Clase 7.0. Urgencias en Diabetes Mellitus (Print y Resume)
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URGENCIAS EN DIABETES MELLITUS
Profesor:
M.C. J. Carlos Espinoza Ventura
Médico Legista
INSTITUTO DE MEDICINA LEGALMinisterio Público - Fiscalía de la Nación
Huancayo
Diabetes MellitusLa Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas de múltiples causas y mecanismos, caracterizada por hiperglicemia inapropiada que resulta en enfermedad crónica microvascular, neuropática y/o macrovascular
• La DIABETES se puede definir como:
– "Enfermedad dentro de la cual se individualizan diferentes entidades nosológicas.
– El nexo común es la hiperglucemia y sus complicaciones específicas".
• Trastorno crónico de base genética caracterizado por 3 tipos de manifestaciones:
– Síndrome metabólico: • hiperglucemia, glucosuria, polifagia, polidipsia, poliurea,
alteraciones metabólicas de lípidos y de las proteínas.
– Síndrome vascular:• necroangiopático y microangiopático, afecta a todos los
órganos, principalmente corazón, circulación cerebral y periférica, riñones y retina.
– Síndrome neuropático: • autónomo y periférico.
3 tipos de manifestaciones:1. Síndrome metabólico2. Síndrome vascular3. Síndrome neuropático
Síntomas de hiperglucemia Aguda Poliuria Polidipsia Polifagia Pérdida Ponderal visión borrosa
Complicaciones agudasEstados CetoacidóticosEstados Hiperosmolares
Hiperglucemia crónica
Susceptibilidad a infeccionesAlteracion del crecimiento
A largo plazo ocurre disfunción y falla multiorgánica: riñón, corazón, ojos, nervios, vasos sanguíneos.
Etio-Fisiopatogenia: central para clasificación
Se reconoce : Rol medular de insulina en enfermedad
con alteraciones metabólicas en carbohidratos, grasa y proteínas
•Destrucción auto inmune de células •Resistencia Insulina y reducción funcional
CLASIFICACION DE LA DIABETES MELLITUSI. DIABETES TIPO 1· Inmunomediada· IdiopáticaII. DIABETES TIPO 2· Predominancia de la resistencia a la insulina con deficiencia relativa de insulina· Predominancia de defecto secretorio con resistencia a insulinaIII. OTROS TIPOS ESPECIFICOS· Defectos genéticos de función de las células B· Defectos genéticos en la acción de la insulina· Enfermedad del páncreas exocrino· Endocrinopatías· Inducida por drogas· Infecciones· Formas poco comunes de Diabetes inmunomediada· Otros sindromes genéticosIV. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Características Tipo 1 Tipo 2
Producción Insulina ausente normal o anormal
Edad de inicio usual antes 40si después 40 usual
inicio lento
usual despues 40, incrementando en gente
joven
Apariencia física Con frecuencia delgados Con frecuencia sobrepeso
Síntomas Inicio brusco Inicio gradual o asintomático
Tratamiento insulina, dieta, ejercicio
dieta, ejercicio,agentes oral y/o insulina
Diabetes 1una Deficiencia Absoluta de Insulina
Insulino dependencia • Prevalencia 1/700 • Factores Genéticos
– 50% de gemelos idénticos Historia familiar en 10% Asociación a HLA
DR3 y DR4 • Pronos a ketoacidosis diabética si no son tratados
con insulina
DM 1
Caracteristica Terapéutica
La mayoría de DM1 depende de insulina para sobrevivir
Clínicamente la dependencia a insulina es variable en diferentes
etapas de vida
Diabetes Mellitus TIPO 2
Antes llamada no insulino dependiente o del adulto
Mecanismo patogenico A Resistencia an Insulina + Deficit R GLUCOTOXICIDAD
Causas Múltiples, muchas no identificadas
Se investiga mecanismo y genética
Diabetes Mellitus TIPO 2
Característica Destacada: Obesidad La obesidad es común antes o al tiempo diagnóstico.
Patrón androide con predominio de cintura sobre cadera > grasa abdominal
Factores Relacionados a DM 2
Edad SedentarismoHábitos nutricionales Antecedente familiarAntecedente de DMGHipertensión Dislipidemias
Qué es Diabetes tipo 2? Un desórden metabólico progresivo caracterizado por:
Insulino resistencia Disfunción de
Célula Diabetes
tipo 2
1.Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes 1996;45:1661–1669 Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest 1994;94:1714–1721
FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES TIPO 2FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES TIPO 2
Progresión de diabetes tipo 2
Enf. Micro y macrovascularDiabetes Tipo 2
Hiperglicemia
Hiperinsulinemia
Insulino resistencia
Resistencia Compensada a la insulina
Tolerancia Normal a la glucosa
Tolerancia Alterada a la Glucosa (IGT)
Adapted from Edelman S. Type II Diabetes Mellitus. Advances in Internal Medicine vol 43: Mosby Year Book 1998: 449-500
Disfunción de células
Medio AmbienteGenética
Medio AmbienteGenética
Insulino Resistancia e Hipersecreción de Insulina Precede a Diabetes 2
Insulin Insulin Macrovascularsensitivity secretion disease
30% 50% 50%
50% 70–100% 40%
70% 150% 10%
100% 100%
Adapted from: Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest 1994;94:1714–1721
IGT
Impaired glucose
metabolism
Normal glucose metabolism
Type 2 diabetes
El Sindrome de Insulino Resistencia (Sindrome de Reaven, Sindrome X, Sindrome Metabólico)
Dislipidemia HDL, TG
ObesidadCentral
Hiperinsulinemia
Desórdenes deLa Coagulación
Hipertensión
INSULINORESISTENCIA
ITG +/- Diabetes 2
ComplicacionesMacrovasculares
Expert Committee on the Diagnosis & Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20 (7): 1183–1203.
Intolerancia a Glucosa (IGT).
Niveles Anormales de glucosa, intermedios entre lo normal y la diabetes clínica .
Puede evolucionar a la enfermedad permanecer estable en la anormalidad
analítica o regresionar
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
AYUNAS AL AZAR TTGO (2 hrs) NORMAL
<110
<140
TOLERANCIA DISMINUIDA GLUCOSA
>110
y <126
>140
y <200
DIABETES
>126
>200
+ síntomas
>200
· Glicemias plasmáticas expresados en mg/dL.
ADA-OMS-1997
DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS
1. Glucosa plasmática en ayunas >126mg/dL (7.0 mmol/L)
2. Síntomas de Diabetes más concentración de glucosa plasmática casual >200mg/dL (11.1mmol/L)
3. Glucosa 2 hs después de una carga >200mg/dL durante una prueba
de tolerancia a la glucosa oral.
*En ausencia de hiperglicemia inequivoca con descompensación metabólica aguda, estos criterios deberían ser confirmados repitiendo la prueba al día siguiente.
↑ VÍA DEL FLUJO DE LOS POLIOLES
Hipoglucemiantes orales 1. SULFONILUREAS: • Son derivados de las sulfamidas, en los cuales la estructura
sulfonilurea constituye el grupo esencial de la actividad hipoglucemiante.
• de 1ª generación: tolbutamida, clorpropamida, tolazamida, • de 2ª generación: glibenclamida, glipizida, glicazida, glimepirida, otros.2. BIGUANIDAS: • Son derivados biguanídicos de los que el único actualmente aceptado
es la metformina.3. TIAZOLIDINEDIONAS: • Son una nueva clase de fármacos hipoglicemiantes que incrementan la
acción de la insulina sin que aumente su secreción, por lo que son útiles en situaciones donde haya resistencia a la insulina.
• El producto más estudiado es la troglitazona, seguido de la pioglitazona y la ciglitazona. La troglitazona fue retirada del mercado por su toxicidad hepática.
4. INHIBIDORES DE LA α–GLUCOSIDASAS: • Se conocen varios inhibidores de esta enzima (acarbosa, voglibosa y
miglitol) siendo el más conocido y utilizado en clínica la acarbosa.5. METIGLINIDAS: • son una nueva clase de secretagogos de la insulina, derivados del ácido
benzoico que tuvieron una gran aceptación por su acción rápida antes de las comidas, para evitar la hiperglicemia postprandrial.
• en este grupo: Repaglinida y la Nateglinida6. INCRETINAS
• http://medicina.unmsm.edu.pe/farmacologia/diabetis1/paginas
La terapéutica de la diabetes tiene dos objetivos fundamentales:a. Mejorar la utilización de la
glucosa y otros nutrientes en los tejidos.
b. Normalizar los niveles de glucemia sin perturbar el estilo de vida del paciente.
Bajo estos preceptos se han desarrollado fármacos conocidos como hipoglucemiantes orales:
1. SULFONILUREAS2. BIGUANIDAS3. TIAZOLIDINEDIONAS4. INHIBIDORES DE LA α–
GLUCOSIDASAS5. METIGLINIDAS
HIPOGLICEMIANTES ORALES
1. Estimuladores de la secreción de insulina Sulfonilureas Glibenclamida 2.5 - 20 mg Glimepirida 1 - 6 mg
Nuevas moléculas Repaglidina 1.5 - 16 mg Nateglidina 15 - 30 mg
SULFONILUREAS Mecanismo de Acción
Sulfonilurea
Receptor específico en célula
Estimulación de K-ATPsa
Cierre de canales de K+
Apertura de canales de Ca++Traslación y exocitosis de gránulos de insulina
Disminución de la producción hepática de glucosa
Utilización periférica de glucosa
SULFONILUREASIndicaciones
Diabéticos tipo 2
Síntomáticos No controlados con dieta y ejercicios No complicados De reciente diagnóstico
SULFONILUREASContraindicaciones
Absolutas Diabetes tipo 1 Gestación Lactancia Infecciones Cirugía mayor Alergia a sulfonilureas Alimentación parenteral
Relativas Insuficiencia renal Adultos mayores
La frecuencia de efectos adversos es bajo
Hipoglucemia (edad e I. renal)Aumento de pesoClorpropamida puede causar enrojecimiento de la cara después de beber alcohol (reacción similar a la de disulfiramo, inducida por acetaldehido). Puede también aumentar la secreción de hormona antidiurética provocando retención de agua e hiponatremia.Son raras las reacciones cutáneas y las alteraciones de los test de función hepática.
HIPOGLICEMIANTES ORALES
2. Sensibilizadores de la insulina
Metformina 450 - 2250 mg Glitazonas Rosiglitazona 4 - 8 mg Pioglitazona 15 -45 mg
3. Inhibidores de la glucosidasa
Acarbosa 50 - 100 mg 3/día
METFORMINAIndicaciones y Ventajas
Indicaciones Diabetes mellitus tipo 2 Pacientes obesos Moderadamente mal controlados
Ventajas No produce liberación de insulina No produce hipoglicemia Disminuye el apetito No produce incremento de peso Mejora el perfil lipídico Se puede usar en terapia combinada
METFORMINAMecanismo de Acción
Incrementa la captación de glucosa por lostejidos periféricos• Incremento de la actividad de la tirosino kinasa del receptor de insulina• Incremento del número y actividad del Glut 4• Incremento de la síntesis de glucógeno
Disminuye la producción hepática de glucosa
METFORMINAContraindicaciones
Insuficiencia respiratoria, cardíaca o hepáticaSepsisCirugíaInsuficiencia renalAbuso de alcoholEmbarazoLactancia
Los efectos adversos más frecuentes son:
Gastrointestinales: naúseas con o sin vómitos, anorexia, diarrea y pesadez abdominal, descritos en el 20-30% de los pacientes.
Acidosis láctica (alrededor de 0,03 casos por 1.000 pacientes y año con metformina) pero con una alta mortalidad (0,015 muertes por 1.000 pacientes y año). El factor que más predispone para sufrir acidosis láctica es la insuficiencia renal Se recomienda no administrar metformina con valores de creatinina > 1.5 mg/dl en hombres y > 1.4 mg/dl en mujeres.Otros factores de riesgo de inducción de acidosis láctica son insuficiencia hepática, enfermedad cardiaca aguda (infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva), pancreatitis, enfermedad pulmonar, consumo excesivo de alcohol, administración de tetraciclinas, edad avanzada y otras situaciones asociadas con hipoxia (anestesia, trauma, deshidratación, infección severa).
GLITAZONASMecanismo de Acción
Incremento de la sensibilidad de la insulina
Interacción con receptor nuclear PPAR-Incremento de la actividad del Glut 4Disminución de la producción hepática de glucosa por disminución de la gluconeogénesis y la glucogenolisisIncremento de la utilización de glucosa en tejidos musculary adiposo
GLITAZONASIndicaciones y Ventajas
Indicaciones Diabetes mellitus tipo 2 Resistencia a la insulina
Ventajas No produce liberación de insulina No produce riesgo de hipoglicemia La pioglitazona mejora el perfil lipídico Se puede usar en terapia combinada
GLITAZONASContraindicaciones
EmbarazoLactanciaEnfermedad hepáticaInsuficiencia cardíacaDiabetes mellitus tipo 1 (monoterapia)
Acarbosa y miglitol inhiben de forma reversible las a -glucosidasas intestinales, lo que produce una disminución de la absorción de la glucosa.
La menor absorción de glucosa da lugar a una reducción de la glucosa postprandial y consecuentemente, de las concentraciones de insulina plasmáticas.
Como acarbosa no se absorbe, no suelen aparecer efectos adversos sistémicos.
Se administra 3 veces al día con comida.
Los principales efectos adversos son gastrointestinales (flatulencia, diarrea, pesadez abdominal), debido a efectos osmóticos y de fermentación bacteriana de los carbohidratos no digeridos.
Muchos de estos síntomas son dosis dependiente y transitorios (más frecuentes al comienzo del tratamiento).
TRATAMIENTOS COMBINADOS
SULFONILUREA + METFORMINASULFONILUREA + GLITAZONASULFONILUREA + INSULINAMETFORMINA + INSULINAGLITAZONA + INSULINAINSULINA NPH + INSULINA RAPIDA + ULTRARAPIDA
INCRETINAS (INtestinal seCRETion of INsulin
Las incretinas son factores relacionados con el intestino que contribuyen al control glucémico postprandial.
Loew ER, Am J Physiol 270:659–663, 1940
Incretinas: GLP-1, GIP
• La glucosa oral causa liberación de hormonas intestinales: GLP-1, GIP.
• Estas hormonas amplifican la liberación de insulina inducida por la glucosa.
• Efecto incretina se encuentra reducido en pacientes DM-2.
• TVM corta.
Síntesis y secreción de GLP-1 y GIP
Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145:2653–2659; Zander M et al Lancet 2002;359:824–830; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483.
Las incretinas regulan la homeostasis de la glucosa mediante efectos sobre la función de las células de los islotes
GLP-1 y GIP activos
Liberación de
incretinas en el
intestino
Páncreas
Control de la glucemia
Vía GI
Glucagón desde células alfa (GLP-1)
Dependiente de glucosa
cél. alfa
El aumento de insulina y el descenso deglucagón reducen la producción hepática deglucosa
Dependiente de glucosa insulina
desde célula beta(GLP-1 y GIP)
cél. beta
la insulinaaumenta la
captación periféricade glucosa
Ingestión de
comida
GLP-1(Peptid Like Glucagon-1)
• Efecto estimulante modesto en normoglicemia: BAJO INDICE DE HIPOGLICEMIA.
• Disminuye la secreción de glucagon: DISMINUYE LA HIPERGLUCAGONEMIA DE PACIENTES DM::::: CONTROL DE HIPERGLICEMIA POSTPRANDIAL.
• Preserva la integridad del islote.• Reduce apoptosis de células pancreáticas.• Disminuye el vaciamiento gástrico.
GLP-1. Efecto biológico
Enzima DPP-4
Insulina dependiente de la
glucosa de células beta(GLP-1 y GIP)
DPP-4= dipeptidilpeptidasa 4 Adaptado de Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145:2653–2659; Zander M y cols. Lancet 2002;359:824–830; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Buse JB y cols. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483.
Hiperglucemia
Los inhibidores DPP-4 mejoran el control glucémico al aumentar los niveles de incretina
glucagón de células alfa
(GLP-1)dependiente de la
glucosa
Liberación de
incretinas del intestino
Páncreas
Células αCélulas β
La insulinaaumenta la captación de glucosa periférica
Consumo de alimentos
Tubo digestivo
↑insulina y ↓ glucagón reducen la producción de glucosa hepática Incretinas
inactivas
Inhibidor de DPP-4
X
Control fisiológico de
glucosa
EXENATIDE
• GLP-1 es rápidamente metabolizado por DPP-IV.
• EXENATIDE: agonista del receptor de GLP-1 más resistente a DPP-IV.
• Añadida a regímenes previos de SU o metformina disminuye HbA1C en 0.4 – 0.6% en 30ss.
0.05 – 0.2 mcg/kg 2v/día SC.
Exenatide. Reducción de A1c
Exenatida (Byetta)Recomendaciones AACE 2007
• Junto a Metformina/Sulfonilurea sin control adecuado.
• No sustituye la insulina.• No cuando el FG < 30 ml/min.• Comenzar con 5 ug dentro de los 60
minutos previos al desayuno y comida.• Aumentar a 10 ug al mes de su inicio.
Exenatida (Byetta)Recomendaciones AACE 2007
• Junto a Metformina/Sulfonilurea sin control adecuado.
• No sustituye la insulina.• No cuando el FG < 30 ml/min.• Comenzar con 5 ug dentro de los 60
minutos previos al desayuno y comida.• Aumentar a 10 ug al mes de su inicio.
Exenatide
• Principal efecto adverso: náusea (40%) dosis dependiente.
• Riesgo de hipoglicemia mayor en pacientes con uso de SU.
• Presentación: ampollas de 5 -10 ug.
Sitagliptina (Januvia)
• Inhibidor oral de DPP IV.• Aprobado por FDA 17/10/2006• Puede ser administrado solo o en combinación
con metformina o glitazonas.• Dosis: 25 - 100 mg/d • Depuración renal.• Comparado con placebo: 1.5 – 2 v
infecciones tracto respiratorio, nasofaringitis y cefalea.
• Disminución de HbA1C en promedio es de 0.5 – 0.7% .
• No causa pérdida de peso.• Retrasa el vaciamiento gástrico • Disminuye la producción de glucosa por el
hígado • Tiene cierta función de neogénesis de las
células beta pancreáticas
CanalK+ATP
Despolarización
Metabolismo
Ca++
Libre
SULFONILUREA
Célula Beta
Glucosa
(–)
(–)
(+)
Liberación de insulina
[ATP][ADP]
Ca++
Gránulossecretorios
(+)
Sulfonilúreas: Mecanismo de Acción
Metformina
Alteración de la secreción de
insulina
Incremento de la captación de
glucosaDisminución de la producción de
Glucosa
- +
Hiperglicemia
Adipocitos
Glitazonas
Músculo
Hígado
Páncreas
TZD AGL en plasmaCaptación de glucosa
Producción hepáticade glucosa
Secreción de insulina ?
?
Efectos complementarios de la metformina y glibenclamida
Metformina
Glibenclamida
InsulinoResistencia
Diabetes Tipo 2
Disfuncióncélulas
Complicacionesmacrovasculares
Síndromemetabólico Hiperglicemia
Complicacionesmicrovasculares
GLIBENCLAMIDA
Metformina
TERAPIA COMBINADA
Hay cuatro tipos de insulina, clasificados de acuerdo a lo siguiente:
Comienzo Que tan rápido la insulina comienza a trabajar después de que se inyecta.
Tiempo de Pico
El periodo de tiempo en el que la insulina es más efectiva bajando los niveles de azúcar.
Duración Por cuánto tiempo la insulina se queda trabajando en el cuerpo.
Hay cuatro tipos de insulina, clasificados de acuerdo a lo siguiente
Tipo de insulina Comienzo (una aproximación
Tiempo del Pico (una aproximación
Duración (una aproximació)
De efecto rápido, insulina Lispro
De 5 a 15 minutos
De 45 a 90 minutos
De 3 a 4 horas.
De efecto corto, insulina Regular (R)
30 minutos De 2 a 5 horas De 5 a 8 horas
De efecto intermitente, NPH (N) o insulina Lente (L)
De 1 a 3 horas De 6 a 12 horas De 16 a 24 horas
De efecto prolongado, insulina Ultralente (U)
De 4 a 6 horas De 8 a 20 horas De 24 a 28 horas
Uso Clínico de la Insulina
• diabetes mellitus Tipo 1• diabetes mellitus Tipo 2 no controlada con agentes orales• Diabetes Gestacional
Emergencias por Hiperglicemia Pancreatectomía Total. Hiperglicemia aguda o crónica provocada por:
Infección o traumaTerapia con EsteroidesEndocrinopatías, como hipertiroidismoOtros tipos de Diabetes SecundariaCualquiera de estas condiciones puede incrementar el requerimiento de insulina
Insulina: Preparaciones
lispro
regular
NPH
lenta
ultralenta
glargina
0 4 8 12 16 20 24
Ultra rápida/ultra corta-acción
Acción Corta
Acción Intermedia
Larga acción
Ultra larga acción
Plas
ma
[Insu
lin]
Insulina: Preparaciones
• Ultra rápida/ultra corta-acción: insulina lispro– lisina [B28], prolina [B29]
LYSPROLYS
PRO
Insulinlispro
Ultra rápida/ultra corta-acción
• Insulina lispro– monomérica – no antigénica– La insulina de más rápida acción– usar 15 minutos antes de alimentos– Debe asociarse con preparaciones de larga acción
para la DM Tipo1, a menos que se use por infusión
Insulina de acción Corta
• Insulina Regular– Solución neutra, no bufferada conteniendo cristales
de zinc-insulina– Puede ser usada por vía I.V.
Insulin de acción Intermedia
• Insulina NPH (Neutral protamine Hagedorn, suspensión de insulina isofana)– Mezcla de Insulina regular con Insulina zinc-
protamina (complejo con exceso de esperma de pez, cargado positivamente con protamine)
• Insulina Lenta (Suspensión de Insulin-zinc)– 30% Insulina SEMILENTA (precipitado de insulina
amorfa con zinc en buffer acetato)– 70% Insulina ULTRALENTA
Insulin de Larga Acción• Insulina ULTRALENTA (extended insulin zinc
suspension)– Inicio retardado – Acción prolongada– buffer acetato– Exceso de zinc Ô cristales grandes con baja
solubilidad
Insulina de Ultra larga acción• Insulina glargina
– Insulina Recombinante que precipita en el ambiente neutro del tejido subcutaneo
– Sin pico de acción– Administrada en una dosis
ARG
ARG
ASNGLYInsulinglargine
desayuno
4 8 12 4 8 12 4 8 12
am pm am
desayuno
almuerzo
refrigerio
cena
Regímenes de terapia con Insulina• Terapia ConvencionaMezcla de Insulina de acl
– 1 o 2 aplicaciones subcutaneas– ción corta e intermedia o de larga acción– Dosis Usual: 0.4 a 1.0 UI/Kg/día, para DM1
regular
lenta
total
Regímenes de terapia con Insulina• Terapia Insulínica Intensiva
– Monitoreo frecuente de glucosa– 3 o más aplicaciones diarias– Solo regular, o combinar regular con acción intermedia o
de larga acción– Ajustar al requerimiento del paciente
4 8 12 4 8 12 4 8 12
am pm am4 8 12 4 8 12 4 8 12
am pm amregularlente
4 8 12 4 8 12 4 8 12
am pm amlisproglargine
4 8 12 4 8 12 4 8 12
am pm am
Regímenes de terapia con Insulina• Infusión subcutánea continua
– Bomba de Insulina con lispro o regular– Hay que desarrollar un programa basal– Administrarse un bolo antes de alimentos
Infusión continuaregular o
lispro 4 8 12 4 8 12 4 8 12
am pm am
Factores que modifica farmacocinética de la Insulina
Método de aplicación Standard- subcutanea Intradermal- absorción pobre Intramuscular - absorción acelerada
Tasa de flujo sanguineo en lugar de la aplicación Sitio de aplicación
absorción en abdomen or nalga es más rápida que muslo o deltoides
Temperatura ambiental Ejercicio
Efectos adversos de la terapia Insulínica
• Hipoglicemia– Especialmente peligrosa en DM1– Tratamiento con Glucosa o glucagon
• Alergia y resistencia a la insulina– Reacción cutánea local o sistémica
• Lipohipertrofia– Debido al efecto lipogénico de la insulina cuando se usa en áreas
pequeñas repetidas veces– La absorción en cada lugar es impredecible
• Lipoatrofia– Debido a impurezas: ligada a insulinas altamente purificadas– Efecto lipogénico puede reparar los daños
Consideraciones Especiales• Embarazo
– Hiper e Hipoglicemia afectan el desarrollo y diferenciación fetal
– Aumentan los requerimientos de insulina en la segunda mitad del embarazo
• Diabetes Pediatrica– Aprox. 75% de DM1 se diagnostican < 18 años– Pérdida de conciencia x hipoglicemia en niños menores– Alta frecuencia de otras enfermedades
• Compromiso de función renal– Disminuye depuración de insulina, prolonga efecto
URGENCIAS EN DIABETES MELLITUS
Profesor:
M.C. J. Carlos Espinoza Ventura
Médico Legista
INSTITUTO DE MEDICINA LEGALMinisterio Público - Fiscalía de la Nación
Huancayo
COMPLICACIONES AGUDAS
CETOACIDOSIS DIABETICA• Descompensación hiperglicemiante.• Formación de cuerpos cetónicos.• Acidosis metabólica.• Intensa deshidratación.• Con o sin compromiso de la conciencia.
Sindrome causado por :• Deficit de Insulina.• Accion incrementada de las hormonas
catabolicas
Criterios Diagnósticos1.-Hiperglicemia mayor de 250 mgrs/dl
2.-Acidosis metabolica: PH : menor de 7.3 y bicarbonato menor de 15meq/L.
3.-Cetonemia con un promedio de 3mM por litro (N:0.15nm/L),Cetonuria,Glucosuria.
4.-Deshidratacion y Desequilibrio HE.
DÉFICIT DE INSULINA
PERIFERIEMenor captación Tisular de glucosa
HIPERGLICEMIA
HIGADOGlucogenogenesis
cetogenesisTEJIDO ADIPOSOMayor lipólisis
CETOACIDOSIS
Lipólisis
Proteólisis
Gluconeogenesis
Hormona del crecimiento
Cortisol
Adrenalina
Glucagón
Cetonas
Glucosa
Aminoácidos
Ác. grasos libres
Utilización de la glucosa CAD
HIPERGLICEMIA
DESHIDRATACIÓNEC + IC
ACIDOSIS
CETONEMIA
GLUCOSA
HIGADO
HORMONAS DE ESTRÉS
INSULINA
Shock
Polidipsia Poliuria
Glucosuria
Lipólisis Proteólisis
Glucogenolisis
Gluconeogénesis
Cuerpos cetónicos
Na+ ˉCO3H
Glicerol AGLAminoácidos
Urea
Glicólisis periférica
+
Fisiopatologia de la cetoacidosis diabéticaDeficiencia de insulina
Higado Aumento de la gluconeogenesis
hiperglicemia
Glucosuria
Diuresis osmotica
Hipovolemia-
shock
Tejidos perifericosDiminucion de la
utilizacion de la Glucosa
HIperglicemia
Aumento de la osmolaridad
Deshidratacion celular
COMA
Tejido adiposo Aumento de la lipoliisis
Aumento de acidos grasos libres
Higado aumento de la
cetogenesis
Cetoacidosis
Acidosis metabolica
CETOACIDOSIS
• AUMENTO AC GRASOS HÍGADO CPO. CETÓN HIDROXIBUTIRATO AUMENTA EN SANGRE AGOTA RESERVA ALCALINA Y DISM pH
• AUMENTO GLICEROL HC GRUPO POLIOLES PASA AC. PIRUVICO Y LUEGO EN GLUCOSA
Síntomas SignosPoliuria,polidipsia, anorexia HipotermiaNáusea, vómito HiperpneaDolor abdominal Aliento cetónicoLetargia DeshidrataciónCefalea Hiporreflexia“Disnea” IncoordinaciónMialgia Midriasis
CAD: Cuadro clínico
Cristalina = Corriente = Rápida
6 Iniciar con 0.1 unidad /kg/h EV continua6 Alternativamente usar via IM6 Cuando glicemia < 250 mg/dl aplicar: 0.5 – 1.5 u/kg/24 (c/4 – 6 hs) SC
CAD: Insulina
CLASIFICACIÓN CAD LEVE
< 5% DE PÉRDIDA DE PESO CORPORAL HCO3 16 - 22 MMOL/L TOLERA VÍA ORAL Y RESPONDE A INSULINA POR
VÍA SUBCUTÁNEA CAD MODERADA
5 A 10 % DE PÉRDIDA Y/O SIGNOS CLÍNICOS DE ACIDOSIS SIN COMPROMISO DE CONCIENCIA.
HCO3 10 - 16 MMOL/L CAD SEVERA
>10% DE PÉRDIDA CON SIGNOS CLÍNICOS DE ACIDOSIS O COMPROMISO DE CONCIENCIA.
HCO3 < 10 MMOL/L
DIAGNÓSTICO
• Glicemia > 11 mmol/ l (200 mg/dl)• pH < 7.3• Bicarbonato < 15 mmol/ l• Glucosuria > 55 mmol/ l• Cetonuria > ++
6 Fluidoterapia6 Insulina6 Medidas de soporte
TRATAMIENTO
ESTADO HIPEROSMOLAR
• INSULINA ENDOGENA– GLUCOGENOLISIS – USO GLUCOSA– PREVIENE LIPOLISIS
CLINICA
• DESHIDRATACION• SHOCK• OBNUBILACION-COMA• ALT. NEUROLOGICAS• FOCALIZACION• RIGIDEZ NUCA• CONVULSIONES• COMA
DIAGNOSTICO
GLICEMIA > 600 mg/% Ph > 7.3 HCO3 >20 C. CETONICOS (-) OSMOLARIDAD > 320
Criterios diagnósticos para DKA y HHS
DKAHHS
Leve Moderado Severo
Glucosa plasmática (mg/dl) > 250 > 250 > 250 > 600
pH arterial 7.25 – 7.30 7.00 7.24 < 7.00 > 7.30
Bicarbonato sérico (mEq/l) 15 - 18 10 15 < 10 < 15
Cetonas urinarias * Positiva Positiva Positiva Pequeña
Cetonas séricas * Positiva Positiva Positiva Pequeña
Osmolaridad sérica efectiva (mOsm/Kg) + Variable Variable Variable > 320
Anión gap ± > 10 > 12 > 12 < 12
Alteración en el sensorio ó obnibulación mental Alerta Alerta/
somnolencia Estupor/coma Estupor/coma
*Método reacción Nitroprusiato+Cálculo: 2 [Na+ (mEq/l)] + glucosa (mg/dl) / 18±Cálculo: (Na+ ) - (CLˉ - HCO3ˉ ) (mEq/L) Diabetes Care, Vol 24, S1, Han 2001
HIPOGLICEMIA
• NIVEL GLUCOSA < 50 mg % / dl• PUEDE CURSAR O NO CON SÍNTOMAS
RELACIONADOS A INCREMENTO DE CATECOLAMINAS Y/O NEUROGLUCOPENIA .
• SEVERIDAD VARIABLE• COMPROMISO DE SENSORIO VARIABLE
CAUSAS
• SOBREDOIS HIPOGLICEMIANTES– INSULINA– ORALES
• AYUNO• EJERCICIO• INSUFICIENCIA RENAL• HEPATOPATIA• TUMORES• ANTICUERPOS
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• TAQUICARDIA , PALPITACIONES• HIPERHIDROSIS , SUDOR FRÍO • NERVIOSISMO ,TREMOR • DESEO INMINENTE DE INGERIR ALIMENTO • COMPROMISO DEL SENSORIO EN GRADO
VARIABLE : TORPEZA HASTA COMA PROFUNDO
• CONVULSIONES
MANEJO
• ADMINISTRAR HIDRATOS DE CARBONOS SIMPLES VÍA ORAL
• CON COMPROMISO DE CONCIENCIA APLICAR DEXTROSA 33% ,COMPROMISO SEVERO : GLUCAGON IM 1mg.
• CUANDO PACIENTE RECUPERA CONCIENCIA ADM ALIMENTO VÍA ORAL
TRATAMIENTO
VIA ORAL: AGUA AZUCARADA ,FRUTA, DULCES
DEXTROSA 33% 4 a 6 AMPOLLAS EV EN BOLODEXTROSA INFUSION 5 a 10%HIDROCORTISONAGLUCAGON 1mg IMDIETA FRACCIONADA