Clase 4 - Hipoacusia

Antes de comenzar la clase vamos a ver algunos casos clínicos Paciente de 7 años consulta a la atención primaria el 03/01/13 por presentar otorrea derecha de dos días de evolución. Lo recibe usted como médico general pero no logra realizar al otoscopía porque el nió no la deja realizar por el intenso dolor. Refiere hipoacusia sólo desde el día previo a la consulta. Se ha estado bañando en piscina desde que coemnzó el verano. La madre no se explica porqué le ocurrió esto si ella le limpia diariamete sus oídos con cotonitos. El diagnóstico más probable es: una otitis media recurrente?, recidivante?, crónica o externa difusa? R.: una otitis externa difusa. ¿Por qué es una otitis externa difusa?

1) porque está en verano. 2) La otalgia intensa. 3) La piscina. 4) Los cotonitos.

Entonces tiene toodos los factores para una otitis externa. Ayer hablabamos de la otitis media aguda y acá hablamos de la otitis media recurrente y recidivante. Uno habla de OM recurrente cuando se dan más de 3 episodios en 6 meses, pero entre episodio y episodio de OMA el oído queda absolutamente sano, versus OM recidivante que también consiste en más de 3 episodios en 6 meses pero entre episodio y episodio queda líquido persistente en el oído medio y a eso lo llamamos otitis media con efusión. Nosotros siempre hacemos esta diferencia porque uno de estos pacientes se maneja exclusivamente con ATB en cada episodio y el otro a parte del ATB se decide poner tubos (a la recidivante) porque si queda con un líquido persistente en el OM refleja que el paciente tiene una disfunción tubaria crónica. Entonces, uno con la punción timpánica saca el líquido y coloca un tubo que tiene la función de ventilar el oído y entonces está actuando como una trompa de eustaquio. Y ahora el tratamiento, de acuerdo al diagnóstico anterior. Cuál sería el de primera línea? Amoxi-‐corticoides?, amoxi-‐clavulánico?, ATB tópicos en gotas, o cloxi-‐flucloxa(¿?)? Recuerden que hay dos otitis que se tratan exclusivamente con gotas, una es la Externa (no anda bien la amoxi por aquí) y la crónica reagudizada. Y qué recomendaciones se le dan a la madre? Dejar el uso de cotonitos y el uso de tapones para la piscina. Otro caso: Paciente de 10 años consulta por presentar otorrea, desde el día anterior (en febrero). Presenta otalgia leve que no requiere de uso de analgésicos, no le duele al tocarse el pabellón, la otorrea aparece posterior a baño en piscina. Presentó un cuadro similar en julio y otro en enero el otro año, es decir, en cualquier momento del año supura. Tiene hipoacusia derecha de larga data. Cuál es el dagnóstico más probable de ese niño? Lo más probable es que tenga una OM crónica y el dato de la hipoacusia nos hace pensar que tiene una perforación del tímpano y esos se infectan con el agua de la piscina y no duelen a diferencia de la otra. Igual se trata con gotas. Entonces, estos son los dos casos que se tratan con gotas. Ahora, 5 complicaciones posibles de este cuadro con sus signos y síntomas característicos:

1) meningitis: cefalea. 2) laberintitis: vértigo y mayor hipoacusia. 3) Absceso cerebral: focalización. 4) Absceso mastoídeo: ¿ 5) Parálisis facial.

HIPOACUSIAS

Ayer vimos Otitis externa, la otitis media con efusión la OMA, la otitis crónica. Ahora vamos a irnos más hacia el oído interno, pero el tema hipoacusia nos va a afectar también al oído medio y de repente vamos a hablar de patologías de OM. Y la otra clase que vamos a ver hoy día va a ser la de vértigo. Recuerdan cómo se llamaba era área de otorrino que abarcaba el laberinto y oído interno? La otoneurología.

lee diapo. Como sinónimo tenemos la sordera. A los pacientes cuando se les dice que tienen una sordera lo asocian a una pérdida total de la audición, pero para nosotros es cualquier grado de pérdida en la capacidad de oír. Se objetiviza con el audiograma como cualquier pérdida mayor a 20 d, recordemos que mientras más decibeles necesite para escuchar es porque está hipoacúsico. Entonces, lo nosmal va a ir de 0 a 20. Puede comptometer a todas las frecuencias a las que uno escucha o a parte de ellas. Por ejemplo, se aucerdan que a la izquierda del audiograma estaban las frecuencias graves? Partían con 125 hz y llegaban luego hasta los 8.000 que sería la frecuencia más aguda. Entonces, si yo

tengo una patología que afecta a las frecuencias graves y las agudas conservadas, cómo va a ser el tipo de curva en el audiograma? Si uno parte leyendo desde la izquierda a la derecha va a ser ascendente. Hay una enfermedad que va a producir una curva ascendente y es una enfermedad que uno la va a diagnosticar por el tipo de curva. Ustedes cuando vean las clases, hay una parte de anatomía que el oído interno tiene una distribución tonotópica , eso quiere decir que hay ciertos sectores de la cóclea que están especializados en tonos y es como un caracol, con una base grande y se va a chicando hacia arriba. Si uno piensa dónde están los tonos agudos uno imagina que está en la puntita, pero es al revés, ahí están los graves. Entonces, hay una enfermedad que tiene como fisiopatología la hidropecía endolinfática en la que se acumula la endolinfa en las membranas y se rompen las mmebranas por acumulación de endolinfa y se rompen en la punta de la cóclea que se llama ericotrema? Por lo tanto ese paciente va a tener un problema en los tonos graves, una hipoacusia neurosensorial ascendente. Cuando se rompe la membrana se mezcla la endolinfa con la perilinfa y eso afecta al sistema vestibular y produce una crisis de vértigo aguda y el paceinte empieza a vomitar y esté dos horas con esa crisis y todo le da vuelta, luego se repara la membrana y vuelve a la normalidad. Cuando le va a volver a pasar el paciente lo nota porque los oídos se le tapan, le aumenta el tinitus que tiene por la hipoacusia y le viene nuevamente la crisis de vértigo, ese es el Ménière.

Existen distintos criterios de clasificación. Como la causa, lee diapo. No confundir el término congénito con genético, uno puede tener un problema congénito al nacimiento y eso significa congénito, que está en el nacimiento pero peude ser adquirido. Quien me puede dar un ejemplo de una hipoacusia no genética, adquirida pero congénita? No se escucha, pero el profe dice: exacto! Eso no es genético pero lo tra el niño por una infeción. Y las genéticas o hereditarias y congénitas? Hay múltiples malformaciones craneofaciales.

Hipoacusia)

Incapacidad)de)oír)normalmente,)cualquiera)sea)el)grado)de)esta.)

Pérdida)de)la)audición)mayor)a)20)dB.)

Puede)comprometer)a)todas)o)sólo)algunas)de)

las)frecuencias.)

Existen)diferentes)criterios)de)clasificación.)

Definición(

Hipoacusia)Criterios))de))clasificación)

• GENÉTICAS)O)HEREDITARIAS)

• NO)GENÉTICAS)O)ADQUIRIDAS)

CAUSA%

• SINDROMÁTICAS)• NO)SINDROMÁTICAS)

)

ASOCIACIÓN ))

• PRE)D)LINGUAL)• POST)D)LINGUAL)INICIO%

) )

• DE)CONDUCCIÓN)• SENSORIONEURAL)• MIXTA)

TIPO%DE%COMPROMISO%

• LEVE) ) )(21340%dB)%• MODERADA) )(41360%dB)%• SEVERA) )(61380%dB)%• PROFUNDA) )(>%81%dB)%

SEVERIDAD%

• BAJAS ) )(<500%Hz)%• MEDIAS)))))(50132000%Hz)%• ALTAS))))))))))))(>%2000%Hz)%

FRECUENCIAS%AFECTADAS%

De acuerdo a la asociación si son sindromáticas o no. Hay hipoacusias que están dentro de un síndrome y hay otras aisladas, ayer yo decía que si le hacemos un estudio solamente a los RN que tienen factores de riesgo cuántos niños voy a dejar de pesquizar? El 50% entonces tengo que hacer una pesquiza a todos para poder pesquizar las hipoacusias. Cuadno la persona se pone sorda antes de haber adquirido el lenguaje (precoz) hablamos de que la hipoacusia es prelingual y si ocurrió después pors lingual, eso tiene que ver con la rehabilitación. Si yo adquirí el lenguaje y despues pierdo al audición si me ponen como rehabilitación un implante coclear es más fácil que mi cerebro pueda volver a escuchar si es que ya estaba acostumbrado a escuchar de forma natural, en el otro caso en que yo quiera rehabilitar al niño que nunca conoció el lenguaje ya después de los 10 años es imposible por un tema de plasticidad neuronal del cerebro que ocurre en los primero años de vida (primeros 2 a 3). Según tipo de compromiso, sensorial, de conducción y mixta. Que tiene una correlación anatómica, sensorial de oído interno y de conducción externo y la mixta de ambas. Por severidad hablamos de estos niveles. Para comparar un oído con otro y un paciente con otro nosotros no ocupamos todas las frecuencias, nosotros ocupamos las frecuencias que están en relación al área de la palabra. Para calcular esos decibeles recuerden ustedes que cuando hacen una audimetría por cada frecuencia que uno estudia el paciente va a responder a cierto nivel de decibel y tenemos que sacar un promedio con el área en relación a la palabra que es lo que me impora para comunicarme y eso va entre el 500 y el 2.000, la 500, la 1.000 y la 2.000. pero cuando apareció el programa del AUGE del adulto mayor hace años atrás se vio que los viejitos las frecuencias que más se afectan son las agudas entonces se “nisdcn” el tono 4.000 solamente para los mayores de 65, se le llama promedio extendido porque abarca al 4.000 pero independiente de que sea un promedio de 500, 1.000 y 2.000 o extendido con el 4.000 si ese valor promedio está entre 20 y 40 hablamos de que el paciente tiene una hipoacusia leve (lee diapo). En general los pacientes que llegana aimplantarse son paceintes que tienen hipoacusias profundas bilaterales en que el

audífono no le va a ayudar a alcanzar una audición para el lenguaje y esos niños terminan en implante coclear. Según la frecuencia afectada tenemos (lee diapo).

Vamos a tener hipoacusias de conducción en las que va a haber otoscopías alteradas y esas pueden ser las causas (lee diapo). La otosclerosis es la fijación de la cadena de huesecillos, específicamente del estribo. Las hipoacusias neurosensoriales se clasifican es esta forma, lee diapo.

Hipoacusia)

DE#CONDUCCIÓN#

SENSORIONEURAL#

MIXTA#

Hipoacusias))de))conducción)

CON)OTOSCOPÍA)ALTERADA)• Tapón)de)cerumen)• O.M.A.)/)O.M.E)/)O.M.C.)• Malformaciones)congénitas)de)oído)externo)y/o)medio)• Tumores)de)oído)externo)o)medio)

CON)OTOSCOPÍA)NORMAL)• Otoesclerosis)• Fijación)o)disyunción)de)cadena)osicular)

Hipoacusias))sensorioneurales)

HEREDITARIAS)

CONGÉNITAS)NO)

CONGÉNITAS)

ADQUIRIDAS)

CONGÉNITAS)NO)

CONGÉNITAS)

Entonces, ahora hablemos de las congénitas. Hay unas hereditarias que empiezan a dar síntomas alrededor de los 20 años, entonces se llaman hipoacusias hereditarias familiares y empiezan a perder progresivamente la audición. Versus adquiridas no congénitas. Quién me da un ejemplo de una adquirida no congénita, o sea que no sea genética y que no sea congénita, es decir, no está al momento del nacimiento pero es adquirida, es la más fácil, es la más frecuente como hipoacusia neurosensorial, la de la vejez, la presbiacusia y hoy está en el GES y hay unas normas que die que quién tiene hipoacusia bilateral, moderada tiene derecho a audífonos. El límite de la moderada era más de 40 dB promedio (ptp extendido de 500 a 4.000). El AUGE dice: todo paciente mayor de 65 años que tiene una hipoacusia bilateral mayor de 40 dB promedio extendido tiene derecho un audífono antes de los 45 desde que lo vea un otorrino y también tiene un acápite que es que si tiene entre 35 y 40 en el mejor oído también tendría derecho a audífonos siempre y cuando responde a una encuesta de 10 preguntas muy simples de cómo se maneja diaria y socialmente, por ejemplo ha peleado con un familiar por la sordera, entonces si la encuesta tiene más de 10 puntos también tiene derecho a un audífono y esto es siempre bialteral y por eso es que tenemos problemas con pacientes que llegan con un promedio de 33 dB en el mejor oído y en el otro tiene 40 dB, no está en la norma porque el auge dice que ya con menos de 35 no le podemos dar audífonos. A veces hacemos un chanchullo con el técnico y que haga un promedio de 40 para poder darle el audífono cuando el paciente lo exige. Lee diapo: Hipoacusias sensorioneurales hereditarias congénitas simples y complejas. Recuerdan que las que veíamos ayer no afectaban al oído interno? Estas sí las aplasias afectan al desarrollo del oído interno entonces tenemos las diplasias… lee diapo. Cada una tiene mayor alteración anatómica de la cóclea y el niño nace con una hipoacusia profunda. Siempre todo paciente que se va a implantar tiene que tener un TAC y una RNM porque si la malformación no tiene una cóclea definida no se le puede implantar tampoco a ese paciente porque el implante necesita una cóclea permeable donde se pueda meter el electrodo o sino nunca voy a poder estimular el nervio, entonces hay casos que no tienen posibilidades de rehabilitarse auditivamente. Afortunadamente esos casos son rarísimos. Esto si lo vemos frecuentemente, las hipoacusias neurosensoriales asociadas a un síndrome. El síndrome de Down también se asocia a hipoacusia, anillo fisurado también y todas esas de la diapo, todas se asocian a paladar hendido, fisurado. De las hereditarias no congénitas yo les hablaba de una de ellas, la progresiva, o juvenil o familiar se llama, lee diapo. *en batea significa que tiene más alterados los tonos medios, mejor los graves o agudos y generalmente es simético y bilateral y eso orienta a que es hereditario y congénito.

Hipoacusias))sensorioneurales)hereditarias))congénitas)

SIMPLES)(APLASIAS))))))SORDERA)PROFUNDA)PRECOZ)•  APLASIA)DE)MICHEL)•  APLASIA)DE)MONDINI)•  APLASIA)DE)SCHEIBE)•  APLASIA)DE)ALEXANDER)

COMPLEJAS)(SINDROMÁTICAS))•  HIPOPIGMENTACIÓN)(WAARDENBURG)/)ALBINISMO)/)VITILIGO))•  HUESO)(CROUZON)/)TREACHER)COLLINS))•  RIÑON)(ALPORT))•  BOCIO)(CRETINISMO))/)PENDRED))•  OJO)(USHER)/)COCKAYNE)/)ALSTRÖM))

Hipoacusias))sensorioneurales)hereditarias))congénitas)

Otra patología que da hipoacusia neurosensorial es la Oteosclerosis que parte siendo de conducción y que luego afecta al oído interno y da una hipoacusia mixta. Generalmente la otosclerosis la vamos a ver como una aptología de oído medio con hipoacusia de conducción pero acá está como sensorio neuroal porque puede tener un componente neurosensorial y va a afectar al tejido óseo del oído interno (cápsula ótica), lee diapo. Entonces, la mayoría de las veces parte siendo de conducción y termina siendo mixta con la edad. No congénitas, en el embarazo que aparecen en el recién nacido es por ototóxicos en el embarazo, lee diapo. Esta es una hipoacusia de conducción, la vía ósea que está allá arriba que está en 10 se unen los corchetes con líneas discontínuas y la aéres está acá alrededor de 50 y se une con línea contínua, entonces hay una separación entre la línea ósea que está reflejando al oído interno que está normal versus la aérea que está baja porque hay un problema a nivel de oído medio que no logra transmitir el sonido. El requisito entonces para que sea hipoacusia de conducción, que la vía ósea esté normal.

Hipoacusias)sensorioneurales)hereditarias)no)congénitas)

Hipoacusia)sensorioneural)progresiva)))))Hipoacusia)sensorioneural)juvenil)o)familiar)• Degeneración)hereditaria)del)órgano)de)cor:)•  Se)presenta)a)par:r)de)la)adolescencia)o)adulto)joven)•  Tiene)carácter)evolu:vo)• Curva)plana)o)cóncava)(en)batea),)simétrica)y)bilateral)

Otoesclerosis)• Afecta)el)tejido)óseo)del)oído)interno)(cápsula)ó:ca))• Herencia)autosómica)dominante)•  Penetrancia)incompleta)de)40%)• Hipoacusia)de)conducción,)sensorioneural)o)mixta)

Hipoacusias)sensorioneurales)

adquiridas)

CONGÉNITAS)

•  USO)DE)OTOTÓXICOS)EN)EL)EMBARAZO)

•  ERITROBLASTOSIS)FETAL)/)CRETINISMO)

•  ACCIDENTES)DEL)PARTO:)ANOXIA)•  PREMATUREZ)

•  T.O.R.C.H.S.)

NO)CONGÉNITAS)

•  LABERINTITIS) ) ) )OTOTÓXICOS)

•  TUMORES) ) ) )TRAUMATISMOS)

•  TRAUMA)ACÚSTICO ) )HIDROPESÍA)ENDOLINFÁTICA)

•  SORDERA)SÚBITA ) )PRESBIACUSIA)

•  AUTOINMUNES)

Hipoacusias)de)conducción)

Ayer veíamos a estos pacientes con microtia o anotia cuando no tenían nada, ellos normalmente tienen un oído interno normal por el origen embriológico distinto. En cambio el oído externo y medio tienen un origen embriológico común por lo tanto generalmente esos niós tienen atresia del conducto. Lo más frecuente en estas malformaciones del oído medio es la unión de los huesecillos del martillo con el yunque. Se unen entre ellos y no transmiten. Rara asociación con malformaciones de oído interno por el origen embrionario distinto que es la placoda ótica para el oído interno que forma parte del sistema nervioso central. Imaginemos que este paciente nació con una malformación del oído medio por ejemplo, con una alteración en los huesecillos, con una fijación de ellos en forma asimétrica, entonces, tiene una hipoacusia de conducción asimétrica, está más dañado el oído izquierdo (azul con cruces) y este es el derecho y al tener una hipoacusia de conducción, se recuerdan que si yo le pongo el diapasón en la frente. Si tuviese hipoacusia en un solo lado,a hacia donde lateraliza la hipoacusia de conducción? Lateraliza hacia el oído enfermo y cuando la hipoacusia es asimétrica y los dos tienen hipoacusia de conducción? Va a lateralizar hacia el oído más malo. Y en este caso, como la

hipoacusia era mayor al lado izquierdo el weber lateralizó al lado izquierdo. El rinne significa en comparación del estímulo por vía aérea versus vía ósea cuando uno apoya el diapasón en el hueso es positivo en los normales porque quiere decir que se escucha más por vía aérea que por hueso, en cambio en la de conducción esto se invierte, escucha mejor por vía ósea y eso se llama rinne negativo. Como el paciente tenía en los dos lados hipoacusia de conducción sus dos rinne van a ser negativos. ¿Qué curvas son esas? Una impedanciometría. Cuando hay un problema en la cadena la impedancio nos puede orientar a saber que está pasando con la cadena. Esa curva es una parecida a éstas pero chiquitita y esa, la que tiene el peak en 0 es la curva A. Cuando es muy chiquitita se habla de As de small y es cuadno hay fijación de cadena y cuando la cadena está con una disyunción es decir, la cadena no está funcionando porque los huesecillos no están funcionando unos con otros pero no alcanza a aparecer en el registro el vértice de la curva, y eso se llama Ad que está descapitada y eso refleja que pueda estar la cadena con una disyunción.

Hipoacusias)de)conducción)malformaciones)de)oído)externo)y/o)medio)

)

Generalmente)comprometen)el)oído)externo)y)medio)por)su)

origen)embrionario)común.)

)

Unión)mar=llo)–yunque)

huesecillos)rudimentarios)

unión)de)huesecillos)a)las)paredes)de)la)caja)esbozo)de)estribo)

)Rara)asociación)

con)malformaciónes)de)oído)interno)(placoda)ó=ca)


Estos niños que nacen con una malformación del oído externo, si el problema es unilateral y el oído sano, externamente sano tiene una audición normal nos podemos quedar tranquilos, el niño va a desarrollar el lenguaje si tiene un oído funcionante perfecto. ¿Cómo puedo saber si un niño nace con atresia por un lado cómo saber si escucha normal por el otro lado? Con qué examen? El weber es una prueba que requiere que el paciente diga hacia donde está escuchando y eso no se lo puedes preguntar a una guagua recién nacida. Lo puedes saber con un potencial evocado. Qué pasas si ese niño nace con las dos orejitas malformadas y no tiene conducto? Qué nivel de audición va a tener? Cuántos dB creen que voy a necesitar para hacer vibrar

el cráneo para que escuche su oído interno? 60 dB, 60 es el máximo de conducción que uno puede tener porque si yo aplico por el aire una intensidad de sonido mayor de 60 ya empieza a vibrar el cráneo y puedo estimular el oído interno. Entonces, a estos niños cómo les afirmo el audífono si no tienen orejita? Hoy en día existen unos audífonos implantables por cirugía y se implantan bajo la piel, pero tienen esta tecnología que son vibradores óseos, hoy en día antes que se operen, para poder poner un audífono pueden usar el audífono amarrado como un cintillo, que son audífonos de vibración ósea y pueden escuchar y desarrollar un lenguaje perfecto con ese audífono desde chiquititos. Lo ideal para yo tratar a un niño que nace sordo profundo es que yo lo diagnostique antes de los 6 meses de vida para empezar a rehabiitar con el audíifono o ya sea con el impante porque recordemos que hay un tiempo límite de plasticidad cerebral. Si el paciente solamente tiene una malformación de oído medio y su oído externo está perfecto y su conducto perfecto puede usar un audífono intracanal, retroauricular que igual va con una cosa metida adentro que es un molde que cuando se conecta por detrás de la oreja igual va con un molde adentro y algunos que no les guata que les vean el audífono prefieren usarlo intracanal, pero éste es caro ($1.000.000), en cambio lo que entrega el plan AUGE la empresa los vende a $150.000 al hospital pero el precio de venta son como $300.000.

Estos pacientes pueden llegar a operarse, los que tienen microto. La parte de estética de la oreja hay cirujanos plásticos que se dedican a reconstruir las orejas, los resultados no son muy buenos, algunos usan prótesis de oreja pegadas con imán cuando no hay como reconstruir y la parte funcional de hacer un conducto nuevo o para reparar el oído medio si está malformado eso lo hace el otorrino. Hay prótesis para reemplazar la cadena de huesecillos parciales y otras que son totales cuando no hay ningún huesecillo.


Tratamiento)


Tratamiento)Quirúrgico: Estético (cirujano plástico en microtias)

Funcional (otorrinolaringólogo en agenesia de CAE y osiculoplastías: PORP /TORP).

I: La otoesclerosis es la enfermedad que yo les hablaba que podía dar una hipoacusia mixta pero que partía siendo de conducción, es una enfermedad del hueso y hay áreas de osteolisis y de neoformación en la cápsula laberíntica y tiende a partir la enfermedad en el hueso que está en la platina del estribo, entonces la enfermedad termina fijando el estribo por lo tanto la cadena no cumple su función de amplificar el sonido y se va poniendo rogresivamente más sordo. D: Esto se da más frecuente en mujeres en un 80% y en un 80% se da bilateral y simétrico. Tiende a empeorar con los embarazos pro un problema hormonal se pone mucho más sorda. Con el tiempo se va comprometiendo el oído interno y se hace mixta.

I: Las opciones de tratamiento son el uso de audífono, andan espectaculares. Los mejores pacientes para impementarles audífonos recuerden que son los que tienen el oído interno sano, recuerden que es la hipoacusia de conducción. También anda muy bien la cirugía que consiste en reemplazar el etribo y se pone una prótesis que es como un ganchito que se pega a la rama larga del yunque y es como un pistón que se mete hacia la ventana oval de donde se sacó el estribo y andan muy bien. Se llama estapedectomía cuando uno saca todo el estribo o estapedostomía cuando uno no saca todo el estibo y deja la platina pero le hace un hoyito por donde va a meter el pistón. Ese hoyito se hace con un motor parecido al del dentista. D: Las hipoacusias neurosensoriales. La típica curva es cuando la vía ósea y aérea están alteradas al mismo nivel por un compromiso del oído interno.

Otoesclerosis

Consiste en una enfermedad hereditaria que produce áreas de osteolisis y hueso de neoformación en la cápsula laberíntica. En este proceso se atrapa el huesito del estribo impidiendo su función.

Otoesclerosis

Se produce más en mujeres entre los 20 y 40 años. Se caracteriza por una hipoacusia de conducción progresiva uni o bilateral.

Otoesclerosis

Las opciones de tratamiento son el uso de audífono o la cirugía conocida como estapedectomia o estapedotomia, donde se reemplaza el estribo por una protesis que re-establece el mecanismo de trasmisión del sonido.


0102030405060708090100110

125 250 500 1000 2000 4000 8000

I: Acá tenemos las del nacimiento y ya hablamos de los FR de los pacientes cuando naces pero ya dijimos que a todo niño se les debe hacer el estudio, no a sólo los que tienen factores de riesgo o vamos a perder el 50% de ellos. D: Ahora ven lo importante que es el problema, antes no se le daba una real importancia. El estado antes no nos aseguraba, un implante coclear o un oído biónico cuánto creen que cuesta? 15 a 20 milones entonces hoy en día está asegurado por el GES pero hace 5 años atrás diagnosticábamos a un niño sorno y no teníamos qué ofrecerle y le decíamos a la mamá, tiene opción de implantarlo pero tiene que comprar el implante y entonces los niños que nacieron antes del 2013, porque esto partió el 2014 están en escuelas de sordos, porque si es un niñoq ue nace en una fmilia de sordos te creo, porque en la casa se comunican con señas pero si el niño está en una familia de normo oyentes es todo un drama. Y esta era la diapositiva que la sociedad de otorrinos le decía al ministerio que cómo no estaban estudiando a los niños sordos y si lo hacían con otras patologías que tenían una prevalencia mucho menor. Ahora en el hospital está entrando en boga el estudio a todos los niños que nacen.

Esto lo he repetido mil veces, si hacemos el screening sólo en grupos de riesgo vamos a diagnosticar sólo al 50%.


! Factores de alto riesgo de HSN en recién nacidos ) Historia familiar de sordera Uso de ototóxicos in útero Peso nacimiento menor de 1500 gr Hiperbilirrubinemia Meningitis bacteriana Infección perinatal TORCHS Malformaciones anatómicas de cabeza y cuello Asfixia perinatal o APGAR menor de 3

Ventilación mecánica más de 5 días)


! Incidencia de hipoacusia en recién nacidos

" 1/3/)1000)RN)vivos)presenta)hipoacusia.))" 50%);enen)e;ología)hereditaria.)" 1%)en)los)RN))de)alto)riesgo.)" Es)más)prevalente)que)el)hipo;roidismo)congénito)(1/4000))y))la)fenilquetonuria)(1/15000).)

Hipoacusias))sensorioneurales)Pesquisa)precoz)

EN#GRUPO#DE#ALTO#RIESGO#

50%#

UNIVERSAL##

100%#

Hipoacusias))sensorioneurales)Tratamiento))precoz)

!“Está comprobado que un tratamiento antes de los 6 meses de edad en niños hipoacúsicos, mejora significativamente el desarrollo del lenguaje, a diferencia de quienes son tratados tardíamente”.

))

Lo que les contaba, tiene que ver con un proceso de mielinización de la vía cental crítico de la vía auditiva que tenemos que aprovechar que son los primeros dos años de la vida.

El implante coclear tiene todo un aparataje que va por dentro del oído y por bajo la piel y tiene unos componentes externos. Entonces si ven a un niño con esto (antes tenían como una caja con audífono) y ahora es como un cable con una pelotita pegada con un imán bajo la piel y de esto salen unos cablecitos que van al oído interno. Y esto tiene una parte externa y una interna y lo que hace es estimular eléctricamente al nervio auditivo porque va metido por dentro de la cóclea (el electrodo). Se puede poner en ambos oídos, pero siempre se escoge el oíno que no tenga restos auditivos, porque si tiene restos auditivos hay un porcentaje que puede tener una falla con esos aparatos. Pero este niño que se somete a la cirugía no va a tener ningún beneficio y va a terminar en una escuela de sordos si no tiene una rehabilitación. Hay centros que implantan pero no tienen este equipor rehabilitados y los niños terminan mal. Estos implantes necesitan años. Hay niños implantados que luego han desarrollado hasta un segundo idioma, con una audición casi normal. En el san borja se están operando 10 al año aproximadamente.


MIELINIZACIÓN)DE)LA)VÍA)AUDITIVA))

!  Comienza)al)6°mes)de)gestación)!  Al)nacimiento:)Hasta)la)3°neurona)!  Al) 6°) mes) de) vida) posnatal:) Se) mieliniza)

entre)la)3°)y)la)5°)neurona)!  Hasta) los)2)años)de)vida:)Mielinización)de)

las)áreas)asociadas)del)lenguaje)(área)22))


!“Si después de seis meses de uso de audífonos, sin evidencia de progresión del desarrollo del lenguaje; en caso de hipoacusia profunda bilateral, el paciente es candidato a un implante coclear”.

))

Hipoacusias))sensorioneurales)Implante))coclear)

Hipoacusias))sensorioneurales)Implante))coclear)

Componentes))

!  externos:)" micrófono)"  procesador)de)voz)"  transmisor)

!  internos:)"  receptor)es9mulador)

"  electrodos ))

La presbiacusia es una hipoacusia de tipo neurosensorial. Esta es la típica curva de hipoacusia NS bilateral simmétrica descendente y el paciente tiene más de 65 años eso es una presbiacusia. Lee diapo. El tinitus hasta el día de hoy no tiene cura, se piensa que es un problema a nivel de la corteza que al no llegar el stímul auditivo genera un ruido que percibe el paciente y es prácicamente imposible sacarlo. Se han hecho estudios con músico terapia, etc, pero el paciente debe aceptarlo y saber que lo va a acompañar toda la vida.

Lee diapo. La socioacusia es sólo una terminología que se refiere a estos factores. Pero cuando hablamos de presbiacuria es “pérdida de audición por la edad”. Siempre preguntan si el uso de la música por audífonos daña la audición? Va a depender del volumen que use y del tiempo que los ocupe, pero se han hecho estudios en gente joven y no se ve dañada la audición, eso tiene una predisposición individual. Algunos de ustedes, cuando v a a la disco uqeda con un tinitus por más de 24 horas? Esas son las personas que van a tener una mayor predisposición a tener un trauma acústico. Algunos músicos sobre todo los de rock quedan bien sordos por el trauma acústico, pero como les digo hay una

predisosición. El trauma acústico daña una frecuencia en particular, la aguda y hay una aguda que es caraacterística del tauma aguda que cuando ustedes vean vana adecir aah esto es trauma acústico y es el tono 4.000. Entonces la curva de este paciente va a ser normal con una caída en el 4.000 y despuésse recupera. Esto es progresivo y después se vana comprometiendo otras frecuencias.

La presbiacusia, la del viejito, el tratamiento va a ser el uso de audífonos y cuando la perdida auditiva constituye un desmedro en la comunicación social. Y en general cuando el PTP extendido, que significa el promedio entre 500, 1000, 2000 y 4000 Hz, sea superior a 35 -‐40, es decir, si es mayor de 40 bilateral inmediatamente tiene indicación de audífonos mientras si tiene entre 35 y 40 tiene que tener mas de 10 puntos en una encuesta de hipoacusia que se le hace de 10 preguntas.

Presbiacusia*

! Se trata de una HSN producida por la edad.

! Es la forma más prevalente de HSN.

! Alrededor de los 50 años todos comenzamos a perder audición paulatinamente.

Presbiacusia*

! Pérdida*leve*primero**en*los*tonos*agudos*para*luego*ir*avanzando*en*intensidad*y*compromiso*de*frecuencias*graves.*

! Bilateral,*simétrica*y*progresiva.*

! Suele*acompañarse*de*=nnitus*.*

Presbiacusia*

• Degeneración*gradual*del*oído*interno*FISIOLÓGICA*

• SOCIOACUSIA*• Factores*ambientales:*ruido,*stress.*• Hábitos:*tabaco,*colesterol,*drogas*• Enfermedades**asociadas:*HTA*/*DM*

PATOLÓGICA*

Presbiacusia*

•  El tratamiento consiste en el uso de audífonos cuando la pérdida auditiva constituya un desmedro a la comunicación social (PTP extendido > 35 -40 dB)

P.T.P. clínico (500 – 1000 – 2000)

P.T.P. extendido (500 -1000 -2000 – 4000)

¿Quién me describe esta audiometría? Vamos a sacar el promedio que no esta sacado. Ya, en 500 tiene 35, en 1000 tiene 30 y en 2000 tiene 25, el promedio es 30. Entonces ¿qué me describe ese otograma? Tenemos aquí la vía aérea, la vía ósea ahí mismo del lado derecho, vía aérea del lado izquierdo. ¿quién se atreve a describir ese audiograma? Primero cuando se describe no tiene que decir qué tipo de hipoacusia tiene, en este caso tiene una hipoacusia neurosensioral, y si tiene 30 en promedio de decibeles es … (1:07:00) y el tipo de curva es ascendente por lo que esta más dañado el … (1:07:11). Este es la típica audiometría de un Meniere, es decir, hipoacusia neurosensioral ascendente de un lado. Alumno: ¿Profe, yo pensaba que era mixta? Profe: A ya, no, ahí es cuando entran las confusiones porque empiezan a mezclar un oído con otro. Recuerden que el oído derecho es siempre rojo, entonces yo parto mirando la vía aérea, y su vía aérea esta aquí y después veo la vía ósea y esta ahí mismo. Cuando las 2 vías están alteradas al mismo nivel el

problema esta en la parte distal. Mi vía ósea refleja el oído interno y esta alterada, mi vía aérea esta al mismo nivel. Para que fuera mixta mi vía aérea tendría que separarse de la ósea y tendría un componente neurosensorial por la vía ósea alterada y un componente de conducción por una vía aérea aun mas alterada. La pregunta del millón, el que responda esta pregunta se gana un besito en la puntita. ¿Qué paso con el oído izquierdo? Tenemos una vía aérea ahí a ese nivel y ¿qué paso, por que no se midió la vía ósea? ¿es porque estaba apurado o de pajero?¿Por qué no se la pidió, esta incompleta esta audiometría? Cuando un tecnólogo hace una audiometría y la vía aérea del paciente le aparece toda acá se acaba la audiometría porque para qué le voy a pedir la ósea si nunca va a estar por debajo de la aérea, porque si yo estimulo el oído por el aire y salió normal quiere decir que tiene normal todo, tiene normal el seno, tiene normal el oído interno, todo. Yo estudio la vía ósea cuando mi vía aérea esta alterada y no sé si esta alterado el oído medio o el oído interno, y lo que hace la diferencia es la ósea.

Esta es una mixta, se estudio la vía aérea, esta aquí abajo, se estudio la vía ósea que esta allá arriba pero allá arriba no normal, sino que arriba de la aérea separados mas de 10 decibeles, entonces tenemos un componente neurosensorial porque la vía ósea esta altera, el oído interno esta alterado, y tenemos un componente de conducción porque la vía aérea esta aun mas alterada. Esta diferencia habla de que esta enfermo el oído medio y este daño de la vía ósea que esta enfermo el oído interno o hipoacusia mixta. El paciente que más probablemente les va a tocar a Uds. con una hipoacusia mixta es un viejito con otitis crónica, porque va a tener presbiacusia, caída de la ósea y va a tener el componente de la otitis crónica del tímpano perforado.

Otras&Hipoacusias&

Hipoacusias))mixtas)

0102030405060708090100110

125 250 500 1000 2000 4000 8000

Entonces la hipoacusia mixta también la otosclerosis, recordemos que parte como de conducción y si hay compromiso coclear termina siendo mixta, y la mas frecuente es la otitis media crónica que también como la laberintitis toxica que produce la crónica podríamos tener una socioacosia o presbiacusia concomitante si es viejito con el tímpano perforado o solamente un joven con el tímpano perforado pero que ha hecho infecciones recurrentes y se le ha afectado el laberinto, una laberintitis crónica sin vértigo pero se le daña el oído interno y da una hipoacusia mixta con el tiempo. Entonces existen 2 tipos de laberintitis como ya van viendo, la aguda, cuando el paciente llega con vértigo y con hipoacusia neurosensorial, y la toxica o crónica que va a ser por paso de toxinas al oído interno en un

pacientes con otitis media crónica, entonces ese paciente si no tiene laberintitis la hipoacusia va a ser de conducción con su vía ósea perfecta. SI tiene laberintitis asociada su vía ósea va a caer y se transforma en una mixta.

Hipoacusias))mixtas)

OTOESCLEROSIS)• CON)COMPROMISO)COCLEAR)

OTITIS)MEDIA)CRÓNICA)• POR)LABERINTITIS)TÓXICA)• SOCIOACUSIA)CONCOMITANTE)

Clase 4 - Hipoacusia

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