Cirugía de la válvula mitral Consideraciones clínico quirúrgicas Asociación Argentina de...
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Cirugía de la válvula mitral
Consideraciones clínico quirúrgicas
Asociación Argentina de Angiología y Cirugía
Cardiovascular
Anatomía aplicada de la válvula mitral
Complejo Valvular Mitral
Anillo valvular Velos mitrales Cuerdas tendinosas Músculos papilares Miocardio auricular y ventricular
Complejo Valvular Mitral Anillo valvular Forma Estructura fibrosa en forma de riñon o “ D” Borde recto comprendido entre los trígonos fibrosos del esqueleto fibroso del corazón Borde curvo más débil. Fibras musculares Sólo en 10 % es totalmente fibroso
Anatomía aplicada de la válvula mitral
Complejo Valvular Mitral Anillo valvular Relaciones Válvula aórtica .Espacio intertrigonal. Velo Izquierdo y no coronariano.
Anatomía aplicada de la válvula mitral
Complejo Valvular Mitral Anillo valvular Relaciones Velo posterior con Seno Coronario y Arteria Circunfleja Trígono derecho con haz de His
Anatomía aplicada de la válvula mitral
Complejo Valvular Mitral Anillo valvular Relaciones
Anatomía aplicada de la válvula mitral
Complejo Valvular Mitral Velos mitrales Características Velo aórtico , septal o anterior Velo mural, ventricular o posterior
Anatomía aplicada de la válvula mitral
El área de superficie de los velos y el área del orificio tienen una precisa relación geométrica requerida para una optima función
Complejo Valvular Mitral Velos mitrales Clasificación
Anatomía aplicada de la válvula mitral
Yacoub Kumar
Carpentier
Complejo Valvular Mitral Velos mitrales Clasificación- Relaciones
Anatomía aplicada de la válvula mitral
Anatomía aplicada de la válvula mitral
Complejo Valvular Mitral Cuerdas tendinosas Características
Función : tensores en el cierre valvular, soporte ventricular Número : de 4 – 22 dispuestas hacia ambos velos.
Anatomía aplicada de la válvula mitral
Complejo Valvular Mitral Cuerdas tendinosas Clasificaciones
Tandler : Cuedas de 1er, 2do y 3er orden Toronto : Cuerdas basales, de la zona rugosa, comisurales, de cleft. Victor- Nayak : Grupo posteromedial y anterolateral
Complejo Valvular Mitral Músculos papilares y pared ventricular
Anterolateral 70-75% único, mayor ,irrigado doblemente por la arteria descendente anterior y ramas de la Circunfleja.
Posteromedial60% bicéfalo o multicéfalo irrigado por la Coronaria derecha (85%) o ramas de la Circunfleja. Mayor riesgo de ruptura en la isquemia aguda.
Anatomía aplicada de la válvula mitral
Causas de la Insuficiencia Mitral Velos Enf.Reumática, Lupus eritematoso Endocarditis infecciosa Herida penetrante cardiaca Prolapso Mitral Anillo Dilatacion del anillo y/o Calcificación del anillo Cuerda Ruptura (espontanea, isquémica, endocarditis, mixomatos, trauma) Músculo papilar Disfunción por isquemia o infarto Dilatación ventricular Miocardiopatia hipertrófica Congénita Enfermedad Infiltrativa Otras Mixoma de la aurícula, leak para valvular protésico
Causas de la Insuficiencia Mitral Velos Prolapso Mitral
Velos Enf.Reumática,
Cuerda Ruptura (espontanea, isquémica, endocarditis, mixomatos, trauma) Músculo papilar Disfunción por isquemia o infarto
Causas de la Insuficiencia Mitral
Degenerativa- (Enfermedad Barlow, válvula mixomatosa, prolapso mitral, floppy valve) Dilatación significativa de la
porción posterior del anillo mitral (pérdida de coaptación).Frecuente asociación con enfermedad del aparato subvalvular. Progresiva.
Reumática- Importante fibrosis y deformidad tisular. Fusión comisural con retracción del aparato subvalvular.
Fibrosis cuerdas tendinosas.
Funcional- Miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca terminal. Cambios geometría ventricular- Remodelación
hacia la esfericidad. Alteración de todos los componentes valvulares.
Congénita- Grupo heterogéneo. Lesiones aisladas o asociadas a otras cardiopatías. Ausencia de cuerdas,
agenesias de velos ,etc.
Isquémica- Compleja. Mal pronóstico. Diversos mecanismos de remodelado ventricular izquierdo.Sobrevida 38% a
5 años.
Los efectos hemodinámicos de la Insuf. Mitral dependerán del volúmen regurgitante y de la respuesta de la Aurícula Izquierda
El área valvular mitral normal es de + 7.5 cm2
Fisiopatología de la Insuficiencia Mitral
El VI se vacía durante el sístole hacia la Aorta y hacia la Auricula izq., disminuyendo el volumen eyectivo del VI.
El volumen regurgitante depende del tamaño del orificio regurgitante y de la gradiente de presión entre el VI y la AI, y fundamentalmente de la resistencia que se opone al vaciamiento del VI por la Aorta.
Ambos factores pueden variar de un momento a otro, dependiendo de la RVS y del volumen eyectivo (pre y post carga) y del tamaño del VI, el que puede variar según su contractilidad, vasodilatadores, inotrópicos, diureticos, etc, ya que ellos pueden disminuir el volumen regurgitante.
El VI se “sobrecarga” de volumen. Se compensa ( ley de Starling), útil al principio pero fallido posteriormente. El VI se dilata no siendo capaz de mejorar su volumen eyectivo
Fisiopatología de la Insuficiencia Mitral
Clasificación funcional de la Insuficiencia mitral
Tipo IMovilidad valvular normal- Dilatación anular- Hendidura del velo - Agenesia parcial del velo- Perforación del velo
Tipo IIMovilidad valvular aumentada- Elongación de cuerdas- Elongación de músculos papilares- Ausencia de cuerdas- Ruptura de músculo papilar
Tipo IIIMovilidad valvular disminuída IIIa Apertura restringida IIIb Cierre restringido- Fusión comisural- Anillo valvular
Carpentier Alain. J Thorac Cardiovasc Surg86:323-337,1983 “The French Correction”
Clasificación funcional de la Insuficiencia mitral
Carpentier Alain. J Thorac Cardiovasc Surg86:323-337,1983 “The French Correction”
Indicaciones para la cirugía de la válvula mitral
Clase I- Ptes sintomáticos con IMS aguda.- Ptes con severa MR crónica y clase funcional (NYHA) II-III-IV en ausencia
de severa disfunción ventricular ( fe < 30% y/o >55 mm de DVFS). - Ptes asintomáticos con severa MR y disfunción ventricular leve o
moderada ( fe 30-60% y/o DVFS > o = 40 mm).- Reparo es recomendado en la mayoría con severa MR que requieren
cirugía.
ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of patients with Valvular Heart DiseaseJournal of American College of Cardiology . Vol 48, Nº 3,2006
Indicaciones para la cirugía de la válvula mitral
ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of patients with Valvular Heart DiseaseJournal of American College of Cardiology . Vol 48, Nº 3,2006
Clase IIa- Ptes asintomáticos con severa MR y función ventricular preservada en
donde el centro quirúrgico tenga un éxito del 90% sin MR residual. - Ptes asintomáticos con severa MR y función ventricular preservada y
comienzo de fibrilación auricular.- Ptes asintomáticos con severa MR y función ventricular preservada e
hipertensión pulmonar HTP > 50 mmhg sistólica.- Ptes sintomáticos ( NYHA III- IV) con severa MR y disfunción ventricular ( fe < 30% y DVFS > 55mm) con anomalías primarias del aparato mitral en
donde exista alta probabilidad de reparo valvular.- Clase IIb- Reparo debe ser considerado en ptes con severa MR secundaria y debido
a severa disfunción ventricular y persistiendo en clase funcional II- IV a pesar del tratamiento médico para ICC incluyendo marcapasos biventricular
Indicaciones para la cirugía de la válvula mitral
Clase III- La cirugía valvular mitral no está indicada para pacientes MR
asintomáticos con preservada función ventricular ( fe> 60% y/o DVFS < 40mm ) y que exista duda de poder realizar una reparación valvular.
- La cirugía valvular mitral aislada no está indicada para pacientes con MR leve o moderada.
ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of patients with Valvular Heart DiseaseJournal of American College of Cardiology . Vol 48, Nº 3,2006
Tratamiento conservador de la válvula mitral
Por Qué la reparación mitral?
Menor mortalidad quirúrgica. Mayor supervivencia a largo plazo. Mejor preservación de la función del cardíaca. Puede ser la única posibilidad en pacientes que están
demasiado evolucionados. Menor incidencia de reoperación con respecto a
cualquier tipo de prótesis. No es necesario el tratamiento anticoagulante. Mayor supervivencia en cirugía de la endocarditis. Menor tasa de reinfección.
Tratamiento conservador de la válvula mitral
la regurgitación
volumen IV
el stress de pared
MVO2
Restituye la anatomía funcional
Ayuda al acortamiento del VI y su motilidad
Acelera vector anterógrado
la eficiencia hemodinámica
Reduce la pérdida energética
Qué produce la reparación mitral?
Tratamiento conservador de la válvula mitral
La factibilidad del reparo Abordaje anatómico vs abordaje funcional
Tratamiento conservador de la válvula mitral
La factibilidad del reparo
Tratamiento conservador de la válvula mitral
La factibilidad del reparo
Tratamiento conservador de la válvula mitral
Etapas del reparo valvular
• Exposición correcta de la válvula mitral a traves de la AI, surco o bien transeptal . Debridamiento pericárdico a nivel del pliegue con VC superior e inferior.
• Pruebas con injección de solución salina para identificar y corroborar los hallazgos previos de los estudios ecográficos transesofágicos.
• Realización de los reparos correspondientes ( ej. Reseccion cuadrangular, Alfieri,etc)
• Anuloplastia del anillo.
• Test de reparo.
• Adicional procedimiento de reparo si fuera necesario.
Tratamiento conservador de la válvula mitral
Abordaje de la válvula mitral
Tratamiento conservador de la válvula mitral
Abordaje de la válvula mitral - Mininvasiva
Abordaje de la válvula mitral - Mininvasiva
Tratamiento conservador de la válvula mitral
Anatomía aplicada de la válvula mitral
Análisis valvular y subvalvular
Tratamiento conservador de la válvula mitral
Técnicas quirúrgicas
Resección cuadrangular posterior Edge - to- edge repair ( procedimiento de Alfieri) Trasposición de cuerdas Anuloplastia Asociación de técnicas o procedimientos
Tratamiento conservador de la válvula mitral
Resección cuadrangular del velo posterior
Tratamiento conservador de la válvula mitral
Procedimiento de AlfieriEdge -to- edge repair (Enf de Barlow)
“The effect of the edge-to-edge technique is to correct leaflet redundancy (which is usually predominant in the middle of the leaflets), to force coaptation (reducing the delay between the initiation of ventricular contraction and valve closure), to restrict leaflet motion and to prevent post-operative SAM.”
Ottavio Alfieri MD Ospedale San Raffaele Milan Italy
Tratamiento conservador de la válvula mitral
Transferencia de cuerda prolapso velo anterior
Tratamiento conservador de la válvula mitral
Neo cuerdas
Tratamiento conservador de la válvula mitral
Anuloplastia Objetivos Mejorar la coaptación valvular Disminuir el stress tisular de la valvula reparada Prevenir la dilatación anular
Los anillos restauran la forma sistólica normal y el tamaño del anillo
Tratamiento conservador de la válvula mitral
AnuloplastiaAnillos Rígidos Semirígidos Flexibles
Tratamiento conservador de la válvula mitral
Anuloplastia Anillos
Anuloplastia Anillos
Tratamiento conservador de la válvula mitral
Tratamiento conservador de la válvula mitral
Plástica en la endocarditis
Tratamiento conservador de la válvula mitral
Comisurotomía
Tratamiento conservador de la válvula mitral
Comisurotomía
Conclusiones finales El reparo mitral es claramente superior al reemplazo valvular.
Ventajas:
• Bajo riesgo operatorio • Mejor preservación de la función ventricular • Bajo riesgo de complicaciones tromboembólicas • Menor necesidad de anticoagulación• Mejor performance hemodinámico• Menor riesgo a endocarditis • Mejor sobrevida a largo plazo • Menores costos
Tratamiento conservador de la válvula mitral
Gracias . . .