CIRUGÍA ENDOSCÓPICA

Sd RTUP

Miguel Rodríguez del Río

SD RTUP: INTRODUCCIÓN

• Cirugía endoscópica urológica:– Manipulación/litotripsia con láser de cálculo distal,LOC– RTU de adenoma prostático– Incisión transuretral de próstata– Nefrostomía percutánea,nefroscopia y nefrlitotomia.– Resección de Tm vesical.– Ureteroscopia, introducción sonda uretral.– Ureteropielografía retrógrada.

SD RTUP : INTRODUCCIÓN

• Posición ginecológica:

• Aumento del retorno venoso

• Control hemodinámico

• Repercusión respiratoria

• Resección vía endoscópica introduciendo un resector a través de la uretra, con un sistema óptico, una irrigación y un sistema de aspiración.

• 7% de pacientes sometidos a RTUP presentan complicaciones.

• Mortalidad inferior al 0,5% en 1er mes postoperatorio:

– 70% por complicaciones cardiovasculares

– 10%por complicaciones infecciosas

SD RTUP : INTRODUCCIÓN• Perdidas sanguineas inevitables durante y después de RTUP:

– Estudio británico 1999 (27000RTUP) :perdidas sanguíneas de 693 ml de media.Tasa de transfusión del 13%.

– Perdidas sanguíneas en intraoperatorio depende de tamaño de la próstata resecada y el tiempo de resección.

– Perdidas sanguíneas tras operación se correlacionan de FR preoperatorio: consumo de anticoagulantes, AAS, alteración de la agregación plaquetaria.

• Para disminuir la magnitud de la hemorragia:– Buena hemostasia quirúrgica.– Lavado vesical postoperatorio continuo.– Extracción de los coagulos si hemorragia

abundante.• Para cuantificar hemorragia y ajustar mejor la

transfusión:– Medición de la [Hb] durante y después de

operación.

SD RTUP : INTRODUCCIÓN

• Conjunto de manifestaciones clínicas vinculadas al paso de líquido de irrigación hacia la circulación sistémica, lo que de manera secundaria provoca hiperhidratación celular

• Sd RTUP es una de las complicaciones màs graves de RTUP con una frecuencia de entre el 2% y el 20% segùn autores.

• También se observa en otras intervenciones: litotricia percutánea, cirugía endoscópica vesical, cirugía endoscópica uterina,artroscopia de hombro.

• TIPOS DE REABSORCIÒN:– Reabsorciòn aguda intravascular– Reabsorciòn extravascular

•Conjunto de manifestaciones clínicas vincConjunto de manifestaciones clínicas vinculadas al paso de líquido de irrigación hacia la circulación

sistémica, lo que de manera secundaria provoca hiperhidratación celular

uladas al paso de líquido de irrigación hacia la circulación sistémica, lo que de manera secundaria provoca hiperhidratación celular

SD RTUP: SOLUCIONES DE IRRIGACIÒN

• Necesario para mantener la vejiga distendida y facilite la visión por el endoscopio.

• Solución de irrigación ideal:

– Isotónica y no hemolítica.

– Carecer de electrolitos.

– No dispersar la corriente eléctrica.

– Proporcionar visión correcta.

– Esterilidad.

– No metabolizarse.

– No ser cara.

SD RTUP: SOLUCIONES DE IRRIGACIÒN

• TIPOS:– Agua bidestilada: buena visión pero hemólisis intravascular. Sólo

para procedimientos diagnósticos.– Sorbitol al 3%: no provoca hemólisis. Osm=165mOsm/L.– Manitol al 5%: isosmolar, provoca expansión del volumen

intravascular-descompensaciones cardiacas.– Cytal (0,54%Manitol-2.7%Sorbitol): Osm=178mOsm/L., buena

visivilidad, no es electrolítico, alto coste. Hawkins la considera mejor que la glicina.

– Glicina al 1.5% con agua destilada: la más utilizada, soluto hidrosoluble, hipotónico, no electrolítico, buena visión. Osm=200mOsm/l.Tanto glicina como metabolitos, causan alteraciones tóxicas.

SD RTUP: FISOPATOLOGÍA

• Sobrecarga volémica por el paso a la circulación de la solución de irrigación.

• Hiponatremia• Efectos adversos de la glicina:

– Toxicidad neurológica:• Ceguera transitoria, midriasis, arreflexia

– Toxicidad miocárdiaca– Toxicidad nefrológica

• Hipercaliemia. • Hipocalcemia.• Hipoproteinemia y caída de la presión oncótica.• Hiposmolaridad.

SD RTUP: FISOPATOLOGÍA

SD RTUP: CLÍNICA

• Comunicación fluida entre anestesiólogo y cirujano.

• Sintomas característicos de reabsorción intravascular:– Nauseas.

• Trastornos neurológicos: – Somnolencia, cefalea, agitación, confusión que puede avanzar hacia el coma y

las convulsiones.– Disnea

• Trastornos visuales: – Visión borrosa, ceguera pasajera o midriasis bilateral areactiva (glicocola).

• Variaciones tensionales: – Primero HTA y bradicardia y después hTA.– Dolor de pecho.

• Cianosis,depresión miocárdica importante y paro cardiaco

SD RTUP: DIAGNOSTICO• Si el paciente está bajo anestesia general, sospechar si:

– Hipotensión– Bradicardia– Alteraciones del ECG– Retraso en el despertar

– Reversión de la relajación muscular.

• Raquianestesia tiene múltiples ventajas: Pronta detección de trastornos neurológico, reducción de la sobrecarga volémica, analgesia postoperatoria eficaz, reducción de la hemorragia durante la cirugía y permite deambulación precoz.Bowman y col.

SD RTUP: PREVENCIÓN

• Limitar el tiempo de operación a menos de 60min. Si la cirugía es >de 90 minutos la morbilidad aumenta.

• Control de presiones intracavitarias del liquido de irrigación: limitación de la altura de las bolsas de irrigación a menos de 60 cm por encima del nivel de la vejiga.

• Utilizar resectores ópticos de corriente doble para procurar el drenaje continuo del contenido vesical.

• Limitar la extensión de la resección porque el volumen del líquido absorbido es proporcional al volumen de tejido resecado. La magnitud y la cantidad de senos prostáticos abiertos favorecen la absorción.

SD RTUP: PREVENCIÓN

• Restringir líquidos endovenosos, utilizar soluciones no hipotónicas, y ante hipotensión corregir con vasoconstrictores.

• Mantenimiento de presión arterial estable, ya que una disminución de ésta, hace que disminuya la PV prostática y aumente la reabsorción.

• La aplicación estricta de estas reglas preventivas debería hacerlo desaparecer.

SD RTUP: SISTEMAS DE MONITORIZACIÓN

• Cálculo del líquido de irrigación absorbido comparando los niveles de natremia con los de antes de iniciar la operación:– Vol.absorbido= [Na preop/(Na actual x Vol.extrac)]-Vol extcel– Vol.extracel= 20-30% del volúmen corporal.– Dosificar la natremia cada 30’: si Na< o = a 120 meq/l suspender

el procedimiento quirúrgico.

• Calculo sistemático de las entradas y salidas de líquido de irrigación• Añadir a la solución de glicina etanol al 1%. Etanol espirado es

directamente proporcional a la concentración sérica de glicina e inversamente proporcional a la natremia.

SD RTUP: TRATAMIENTO

• Acabar con el acto quirúrgico, asegurar hemostasia y sustituir de inmediato la solución de irrigación por lavados de suero fisiológico templado.

• Tratamiento de las consecuencias hemodinámicas y respiratorias de una sobrecarga pulmonar:

– Restricción de líquidos.

– Administración de diuréticos.

• Vigilar y corregir la hipocaliemia.

SD RTUP: TRATAMIENTO• Tratamiento de hiponatremia:

– Hipo Na moderada >120mmol/l: restricción hidrica y en ocasiones se añaden diuréticos.

– Hipo Na acentuada <120mmol/l y sintomática presenta problema de la estrategia para corregirla; si se corrige demasiado rápido provoca lesiones de desmielinización cerebal, pero si la hipoNa se produce con celeridad y no es prolongada,la corrección rápida con aporte de NaCl no genera complicaciones neurológicas.

– La hipo Na<100mmol/L y la hipoCa pueden dar lugar a disfunción miocardica q responde mal a agentes inotrópicos.

– El tto ha de ser progresivo y se interrumpirá cdo la natremia sea de 130 mmol/l,sin que la magnitud de corrección exceda de 25mmol en 48h.

• La hemodiálisis puede estar indicada si cifras altas de glicemia,hipocalcemia,balanc hídrico muy positivo y oliguria resistente a diuréticos.

SD RTUP: TRATAMIENTO

• Administrar O2 al 100%

• Corregir anemia mediante aporte de concentrado de hematíes.

• Si desarrolla convulsiones (Diazepam, Fenitoína, Midazolam).

• Estricta monitorización del paciente.

OTRAS COMPLICACIONES

• COAGULOPATÍAS:liberación de tromboplastina(altas concentraciones en las células de cáncer prostático)produciendo CID,por agotamiento de fact.coagulación y plaquetas produce hemorragía.

• PERFORACIÓN VESICAL.

• HIPOTERMIA.

• BACTERIEMIA.