Clase I - ANTIANEMICOS

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CLASE DE FARMACOLOGIA #1 08-09-2010

DR. DIEGO RINCON

TEMA: FÁRMACOS ANTIANÉMICOS

Es un tema muy importante en nuestro medio porque hay distintas formas de anemias: anemiaaplasica, hemolítica, sideroblastica y la que más vemos en nuestro medio que es la debida a

deficiencias; de hierro (microcitica hipocromica), de ácido fólico y vitamina B12 (megaloblastica o

perniciosa).

HIERROTenemos el contenido corporal de hierro esencial en mg/Kg, en hombres y mujeres; Hemoglobina: 31

mg/kg en el hombre y 28 mg/kg en la mujer, Mioglobina y enzimas (porque recuerden que el hierro

sirve como cofactor enzimático): 6 mg/kg en hombre y 5 mg/kg en mujeres.

Es fundamental cuando se maneja al paciente anémico que no solamente se fije en la hemoglobina

sino también en cuanto tiempo vaya a llenar las reservas; lo cual generalmente es de 2 a 3 veces el

tiempo que se demora en alcanzar los niveles de hierro necesarios. (13 mg/kg en hombre y 4 mg/kgen mujeres)

El hierro que entra por la dieta y llega a duodeno es en promedio 1 a 2 mg/día; es absorbido, se

transfiere al plasma, a la transferrina y entonces en ella circulan 3 mg/día. Desde aquí el hierro se

puede utilizar o almacenar; si se utiliza, se utilizan 300 mg en forma de mioglobina para el musculo y

300 mg en la medula ósea (la encontramos en un adulto en esternón y la cresta iliaca

posterosuperior) ¿Cuánto está circulando de eso que produce la medula ósea en forma de

hemoglobina? 1800 mg y esa es la gran importancia; ya después de 120 días, el macrófago se encarga

eliminar los glóbulos rojos y reciclar esos 600 mg que tenemos en el sistema reticuloendotelial que

van a empezar a circular a la transferrina y de ahí a depositarse en el hígado en el cual si se almacena,

se almacenan 1000 mg en el parénquima. Todo es un círculo, un proceso.

¿Cuánto se pierde? por descamación, y otras perdida sanguíneas, 1 a 2 mg/día; pero si ud tiene un

pueblo en 60% de miseria donde su gran habitante es la Entamoeba o cualquier otro parasito, para

ellos la perdida por día va a ser mayor, por lo cual el manejo de estos parásitos es fundamental para

erradicar la anemia.

Fíjense que el hierro que ustedes se comen está en forma férrica, la cual es poco absorbible; es por

eso que en el intestino existe una enzima que le cambia la valencia al hierro hacia la forma ferrosa

cuya absorción es ideal (es por eso todas las presentaciones que tenemos de hierro vienen como

sulfato ferroso).

Entonces para que el hierro que esta +3 pase a +2, en la superficie apical en la célula duodenal se

necesita de una reductasa ferrica; a partir de allí tenemos un transportador que se llama el DMT-1 (transportador duodenal de hierro) por el cual desde el hierro ferroso es internalizado a las células

duodenales. La ferritina atrapa ese hierro y lo pasa a la superficie basolateral de las células

duodenales donde existe un transportador basolateral que lo externaliza para que en presencia de

una hephaestina se vuelva a cambiar la valencia. En ultimas es allí donde se absorbe el hierro para ser

introducido al plasma para ir en forma de trasnferrina a otro lugar.

Causas de deficiencia de hierro:



1) Absorción inadecuada: porque hay una pobre biodisponibilidad como por ejemplo cuando alguien

toma hierro si este esta muy compactado no se absorbe; porque se consumen antiácidos ya que

recuerden que las valencias similares tienden a chocar y por lo tanto disminuye la absorción (así

también el pH gástrico alto); porque hay exceso de fibra, tannina, phytatos; porque hay competición

con otros metales entre los que están el cobre y el plomo (el cual colorea o mancha la piel o los

dientes); porque hay resección de intestino, enfermedad celiaca, enfermedad intestinal inflamatoria

o defecto del enterocito intrínseco.

2) Perdidas aumentadas: gastrointestinales (epistaxis, varices esofágicas, gastritis, ulceras y tumores,

divertículo de Meckel, parasitosis, hemorroides (sobre todo en señoritas con mucho estrógeno que

hacen estreñimiento); genitourinarias (hemorragias, cáncer, infecciones crónicas); pulmonares

(hemosiderosis); trauma, flebotomías excesivas como por ejemplo por amplias donaciones de sangre

y malformaciones vasculares grandes.

Fíjense porque es importante conocer la prevalencia de la deficiencia de hierro en un país como el

nuestro, y es que resulta que en nuestro medio tenemos 20 – 40% de prevalencia en lactantes y

embarazadas a diferencia de los gringos que tienen un 0.2 – 0.3% de prevalencia.

¿De que va a depender el manejo de ellos? de la gravedad, de la causa, de otras enfermedadespresentes y de la tolerancia; aquí es importante saber que al tomar hierro uno debe saber que a

cualquier hora da intolerancia gástrica importante por lo que uno siempre debe recomendar que se

tome inmediatamente después del almuerzo.

Presentaciones de hierro:

1) Orales: sales ferrosas dentro de las cuales tenemos el sulfato ferroso; vienen en pequeñas

pepas y en capsulas que las mezclan con acido ascórbico (que mejora la absorción del hierro) o ácido fólico.

La dosis de hierro fíjense es de 2-3 mg/kg; si ud quiere hacer el balance ud ya sabe que el

hierro viene 2-3 mg/Kg y cuando viene en forma de sulfato ferroso el hierro es el 20% del

peso y viene en pepas de 800 mg uds ya saben que el 20% son 160 mg los cuales son hierroelemental.

2) Parenterales: este hierro solo lo van a usar en la UCI. Fíjense como se hace el cálculo: (peso

del pacientex3) x (15 –Hb paciente).

Cuando se aumenta la dosis baja la absorción ¿Que indica esto? que a medida que se

absorbe, se guarda y pues por tanto se absorbe menos.

Cuando usted inicia el manejo, por semana se recupera 1 gr, entonces ¿Cuánto tiempo tengo

que manejar un paciente con hemoglobina de 9, si el promedio entre ustedes así sean

hombre o mujer está entre 15 y 16? Si ud lo quiere llevar a 14 ¿Cuantas semanas son? 5

semanas para la hemoglobina, PERO para las reservas necesita por lo menos otros 2 meses y

medio por lo que ese paciente mínimo se tiene que trazar por 3 a 4 meses mínimos para

poder decir que los niveles de hemoglobina y hierro se pudieron alcanzar.

Los efectos secundarios son indiscutiblemente gastrointestinales; cuando ud se intoxica con hierro

tenemos esto, la desferoxamina, una de las pocas sustancias que sirven de antídoto (¿Cual es otra

que ya vimos? la atropina).

Aquí tenemos algunas presentaciones que son orales y/o parenterales de HIERRO como lo son el

sulfato ferroso, el ferinsol, el herrex ( el herrex-fol viene con acido fólico y es por tanto una de las

mejores presentaciones), el yectofer y el inferon (que son parenterales). Aquí no aparece el anemidox



que es otra presentación que trae sulfato ferroso, acido ascórbico y fólico y viene en capsulas de

granulos grandes y de liberación sostenida.

VITAMINA B12Requerimientos mínimos: 1-2 ug/día, eso sí, para toda la vida y se coloca dosis mensual.

Recuerden que la vitamina B12 es una vitamina hidrosoluble e ingresa por la dieta y que para

asimilarla (o activarla) necesitamos del factor intrínseco del estomago; una vez activada entre ambos

hacen que se produzca un factor de liberación y que se va a ir en forma de transcobalamina II-

vitamina B12 a las siguientes rutas:

1) Al hígado en forma de reserva 1-10 mg. Desde el hígado se secretan 3 ug/día en bilis de

cobalamina; es por esto que es fundamental tener indemne la función hepática.

2) A los tejidos y allí ya como vitamina B12 ser trabajada sobre todo a nivel de proteína muscular.

3) La transcobalamina II puede ser también transformada en transcobalamina I o III con el complejo

Vitamina B12.

¿Por qué es importante la vitamina B12? la deficiencia de esta lleva a presentar anormalidad en la

replicación del DNA por lo tanto se tendrá incapacidad para la división nuclear. La vitamina B12 es

esencial para la mielinizacion del SNC y la usan tanto las células de Schwann como losoligodendrocitos para renovación de mielina, por lo que su deficiencia va a culminar en un daño

irreversible del SNC.

Si se pudiera determinar vitamina B12 en plasma las concentraciones serian de 200-900 pg/ml.

¿Cómo se trata su deficiencia? dosis de 100-1000 ug/día por 5-10 días y después se continúa con 100-

200 ug/mes, es decir, que en términos generales eso es lo que uno deja para toda la vida de

sostenimiento. Se aplica intramuscular glúteo.

Los niños manejan 100 ug/día por 10 días y posteriormente se 50-100 ug/mes; generalmente niños

menores de 2 años se colocan 50 y mayores de 2 años se manejan como adultos.

Algo fundamental de estas vitaminas es que por ser hidrosolubles no se acumulan. Como efecto

secundario tenemos la hipersensibilidad. En cuanto a las interacciones tenemos el Cloranfenicol quees considerado antagonista hematopoyético (síndrome del niño gris y anemia aplásica) y el

Omeprazol que bloquea la bomba de protones, de tal forma que eleva el pH disminuyendo así la

absorción de los acidos y sobre todo de la vitamina B12.

¿En que presentaciones viene? el Iloban que viene en ampollas de 1 ml/1000 ug y el Decamil B12 que

viene en la misma concentración en forma de hidroxicobalamina. Se aplican 0,1 ml.

ACIDO FOLICORequerimientos diarios: 25-50 ug/dia y en embarazadas y lactantes aumenta miren a 100-200 ug/día.

El acido fólico está presente en muchos alimentos; los folatos de los alimentos vienen en forma de

poliglutamato por lo tanto se absorben en intestino delgado y se transportan en forma de metil tetra

hidrofolato a los tejidos.

¿Qué va a pasar con la deficiencia? la concentración normal de folatos en plasma es 4-20 ng/ml. ¿Qué

situaciones provocan la deficiencia? enfermedades del intestino delgado, el alcoholismo, las anemias

hemolíticas y fármacos inhibidores de la tetrafolato reductasa como las sulfas. ¿Cómo se debe tratar?

dosis de 0.25-1 mg/día esto es lo que aportan todos los fcos que ya les nombre como el herrex fol.

Viene en las siguientes presentaciones: ácido fólico tabletas x 1 mg, ácido folico-leucovorin, herrex-fol



que tiene 100 mg de hierro y 350 mg de ácido fólico; este último es muy bueno en las mujeres

embarazadas.

Interacciones con difenilhidantoinas (fanitoina), antifolatos como el trimetoprim, TMTP, pirimetamina

y el metrotexate.

Usos en déficit nutricional, síndrome de mala absorción, infección crónica, uso de fármacos antifolato

y como uso profiláctico en la mujer embarazada; los depósitos de ácido fólico se normalizan en 3-4

meses.

En embarazadas se debe usar durante todo el embarazo y 6 meses postparto porque hay que

recuperar lo que cogió el “vampirito” más lo que perdió la mamá.

ERITROPOYETINA¿Cuando la usamos? en la UCI, también en pacientes renales en la unidades de hemodiálisis. ¿Cuando

se produce la eritropoyetina? en la hipoxia del intersticio y la corteza renal. Uso solo vía parenteral.EV la VMB es de 4-12 horas y dura el efecto 2-3 días y SC la BD es del 5-10%, la VMB es de 18 horasy dura 4 días. La eritropoyetina aislada es metabolizada en el hígado y solo se elimina el 3% son

cambios en la orina.

¿Cómo actúa? es un factor de diferenciación de la maduración de la serie roja, es el que va apromover la formación de la serie roja; si se utiliza a altas dosis es mitógeno; se une a receptores de

membrana, se internaliza y aumenta síntesis de ARN y eritropoyesis, ya que al tener más eritrocitos

se va a tener mayor transporte de oxígeno.

Los estímulos para la producción de eritropoyetina son la anemia, insulina, citokinas y los estrógenos

y fuera de eso por otra vía esta la hipoxia, la hipoglicemia, las especies de oxigeno reactivo, el

incremento del Ca intracelular y la despolarización neuronal intensa; todo esto activa la cascada de

las caspasas lo que activa fagocitos, macrófagos y la microglia por lo que fíjense todo lo que puede

pasar cuando se le va la mano con la eritropoyetina.

Usos clínicos:

1) Paciente anémico por falla renal crónica en dosis de 50-70 UI/Kg 3 veces por semana(interdiario) de forma inicial; una vez se llega a la hemoglobina de 10-11 g/dl en la cuarta

semana se continua con dosis de 25-75 UI/Kg 3 veces por semana.

2) Prematuros extremos (peso menor a 500 o 600 gr), artritis reumatoide, en Cáncer y SIDA}

3) Anemia del deportista por aumento de volumen plasmático.

Efectos adversos: HTA en un 33%, síndrome gripal, empeora la falla renal crónica, puede provocar

trombosis de la fistula arteriovenosa, y déficit de hierro de forma ferrosa (Fe +2).

¿En qué se está trabajando actualmente? la fuente de la eritropoyetina son el riñon y el hígado; las

células blanco de su acción son las unidades formadoras de colonias de eritrocitos. Tenemos otros

factores de crecimiento hematopoyético como lo son los factores estimulantes de colonias de

granulocitos, de monocitos, de granulocitos y monocitos y la interleucina 3. Todos ellos son más

utilizados en algunas latitudes que en nuestro medio a menos que el paciente tenga un compromiso

muy serio y tenga los medios para adquirirlos.

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