CIRUGA CITORREDUCTORA EN EL CNCER DE PRSTATA METASTSICO

Alumna: Giuliana Catherine Reyes FlorinDocente: Dr. Vctor SalirrosasCurso: Ciruga IIAo: 6toPROMOCION XLIX

NDICE

PAGINARESUMEN . 3CAPTULO I: Introduccin. 3CAPTULO II: Estadiaje y tratamiento del cncer de prstata 5 CAPTULO III: Evidencia preliminar de la ciruga citorreductora en el cncer M+ .. 6CAPTULO IV: la ciruga citorreductora en el cncer de prstata M+ 8CONCLUSIONES ... 14REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .. 15

RESUMENEl cncer de prstata es el tumor ms frecuente del aparato genitourinario masculino y el segundo ms frecuente de entre todos los tumores masculinos. El diagnstico precoz permite detectar muchos casos de cncer de prstata con opciones terapeticas potencialmente curativas. A pesar de esto, muchos pacientes son diagnosticados con cncer de prstata en estado metastsico en donde la hormonoterapia constituye el tratamiento de primera lnea. La evidencia preliminar sugiere un rol importante de la ciruga citorreductora en muchos casos de tumores slidos metastsicos. Se realiza una bsqueda bibliogrfica del papel teraputico que realiza la ciruga citorreductora en el cncer de prstata metastsico, encontrndose que existen estudios de investigacin que apoyan el realizar la extirpacin del tumor primario en pacientes altamente seleccionados al mejorar las tasas de supervivencia, sin embargo muchos de ellos tienen limitaciones en su diseo lo que dificulta la generalizacin de los resultados. Se necesita seguir realizando estudios con un mejor nivel de evidencia que aporten un fundamento slido a los resultados prometedores con los que se cuenta.Palabras claves: cncer de prstata, metstasis, ciruga citorreductora.CAPTULO I: INTRODUCCINEl cncer de prstata es el tumor ms frecuente del aparato genitourinario masculino y el segundo ms frecuente de entre todos los tumores masculinos El 95% se diagnostican en varones con edades comprendidas entre 45-89 aos, con una media de 72 aos.1El cncer de prstata suele ser multifocal en la anatoma patolgica, originndose en el 80-85% en la zona perifrica (accesible al tacto rectal), en el 10-15% en la zona transicional y en el 5-10% en la prstata central.2 La determinacin del antgeno prosttico especfico (PSA) forma parte del diagnstico del cncer de prstata por diversas sociedades mdicas regionales e internacionales. Como en condiciones patolgicas sus niveles aumentan, es considerado marcador tumoral til de diagnstico de cncer de prstata en forma precoz. As, la American Urological Association (AUA) recomienda que todos los varones de 50 o ms aos realicen anualmente un examen de la prstata que comprenda la determinacin de PSA y el tacto rectal.3, 4La incorporacin de la determinacin del PSA como mtodo de diagnstico precoz permite detectar muchos casos de CaP en estadios localizados, donde la ciruga o la radioterapia son potencialmente curativas. Sin embargo, alrededor del 22% de los casos nuevos diagnosticados se presentan con enfermedad metastsica y entre un 20 a 40% de los pacientes sometidos a tratamiento local experimentarn una recada bioqumica (PSA > 0,2 ng/ml despus de ciruga) y de ellos, entre el 30 y el 70% desarrollar metstasis en los 10 aos siguientes al tratamiento local.5La evolucin natural del cncer prosttico se caracteriza por metstasis a hueso en aproximadamente 65% a 80% de los pacientes con enfermedad avanzada siendo el lugar de metstasis ms frecuente el hueso seguido de otros rganos como pulmn, pleura e hgado. La metstasis sea genera una morbilidad importante incluyendo dolor, fracturas patolgicas y discapacidad. Ms an, la mitad de los pacientes con enfermedad metastsica fallecern entre 30 y 35 meses y 85% a 100% de los casos que mueren por cncer de prstata presentan metstasis seas en los estudios de autopsia6,7.El arsenal teraputico es amplio e incluye hormonoterapia, radioterapia externa, radiofrmacos, ciruga, quimioterapia, bisfosfonatos y nuevos frmacos (inhibidores de la angiognesis, inmunoterapia y frmacos que actan sobre la diferenciacin celular). En la eleccin del tratamiento se deben considerar mltiples factores: la condicin de andrgeno-dependiente o andrgeno-independiente, ya que la terapia hormonal constituye el primer escaln del tratamiento; la localizacin y extensin de la destruccin sea; la gravedad del cuadro; la disponibilidad de las diferentes terapias; el estado del paciente; el pronstico de supervivencia y la relacin coste-efecto. Las indicaciones de algunas de estas terapias estn claramente establecidas mientras que otras estn todava en estudio para determinar su eficacia, la pauta de tratamiento y las indicaciones8.En este sentido, la finalidad de este trabajo es hacer una revisin de la evidencia actual del papel teraputico que realiza la ciruga citorreductora en el cncer de prstata metastsico.

CAPTULO II: ESTADIAJE Y TRATAMIENTO DEL CNCER DE PRSTATAEn 1997 la American Joint Committee on Cancer (AJCC) adopt la clasificacin TNM para la estadificacin del cncer de prstata. Luego de diversas revisiones y modificaciones, en el 2010 se consum la 7.a edicin del TNM, establecindola como el sistema estndar de referencia para la estadificacin de la enfermedad. Esta tiene como objetivo diferenciar las lesiones intraglandulares de las localmente invasivas o metastsicas, para as decidir el enfoque teraputico ms adecuado para cada paciente (ver tabla 1)2.

La ciruga o radioterapia son opciones de tratamiento estndar para hombres diagnosticados con cncer de prstata rgano-confinado y una expectativa de vida 10 aos. Para enfermedad localmente avanzada, la radioterapia con terapia de privacin de andrgenos (TPA) es lo ms comnmente usado9.10.Aunque mltiples investigaciones han demostrado que la prostectoma radical es tambin una valida opcin para pacientes con enfermedad localmente avanzada, la prostectoma radical es a menudo abandonada en casos de pacientes con afectacin de ganglios linfticos. Los pacientes con cncer de prstata con afectacin de ganglios linfticos son considerados que tienen una enfermedad sistmica con pronstico pobre y son a menudo tratados con terapia hormonal y/o radioterapia11. Cuando las clulas prostticas son privadas de la estimulacin andrognica, sufren apoptosis (muerte celular programada). Cualquier tratamiento que provoque finalmente una supresin de la actividad andrognica se denomina tratamiento de privacin andrognica (TPA). La privacin andrognica puede lograrse por: supresin de la secrecin de andrgenos testiculares mediante castracin quirrgica o mdica o bien mediante la inhibicin de la accin de los andrgenos circulantes a nivel de sus receptores en las clulas prostticas con compuestos competidores que se denominan antiandrgenos. Adems, estos dos mtodos de privacin andrognica pueden combinarse para conseguir lo que normalmente se conoce como bloqueo andrognico completo (o mximo o total) (BAC) 12. El tratamiento hormonal permite un control duradero y eficaz delos sntomas relacionados con la enfermedad en su fase avanzada. A pesar de ello, la prctica totalidad de los pacientes con Cap metastsico sufrirn progresin de su enfermedad cuando esta se hace resistente a la supresin andrognica .Esta situacin es la que se denomina resistencia a la castracin. Siendo la supervivencia a los 5 aos para los hombres con enfermedad metastsica de un slo el 28%, en contraste con casi el 100% de los hombres diagnosticados sin cncer de prstata metastsico13,14. Clsicamente, la quimioterapia mostraba modesta eficacia en el CaP resistente a castracin (CPRC), con tasas de respuesta del 10 al 20%, sin repercusin en un aumento de la supervivencia, que se estimaba alrededor del ao.15CAPTULO III: EVIDENCIA PRELIMINAR DE LA CIRUGIA CITORREDUCTORA EN EL CANCER M+ El reciente inters en considerar la intervencin radical en el manejo de la enfermedad metastsica ha surgido. La ciruga citorreductora radical de cncer tiene como objetivo mejorar la supervivencia cncer-especfica o la respuesta al tratamiento con el tratamiento mdico sistmico posterior. Los ensayos clnicos en varios tumores slidos, incluyendo el cncer renal, han demostrado una mejora en la supervivencia despus de la ciruga reductora del volumen tumoral.16La Organizacin Europea de Investigacin y Tratamiento del Cncer (EORTC) y el Instituto Oncolgico del Sureste del Grupo IMO han transformado el manejo del cncer metastsico de clulas renales por demostracin de un incremento en la supervivencia del 13-26% despus de la nefrectoma y el uso de terapia sistmica comparado con la terapia sistmica sola17,18. Incluso en la era de las terapias moleculares dirigidas en el cncer metastsico de clulas renales, la nefrectoma radical citorreductora parece ejercer beneficio de supervivencia en comparacin con la terapia sistmica sola si (1) de los pacientes demuestran un buen estado funcional ECOG, (2) presentan una buena o intermedia pronstico segn a los criterios Heng, (3) las metstasis cerebrales han sido excluidos, y (4)> 90% del volumen total del cncer puede ser eliminado19.Un metaanlisis de 6885 mujeres con carcinoma de ovario avanzado encontr una mediana de supervivencia de 33.9 meses en los que fueron tratados con >75% de ciruga citorreductora mxima versus los 22.7 meses de los que tuvieron 5), y el aumento del recuento de CTC pronostican una peor supervivencia global. Esto puede ayudar a guiar la terapia en este entorno, y puede ser un marcador potencial para la carga de la enfermedad metastsica24. Las clulas metastsicas tambin pueden alterar los patrones de expresin del sitio del tumor primario durante la colonizacin metastsica y acelerar la progresin del tumor. Tal vez haya un fenmeno similar en el CP.25Otro mecanismo potencial es el microambiente tumoral que ha sido sugerido para ser una fuente continua de produccin de andrgenos, potencialmente dirigiendo al tumor.26Por lo tanto con la extirpacin del tumor primario, se podra buscar el retiro de una gran cantidad de clulas malignas con potencial de diseminacin, y de clulas hormonoindependientes que seran las culpables de la progresin de la enfermedad27.En concordancia a lo anterior, Coen y colaboradores reportaron que los pacientes con biopsias negativas de prstata luego de la radioterapia tuvieron un significativo mejor resultado que los pacientes con biopsias positivas, un signo local de falla al tratamiento. En los pacientes con aparente control local de la enfermedad, la incidencia de metstasis decreci significativamente despus de unos pocos aos, mientras que aument progresivamente en el grupo de pacientes sin control local, lo que sugiere que el tumor primario sigue diseminando clulas de CaP en la circulacin sangunea28. En el Estudio Europeo Zometa (ZEUS) los investigadores evaluaron si el cido zolendrnico puede prevenir el desarrollo de metstasis sea en pacientes con alto riesgo M0pCa. A los 59 meses, no hubo diferencia significativa en las metstasis seas detectadas en el grupo de cido zolendrnico y en el grupo control. Sin embargo, los pacientes que fueron sometidos a RP desarrollaron menos metstasis seas, lo que implica que el la reseccin del tumor primario retira la fuente de metstasis seas29.En otro estudio30, el SWOG 8894, en donde se aleatorizaron pacientes con metstasis seas para recibir orquiectoma vs. orquiectoma + antiandrgeno, aquellos que fueron diagnosticados como enfermedad localizada y recibieron tratamiento para el tumor original, y despus progresaron, fueron analizados. Se mostr que aquellos que previamente haban recibido prostatectoma radical y ahora tratamiento por metstasis, tenan un riesgo menor de muerte (HR, 0.77; CI, 0.53- 0.89) comparado con aquellos que no tuvieron ciruga radical. Esta ventaja en la supervivencia sin embargo, no fue replicada en un estudio similar publicado ms tarde31Dentro de los estudios que evalan la efectividad de la extirpacin del tumor primario en el cncer de prstata metastsico tenemos las primeras evidencias de Messing y colaboradores, que realizaron un estudio prospectivo, aleatorizado, llevado a cabo en la era pre-PSA, donde se demostr que el 14% de los pacientes quienes fueron sometidos a RP con diseccin de los ganglios linfticos plvicos (RPLND) por presencia de ganglios linfticos positivos, estuvieron libres de la enfermedad durante 12 aos sin ninguna terapia adyuvante, indicando que algunos pacientes con metstasis en los ganglios linfticos podran curarse solo con la ciruga32.Un grupo de investigadores de la Clnica Mayo, basados en los datos de un estudio no aleatorizado retrospectivo, concluyeron que los pacientes con cncer de prstata y ganglios linfticos positivos tratados con prostatectoma radical y terapia de deprivacin de andrgenos tuvieron una mejora significativa probabilidad de supervivencia global cuando se compara con un grupo cuidadosamente emparejados de pacientes con similar edad, estadio T, nmero de ganglios positivos, y antgeno prosttico especfico preoperatoria (PSA, si est disponible) tratados con TPA solamente. La probabilidad OS a los 10 aos fue aproximadamente de 65% para pacientes tratados con RP y TPA comparado con solo aproximadamente el 30% en los pacientes que recibieron solamente TPA33.En el estudio realizado por Torres Garca y colaboradores se analizaron a 21 pacientes muy seleccionados, con cncer de prstata con metstasis seas y que, adems de la supresin hormonal convencional, se les efectu prostatectoma radical, y se comparan con 60 pacientes con metstasis seas, con caractersticas similares a los sometidos a ciruga, y que se trataron nicamente con bloqueo hormonal. El tiempo libre de progresin tumoral y la sobrevida global fueron mejores en el grupo con prostatectoma radical y supresin hormonal, comparativamente con el grupo que recibi supresin hormonal nicamente (62.3% vs. 44.8% y 76.2% vs. 56.2%, respectivamente). Tambin se encontr una menor cantidad de morbilidad local por crecimiento tumoral en el grupo sometido a ciruga radical27. Un reciente estudio evalu el rol del tratamiento definitivo local (RP o braquiterapia BT) en pacientes con CaP metastsico. En este anlisis retrospectivo, los autores evaluaron 8185 hombres con CaP metastsico durante un perodo de 7 aos (2004-2010) el Programa de Vigilancia, Epidemiologa y Resultados Finales (SEER) y comparativamente evaluados los que se sometieron a tratamiento definitivo del tumor primario, con el resto, que no recibieron tratamiento local. Se realiz un anlisis comparativo entre los pacientes sometidos a RP (n = 245) o BT (n = 129) y los que no recibieron la ciruga o la radiacin (NSR, n = 7811). Encontraron que los hombres con enfermedad metastsica sometidos a la PR o BT tuvieron una mejor supervivencia especfica de enfermedad (DSS) y sobrevivencia promedio (OS) en comparacin con el grupo de NSR (5 aos DSS: 75,8% vs. 61,3% vs. 48,7%, respectivamente, P