Cirugía Biliar

RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros 1

VA BILIAR.

1. GENERALIDADES DE LA VA BILIAR. Anatoma de la vesicular.

7cms, 30-50ml bilis, adosado al hgado por repliegue peritoneal. Conducto proximal Cstico, tiene valvulas de Heister que dificultan la salida de bilis. La porcin distal del cuello: bolsa de Hartman. Irrigacin: Ramas de la A cstica, rama de la heptica derecha. Drenaje por Porta. Triangulo de Calot: borde heptico, cond cstico y heptico.

2. COLANGITIS ESCLEROSANTE. Definicin.

Enf inflamatoria de los cond biliares que causa engrosamiento de sus paredes y estenosis concntricas cortas.

Afecta tanto a los cond intra y extrahepticos y vescula. Enf progresiva: causa cirrosis biliar, HT portal, insuficiencia heptica y muerte. Predispone a colangiocarcinoma.

Etiologa. Todo a nivel de teora.

Primarios. En relacin a enteropatas inflamatorias.

Colitis ulcerosa 70%. Fibrosis mediastnica y retroperitoneal. Pancreatitis. Fibrosis pancretica. Enf de Peyronnie.

Trastornos inmunitarios. Toxinas. Agentes infecciosos.

Clnica. Antecedentes.

o Menores 45 aos 66%. o Hombres 3:2.

Anamnesis. o Inespecficos: fatiga, anorexia, baja de peso. o Ictericia: insidiosa. o Prurito. o Dolor hemiabdomen superior. o Colangitis: gatillada tras Qx, tubo, sondas.

Exmen fsico.

Exmenes. El diagnstico se establece por CPRE, que da un aspecto colangiogrfico tpico.

Tratamiento. Mdico. Ninguno ha demostrado frenar la evolucin.

o Corticosteroides. o ATB prolongada si hay colangitis asociada.


o Se han empleado: inmunosupresores, ag fijadores de ac biliares, colquicina, y otros.

Quirrgico. o Tto definitivo: trasplante heptico.

3. COLANGITIS AGUDA. Definicin:

La colangitis aguda es un cuadro grave de inflamacin bacteriana (parasitaria) de la va biliar. Normalmente el flujo de bilis es suficiente para eliminar de ella las bacterias, situacin que cambia

en las obstrucciones. Las bacterias pueden llegar desde:

a. Va ascendente, por el esfinter de Oddi, especialmente en esfinteromizados o coledocoduodenostomizados. En personas con el esfinter normal es raro.

b. Va linftica. Poco probable y frecuente. c. Hematgena. Ante pileflebitis o infeccin de la Porta, el sistema retculo endotelial del

hgado elimina bacterias a la va biliar, lo que en presencia de obstruccin facilita una colangitis.

d. Por vecindad. En casos de abscesos hepticos pigenos, hidatdicos, o amebianos que se abren a la via biliar.

e. Va heptica, por llegada de bacterias al hgado va porta y a la bilis. (resume las vias hematgena y por vecindad).

f. Por cateteres, sondas, etc.

Etiologa: 1. 90% Coledocolitiasis. 2. Estenosis benignas:

o Quirrgicas: estenosis anastomticas. Traumatismo operatorio. o Inflamacin. o Pancreatitis crnica. o Papilitis. o Parsitos: ascaris lumbricoides. o Quistes en el coldoco.

1. Estenosis maligna: slo el 6%. Una estenosis paulatina no sera una gran causa de colangitis. La vescula tiene tremenda capacidad para absorber agua lo que disminuira la presin.

o Carcinoma de las vas biliares o Ca vescula. o Ca Periampulares.

1. Iatrogenia: o CPRE. o CTPH. o Sonda T. o Esfinterplastas. o Prtesis.

Fisiopatologa: Una obstruccin biliar produce stasis del flujo biliar, con aumento de la presin intraductal. La va biliar contiene bacterias, y el stasis favorece la proliferacin bacteriana; Las bact son gram(-), (+), y anaerobios, siendo E. Coli el ms invasor.

Debido al aumento de presin intraductal, estas bacterias pueden pasar al torrente sanguneo. La presin normal de la va biliar es de 7-14cms/H20, pero en obstruccin llega a 20-30cms/H20; y las bact pueden pasar al torrente desde los 15cms/H20.

Las vas de contaminacin de la va biliar son ascendente, hematgena, linftica y por vecindad.


En el caso de contaminacin ascendente, la inflamacin infeccin escala por los conductos hepticos, pudiendo generar mltiples abscesos hepticos.

Grados. Pueden consistir en una bacteriobilia asintomtica, a un ataque agudo de colangitis, hasta una colangitis aguda txica.

o Bacteriobilia. o Colangitis aguda supurada. o Colangitis aguda txica. Sepsis progresiva, falta de reaccin rpida del paciente a ATB.

Clasificacin. Se pueden dividir segn la anatoma y segn la clnica.

1. Clasificacin anatmica. a. Parcelares.

Poco frecuentes. Afectan slo un segm de la va biliar. Ej: litisis intrahepticas.

a. Difusas. Comprometen toda la va biliar, tanto intra como extraheptico.

1. Clasificacin clnica. a. Colangitis supuradas obstr. agudas.

Tambin denominada "txica". Ls bilis est a presin y es purulenta. Asociadas a obstruccin parcial o total de la va biliar.

a. Colangitis ascendentes. No hay una obstr total, el contenido no est a presin, y no hay supuracin. Gral responden a ATB.

Clnica: En clnica, adems de la anamnesis, destacan dos patrones clsicos que deben buscarse:

TRIADA DE CHARCOT (1877) (no txica). Slo un 60% de pacientes con Charcot tienen colangitis.

Dolor hipocondrio derecho, leve!!! Fiebre hctica c/ escalofros 90%. Ictericia, 80%, leve.

PENTADA DE REYNOLDS (Reynolds y Dargan), (txica). Exige ciruga inmediata. Dolor hipocondrio derecho. Fiebre hctica. Ictericia. Shock. Confusin mental (depresin del SNC).

En general, un charcot con cuadro sptico: leucocitosis +16000, fiebre, taquicardia, polipnea.

Antecedentes. Historia de coledocolitisis. Antecedentes de CPRE, sonda T, etc. Casi exclusivamente en mayores de 70 aos.

Anamnesis. Dolor abdominal.

Tipo clico (espasmdico).


Cuadrante superior derecho. Irradiado a epigastrio y dorso. Aumenta a la palpacin.

Sensacin febrl (100%). Ictericia (la mayora), 70-80%. No muy intensa. Confusin o letargo (20%). Son signos de toxicidad. Nuseas y vmitos. Frecuentes...

Exmen fsico general. Hipotensin (20%). Es un signo de toxicidad.

Fiebre hctica intermitente, con escalofros. Confusin letargo, depresin del sistema nervioso central. Piel: ictericia (leve?).

Exmen fsico segmentario. Abdomen:

Dolor a la palpacin. Hepatomegalia (en cirrosis biliar). Sin irritacin peritoneal. Masa HCD, ocasional: aumento de volumen de la vescula, abscesos,

hepatomegalia.

Siempre debe sospecharse colangitis en pacientes que slo tengan fiebre, intermitente.

Exmenes. Laboratorio:

Hemograma: Leucocitos sobre 12000. A veces estn menores a 12000 (factor edad sobre 70?), desviacin a la izquierda.

Hemocultivo: positivo slo 2050% casos, casi siempre: E. Coli. Klebsiella. Enterococos faecalis. Bacteroides fragilis.

Aumento de amilasa en 30%; en el resto es normal. Aumento de bilirrubina total, 90%. Aumento de FA por 2-3 veces: alrededor 360. Aumento TA 10 veces: alrededor de 400 U/L.

PCR aumentado.

Imgenes: ULTRASONOGRAFA/ECO. Colangioresonancia. CPRE. CTPH (es parte del pasado).

Diagnstico Diferencial: Empiema vesicular. Abscesos pigenos hepticos. Abscesos amebianos.


Pileflebitis (trombosis sptica de la Porta, puede ser complicacin de Apendicitis aguda).

Tratamiento: El Tto Qx se orienta a descomprimir rpidamente el sistema de conductos, a la vez que se administran antibiticos en grandes dosis (en especial los que llegan a la va biliar). En revisiones de publicaciones, se encontr que de los pac no operados, el 100% falleci. Por otro lado, la mort tras la Qx o drenaje es de 33%. Deja espacio para completar el estudio mnimo, hidratar iniciar QTB y preparar al paciente. Resumen del manejo.

1) Hospitalizacin. 2) Rgimen cero. 3) Manejo hidroelectroltico y volemia.

4) Antibiticoterapia: debe cubrir o Gram (-) aerobios: gentamicina; debe monitorearse la fx renal con creatinina (normal es

menor a 1,3 mg/dl). o Gram (+) enterococos: ampicilina; y o Gram (-) anaerobios: Metronidazol, o clindamicina.

5) DRENAJE y DESCOMPRESIN; percutneo, endoscpico, o quirrgico. 6) En casos complicados, o ante falla teraputica, se puede optar por endoprtesis, instalacin de

Sonda Nasobiliar, que permite sacar bilis, coledococlisis (lavar la va biliar), instilar antibiticos, y administrar Metilterbutileter, que disuelve los clculos.

Manejo general. Hospitalizacin. Rgimen cero. Manejo hidroelectroltico. Manejo de volemia.

Antibiticoterapia. Debe cubrir:

Gram (-): gentamicina. Gram (+): ampicilina. Anaerobios: Metronidazol o clindamicina.

Ciruga. DRENAJE; puede ser percutneo, endoscpico, o quirrgico.

a. PERCUTNEO. Bajo anestesia gral, se instala un cateter en arbol biliar, va percutnea. Slo temporal. Puede ser til ante fracaso de los otros mtodos.

a. ENDOSCPICO. Lo ms usado. Puede ser slo con esfinterotoma o con insercin de prtesis o SNB. Es la eleccin en coledocolitisis.

a. QUIRRGICO. Es de "salvataje". 21% mortalidad. Se debe dejar una sonda T.

En casos complicados, o ante falla teraputica, se puede optar por: Endoprtesis.


Instalacin de Sonda Nasobiliar, que permite (1) sacar bilis, (2) realizar coledococlisis (lavar la va biliar), (3) instilar antibiticos, y (4) administrar Metilterbutileter, que disuelve los clculos.

Descompresin: Tiene dos efectos: paso de bacterias, y que los hepatocitos dejen de producir bilis.

Complicaciones: Abscesos hepticos mltiples.

Insuficiencia heptica y coma. Pancreatitis aguda. Shock sptico. Ruptura coledociana y peritonitis biliar. IRA. Cirrosis biliar.

4. COLECISTITIS AGUDA Definicin.

Inflamacin de la vescula, gral secundario a un clculo en el cstico o en el bacinete de la vescula.

Inflamacin bacteriana o qumica de la vescula.

Epidemiologa Estadsticas. La mayor incidencia ocurre entre las dcadas 4-8. Los mayores de 60 aos son a 1/3 de los

pacientes.

Etiologa. 95% litisico 5% miscelneo, no litisica:

Asociado a Salmonella Typhi. Causa bacteriana: Cultivos de bilis positivos en 60% de los pacientes: E. Coli,

Klebsiella, estreptococos, enterobacter aerogenes, clostridias, etc. Hidratacin lmite y alimentacin parenteral. Secundario a pacientes recuperados de traumatismos (septicemia, estasis,

impactacin de clculos, etc). Enfermedad del colgeno (efectos vasculares). Enfermedad vascular hipertensiva (etapa terminal). Trombosis de la arteria cstica. Cncer de vescula, 1%. Puede causar obstruccin, y luego inflamacin.

Factores de Riesgo. Mujer Edad Indgenas americanos Ayuno, deshidratacin UCI, quemados.

Fisiopatologa. Cuando hay clculos, gral se impactan en la bolsa de Hartmann o en el cuello de la vescula. La presin del clculo sobre la mucosa genera isquemia, necrosis y ulceracin de la mucosa. Irritacin "qumica": el trauma del clculo impactado daa la mucosa, pues la fosfolipasa

convierten la lecitina (protector contra cido biliar) en lisolecitina, que es toxina mucosa.


La mucosa afectada se inflama y junto a la obstruccin genera edema y deficiencia del retorno venoso y linftico.

Si la ulceracin es extensa se pueden encontrar PMN en todas las capas. Si la mucosa se necrosa, se puede perforar, formando abscesos pericolnicos, fstulas o peritonitis

biliar. La erosin de la mucosa por el clculo provoca que las sales biliares entren a los tejidos, lo que daa

y mata a las clulas, aumentado el dao. Aunque en inicio es estril, luego sobreviene una invasin polibacteriana. Los cultivos iniciales slo

son positivos en 30%, pero tras 72 horas, llegan a 80%.

Anatoma patolgica. Vescula inflamada:

o Aumento de volumen, pared edematosa. o Serosa congestionada, con zonas de necrosis. o Pared edematosa y engrosada. o Tejido muerto en la mucosa microscpico. o Infiltracin neutrfila. o Signos de colecistitis crnica: fibrosis de la pared, infiltrado crnico, senos exteriores de

Rokistansky Aschof, mucosa plana.

Clnica. Antecedentes.

Antecedentes de colecistitis crnica y/o colelitiasis (o clicos biliares, eje sintomatico). Edad de mayor incidencia: desde 40s a 80s. 30 a 60s. Gnero femenino. "dispepsia biliar": sd inespecfico: intol grasas, plenitud postprandial, regurgitacin, nuseas, ardor

epigstrico, mal sabor, halitosis.

Anamnesis. Dolor abdominal:

o Gral tras comidas abundantes, grasosas, y frituras (vescula intenta liberar contenido). o Tipo clico, intensidad moderada a intensa.

o Hipocondrio derecho, o difuso. o Irradiacin al epigastrio, o al dorso. Al hombro derecho si se irrita el diafragma. o Duracin de ms de 4 horas. A dif de los "ataques de clicos biliares" que son cortos.

o Mala respuesta a analgsicos.

Nuseas. Vmitos que pueden ser intensos. Distensin abdominal. Ictericia leve (por clculos en la ampolla o edema de coldoco). La ictericia moderada a

intensa suele sugerir coledocolitasis acompaante. Coluria. Sensacin febril.

Exmen fsico general. Fiebre 80%. Ante rectal mayor a 38,5, sospechar empiema vesicular. Taquicardia, acompaado la fiebre. Piel: ictericia leve, 10%.

Exmen fsico segmentario. Abdomen:

o Dolor al palpar a lo largo del reborde costal derecho o HCD.


o Vescula o masa palpable dolorosa (puede ser vescula, epipln, hidrops, o abscesos). o Los RHA desaparecen slo en el 10%. o Signo Murphy (+). Casi patognomnico.

Exmenes. Imgenes. ECOGRAFIA-ULTRASONOGRAFIA.

Es la primera eleccin, con 95% de rendimiento. Permite mostrar clculos y/o engrosamiento de la pared.

Otras imgenes: TAC, RNM. Cintigrafa.

Rx de trax para excluir neumonas. En el 20% se ven clculos radiopacos.

Laboratorio. Hemograma:

o Recuento de blancos: normal o hasta 12.000-15.000 (leucocitosis). o Desviacin a la izquierda.

Bioqumicas: Hiperbilirrubinemia, mayor a 5 mg/dl%., los que indic obstruccin del coldoco. Leve aumento TA, GOT, GPT, y FA. Ocasional aumento de amilasa (moderado). Si se eleva sobre los 1000 Somoghy, obliga a

descartar pancreatitis. PCR: sirve para ver la evolucin del proceso.

Otros exmenes: o ECG: para excluir IAM. Debe realizarse a mayores de 40-45 aos. La colecistitis puede

causar cambios electrogrficos.

Diferencial: Pielonefritis aguda. Neumona basal derecha.

Infarto aguda miocrdico. Apendicitis aguda. lcera pptica perforada o penetrada. Pancreatitis aguda. Hepatitis. Tumores o abscesos hepticos. Distensin heptica. Herpes zoster del nervio intercostal.

Tratamiento. 1) Hospitalizacin y observacin 2) Rgimen cero 3) Hidratacin parenteral 4) SNG en caso de vmitos 5) Analgsicos o antiespasmdicos (viadil 1 amp IM o 20 gotas). 6) Evaluacin preoperatoria/ imgenes /laboratorio

Urgencia en DM e inmunodeprimidos 80-90% resolucin espontnea en 48 horas. evaluar uso de antibiticos

1. COLECISTECTOMIA LAPAROSCPICA.


o En etapas tempranas.

CIRUGA. 1. Conservador.

o Consiste en enfriar el cuadro (90% remite) y operar en 6-8 semanas. o Tericamente, la ciruga es ms simple. o Desventajas: nueva hospitalizacin (costo), desmotivacin, mayores complicaciones.

1. Agresivo. o Colecistectoma precoz. Es la eleccin. o Ventajas: resolucin rpida y definitiva, recuperacin rpida, no es ms difcil. o Sin embargo, debe ser ANTES DE LOS 10 DAS.

O sea, se puede operar antes que pasen 10 das, o despes de 2 meses.

Colecistectoma laparoscpica. Ventajas.

o Menos dolor. o Menor morbimortalidad. o Reduccin de la estada. Retorno rpido a actividad laboral. o Mejor resultado cosmtico.

Desventajas. o Equipos de alto costo. o Qx ms cara. o Entrenamiento especial. o Mayor iatrogenia (lesin coledociana).

Contraindicaciones. o ABSOLUTA: cncer de vescula. o Coledocolitisis (relativa: algunos centro operan las dos). o Plastrn (tras 10 das). o Pancreatitis aguda biliar. Se puede hacer una CPRE y despus la Qx laparoscpica. o Fstula colecistoentrica. Puede ser resuelto con material especial. o Adherencias de Qx previa. o Hipertensin portal. o Embarazo.

Tratamiento de las complicaciones de la colecistitis aguda. stas aparecen tras 48 horas. Hidrops vesicular (hidropesa, mucocele):

Se produce al haber obstruccin del flujo biliar en la vescula. La bilis se absorbe, y la vescula se llena y distiende con material mucinoso. No hay inflamacin de la vescula.

La vescula resultante es palpable y dolorosa; se puede obstruir el coldoco y originar ictericia.

Tratamiento: colecistectoma temprana, para evitar complicaciones como infeccin de las vas biliares, empiema, y perforacin de la vescula.

Empiema vesicular: ocurre cuando el contenido de la vescula es purulento. Cursa con fiebre, gral sobre 38C. Gral sin dolor clico.

Abscesos pericolecsticos: la complicacin ms comn, 50%. Resulta cuando la vescula es cubierta con epiplones.

Plastrn: ocurre cuando la vescula queda aislada por epipln y las vsceras adyacentes. La inflamacin de la vescula se disemina a travs de sus paredes.

Perforacin: cuando un rea gangrenosa se vuelve necrtica y sale bilis al peritoneo. Causa peritonitis gral, con blumberg, dolor difuso,


intenso, septicemia y muerte. Con mayor frec, la perforacin forma un plastrn y despus abscesos pericolecisticos.

Fstulas: ocurren cuando la vescula queda adherida a una porc del tubo digestivo y perfora en l.

Sndrome de Bouveret (ileo biliar): obstr del duodeno por clculo gigante que migra desde una fstula colecistoduodenal.

Shock sptico. Colangitis

TIPOS RAROS DE COLECISTECTOMA. 1. ALITISICA. 2. ENFISEMATOSA.

o Forma grave de colecistitis aguda, 1%, por gas en la pared y luz vescular. o Ms comn en diabticos y hombres mayores. Mortalidad el doble de lo normal. o FP: gas producido por clostridium, Coli o klebsiella. Puede evolucionar a gangrena, con

perforacin o septicemia. o Dolor HCD, nausea, vmitos, intoxicacin. o DG: Rx simple de abdomen, en que se ve aire en la pared y luz vesicular. o TTO: colecistectoma urgente.

1. TIFOIDE. o Complicacin rara de la fiebre tifodea, en la 3ra semana de enfermedad. o Los portadores de salmonella Typhi excreta en las heces. Forman clculos y colecistitis

crnica. o TTO: quinolonas. Si hay clculos, colecistectoma.

1. TORSIN VESCULAR. o Ms frec en nios. Predisponen anomalas anatmicas, como una vescula sn mesenterio. o Si hay torsin de ms de 180, se produce infarto vesicular. o TTO: colecistectoma. El diagnstico es intra operatorio.

1. NEOPLASIAS. o Alta coexistencia de Ca vesicula y litisis. o Hallazgo intraoperatorio.

5. COLECISTITIS CRNICA. Definicin.

Inflamacin crnica de la vescula, frec de origen litisico 95%. Sin signos de inflamacin aguda.

Histologa y anatoma patolgica. Los clculos en la vescula producen inflamacin de la mucosa, con la formacin de cicatrices. Eventualmente, se engrosan las paredes y se indura la pared vesicular, la que pierde se funcin y

se conoce como vescula esclero -atrfica.

Clnica. Dolor HCD.

o Origen: una obstruccin transitoria del cstico, con hipertensin brusca del lumen vesicular.

o En HCD, epigstrico, e irradiado al dorso. Otras irradaciones: hombro, brazo, cuello, infraumbilical.


o Tipo clico. Comienzo agudo o gradual. o Recidivante, recurrente. o Mayoritariamente postprandial por grasas, pero puede ser en ayunas.

Sensibilidad a la palpacin en HCD. Menos frecuentes: acidez, distensin.

Exmenes. Ecotomografa abdominal.

o Eleccin, pues pesquiza la litisis. o Da detalles acerca de la pared vesicular.

Colecistografa oral.

Complicaciones. Colecistitis aguda. Coledocolitisis. Ictericia obstructiva. Colangitis. Pancreatitis aguda. C de vescula. OJO: la presencia de clculos en la vescula PUEDE llevar al Ca de vescula, en

1%, tras 20 aos del diagnstico. Al menos en Chile, pareciera estar justificada la colecistectoma en todos los pacientes.

6. COLEDOCOLITIASIS Definicin:

Es la presencia de clculos en el coldoco. Un 8 a 16% de las colelitiasis dan coledocolitiasis, y por ser clculos formados en la vescula,

sern secundarios. Los clculos primarios son aquellos formados en el coldoco.

Generalidades. Los clculos en el coldoco pueden ser nicos o mltiples. Se encuentran en el 4 al 12% de casos sometidos a colecistectoma.

La mayor parte de los clculos del coldoco se forman en la vescula, 96%.

Coledocolitiasis primaria o sntesis de novo: Ocurre slo en un 4%. Fisiopatologa: Clculos de bilirrubinato de calcio, a partir de bilirrubina no conjugada: E. Coli, y

otras bact, junto con el epitelio biliar, desconjugan la BC o diglucurnido de bilirrubina (enz glucoronidasa beta). La BNC resultante es insoluble y precipita con el calcio.

Morfologa: caf amarillentos, terrosos, blandos, laminados y triturables. Sin embargo, en muchos es posible encontrar un nido central amarillo terroso.

Para poder afirmar que son clculos primarios deben cumplir requisitos: Pacientes previamente colecistectomizados Asintomticos durante 2 aos post colecistectoma Morfologa: caf amarillentos (amarillo marrn), redondeados, terrosos, blandos, friables,

triturables, laminados. Sin estenosis coledociana o remanente cstico largo.


Clnica: Las manifestaciones de clculos en el coldoco son variables, pudiendo permanecer asintomticas por aos.

Antecedentes.

Anamnesis. 50% asintomticos. Dolor clico abdominal.

En el cuadrante superior derecho Irradiado hacia el hombro derecho. No distinguible del vesicular.

Ictericia fluctuante (50%). Habitualmente la obstruccin biliar es crnica e incompleta, pero en caso de que sea completa, la ictericia ser progresiva.

Coluria. Acolia o hipocolia fluctuante. Nuseas y vmitos.

Exmen fsico general. Ictericia fluctuante (50%). Habitualmente la obstruccin biliar es crnica e incompleta,

pero en caso de que sea completa, la ictericia ser progresiva.

Exmen fsico segmentario. Abdomen: al contrario de los pacientes con Ca periampulares, en la coledocolitisis no se

presenta el Signo de Courvoisier Terrier (vescula palpable indolora).

Exmenes. Laboratorio.

Hoja heptica: Patrn obstructivo. Aumento Bilirrubina, menor a 20mg/dl. Gral entre 9 a 15mg/dl. aumento FA, que puede permanecer alterada ms tiempo que la bilirrubina.

Aumento de TA (GOT, GPT), y GGT. TP: casi siempre prolongado debido a que la absorcin de vitamina K depende de la entrada de

bilis en el intestino. Se puede normalizar con administracin de vitamina K parenteral.

Imgenes: CPRE: diagnstico y manejo. Colangiografa ECO.

Diagnstico preoperatorio de coledocolitisis: Guiada por factores como:

o Pancreatitis biliar. o Colangitis. o Ictericia clnica. o Dilatacin coledociana en la ECO sobre 8mm. o Identificacin de clculo a la ECO.

Tratamiento: EXTRACCIN DE LOS CLCULOS.

1: colelitisis aislada: CPRE; esfinterotoma endoscpica y extraccin de clculos. 2: en pacientes colecistectomizados: CPRE.


3: en pacientes con colelitiasis + coledocolitiasis = COLECISTECTOMA + COLEDOCOSTOMA + SONDA T. (tcnica laparoscpica; en su defecto abierta).

4: pacientes con coledocolitisis residual tras colecistectoma, CPRE, y coledocostoma: se deja la sonda T por 6-8 semanas, para que se forme una fstula biliocutnea. Despus, se extrae por sta va.

MANEJO SONDA T: o Sirve para:

1. Descomprimir la va biliar. 2. Estudiar la va biliar. 3. Extraer clculos residuales.

o No retirarse antes de realizar una colangiografa postop. o No retirar antes de 10 das postop. o Si hay clculos, se deja por 6-8 semanas, hasta que se forme un trayecto fibroso maduro,

para la extraccin percutnea de los clculos.

Complicaciones: clico biliar colangitis supurada pancreatitis aguda estenosis/cirrosis biliar

7. COLELITIASIS Definicin:

Presencia de clculos en la vescula biliar. Los clculos pueden ser de colesterol, pigmentados o mixtos.

Epidemiologa - Estadstica: La colecistectoma es la ciruga con ms incidencia nacional. Es el 20% de las cirugas de urgencia y el 33% de las cirugas electivas. Existe una asociacin Ca vescula- colelitiasis.

Clnica: Puede ser asintomtico Clicos biliares: dolor clico abdominal del hipocondrio izquierdo, ocasionalmente irradiado al dorso. Asociacin de clicos a transgresiones alimentarias (grasas). Disminucin del dolor con antiespasmdicos (viadil). Vmitos.

Imgenes: 1 ECOGRAFIA. Sensibilidad y especificidad cercana al 100%. Limitada por obesidad. Colangioresonancia: slo en caso de dudas TAC: para ver complicaciones Colescistografa: NO!

Tratamiento: CONCENSO: ciruga en todas, debido a la alta tasa de complicaciones. 1 COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA. xito 93-97%.

Contraindicada en:


Coledocolitisis Ciruga previas en abdomen superior, eventracin. Vescula esclerotrfica. Sospecha de neoplasia.

Colecistectoma abierta.

Complicaciones: Colecistitis aguda Coledocolitiasis Colangitis supurada leo biliar/sd. Mirizzi Ca Vesicular.

8. FSTULAS BILIARES. Definicin.

Conexiones anormales entre cualquier parte del rbol biliar y otra zona. Si esta otra zona es del exterior, se llamar fstula externa; en oposicin a las fstulas internas. Todas pueden llevar a colangitis.

Etiologas. Clculos. lcera pptica. Traumatismos (externas). Neoplasias.

Tipos de fstulas. 1. Fstulas biliares externas.

o Gral tras iatrogenia del rbol biliar, en que se escapa bilis al peritoneo, tabicndose. 1. Fstulas biliares internas.

o 90% por litisis. 5% por lcera pptica. a. Colecistoduodenal.

Es la ms frecuente. Sndrome de Bouveret: obstruccin del duodeno por un clculo grande que

migra por una fstula. Da retencin gstrica (obstruccin gastroduodenal). a. Colecistocoledociana (Mirizzi).

Mirizzi 1948: (original): litisis vesicular da ictericia por clculo en cstico que gatillaba un esfinter (no era as).

Mirizi-Csendes: compresin extrnseca y fstula colecistocoledociana. Grados: MI: compresin extrnseca de la via biliar por clculo impactado. MII y MIII: el clculo impactado van penetrando en la pared del coldoco por la

isquemia de la pared. o Biliopleurobronquial.

Sintoma bilioptisis.

Complicaciones de fstulas. Hiponatremia.

o Se produce porque se pierde bilis con 150 meq/L de Na+. o Grave.

Ayuno prolongado y prdida de peso. o Principalmente en las fstulas externas.


o La fx emulsionante de la bilis se pierde al perderse la bilis: prdida grasas y vit liposolubles.

o La absorcin defectuosa origina diarrea que dificulta an ms la absorcin de protenas y carbohidratos.

Infeccin. o Puede ser por colangitis o por peritonitis biliar (que contiene bacterias). o El mecanismo de la colangitis no est bien dilucidado.

leo por clculos biliares.

Tratamiento. Va en etapas consecutivas: 1. Establecimiento de la anatoma normal.

o Mediante exmenes: colangiografa, CPRE, etc. 1. Establecer causa de la fstula.

o Ms estudios. 1. Reduccin de la infeccin.

o Tomar cultivo biliar en fstulas externas. o Ideales iniciales: ampicilina, cefoxitina.

1. Correccin de elecrolitos. o Especialmente corregir la deplecin de Na+ o Se correigen con alimentacin endovenosa.

1. Ciruga. o Lo primero es el drenaje, guiada por ECO. o Papilotoma endoscpica para alivio de la obstruccin. o TTO QX: ante ictericia persistente, sepsis, trastornos electrolticos... (no es lo comn). o QX: separan estructuras reunidas, se cierra cada una de ellas.

9. ICTERICIA OBSTRUCTIVA. Definicin:

Sndrome clnico frecuente, por impedimento del paso de bilis por los conductos biliares, caraterizado por hiperbilirrubinemia de predominio directo.

Clnicamente: SD COLESTSICO: ictericia, coluria, acolia, prurito. Es tanto un sintoma y un diagnstico.

Ictericia: (recordar, definicin) o Expresin clnica de acumulacin de pigmento biliar a nivel del torrente sanguneo. o Coloracin amarillenta de piel y escleras, por bilirrubinemia mayor a 2,0 mg/dl (desde

aqu se detecta). o Hiperbilirrubinemia: mayor a 1,2 mg/%. Puede no tener expresin clnica. o Bilirrubina normal: 0,6- 1,1 mg/dl. o Sd colestsico: ictericia, coluria, acolia.

Bilirrrubina: a. No conjugada BNC:

Es el 20-50% de la bilirrubina total. No hidrosoluble. En la sangre va ligada a albmina.

a. Bolirrubina conjugada BC:


Tras unirse al cido glucurnico, se hace hidrosoluble. Viaja libre o unida a albmina. Excretada por rion (da coluria).

Tipos de Hiperbilirrubinemia (ictericia). a. HB o ictericia No conjugada:

i. Por aumento de la prod de bilirrubina: Hemlisis, eritropoyesis ineficaz.

i. Dficit captacin heptica de bilirrubina: Hereditarias: Enf Gilbert.

i. Deficiencia act enzima glucoroniltransferasa. Ictericia fisiolgica del recin nacido. Sd Crigler Najar, por ausencia de enzima glucoroniltransferasa

(dficit conjugacin) Gilbert es una Crigler Najar ms leve.

a. HB o ictericia Conjugada. i. Falla excrecin de BC.

Sd Dubin Johnson, enf de Rotor, que son rarsimos. Por falla selectiva en la excrecin de BC al canalculo biliar.

i. Falla Mltiples en secrcin de bilis canalicular. Dao hepatocelular por txicos. Dao hepatocelular por enfermedad difusa parenquimatosa .

i. Obstruccin al flujo biliar (colestasia). Ver en etiologa... Intrahepticas: Colangitis, Tu hepticos, cirrosis biliar 1ra, colangitis

esclerosante. Colestasia intraheptica no obstructiva: frmacos, anticonceptivos,

estrgenos, colestasis del embarazo. Extrahepticos benignas: litisis biliar, atresia biliar, colangitis,

coldocolitisis. Extrahepticos malignos: Ca de cabeza de pncreas, Ca

periampulares, Ca de vescula, Klatskin, etc.

Colestasia. Impedimento total o parcial para la llegada de bilis al duodeno, ya sea por incapacidad de

produccin o flujo.

a. Ict Colestsicas: intra y extrahepticas. En ict obstructiva aumenta la Bilirrubina directa o conjugada, que normalmente

es alrededor del 30% de la bilirrubina total. Segn clasificacin de DISSE, sera una ictericia postheptica.

Etiologa: La gran clasificacin:

a. Endoluminal (luminales). Litiasis biliar, 90%. Coledocolitisis. Sd mirizzi: fstula colecistocoledociana, grave. Parsitos:

Ascaris limbricoides. Fasciola heptica.


Quiste hidatdico fistulizado a la va biliar, rotura. a. Parietales:

i. Benignas. Estenosis coledociana (iatrogenia). Atresia (congnito). Quistes (congnito). Procesos inflamatorios: colangitis escl., cirrosis biliar 1ra, enf qustica,

enf Carolli. i. Malignas:

Cncer de va biliar. Cncer de pncreas.

a. Extrinsecas (extraluminoparietales). i. Benigna:

panreatitis. Papilitis. Pseudoquistes pancreticos. Son una complicacin tarda de la

pancreatitis que causa compresin extrnseca. i. Malignos:

Carcinoma pancretico. Ca periampulares. Ca va biliar. Linfomas. Mmtt de ganglios portales. Ca hepticos.

Colestasis intrahepticas: o Cirrosis biliar 1ra. o Colangitis esclerosante.

Colestasis extrahepticos: o Malignas. o Benignas: litiasis, colangitis, atresia biliar, parsitos.

Las no obstructivas pueden ser por: o Frmacos. o Hepatitis. o ictericia del embarazo.

Por frecuencia: o 1 obstruccin por clculos: coledocolitiasis, generalmente por migracin de clculos de

la vescula (coledocolitiasis post colelitiasis). o 2 Ca vescula. o 3 Ca periampular (75% cabeza de pncreas. Todos adenocarcinoma).

Clnica: Antecedentes.

o Ictericias previas. Anamnesis.

a. Ictericia. Oscilante. Progresiva generalmente refleja Cncer.

a. DOLOR: clico abdominal alto, cuadrante derecho, irradiado al dorso. Dolor sordo epigstrico, irradiado a cuadrante derecho y dorso.


El dolor coledociano es por distensin, no por clico. Ojo: neoplasias pueden ser indolorsas.

a. Sndrome colestsico: Coluria, antes que ictericia y acolia. Acolia/hipocolia Prurito

a. Otros: fiebre, vmitos leves, anorexia, baja de peso. Los vmitos repetitivos, abundantes: orienta a pancreatitis.

Examen fsico: o Ictericia. o Signo de Courvoisier-Terrier: Vescula palpable indolora de los tumores periampulares.

A veces se puede palpar tb hepatomegalia.

Laboratorio: Hemograma:

Anemia: Ca? Descarta anemia hemoltica. Leucocitosis: colangitis?

TP y TTPA aumentados: Por falla de absorcin de vitamina K, que es liposoluble (necesita sales biliares

para absorberse). Ceden al administrar vitamina K EV.

Hiperbilirrubinemias: aumento BC (conjugada). i. 2-5 mg/dl: ???? Podra ser compresin por colecistitis aguda litisica.

ii. 5-15 mg/dl: coledocolitisis. iii. Sobre 20 mg/dl: malignas.

Hoja Heptica: aumento FA, TA, GGT, LDH. La FA es la ms especfica. La GGT es la ms precoz. Verificar el orgen.

Imgenes: a. 1 ECO.

Da informacin general de la vescula, vas, e hgado, anatoma y dimetros. 30% sensibilidad para clculos. Barata y disponible.

a. Colangiografa. Puede realizarse por CPRE o por TAC, o por sonda T. Tambin orales, pero no

son tiles en ictericia obstructiva, a. 2 CPRE:

90-95% rendimiento. Puede ser diagnstica y teraputica. Usa colangiografas con medio de contraste. Complicaciones 1%: perforacin, sangrado, colangitis, wtc.

a. CRNM: debe ser la 2da... No usa contraste. Menos disponible, pero ms barata, pues no usa tantos profesionales; slo la

mquina. a. 3 TAC:

Detecta Ca o Tu, permite ver pncreas. Hablar de pncreas es hablar de TAC.


a. CTPH: es parte del pasado. Complicaciones: hemoperitoneo, biliperitoneo (3%).

Tratamiento. Segn la etiologa:

a. Colangitis. Rehidratacin, Antibiticos, drenaje, CPRE, SNB.

a. Colelitiasis/coledocolitiasis: CPRE. b. Tumores: evaluar reseccin, cirugas paliativas (derivaciones internas), prtesis

percutneas. Colecistectoma, VL o abierta.

Complicaciones. o Pancreatitis aguda. o Cirrosis biliar. Deben pasar 6 meses. o Fstulas biliares internas. o Alteraciones de cogulacin.

9. PATOLOGA BILIAR LITISICA Bilis:

Produccin de 1 1,5 L al da, a una presin de 15-25 cm/H20. pH 8, por lo que una prdida importante puede producir acidosis.

Componentes inorgnicos: similar al plasma: Na+, K-, Cl-, HCO3-. Componentes orgnicos: sales biliares, fosfolpidos, y colesterol. Normalmente el colesterol que es

insoluble se solubiliza en las sales biliares y fosfolipidos.

Clculos: 1. Colesterol 75-85%

Sobresaturacin Biliar: No se puede solubilizar el colesterol, pues las sales biliares y fosfolpidos son insuficientes.

Precipitacin del colesterol: ayudado por un vaciamiento biliar ms lento y a que la mucosa de la vescula absorbe H2O y secreta mucina, que forma una red que agrega a los componentes de la bilis.

Crecimiento de los clculos: Por mecanismos desconocidos. Se cree que ayudara la inmovilidad vesicular, el embarazo, y progesterona, pues sta ayuda al xtasis intraheptico.

Morfologa: Son de color caf claro, cristalinos, suaves. 1. Pigmentados.

1. negros de la vescula. 2. cafs de los conductos biliares, por acumulo de bilirrubinato de Ca++, y

aumentan con stasis biliar e infeccin bacteriana.

Factores de Riesgo: Mujer. Uso Anticonceptivos. Embarazos. La progesterona da estasis biliar, por ende, en situaciones en

que aumenta, como en el embarazo, se va acumulando barro biliar en el rbol biliar. Edad Obesidad, dietas hipercalricas, frmacos hipolipemiantes. (por excesiva eliminacin de colesterol por

la bilis) Ayuno, alimentacin parenteral, UCI, quemaduras, deshidratacin. (por disminucin de estmulos para

el vaciamiento biliar por disminucin de CCK, y por disminucin de H2O en las bilis). Enfermedades: cirrosis, DM, vagotomas, anemia hemoltica, hipertrigliceriemia.


CPRE. Generalidades.

La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica revolucion el manejo de muchas enfermedades biliopancreticas.

Permite descartar coledocolitisis, ver si es nica o mltiple, y ubicar lesiones o estenosis benignas o malignas.

Mortalidad 0,01-0,8%, principalmente inf bact por colangitis y sepsis pancretica.

Indicaciones. Indicaciones clsicas.

Sospecha de obstruccin del coldoco. Ictericia en estudio. Enf pancreticas: pancreatitis aguda biliar, infeccion pancretica. Colangitis, septicemia de orgen biliar.

Contraindicaciones de CPRE. o Sndrome de retencin gstrica (lo ms importante). o Embarazo. o Pancreatitis aguda no biliar. o IAM reciente. o Enf cardiopulmonares severas. o Pseudoquiste del pncreas. o Estenosis esofgica (dilatar primero). o Alteraciones de coagulacin. o Imposibilidad de acceso a la papila. o Gastrectoma total. o Gastrectoma con Bilroth II. o Paciente poco cooperador (anestesia gral).

Complicaciones. o Pancreatitis aguda. Gral debido a cuadros previos, inyeccin excesiva del medio de

contraste, disfuncin del esfnter de Oddi. o Colangitis. o Infeccin pancretica. o Lesin por instrumento (perforacin).

Tcnica. Procedimientos.

a. Se ubica la papila, gral posteromedial en la 2da porcin duodenal, se introduce la cnula. b. Al introducir la cnula unos mms, se puede contrastar ambos conductos. c. La canulacin selectiva es lo ms difcil de aprender. Es ms fcil canular la va

pancretica.

Esfinterotoma endoscpica (papilotoma). a. Es la seccin de la ampolla de Vater y del esfinter de Oddi por electrodiatermia. b. Necesita un duodenoscpio de visin lateral y esfintertomos de diatermia.


c. El objetivo es solucionar obstrucciones de la va biliar. Mortalidad 1%. d. Indicaciones:

Coledocolitisis. Colangitis aguda. Pancreatitis biliar. Pancreatitis crnica recurrente. Carcinoma de pncreas. Tumores de la va biliar. Papilitis esclerosante. Previo a drenaje biliar, por SNB o endoprtesis.

a. Contraindicaciones: Sndrome de retencin gstrica. Embarazo. Pancreatitis aguda no biliar. IAM reciente. Enf cardiopulmonares severas. Pseudoquiste del pncreas. Estenosis esofgica.

a. Complicaciones: Pancreatitis aguda. Colangitis. Hemorragia. Perforacin.

EE en coldococlitisis. Indicada:

Post colecistectoma. Pre colescistectoma. Pre ciruga. Tratamiento nico.

Una EE bien hecha permite la migracin de cclulos menores de 10mm. Los clculos pequeos se extraen con el baln de Fogarty, que permite arrastrar los clculos. En clculos menores de 15mm, se usa el canastillo de Dormia. Los clculos mayores a 15mm se fragmentan con litotricia

Drenaje endoscpico de la va biliar. Se usa en 3 circunstancias:

a. Drenaje electivo. b. Drenaje de urgencia. Colangitis litsica. c. Drenaje paliativo definitivo

Sonda nasobiliar. o Cumple el mismo rol que las prtesis biliares. o Tiene uso restringido por el alto costo.

Prtesis biliares. Relativamente simple; 90% xito en estenosis de coldoco distal y 80% a nivel hiliar. Con drenaje del 25% de alivia prurito y nusea. Como paliativos en cnceres, son tan buenos como la ciruga para desobstruir. La prtesis endoscpica tiene mejor resultado y morbimortalidad que la va percutnea. Por tanto, es la eleccin para paliar la ictericia en pacientes con cncer.


Indicaciones: Estenosis benignas y malignas. Clculo grande. Tumor de papila. Fstula biliar. Filtracin biliar. Sndrome de Mirizzi. Colangitis esclerosante.

Existen varios tipos de prtesis, como el recto, el preformado, tipo pigtail, y las mallas auto expansibles.

El prinicpal problema es la obstruccin precoz, que obliga a cambiarlo.

Complicaciones. o Obstruccin. Es el principal problema. Con Fr 7 se produce a los 2 meses. o Migracin, 6%. Si es proximal se pierde en la va biliar, y si es distal avanza hacia es

duodeno. Se debe extraer y reemplazar.

Prtesis en otros casos. 1. Tumores de papila.

o Permite tomar biopsias, que son necesarias antes de la Qx. o Permite descomprimir la va antes de Qx.

1. Estenosis benignas. o Se pueden tratar con prtesis por tiempo prolongado (6 meses). o Es necesario cambiar la prtesis antes que se ocluya. o Tambin se puede dilatar con baln.

1. Clculo gigante. o Es buena alternativa cuando no se logra extraer un clculo. o Evita que el clculo se impacte.

1. Fstula biliar. o Se hace EE con instalacin de prtesis.

1. Sndrome de Mirizzi. o Si al CPRE se encuentra un Mirizzi 3, se deja la prtesis por peligro de colangitis. o El tratamiento definitivo es quirrgico.

1. Fstula pancretica. o Permite el cierre en un gran nmero de casos.

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