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CLASE #3: OTITIS MEDIA CRNICA Y COMPLICACIONES. OTITIS EXTERNA. OTITIS MEDIA CON EFUSIN. OTORREA CRNICA. ABSCESO MASTOIDEO EN OTITIS AGUDA Y CRNICA.

Prof. Erich Niklitschek

25 de Marzo 2011

Claudia Schrder y Felipe Navarro

Para hablar de otitis hay que saber un poco de anatoma. Nosotros dividimos el odo bsicamente

en 3 porciones: odo externo, odo medio y odo interno. Vamos a partir hablando desde el exterior hasta el

interior, as que la primera parte de la clase corresponde a otitis externa. I. OTITIS EXTERNA Definicin: Se define como tal a la inflamacin de la piel del CAE (conducto auditivo externo) y tambin puede incluir a la aurcula, es decir al pabelln auricular y a la capa externa del tmpano. Pero en general afecta a la piel del CAE. Anatoma:

1. En relacin al CAE, ste tiene dos grandes porciones, que son la porcin sea y la cartilaginosa. La porcin cartilaginosa es la ms externa y la sea compromete los 2/3 de la longitud del CA.

2. Existe tambin dentro de la anatoma del conducto unas fisuras, llamadas fisuras de Santorini, que comunican el CA con la zona periparotidea.

3. Hay que tener presente tambin que el conducto tiene una piel muy delgada, esto lo hace ms propenso para determinadas infecciones.

4. El CAE en su porcin cartilaginosa, es decir ms externa, posee glndulas que son nicas para el organismo y corresponden a las glndulas ceruminosas productoras de cerumen.

Foto de Icarito: Aqu tenemos un pequeo grafico que muestra las 3 porciones del conducto: odo externo, con su conducto auditivo y pabelln auricular; medio, que abarca el tmpano, la caja timpnica y la cadena de huesecillos; interno, que est formado por esta estructura en forma de caracol que contiene las porciones neurolgica del odo y equilibrio. Vemos que la porcin ms externa del CAE es cartilaginosa y ah en la piel de esa zona estn las glndulas ceruminosas productoras del cerumen. Otro esquema (innecesario) en que se divide al odo en sus tres pociones y vemos que la sea es ms larga en general que la cartilaginosa.

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Esto es lo que vemos como clnicos en el examen externo del CA. (1) Esta es la primera visin ms externa donde estn los folculos pilosos a la entrada del CAE con sus glndulas ceruminosas. (2) Ms interno el conducto tiende a ser sin vellosidad pilosa y con ausencia de cerumen y glndulas ceruminosas.

MECANISMOS DE DEFENSA En nuestro organismo hay mecanismos de defensa que previenen las inflamaciones del conducto. Cules son stos?: 1. Curvatura del CAE, trago, pelos: uno de ellos es la curvatura del conducto auditivo, ya que no

es un tubo recto sino que angulado, lo que permite que al introducirse accidentalmente un cuerpo extrao, ste tienda a topar en el conducto auditivo y no llega directamente al tmpano. A su vez esta curvatura impide que ingresen insectos. Tambin tenemos el trago, que es un cartlago ubicado en pabelln auricular y que posee la misma funcin protectora del CA, adems de los pelos de la porcin externa del conducto auditivo.

2. Migracin epitelial: significa que la piel del CAE va continuamente migrando desde la zona central del tmpano hacia la porcin ms externa del conducto. Esto permite que se arrastren cuerpos extraos alojados dentro del conducto hacia el exterior.

3. Cerumen: tiene un rol protector en el sentido en que inhibe la reproduccin de bacterias y hongos.

4. Manto acido: la piel del conducto libera un manto cido que cumple una funcin protectora en contra de la reproduccin de bacterias.

5. Otros: existe liberacin de mediadores inmunolgicos como lisozimas, IgG que tambin protegen al CA.

MIGRACIN EPITELIAL

Aqu esta esquematizada la migracin epitelial. (1) Es un experimento en donde se coloco una mancha de tinta china en el centro del tmpano. (2) Se controlo luego de 2 semanas y se vio que la mancha se desplazo a lateral y (3) luego de un mes podemos ver como la mancha ha migrado a nivel del conducto. FACTORES PREDISPONENTES A OTITIS EXTERNA

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1. Humedad excesiva: es uno de los factores ms importantes, por eso que en los climas tropicales las OE son mucho ms frecuentes. Tambin lo observamos en el verano, cuando la gente acude mucho a piscinas y playas, ya que esa humedad favorece la proliferacin bacteriana. 2. Alteraciones anatmicas: un conducto excesivamente estrecho puede favorecer infecciones recurrentes. 3. Asteatosis: resequedad o ausencia de produccin de cerumen 4. Traumatismos locales, alteraciones pH: lesionan la piel y hacen como puerta de entrada a bacterias. 5. Contaminacin: se refiere principalmente a playas y piscinas, donde hay presencia de bacterias y en la medida en que se expongan a esto tienen ms riesgo de desarrollar una infeccin del conducto. 6. Alergias, Diabetes Mellitus: la DM predispone a hacer OE ms frecuentemente. 7. Neurodermatitis Aqu vemos una serie de elementos usados para limpiarse el conducto y todos ellos pueden llevar a lesionar el conducto auditivo y favorecer las infecciones. Como decan los antiguos otorrinos, el odo se limpia con el codo, esto deja claro que el odo no admite limpieza, ya que cualquier elemento que se introduzca puede producir ms dao que beneficio. CLASIFICACIN OE Vamos a clasificar las otitis externas en 2 grandes grupos: A. Localizada o furunculosis: aquellas en que hay un punto o zona localizada que se inflama, se

refiere principalmente a la formacin de furnculos en la porcin ms externa, lugar donde existen folculos pilosos.

B. Difusa: se refiere a que se extienden a todo el conducto auditivo y son las ms frecuentes de encontrar. Dentro de este grupo podemos encontrar:

a. Infecciosas: producidas por bacterias y lejos las ms frecuentes, pero tambin podemos encontrar por hongos y virus.

b. Eczematosa c. Asociada a cuadro dermatolgico d. Granulosa e. Necrotizante

Vamos a ir viendo en ms detalle cada una de ellas. 1) FURUNCULOSIS

- Es una OE localizada, en la cual hay infeccin de un folculo piloso (1/3 externo CAE). - Hay un aumento de volumen localizado, mucho dolor al tocar el conducto auditivo

(sensible +++) y el germen relacionado a este tipo de otitis es el S. Aureus. - TTO:

o Calor local, analgsicos y AINEs. o Apoyo con algn AB que tenga cobertura sobre el S. Aureus y puede ser la

Cloxacilina, Flucloxacilina o Clindamicina en el caso de alergia a la penicilina. o En algunos casos excepcionales se requiere drenaje quirrgico cuando el aumento

de volumen es serio.

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- En la imagen se ve que en una zona localizada del conducto se produjo el aumento de volumen de un folculo piloso, conocido como furnculo.

2) OTITIS EXTERNA BACTERIANA Ahora vamos a ver el otro grupo de las OE, las OE difusas. Dentro de ellas lejos la bacteriana es la ms frecuente. Ya vimos los factores predisponentes que nos llevaban a desarrollar este tipo de otitis, y recordar la humedad como el gran factor predisponente. Dentro de la microbiologa en general hay presencia de Gram () como las Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, incluso E. Coli en algunos casos. Algunos cocos Gram (+) como E. coagulasa () y E. Aureus. Clnica: El sntoma eje o cardinal es el prurito. Toda OE en general presenta prurito y es un sntoma que muchas veces lleva al paciente a hacerse maniobras de grataje, aumentado el proceso inflamatorio. Tambin puede presentarse dolor, otorrea, hipoacusia +/- (en algunos casos, no siempre) y adenopatas periauriculares ocasionales. TTO:

- Calor local - Analgsicos y AINEs - Aseo del CAE es muy importante, ya que hay que limpiar la secrecin que se va a

acumulando en el conducto para evitar la maceracin de la piel. - Desde el punto de vista AB se trata fundamentalmente con AB locales, es decir con gotas.

Es excepcional el uso de AB sistmicos, ya sea orales o inyectables, se reserva para los casos ms difusos, en donde haya compromiso de los ganglios vecinos al odo o pericondritis del pabelln auricular.

Ac vemos un ejemplo de la OE difusa. Recordar en la imagen (1) que este debiera ser un tubo circular y en este caso est totalmente colapsado por el aumento de volumen de las paredes del conducto. Uno por transparencia muchas veces puede ver el tmpano este se encuentra normal y esto da la caracterstica de las OE. En la imagen (2) vemos un conducto que colapso completamente y

probablemente vamos a tener un paciente que se va a quejar de hipoacusia o prdida auditiva, a diferencia de la imagen (1) en que el paciente va a decir que escucha normal. Chalo: Cul es el rol del calor en el tto de las OE? Doc: El calor fundamentalmente tiene una utilidad de aumentar el flujo sanguneo en la zona, mejorar los mecanismos inmunolgicos y tiende a aliviar un poco el dolor.

GOTAS TICAS

Hay un sinnmero de gotas que existen en el mercado farmacolgico. El concepto que uno debe tener es que hay gotas que slo contienen AB y otras que contienen AB + corticoides + analgsicos. (Suena el celu de Cares I wanna be a billionaire so fucking bad). Cuando uno quiere tratar una otitis que tiene un gran proceso inflamatorio debe considerar el uso de una gota que contenga AB + corticoides. Si el proceso inflamatorio es mnimo puede usarse una gota que contenga AB puro.

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Las gotas ticas hay que tener presente que pudiesen producir ototoxicidad, significa que si parte de este medicamento ingresa hasta el odo interno, puede daar las clulas ciliadas de la cclea o caracol. Por lo tanto, uno debe tener presente que cuando hay un tmpano sano o normal no hay riesgo de ototoxicidad, ya que el tmpano funciona como una barrera que impide que la gota ingrese. Sin embargo, si hay un tmpano daado por una perforacin reciente, esta gota podra introducirse en el odo interno daando las clulas ciliadas. Por esto es que existen en el mercado gotas que no tienen riesgo de ototoxicidad como es el ciprofloxacino, el cual es un AB con buen espectro de accin sobre la mayora de las bacterias productoras de otitis externas.

Es importante cuando receten una gota tica al paciente se le recomiende que entibie el frasco en la mano, ya que una gota demasiado helada puede inducir fenmenos de mareo o vrtigo. Por otro lado hay que decirle al paciente que cuando se aplique la gota debe permanecer con el odo hacia superior por al menos unos 5 minutos para que la gota tenga un mecanismo de accin adecuado. Una vez que se termina con el tratamiento, que en general dura 10 das, el frasco si queda con excedente de gotas lamentablemente se contamina y no sirven para un tratamiento de 1 o 2 meses ms, por lo que se recomienda desechar el frasco una vez terminado el tratamiento. No menciona casi nada de la diapo, as que la adjunto.

3) OTITIS EXTERNA MICTICA Son producidas por hongos y corresponden al 10% de las OE. Hay factores que predisponen la proliferacin de hongos en el conducto como es el abuso de gotas AB, ya que hay personas que permanentemente las usan porque les duele o pica el odo, usando por semanas o meses estas gotas. Al erradicarse las bacterias del conducto pueden proliferar los hongos y producir una OE mictica. Tambin los diabticos tienen mayor probabilidad de desarrollar OE micticas. Los hongos que las producen son Aspergilus y Candida. Sntomas: muy similares a las OE bacterianas. Prurito, dolor, secrecin hacia afuera. Otoscopia: veremos micelios en el conducto auditivo de color blanco o negro y una de las caractersticas es que se encuentran exclusivamente en el conducto y no en el tmpano o la caja timpnica. Cultivo: cuando cultivamos muestras de estos pacientes a veces se produce desarrollo de flora mixta, es decir tanto hongos como bacterias. Por eso aparte del uso de un antimictico se asocia el uso de un AB tpico. TTO:

- Aseo local - Aspiracin bajo microscpico - Lavado suave con acido brico (desinfectante) - Gotas tpicas antimicticas (Miconazol, Clotrimazol, Ciclopiroxolamina) asociadas a gotas

antibacterianas por 14 a 21 das.

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(1) Aqu vemos los micelios de una OE, se ven vellosidades como algodn de color blanquecino o ste (2) que ya tiene un color ms oscuro. Generalmente corresponden a Aspergilus. 4) OTITIS EXTERNA VIRAL Son mucho menos frecuentes, pero hay que tenerlas en cuenta porque el sntoma ms importante no va a ser el prurito, sino que va a ser el dolor y las OE virales producen mucho dolor. Existe una patologa conocida como Miringitis bulosa, donde hay una inflamacin de la capa externa del tmpano y se desarrollan unas especies de bulas o ampollas en el conducto muy caractersticas de ver a la otoscopia y que a veces nos pueden confundir con una otitis media aguda (OMA).

Miringitis Bulosa: Otalgia intensa 48 a 72 hrs, otorragia, hipoacusia +/-. Otoscopa: Bulas. Dg. Diferencial: OMA. Tratamiento: Calor local, gotas tpicas?, Eritromicina??.

La imagen esta media borrosa pero haba una ampolla o bula en el conducto y con sangre en su interior.

Herpes Simple: existe tambin la posibilidad de que se produzca un herpes tanto en el CAE como en el pabelln auricular, con mltiples vesculas y da un dolor como quemante en el conducto. La sintomatologa dura entre 1 a 3 semanas y es recurrente. Esta es la imagen de un herpes con estas vesculas caractersticas que atacan la piel del pabelln auricular.

Herpes Zoster: genera un cuadro mucho ms complicado y que puede ocasionar secuelas graves. Es ms conocido como el Sndrome de Rumsey Hunt, donde vemos presencia de vesculas en pabelln y CAE. Sin embargo aqu el virus puede comprometer el nervio coclear (40 a 70% de los casos), produciendo una hipoacusia sensorioneural. Puede comprometer el nervio vestibular (60 a 70 %), dando un cuadro vertiginoso; puede comprometer el nervio facial dando una parlisis facial (60 a 70 %). Por lo tanto en este caso las secuelas pueden llegar a ser incluso permanentes. TTO: Aciclovir y corticoides. 5) OTITIS EXTERNA NECROTIZANTE Es un caso de OE que puede llegar a ser mortal para el paciente. Es producida por una bacteria, Pseudomona, en el contexto de un paciente susceptible con una inmunodepresin importante o diabticos muy descompensados. Es decir no se da en pacientes sanos con su inmunidad normal. Clnica: intenso dolor, otorrea, granulomas en el CAE.

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Evolucin: en estos pacientes el proceso inflamatorio lleva a necrosis y destruccin de todos los tejidos vecinos al conducto (extensin local progresiva), produciendo pericondritis, abscedacin, compromiso de la mastoides, del peasco, de las partidas, de la base del crneo y de los pares craneanos, llevando a una mortalidad segn las distintas publicaciones entre 23 a 80%. Cada vez nos vamos acercando a una mortalidad ms baja, debido a un diagnostico ms oportuno y a un tratamiento ms eficiente con AB. Este es un diagnostico que requiere evaluacin con un especialista, requiere hospitalizacin con AB endovenosos en altas dosis y que tengan cobertura sobre la Pseudomona. Exmenes: Cintigrafa (compromiso seo). TTO: AB endovenosos (Ceftazidima, Ciprofloxacino). Curaciones y aseo quirrgico de las zonas que se han necrosado.

Aqu vemos la OE necrotizante, en donde hay como un granuloma en las paredes del CAE. Es un cuadro muy poco frecuente de ver, pero que hay que tener presente y archivado en sus discos duros.

6) PERICONDRITIS Es otro tipo de OE en donde el predominio inflamatorio esta en el pabelln auricular, o sea no es hacia adentro, sino que en el pabelln. Etiologa: se origina por trauma en el pabelln auricular, a veces una ciruga o un hematoma que no fue drenado oportunamente puede desembocar en una otitis externa que comprometa al pabelln y cause esta pericondritis. Clnica: inflamacin, abscesos y necrosis del cartlago auricular. Por esto mismo el cartlago no se puede regenerar y pueden quedar secuelas estticas importantes. Agente causal: Pseudomona, S. aureus. TTO: AB endovenosos (Gentamicina, Ciprofloxacino) y drenaje SOS cuando sea necesario.

(1) Este es un pabelln auricular en donde ha habido un proceso inflamatorio en toda la zona y se encuentra en la etapa inicial de la patologa. (2) Esta ya es una etapa secuelar de la patologa, donde se ve un pabelln auricular con mltiples cicatrices, que algunos denominan oreja en coliflor, quedando totalmente recogida.

II. OTITIS MEDIA Ahora vamos a pasar a la porcin media del odo para entender que esta zona tambin puede ser objeto de inflamacin. Como ustedes recuerdan el trmino itis corresponde a inflamacin.

Definicin: Inflamacin mucosa caja timpnica y mastoides.

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Debemos recordar algunas reseas anatmicas del odo medio y pensar que la otitis media no es solamente la inflamacin del tmpano, sino que es la inflamacin de la mucosa de todo el odo medio, es decir, de la caja timpnica, comprometiendo en una de sus porciones al tmpano y a la mastoides. El odo medio est completamente comunicado con la mastoides, por lo tanto cuando hay una inflamacin de este odo medio se compromete la mastoides. Es un compromiso difuso de toda la caja timpnica. Existen distintos tipos de otitis media. Tipos: aguda, serosa, secretora, efusin, otopata adhesiva, OM Crnica simple y colesteatomatosa. Vamos a tratar de hablar de las ms importantes. (1) Dentro de la anatoma del odo medio una parte muy importante es el tmpano, ya que a travs de l nos vamos a guiar para hacer el diagnstico de OM. Ac vemos un tmpano normal, con el mango del martillo, el proceso lateral o apfisis corta del martillo. Este brillo se llama triangulo luminoso y es muy importante de identificarlo en la otoscopia, ya que nos va a hablar de normalidad del tmpano. Cuando no est presente el tringulo nos hace sospechar alguna patologa del OM. (2) El tmpano se divide en 4 cuadrantes y siempre buscar el triangulo en el cuadrante anteroinferior. (3) Esa estructura blanquecina no se distingue en todos los pacientes, pero es parte de lo normal y corresponde a la cuerda del tmpano, que es una porcin del nervio facial que da la sensacin gustatoria del los 2/3 anteriores de la lengua. (4) A veces se observan unas manchas blancas en el tmpano, denominadas miringoesclerosis (miringo =tmpano) y son cicatrices despus de una otitis antigua, pero que no revisten ningn tipo de sintomatologa.

Esta diapositiva tena como objetivo recordarles que tenemos el tmpano, la caja timpnica y cmo se encuentra completamente comunicado con la mastoides, por lo tanto un proceso inflamatorio del OM siempre compromete la mastoides. La caja timpnica se llama as porque tiene una forma ms o menos cubica y la pared lateral est formada por

el tmpano, hacia la pared medial se comunicara con el odo interno. Tambin hay que tener presente eso porque a veces una OM se puede complicar con un compromiso del odo interno por la vecindad. Esta estructura es parte vital del odo medio y es la trompa de Eustaquio o tuba auditiva y permite ventilar el odo y que ingrese aire. Este aire a su vez debe tener una presin equivalente a la del ambiente.

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1) OTITIS MEDIA AGUDA Duracin:

- < 3 semanas (aguda) - 3 semanas a 3 meses (subaguda) - > 3 meses (crnica)

Clasificacin OMA: - Congestiva: etapa inicial de la OM cuando hay un pequeo proceso inflamatorio - Supurada: cuando hay un derrame de lquido, ya sea al interior de la caja timpnica o

hacia el exterior del tmpano. - Persistente: no mejoran luego de tratamiento AB bien llevado - Recurrente: se repiten en forma frecuente en el ao

Chonchito: El liquido que se derrama es pus o puede ser cualquiera? Doc: inicialmente tiende a ser seroso, como todo proceso inflamatorio en la medida en que aumenta la proliferacin bacteriana se hace mucopurulento. Pero tambin al interior del OM hay un lquido que es exclusivamente mucoso y se da en las otitis mucoides y son cuadros que veremos posteriormente. Es decir hay distintos tipos de derrame de lquido, por ejemplo cuando uno desciende bruscamente en un avin, tiene dolor y queda con el odo tapado es porque tiene un derrame exclusivamente de suero, en cambio puede haber un derrame mucopurulento en una otitis supurada o proceso bacteriano.

EPIDEMIOLOGA Es cuadro predominantemente peditrico. El 94% de los nios experimenta al menos un episodio de OM antes de los dos aos. La incidencia pick de la OM est entre los primeros 6 y 13 meses, luego tiende a disminuir y despus de los seis aos tiende a ser un proceso infrecuente. Por lo tanto OM vamos a encontrar en lactantes y preescolares, luego de los 6 aos ya no es tan frecuente. La aparicin de una OM antes del ao provocada por neumococo, se considera de mal pronstico, en el sentido a que tiende a generar otitis recurrente. FACTORES DE RIESGO Se aceptan como factores de riesgo:

- Asistencia a sala cuna y parvulario: compartir todo el da los grmenes, adems en las pocas de invierno aumentan mucho ms las otitis. Por eso generalmente los nios con predisposicin a hacer otitis tienen que marginarse de la asistencia a sala cuna, ya que si no hay tratamiento que prevenga las otitis a repeticin.

- Exposicin al humo de cigarrillo intradomiciliario - Lactancia artificial: por eso siempre se recomienda al menos 3 meses de lactancia

materna para prevenir OM. - Anomalas craneofaciales: hay una serie de malformaciones que alteran la anatoma de la

trompa de Eustaquio y que aumentan el riesgo de otitis. - Antecedentes familiares positivos: padre o madre con otitis a repeticin en la infancia es

un riesgo que hay que considerar. FISIOPATOLOGA

Disfuncin tubaria Posicin y tamao trompa en nios Inflamacin o hiperplasia adenoides Asociado a IRAs, estacional, congestin torus tubario.

(1) En la OM lo primero que ocurre es que la trompa de Eustaquio, este tubo que ventila se bloquea, y se produce una disfuncin. Al provocarse este bloqueo tiende a llenarse de liquido al

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interior del OM y este liquido muchas veces se sorbreinfecta con bacterias, desarrollndose la OM bacteriana. (2) La posicin y el tamao de la TE en los nios es distinta a la de los adultos. Los nios tienden a tener la TE en una posicin ms horizontal, lo que los hace ms propensos a sufrir esta disfuncin en la ventilacin del OM. (3) Cabe mencionar que en los nios hay un tejido linftico que se encuentra en la rinofaringe llamado adenoides, que tiende a obstruir la TE y tiende a producir las OM. (4) Recordar que las OM estn muy relacionadas con las infecciones respiratorias altas, por lo tanto en la poca otoo invierno por la congestin de la TE que provocan estos procesos inflamatorios se ve un aumento de las OM. CUADRO CLNICO < 1 ao: claramente no nos va a decir que tiene dolor de odos, por lo que nos hace sospechar una OMA la presencia de fiebre, irritabilidad, vmitos, otorrea +/- . En un padre la primera otitis es muy difcil de detectarla ya que se encuentra con un nio que llora y es muy irritable y esto a veces corresponde a una otitis, sobre todo si se asocia a fiebre. > 1 ao: dem + otalgia; el nio ya puede decir donde le duele. Otoscopa: es clave para el diagnostico, ya que nuestro objetivo es tratar de ver el tmpano. Al visualizarlo hay que ver si hay: congestin, abombamiento, eritema, otorrea, microperforacin. Agentes etiolgicos:

- Bacterianos: 87 % de las OMA, siempre recordar estos 3 patgenos Neumococo (40 %), Haemophilus Influenza no tipificable (35 %), Moraxella catarralis (10 %). Por lo tanto el esquema AB tiene que ir dirigido a esas bacterias.

- Virales: 13 %, algunas escuelas europeas no recomiendan dar inmediatamente AB por la posibilidad de que la OM sea viral V. respiratorio sincicial, Influenza, Rinovirus, Adenovirus.

- Mixtos Cultivo estril en el 25% de los casos, por lo que cuando el nio ya esta supurando es importante tomarle una muestra antes de comenzar con el tto AB para poder identificar el germen. EL DIAGNSTICO CORRECTO ES DIFCIL Esto es para demostrarles que el diagnostico de una OM no es fcil para un estudiante de Medicina ni menos para un especialista. Hay fallos en el diagnostico hasta en mdicos con aos de experiencia. Por ejemplo, se hizo un estudio en un servicio peditrico, en donde el diagnstico correcto alcanzaba el 50% de los casos. En el diagnostico por otorrino se llegaba hasta un 73% correcto, pero no un 100%. Algunas circunstancias, los sntomas y el examen fsico hacen que a veces se confunda con otras entidades. Ambos grupos son capaces de distinguir un tmpano anormal, la falla est en el diagnstico diferencial. TRATAMIENTO OMA Considera:

- Medidas generales: analgsicos, antipirticos, descongestionantes (con resfro) - Antibiticos:

o 1 Lnea: Amoxicilina sigue siendo el AB de eleccin de primera lnea en OMA o 2 Lnea: Amoxi-Ac. Clavulnico, Cefuroxima

Hay que considerar en el tto de algunas OMA, que a pesar de haber usado 2 o 3 esquemas AB distintos, el paciente no mejora, por lo que en algunos casos se recomienda acompaar el

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tratamiento con una paracentesis, la cual es una ciruga en donde uno drena el tmpano y le deja instalado un tubo ventilatorio para ventilar adecuadamente el OM. Hablamos de OMA recurrente cuando son 3 o ms casos en 6 meses o cuando son 4 o ms casos al ao. Quiere decir que entre cada caso el paciente se normaliza entre cada cuadro. En resumen:

- OMA Persistente: No mejora con tratamiento Paracentesis - OMA recurrente: + 3 en 6 meses o + 4 al ao

RECORDATORIO: OTALGIA NO ES SINNIMO DE INFECCIN U OTITIS! El dolor es causado por estiramiento de tmpano o por inflamacin. Existen tambin lo que se conoce como otalgias reflejas, es decir hay un dolor reflejo en el odo pero no es sinnimo de infeccin del odo. La otalgia se puede tratar con:

- Analgsicos - Anestsicos tpicos - Calor local - Posicin apropiada

(1) Otro concepto es que diversos estudios han demostrado que la OMA se resuelve espontneamente luego de dos a siete das. Es decir, sin medicamento. (2) Ningn agente antibacteriano tiene una eficacia superior a la Amoxicilina. Esto es como una controversia, ya que todos los tratamientos van cambiando con el tiempo y lo que hay que hacer es ver la sensibilidad de los grmenes segn la zona en donde vive el paciente. En Chile todos los estudios demuestran que Amoxi sigue siendo el AB de primera eleccin. (3) Cuando el tmpano se encuentra abobado, el 90% de los casos presenta un cultivo positivo. Es decir es casi un sinnimo de que existe la presencia de bacterias al interior de ese odo. Esos casos requieren obligatoriamente el uso de AB. (1) Este tmpano, cmo les parece que est? Abombado! No, est normal. Podemos ver el triangulo luminoso. Esto est visto con un endoscopio, por lo tanto se ve con mayor aumento. Se ven vasos que son normales y siguen la lnea del mango del martillo. A veces, por efecto de la foto la zona central se ve ms oscura pero es un tmpano normal. El tmpano no es una estructura plana, sino que es cncavo. Siempre tiene que tener esa forma, si la pierde y se ve convexo quiere decir que est abombado. (2) En este tmpano se ve que el triangulo luminoso ha ido perdiendo su brillo, se ve una zona mucho mas rosada, por lo tanto aqu probablemente estamos en presencia de una OM en su etapa inicial. (3) Este tmpano est claramente inflamado, no podemos distinguir el mango del martillo. Podemos asumir que esta abombado como un globito. Esta inflamacin en el 90% de los casos nos

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dice que aqu dentro hay bacterias, por lo que los AB van si o si. En el anterior (2) uno podra ser ms conservador y no dar AB inmediatamente.

Estas imgenes son de OM, con gran abombamiento y si este globito sigue creciendo en algn momento se va a romper. Al romperse se produce una microperforacin y a travs de sta sale la secrecin purulenta. En la foto (2) el tmpano tiene abombamiento solo en su porcin superior y en la (4) hay un gran abombamiento. ESQUEMA HOLANDS (1990) Los europeos en general tienen un enfrentamiento un poco menos agresivo de las otitis en cuanto al uso de AB versus los norteamericanos que tienden a dar AB si o si. Entonces ellos proponen un tto en que si detecta la otitis en una etapa inicial, sin abombamiento, donde hay dolor y eritema timpnico, con o sin fiebre, debera usarse solo medidas sintomticas, es decir analgsicos, control del dolor, calor local y citarlo a control en las prximas 48 horas para ver cmo han progresado los sntomas y cmo ha evolucionado la otoscopia. Si el paciente es menor de un ao, el control se hace a las 24 horas, ya que tienden a evolucionar ms rpidamente a las complicaciones.

El tratamiento inicial de un paciente con derrame en el odo medio, sin pus pero con dolor y eritema timpnico asociado a una infeccin respiratoria alta, con o sin fiebre debera ser slo el control del dolor ms un control a las 48 horas.

De acuerdo a los hallazgos del tmpano, se indica un antibitico en su primer

aproximamiento; si ya ven un gran abombamiento del tmpano ah si indican antibitico, pero no en todos los casos que haya pequeos procesos inflamatorios; en esos se indica control a las 48 hrs, y si se va mejorando con el tratamiento sintomtico, no recibe antibiticos. Eso requiere de un sistema de salud donde los pacientes puedan acudir en forma oportuna, y uno sepa tambin que van a volver. Si uno ve un paciente rural que uno sabe que va a venir en una semana ms, se le indicara el antibitico para evitar las complicaciones que ocurriran si ese cuadro evoluciona negativamente. RECOMENDACIN DE TRATAMIENTO PARA LA OMA: - OMA con tmpano abombado: usar tratamiento antibitico inmediato - OMA sin abombamiento timpnico: Observacin y tratamiento sintomtico - OMA recurrentes o recidivante: se plantea la recomendacin de vacunacin (contra en

streptococcus, contra el haemophilus) que pueden bajar la incidencia de otitis recurrente; tambin se ha visto que la vacuna antiinfluenza es beneficiosa en reducir el nmero de otitis; y observacin. Algunos plantean la Quimioprofilaxis, que significa estar tomando antibiticos en forma permanente en dosis bajas; sin embargo, esta es bastante controvertida en cuanto a sus beneficios, y por otro lado puede seleccionar a bacterias ms resistentes y agresivas.

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PREVENCIN

Dentro de las medidas preventivas tenemos: A) Vacunacin: - Se ha postulado que la vacunacin antiviral al disminuir las infecciones bajan la incidencia de

OMA. Hay vacunas contra el pneumococo que son heptavalente; hay una que tiene la posibilidad para 9 cepas del pneumococo, las cuales estn dirigidas principalmente para infecciones como meningoencefalitis y meningitis, pero tienen alguna utilidad contra las otitis media.

- En Finlandia usando la vacuna heptavalente para neumococo se ha bajado la incidencia de OMA

- En Chile la efectividad es del 50% ya que no incluye serotipos 1 y 5

B) Otras medidas: - Lavado de manos frente a una infeccin respiratoria, ya que gran parte de los contagios en

estos casos se dan a travs de esto, la lactancia materna de al menos tres meses, evitar la exposicin al humo de cigarrillo y retardar la asistencia al jardn infantil.

Estas son las vacunas que se estn trabajando para prevenir enfermedades por estreptococo;

sin embargo son ms dirigidas para las enfermedades invasivas que para las otitis. Estn en preparacin las vacunas conjugadas PCV9 (1 y 5) y PCV11 (1, 3, 5, 7F) que cubriran el 73 a 92% de las enfermedades invasivas respectivamente. Debe considerarse que estas vacunas no estn integradas al plan nacional de vacunacin, por lo tanto hay que pagarlas, y no todos los pacientes pueden costearlo; por lo tanto hay que seleccionar a los grupos de mayor riesgo (especialmente los que tienen otitis recurrente) como para indicrselo. Mientras la vacuna siga siendo de alto costo, debemos determinar a qu nios se la indicaremos segn su historia clnica y los factores de riesgo presente. Sin embargo ninguna vacuna es tan efectiva en prevenir OMA como lo es para las enfermedades invasivas. 2) DISFUNCIN TUBARIA

Este es un trastorno asociado a la otitis media; se define como la alteracin en la ventilacin del odo medio por obstruccin intermitente de la trompa de Eustaquio. Este tubito que veamos al obstruirse no permite la entrada de aire al odo medio y va a producirse una presin negativa al interior del odo medio.

Entre los factores predisponentes se encuentran: IRA, rinitis alrgica, hiperplasia adenoidea. Los sntomas que provoca son: la sensacin de odo tapado fluctuante; o sea se le tapa, se le destapa, sobre todo se gatilla con los cambio de presin baromtrica, o sea cuando van en alturas y se descienden bruscamente tiende a producirse ms evidentemente. Tambin provoca otalgia intermitente. Y al hacer maniobras de valsalva como la deglucin ellos sienten que se les despeja el odo.

En estos casos en los que hay disfuncin tubaria pura, se aprecia la otoscopa normal, y puede llegar a confirmar esta sospecha con un examen que se denomina Impedanciometra, donde se va a observar Curva C (presencia de presin negativa en el interior del odo medio). Si se toma una Audiometra, esta ser normal. El Tratamiento es segn el factor predisponente que tenga el paciente; o sea si el paciente tiene una rinitis alrgica, tratar esa alergia, si tiene una hipertrofia de los adenoides, tratarlos.

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Ac se muestra como la trompa de Eustaquio del nio tiene una posicin ms horizontal en relacin a la de un adulto, y esta posicin ms horizontal favorece que las secreciones de la rinofaringe pasen con mayor facilidad al odo medio.

3) OTITIS MEDIA CON EFUSIN (OME)

Este es otro tipo de otitis media; aqu a diferencia de la otitis media aguda ya no vamos a tener ese gran proceso inflamatorio con pus al interior del odo medio, sino que vamos a tener un proceso que tiene a tener una evolucin sub-aguda a crnica, y donde la inflamacin es de menor intensidad. Esta otitis media significa que hay lquido dentro del tmpano, que puede ser seroso, mucoso. Tambin se le denomina otitis media secretoria, mucoide, y mucositis timpnica. Todos ellos son sinnimos de este tipo de otitis.

Aqu la inflamacin se acompaa de derrame de lquido que queda en forma persistente en odo medio. Hay Cambios histopatolgicos en la mucosa del odo medio que favorecen la persistencia de ese lquido: metaplasia mucosa, aumento de glndulas secretorias extendido a la caja timpnica, mastoides y trompa de Eustaquio. Dentro de la etiopatogenia lo ms importante es que el paciente tiene una Disfuncin Tubaria que evoluciono negativamente; no logro equiparar las presiones y llego a provocar este derrame de lquido persistente. Tambin las IRA, los Adenoides, la rinitis alrgica y los Tumores Rinofarngeos (unilateral en el adulto) pueden favorecer esta disfuncin tubaria.

Tiene una evolucin de 1 a 3 meses y el 90 % de los casos tienen resolucin espontnea. Cuando se prolonga por un periodo > 3 meses se produce tal nivel de presin negativa en el interior de la caja timpnica que el tmpano empieza a retraerse, a irse para adentro y ocurre el desarrollo de una retraccin timpnica y otopata adhesiva, que es una enfermedad que deja secuelas en forma definitiva en el odo.

Los sntomas que produce son hipoacusia de conduccin leve a moderada, otalgia leve

ocasional. O sea que es un cuadro que da pocos sntomas, sobre todo si es de un solo odo a veces es imposible detectarlo, pero si afecta a los 2 odos los padres se percatan. A la otoscopa se observa un tmpano alterado, de color rosado, citrino (amarillo), puede tener burbujas al interior, puede estar opaco, y puede haber retraccin timpnica segn severidad (si el cuadro se ha hecho ms prolongado).

Para el diagnostico nos apoyamos en exmenes complementarios como la

Neumatootoscopa que es la visualizacin del tmpano aplicndole presin para ver sus movimientos, y en el caso del derrame se observa disminucin de la movilidad de tmpano. Tambin nos podemos ayudar de la Impedanciometra donde vemos una Curva B (plana) con reflejos timpnicos negativos (-). Y la Audiometra mostrara una Hipoacusia de conduccin leve a moderada.

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En estas imgenes vemos el ejemplo de la otoscopa en la otitis media con efusion. Se ven un tmpano rosado, opaco, no tiene el triangulo luminoso (en la 2da y 4ta imagen se ve un poco, pero mucho menos intenso que lo normal). La 3ra imagen es la muestra de la secrecion que hay al interior del oido; se denomina Glue (goma, pegamento) que es un liquido mucoso muy espeso que cuando lleva mucho tiempo es muy dificil que el oido lo drene en forma espontanea. Por eso en el tratamiento en muchos casos se considera la cirugia con en drenaje de liquido. En la 4ta imagen se observa una burbuja; hay un nivel de liquido mas abajo y se observa aire (?). este es un estadio mas inicial de la enfermedad.

Siempre considerar que cuando se diagnostique otitis media con efusion es mejor derivar al especialista en ORL, el cual har un tratamiento que considere en la primera etapa el uso de medicamentos como antibioticos y corticoides y eventualmente descongestionantes en el caso de los alergicos.

1. Antibiticos: 80 % evidencia de bacterias. Similares a OMA. Duracin 10 das. Efectividad

aprox. 25 % mejoran. 2. Corticoides: potencia al AB, luego de mejora alta recurrencia. Efectos colaterales. Efectividad

aprox. 35 a 40 % junto a AB. 3. Descongestionantes: Uso discutible. til en alrgicos. 4. Mucolticos: Uso discutible.

La ciruga queda reservada para los casos que no responden a tratamiento mdico; o sea

cuando ya haya evolucionado ms de 3 meses la patologa y en ese caso la ciruga considera abrir el tmpano (Puncin Timpnica), aspirar la mucosidad y la instalacin de tubos ventilatorios. Objetivo: retirar lquido, reemplazar funcin de trompa de Eustaquio. Mejorar audicin. Duracin ideal > 6 meses de tubos in situ. Tambin es de utilidad acompaar con la extirpacin de los adenoides (Adenoidectoma) en los nios ya que disminuye la recurrencia de la OME. (en la diapo: segn tamao; me imagino se refiere al tamao de los adenoides, pero el dr no se refiere a esta frase).

En esta imagen se esquematiza lo que se hace en la ciruga, donde se hace una incisin en el tmpano, introducimos una cnula en el orificio para aspirar la mucosidad y finalmente le dejamos instalado un tubo ventilatorio de silicona que permanece en el tmpano para mantenerlo abierto, entrando directamente el aire por este tubo, reemplazando la funcin fisiolgica de la trompa de Eustaquio que est daada.

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Este es el esquema del odo medio antes de la ciruga, que est lleno de mucosidad y liquido; obviamente esta mucosidad impide que el tmpano y a cadena de huesecillos se mueva bien y por lo tanto se genera la hipoacusia. Despus de la ciruga retorna a esta anatoma normal donde hay aire dentro de esta caja timpnica y puede moverse el tmpano adecuadamente, y se recupera la audicin al nivel normal despus de la ciruga.

Algunas imgenes con ejemplos de tubos ventilatorios metlicos, pero generalmente

usamos de silicona.

4) ATELECTASIA TIMPNICA

Cuando la OME no la detectamos a tiempo avanza la patologa, avanza la presin negativa y se empieza a retraer el tmpano, a movilizar hacia medial, y se desarrolla esta enfermedad llamada atelectasia timpnica, la cual lamentablemente hay un nivel de cicatrices entre el tmpano, los huesecillos y la caja timpnica que quedan en forma definitiva, y por lo tanto ac si nosotros detectamos la patologa a este nivel quiere decir que ya llegamos tarde en nuestro objetivo teraputico y no vamos a lograr recuperar en un 100% la audicin. Se origina por esta disfuncin timpnica persistente que no se ha tratado a tiempo (OME). Hay que considerar que aparte de las cicatrices y sinequias, junto con la menor capacidad auditiva (y a veces destruccin de la cadena de huesecillos), adems en algunos casos se desarrolla una patologa llamada colesteatoma que nos va a llevar a otras complicaciones.

En estos casos los sntomas pueden tener un nivel de audicin variable (normal a hipoacusia moderada); en la otoscopa vamos a ver retraccin en grado variable. [diapo: Bolsillo de retraccin peligroso (retiene piel = colesteatoma)], y en los exmenes de apoyo nos vamos a ayudar con la audiometra para medir los niveles de audicin. Estos casos se deben referir al especialista, quien determinar la conducta a seguir que puede ser observacin si ya est en una etapa tarda o ciruga si est en una etapa evolutiva.

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Ac hay ejemplos de retracciones timpnicas:

La zona posterosuperior del tmpano (2) se fue hacia adentro; se esta dibujando la cabeza del estribo, que normalmente no se distingue, y la apofisis larga del yunque, porque se adhiri a esas estructuras que estan mas internas. En la 3ra imagen se aprecia tambin una retraccion del tmpano en la zona posterior; se observa la ventana redonda y la apofisis larga del yunque junto a la cabeza del estribo, y el tendon del musculo del estribo. El ultimo es un caso donde la retraccion fue tanto posterior como anterior.otra cosa que nos sirve mucho para saber cuando un tmpano esta retraido es mirar el mango del martillo, porque se observa mucho mas prominente al ocurrir retracciones timpanicas. III. OTITIS MEDIA CRNICA (OMC) SIMPLE

Esta es una de las ms frecuentes dentro de las OMC. Se define como la inflamacin mucosa del odo medio, con perforacin timpnica persistente (> 3 meses). Hay una serie de estudios epidemiolgicos a nivel mundial que demuestran que las OMC son patologas que estn ligadas al subdesarrollo, por lo tanto son mucho ms frecuentes en pases con menores ndices de desarrollo humano, y en los pases desarrollados son patologas poco frecuentes. La prevalencia en Chile (medida en Santiago, en poblacin escolar el ao 2000) es de 0.3 % a 10 %. Probablemente ha ido bajando la prevalencia, pero es una prevalencia que se acerca bastante a la de los pases desarrollados. Hace 30 aos era ms cercano a un 10% de la poblacin.

Se presenta Unilateral en la mayora de los casos (63 %), pero tambin se puede presentar bilateral (37 %). Por gnero no hay diferencias. Dentro de los factores predisponentes se encuentran la raza, el ms importante es el nivel socioeconmico con el acceso a los tratamientos adecuados, la lactancia materna tambin cumple un rol protector, acceso a salud y tratamientos adecuados de las Otitis.

En general esta enfermedad se inicia en la 1 dcada de vida y en este caso se manifiesta por sntomas como otorrea recurrente de mal olor que se desencadena por 2 grandes factores: ya sea la entrada de agua al odo o por una IRA. Este tipo de otitis en general, a diferencia de la OMA que duele mucho, esta otitis crnica con la perforacin persistente es indolora; el nio se da cuenta que tiene otitis porque empieza a supurar.

En la Otoscopa se puede apreciar una perforacin timpnica que en general es amplia, con o sin signos inflamatorios. Y para su estudio nos apoyamos con audiometra [diapo: Hipoacusia conduccin grado leve a moderada. Impedanciometra: no sella].

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Ac en la primera imagen (1) vemos un tmpano que esta perforado y abajo se ve secrecin purulenta; o sea es una OMC simple activa, porque esta con infeccin. En la siguiente (2) vemos un tmpano perforado pero que no tiene pus interna, y por lo tanto es una OMC simple inactiva. En la ltima (3) se ve un tmpano con una perforacin ms pequea.

En la etiologa o bacteriologa podemos encontrar los siguientes agentes infecciosos (en negrita los ms frecuentes):

AEROBIOS ANAEROBIOS

Proteus Bacteroides Fragilis

Pseudomona Bac. Melaninogenicus

S. Aureus Clostridium sp.

Klebsiella Peptoestreptococus

Hay que considerar que muchos cuadros pueden tener cultivos mixtos: un 30 % a 40 % presenta asociacin entre Proteus y anaerobios. La presencia de Pseudomona se asocia a una mayor tendencia a producir perforacin de mayor magnitud.

Por qu se produce esta otitis que deja una perforacin persistente? No se sabe la causa exacta, pero hay factores que pueden favorecerla:

1. Infeccin respiratoria recurrente, y otitis recurrente. 2. Ventilacin deficiente de la Trompa de Eustaquio. Aditus ad antrum. 3. Infeccin bacteriana, sobre todo por Pseudomonas. 4. Se produce (dentro de la fisiopatologa) una transformacin del Infiltrado PMN a

Mononuclear (mas crnico). 5. Aparicin tejido de granulacin. 6. Transformacin de monocitos en osteoclastos. 7. Produccin de osteolisis, con destruccin de la cadena de huesecillos. 8. Formacin de Fibroblastos. Colagenasa y fibrosis. 9. Osteoblastos: Neoformacin sea en zonas donde normalmente no exista.

El tratamiento por un lado es preventivo, cuando se detecta OMA, o una OME, tratarla. Hay

que fomentar la lactancia materna, y mejorar las condiciones socioeconmicas de la poblacin con el acceso oportuno a la salud. Cuando ya el paciente padece OMC, si est en la etapa activa (con supuracin) hay que hacer un aseo local (lavado del odo con Ac. Brico, Aspiracin bajo microscopio) y aplicar antibiticos en

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gotas (tpicos) con o sin corticoides dependiendo del proceso inflamatorio, dentro de los cuales tenemos (antibiticos) gentamicina, ciprofloxacino, cloramfenicol, y neomicina. Si detectamos la otitis en una etapa inactiva (sin infeccin aguda) se puede plantear la ciruga; o sea cerrar la perforacin (Timpanoplasta) para que recupere su nivel auditivo. En aquellos pacientes que no se puede someter a ciruga y que tienen una hipoacusia importante, se puede ofrecer una rehabilitacin con audfonos. 1) OTITIS MEDIA CRNICA COLESTEATOMATOSA

Es una OMC ms compleja, ms riesgosa para el paciente. Se define como la presencia de epitelio plano pluriestratificado queratinizado en el odo medio. En este normalmente hay una mucosa de carcter respiratorio, pero cuando la piel del tmpano por los efectos de la retraccin de este se introduce al odo medio en algunos casos puede empezar a multiplicarse ese epitelio y generar una gran destruccin al interior del odo medio.

Existen 2 grandes grupos de colesteatomas que son los congnitos y los adquiridos, en relacin al adquirido hay teoras que dicen que este epitelio podra sufrir una metaplasia, podra ocurrir una migracin del epitelio desde el tmpano hacia el odo medio o un efecto de algn fenmeno inflamatorio que gatille este cambio del epitelio y se produce una especie de puente entre el tmpano y el odo medio donde migre este epitelio al interior del odo medio.

Tambin hay que considerar aquellos colesteatomas adquiridos secundario a la

perforacin traumtica de un tmpano, a la insercin de tubos ventilatorios, o a las cirugas que hacemos para cerrar el tmpano perforado, como son las timpanoplastas.

En el caso del congnito, hay clulas del ectodermo (CAE), que quedan atrapadas en el

brote del mesodermo (odo medio) durante el desarrollo embriolgico. Se da ms frecuente en los odos con agenesia y estenosis del CAE; corresponde solo al 2 a 3 % del total de colesteatomas en nios y jvenes. Se puede manifestar con sntomas como Hipoacusia, otorrea recurrente, otalgia en complicaciones, signo de la fstula. El problema es que este epitelio comienza a crecer en el odo medio y hace el efecto de un tumor benigno que comienza a destruir los territorios vecinos.

Dentro de los exmenes nos sirve la Audiometra y el TAC de odos, que nos sirve para detectar esta destruccin que provoca el colesteatoma. Se debe derivar al ORL para ciruga conocida como Operacin Radical de Odo.

Este tmpano parece bastante normal, sin embargo en la zona anterosuperior se ve una mancha blanca, y el estudio de este paciente demostr que esa mancha era epitelio que estaba creciendo al interior del odo medio y haba destruido parte de la cadena de huesecillos.

En el caso del colesteatoma adquirido, podemos sospecharlo en aquellos pacientes que

tengan una supuracin (Otorrea) persistente, en aquellos que tengan un Plipo del CAE (20 %), que tengan Hipoacusia moderada a severa. Que tengan presente el Signo de la fstula, que tengan

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otitis acompaada de Vrtigo, tambin la Otalgia, pero es poco frecuente, y en los casos en que por vecindad anatmica (ya que al interior del odo medio transcurre el nervio facial) puede presionar el nervio facial y producir una parlisis facial.

En la otoscopa podemos detectar piel en el tico y en la regin posterosuperior del tmpano.

Este tmpano (2) tiene una

perforacin amplia, aqu queda un resto de mango del martillo y en la zona posterosuperior se ve una imagen blanquecina correspondiente a un colesteatoma; si uno aspira esto se da cuenta que es epitelio corneo, como descamacin de piel, el cual no debera estar en la caja timpnica, por lo que su presencia nos confirma que el paciente requiere una ciruga de drenaje. Signo de la fistula positivo: corresponde a la produccin de vrtigo al presionar el trago del la oreja; se produce porque estos pacientes tienen una fragilidad en la comunicacin entre el odo medio y el interno, entonces se ha erosionado parte del canal semicircular lateral (que tiene que ver con el equilibrio) producto de este colesteatoma que tiene un efecto osteoltico, por lo tanto degrada la pared sea, entonces al presionar el trago se trasmite la presin positiva, y esa presin produce desplazamiento del liquido al interior del laberinto del sistema vestibular, produciendo vrtigo.

Los exmenes complementarios en este caso son la Otomicroscopa y aspiracin de odo, que la hace el ORL, la Audiometra y la TAC de odos. Y se trata generalmente con ciruga (Operacin Radical de Odo) donde hay que extraer la matriz del colesteatoma para prevenir las complicaciones, ya que hay que recordar por anatoma que el odo est muy vecino a la fosa posterior del cerebro, entonces si este colesteatoma sigue creciendo, va a erosionar tambin el hueso de la base del crneo y va a tender a provocar las complicaciones meningoencefalicas como meningitis, abscesos cerebrales, etc. [diapo: Rehabilitacin auditiva (audfono SOS)]. Dentro de las complicaciones hay factores predisponentes como:

1. La relacin microorganismo-husped (por ej el neumoco tipo III tiende a ser una bacteria extremadamente agresiva y con mayor ndice de complicaciones meningoencefalicas).

2. Presencia de colesteatoma, recin vimos como el colesteatoma puede llevar a una complicacin.

3. Inadecuado tratamiento antibitico. Si no se logra erradicar la bacteria esta se sigue multiplicando, y existe la posibilidad que se complique. Por eso las complicaciones de las otitis eran muy frecuentes en la era preantibiotica; hoy en da son cada vez menos frecuentes.

Se debe tener presente tambin que existen vas de diseminacin para estas complicaciones

como puede ser: 1. Osteotromboflebitis 2. Erosin sea que produce el colesteatoma. 3. Hay pacientes que tienen vas preformadas de comunicacin entre el odo y el cerebro,

que pueden ser congnitas o postraumticas.

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En este esquema vemos el odo medio y como se relaciona con el laberinto (la porcin vestibular) y la zona coclear que tiene que ver con la porcin auditiva.

Entonces, si hay una infeccin, una OM puede fcilmente atravesar estas estructuras como la ventana redonda o la ventana oval, y provocar una infeccin del laberinto, denominado laberintitis.

Ac esta visto el odo medio desde adentro hacia

afuera; se observa en este esquema el nervio facial, y se debe tener presente que este nervio transita por el interior del hueso temporal, es total mente vecino al odo y por lo tanto una infeccin del odo puede eventualmente afectarlo. IV. COMPLICACIONES DE LA OTITIS MEDIA Existen complicaciones locales tales como: 1. Laberintitis: se refiere a la inflamacin del odo interno; produce Vrtigo, nistagmus, el signo de

la fstula y un aumento de la Hipoacusia, porque se compromete la porcin coclear del laberinto.

2. Mastoiditis, que es la inflamacin de la zona mastoidea, donde hay una Osteolisis en la mastoides y un aumento de volumen retroauricular, con dolor, calor, fiebre y CEG.

3. Absceso de Bezold, que es un absceso de la punta de la mastoides que irrita la insercin ECM y por lo mismo produce una Tortcolis.

4. Parlisis Facial es raro pero en algunos casos de colesteatoma se puede producir. Sin embargo una parlisis facial asociada a un problema del odo nos debe hacer mas pensar en un Carcinoma que puede estar invadiendo el nervio facial.

5. Petrositis o Sd de Gradenigo, donde la infeccin destruye hueso temporal, en su porcin petrosa, e invade la punta del peasco y produce parlisis del VI par, neuralgia del V par y otorrea. Esos son los sntomas caractersticos del sd de Gradenigo.

La conducta frente a una complicacin de una OMA es tratar de tener una sospecha clnica

precoz y derivacin de urgencia a Servicio de urgencia y/o especialista. Y estos requieren siempre tratamiento con hospitalizacin y en el caso de: 1. Laberintitis: Antibiticos EV, ciruga SOS. 2. Mastoiditis: en la fase Aguda: Antibiticos EV, analgsicos; en la fase Crnica: Ciruga (extraer

colesteatoma). 3. Parlisis Facial: Antibiticos EV en altas dosis, ciruga exploradora descompresiva. 4. Petrositis: Antibitico EV, ciruga descompresiva.

Aparte de las complicaciones locales, existen las complicaciones intracraneales que son:

1. Absceso extradural

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2. Tromboflebitis del seno lateral 3. Absceso subdural 4. Meningitis (es la complicacin intracraneal ms frecuente) 5. Absceso cerebral

Este (1) es un esquema donde se observa el laberinto, y vemos como pasa la vena yugular

muy vecina al odo; esta zona se conoce como el seno sigmoideo o seno lateral y puede ser sujeto de tromboflebitis (tromboflebitis del seno lateral), asociado a una otitis puede ocurrir este tipo de complicacin.

En la TAC de la derecha (2) observamos una estructura ovoidea que corresponde a un absceso cerebral como consecuencia de una otitis; aqu est el hueso temporal y vemos como vecino a este hueso temporal se desarrolla esta complicacin.

La tromboflebitis del seno lateral puede tener un compromiso de tipo periflebtico o de

tipo tromboflebtico. Hay una intensa leucocitosis en el hemograma y LCR con un aumento de clulas y protenas, y en la TAC con medio de contraste se evidenciar la falta de llene en el seno lateral correspondiente.

Hay algunos sntomas para sospechar las complicaciones intracranelaes como por ej:

1. Hipertensin Endocraneana: Cefalea analgsico-resistente; este sntoma no se les puede olvidar. Cuando alguien est con una cefalea que no se le pasa con paracetamol, tiene una alta sospecha de una complicacin meningoenceflica. Tambin se puede ayudar con un

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fondo de ojo para ver si hay edema de papila, ya que algunos de estos casos producen aumento de la presin intracraneana.

2. CEG, fiebre. 3. Focalizacin neurolgica (es poco frecuente). Se refiere a que hay compromiso de alguno

de los pares craneanos, cerebelo, o braquiocrural. 4. Signos menngeos; siempre deben buscarlos, ya que la meningitis es la complicacin

intracraneana mas frecuente. 5. Fiebre en agujas (ctica), CEG, induracin de la vena yugular (debe hacer sospechar la

Tromboflebitis del seno lateral). Una de las causas de la fiebre en agujas es el absceso cerebral.

La conducta a seguir frente a las complicaciones intracraneales es la sospecha precoz, la

derivacin urgente y alertar de la gravedad al paciente, y para el diagnstico hay que basarse en el cuadro clnico, pedir una TAC de cerebro y odos y hacer un estudio del LCR. Se trata con antibiticos EV que atraviesen BHE y Ciruga en el caso que existiera Coleccin intracraneal (absceso cerebral), realizado por un Neurocirujano, y tambin se debe drenar el foco tico de origen (lo hace el Otorrino). El problema de estas complicaciones es que dejan grandes secuelas: 35 % quedan con secuela neurolgica, y tienen una tasa de mortalidad no despreciable.

V. OTOMASTOIDITIS AGUDA

Se refiere a la inflamacin mastoidea con destruccin de tabiques seos y extensin a tejidos vecinos por absceso subperistico. Se presenta en nios ms frecuentemente y se daba as en la era preantibitica en nios que tenan otitis, se mejoraban, pero 1 a 2 semanas post-OMA apareca nuevamente el dolor de odo y un aumento de volumen (inflamacin) en la zona retroauricular; reaparece la fiebre, otalgia y otorrea (supuracin)

En la otoscopa se aprecia un abombamiento pared posterior del CAE, congestin

timpnica, puede haber otorrea o no; y uno se ayuda generalmente con el TAC de odos donde se ve coalescencia de las celdillas mastoideas. El Diagnostico diferencial debe hacerse con la OMA; se puede diferenciar por la sintomatologa retroauricular de la mastoiditis (aumento de volumen). El tratamiento es con antibiticos EV por 1 semana y luego completar 21 das con antibiticos orales. Ciruga solo en casos refractarios a tratamiento.

En la primera imagen (1) se ve el tmpano abombado en el caso de una otomastoiditis aguda, muy parecida a una OMA; las diferenciamos en que en la segunda foto (2) (del mismo paciente) se observa la oreja desplazada hacia anterior, y al verlo desde atrs (3) se ve un aumento de volumen retroauricular; probablemente est haciendo un pequeo absceso en la zona mastoidea. Observen el enrojecimiento de la zona mastoidea.

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Tambin existe el cuadro de Otomastoiditis Crnica que se da en el contexto de una OMC y los sntomas son similares al cuadro agudo, pero ms atenuado. La TAC es de mucha utilidad para el diagnostico, donde podemos ver la presencia de signos de colesteatoma; en general la osteomastoiditis crnica se asocia a colesteatomas, y el tratamiento es la ciruga, donde se elimina el colesteatoma; tambin deben asociarse antibioticos. [En la diapo: Signos de colesteatoma: destruccin del scutum].

VI. OTORREA CRNICA

Es el sntoma que se refiere a la supuracin del odo. Las causas que pueden producir una otorrea crnica se ven viendo (como ejercicio mental) las porciones anatmicas del odo desde afuera hacia adentro; es decir, una otorrea crnica puede ser provocada por:

1. Otitis externa: en esta el sntoma cardinal es el prurito. Va a tener audicin normal o hipoacusia leve. Si hay hongos habr presencia de Micelios visibles a la otoscopia; y si es bacteriano podremos ver la congestin del CAE con tmpano habitualmente normal.

2. Cuerpo extrao (en especial en los nios). El cuerpo extrao empieza a supurar, toma mal olor, y mientras uno no extraiga el cuerpo extrao no remitir la otorrea.

3. OM crnica es otra gran causal de Otorrea crnica; aqu lo podemos sospechar porque la otorrea es sin dolor, y con hipoacusia importante. Tambin la podemos sospechar porque tiene un factor desencadenante como puede ser la entrada de agua, o un cuadro infeccioso respiratorio agudo. En la Otoscopa en el tmpano se observa muchas veces una perforacin amplia, y eso nos va a hacer el diagnostico caracterstico.

4. OMC colesteatomatosa tambin puede dar otorrea crnica; en este caso los sntomas son similares pero pueden aparecer sntomas de complicaciones, en algunos casos de colesteatoma, y los hallazgos en la otoscopa identificamos esas descamaciones en el odo medio sospechosas de epitelio escamoso.

La conducta frente a una otorrea crnica es:

1. Tratar de precisar los sntomas; o sea hacer una buena anamnesis, una buena otoscopia. 2. Cultivo; tener una buena identificacin bacteriana; ayudarse con el cultivo de la secrecin

antes que el paciente haya iniciado tratamiento antibitico (oral o en gotas) porque si no el cultivo sale negativo.

3. Aseo de CAE para otoscopa. 4. Referir segn diagnstico si no se logra resolver la causa de la otitis externa en la atencin

primaria. TEMARIO:

I. Otitis externa: 1) Furunculosis, 2) OE bacteriana, 3) OE mictica, 4) OE viral, 5) OE necrotizante, 6) Pericondritis

II. Otitis media: 1) Otitis media aguda, 2) Disfuncion tubaria, 3) Otitis media con efusin, 4) Atelectasia timpnica

III. Otitis media crnica simple: 1) Otitis media crnica colesteatomatosa

IV. Complicaciones de la otitis media

V. Otomastoiditis aguda

VI. Otorrea crnica