Best Practice Service Plan สาขาโรคไต เขตสขภาพท 4

พญ.เสาวลกษณ ชาวโพนทอง อายรแพทยโรคไต โรงพยาบาล

พระนครศรอยธยา

โครงการรกษไต ดแลผปวยโรคไตแบบบรณาการ

ความเปนมา จากการวเคราะหขอมลโรคไมตดตอเรอรง ของ

ผปวยเบาหวาน และความดนโลหตสง ในจงหวดพระนครศรอยธยา ในป พ.ศ. 2556 พบผปวยโรคไต

ระยะท 3 จำานวน 5,364 คน ระยะท 4 จำานวน 528 คน ระยะท 5 จำานวน 167 คน ผปวยกลมนหากไมไดรบการดแลรกษาทถก

ตองกจะนำาไปสภาวะแทรกซอนจนทำาใหคณภาพชวตแยลง สญเสยคาใชจายในการรกษา และรวมไปถงการสญเสยชวต

• สสจ.พระนครศรอยธยารวมกบรพ.พระนครศรอยธยา ไดตระหนกถงปญหาดงกลาว จงไดจดตงระบบการดแลผปวยโรคไตเรอรงแบบบรณาการ เพอชะลอการเสอมของไต ใหบรการบำาบดทดแทนไตทมคณภาพ เพอยงผลใหผปวยโรคไตมคณภาพชวตทดขนปองกนการเสยชวต และภาวะแทรกซอน

• โดยการจดระบบสนบสนนอยางตอเนอง ตงแต รพ.สต., รพช. และโรงพยาบาลทวไป จนถงโรงพยาบาลศนย บคลากรผใหบรการ และครอบครว เพอใหเกดการเขาถงบรการ ประสทธภาพ และความพงพอใจของผใชบรการ

โครงการรกษไต ดแลผปวยโรคไตแบบบรณาการ

โครงการรกษไต ดแลผปวยโรคไตแบบบรณาการ

วตถประสงค 1. ชะลอการเสอมของโรคไตในผปวยโรคไตเสอม 2. ปองกนหรอชะลอการเกดโรคไตในผปวยทมความเสยง

ตอการเปนโรคไตเสอม ไดแก ผปวยเบาหวานและ/หรอ ความดนโลหตสง 3. เพอลดจำานวนผปวยโรคไตเสอมเรอรงทตองไดรบการ

บำาบดทดแทนไตฉกเฉน4. พฒนาคณภาพการใหบรการลางไตทางชองทองตามนโยบาย PD first polic

มงเนนลดอตราการตดเชอในชองทอง การตดเชอบรเวณ Exit Site ซงมผลโดยตรง

ตอคณภาพชวตและอตราการเสยชวตของผปวยโรคไตเรอรงทลางทางไตชองทอง

Underlying disease CKD

คดกรองโรคไตในกลมเสยงเบา

หวาน/ความดนโลหตสง

จดตง CKD clinic ใน รพ.ชมชน

/รพ.ทวไป/รพ.ศนยเพอชะลอไต

เสอมมระบบการ

สงตวผปวยทมประสทธภาพ

ESRD

โครงการรกษไต ดแลผปวยโรคไตแบบบรณาการ

วธการดำาเนนการ

ESRD

Hemodialysisลด Unplanned dialysis ทำา vascular access เตรยมกอนฟอกเลอด

CAPD

มงเนนลดอตราการตดเชอในชองทอง

เตรยมผปวยสำาหรบการปลกถายไตpre-KT

Conservative (4th option)

Pre-KT

4th option

โครงการรกษไต ดแลผปวยโรคไตแบบบรณาการ

องคประกอบของคลนกโรคไต เรอรงเนนองคประกอบเชงหนาท (function) โดยอาจจดรวมกบคลนกเบาหวานหรอ

ความดนโลหตสง แตตองมองคประกอบครบทง 4 ดานดงน1. มบคลากรทปฏบตงานในคลนก 5 สหสาขาคอ1.1. แพทย1.2. พยาบาล case manager/coordinator1.3. เภสชกร1.4. นกโภชนากร/นกกำาหนดอาหาร หรอ ผทผานการอบรมระยะสนทกระทรวงกำาหนด1.5. นกกายภาพบำาบด หรอ ผทผานการอบรมระยะสนทกระทรวงกำาหนด2. โปรแกรมการสอนและระบบสนบสนนการดแลตนเองของผปวยในดานตางๆดงน2.1. การใชยา 2.2. การรบประทานอาหาร 2.3. การออกกำาลงกายทเหมาะสม2.4. การใหคำาแนะนำาและเตรยมพรอมผปวยเพอรบการบำาบดทดแทนไต (การฟอกเลอด ลางไตทางชองทอง และ การปลกถายไต) ในผปวยทคาดวาจะเขาสโรคไตเรอรงระยะสดทายภายในระยะเวลา 1 ปหรอเมอม eGFR <20 mL/min/1.73m2

องคประกอบของคลนกโรคไต เรอรง (ตอ)3. มระบบขอมลผปวยโรคไตเรอรง

3.1. มการลงทะเบยนผปวย3.2. มระบบฐานขอมลผปวยเพอใชในการตดตามการรกษาผปวย3.3. มระบบฐานขอมลการใหบรการซงสามารถนำามาใช

ประเมนผล และ พฒนาระบบบรการ3.4. มระบบฐานขอมลเพอการรายงานตวชวดตางๆตามท

กระทรวงกำาหนด โดยเชอมโยงกบระบบฐานขอมลมาตรฐาน ของกระทรวงสาธารณสข (43 แฟม) และรายงานผลตวชวด

ผาน Health Data Center ของกระทรวงได4. การทำางานในรปแบบเครอขายกบชมชน และ รพ.ในระดบสงและตำากวา

แนวทางการคดกรองผปวยโรคไตเรอรง

รปแบบการบรหาร จดการบรการในคลนกจดใหมระบบบรการในรปของเครอขายระหวางสถานบรการระดบตางๆดงรป

รปแบบการบรหาร จดการบรการในคลนก

รปแบบการบรหาร จดการบรการในคลนก ขอแนะนำาการจด flow การใหบรการในคลนกโรคไตเรอรง

รปแบบการบรหาร จดการบรการในคลนก ขอแนะนำาการจดบรการ NCD-CKD ใน รพช.

รปแบบการบรหาร จดการบรการในคลนก ขอแนะนำาการจดบรการ NCD-CKD ใน รพศ/รพท.

หนาทความรบผดชอบของสหวชาชพในคลนกสหวชาชพ หนาท

แพทย • ใหการรกษาตามมาตรฐาน • แจงผล LAB, V/S เชอมโยงกบ

พฤตกรรมเสยง

พยาบาล case manager & coordinator

• แนะนำาบรการ • ใหความร โรค CKD • แนะนำาการแปรผล eGFR • ซกประวต ประเมนปญหา

พฤตกรรมการปรบเปลยน • คดกรอง วดV/S และแจงผล • นด และการตดตามเมอขาดนด • ประสานงานสงตอ รพท./รพศ. ,

ทมเยยมบาน

หนาทความรบผดชอบของสหวชาชพในคลนก

สหวชาชพ หนาทเภสชกร • ทบทวนการใชยาของผปวย

• ใหความรเรองการอานฉลากยา ความเขาใจยาทใช และ การหลก เลยงการใชยากลม NSAIDs

นกโภชนาการ/นกกำาหนดอาหาร

• ประเมนภาวะโภชนาการของผปวย

• ใหความรเรองโภชนบำาบด เนน การลดอาหารเคม และ การรบ

ประทานอาหารโปรตนตำา

นกกายภาพบำาบด (หรอผรบผดชอบแทน)

• สอนและนำาการออกกำาลงกายทเหมาะสม

• วดมวลกลามเนอ• ประเมน ADL

หมายเหต : ในทกโรงพยาบาลระดบ A,S หรอ M1 ควรมแพทยอายรศาสตรโรคไตครบ ทกจงหวด และมกมารแพทยโรคไตครบทกเขต

ทมรกษไตและเครอขายเยยมบาน เปนทมทดแลผปวยในระดบชมชน อาจใชทมเดยวกบหมอ

ครอบครว (family care team) มหนาทดงตอไปนบคลากร หนาท

เจาหนาท รพสต. • แนะนำาบรการ• ใหความร โรค CKD• ซกประวต ประเมน

ปญหา พฤตกรรม การปรบเปลยน

• คดกรอง วด V/S และแจงผล

• นด และการตดตาม เมอขาดนด

• รวบรวมขอมลจากการทำางานของทม

รกษไต และประสาน งานสงตอ รพช.

ทมรกษไตและเครอขายเยยมบานบคลากร หนาท

อสม. • คดเลอกตวแทนหมบาน ละ 1 คน

• เกบขอมลและใหความร เรอง ความดนโลหต

บนทกรายการอาหาร ตรวจการใชยา กระตน

การออกกำาลงกาย

อาสาสมครครอบครว (อสค.) ผดแลผปวย (care giver)

• ปรงอาหารใหเหมาะสมกบผปวยโรคไตเรอรงและชวยเกบขอมลการรบประทานอาหาร

• ดแลเรองการรบประทาน ยา และ กระตนการออก

กำาลงกาย

กจกรรมในคลนกชะลอไตเสอม

ประยกตโดยการสงตรวจ Lab ลวงหนา 1 สปดาห กอนวนนดเพอเตรยมผลในวนนดจดบรการเปนฐานตางๆ

กจกรรมในคลนกชะลอไตเสอม

การตดตามผปวยโรคไตเรอรง

ตาราง Follow Up

การสงปรกษาหรอสงตอผปวยโรคไตเรอรง

ขอบงชการเยยมบาน1. ผปวยทไมสามารถควบคมระดบนาตาลใน

เลอดหรอความดนโลหตไดตามเกณฑ หรอมeGFR ไมคงท หรอมภาวะแทรกซอนทควบคมไมได

หลงจากผานการเขา Group และ Individual education ภายในสถานบรการแลว2. ผปวยทเพงออกจากโรงพยาบาล (Discharge) เนองจากมภาวะแทรกซอน

เปาหมายการรกษา CKD

แนวทางเวชปฏบตสำาหรบโรคไตเรอรงกอนการบำาบดทดแทนไตพ.ศ, ๒๕๕๒

แนวทางการรกษา ใหอางองตาม คำาแนะนำาสำาหรบการดแลผปวยโรค

ไตเรอรงกอนการบำาบดทดแทนไต พ.ศ. ๒๕๕๘ สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย (down load ไดท

หนาหลก website สมาคมโรคไตแหง ประเทศไทย : http://www.nephrothai.org ใน

สวนสาระความรเรองโรคไต)

การจดระบบขอมล การลงทะเบยนผปวย ( Registration )

การเชอมตอขอมล ( Networking ) การรายงานผล ( Reporting ) การวเคราะหผล ( Analysis )

คลงขอมลและเหมองแรขอมล ( Data center and Data mining )

ขอมลผปวย CKD และการวเคราะห รปแบบ : paper and electronic files ขอมลทเกบ

General information : Age, Sex, Income, OccupationHealth profile : HD, Stone, CVD etc.Drug history : NSAID, Herbal medicine etc. Family health profile : Stroke, DM, HT etc.Risk behaviour : Smoking, Diet etc.Physical examination : VS, System examination Lab data : CBC, UA, BUN, SCr, eGFR, Lipid profile etc.

การวเคราะหผล

โครงการรกษไต ดแลผปวยโรคไตแบบบรณาการ

• ภาพกจกรรม ในคลนกรกษไต (CKD clinic)

โครงการรกษไต ดแลผปวยโรคไตแบบบรณาการ

โครงการรกษไต ดแลผปวยโรคไตแบบบรณาการ

โครงการรกษไต ดแลผปวยโรคไตแบบบรณาการ

- แพทยแนะนำาความรเกยวกบโรคไตและระยะ ของโรคไตทผปวยเปน- แนะนำาการปฏบตตวและเปาหมายในการ รกษาเพอชะลอไตเสอม-แนะนำาทางเลอกในการบำาบดทดแทนไต- ใหการรกษาตามระยะของโรคไต

โครงการรกษไต ดแลผปวยโรคไตแบบบรณาการ

แพทยใหการรกษา และใหความรในการปฏบตตว

โครงการรกษไต ดแลผปวยโรคไตแบบบรณาการ

โครงการรกษไต ดแลผปวยโรคไตแบบบรณาการ

โครงการรกษไต ดแลผปวยโรคไตแบบบรณาการ

โครงการรกษไต ดแลผปวยโรคไตแบบบรณาการ

โครงการรกษไต ดแลผปวยโรคไตแบบบรณาการ

ระดบของรพ.

การคดกรอง เปาหมาย ผลงานปฏบตได

รพ สต.

รพช,รพท,รพศ

Urine protein ( test strip )Serum creatinine (enzymatic method) eGFRSerum creatinine (Enzymatic method ) eGFRUrine protein (UPCR),U/A

ป 56 – 50 %

57 – 70 %

58 – 90 %

ป56 อตราผปวย DM,HT ทไดรบการคดกรองโรคไต รอยละ67.8ป57 รอยละ69.13ป58 รอยละ68.5 (ผลงาน ต.ค.57-ม.ย.58 )

โครงการรกษไต ดแลผปวยโรคไตแบบบรณาการ

ผลการดำาเนนงาน การคดกรองโรคไตในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

รายงานผลการประเมนคาการทำางานของไต(eGFR)

ในผปวยเบาหวาน 1 ต.ค 2557 - 13 ก.ย 2558

โรคไตเรอรง

ผปวยชาย(คน)

ผปวยหญง(คน)

รวม(คน)

รอยละ

ระยะท1 1,544 3,202 4,746 24.44ระยะท2 2,812 5,637 8,494 43.50ระยะท3 1,635 3,843 5,478 28.21ระยะท4 176 388 564 2.90ระยะท5 63 185 185 0.95ผปวยทงหมด26,351 คน ไดรบการตรวจคด

กรอง 73.70%

รายงานผลการประเมนคาการทำางานของไต(eGFR)

ในผปวยความดนโลหตสง 1 ต.ค 2557 - 13 ก.ย 2558

โรคไตเรอรง

ผปวยชาย(คน)

ผปวยหญง(คน)

รวม(คน)

รอยละ

ระยะท1 47 330 377 3.21ระยะท2 436 765 1,201 10.22ระยะท3 3,160 5,956 9,116 77.59ระยะท4 276 503 779 6.63ระยะท5 115 161 276 2.35ผปวยทงหมด14,552 คน ไดรบการตรวจคดกรอง

80.74%

โครงการรกษไต ดแลผปวยโรคไตแบบบรณาการ

การดำาเนนการเปดบรการ CKD Clinic ในโรงพยาบาลระดบตางๆ

ระดบของ รพ.

ตวชวด คาเปาหมาย ผลงานปฏบตได

รพช. มการใหบรการ CKD Clinic

80% ในป 58

เปดใหบรการ 80% ในป 58

รพศ,รพท.

มการใหบรการ CKD Clinic

100% ในป 58

เปดใหบรการ 100% ในป 58

จำานวนผปวยใน CKD Clinic รพ.พระนครศรอยธยา

ผปวยระยะท3 ผปวยระยะท4 ผปวยระยะท50

20

40

60

80

100

120

140

160

180

92

166

93

109

154

119

พ.ศ.2557พ.ศ.2558

จำานวนผปวยโรคไตเรอรงในป 2558 มจำานวน 382 คน เปนเพศชาย รอยละ 54.6 เพศหญง รอยละ 45.40 อายเฉลย 69.54 ป

โครงการรกษไต ดแลผปวยโรคไตแบบบรณาการ

ตวชวดคณภาพใน CKD Clinic รพ.พระนครศรอยธยาตวชวด เปา

หมาย( % )

ผลการดำาเนนงาน2557 ต.ค.57-ม.ย.58

BP<130/80mmHg > 60%

55.88 63.99

ไดรบยา ACEi/ABB > 60%

78.74 94.42

HbA1c<7% > 40%

69.31 71.42

Hb>10g/dl > 60%

77.03 75.90

LDL<100mg/dl > 40%

39.82 62.50

K<5.5mEg/L > 80%

95.64 89.60

HCO3>22mEg/L > 80%

60.98 72.08

PO4<4.5mg/dl > 50%

61.66 57.68

อตราการลดลงของeGFR < 4 ml/min/1.73m2 / year

> 50%

91.50 84.50

ผปวยไดรบการ Emergency vascular access กอนเรม RRT

< 20%

1.70 -

ผปวยไดรบความรตาม modules ของสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย

> 80%

90.00 100.00

.โครงการรกษไต ดแลผปวยโรคไตแบบบรณา

การ

• การสรางเครอขายการดแลผปวยและมระบบการสงตอผปวยทชดเจน การเขาถงบรการทถกตองและเหมาะสมตามเวลาอนควร สามารถลด Unplanned dialysis จาก 23.26% ในป 2556 เปน 1.70% ในป 2557

• ผลการดำาเนนงานพฒนาคณภาพ การลางไตทางชองทอง มงเนนลดการตดเชอในชองทอง exit site infection เพอเพมคณภาพชวต และลดอตราตายในผปวยลางไตทางชองทอง

โครงการรกษไต ดแลผปวยโรคไตแบบบรณาการ

ตวชวด คาเปาหมาย

ผลงานปฏบตได

Percentage of c/s negativePeritonitis Rate(episode/patient month)Exit-site Infection Rate(episode/patient month)

≤ 20%≥ 1:30

≥ 1:50

≤ 16%47.7

151.1

ผลการดำาเนนงานพฒนาคณภาพ การลางไตทางชองทอง มงเนนลดการตดเชอในชองทอง exit site infection เพอเพมคณภาพชวต และลดอตราตายในผปวยลางไตทางชองทอง

โครงการรกษไต ดแลผปวยโรคไตแบบบรณาการ

• โดยทาง รพ.พระนครศรอยธยาไดสงผลงานเขาประกวด PD Quality Award และไดรบรางวล PD Excellent Award โดยทำาผลงานคณภาพตดอนดบ 1 ใน 5 ของประเทศ

โครงการรกษไต ดแลผปวยโรคไตแบบบรณาการ

โครงการรกษไต ดแลผปวยโรคไตแบบบรณาการ

อภปรายผล

• การจดตง CKD clinic อยางเปนระบบทงในระดบรพ.จงหวดและรพ.ชมชน ทำาใหเกดการคดกรองผปวยโรคไตในกลมเสยง DM/HT ซงจะทำาใหสามารถคนหาผปวยทเปนโรคไตในระยะแรก เพอใหการดแลชะลอไตเสอมไดอยางมประสทธภาพ ในระยะยาวจะสงผลลดอบตการณผปวยโรคไตเสอมรายใหมได

• การกำาหนดหนาทระหวางรพ.จงหวดและรพ.ชมชนรวมทงการมระบบสงตอผปวยทชดเจน การเขาถงบรการทถกตองและเหมาะสมตามเวลาอนควร จะชวยลด unplanned dialysis ซงมผลลดคาใชจายในการรกษาพยาบาลได

• การเรมบำาบดทดแทนไตในเวลาทเหมาะสม รวมกบ

กระบวนการดแลผปวยลางไตทางชองทองทมคณภาพมผลลดอตราการตดเชอทางชองทอง ลดภาวะแทรกซอนและเพมคณภาพชวตในผปวยลางไตทางชองทอง

โครงการรกษไต ดแลผปวยโรคไตแบบบรณาการ

โครงการรกษไต ดแลผปวยโรคไตแบบบรณาการ

โอกาสพฒนาและการตอยอด

• จดใหมการดแลโดยทม Palliative Care สำาหรบผปวยทเลอกการรกษาแบบประคบประคอง

• พฒนาเปน Donor Center รบบรจาคอวยวะจากผปวยสมองตาย

ความภาคภมใจ • ความรวมมอรวมใจในภาคสาธารณสข โดยม

รพ.มหาวทยาลย คอ ศนยการแพทยสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯสยามบรมราชกมาร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒเขารวมในการใหคำาแนะนำาดานวชาการ ทำาใหเกดบรณาการทำางานรวมกนเปนเครอขาย สงผลลพธทดตอการดแลผปวย

โครงการรกษไต ดแลผปวยโรคไตแบบบรณาการ

ควารางวลในงาน SERVICE PLAN SHARING ครงท 2

การคดกรองโรคไตในผปวยเบาหวานและความ ดนโลหตสง ภาพรวมของประเทศ