Clase 19 semiologia_3o_pancreatitis tallerrrr
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PANCREATITIS
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• Endocrina: insulina y gucagón
• Exocrina: liberar enzimas y HCO3
Páncreas:
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Pancreatitis aguda
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Definición• La Pancreatitis Aguda es una enfermedad
inflamatoria del páncreas, caracterizada por autodigestión secundaria a la activación de enzimas pancreáticas
• Desencadenando una respuesta inflamatoria sistémica, con fallas múltiples en sistemas.
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Epidemiología• Países Europeos y Estados Unidos reportan de 4.8 a
24 por 100,000 habitantes
1. PA leve 80%; PA grave 20% 95% muertes2. Hoy la mortalidad de la PA es 2-3% v/s 15%3. 2 Peaks de mortalidad: Precoz 6 día, shock y falla
multiorgánica y tardía por infección de la necrosis pancreática o colecciones.
4. Actualmente la 1º causa de muerte son las infecciones especialmente de la necrosis pancreática.
5. Mortalidad de paciente sin necrosis 0% v/s con necrosis estéril 0-11% y necrosis infectada 40%.
Mortalidad:
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Fisiopatología
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Fisiopatología • 1. Alteración de la célula acinar: no hay
formación de gránulos de zimogenos, se liberan enzimas al sistema
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Fisiopatología
• 2. Cascada Enzimática:
Activación enzimática, cascada de la inflamación del complemento y coagulación.Macrófagos, PMN, Linfocitos: Citocinas: IL 1, PAF, TNF
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Fisiopatología
• Respuesta inflamatoria, apotosis, hidrólisis, saponificación grasa y NECROSIS pancreática y en tejidos adyacentes.
• Respuesta sistémica SIRS
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Clasificación
• Desde el punto de vista clínico:– Pancreatitis aguda leve: (80%)
• Inflamación aguda en la cual se presenta edema intersticial con mínima repercusión sistémica.
– Pancreatitis aguda grave: (20%)• Se asocia a falla orgánica sistémica y/o complicaciones
locales– Necrosis.– Colecciones. – Pseudoquiste.– Absceso.
A partir de la 4ta semana de evolución
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Etiología• Biliar 50%• OH 35%• Metabólicas
• HiperTG• HiperCalcemia (hiperPTH)
• Traumáticas• Qx• Endoscópica• Contusa o abierta
• Tóxica (Metanol, Órganos fosforados)• Isquémica• Idiopática (15-20%)
• Microlitiasis• Alteración en esfínter de ODDI
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Clínica:• Dolor abdominal constante , epigastrio y periumbilical, (faja), irradia hacia la
espalda, tórax, flancos y la región inferior del abdomen
SOSPECHA ANTE TODO PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL INTENSO, PROLONGADO EN HEMIABDOMEN SUPERIOR COMPAÑADO DE NAÚSEAS Y VÓMITOS INTENSOS
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Examen Físico• Abdomen globuloso, sensible a la palpación. RHA
disminuidos.• Signos: Mayo-Robson, Cullen, Grey Turner.• Fiebre, taquicardia, hipotensión.• Ictericia.
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Grey Turner
Cullen
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Diagnóstico1. Cuadro clínico compatible2. Laboratorio
– Amilasa (>4 veces) 6-12 hrs y permanecen 3-5 días– Lipasa (> 2 veces): más específica, pero tardía (24 hrs y
permanecen 12 días).– Hemograma- BUN- Glicemia– Pruebas hepáticas– LDH– Perfil lipídico si corresponde– PCR
Sin relación con gravedad del cuadro
CONSENSO NACIONAL SOBRE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA
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Causas de hiperamilasemia:1. CA páncreas2. Ulcera péptica, apendicitis, perforación de estomago, infarto
mesentérico, íleo intestinal3. Colecistitis, colangitis, hepatitis, coledocolitiasis, cirrosis4. Ca mama y próstata5. Patología ovárica y trompas uterinas6. Acidosis metabólica7. Opiáceos8. Adenitis salivar, parotiditis9. Neumonía, tumores pulmonares10. IR11. OH, anorexia nerviosa, bulimia,
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RADIOLOGIA Ileo reflejo
Dilatación segmentaria de colon transverso
Borramiento psoas izquierdo
Rx de tórax :derrame pleural izquierdo, elevación de hemidiafragma
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ULTRASONIDO
Litiasis vesicular lo establece el 95%
Cambios en tamaño de páncreas
30% no puede identificar páncreas por Ileo y/o gas
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Imágenes:
• Rx Abdomen Simple:– Signo de Asa centinela.– Calcificaciones
intrapancreáticas (crónica).
• Rx. Tórax: – Derrame pleural.– Elevación del diafragma.
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IMAGENOLOGIA:
Rx simple de abdomen y tórax“Asa centinela”“ Colon cortado”Halo perirrenalCalcificaciones pancreáticasColelitiasis Borramiento de psoasGas en el retroperitoneo (infección)Derrame pleural SDRA
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Borramiento del psoas
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Ecografía Abdominal
• Alteraciones pancreáticas • Dilatación del Wirsung • Colecciones líquidas
pancreáticas y peripancreáticas
• Colelitiasis• Coledocolitiasis• Dilatación intra o
extrahepática de la vía biliar
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Tomografía Axial Computada:• Rara vez usado con fines diagnósticos ( Dg
diferenciales)• Útil para criterios de gravedad en combinación
con criterios clínicos y de laboratorio• Con medio de contraste para objetivar necrosis • EN TODO PACIENTE CON PANCREATITIS GRAVE
ENTRE EL 3ER Y 10 DÍA DE EVOLUCIÓN
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Revista Chilena de Radiologia. Vol. 9 Nº 4, año 2003; 187-193.
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Balthazar grado A. Páncreas de tamaño normalPaciente con pancreatitis aguda
Balthazar grado C.Páncreas aumentado de tamaño en cuerpo y cola. Alteraciones y cambios inflamatorios de grasa peripancreática. Necrosis > 50% en cuerpo y cola
Balthazar grado D.Páncreas con necrosis de 50% a nivel cefálico asociado a colección líquida en cabeza y espacio pararrenal anterior izquierdo
Balthazar E.Pancreatits aguda con importante presencia de gas en cuerpo asociado a colección mal definidaNótece presenia de gas intravesicular
Revista Chilena de Radiología. Vol. 9 Nº 4, año 2003; 187-193.
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TC demostrando un páncreas de tamaño normal con impregnación homogénea en paciente con Balthazar grado A. Indice de severidad bajo (0 punto)
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BALTHAZAR B. SCORE: 1+0 = 1
Aumento de tamaño local del páncreas, contorno irregular, atenuación heterogenea, dilataciones del conducto pancreático
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BALTHAZAR C. SCORE: 2+2= 4
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Páncreas aumentado de tamaño a nivel de cuerpo y cola con alteración intrínsecas y cambios inflamatorios de la grasa peripancreatica, necrosis mas del 50% en el cuerpo y cola, balthazar C. e índice de severidad alto 8 puntos
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BALTHAZAR D. SCORE 3 + 2= 5
Páncreas aumentado de tamaño con necrosis de un 30% a nivel cefálico asociado a colección líquida en cabeza y en el espacio pararrenal anterior izquierdo.
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BALTHAZAR E. SCORE 4 + 6 = 10
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PA con importante presencia de gas en cuerpo del páncreas asociado a colección líquida mal definida. Grado E de Balthazar, presencia de gas intravesicular (flecha)
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Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP11161- RNE 4368
SECUENCIA TOMOGRÁFICA
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Diagnóstico Diferencial:• Úlcera péptica perforada• Colecistitis aguda• Colangitis • Coledocolitiasis• Obstrucción intestinal• Isquemia mesentérica• IAM• Cetoacidosis diabética
•Aneurisma de la aorta abdominal •Cálculos renales Ulcera duodenal penetrante •Gastroenteritis• Aumento de la amilasa•Isquemia mesentérica Hepatitis•Pseudoquiste pancreático •Obstrucción del intestino
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Clasificación de gravedadRanson
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>6 sensibilidad >95% para gravedad Score > o = 9 grave
APACHE II
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Criterios de Glasgow debe determinarse a las 48 horas del ingreso:
Factor pronóstico Puntaje
Edad > 55 años
Leucocitos > 15000/mm3
Glucemia > 10 mmol/L (180 mg/dL)
Urea > 16 mmol/L (288 mg/L)
PaO2 < 60 mmHg
Calcemia < 2 mmol/L (36 mg/dL)
Albuminemia < 32 g/L
LDH> 600 U/L
0 - 2 criterios Predice enfermedad leve
≥ 3 criterios Predice enfermedad grave
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Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP11161- RNE 4368
JAMAS: PREMURA QUIRURGICA
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MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS AGUDA
LEVE
SALA COMUN
NPO
OPIACEOS
SEVERA
UCI
TAC
NO NECROSIS
NUTRICIONENTERAL
SOPORTEUCI
NECROSIS > 30%
ATB BILIAR
PCRE
CIRUGIA
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Pancreatitis Crónica
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Pancreatitis Crónica:
• Ocasiona un deterioro progresivo e irreversible de:• la estructura anatómica• las funciones se ven comprometidas:
– exocrina maldigestión.– endocrina diabetes mellitus.
Pancreatitis crónica es una enfermedad inflamatoria del páncreas que resulta en cambios estructurales permanentes y que conducen a una insuficiencia pancreática exocrina y/o endocrina
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Fisiopatología:
Rev Col Gastroenterol / 23 (3) 2008
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Sospecha clínica: dolor abdominal, OH, esteatorrea, DM
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Panorama general de las posibles complicaciones en laPancreatitis crónica.
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Tratamiento de la Pancreatitis Crónica.
• Médico:• supresión del alcohol.• normas dietéticas (no hace falta restringir mucho las grasas).• tratamiento del dolor (AINES, opiáceos).• tratamiento de la esteatorrea enzimas.• tratamiento de la DM.
• Endoscópico:• Drenajes, extracción de cálculos intrapancreáticos
• Quirúrgico tto del dolor o ciertas complicaciones obstructivas o complicaciones.
• Analgesia de bloqueo del plexo celiaco.
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Pronóstico de la Pancreatitis Crónica.
• Tres veces más mortalidad que la población general: 26% vs 8%;
• Triple riesgo de adenocarcinoma de páncreas.
• Morbilidad relacionada con el desarrollo de DM:• Frecuentes hipoglicémias