การจดบรการคลนกชะลอไตเสอม(CKD Clinic)จงหวดปทมธาน

เปาหมาย1. ผปวย DMและ/HTมอตราการลดลงของ eGFR <4

ml/min/1.73m2/ป2. ชะลอภาวะไตเสอมจาก stage 4 ไป stage 53. ลดอบตการณ unplanned dialysis ในผปวย

โรคเรอรง(DMและ/HT)

ขอมลทรพยากรและการใหบรการหนวยบรการ สงกด ระดบ

การใหบรการCAPD

Node

CAPD

KT HD CKDป 57

วธการตรวจ Serum

Creatinine

รพ.ปทมธาน สธ.S

enzymatic method

รพ.คลองหลวง สธ.F2

ป 58 enzymatic method

รพ.ธญบร สธ.M2

enzymatic method

รพ.ประชาธปตย สธ.F2

enzymatic method

รพ.หนองเสอ สธ.F2

ป 59 creatinine jaffe

รพ.ลาดหลมแกว สธ.F2

creatinine jaffe

รพ.ลำาลกกา สธ.F2

ป 58 enzymatic method

รพ.สามโคก สธ.F3

enzymatic method

รพ.ธรรมศาสตรฯ ศธ.

รพ.แพทยรงสต เอกชน

รพ.ภทรธนบร เอกชน

รพ.กรงสยามฯ เอกชน

แอมดไตเทยมคลนก เอกชน

ขอมลบคลากรทปฏบตงาน CKD Clinic (คน)

หนวยบรการ ระดบ แพทย พยาบาลนกกำาหนด

อาหาร/โภชนากร

เภสชกรนก

กายภาพบำาบดรพ.ปทมธาน S 2* 2* 1 1 1

รพ.คลองหลวง F2 1 1* 1 1 1รพ.ธญบร M2 1 1 0 1 1รพ.ประชาธปตย F2 1 1 0 1 1รพ.หนองเสอ F2 1 1 0 1 1รพ.ลาดหลมแกว F2 1 1 0 1 1รพ.ลำาลกกา F2 1 1* 1 1 1รพ.สามโคก F3 1 1 0 1 1

หมายเหต * อายรแพทยโรคไต * พยาบาล CAPD

อำาเภอ ทงหมด DM HT DM&HTเมอง 19,332 2,404 11,522 5,406

คลองหลวง 16,626 3,788 8,360 4,478

ธญบร 14,005 3,644 7,244 3,117

หนองเสอ 6,571 642 3,959 1,970

ลาดหลมแกว 10,771 1,560 7,082 2,129

ลำาลกกา 16,577 2,853 9,495 4,229

สามโคก 8,600 1,237 5,061 2,302

รวม 92,482 16,128 52,723 23,631ทมา : ฐานขอมล HDC จ.ปทมธาน ณ 29 พ.ย. 2558

จำานวนผโรคเบาหวานและ/หรอความดนโรคหตสง จงหวดปทมธาน

รอยละผปวย DMและ/HT ทเปนโรคไตเรอรงระยะตางๆ (คำานวณโดยใชสตร CKD EPI เฉพาะคนทมคา Cr. ในฐาน 43 แฟม)

ทมา: ระบบสารสนเทศเพอสนบสนนการจดบรการผปวยโรคไต จงหวดปทมธาน http://203.0157.108.10/pathum_report2

รปแบบการจดบรการคลนกชะลอไตเสอม (CKD Clinic)

ขนตอนการจดบรการคลนกชะลอไตเสอม CKD Clinic1.พบพยาบาล เพอซกประวต ตรวจรางกาย เบองตน(วดอณหภม, วดความดนโลหต) และดความครบถวนของ Lab ทจำาเปน

2.พบโภชนากร/พยาบาล ใหความรเรองการรบประทานอาหารเพอชะลอไตเสอม

ขนตอนการจดบรการคลนกชะลอไตเสอม CKD Clinic (ตอ)3.พบเภสชกร เรองยาของผปวยกอนพบแพทย ดความถกตองเรองการรบประทานยา การนบยาเหลอเพอลดคาใชจายในการสงยาของแพทย

4.พบแพทย

การสนบสนนดานบรหารจดการ วชาการ และวสดอปกรณ• พฒนาศกยภาพบคลากร • การคนหาและคดกรองภาวะไตเสอม• การเยยมบานผปวยบำาบดทดแทนไต• โภชนาการสำาหรบผปวยบำาบดทดแทนไต, ชะลอภาวะไตเสอม

• สนบสนนวสดอปกรณ • Model อาหารแลกเปลยน 75 รายการ• Roll UP ชดนทรรศการโรคไตวายเรอรง• สมดบนทกสภาพผปวยโรคไตเรอรงในการดแลตวเอง • ระบบรายงานคา GFR ผปวย จำาแนกรายบคคล• เอกสารการดแลผปวยโรคไตเรอรง สำาหรบรพช. จดทำาโดยอายรแพทย

โรคไต เขตบรการสขภาพท 4• แบบฟอรมตางๆ จากมศว. ประยกตใหเปนของปทมธาน

พฒนาศกยภาพบคลากร

สนบสนนวสดอปกรณ

สนบสนนวสดอปกรณ (ตอ)

การเยยมตามแผนพฒนาระบบบรการสขภาพ สาขาโรคไต จ.ปทมธาน

(ระหวางวนท 16 มกราคม – 17 กมภาพนธ 2558)

ผลการดำาเนนงานรอยละผปวย DM/HT/DM&HTทมอตราการลดลงของ eGFR <4 ml/min/1.73m2/ป

ทมา: ขอมลจาก 43 แฟม (HDC) ของจงหวด

อบตการณ unplanned dialysis ในผปวยโรคเรอรง(DMและ/HT) ลดลงจากปทผานมา

ทมา: ขอมลจาก หนวยไตเทยม รพ.ปทมธาน

ผลการดำาเนนงาน (ตอ)

ทมา: ระบบสารสนเทศเพอสนบสนนการจดบรการผปวยโรคไต จงหวดปทมธาน http://203.0157.108.10/pathum_report2 รายงานตงไวเปนป พ.ศ.

ตวชวด2557 2558

A B รอยละ

A B รอยละ

ตวชวดท 1 รอยละของผปวย DM/DM+HT/HT ทไดรบการคนหาและคดกรองโรคไตเรอรง

64,899

15,753

24.27

92,482

25,931

28.04

ตวชวดท 2 รอยละของผปวย DM/DM+HT/HT ทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคไตเรอรงรายใหมตอป( Incidence)

618,742

15,749

2.55

625,492

12,515

2.00

ตวชวดท 3 รอยละผปวยDM/DM+HT/HT ทมคา BP < 130/80 mmHg (เอา BP ครงสดทายทมาตรวจ)

2,265

874

38.59

35,481

16,132

45.47

ตวชวดท 4 รอยละผปวย DM+HT/HT ทไดรบ ACEI หรอ ARB

37,378

9,279

24.82

49,861

13,039

26.15

ตวชวดท 5 รอยละผปวย DM/DM+HT/HT ทไดรบการวนจฉยโรคไตเรอรงระยะท1-4 รายใหมทไดรบการตรวจปสสาวะโดยใชแถบสจม(dipstrip)

28,677

5,513

19.22

33,578

7,093

21.12

ตวชวดท 6 รอยละผปวย DM/DM+HT ทไดรบการวนจฉยโรคไตเรอรงระยะท1-4 ทม HbA1C < 7

9,329

3,152

33.79

13,330

4,829

36.23

ผลการดำาเนนงาน (ตอ)

ทมา: ระบบสารสนเทศเพอสนบสนนการจดบรการผปวยโรคไต จงหวดปทมธาน http://203.0157.108.10/pathum_report2 รายงานตงไวเปนป พ.ศ.

ตวชวด 2557 2558A B รอย

ละ A B รอย

ละ ตวชวดท 7 รอยละผปวย DM/DM+HT/HT ทไดรบการวนจฉยโรคไตเรอรงระยะท1-5 ทม Serum Potassium < 5.5 mEq/L

6,458

6,321

97.88

11,985

11,774

98.24

ตวชวดท 8 รอยละผปวย DM/DM+HT/HT ทไดรบการวนจฉยโรคไตเรอรงระยะท1-5 ทม Serum bicarbonate > 22 mEq/L

3,706

3,593

96.95

4,454

4,302

96.59

ตวชวดท 9 รอยละผปวย DM/DM+HT/HT ทไดรบการวนจฉยโรคไตเรอรงระยะท3-5 ทม Serum phosphate <4.5 mg/dL

345

313

90.72

590

538

91.19

ตวชวดท 10 รอยละผปวย DM/HT/DM&HTทมอตราการลดลงของ eGFR <4 ml/min/1.73m2/ป

 10,175

4,538 

 0.69

13,366

9,888

0.57

ตวชวดท 11 ความชก(prevalence)ของผปวย DM/DM+HT/HT ทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคไตเรอรงตอป

618,742

35,710

0.06

625,492

49,864

0.08

ตวชวดท 13 รอยละผปวย DM/DM+HT/HT ทไดรบการวนจฉยโรคไตเรอรงระยะท3-5 ทม PTH เหมาะสม

ไมมขอมลเนองจากเปน Lab นอก

ตวชวดท 12 ความชก(prevalence)ของผปวย DM/DM+HT/HT ทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคไตเรอรงตอปแยกตามระยะตางๆของไต

พ.ศ. A stage 1 stage 2stage

3Astage

3B stage 4 stage 5จำานว

นรอยละ

จำานวน

รอยละ

จำานวน

รอยละ

จำานวน

รอยละ

จำานวน

รอยละ

จำานวน

รอยละ

2557

618,742

3,783

0.61

11,182

1.8

1 5,061

0.8

2 1,400

0.2

3 458

0.0

7 205

0.0

3

2558

625,492

7,329

1.17

12,475

1.9

9 4,725

0.7

6 1,981

0.3

2 560

0.0

9 350

0.0

6

0.6

1

1.8

1

0.8

2

0.2

3

0.0

7

0.0

3

1.1

7

1.9

9

0.7

6

0.3

2

0.0

9

0.0

6

2557 2558

แผนพฒนาระบบบรการสขภาพ สาขาไต ป 2559ปฐมภม

• ทบทวนความร เรอง การชะลอไตเสอมในกลมเสยง (ผปวย DMและ/HT), การเยยมบานผปวยลางไตชองทอง (CAPD)

• คดกรองกลมเสยง ผปวยโรคเรอรงกลมเสยง (ผปวย DMและ/HT) ตาม CPG

• รณรงคใหความรแก อสม.และประชาชนในชมชน ในการ slow progression เนน 3 เรองคอ คมเคม คมความดน และควบคมการใชยา NSAID

• รวมเยยมบานกบทมสหวชาชพของหนวยบรการแมขาย• พฒนาการจดบรการคลนกชะลอไตเสอม (CKD Clinic) ในคลนก

ชมชนอบอน

แผนพฒนาระบบบรการสขภาพ สาขาไต ป 2559ทตยภม• ระยะสน (ต.ค.58-ม.ค.59)

• รณรงคใหความรแก อสม.และประชาชนในชมชน ในการ slow progression เนน 3 เรองคอ คมเคม คมความดน และควบคมการใชยา NSAID

• เยยมบานผปวยลางไตชองทอง (CAPD) รวมกบหนวยบรการปฐมภมในเครอขาย• พฒนาศกยภาพบคลากรสงอบรม PD Nurse (หลกสตร4 เดอน) รพ.ปทมธาน,

ธญบร• ระยะกลาง (เม.ย.-ก.ย. 59)

• รณรงคใหความรแก อสม.และประชาชนในชมชน ในการ slow progression เนน 3 เรองคอ คมเคม คมความดน และควบคมการใชยา NSAID

• HD (รพ.ธญบร) ศกยภาพ M2 อายรแพทยโรคไต หรอ อายรแพทยทวไปผานการอบรม,พยาบาล HD (หลกสตร4 เดอน)

• ระยะยาว ตค59 เปนตนไป• พฒนาศกยภาพบคลากรสงบคลากรอบรม PD Nurse (หลกสตร4 เดอน) รพช.ท

เหลอ (รพ.หนองเสอ, สามโคก, ลาดหลมแกว, ลำาลกกา)• พฒนาตอยอดการจดบรการ CKD ClinicและCAPD Node, การเยยมบานผปวย

ลางไตชองทอง (CAPD) ตตยภม• KT รพ.ปทมธาน เปนหนวยรบบรจาคอวยวะ และรณรงคการบรจาคอวยวะ

ผป.DMและ/HT

ผป.ไตวายเรอรง

คดกรองภาวะแทรกซอน

ตา, ไต, เทา

กองทนโรคเรอรง/กองทน

OP

CAPD, HD, KT

กองทนไตวายเรอรง

รณรงคใหความร/ปรบเปลยน

พฤตกรรม

แหลงงบประมาณสำาหรบหนวยบรการ

กองทนโรคเรอรง/กองทนอปท./PPA

ตรวจรกษา กองทน OP/IP

1.รอยละของผปวย DMและ/HT ทไดรบการคนหาและคดกรองโรคไตเรอรง ตรวจ urine protein และ/หรอ CKD-EPI-eGFR อยางนอย 1 ครง

คะแนน 4 คะแนน 3 คะแนน 2 คะแนน 1>80% 79-70% 69-60% <60%

2.การชะลอภาวะไตเสอมจาก stage 4 ไป stage 5 คะแนน 4 คะแนน 3 คะแนน 2 คะแนน 1<10% 11-20% 21-30% >31%

3.มการรณรงค

คะแนน 4 คะแนน 3 คะแนน 2 คะแนน 1มการรณรงคในชมชน,รพ.สต., รพ.

มการรณรงคในชมชน มการรณรงคใน รพ.สต.

มการรณรงคในรพ.หมายเหต ประเมนผลในไตรมาสท 3 เกณฑการคดคะแนนประเมนใหท 8/12 คะแนน โดยใหทกแหง (ภาพ CUP) เวท R2R ระดบเขต

เกณฑการประเมน

ระดบจงหวด (โครงการสนบสนนและพฒนาศกยภาพการจดบรการผปวยโรคไต จงหวดปทมธาน ป 2559)• Conference Case เยยมบานลางไตชองทอง (CAPD)• เยยมตดตามการดำาเนนงาน CKD ClinicและCAPD Node ในรพช. (Kidney Inspired

Care จากใจถงไต)• อบรมฟ นฟ เรองโภชนบำาบดเพอชะลอไตเสอม แก บคลากร รพช./รพ.สต./คลนกชมชนอบรมอบอน• พฒนาตอยอดระบบขอมลผปวยโรคไต เพอใชในการวางแผนและพฒนาระบบการดแลผปวยโรคไต• สนบสนนหนวยบรการรณรงคใหความรแก อสม.และประชาชนในชมชน ในการ slow

progression เนน 3 เรองคอ คมเคม คมความดน และควบคมการใชยา NSAID ระดบเขต (สปสช.+มศว.)• อบรมเชงปฏบตการ

• การดแลผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายแบบประคบประคอง (Palliative Care of End Stage Kidney Disease) เมอวนท 22-24 ตลาคม 2558 จนท.รพท./รพช.ทไดเขารบการอบรมรวมทงหมด 7 แหง ขาด 1 แหงคอ รพ.ลาดหลมแกว

• การดแลผปวยลางไตชองทอง (CAPD) สำาหรบ รพช.และคลนกชมชนอบอน• การดแลผปวย DMและ/HT เพอชะลอไตเสอม (CKD) สำาหรบหนวยบรการปฐมภม• การทำา Root cause analysis-Peritonitis

• การประชมวชาการ • R2R การเยยมบานผปวยลางไตชองทอง• นำาเสนอผลงานการจดระบบบรการและเครอขายการดแลผปวยโรคไตเสอมระดบจงหวดในเวทเขต

แผนพฒนาระบบบรการสขภาพ สาขาไต ป 2559

การใชขอมลในการตดตาม ควบคมกำากบ การเขาถงบรการและคณภาพบรการ

ผปวยโรคไตเรอรง จงหวดปทมธาน

DataCenterHDC

รพท.,รพช.,สอ.,รพ.สต.,ศบส.,คลนกชมชนอบอน

43 แฟม E-Report

รพท.,รพช.,สอ.,รพ.สต.,ศบส.,คลนกชมชนอบอน

กรอบแนวคดในการพฒนาระบบรายงาน