1 min.

• VÍAS DE ADMINISTRACIÓN: Local: tabletas vaginales o gel. Endovenosa

• T IPOS DE PROSTAGLANDINAS:Las prostaglandinas más usadas en la práctica obstétrica son 2:

a) Natural: Dinoprostona (prostaglandina E2).b) Sintética: Misoprostol , análogo de la prostaglandina E1.Ambos productos, para la inducción del parto, no muestran diferencias significativas en suacción. Sin embargo, cabe comentar que, si bien ambas actúan sobre la actividadcontráctil del útero, se le atribuye a la: Dinoprostona mayor acción madurativa sobre el cuello uterino Misoprosol provoca mayor actividad miometrial.

# MISOPROSTOL:Medicación utilizada como citoprotector gástrico, que es un análogo de lasprostaglandinas. Esta droga posee acción de prostaglandina E o prostaglandina F2α, congran actividad a nivel miometrial.Todavía no existe una normatización en cuanto a las dosis a utilizar.Sus acciones se producen a 2 niveles:

a) Contracción del musculo uterino: aumenta la concentración de Ca ++ ionizado libre enel interior de la célula por 2 mecanismos, a partir de organelas intracelulares y unadespolarización de la membrana celular que favorece la penetración del Ca ++ ionizado extracelular . Al aumentar la concentración de Ca ++ ionizado libre seproduce la contracción de las fibras de actino-miosina y la contracción muscular

b) Maduración del cuello: provoca una degradación del colágeno bajo los efectos dediversas enzimas (colagenasa, elastasa leucocitaria)


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En una encuesta aplicada en 3 países acerca del uso del misoprostol, los médicosrespondieron que lo usaba para:- La evacuación uterina en caso de feto muerto intraútero (61%)- Abortos retenidos (57%)- Para inducir el parto (46%)

Su popularidad se explica por ser un fármaco barato, termoestable y efectivo paraprovocar contracciones uterinas.El misoprostol es un análogo de prostaglandinas E1 (PG E1) que comenzó a ser vendidoen la década del 80 como tratamiento de la úlcera péptica, especialmente en los casosprovocados por el uso de antiinflamatorios no esferoides.Su uso con este fin está contraindicado en embarazadas porque podría causar unaborto.Se comenzó a apreciar la ventaja de disponer de una prostaglandina accesible y fácil demanipular, que finalmente permitía tener mayor éxito en las inducciones de parto concuello inmaduro.Inducir el trabajo de parto en un gestante con cuello no maduro está asociado con una

mayor posibilidad de inducción fallida y con un índice mayor de cesáreas.El uso del misoprostol ha permitido, justamente, reducir las fallas de inducción y latasa de cesáreas.A pesar de todas estas ventajas, el misoprostol no ha sido aprobado para su uso enginecología y obstetricia en la mayoría de los países latinoamericanos y sólo fueaceptado parcialmente por la Food and Drug Administration de los EE.UU en 2003.Como no existen normas claras sobre cómo usar el misoprostol en ginecología yobstetricia, se corre el riego de su uso inapropiado con consecuencias que pueden sergraves para la mujer, el feto y el médico tratante, que puede ser culpado por el uso deun medicamento fuera de su indicación aprobada.En el caso de:- Inducción de parto con feto vivo.- Interrupción del embarazo con feto muerto.- Aborto terapéutico.Se trata de indicaciones en que el misoprostol ya es ampliamente utilizado, aunque nosiempre de forma adecuada. Además son indicaciones sobre las cuales hay suficienteinformación como para hacer recomendaciones para su uso, sin exponer a las pacientesa riesgos indebidos. No ocurre lo mismo para:-

Tratamiento del aborto incompleto.-

Hemorragia post-parto.En el caso de estas últimas indicaciones no hay suficientes evidencias como para

recomendar su uso.El primer estudio publicado sobre misoprostol como agente de maduración e inductordel trabajo de parto, en gestantes con feto vivo, fue de Margulies, 1991 en Argentina.El misoprostol es particularmente útil cuando el cuello esta inmaduro , o sea, con “score”de Bishop menor que 6.La principal contraindicación es el antecedente de cesárea/s o de cicatriz uterina,debido a un mayor riesgo de roturas uterinas.¿El riesgo de una rotura uterina cuando se usa misoprostol, es semejante al riesgo deesta complicación durante la inducción con ocitocina?


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El riesgo de rotura o cicatriz de cesárea es 4 o 5 veces mayor durante la inducción conmisoprostol, que con ocitocina.A pesar que algunos autores defienden su uso en casos de cicatriz de cesáreas,creemos, que su uso debe ser formalmente contraindicado en presencia de cualquiercicatriz uterina.

•

FARMACODINAMIA Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN:-

Aspectos farmacocinéticos:Las prostaglandinas se pueden encontrar en casi todas las células del organismo,teniendo como precursor el ácido araquidónico.El misoprostol es un análogo sintético de la PGE1.Los estudios farmacocinéticos muestran que: antes de los 60 minutos desde lacolocación de la prostaglandina se produce el pico de la concentración plasmática, quedesciende muy lentamente y que persiste después aún después de los 240 minutos.La conclusión es: Larga vida media Efecto acumulativo

Estos conceptos básicos permiten comprender la importancia que adquiere el modo deempleo de estas sustancias.Es importante tanto para el misoprostol como la dinoprostona, la dosis-dependencia queexiste con la aparición de efectos adversos.“Es tan importante la dosis empleada como el tiempo que media en la repetición de esadosis”.

- La droga:El Misoprostol no se comercializa solo en la Argentina, sino junto al Diclofenac, unantiinflamatorio. El nombre comercial de la combinación es Oxaprost® y la función delmisoprostol es prevenir los efectos gastrointestinales adversos del diclofenac. El precio

de lista de una caja de 16 comprimidos es de $136 y debe ser adquirido con receta.Junto a la mifepristona y el metotrexate que se utilizan solos o combinados, son las 3drogas que en este momento se comercializan en el mundo para provocar lo que se llama“abortos médicos o medicamentosos”. En la Argentina, el costo de $136 pesos es relativo. Desde que los farmacéuticos sedieron cuenta de la fuente de recursos “extra” que podría devenir de la ventafraccionada e ilegal (sin receta) de la droga, los precios son enormemente variables.“Les puede costar $9 una pastilla, como $150 la caja”

• DISPONIBILIDAD DE LAS PROSTAGLANDINAS EN NUESTRO PAÍS:*Prostaglandinas disponibles en la Argentina:

PROSTAGLANDINAS PRESENTACIÓN Dinoprostona PGE2 - Tabletas vaginales: contienen 3 mg (Prolisina E2).

Dispositivo laminar de aplicación vía vaginal de 10 mg(Cervidil®). Se emplea 1 tableta c/8 a 12 Hs. (nosuperando 2 en 24 Hs.) pudiéndose repetir igual dosis 24Hs. más (total permitido en 48 Hs.: 4 tabletas)

- Aplicación en gel (Prepidil®) en jeringa de 2,5 mlintracervical de 0,5 mg (1992)

- Pesario (Propess®) Dinoprostona con pesario (10 mg).Libera aproximadamente 5 mg de PGE2 en un periodo de


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12 Hs. Se puede usar hasta 2 pesarios c/12 Hs. (2 días) Total: 4 pesarios

Misoprostol Comprimidos orales que contiene 200 µg asociado con unantiinflamatorio no esteroideEstá indicado como agente citoprotector de la mucosa

gástrica y como agente antiinflamatorio (Oxaprost®). Conesta indicación es comercializado en más de 70 países y conese fin fue aprobado por la Administracion Nacional deMedicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) ypor la FDA

*Diferencias operativas prácticas entre ambas prostaglandinas:

Dinoprostona MisoprostolCadena de frio Si NoCosto Alto Bajo (hasta 20 veces menos)

Estos aspectos influyeron, de manera decisiva, a favor del uso generalizado del

misoprostol en la práctica obstétrica diaria en todo nivel• PUNTOS CLAVE PARA EL EMPLEO DE LAS PROSTAGLANDINAS:

Para el empleo de las prostaglandinas se deben tener en cuenta: Indicación precisa Condiciones maternas y fetales Contraindicaciones Dosis y forma de empleo

• INDICACIONES PARA EL EMPLEO DE LAS PROSTAGLANDINAS EN LA INDUCCIÓN DEL PARTO:La inducción del parto está indicada cuando los beneficios para la madre y el feto superana la continuación del embarazo tal como acontece ante:

Problemas médicos maternos: hipertensión arterial, diabetes

Rotura Prematura de Membranas (RPM) Muerte fetal Riesgo aumentado para el feto: retardo del crecimiento intrauterino, embarazada de

post-termino, iso-inmunización, etc. Indicaciones electivas: antecedentes de parto en avalancha, domicilio muy alejado

• CONDICIONES PARA EL EMPLEO DE LAS PROSTAGLANDINAS EN LA INDUCCIÓN DEL PARTO El uso de prostaglandinas para la inducción del parto debe realizarse en las siguientescondiciones: Indicación precisa

Gestación única Presentación cefálica de vértice Puntuación de Bishop Ausencia de contraindicaciones

Cardiotocografía fetal previa reactiva (NST reactivo) Paciente internada Controles durante su empleo realizados por personal entrenado Consentimiento por escrito

La paciente debe ser evaluada previamente a la colocación de cada tableta y, ante lapresencia de un cuello maduro y dinámica uterina, se suspende su administración. Debe


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tenerse especial cautela en la administración de ocitocina, ya que las prostaglandinassensibilizan el útero para la acción ocitócica

• CONTRAINDICACIONES PARA EL EMPLEO DE PROSTAGLANDINAS EN LA INDUCCIÓN DEL PARTO:Son las mismas que rigen para la inducción del parto en general y que contraindican untrabajo de parto espontáneo y un parto vaginal

A estas se le agregan otras específicamente en estas circunstancias:

Placenta previa o sangrado vaginal no explicado Cesárea anterior Presencia de cicatrices uterinas corporales Pelvis anómalas Desproporción céfalo-pelviana

Presentaciones anómalas Macrosomía fetal (peso estimado mayor a 4500 g) Grandes multíparas (6 o más embarazos de término) Contraindicaciones para el parto vaginal (Ca. de cuello uterino, herpes genital activo,

etc.)

Salud fetal no satisfactoria Anomalías fetales (p. ej. Hidrocefalia) Contraindicaciones de las prostaglandinas en particular:

- Glaucoma- Insuficiencia renal o hepática severa-

Asma• DOSIS Y MODO DE EMPLEO DE LAS PROSTAGLANDINAS EN LA INDUCCIÓN DEL PARTO:

A) DINOPROSTONA (PGE2):Se coloca 1 tableta en el fondo de saco posterior vaginalSi no se obtiene respuesta, se repite cada 12 Hs. hasta un total de 2 días

consecutivos“Es importante la dosis que se emplea, ya que de ella depende en gran medida laaparición de complicaciones”

B) MISOPROSTOL:Medicación utilizada como citoprotector gástrico, que es un análogo de lasprostaglandinas. Esta droga posee acción de prostaglandina E o prostaglandina F2α,con gran actividad a nivel miometrial. Todavía no existe una normatización en cuanto ala dosis a utilizara) Vía vaginal:

La biodisponibilidad del misoprostol, por la vía vaginal, es 3 veces mayor que por lavía oral. Después de la administración vaginal la concentración plasmática demisoprostol se eleva gradualmente, alcanzando el pico máximo entre los 60 y 120minutos, y declina lentamente, llegando hasta un 61% del nivel máximo, 240 mindespués de la administración. Los niveles plasmáticos permanecen relativamenteestables por lo menos hasta 6 Hs. después de su administraciónCuando se añade agua a la tableta de misoprostol administrado por vía vaginal, losniveles séricos permanecen más elevados, hasta 6 Hs. después de la administración,lo que sugiere que la absorción aumenta en esta situación pero no está aún claro siesto tiene alguna implicación clínica significativa


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Esta observación concuerda con relatos de que las píldoras no se disuelven entodas las mujeres que reciben misoprostolEl estudio de la contractilidad uterina mostró que, después de la administraciónvaginal, el tono uterino se modifica muy precozmente, iniciando su elevación a los21 min y alcanzando su máximo cerca de los 46 min.

Cuando el misopostol es administrado por vía vaginal se produce un mecanismoadicional de acción, mediante la liberación local de óxido nítrico.Dicho efecto se describe solamente en los casos de mujeres embarazadas.Los 2 mecanismos de activación de la remodelación cervical originada en lasprostaglandinas y en el óxido nítrico , se potencia.Este mecanismo secundario y el efecto local sobre el cuello, pueden explicarparcialmente una mayor efectividad clínica del misoprostol administrativo por víavaginal, además de que los niveles plasmáticos son más sostenidos y hay mayorbiodisponibilidad que cuando es administrado por vía oral.Si es racional suponer que el efecto farmacológico de la droga es dependiente de laconcentración plasmática, el intervalo de administración por vía vaginal

teóricamente debería ser mayor de 4 horas.Así la dosis debería ser repetida con intervalos mínimos de 6 horas y no cada 3 o 4horas. En la actualidad se admite que la colocación de 25 µg en el fondo del saco

posterior vaginal es efectivo; y tiene menos riesgos de complicaciones queusando dosis mayores.

Si no se obtiene respuesta, hay que repetir a las 6hs. Dosis máxima: cuatro aplicaciones no superando las 24hs.Por razones prácticas, se recomienda limitarse a 3 dosis durante el día. Ejemplo 7,13, 19hs.Si la paciente no ha entrado en trabajo de parto, descansar durante la noche yreevaluar en la mañana siguiente.No hay motivos que impidan repetir la inducción con el mismo esquema durante unsegundo día, si las condiciones clínicas y psicológicas de la paciente lo permiten.

b)

Vía oral:El misoprostol, al ser administrado oralmente es rápida y extensivamenteabsorbido (88%). Los alimentos y antiácidos disminuyen la tasa y cantidad de laabsorción.Por vía oral, la concentración plasmática de misoprostol se eleva rápidamente,llegando al máximo entre los 12,5 y 60 minutos después de la administración, y a sunivel más bajo después de los 120 minutos.

Consecuentemente, el tono uterino inicia su elevación alrededor de los 8 minutos yalcanza su máximo cerca de los 26 minutos.Los intervalos entre las dosis podrían ser tan cortos como cada 2 o 3 horas, cuandose administra por vía oral.La droga es sometida a un extenso metabolismo durante la primera circulación paraformar su principal y activo metabolismo: el ácido misoprostónico, posteriormentemetabolizado en los tejidos corporales.La inhibición de la secreción gástrica ocurre aproximadamente 30 minutos despuésde una única dosis oral, logrando un efecto máximo entre los 60 y 90 minutos.


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La vida media de eliminación del ácido misoprostónico es de 20 a 40 minutos, perose puede llegar hasta los 80 minutos en personas con disfunción renal.Aproximadamente: 15% de la dosis es excretada por las heces 74% eliminando por la orina, en un lapso de 7 días.

Para lograr un mayor efecto y aceptación, se ha utilizado la disolución delmisoprostol en soluciones acuosas.La distribución del misoprostol aún no ha sido por completo definida y tampoco sesabe si este agente pasa a través de la placenta. Se sabe sin embargo que pasa laleche materna en concentraciones muchísimo más bajas que la sangre, y que baja aniveles en el límite de detección, 5 horas después de la administración oral. Por esemotivo se recomienda la lactancia por un periodo mínimo de 6 horas, cuando seadministra en la prevención de la hemorragia post-parto.Existen en el comercio presentaciones de misoprostol para la vía oral (Cytotec®)de 200 µg. Tener que dividir estas tabletas en partes iguales, para la obtención dedosis de 25 o 50 µg, puede representar además de una dificultad practica, el

riesgo de usar dosis superiores o inferiores.La dosis de 50 µg de misoprostol oral es muy similar, en términos de eficacia yseguridad, a la vaginal inicial de 25 µg.*Existen algunas publicaciones de autores que utilizan el misoprostol por vía oral

pero aun no se han observado ventajas decisivas sobre el uso intravaginal porqueen ese sentido, es necesario adquirir más experiencia ya que, por otra parte, debeemplearse una dosis mayorComo ejemplo: se puede mencionar el trabajo de Wing en el que se informa que50 µg por VO fueron menos eficaces que 25 µg por via intravaginal

¿Las dosis deben ser las mismas en los casos de embarazos de final de 2ºtrimestre o inicio del 3º, p. ej., con 25 o con 28 semanas de gestación?

Se sabe que la sensibilidad del útero al misoprostol aumenta con la edadgestacional y es posible que la dosis de 25 µg sea insuficiente para esas edadesgestacionales. En estos casos se justifica aumentar la dosis a 50 µg, manteniendoel intervalo entre cada dosis y ejerciendo todas las otras precauciones

c) Vía sublingual:Cuando se administra por vía sublingual, la curva de concentración plasmática essemejante a la vía oral, pero en niveles más elevados. Se observa un significativoincremento del tono uterino a los 10 min de la administración sublingual delmisoprostolParece claro que esta propiedad tendría la ventaja de hacer que la vía sublingual

sea apropiada para situaciones donde se desean niveles plasmáticos más elevados, yen corto periodo de tiempo. Este es el caso, p. ej., de: La prevención, o aun mas, del tratamiento de la hemorragia puerperal La inducción del aborto, aborto incompleto Preparación cervical para instrumentación intrauterina

En cambio, para indicación como la inducción del parto, la vía sublingual debería serempleada con precaución, dado que origina mayor cantidad de casos de polisistolia,debido a una mayor concentración plasmática que se alcanza muy rápidamente poresta vía


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d)

Vía rectal:El estudio del misoprostol para la hemorragia post-parto, de O’Brien et al.demuestra que este medicamento también es efectivamente absorbido, cuando esadministrado por vía rectalEl único estudio disponible, comparando la vida rectal con la oral, muestra un

comportamiento de los niveles séricos muy parecidos al que se conoce para la víavaginalEl pico máximo de concentración se alcanza alrededor de los 40 min y declinalentamente, llegando como mínimo al doble de la concentración plasmática por la víaoral a los 240 min (4 Hs.)

e) Vía bucal:Hasta hace poco se creía que no habría gran diferencia entre la vía bucal y la víasublingual, sin embargo se analizaban como si fueran equivalentesMás recientemente se ha verificado que la administración de misoprostol en lamucosa bucal, entre la encía y la mejilla, muestra un área bajo la curva menor quecuando es administrado por la vía sublingual; pero más prolongada que por la vía

oralEl uso de esta vía está siendo evaluado en diferentes indicaciones, comopreparación cervical e inducción del parto

Tiempo hasta conseguir efecto:Lo más frecuente es que después de la 1ª dosis se tiene un trabajo de parto activoen un lapso promedio de 10 Hs.El tiempo hasta la resolución del parto puede variar, con promedios entre 13 y 20Hs.Además de depender de las dosis, las vías de administración, o el intervalo entrecada dosis, la rapidez en la resolución del parto depende de la paridad y las

condiciones del cuello uterino. Este tiempo es más prolongado en una nulípara o enuna embarazada con Bishop de menor índiceNo administrar una nueva dosis de misoprostol, si hay actividad uterina igual omayor a 2 contracciones en 10 minNo administrar ocitocina antes de las 6 Hs. después de administrada la ultima dosisde misoprostol

Misoprostol de liberación prolongada:Al principio de los años 80 se publicaron estudios sobre el efecto del misoprostolde liberación lenta; administrado vaginalmenteRecientemente se publicaron los resultados de un estudio clínico piloto, utilizandoesta forma de liberación prolongada adaptada a la vía oral, mostrando datos

prometedores que deberán ser evaluados en estudios clínicos a mayor escalaEl misoprostol por vía vaginal tiene una eficacia clínica mayor que por vía oralTeóricamente, la mayor ventaja de las vías vaginal y rectal, con relación a la víaoral, es que no ocurre el primer paso a través del hígado, evitando que parte delmisoprostol sea inmediatamente metabolizado en el sistema porta

Hemorragia postparto y Misoprostol:El misoprostol demostró su eficacia en los casos de hemorragia postparto, enparticular cuando los procedimientos habituales no logran cohibir la perdidasanguínea. En este sentido, en la actualidad, hay numerosos informes al respecto


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Contraindicaciones del Misoprostol:1) Generales: Glaucoma Afecciones cardiacas, hepáticas o renales Anemia

Tirotoxicosis Tabaquismo HTA Diabetes descompensada Colitis ulcerosa Antecedentes de hipersensibilidad a las prostaglandinas

2) Obstétricas: Infección genital por vía extra-amniótica Desproporción feto-pélvica Útero cicatrizal Útero excesivamente distendido

• CONTROLES QUE SE DEBEN REALIZAR DURANTE EL USO DE PROSTAGLANDINAS Es necesario que mientras se utilizan las prostaglandinas se realicen controles de: Actividad uterina Estado fetal Progresión del borramiento y dilatación cervical

Estado general materno• PROSTAGLANDINAS Y OCITOCINA:

Asimismo, de acuerdo con estas características farmacocinéticas, no debe asociarse elempleo de ocitocina con el de las prostaglandinas por el enorme riesgo de provocar unahiperactividad uterina absolutamente desconocida

El tiempo mínimo que debe esperarse para iniciar el empleo de ocitocina es de 4 a 6 Hs.desde la última aplicación de prostaglandinaNunca emplear ocitocina simultáneamente

• EFECTOS ADVERSOS DE LAS PROSTAGLANDINAS:Se pueden manifestar afectando el organismo materno con sintomatología:

Inespecífica sistémica

Específica sobre el útero, los anexos ovulares o el feto

a) EFECTOS ADVERSOS MATERNOS INESPECÍFICOS:- Hipertermia- Náuseas- Vómitos- Diarrea- Rush- Hipertermia-

CefaleaEstas manifestaciones son semejantes tanto para Dinoprostona como para elMisoprostol. Se presentan, según los autores, en el 4-10% de las pacientes

b) EFECTOS ADVERSOS ESPECÍFICOS:- Hipertonía: contracciones uterinas mayores a 2 minutos de duración


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- Hiperdinamia o polisistolia: 6 o más contracciones en 10 min en 2 periodosconsecutivos de 10 min

- Síndrome de hiperestimulación: polisistolia o hipertonía con alteración de lospatrones de la frecuencia cardiaca fetal

*Como consecuencia de la hipercontractilidad uterina pueden ocurrir complicaciones

maternas y fetales más serias tales como: Hipoxia aguda fetal o aun muerte del feto Desprendimiento placentario Rotura uterina Inminencia de rotura uterina Rotura uterina, particularmente en casos con cicatriz previa Embolia del líquido amniótico

Las alteraciones de la actividad uterina y sus efectos, tiene una incidencia, según losautores, entre 3 y 17%.Es entonces indudable que se debe ser muy riguroso al emplear prostaglandinas conlas indicaciones, condiciones, precauciones y controles para realizar

En cuanto a la rotura uterina , no sólo se ha producido en úteros que tenían elantecedente de una cirugía, sino también en úteros sanosLa explicación para esta gravísima situación es que la actividad uterina ha sido de talmagnitud e intensidad que ha provocado esa complicaciónEn este aspecto, es conveniente volver a insistir en la importancia de las dosis y laforma de empleo de las prostaglandinas y la indicación apresurada o inadecuada deocitocina, lo cual denota un control obstétrico deficiente, ya que no se diagnostico lahiperactividad uterina con suficiente antelación para evitar una complicación tangraveComo dato para tener en cuenta cabe señalar que la rotura uterina en úteros sanos seproduce, en un alto porcentaje de pacientes, en la cara posterior del úteroPor tal motivo, en casos de realizar una operación cesárea por la hiperactividaduterina es necesario examinar en forma cuidadosa su cara posterior¿El riesgo de hipercontractilidad uterina es semejante al riesgo por esta complicaciónen la inducción con ocitocina?La mayoría de los estudios comparativos entre la inducción con ocitocina y conmisoprostol muestran mayor incidencia de hipercontractilidad uterina con el uso deesta última droga. Sin embargo, no hubo diferencia en los efectos sobre el feto enrelación al score de Apgar o en admisiones en cuidados intensivos neonatalesLo que se encontró aumentado es la presencia de meconio en el líquido amniótico, quese cree sea un efecto directo del misoprostol en el tracto gastrointestinal del feto

• OTROS ANÁLOGOS DE PG:Tienen resistencia a su degradación, por lo que aumenta el riesgo de hipertonía y de susefectos secundariosLa Sulprostona (PGE2) y Gemeprost (PGE1) se reservan para interrupción del embarazopor razones médicas y muerte fetal en el 1º-2º trimestres; su uso está prohibido parainducir el parto

HEMISUCCINATO DE 17 β-ESTRADIOLNombre comercial: Eutocol®


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Estrógeno natural producido por la placenta y el ovario, posee acción ocitócica mediana yademás una acción de maduración cervical cuando se halla el feto vivoEsta acción madurativa se comprueba porque produce: Reblandecimiento del cuello Borramiento parcial o total

Dilatación cervicalSi el feto se halla muerto estos cambios no se producen ya que este fármaco se metabolizaen la unidad feto-placentariaCon respecto a su influencia sobre la actividad uterina, ésta se diferencia de la que provocala ocitocina por ser de características propias: Menor intensidad Más leves Más frecuentes Indoloras

Si bien la acción ocitócica puede observarse rápidamente, los cambios cervicales requierenvarias horas de acción, considerándose que ocurren entre las 24 y 48 Hs. de aplicado el

estradiolUn efecto trascendente de esta medicación es la de disminuir el umbral de respuesta delútero gestante a la ocitocina*Técnica:

Se administra por vía EV en macrogoteo a 20 gotas por minuto1 fco-amp. de hemisuccinato de 17 β-estradiol en 500 cc de Sol. Dextrosa 5%1 amp 10 cc = 200 mg, diluida en 500 cc de Sol. Dextrosa al 5% a 20 gotas por minuto (0,4mg/min EV)Se puede usar IMMonitorizar permanentemente los latidos cardiofetalesEvaluar constantemente el tono uterino por el riesgo de hipertonía

MIFEPRISTONAActúa compitiendo con la progesterona a nivel de sus receptores, reproduciendo lasfenómenos fisiológicos de la iniciación espontánea del trabajo de partoSe une también a receptores de glucocorticoides *Contraindicaciones:

Insuficiencia suprarrenal Alergia Anemia Insuficiencia renal y hepática

Corticoterapia prolongada

Alteración de la hemostasia Diabetes tipo 1 Malnutrición

Parece ser una técnica interesante para uso en úteros cicatrizalesLa progesterona inhibe la producción de colagenasa y retarda la degeneración delcolágeno, facilita el efecto de la relaxina en la producción de la maduración cervical


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ANEXOS

MISOPROSTOL-

Prostaglandina E1 (ulcera péptica)- Aprobada por la American College, no aprobada por la FDA- Usos:

a) Primer trimestre: tratamiento del abortob)

Segundo trimestre: inducción al partoc) Tercer trimestre:

Preparación del cuello Inducción al parto Tratamiento y prevención de hemorragia puerperal

-

Complicaciones:

Hipertonía: contracción mayor o igual a 2 minutos Polisistolia (por lo general por sobredosis): 6 o mas contracciones en 10 min en 2 periodos

consecutivos de 10 min Síndrome de hiperestimulación

Rotura uterina Sufrimiento fetal agudo Muerte fetal Uso acumulativo Malformaciones con su uso en el 1º trimestre

- Nombre comercial: Oxaprost®; 200 µg de misoprostol- Posología: 25 a 50 µg c/6 Hs. total 4 dosis

DINOPROSTONA- Prostaglandina E2

- Efectos:

Maduración cervical Inducción al trabajo de parto

- No es recomendado su uso simultáneo con ocitocina- Utilización con la paciente internada-

Controlar actividad uterina y salud fetal- Contraindicaciones:

Desproporción pélvico-fetal Peso fetal estimado menor de 500 g Paciente con contraindicaciones de ocitocina Grandes multíparas (más de 5)

- Formas de presentación:a) Tabletas oralesb) Gelc) Óvulosd) Pesario: Propess® con 10 mg de PGE2 de liberación de 0,3 mg/hora durante 12 Hs.e) Comprimidos vaginales: Prolisina®: 3 mg

- Posología:a)

Royal College; reunión mundial 2001: Dosis inicial nulíparas: 2 mg; luego 1 mg c/6 Hs. máximo 4 mg


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Dosis inicial multíparas: 1 mg; luego 1 mg c/6 Hs. máximo 3 mgb) SOG (Canadá): 1 o 2 mg intravaginal. Reiterar c/6-12 Hs. Máximo 3 días

PROSTAGLANDINAS FRENTE A OCITOCINAEs habitual que se comparen las prostaglandinas con la ocitocina y se plantee con cuáles se

obtienen mejores resultados.A través de muchos años de uso, y una vasta experiencia sobre la ocitocina, nos enseñó que haysituaciones particulares en las que la ocitocina mostraba debilidades (p. ej. feto muerto)La diferencia sobre la conveniencia del empleo de prostaglandinas u ocitocina para la induccióndel parto surge de las condiciones del cuello uterino en el momento de iniciar ese acto médico Con cuello “inmaduro” (desfavorable) se emplea prostaglandinas Con cuello “maduro” (favorable) se utiliza ocitocina

La condición del estado del cuello uterino para comenzar el parto se establece mediante laPuntuación de Bishop (1964), que considera 5 elementos que se señalan en el siguiente cuadro:

Dilatación

(cm)

Borramiento

(%)

Posición

cervical

Consistencia

cervical

Altura de

la presentación

Puntos

Cerrado 0-30 Posterior Firme Sobre elestrecho superior

0

1-2 40-50 Intermedia Media I plano 13-4 60-70 Anterior Blanda I-II plano 2

Mayor a 5 Mayor a 80 II-III planos 3

Esta puntuación permite establecer la preparación del cuello uterino para comenzar un trabajode partoEn la práctica clínica se observa que:

-

Una puntuación de 5 o menor, indica un cuello desfavorable

-

En contrapartida, una puntuación de 11 corresponde al comienzo activo del trabajo de partoEn la actualidad, la mayoría de los autores, tanto nacionales como extranjeros, consideran lapuntuación de 6 el punto de inflexión Hasta 6 puntos: se recurre a las prostaglandinas por su acción madurativa cervical, teniendo

bien presentes las precauciones, los controles de su uso Puntuación mayor de 6: se emplea ocitocina con la seguridad de que la inducción será exitosaDebemos tener bien presente que el proceso de la inducción del parto implica:

1)

En primer término la maduración cervical2)

En segundo término la estimulación de las contracciones uterinas


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Artículo Original (2011): WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO):RECOMMENDATIONS FOR INDUCTION OF LABOUR

SPECIFIC RECOMMENDATIONS AND THEIR STRENGTH AND QUALITY OF AVAILABLE EVIDENCE


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GENERAL PRINCIPLES RELATED TO THE PRACTICE OF INDUCTION OF LABOURThe participants in the technical consultation agreed on the following general statements thatapply to all recommendations contained in these guidelines: Induction of labour should be performed only when there is a clear medical indication for it

and the expected benefits outweigh its potential harms.

In applying the recommendations, consideration must be given to the actual condition, wishesand preferences of each woman, with emphasis being placed on cervical status, the specificmethod of induction of labour and associated conditions such as parity and rupture ofmembranes.

Induction of labour should be performed with caution since the procedure carries the risk ofuterine hyperstimulation and rupture and fetal distress.

Wherever induction of labour is carried out, facilities should be available for assessingmaternal and fetal well-being.

Women receiving oxytocin, misoprostol or other prostaglandins should never be leftunattended.

Failed induction of labour does not necessarily indicate caesarean section.

Wherever possible, induction of labour should be carried out in facilities where caesareansection can be performed.

INDUCTION OF LABOUR IN SPECIFIC CIRCUMSTANCESINDUCTION OF LABOUR IN WOMEN AT OR BEYOND TERM Evidence summary

Evidence related to induction of labour at term and beyond term was extracted from oneCochrane systematic review of 22 randomized controlled trials (10). Most of the trialswere judged by the Cochrane review authors to likely have a moderate risk of bias, largely

due to unclear concealment of allocation and generation of the sequence of randomization.The trials had evaluated the effect of inducing labour at 37–40 weeks, 41 completedweeks, and 42 completed weeks of gestation, and the intervention was compared withexpectant management with fetal monitoring at varying intervals.There were no statistical and clinical differences in the priority comparisons andoutcomes, except for a reduction in perinatal deaths when labour was induced at 41completed weeks. A total of 12 studies had compared the incidence of perinatal deaths at41 weeks. The total number of women included in this comparison (labour induction versusexpectant management with fetal monitoring at 41 completed weeks) was 6274. Only eightperinatal deaths occurred in the 12 trials, all in the expectant management group. Theresulting relative risk (RR) was 0.27, with the 95% confidence interval (CI) being 0.08–

0.98. Recommendations

1) Induction of labour is recommended for women who are known with certainty to havereached 41 weeks (> 40 weeks + 7 days) of gestation. (Low-quality evidence. Weakrecommendation.)

2) Induction of labour is not recommended for women with an uncomplicated pregnancy atgestational age less than 41 weeks. (Low-quality evidence. Weak recommendation.)

Remarks


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1)

Recommendation No. 1 above does not apply to settings where the gestational agecannot be estimated reliably.

2) There is insufficient evidence to recommend induction of labour for uncomplicatedpregnancies before 41 weeks of pregnancy.

INDUCTION OF LABOUR IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES Evidence summary

The evidence related to induction of labour in women with gestational diabetes comes froma systematic review (11) of a single trial. The 200 participants in that trial were womenwith either gestational diabetes or diabetes type I or type II who were receiving insulinand who had good metabolic control over their condition. There is paucity of data relatedto the priority comparisons and outcomes. The trial was considered to have a moderaterisk of bias and the effect was estimable for only one priority outcome, namely caesareansection. The finding for caesarean section was imprecise and not statistically significant(RR 0.81, 95% CI 0.52–1.26).

Recommendation

If gestational diabetes is the only abnormality, induction of labour before 41 weeks ofgestations is not recommended. (Very-low-quality evidence. Weak recommendation.) Remark

Participants in the WHO technical consultation acknowledged that labour induction may benecessary in some women with diabetes – for example, those with placental insufficiencyand uncontrolled diabetes.

INDUCTION OF LABOUR FOR SUSPECTED FETAL MACROSOMIA Evidence summary

To obtain evidence for this indication, the existing systematic review (12) with three trialswas updated by the guideline development group with data from a recent unpublished trialthat had evaluated induction of labour for suspected macrosomia. For the prioritycomparisons and outcomes, induction of labour at term was similar to expectantmanagement. With regard to other outcomes that are relevant for this comparison, butnot a priority for the present guidelines, induction of labour was associated with fewerclavicle and arm fractures due to shoulder dystocia (four trials, 1189 participants, RR 0.2,95% CI 0.05–0.79).

RecommendationInduction of labour at term is not recommended for suspected fetal macrosomia (Low-quality evidence. Weak recommendation.)

Remark

Confirmation of suspected macrosomia is based on reliable determination of fetal age andweight, which requires ultrasound assessments early in pregnancy and then at near term.Considering that in under-resourced settings ultrasound facilities may not be available oraccessible to all women, the participants in the technical consultation preferred not torecommend induction of labour for suspected macrosomia, even though they acknowledgedthat in cases of confirmed macrosomia induction of labour could reduce the incidence ofclavicle fracture due to shoulder dystocia.

INDUCTION OF LABOUR IN WOMEN WITH PRELABOUR RUPTURE OF MEMBRANES AT TERM Evidence summary


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The evidence related to induction of labour in women with prelabour rupture of membraneswas obtained from a systematic review (13) of 16 randomized controlled trials. There wereno major concerns related to the risk of bias in the trials, although for some of thepriority outcomes the number of events was small.Overall, induction of labour performed for the indication of prelabour rupture of

membranes was not associated with increased caesarean section rates or other adverseoutcomes. The risk related to the critical outcome of perinatal mortality was similar inboth groups, but there were only 10 perinatal deaths in five trials included in the review(5870 participants, RR 0.46, 95% CI 0.13–1.66). There was a reduction in admissions to aneonatal intensive care unit with induction of labour (five trials, 5679 participants, RR0.73, 95% CI 0.58–0.91). This effect was more evident when induction of labour wascarried out with oxytocin (three trials, 2883 participants, RR 0.58; 95% CI 0.39–0.85)rather than with prostaglandins (three trials, 2796 participants, RR 0.87, 95% CI 0.73–1.03).

RecommendationInduction of labour is recommended for women with prelabour rupture of membranes at

term. (High-quality evidence. Strong recommendation.) Remark

Participants in the WHO technical consultation noted that in the trials included in theCochrane review, induction of labour had been initiated within 24 hours of rupture ofmembranes. They also noted that oxytocin should be regarded as the first option forinduction of labour in women with prelabour rupture of membranes.

INDUCTION OF LABOUR IN WOMEN WITH UNCOMPLICATED TWIN PREGNANCY AT OR NEAR TERM Evidence summary

Available evidence for induction of labour in women with a twin pregnancy came from asystematic review with only one small and statistically underpowered randomizedcontrolled trial that had assessed labour induction at 37 weeks of gestation in womencarrying twins. Only one priority outcome, namely caesarean delivery, could be evaluatedfrom this trial (36 participants, RR 0.56, 95% CI 0.16–1.90), but the imprecise findings ofthis study make it difficult to draw any conclusions about this outcome. No largeobservational studies that could be helpful in decision-making were identified.

RecommendationNone.

RemarkThe participants in the technical consultation noted that there was insufficient evidenceto issue a recommendation on induction of labour in women with an uncomplicated twin

pregnancy at or near term.

METHODS OF CERVICAL RIPENING AND INDUCTION OF LABOUROXYTOCIN FOR INDUCTION OF LABOUR AT TERM Evidence summary

Evidence related to the use of intravenous oxytocin for induction of labour at term wasavailable from a Cochrane systematic review (15). Compared with placebo or expectantmanagement, the use of oxytocin alone was associated with fewer vaginal births notachieved within 24 hours of induction of labour (three trials, 399 participants, RR 0.16,


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95% CI 0.1–0.25), fewer admissions to a neonatal intensive care unit (seven trials, 4387participants, RR 0.79, 95% CI 0.68–0.92), and increased risk of caesarean section (24trials, 6620 participants, RR 1.17, 95% CI 1.01–1.35).Only one small trial (184 participants) had been included in the review (16) that hadcompared oxytocin plus amniotomy with placebo or oxytocin plus amniotomy with expectant

management. Two small trials with 309 participants had compared oxytocin plus amniotomywith oxytocin alone. In both those trials, no advantages were observed with the additionof amniotomy to intravenous oxytocin for induction of labour. The combined use ofintravenous oxytocin and amniotomy was also compared with amniotomy alone in two trialswith 296 participants. The risk of not achieving vaginal birth within 24 hours was reducedin the group that received oxytocin (RR 0.12, 95% CI 0.04–0.41), which favours a crucialrole for oxytocin in this combination.Intravenous oxytocin plus amniotomy was compared to vaginal prostaglandins in 10 trials.These trials found that caesarean section rates were similar in both groups. Other criticaloutcomes of perinatal death, vaginal birth not achieved within24 hours, maternal mortalityand severe morbidity and admission to a neonatal intensive care unit were reported in a

small number of trials, yielding very-low- to low-quality evidence.The use of intravenous oxytocin alone has also been compared with prostaglandins. Overall,the use of prostaglandins was associated with a reduced risk of vaginal birth not achievedwithin 24 hours and fewer caesarean births. The relationship between oxytocin use andprostaglandins will be further evaluated in sections Misoprostol for induction of labour atterm and Prostaglandins other than misoprostol for induction of labour.

RecommendationIf prostaglandins are not available, intravenous oxytocin alone should be used for inductionof labour. Amniotomy alone is not recommended for induction of labour. (Moderate-qualityevidence. Weak recommendation.)

Remark

Immediately after the initiation of intravenous oxytocin, it is advisable to monitor closelythe oxytocin infusion rate, response of the uterus to oxytocin, and fetal heart rate.Specific guidance on how to use oxytocin for induction of labour can be found in the WHOmanual Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives anddoctors.

MISOPROSTOL FOR INDUCTION OF LABOUR AT TERM Evidence summary

Evidence on misoprostol for induction of labour at term was derived from threesystematic reviews which include a large number of randomized controlled trials.

Historically, most trials have studied the vaginal route of administration for misoprostoluse in induction of labour. However, owing to concerns about the risk of uterinehyperstimulation with vaginal misoprostol, more recent trials have focused on lower vaginalmisoprostol doses and the oral route for misoprostol administration.A. Vaginal misoprostol

Compared with either placebo or expectant management, vaginal misoprostol wasassociated with a reduced risk of not achieving vaginal birth within 24 hours of labourinduction (five trials, 769 participants, RR 0.51, 95% CI 0.37–0.71).Compared with intravenous oxytocin alone, vaginal misoprostol was associated with areduced risk of vaginal birth not achieved within 24 hours (nine trials, 1200


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participants, RR 0.62, 95% CI 0.43–0.9), fewer caesarean sections (25 trials, 3074participants, RR 0.76, 95% CI 0.60–0.96) and fewer infants with Apgar score belowseven at 5 minutes of life (13 trials, 1906 participants, RR 0.56, 95% CI 0.34–0.92).Compared with other prostaglandins, vaginal misoprostol was associated with a reducedrisk of vaginal birth not achieved within 24 hours (vaginal and intracervical

prostaglandins), fewer caesarean sections (vaginal prostaglandins), and increased risk ofuterine hyperstimulation with fetal heart rate changes, but without increased risk ofother priority outcomes (vaginal and intracervical prostaglandins). Compared with higherdoses of vaginal misoprostol, lower doses (25 µg, 6-hourly) were associated with areduced risk of uterine hyperstimulation with fetal heart rate changes (16 trials, 2540participants, RR 0.51, 95% CI 0.37–0.69). The risk of vaginal birth not being achievedwithin 24 hours was similar with both higher and lower doses.

B. Oral misoprostolCompared with placebo or expectant management, oral misoprostol lowered the risk notonly of vaginal birth not achieved within 24 hours (one study, 96 participants, RR 0.16,95% CI 0.05–0.49), but also of caesarean births (six trials, 629 participants, RR 0.61,

95% CI 0.41–0.93). Comparisons between oral misoprostol and intravenous oxytocin(eight trials, 1026 participants) showed the two to be similar with regard to the risk ofpriority outcomes.Oral misoprostol was more effective than intracervical prostaglandins in achievingvaginal birth within 24 hours (three trials, 452 women, RR: 0.78, 95%, CI 0.63–0.97).The comparison between oral misoprostol and vaginal prostaglandins favoured oralmisoprostol: a reduced risk of caesarean births was observed (12 trials, 4350participants, RR 0.87, 95% CI 0.78–0.97) without any increase in the risks of adversematernal and perinatal outcomes. Lower doses of oral misoprostol (up to 50 µ µg) wereassociated with similar outcomes compared with higher doses (100 µg). Most trials thathad compared vaginal prostaglandins with oral misoprostol had studied dosages of 20–25µg, 2-hourly; oral misoprostol was associated with a reduction in caesarean sectionrates.

C. Oral misoprostol versus vaginal misoprostolPriority outcomes have been evaluated in direct comparisons between oral and vaginalmisoprostol in 25 trials involving 5096 women. Oral and vaginal misoprostol were similarwith regard to all but one of the priority outcomes: compared with vaginal misoprostol,oral misoprostol was associated with a lower risk of Apgar score being less than sevenat 5 minutes of life (14 trials, 3270 participants, 94 events, RR 0.65, 95% CI 0.44–0.97).

D. Oral or vaginal misoprostol versus sublingual/buccal misoprostol

Vaginal misoprostol has been compared with sublingual/buccal misoprostol in nine trialswith 2385 participants. These trials indicate that vaginal and sublingual/buccalmisoprostol are similar with regard to all the priority outcomes. Data on oral versussublingual/buccal misoprostol are limited and no firm conclusions can be drawn fromthem.

Recommendations1) Oral misoprostol (25 µ µg, 2-hourly) is recommended for induction of labour. (Moderate-

quality evidence. Strong recommendation.)2)

Vaginal low-dose misoprostol (25 µg, 6-hourly) is recommended for induction of labour.(Moderate-quality evidence. Weak recommendation.)


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3)

Misoprostol is not recommended for women with previous caesarean section. (Low-quality evidence. Strong recommendation.)

Remarks1) Recommendations Nos. 1 and 2 refer to women with a non-scarred uterus.2) The participants in the technical consultation noted the importance of closer monitoring

of the mother and her fetus starting immediately after the administration ofmisoprostol. The participants noted also that labour induction with misoprostol in womenwith previous caesarean section had not been included as a priority topic in the processof scoping for the present guidelines. However, the participants felt that it wasimportant to address this issue in these guidelines. The participants noted too that onerandomized controlled trial (20) was interrupted at the early recruitment stage due tosafety concerns (i.e. occurrence of uterine rupture) and that there were observationalstudies showing mixed results. The participants placed high value on safety and agreednot to recommend the use of misoprostol for induction of labour in women with ascarred uterus. The panel noted that a method with a low risk of uterinehyperstimulation (e.g. balloon catheter) may be preferred in women with a scarred

uterus.

PROSTAGLANDINS OTHER THAN MISOPROSTOL FOR INDUCTION OF LABOUR Evidence summary

Four systematic reviews summarize the evidence related to the use of prostaglandinsother than misoprostol for induction of labour. In these reviews, various preparations ofprostaglandin E2 and prostaglandin F2 alpha have been evaluated.Overall, prostaglandin E2 (all regimens) preparations were more effective than placebo forinduction of labour at term. There was a reduced risk of vaginal births not achieved within24 hours (two trials, 384 participants, RR 0.19, 95% CI 0.14–0.25) and fewer caesareanbirths (34 trials, 6399 participants, RR 0.89, 95% CI 0.79–1.00). A higher risk of uterinehyperstimulation with fetal heart rate changes was observed (14 trials, 1259 participants,RR 4.14, 95% CI 1.93–8.9), but without additional adverse maternal and perinatal priorityoutcomes (Apgar score, admission to a neonatal intensive care unit, perinatal death andserious maternal morbidity or death).Direct comparisons between intracervical prostaglandin E2 and intra-vaginal prostaglandinE2 were made in 28 studies (3781 participants) and the results were in the favour of thelatter. Although similar in terms of other priority outcomes, intra-cervical prostaglandinshave been associated with an increased risk of vaginal birth not achieved within 24 hours(eleven studies, 2200 participants, RR 1.26, 95% CI 1.12–1.41). There is limited evidencefrom randomized controlled trials (three trials, 113 participants) on oral versus intra-

cervical prostaglandins and oral versus vaginal prostaglandins; no differences were foundbetween the two types of intervention.The comparison between oxytocin alone and vaginal prostaglandins favoured theprostaglandins: oxytocin alone was associated with an increased risk of vaginal birth notachieved within 24 hours (three trials, 260 participants, RR 1.77, 95% CI 1.31–2.38);comparisons involving other priority outcomes, which were made in 26 trials involving 4514participants, showed similar results.Vaginal prostaglandin E2 gel has been compared with vaginal prostaglandin E2 tablets and,overall, both formulations were found to have similar effects (five trials, 881 participantsevaluated for five priority outcomes). Vaginal prostaglandin E2 gel has also been compared


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with vaginal prostaglandin E2 suppository/pessary. In this comparison, the gel wasassociated with less uterine hyperstimulation (two trials, 159 participants, RR 0.16, 95% CI0.03–0.87) and there was no statistically significant difference between the gel andsuppository/pessary in terms of the risk of caesarean section (two trials, 159 participants,RR 0.65, 95% CI 0.38–1.11) and Apgar score less than seven at 5 minutes of life (one trial,

69 participants, RR 0.21, 95% CI 0.01–4.13). There was limited, low-quality evidenceshowing no statistically significant differences between controlled-release prostaglandinE2 and other prostaglandin E2 formulations (eight trials, 929 participants, five priorityoutcomes evaluated).Low-dose prostaglandin E2 has been compared with its high-dose counterpart in seventrials. The use of lower doses may present comparative advantages over the higher doses:(i) lower risk of uterine hyperstimulation with fetal heart rate changes (two trials, 140participants, RR 0.18, 95%, CI 0.03–0.99); (ii) similar risk of caesarean section (seventrials, 1466 participants, RR 1.07, 95% CI 0.8–1.42) and Apgar score less than seven at 5minutes of life (three trials, 1064, RR 0.51, 95% CI 0.2–1.31); and (iii) a trend towardsreduced risk of admission to a neonatal intensive care unit (one trial, 955 participants, RR

0.51, 95%, CI 0.24–1.09). Recommendation

Low doses of vaginal prostaglandins are recommended for induction of labour. (Moderate-quality evidence. Strong recommendation.)

Remarks1)

Prostaglandin preparations other than misoprostol are expensive and may not be apriority for implementation, especially in low- and middle-income countries

2) When prostaglandins are used, close monitoring of the woman and fetus should beginimmediately after administration of the drug.

MECHANICAL METHODS FOR INDUCTION OF LABOUR

Evidence summaryEvidence related to the use of mechanical methods of induction of labour has beensummarized in one systematic review (24), which evaluated comparisons of the ballooncatheter (Foley or Atad) with prostaglandins (including misoprostol), oxytocin and placebo.In one small trial with 44 participants, the balloon catheter was found to be similar toplacebo with regards to caesarean section rates. However, compared with prostaglandins,the balloon catheter was associated with a lower risk of uterine hyperstimulation withfetal heart rate changes (seven trials, 823 participants, RR 0.51, 95% CI 0.30–0.86) andthe risk of caesarean section with the two methods was similar (19 trials, 2050participants, RR 1.01, 95% CI 0.88–1.17). With regard to other priority outcomes, the

results for the prostaglandins versus the balloon catheter comparison were statisticallynon-significant.Compared with oxytocin, the balloon catheter was associated with a lower risk ofcaesarean section (two trials, 125 participants, RR 0.43, 95% CI 0.22–0.83). In thecomparison of balloon catheter plus oxytocin with misoprostol, the combination approachwas associated with fewer vaginal births not achieved within 24 hours (one trial, 158participants, odds ratio 0.30, 95% CI 0.16–0.58); for other priority outcomes thiscomparison yielded very similar results.The evidence related to the use of laminaria tent isof low quality. In general, comparisons of laminaria tent with placebo, oxytocin andprostaglandins found that, in terms of the priority outcomes, there were no statistically


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significant differences between the interventions. However, compared withprostaglandins, laminaria tent was associated with a lower risk of uterine hyperstimulationwith fetal heart rate changes (five trials, 538 participants, RR 0.13, 95% CI 0.04–0.48)

Recommendations1) Balloon catheter is recommended for induction of labour. (Moderate-quality evidence.

Strong recommendation.)2) The combination of balloon catheter plus oxytocin is recommended as an alternativemethod when prostaglandins (including misoprostol) are not available or arecontraindicated. (Low-quality evidence. Weak recommendation.)

RemarkThe participants in the technical consultation noted that when using the balloon catheterfor induction of labour it is important to monitor the woman and her fetus closely oncelabour is established. They also noted that balloon catheter and vaginal prostaglandins mayhave similar effectiveness. However, balloon catheter may be preferred for women withscarred uterus, since it is less likely to be associated with hyperstimulation of the uterus.

MISOPROSTOL FOR TERMINATION OF PREGNANCY IN WOMEN WITH A FETAL ANOMALY OR AFTERINTRAUTERINE FETAL DEATH Evidence summary

Labour induction in women carrying an anomalous or dead fetus requiring pregnancypresents a different scenario for clinical management than labour induction in women witha normal live fetus. First, increased uterine contractility leading to fetal distress is nolonger a major concern. Second, often induction of labour in women with an anomalous ordead fetus is performed before term, when the uterus may be less responsive touterotonics than it is at term.Evidence concerning the use of misoprostol for induction of labour associated with fetalanomaly or intrauterine fetal death is summarized in a systematic review that evaluatedseveral comparisons between various misoprostol preparations on the one hand, andmisoprostol and various prostaglandins on the other. Overall, in this review contains fewtrials with small numbers of participants, which created substantial uncertainty regardingthe size of the effect.Compared with oral misoprostol, vaginal misoprostol was associated with a lower risk ofvaginal birth not achieved within 24 hours (six trials, 507 participants, RR 0.37, 95% CI0.15–0.87). A combination of oral plus vaginal misoprostol did not produce better resultsthan vaginal misoprostol alone (two trials, less than 100 participants), although moderatedifferences cannot be ruled out due to the small number of studies. When the samecombination was compared with oral misoprostol alone, there was a reduced risk of women

not achieving vaginal birth within 24 hours in those receiving the combined regimen (onetrial, 56 participants, RR 0.47; 95% CI 0.23–0.96). The addition of laminaria tent to vaginalmisoprostol resulted in no additional benefits. One trial reported that a lower cumulativedose of vaginal misoprostol (< 800 µ µg) was associated with an increased risk of vaginalbirth not being achieved within 24 hours (RR 1.85, 95% CI 1.13–3.03), although there was alower risk of surgery to evacuate the uterus (RR 0.57, 95% CI 0.33–0.98). In terms ofdosing intervals of vaginal misoprostol, no differences were observed between 6-hourlyversus 12-hourly dosing (three trials, 416 participants).Sublingual misoprostol was found to be more effective than vaginal misoprostol forreducing the risk of vaginal birth not achieved within 24 hours (two trials, 202


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participants, RR 0.24, 95% CI 0.08–0.74). A similar trend was seen in the comparison withoral misoprostol (two trials, 204 participants, RR 0.22, 95% CI 0.01–4.99). In the samecomparison, the induction-to-delivery interval was reduced in women receiving sublingualmisoprostol (mean difference −7.17 hours, 95% CI –13.73 to –0.6). No differences wereobserved in terms of dosing (100 µg versus 200 µg, sublingual; one trial, 81 participants).

There are limited data on comparisons of vaginal misoprostol with other prostaglandins. Ina comparison of vaginal misoprostol versus prostaglandin F2 alpha, women receiving vaginalmisoprostol showed a reduced risk of surgical evacuation of the uterus (five trials, 439participants, RR 0.63, 95% CI 0.41–0.98).

RecommendationIn the third trimester of pregnancy, in women with a dead or anomalous fetus, oral orvaginal misoprostol are recommended for induction of labour (Low-quality evidence. Strongrecommendation.)

Remarks1) The doses and regimens recommended for use of misoprostol for induction of labour at

term also apply to the above recommendation.

2) The participants in the technical consultation considered the risk of tachysystole andhypertonus and uterine rupture to be high during labour induction in women with a fetalanomaly or after fetal death. Hence, the participants noted the importance of closemonitoring of the woman once labour is established.

3)

The participants noted also that the trials included in the systematic review thatprovided evidence for the above recommendation included women in the second andthird trimesters of pregnancy. The participants re-discussed the body of evidencerelated to misoprostol for induction of labour at term and found it to be applicable tothat section also. Hence, the evidence related to induction of labour at term usingmisoprostol was downgraded for indirectness when applied to termination of pregnancyin women with a fetal anomaly or after intrauterine fetal death.

SWEEPING MEMBRANES FOR REDUCING FORMAL INDUCTION OF LABOUR Evidence summaryIn this document, formal induction of labour is restricted to the use of oxytocin, misoprostoland other prostaglandins, and balloon catheter for bringing the uterus into labour. In thiscontext, sweeping membranes is regarded as an intervention that aims to reduce the need offormal induction of labour.A systematic review including 21 studies involving 3443 women summarizes the evidence onsweeping membranes and induction of labour. Comparison of sweeping membranes withexpectant management found that the latter was not associated with an increased risk of

caesarean section, Apgar score less than seven at 5 minutes of life, serious maternalmorbidity or death, admission to a neonatal intensive care unit, or perinatal death. However,sweeping membranes was associated with a 33% reduction in the risk of formal induction oflabour (14 trials, 2446 women, RR 0.67, 95% CI 0.59–0.76). Moreover, there was also a 23%lower risk of not being in labour or not delivering within 48 hours (5 trials, 726 women, RR0.77, 95% CI 0.7–0.84). Compared with expectant management, an increased risk of vaginalbleeding and discomfort during vaginal examination has been observed with sweeping ofmembranes, although no major differences have been observed with regard to the priorityoutcomes.Recommendation


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Sweeping membranes is recommended for reducing formal induction of labour. (Moderatequality evidence. Strong recommendation.)Remarks1) The panel acknowledged that maternal discomfort and bleeding associated with the

procedure should be balanced with the anticipated benefits. Since the interval between

intervention and result (i.e. sweeping membranes and initiation of labour) can be longerthan with formal methods of induction of labour, this intervention would be suitable fornon-urgent indications for pregnancy termination.

2) Regarding breast stimulation, sexual intercourse and other similar methods of pre-induction of labour, the participants in the technical consultation agreed that there wasinsufficient evidence for recommending those methods.

MANAGEMENT OF COMPLICATIONS OF INDUCTION OF LABOUR:HYPERSTIMULATION

T OCOLYTICS FOR WOMEN WITH UTERINE HYPERSTIMULATION DURING INDUCTION OF LABOUR

Evidence summaryIn these guidelines, uterine hyperstimulation is defined as either occurrence of uterinecontractions lasting more than 60 seconds, or occurrence of more than four contractionswithin 10 minutes, regardless the state of the fetus. The available systematic review (27)focusing on tocolytics for hyperstimulation contains evidence related to interventionsaimed at stopping uterine contractions in pregnancies diagnosed with fetal distress.Overall, the evidence is limited and is based on a few small trials. The use of betamimeticsis the main intervention studied, being compared with magnesium sulfate, nitroglycerin andatosiban. The use of tocolytics was compared in terms of immediate delivery versus notreatment.

Compared with nitroglycerin, terbutaline was associated with a lower risk of failure toreduce uterine activity (one trial, 109 participants, RR 0.09, 95% CI 0.01–0.71), but therewas no other statistically significant effect related to the priority outcomes. Comparedwith magnesium sulfate, terbutaline was associated with a trend towards lower risk offailure to reduce uterine activity (two outcomes, one trial, 46 participants). Thecomparison of betamimetics with atosiban favoured the latter: the risk of tachycardia waslower in women who received atosiban (one trial, 26 participants, RR 0.1, 95% CI 0.01–0.67). In terms of other selected outcomes, the two drugs were similar.Compared with no treatment, tocolytics reduced the risk of having no improvement in fetalheart rate changes (two trials, 43 participants, RR 0.28, 95% CI 0.14–0.55) with no otherstatistically significant findings in terms of Apgar score less than seven at five minutes of

life, perinatal mortality and admission to a neonatal intensive care unit. Tocolytics werealso compared with emergent delivery in one trial involving 390 participants. In that trial,the overall caesarean section rate was higher among the participants that had receivedtocolytics (90.7% versus 80.7%, RR 1.12, 95% CI 1.04–1.22), but there were feweradmission to a neonatal intensive care unit with tocolytics (8.3% versus 17.8%, RR 0.47,95% CI 0.27–0.81). No other statistically significant effects related to adverse maternalevents and Apgar score were observed.

Recommendation


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Betamimetics are recommended for women with uterine hyperstimulation during inductionof labour. (Low-quality evidence. Weak recommendation.)

RemarkThere is insufficient evidence to recommend tocolytics other than betamimetics. Theparticipants in the consultation acknowledged that caution should be exercised in using

betamimetics because of their side-effects. Their contraindications (e.g. cardiac diseases)should be respected. The participants noted that various preparations of betamimetics areavailable in different countries.

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