Clase 02 Cto Rm 2015. Dr Casanova
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NEUMOLOGA CURSO CTO Clase 02
DR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZA NEUMLOGO ASISTENTE
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO PACIFICOSALUD EPS
DOCENTE UNMSM USMP - UNFV.
MIEMBRO TITULAR DE LA SPN SLAAI - ALAT
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SEMIOLOGA RESPIRATORIA
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SEMIOLOGA RESPIRATORIA
La exploracin fsica del
trax incluye bsicamente
cuatro procedimientos:
Inspeccin.
Palpacin.
Percusin.
Auscultacin.
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FR Adulto: 10 - 16 respiraciones por minuto.
FR a los 5 aos: ~ 25 respiraciones por minuto.
FR recin nacido: 40 respiraciones por minuto.
FR signo de gran sensibilidad pero poco especfico
FRECUENCIA Y RITMO RESPIRATORIO
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El ritmo de la respiracin puede alterarse en mltiples formas y
por factores inespecficos, pero existen algunos patrones que
orientan hacia un diagnstico.
FRECUENCIA Y RITMO RESPIRATORIO
A: Respiracin normal
B: Respiracin de Cheyne-Stokes
C: Respiracin de Biot
D: Respiracin de Kussmaul
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Se designa como hipocratismo al aumento indoloro
del volumen de la falange distal de los dedos y,
ocasionalmente de los ortejos, con borramiento del
ngulo entre la base de la ua y el dedo
DEDO EN PALILLO DE TAMBOR
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El dedo hipocrtico se presenta en bronquiectasias, cncer bronquial, absceso pulmonar y fibrosis pulmonar
idioptica.
Tambin se observa en cardiopatas congnitas con cortocircuito de derecha a izquierda, malformaciones
arteriovenosas pulmonares, endocarditis subaguda,
colitis ulcerosa, cirrosis heptica y algunos trastornos
hipofisiarios.
En forma unilateral se ha encontrado en lesiones arteriales y nerviosas de una extremidad.
Existen tambin casos constitucionales en que no se identifica una enfermedad causal.
DEDO EN PALILLO DE TAMBOR
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TOPOGRAFA TORCICA
1: Lnea axilar anterior
2: Lnea medioclavicular
3: Lnea medioesternal
4: Lnea tercera costal
5: Lnea sexta costal
SC: rea supraclavicular
IC: rea infraclavicular
M: rea mamaria
H: Hipocondrio
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INSPECCIN DE TRAX
Una respiracin rpida y superficial junto con la un movimiento paradjico del abdomen puede
alertar sobre el desarrollo de fracaso respiratorio
por fatiga muscular e indica asimismo la necesidad
de iniciar alguna forma de respiracin asistida.
Un derrame pleural, infeccin pulmonar o parlisis diafragmtica pueden originar una asimetra en los
movimientos con disminucin de la motilidad del
lado afecto.
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PALPACIN DEL TRAX
Su principal objetivo es percibir las vibraciones vocales.
Estn aumentadas cuando el parnquima est consolidado y, por tanto, las transmite bien ya que
los slidos son mejores conductores que los gases.
En cambio estn disminuidas o abolidas si los bronquios estn obstruidos, el parnquima
atrofiado o si se interpone una masa aislante de
lquido o de aire entre el pulmn y la pared
torcica.
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Resonancia o sonoridad normal: Es un ruido hueco, prolongado, de tonalidad baja y no musical.
Matidez o macidez: Es un ruido corto, de tonalidad ms alta que el anterior, que da la impresin de golpear sobre
un slido.
Submatidez: Ruido intermedio entre la sonoridad normal del parnquima aireado y la matidez de un slido.
Timpanismo: Es la exageracin del ruido anterior que adquiere un carcter musical. Patolgicamente, sobre un
neumotrax extenso.
PERCUSIN DEL TRAX
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AUSCULTACIN DEL TRAX
Disminucin o abolicin del murmullo vesicular, que puede deberse a: El ruido bronquial no
llega al parnquima por estar obstruidos los bronquios.
Ocupacin del espacio alveolar.
Atrofia del parnquima.
Aire o lquido interpuesto entre el pulmn y la pared torcica.
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Ruidos sobreaadidos:
Estertores continuos: roncus y sibilancias (indicadores de estenosis bronquial; son
preferentemente espiratorios ya
que los bronquios se estrechan
ms durante la espiracin). Se pueden asociar a espiracin
prolongada.
Estertores discontinuos: crepitantes (Teleinspitatorios finos en neumonas, tipo Velcro
en fibrosis pulmonar).
AUSCULTACIN DEL TRAX
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Soplos:
Soplo tubrico o bronquial: consolidacin pulmonar.
Soplo cavernoso o cavitario: cavidad pulmonar.
Soplo anfrico: parecido al cavernoso pero ms metlico; tpico del neumotrax a tensin con fstula broncopleural.
Soplo pleural: en la zona superior del derrame pleural (en la base del hemitrax habr silencio absoluto).
AUSCULTACIN DEL TRAX
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Alteraciones en la auscultacin de
la voz:
Debilitado o ausente: derrame pleural, neumotrax, atelectasias,
paquipleuritis.
Aumentada: se denomina broncofona y consiste en la
percepcin del habla ms
intensamente y con tonalidad
ms aguda, pero apenas
articulada. Se presenta en casos
de condensacin pulmonar
(neumona lobar,
bronconeumona, tumores
slidos).
AUSCULTACIN DEL TRAX
Egofona o voz de cabra: sonido tembloroso con timbre nasal y
agudo. Se da en la parte alta del
derrame pleural.
Pectoriloquia: parece que la voz se produce superficialmente en el
sitio donde se ausculta y se
percibe perfectamente
articulada. Se observa en
consolidacin pulmonar y parte
alta de los derrames.
Pectoriloquia fona o susurrante: consiste en la percepcin clara
de la voz cuando el enfermo
habla en voz baja (normalmente
no se oye nada) y que es tpica
de la condensacin pulmonar.
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32. La descripcin de la respiracin de un
paciente con inspiracin amplia profunda,
seguida por breve pausa y espiracin corta se
denomina:
a) Respiracin de Biot.
b) Respiracin de Cheyne-Stokes.
c) Respiracin boqueante.
d) Respiracin de Kussmaul.
e) Respiracin atxica.
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33. Con respecto a los ruidos respiratorios
agregados marque VERDADERO(V) o FALSO
(F): ( ) Los estertores finos (crpitos) son audibles en espiracin
( ) Los sibilantes son primordialmente audibles en espiracin
( ) Los estertores gruesos (subcrpitos) pueden modificarse con
la tos
( ) Los roncantes se producen por obstruccin de bronquios de
pequeo calibre
a) VVFF
b) FVFV
c) FFVV
d) FFVF
e) FVVF
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35. Si en un paciente las vibraciones vocales
estn aumentadas en la mitad superior del
hemitrax derecho y hay matidez en dicha
zona. Lo ms probable es que se trate de la
siguiente condicin:
a) Neumotrax.
b) Derrame pleural.
c) Tumor pulmonar.
d) Atelectasia del lbulo medio.
e) Condensacin del lbulo superior.
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PATOLOGA PLEURAL
DR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZA
NEUMLOGO ASISTENTE SERVICIO DE NEUMOLOGA DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE
MAYO - PACIFICOSALUD EPS CLNICA MAISON DE SANTE
MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGA Y LATINAMERICANA DEL TRAX
DOCENTE UNMSM USMP - UCSUR
2014
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PATOLOGIA PLEURAL
Es la alteracin de la pleura en su estructura y funcin, especialmente
debido a acumulo de lquido, presencia
de aire, crecimiento de neoplasias, etc.
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DERRAME PLEURAL
El DP se define, como la acumulacin
patolgica de lquido en el espacio pleural;
es el resultado de un desequilibrio entre la
formacin y la reabsorcin de lquido a este
nivel.
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MECANISMOS RESPONSABLES DE LA ACUMULACIN DE LQUIDO EN EL ESPACIO PLEURAL
Aumento de las presiones hidrostticas.
Descenso de la presin onctica en la microcirculacin.
Descenso de la presin en el espacio pleural (o lo que es lo mismo, aumento de la presin negativa).
Aumento de la permeabilidad en la microcirculacin por respuesta inflamatoria.
Deterioro del drenaje linftico.
Llegada de lquido desde el espacio peritoneal.
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CAUSAS DE DERRAMES PLEURALES
Trasudado: ICC.
Estenosis mitral.
Sd. Nefrtico.
Obstruccin de la VCS.
Cirrosis.
Dilisis peritoneal.
Glomerulonefritis.
Hipoalbuminemias.
Hipotirodismo.
Sndrome de Meigs.
Exudado: Derrame paraneumnico o
metaneumnico. Empiema por grmenes comunes. TBC pleural. Tromboembolismo pulmonar. Post ciruga (Esplenectomia,
gastrectoma, trasplante cardio-pulmonar).
Pancreatitis. Perforacin de esfago. Metstasis pleurales o neoplasias
primarias de pleura. LES. AR. Uremia. Sndrome post IMA. Hemotrax, quilotrax.
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MANIFESTACIONES CLNICAS
Disnea.
Tos no productiva.
Expectoracin: sugiere afeccin parenquimatosa.
Dolor: es debido a inflamacin de la pleura parietal
inervada por ramas intercostales o el nervio frnico
Disminucin de las VV. Disminucin de la sonoridad la
percusin: ayuda a localizar el borde superior del derrame.
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MANIFESTACIONES CLINICAS
Soplo pleurtico en E.
Hay hipersensibilidad en base pulmonar si el paciente
est en posicin vertical.
Si la cantidad de lquido es menor de 150 ml esta
confinado en una comisura interlobular, es difcil
identificarlo
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RADIOGRAFA DE TRAX CON DERRAME
PLEURAL IZQUIERDO
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EFUSIN PLEURAL : VALORACIN
1. Factores de riesgo.
2. Manifestaciones clnicas.
3. Radiologa, Ecografa, Tomografa axial computarizada
o Helicoidal multicorte.
4. Toracocentesis.
5. PAP, Block cell, Biopsia pleural.
6. Estudios inmunolgicos, microbiolgicos.
7. Video toracoscopa.
8. Toracotoma.
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VALORACIN DEL LQUIDO PLEURA CRITERIOS DE LIGHT
TRASUDADO EXUDADO
Aspecto Claro Claro, turbio o sanguinolento
Protenas:
Valor absoluto < 3.0 g/dl > 3.0 g/dl
Relacin lquido
pleural/suero
< 0.5
>0.5
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Deshidrogenasa lctica:
Valor absoluto < 200 UI/L >200 UI/L
Relacin lquido
pleural/suero < 0.6 > 0.6
Glucosa > 60 mg/dl
Variable a menudo < 60
mg/dl
Leucocitos < 1000/ml > 1000/ml
PMN < 50% Generalmente > 50%
Hemates < 5000/ml Variable
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MARCADORES BIOQUMICOS
PROTENAS: Clasificar a los derrames en exudados y trasudados.
DESHIDROGENASA LCTICA: Derrames paraneumnicos, Empiema, pleuresa reumtica, paragonimiasis pleural y linfomas.
GLUCOSA: Disminucin en artritis reumatoidea, empiema, derrame maligno, pleuresa tuberculosa, pleuritis lpica y ruptura esofgica.
pH: En la ruptura esofgica, empiema, Lupus, derrame maligno y tuberculosis.
AMILASA: Un cociente lquido/plasma> 1,0 sugiere pancreatitis aguda, seudoquiste pancretico, ruptura esofgica, malignidad o ruptura de embarazo ectpico.
TRIGLICRIDOS: Quilotrax.
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MARCADORES BIOQUMICOS
CREATININA: Urinotrax.
CIDO HIALURNICO: Su elevacin en lquido pleural por encima de 100 mg/L es muy sugestiva de mesotelioma.
FACTOR REUMATOIDEO: Pleuritis secundaria a artritis reumatoidea,
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES: Son sugestivos de derrames pleurales reumatoideos y lpicos, respectivamente.
MARCADORES TUMORALES: El antgeno carcinoembrionario (CEA), de particular valor en el diagnstico de los adenocarcinomas
ADENOSINA DESAMINASA
(ADA): En pleuresas
tuberculosas.
LISOZIMA (MURAMIDASA): En
las pleuritis tuberculosas,
empiema y artritis reumatoidea.
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Otras pruebas del L.P.
Cultivos: BK, Grmenes comunes, hongos.
Frotis de liquido pleural : GRAM, Z-N.
PAP y BLOCK-CELLS del L.P.
Biopsias pleurales: Estudio anatomo patolgico
y microbiolgico de la muestra.
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Hoffman, M. Pleural Effusions. Annual Session ACP Philadelphia 2000.
Light, R. Update: Management of parapneumonic effusions.
Clin Pulm Med 2003;10:336-342
TIPOS DE EFUSIN PARANEUMONICA
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TIPOS DE EFUSIN PARANEUMONICA
Hoffman, M. Pleural Effusions. Annual Session ACP Philadelphia 2000.
Light, R. Update: Management of parapneumonic effusions.
Clin Pulm Med 2003;10:336-342
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ETIOLOGA DEL EMPIEMA
Derrame pleural paraneumnico en terapia intensiva: Empiema. E. Salgado Ypez Medicina intensiva, vol. 18 n 1- 2001
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SPP - Estados evolutivos
Estado
Das:
I
Exudativo
0 4
II
Fibrinopurulento
2 21
III
Organizativo
ms de 21
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HEMOTORAX POST- TRAUMA
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TUBERCULOSIS PLEURAL
Lquido pleural amarillo citrino.
Exudado a predominio mononuclear
(Linfocitario).
ADA (adenosina desaminasa)>45 u/l.
Diagnstico: Biopsia pleural.
Solicitar cultivo BK de tejido pleural.
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Foco de Ghon
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TORACOCENTESIS
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Neumotrax
Primario Espontneo
Secundario Traumtico
Hipertensivo
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NEUMOTORAX A TENSION
MANIFESTACIONES CLINICAS Y TRATAMIENTO
DOLOR TORACICO
FALTA DE AIRE
DIFICULTAD
RESPIRATORIA
TAQUICARDIA
HIPOTENSION
TRAQUEA DESVIADA
AUSENCIA DE M.V
DISTENCION DE
VENAS DEL CUELLO
CIANOSIS
EL DIAGNSTICO ES CLINICO - RADIOLOGICO
DESCOMPRESION
INMEDIATA
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NEUMOTORAX
Presencia de aire en el espacio pleural.
Causas:
Espontneo o primario.
A tensin.
Secundarios: Ventilacin mecnica, traumtico,
asociado al SIDA, por consumo de drogas inhaladas,
iatrognicos, Ruptura de tubrculo subpleural,
enfisema pulmonar, asma, fibrosis pulmonar.
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Causado generalmente por la ruptura de bullas subpleurales.
Se producen por lo general en varones de 20 aos. Las bullas o vesculas subpleurales pueden ser de
origen congnito o adquiridas.
Las bullas congnitas son los Blebs o burbujas de Miller.
Las bullas adquiridas, llamadas de Fischer-Wasels, son secuelas cicatrizales de procesos inflamatorios
padecidos en la primera infancia.
NEUMOTORAX ESPONTANEO
Michael H. Baumann, Charlie Strange, John E. Heffner, Richard
Light. Management of Spontaneous Pneumothorax :
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Clculo tamao neumotrax
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Tratamiento
NEP pequeo
Observacin 3-6 hrs
O2 10L/min
NEP grande
Estable
Aspiracin simple
Inestable
TDT
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MASAS PLEURALES
Derrames localizados o tabicados.
Mesoteliomas.
Lipomas.
Empiema organizado.
Hematoma.
Quiste mesotelial.
Tumores neurales (Schwannoma, neurofibroma).
Timomas.
Placas pleurales (asbestosis).
Neoplasias metstasicas.
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MESOTELIOMA MALIGNO
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TORACOSCOPIA:TUMOR INTRAPLEURAL
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METASTASIS PLEURALES
Pulmn.
Mama
Linfomas
Ovrio
Estmago
Testculos.
Desconocido (7%)
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TRATAMIENTO DE LAS PATOLOGAS PLEURALES
Primero la causa bsica o de fondo.
Drenaje torcico: (Neumotrax, Hemotrax, derrame
pleurales masivos) Con aguja, con tubo torcico, con
sistemas de 3 cmaras, con vlvula de Hemlich, etc.
Pleurodesis : Tetraciclina, oxitetraciclina, talco
Derrames malignos.
Derivaciones pleuro peritoneales (vlvula de Denver).
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Recordar
1. La causa ms frecuente de derrame pleural es la
insuficiencia cardiaca.
2. La causa ms frecuente de exudado es el derrame
pleural metaneumnico.
3. Si el derrame pleural metaneumnico tiene pH < 7.2 o
es un empiema, se debe colocar un tubo de drenaje.
-
Recordar
1. Exudado linfocitario con fiebre y ADA elevada, debe
sospecharse tuberculosis.
2. Neumotrax espontneo primario se produce por
bulas apicales subpleurales, afecta a varones
jvenes fumadores.
3. El neumotrax a tensin es indicacin de drenaje
urgente.
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36. En relacin a la etiologa del derrame
pleural, son ciertos todos los enunciados,
EXCEPTO: a) La causa ms frecuente de derrame pleural es la
insuficiencia cardiaca.
b) El derrame paraneumnico es la causa ms frecuente de
exudado.
c) El derrame tuberculoso es una causa frecuente de
derrame pleural, sobretodo en mayores de 65 aos.
d) El derrame pleural producido por el mesotelioma est en
clara relacin con exposicin al asbesto.
e) El embolismo pulmonar puede producir derrame pleural.
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38. El diagnostico bioqumico del empiema
pleural se realiza sobre la base de los
siguientes criterios, EXCEPTO: a) DHL menor de 1000 mg%
b) Glicemia menor de 40 mg%
c) pH menor de 7,20
d) Protenas mayor de 3 g%
e) Gran celularidad a predominio de polimorfonucleares
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41. Paciente varn de 17 aos de edad previamente sano,
interrumpe su juego de futbol por presentar dolor en hemitrax
derecho y dificultad respiratoria. Es llevado a emergencia y al
examen se encuentra: plido, polipneico con cianosis perioral.
FC: 100 por minuto. T: 36,8 C, hipersonoridad y ausencia de
murmullo vesicular en hemitrax derecho. El diagnstico
probable es:
a) Hernia diafragmtica.
b) Enfisema localizado.
c) Neumotrax.
d) Neumona viral.
e) Atelectasia.
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
INCAPACIDAD DEL APARATO
RESPIRATORIO PARA REALIZAR
EL INTERCAMBIO GASEOSO,
BIEN SEA PARA OXIGENAR O
PARA ELIMINAR EL EXCESO DEL
ANHIDRIDO CARBONICO
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CLASIFICACION DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CLASIF. FISIOPATOLOGICA
1)I.R.HIPOXEMICA, PARCIAL O TIPO I:
PaO2 < 60 mmHg
PCO2 NORMAL O DISMINUIDA
2)I.R.HIPERCAPNICA, GLOBAL O TIPO II
PaO2 < 60 mmHg
PCO2 > 50 mmHg
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CLASIFICACION DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CLASIFICACION CLINICA
1. Insuficiencia respiratoria
aguda.
2. Insuficiencia respiratoria
crnica reagudizada.
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CLASIFICACION DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CLASIFICACIN ETIOLOGICA
TIPO I: Desequilibrio V/Q. Shunt Intrapulmonar.
TIPO II: Disminucin de la Ventilacin Alveolar.
TIPO I Y II.
TIPO III: Perioperatoria.
TIPO IV: Hipoperfusin.
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FISIOPATOLOGA IRA HIPOXICA
CORTOCIRCUITO:
Cortocircuito mayor del 30%
del Gasto Cardiaco al
pulmn.
DESEQUILIBRIO V/Q:
Obstruccin al flujo areo,
inflamacin intersticial y
obstruccin vascular.
BAJO OXIGENO INSPIRADO:
Grandes Alturas, inhalacin de
gases txicos.
HIPOVENTILACION:
La hipoxemia se debe a
aumento del CO2 que desplaza
el O2.
Corregir causas de
Hipoventilacin.
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FISIOPATOLOGA IRA HIPOXICA
TRASTORNOS DE LA DIFUSIN:
Neumopatas Intersticiales.
Responde a Oxigenoterapia en estadios no avanzados.
BAJA OXIGENACION VENOSA MIXTA:
Anemia, Hipoxemia, GC inadecuado y mayor consumo
de oxgeno.
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FISIOPATOLOGA IRA HIPERCAPNICA
MAYOR PRODUCCION
DE CO2:
Fiebre, Sepsis, Convulsiones y
Sobrecarga de Carbohidratos.
AUMENTO DEL ESPACIO
MUERTO:
Enfermedades Intrnsecas del
Pulmn y Trastornos de la Pared
Torcica asociados a anomalas
parenquimatosas. Aumenta el
gradiente A a de O2.
DISMINUCION DE LA
VENTILACION MINUTO:
Trastornos del Sistema
Nervioso Central,
Neuropatas Perifricas,
Anomalas de la Pared
Torcica y Obstruccin de
las Vas Respiratorias
Superiores. Se asocian con
Gradiente A-a O2 Normal.
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ETIOLOGA ALTERACIONES CARDIOVASCULARES:
Edema agudo de pulmn, valvulopatas,
disfuncin ventricular izquierda, arritmias,
sobrecarga de volumen.
AFECCIN NEUROLGICA CENTRAL:
ACV, Traumatismo craneoenceflico y
medular cervical, intoxicacin de frmacos.
AFECCIN NEUROLGICA
PERIFRICA: Tetanos, S.Guillain Barre,
difteria, etc.
AFECCIN NEUROMUSCULAR:
Botulismo, Miastemia gravis, Miositis viral.
ALTERACIONES EN EL
POSTOPERATORIO: Reduccin de la
ventilacin tras ciruga torcica y abdominal.
BAJA PRESIN INSP. DE 02: Grandes
alturas, intoxicacin. por gases.
ALTERACIONES DE LAS
ESTRUCTURAS TORCICAS:
Traumatismo torcico. Neumotrax. Trax
inestable.
ALTERACIONES. DE LAS VAS AREAS
SUPERIORES.:
Epiglotitis, espasmo de glotis, cuerpo
extrao, Hemoptisis masiva.
ALTERACIONES VAS AREAS BAJAS Y
PARNQUIMA PULMONAR:
Asma, neumona, EPOC reagudizado,
enfisema, atelectasia, contusin pulmonar,
SDRA, Edema pulmonar, Tromboembolismo
pulmonar
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CLINICA DE IRA HIPOXMICA
NEUROLOGICAS
INCOORDINACION
MOTORA
AGITACION
CONFUSION
ALTERACIONES DE LA
CONDUCTA
CONVULSIONES
PARADA
RESPIRATORIA
CARDIOVASCULARES
TAQUICARDIA, BRADICARDIA.
HIPERTENSION O HIPOTENSION ARTERIAL.
ARRITMIAS.
VASODILATACION CORONARIA Y CEREBRAL.
SHOCK.
RESPIRATORIAS
DISNEA.
TIRAJES.
OTRAS.
CIANOSIS.
-
CLINICA DE IRA HIPERCAPNICA
NEUROLGICAS
SOMNOLENCIA.
CONFUSIN.
CEFALEA.
FLAPPING.
COMA.
HTE
CARDIOVASCULARES
ARRITMIAS.
TAQUICARDIA.
VASODILATACION PERIFERICA.
DIAFORESIS.
HTP
-
SIGNOS DE GRAVEDAD DE IRA SIGNOS RESPIRATORIOS:
-TAQUIPNEA >40 rpm -ORTOPNEA
-CIANOSIS
-USO DE MUSCULATORIA ACCESORIA
SIGNOS NO RESPIRATORIOS: -OBNUBILACION -TAQUICARDIA > 130 lpm
-INESTABILIDAD HEMODINAMICA
-
OXIGENOTERAPIA.
CANULAS NASALES
MASCARAS CON SISTEMA VENTURI
MASCARAS DE RESERVORIO
VENTILACION NO INVASIVA (CPAP)
VENTILACION MECANICA INVASIVA
-
TIPO DE OXIGENO TERAPIA FLUJO (LPM) FIO2
BIGOTERA NASAL
1 24
2 28
3 32
4 36
5 40
6 44
-
TIPO DE OXIGENO TERAPIA FLUJO (LPM) FIO2
MASCARA DE VENTURI
3 24
4 30
6 35
8 40
12 50
-
TIPO DE OXIGENO TERAPIA FLUJO (LPM) FIO2
MASCARA DE RESERVORIO
CON RECIRCULACION
PARCIAL:
8 12 40 60%
SIN RECIRCULACIN
PARCIAL:
6 15 55 90%
-
TIPO DE OXIGENO TERAPIA
VENTILACION MECANICA NO INVASIVA.
VENTILACION MECANICA INVASIVA.
-
INDICACIONES DE V.M.I.
APNEA.
HIPOXEMIA GRAVE: PaO2
-
VIA AEREA ARTIFICIAL INTUBACION
OROTRAQUEAL
INTUBACION NASOTRAQUEAL
TRAQUEOSTOMIA
CUANDO: PROTEGER VIA AEREA DE
ASPIRACIONES
ADMINISTRAR FIO2 ELEVADA
VENTILACION MECANICA
MANEJO DE SECRECIONES
-
43. Qu definicin corresponde a Insuficiencia Respiratoria
Aguda?:
A. Incapacidad para proveer oxigeno
B. Incapacidad pulmonar para satisfacer las demandas
metablicas
del organismo
C. Incapacidad pulmonar para sostener el proceso aerbico
D. Incapacidad para pasaje de oxigeno a la sangre
E. Incapacidad para el intercambio gaseoso
-
44. Es causa de insuficiencia respiratoria:
a) Botulismo.
b) Sndrome de Guillain Barr.
c) Poliomielitis.
d) Crisis miastnica.
e) Todas ellas.
-
Neumona adquirida en la comunidad
-
La neumona adquirida en la
comunidad (NAC) es la
inflamacin aguda del
parnquima pulmonar producida
por microorganismos y
manifestada por signos de
infeccin sistmica y cambios
radiolgicos en pacientes que
no han sido hospitalizados
durante las ltimas 3 semanas.
Definicin
Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales: Neumona Adquirida en la Comunidad
Gua de Prctica Clnica, OPS, Per 2009
- Enfermedad de inicio reciente (
-
Etiologas ms frecuentes de NAC
Tipo de paciente Etiologa
Ambulatorio
Hospitalizado (UCI)
Hospitalizado (no UCI)
-
Grmes atpicos - Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydophila
pneumoniae
- Chlamydophila psittaci
- Coxiella burnetii
- Legionella pneumophila
Replicacin intracelular Difcil diagnstico al inicio
No sensibles a -lactmicos
Neumona atpica
Thorax 2009; 64; iii1-iii55
-
Enterobacterias y P. aeruginosa
Corticoterapia crnica
Enfermedad broncopulmonar de base
Alcoholismo
Antibioticoterapia frecuente
S. aureus
Brotes de influenza
Factores riesgo segn etiologa
Agente Caractersticas
Anaerobios Esputo ftido, enfermedad periodontal
M. pneumoniae Edad joven. Miringitis bulosa, encefalitis, ataxia,
mielitis, eritema multiforme, EN, crioaglutininas.
ATB previos.
C. burnetti Hepatitis, endocarditis
L. pneumophila Edad joven, fumadores, no comorbilidades.
Encefalitis, diarrean, hiponatremia, hematuria.
C. pneumoniae Eritema nodoso, dolor farngeo
-
Determinar severidad NAC
Detectar comorbilidades
Buscar agente etiolgico
Identificar complicaciones
Monitorizar progreso
Exmenes auxiliares
Thorax 2009; 64; iii1-iii55
Todo paciente debe contar al
ingreso con los siguientes tests:
Oximetra de pulso [B]
Radiografa de trax [B]
Urea y electrolitos (evaluacin
severidad) [B]
PCR (> 100 mg/L) [B]
Hemograma (leucocitosis) [B]
Pruebas de funcin heptica [D]
-
Adicional al cuadro clnico, se
requiere la demostracin de un
infiltrado en la R(x) de trax, ya
sea con o sin aislamiento
microbiolgico.
Moderate Recommendation, Level III Evidence
Radiografa de trax
-
Pruebas microbiolgicas en NAC moderada a severa.
En NAC no severa, pruebas microbiolgicas segn factores
clnicos, epidemiolgicos y uso previo
de ATB.
Cuando hay evidencia del agente patgeno cambiar a cobertura ATB
especfica.
No etiologa determinada: 25 60%
Microbiologa
Thorax 2009; 64; iii1-iii55
Cultivo esputo
Positividad: 40 50% (influenciada por ATB
previos).
Esputo: PMN > 25
cel/hpf.
Clulas epiteliales < 10
cel/hpf.
-
El uso de criterios
objetivos de medicin
pueden ser usados
para identificar
pacientes con NAC
candidatos a manejo
ambulatorio.
Strong Recommendation,
Level I Evidence
Hospitalizacin o no?
El principal criterio
para hospitalizar un
paciente con
Neumona es el
RIESGO DE
MUERTE
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Ambulatorio
Hospitalizacin UCI
Primer Paso
Severidad
Infeccin
-
CU
RB
- 6
5
(20 mg/dl)
-
CURB 65 > 2 puntos
Manejo hospitalizado (piso medicina o UCI)
Moderate Recommendation, Level III Evidence
Hospitalizacin o no?
-
Riesgo de Mortalidad
Clase I Edad < 50 aos, no co-morbilidades, SV estables
Clase II Puntos < 70 (Ambulatorio)
Clase III Puntos 71 90 (Hospitalizacin)
Clase IV Puntos 91 130
Clase V Puntos > 130
ndice de severidad NAC
-
Shock sptico con necesidad de vasopresores.
Insuficiencia respiratoria aguda con necesidad de VM.
Insuficiencia renal aguda.
Al menos 3 de los siguientes
FR > 30/min.
PO2FiO2 < 250.
Confusin.
PA < 90/60 mmHg.
Compromiso radiolgico multilobar.
Criterios de ingreso a UCI
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Oxigenoterapia con monitoreo
SO2 Objetivo de SO2 9498%.
Monitoreo AGA en pacientes
con riesgo de hipercapnea en
oxigenoterapia.
Fluidoterapia .
Tcnicas de aclaramiento de
secreciones si esputo y
dificultad para expectorar.
Medidas generales
Thorax 2009; 64; iii1-iii55
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ATB segn agente etiolgico Susceptibilidad ATB
Antibioticoterapia
Erradicacin del organismo infectante con resolucin
clnica de la enfermedad
Pacientes ambulatorios
Amoxicilina 1 g VO cada 8 horas (neumococo resistente)
Alternativa: Macrlido (eritromicina, claritromicina, azitromicina o doxiciclina)
Grmenes atpicos macrlidos o doxiciclina
-
Pacientes hospitalizado con NAC no severa
Hospitalizados con buena tolerancia oral y estable hemodinmicamente Amoxicilina 1 g VO cada 8 horas, macrlido o doxiciclina.
Alternativa en intolerancia oral: Ampicilina, bencilpenicilina cefazolina EV.
Grmenes atpicos Macrlidos o quinolonas respiratorias
Neumona aspirativa Clindamicina o combinaciones betalactmicos con inhibidores de betalactamasa
Tratamiento
Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales: Neumona Adquirida en la Comunidad
Gua de Prctica Clnica, OPS, Per 2009
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Pacientes hospitalizado con NAC severa
Cefalosporinas de 2da o 3era generacin asociadas a macrlido o quinolonas respiratorias
Alternativa: Quinolonas respiratorias
Para MRAS: Vancomicina o Linezolid.
Para Pseudomona Aeroginosa: Cobertura doble con
antipseudomonicos.
Tratamiento
Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales: Neumona Adquirida en la Comunidad
Gua de Prctica Clnica, OPS, Per 2009
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Duracin mnima de tratamiento 5 das. Moderate Recommendation, Level I Evidence
Afebril por 48 a 72 horas.
No ms de un signo de inestabilidad clnica.
Moderate Recommendation, Level II Evidence
Duracin tratamiento
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Debe cambiarse el tratamiento de EV a VO:
Estabilidad hemodinmica Mejora clnica Tolerancia VO
Strong Recommendation, Level II Evidence
Cambio de EV a VO
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Vacuna contra influenza Cardiopata crnica, EPOC, IRC,
cirrosis heptica, DM, > 60 aos, trabajadores de salud, PVVS y
otra inmunosupresin
Vacuna contra neumococo Asplnicos, IRC, EPOC,
cardiopata crnica, DM, OH, enfermedad heptica crnica,
VIH/SIDA.
Prevencin
Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales: Neumona Adquirida en la Comunidad
Gua de Prctica Clnica, OPS, Per 2009
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47. Los patgenos comunes en el neumona
comunitaria son, EXCEPTO:
a) Streptococcos pneumoniae.
b) Enterobacterias.
c) Mycoplasma pneumoniae.
d) Chlamydia pneumoniae.
e) Virus respiratorios.
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49. La neumona atpica primaria tiene como
agente causal:
a) Diplococo pneumoniae.
b) Mycoplasma pneumoniae.
c) Legionella pneumoniae.
d) Haemophilus influenzae.
e) Ninguna de las anteriores.
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51. En un anciano con neumona adquirida en
la comunidad NO es frecuente la presentacin
de:
a) Dolor torcico.
b) Fiebre.
c) Respiracin superficial.
d) Signos de condensacin.
e) Tos productiva.
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Neumona intrahospitalaria
-
Neumona nosocomial (NN): Proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso, ausente en el momento del ingreso
hospitalario, y que se desarrolla tras ms de 48 h de haber
ingresado en el hospital.
NN de inicio precoz: NN que ocurren en las primeras 120 h de estancia hospitalaria.
NN de inicio tardo: NN que aparecen posterior a las 120 h de estancia hospitalaria.
Neumona asociada al ventilador (NAV): NN que inciden en pacientes con va area artificial, que llegan a representar
ms del 80% de las neumonas adquiridas en la unidad de
cuidados intensivos (UCI).
Definiciones
Normativa SEPAR: Neumona Nosocomial Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520
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Multifactorial, aunque el mecanismo ms frecuente consiste en la aspiracin de microorganismos que colonizan la
orofaringe o el tracto gastrointestinal superior.
En individuos hospitalizados:
Organismos patgenos Funcin inmune deprimida Supresin de la deglucin y del reflejo tusgeno Aclaramiento debilitado del sistema mucociliar del tracto
respiratorio
Comorbilidades y desnutricin El mecanismo patognico en pacientes con TET es la formacin
de una biocapa bacteriana (Biofilm)
Patogenia
Normativa SEPAR: Neumona Nosocomial Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520
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Factores de riesgo
Normativa SEPAR: Neumona Nosocomial Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520
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Grmenes ms comunes en la NIH
Grmenes %
Pseudomonas aeruginosa 15 - 20 Enterobacter sp 10 - 12
Escherichia coli 6 - 7
Klebsiella sp 7 - 8
Proteus sp 3 - 4
Serratia marcescens 4 - 5
Staphylococcus aureus 10 - 20
Streptococcus pneumoniae 3 - 8
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Infiltrado radiolgico de nueva aparicin + secreciones
purulentas + fiebre, hipoxemia o leucocitosis
Diagnstico
Normativa SEPAR: Neumona Nosocomial Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520
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DIAGNSTICO
EVALUACION CLINICA SOLA.
EVALUACION CLINICA ASOCIADO A CULTIVOS
CUALITATIVOS.
EVALUACION CLINICA ASOCIADO A CULTIVOS
CUANTITATIVOS:
De muestras no obtenidas por BFC
De muestras obtenidas por BFC
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Medidas Generales
Inicio de un tratamiento antibitico emprico apropiado inicialmente
Con el fin de implementar un tratamiento emprico apropiado, es de vital importancia conocer la microbiologa propia del
hospital y de cada unidad de hospitalizacin y seguir las
recomendaciones de las guas de tratamiento que han sido
elaboradas por las sociedades cientficas en este campo.
Tratamiento
Normativa SEPAR: Neumona Nosocomial Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520
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Estratificacin de los
pacientes y
recomendaciones para el
tratamiento emprico
El tipo de antibiticos que se
suministrar depende de:
NN temprana (
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Estratificacin de los pacientes y recomendaciones
para el tratamiento emprico
Duracin del tratamiento antibitico en NN tempranas entre 7 y 10 das
Duracin del tratamiento antibitico en NN tardas hasta 21 das en pacientes infectados con algunas bacterias
multirresistentes como P. aeruginosa y A. baumanii.
Tratamiento
Normativa SEPAR: Neumona Nosocomial Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520
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Tratamiento
Normativa SEPAR: Neumona Nosocomial Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520
-
Tratamiento
Normativa SEPAR: Neumona Nosocomial Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520
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TEST
55.Cules de los siguientes grmenes son los
ms frecuentes causantes de neumona
intrahospitalaria, en la unidad de cuidados
intensivos?:
a) Mycoplasma pneumoniae, estafilococo aureus
b) Estafilococo aureus, Pseudomonas aeuriginosa
c) Neumococo, Pseudomonas aeuriginosa
d) Neumococo, estafilococo aureus
e) Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeuriginosa
-
TEST
56. Qu factor ensombrece el pronstico en un
paciente con neumona intrahospitalaria?:
a) Enfermedad pulmonar obstructiva previa
b) Alcoholismo
c) Inmunosupresin
d) Edad avanzada
e) Todas las anteriores.
-
TEST
57. Ante una neumona intrahospitalaria por
Pseudomonas. Cul es la terapia antibitica a
usar mientras se espera el resultado de cultivo y
antibiograma?
a) Ciprofloxacina y cefuroxima.
b) Amikacina y Cefazolina.
c) Penicilina y azitromicina.
d) Ceftazidima y Amikacina.
e) Ceftriaxona y cefuroxima.
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ABSCESO PULMONAR
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ABSCESO PULMONAR
El absceso de pulmn es una infeccin
pulmonar supurada que provoca la
destruccin del parnquima pulmonar hasta
producir una o ms cavidades mayores de 2
centmetros, habitualmente con un nivel
hidroareo.
El absceso pulmonar y la neumona
necrotizante, son manifestaciones de un
mismo proceso patognico
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PATOGENIA Los abscesos pulmonares pueden formarse mediante
los siguientes mecanismos:
1. Diseminacin broncognica.
2. Diseminacin Hematgena.
3. Neumona necrotizante especfica.
4. Complicacin de un traumatismo pulmonar.
5. Extensin directa de una infeccin extraparenquimatosa
6. Procesos granulomatosos.
7. Isquemia tisular.
ABSCESO PULMONAR
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FACTORES DE RIESGO:
Broncoaspiracin: por alteracin de la conciencia, generalmente asociada al alcoholismo, accidentes cerebrovasculares, drogadiccin, anestesia general, desrdenes convulsivos, coma diabtico, shock y otras enfermedades severas.
Neoplasias de las vas areas superiores o esfago.
Instrumentacin.
Alteracin del reflejo gltico.
Alteracin de la deglucin o funcin orofarngea.
Cuerpos extraos, drogas que alteran el PH gstrico.
Enfermedades periodontales.
Focos spticos extrapulmonares: drmicos, plvicos, intestinales.
Inmunosupresin.
ABSCESO PULMONAR
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ETIOLOGA:
Estafilococo Aureus (comn en embolia sptica o
diseminacin hematgena).
Gram (-) como Klebsiella Pneumoniae, Pseudomona
Aeruginosa, E. Coli, Nocardia.
Anaerobios, tanto Gram positivos como
Peptoestreptococos o Gram negativos como Prevotella,
Fusobacterias y Bacteroides Fragilis.
Neumococo es una causa rara de absceso pulmonar.
Otros microorganismos se incluyen Amebiasis,
micobacterias y hongos.
ABSCESO PULMONAR
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Manifestaciones Clnicas
Inicio sbito.
Fiebre alta.
Dolor torcico.
Malestar general. Expectoracin purulenta de olor ptrido.
A veces hemoptisis en pequeas cantidades.
Signos de condensacin pulmonar: con disminucin del murmullo vesicular, crepitantes y matidez a la percusin de la zona afectada.
Es frecuente auscultar un soplo anfrico o pleurtico si hay compromiso pleural.
ABSCESO PULMONAR
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Diagnstico:
Evaluacin de los factores de riesgo.
Manifestaciones clnicas.
Imagenologa de trax: Radiografa de trax y TAC.
La radiografa de trax: Cavidad con nivel
hidroareo en una localizacin caracterstica; suele
ser el segmento posterior del lbulo superior, el
superior del lbulo inferior o el posterobasal, siendo
ms frecuente en el pulmn derecho.
ABSCESO PULMONAR
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Diagnstico:
Es recomendable que la muestra sea diferente al esputo para el diagnstico bacteriolgico.
Las muestras obtenidas por broncofibroscopia son ms tiles si el mtodo empleado es cepillado protegido con cultivo cuantitativo mayor a 103 UFC, lo cual representa un valor entre 105 106 UFC/ml de secrecin del tracto respiratorio inferior.
Otra metodologa para obtener material para cultivo es la puncin aspirativa transtorcica percutnea guiada por TAC.
Los hemocultivos , baciloscopias, examen en fresco, deben ser considerados.
ABSCESO PULMONAR
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TRATAMIENTO
Drenaje postural.
Drenaje endoscpico, intervencionista o quirrgico.
Administracin de antibiticos de amplio espectro por
mnimo 04 a 06 semanas: Amino penicilinas con inhibidores
de BL, cefalosporinas, Clindamicina, Metronidazol.
En el caso de S. Aureus MR (MRSA): Vancomicina o
Linezolid.
Para P. Aeruginosa: Cobertura doble antipseudomonica.
Tratamiento quirrgico: indicado en pacientes con
abscesos con pared engrosada que persiste la infeccin y
expectoracin purulenta. La operacin debe limitarse a
reseccin del tejido comprometido.
ABSCESO PULMONAR
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61. La causa ms frecuente de absceso
pulmonar:
a) Material infectado aspirado.
b) Neumona bacteriana.
c) Infarto pulmonar.
d) Carcinoma metastsico.
e) Quiste infectado.
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63. Puede ser un tratamiento efectivo
ante un absceso pulmonar, excepto:
a) Ceftriaxona +clindamicina
b) Piperacilina/tazobactam
c) Ceftriaxona + metronidazol
d) Moxifl oxacino + clindamicina
e) Ampicilina + Gentamicina
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