Cirugía Biliar

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  • RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros 1

    VA BILIAR.

    1. GENERALIDADES DE LA VA BILIAR. Anatoma de la vesicular.

    7cms, 30-50ml bilis, adosado al hgado por repliegue peritoneal. Conducto proximal Cstico, tiene valvulas de Heister que dificultan la salida de bilis. La porcin distal del cuello: bolsa de Hartman. Irrigacin: Ramas de la A cstica, rama de la heptica derecha. Drenaje por Porta. Triangulo de Calot: borde heptico, cond cstico y heptico.

    2. COLANGITIS ESCLEROSANTE. Definicin.

    Enf inflamatoria de los cond biliares que causa engrosamiento de sus paredes y estenosis concntricas cortas.

    Afecta tanto a los cond intra y extrahepticos y vescula. Enf progresiva: causa cirrosis biliar, HT portal, insuficiencia heptica y muerte. Predispone a colangiocarcinoma.

    Etiologa. Todo a nivel de teora.

    Primarios. En relacin a enteropatas inflamatorias.

    Colitis ulcerosa 70%. Fibrosis mediastnica y retroperitoneal. Pancreatitis. Fibrosis pancretica. Enf de Peyronnie.

    Trastornos inmunitarios. Toxinas. Agentes infecciosos.

    Clnica. Antecedentes.

    o Menores 45 aos 66%. o Hombres 3:2.

    Anamnesis. o Inespecficos: fatiga, anorexia, baja de peso. o Ictericia: insidiosa. o Prurito. o Dolor hemiabdomen superior. o Colangitis: gatillada tras Qx, tubo, sondas.

    Exmen fsico.

    Exmenes. El diagnstico se establece por CPRE, que da un aspecto colangiogrfico tpico.

    Tratamiento. Mdico. Ninguno ha demostrado frenar la evolucin.

    o Corticosteroides. o ATB prolongada si hay colangitis asociada.

  • RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros 2

    o Se han empleado: inmunosupresores, ag fijadores de ac biliares, colquicina, y otros.

    Quirrgico. o Tto definitivo: trasplante heptico.

    3. COLANGITIS AGUDA. Definicin:

    La colangitis aguda es un cuadro grave de inflamacin bacteriana (parasitaria) de la va biliar. Normalmente el flujo de bilis es suficiente para eliminar de ella las bacterias, situacin que cambia

    en las obstrucciones. Las bacterias pueden llegar desde:

    a. Va ascendente, por el esfinter de Oddi, especialmente en esfinteromizados o coledocoduodenostomizados. En personas con el esfinter normal es raro.

    b. Va linftica. Poco probable y frecuente. c. Hematgena. Ante pileflebitis o infeccin de la Porta, el sistema retculo endotelial del

    hgado elimina bacterias a la va biliar, lo que en presencia de obstruccin facilita una colangitis.

    d. Por vecindad. En casos de abscesos hepticos pigenos, hidatdicos, o amebianos que se abren a la via biliar.

    e. Va heptica, por llegada de bacterias al hgado va porta y a la bilis. (resume las vias hematgena y por vecindad).

    f. Por cateteres, sondas, etc.

    Etiologa: 1. 90% Coledocolitiasis. 2. Estenosis benignas:

    o Quirrgicas: estenosis anastomticas. Traumatismo operatorio. o Inflamacin. o Pancreatitis crnica. o Papilitis. o Parsitos: ascaris lumbricoides. o Quistes en el coldoco.

    1. Estenosis maligna: slo el 6%. Una estenosis paulatina no sera una gran causa de colangitis. La vescula tiene tremenda capacidad para absorber agua lo que disminuira la presin.

    o Carcinoma de las vas biliares o Ca vescula. o Ca Periampulares.

    1. Iatrogenia: o CPRE. o CTPH. o Sonda T. o Esfinterplastas. o Prtesis.

    Fisiopatologa: Una obstruccin biliar produce stasis del flujo biliar, con aumento de la presin intraductal. La va biliar contiene bacterias, y el stasis favorece la proliferacin bacteriana; Las bact son gram(-), (+), y anaerobios, siendo E. Coli el ms invasor.

    Debido al aumento de presin intraductal, estas bacterias pueden pasar al torrente sanguneo. La presin normal de la va biliar es de 7-14cms/H20, pero en obstruccin llega a 20-30cms/H20; y las bact pueden pasar al torrente desde los 15cms/H20.

    Las vas de contaminacin de la va biliar son ascendente, hematgena, linftica y por vecindad.

  • RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros 3

    En el caso de contaminacin ascendente, la inflamacin infeccin escala por los conductos hepticos, pudiendo generar mltiples abscesos hepticos.

    Grados. Pueden consistir en una bacteriobilia asintomtica, a un ataque agudo de colangitis, hasta una colangitis aguda txica.

    o Bacteriobilia. o Colangitis aguda supurada. o Colangitis aguda txica. Sepsis progresiva, falta de reaccin rpida del paciente a ATB.

    Clasificacin. Se pueden dividir segn la anatoma y segn la clnica.

    1. Clasificacin anatmica. a. Parcelares.

    Poco frecuentes. Afectan slo un segm de la va biliar. Ej: litisis intrahepticas.

    a. Difusas. Comprometen toda la va biliar, tanto intra como extraheptico.

    1. Clasificacin clnica. a. Colangitis supuradas obstr. agudas.

    Tambin denominada "txica". Ls bilis est a presin y es purulenta. Asociadas a obstruccin parcial o total de la va biliar.

    a. Colangitis ascendentes. No hay una obstr total, el contenido no est a presin, y no hay supuracin. Gral responden a ATB.

    Clnica: En clnica, adems de la anamnesis, destacan dos patrones clsicos que deben buscarse:

    TRIADA DE CHARCOT (1877) (no txica). Slo un 60% de pacientes con Charcot tienen colangitis.

    Dolor hipocondrio derecho, leve!!! Fiebre hctica c/ escalofros 90%. Ictericia, 80%, leve.

    PENTADA DE REYNOLDS (Reynolds y Dargan), (txica). Exige ciruga inmediata. Dolor hipocondrio derecho. Fiebre hctica. Ictericia. Shock. Confusin mental (depresin del SNC).

    En general, un charcot con cuadro sptico: leucocitosis +16000, fiebre, taquicardia, polipnea.

    Antecedentes. Historia de coledocolitisis. Antecedentes de CPRE, sonda T, etc. Casi exclusivamente en mayores de 70 aos.

    Anamnesis. Dolor abdominal.

    Tipo clico (espasmdico).

  • RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros 4

    Cuadrante superior derecho. Irradiado a epigastrio y dorso. Aumenta a la palpacin.

    Sensacin febrl (100%). Ictericia (la mayora), 70-80%. No muy intensa. Confusin o letargo (20%). Son signos de toxicidad. Nuseas y vmitos. Frecuentes...

    Exmen fsico general. Hipotensin (20%). Es un signo de toxicidad.

    Fiebre hctica intermitente, con escalofros. Confusin letargo, depresin del sistema nervioso central. Piel: ictericia (leve?).

    Exmen fsico segmentario. Abdomen:

    Dolor a la palpacin. Hepatomegalia (en cirrosis biliar). Sin irritacin peritoneal. Masa HCD, ocasional: aumento de volumen de la vescula, abscesos,

    hepatomegalia.

    Siempre debe sospecharse colangitis en pacientes que slo tengan fiebre, intermitente.

    Exmenes. Laboratorio:

    Hemograma: Leucocitos sobre 12000. A veces estn menores a 12000 (factor edad sobre 70?), desviacin a la izquierda.

    Hemocultivo: positivo slo 2050% casos, casi siempre: E. Coli. Klebsiella. Enterococos faecalis. Bacteroides fragilis.

    Aumento de amilasa en 30%; en el resto es normal. Aumento de bilirrubina total, 90%. Aumento de FA por 2-3 veces: alrededor 360. Aumento TA 10 veces: alrededor de 400 U/L.

    PCR aumentado.

    Imgenes: ULTRASONOGRAFA/ECO. Colangioresonancia. CPRE. CTPH (es parte del pasado).

    Diagnstico Diferencial: Empiema vesicular. Abscesos pigenos hepticos. Abscesos amebianos.

  • RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros 5

    Pileflebitis (trombosis sptica de la Porta, puede ser complicacin de Apendicitis aguda).

    Tratamiento: El Tto Qx se orienta a descomprimir rpidamente el sistema de conductos, a la vez que se administran antibiticos en grandes dosis (en especial los que llegan a la va biliar). En revisiones de publicaciones, se encontr que de los pac no operados, el 100% falleci. Por otro lado, la mort tras la Qx o drenaje es de 33%. Deja espacio para completar el estudio mnimo, hidratar iniciar QTB y preparar al paciente. Resumen del manejo.

    1) Hospitalizacin. 2) Rgimen cero. 3) Manejo hidroelectroltico y volemia.

    4) Antibiticoterapia: debe cubrir o Gram (-) aerobios: gentamicina; debe monitorearse la fx renal con creatinina (normal es

    menor a 1,3 mg/dl). o Gram (+) enterococos: ampicilina; y o Gram (-) anaerobios: Metronidazol, o clindamicina.

    5) DRENAJE y DESCOMPRESIN; percutneo, endoscpico, o quirrgico. 6) En casos complicados, o ante falla teraputica, se puede optar por endoprtesis, instalacin de

    Sonda Nasobiliar, que permite sacar bilis, coledococlisis (lavar la va biliar), instilar antibiticos, y administrar Metilterbutileter, que disuelve los clculos.

    Manejo general. Hospitalizacin. Rgimen cero. Manejo hidroelectroltico. Manejo de volemia.

    Antibiticoterapia. Debe cubrir:

    Gram (-): gentamicina. Gram (+): ampicilina. Anaerobios: Metronidazol o clindamicina.

    Ciruga. DRENAJE; puede ser percutneo, endoscpico, o quirrgico.

    a. PERCUTNEO. Bajo anestesia gral, se instala un cateter en arbol biliar, va percutnea. Slo temporal. Puede ser til ante fracaso de los otros mtodos.

    a. ENDOSCPICO. Lo ms usado. Puede ser slo con esfinterotoma o con insercin de prtesis o SNB. Es la eleccin en coledocolitisis.

    a. QUIRRGICO. Es de "salvataje". 21% mortalidad. Se debe dejar una sonda T.

    En casos complicados, o ante falla teraputica, se puede optar por: Endoprtesis.

  • RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros 6

    Instalacin de Sonda Nasobiliar, que permite (1) sacar bilis, (2) realizar coledococlisis (lavar la va biliar), (3) instilar antibiticos, y (4) administrar Metilterbutileter, que disuelve los clculos.

    Descompresin: Tiene dos efectos: paso de bacterias, y que los hepatocitos dejen de producir bilis.

    Complicaciones: Abscesos hepticos mltiples.

    Insuficiencia heptica y coma. Pancreatitis aguda. Shock sptico. Ruptura coled