Cirugía Endovascular - Carlos Vaquerocarlosvaqueropuerta.com/pdf/CIRUGIA-ENDOVASCULAR... ·...

Cirugía Endovascularde las arterias distales

de las extremidades inferiores

CARLOS VAQUERO (Editor)

Cirugía Endovascularde las arterias distales

de las extremidades inferiores

VALLADOLID 2009

Editor: CARLOS VAQUERO

© De los textos: SUS AUTORES

© De las fotografías: SUS AUTORES

Imprime: Gráficas Andrés Martín, S. L.Paraíso, 8. 47003 Valladolid

ISBN: 978-84-613-2877-2Depósito Legal: VA. 571.–2009

Este libro ha sido posible por la colaboración de los integrantes del Capítulo de CirugíaEndovascular y del Capítulo de Diagnóstico Vascular No Invasivo de la Sociedad Españolade Angiología y Cirugía Vascular.

Presentación .............................................................................................................................. 11

ANGIOSOMAS Y CIRUGÍA VASCULAR.............................................................................. 13

Antecedentes históricos ............................................................................................. 15Vascularización de la piel ............................................................................................ 16Concepto de angiosoma ............................................................................................. 17Sistema arterial de la pierna y del pie ..................................................................... 18Anastomosis alrededor de la rodilla ........................................................................ 19Compartimentos musculares de la pierna .............................................................. 20Angiosomas de la pierna ............................................................................................. 21Angiosomas del tobillo y del pie ............................................................................... 22Conexiones arterioarteriales a nivel de tobillo, talón y pie ............................... 23Valoración de la vascularización de los angiosomas en cirugía vascular ......... 24Angiosomas y revascularización ................................................................................ 25

PECULIARIDADES DE LAS ARTERIAS DISTALES DEL MIEMBRO INFERIOREN EL PACIENTE DIABÉTICO EN LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR ........................ 29

Introducción ................................................................................................................... 31Epidemiología ................................................................................................................. 31Fisiopatología de la enfermedad vascular diabética .............................................. 32Topografía lesional en el paciente diabético con isquemia crítica .................... 33Peculiaridades en el tratamiento de las arterias distales

en el paciente diabético .......................................................................................... 35

CIRUGÍA ENDOVASCULAR DE LAS ARTERIAS DISTALES DEL MIEMBRO INFERIOR: INDICACIONES EN BASE A TASC ................................................................ 37

Introducción ................................................................................................................... 39Características del sector infrapoplíteo .................................................................. 39Clasificación morfológica TASC ................................................................................. 40Indicaciones de tratamiento según TASC ................................................................ 41Más allá del TASC-II: Tratamiento de la isquemia crítica ...................................... 42

Índice

Más allá del TASC-II: Tratamiento de la claudicación ............................................ 43Indicaciones de técnica a emplear ............................................................................ 44Conclusiones .................................................................................................................. 45

ACCESOS VASCULARES PARA LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR DE LAS ARTERIAS DISTALES DEL MIEMBRO INFERIOR ............................................ 49

Acceso femoral anterógrado ..................................................................................... 51Acceso por disección de la arteria femoral ........................................................... 53Acceso poplíteo ............................................................................................................ 53Acceso distal .................................................................................................................. 53

DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN FUNCIONAL DE LOS PACIENTESEN LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR DE LAS ARTERIAS DISTALESDEL MIEMBRO INFERIOR ..................................................................................................... 55

Introducción ................................................................................................................... 57Multidetector CT angiografía ..................................................................................... 58Angioresonancia magnética ........................................................................................ 60Eco Doppler arterial de miembros inferiores ....................................................... 62Conclusión ...................................................................................................................... 65

IMAGEN VASCULAR EN LA PATOLOGÍA DE MIEMBROS INFERIORES:EL PAPEL DE LA ARTERIOGRAFÍA .................................................................................... 67

Introducción ................................................................................................................... 69Métodos diagnósticos preoperatorios no invasivos ............................................. 69AngioTC .......................................................................................................................... 70Cartografía arterial doppler ....................................................................................... 71Arteriografía de sustracción digital. El momento actual ...................................... 72El diagnóstico angiográfico intraoperatorio ........................................................... 73

ANGIOPLASTIA DE LOS TRONCOS ARTERIALES DISTALESDE LOS MIEMBROS INFERIORES ....................................................................................... 77

Introducción ................................................................................................................... 79Técnica ............................................................................................................................ 79Discusión ........................................................................................................................ 80

APLICACIÓN DE CUTTING BALLOON EN LA CIRUGÍA ENDOVASCULARDE LAS ARTERIAS DISTALES DE LOS MIEMBROS INFERIORES ............................... 87

8 ■ CIRUGÍA ENDOVASCULAR DE LAS ARTERIAS DISTALES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

STENS EN LOS TRONCOS DISTALES .............................................................................. 95

Introducción ................................................................................................................... 97Tipos de Stents ............................................................................................................. 97Pautas de antiagregación ............................................................................................. 100Resultados actuales ...................................................................................................... 100Estudios en desarrollo ................................................................................................. 102Indicaciones de los Stents en troncos distales ...................................................... 103Conclusiones .................................................................................................................. 104

ATERECTOMÍA ........................................................................................................................ 107

Introducción ................................................................................................................... 109Los diferentes dispositivos .......................................................................................... 109Técnica ............................................................................................................................. 110

REVASCULARIZACIÓN ARTERIAL CON LASER .......................................................... 113

REVASCULARIZACIÓN ARTERIAL CON BRAQUITERAPIA ..................................... 117

APORTACIONES DEL IVUS EN LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR DE LOS VASOSDISTALES DEL MIEMBRO INFERIOR ................................................................................. 121

Introducción ................................................................................................................... 123Tipos de sondas ............................................................................................................ 123Histología virtual ........................................................................................................... 124Visalización de flujos .................................................................................................... 124Utilidad del IVUS en la medición de la arteria y la longitud de la lesión ........ 125Utilidad del IVUS para valorar el éxito del procedimiento ................................ 126

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR DE LOS VASOSDISTALES DEL MIEMBRO INFERIOR ................................................................................. 129

Introducción ................................................................................................................... 131Epidemiología ................................................................................................................. 131Complicaciones ............................................................................................................. 132Conclusiones .................................................................................................................. 135

EL LABORATORIO VASCULAR EN EL SEGUIMIENTODE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES INFRA-POPLÍTEOS ................. 137

Finalidades y métodos del seguimiento en el laboratorio vascular .................. 139Resultados del seguimiento de los procedimientos endovasculares distales .... 150Reflexiones finales ........................................................................................................ 155

ÍNDICE ■ 9

El desarrollo de los procedimientos terapéuticos en la patología vascular hatenido lugar en las últimas décadas y más concretamente, el de los miembrosinferiores ha tenido momentos clave a lo largo de este tiempo, pasando de la

única posibilidad de actuación con la simpatectomía lumbar a otros más agresivosdesde el punto de vista quirúrgico como han sido la realización del pontaje o by-pass ya sea con vena o material protésico, añadiendo a este bagaje terapéutico qui-rúrgico las técnicas de trombectomía o tromboendarterectomía e incluso las plas-tias de las arterias sobre todo a nivel de la arteria femoral profunda. Las arteriasdistales inicialmente solo se trataban de forma indirecta, con la teórica actuaciónbeneficiosa de la simpatectomía lumbar y en contadas ocasiones realizando losdenominados by-pass distales generalmente utilizando la vena safena «in situ». Enlos últimos años con el espectacular desarrollo de las técnicas endovasculares, estasarterias se han considerado accesibles y se ha empezado a tratarlas directamente,ya sea desobstruyéndolas o aplicando otros procedimientos revascularizadores. Loque inicialmente se practicaba a nivel proximal, posteriormente ha ido avanzandohacia arterias más distales, llegando en la actualidad a las arterias a nivel del pie ode sus ramas. Desde el punto de vista de la planificación terapéutica ha sido nece-sario cambiar conceptos, desde el enfoque diagnóstico aplicar nuevas estrategias ydesde el perfil terapéutico aplicar nuevas técnicas. Quizá lo que puede ser másrelevante en este campo de conocimiento, es la concepción de una nueva aptitudterapéutica, al considerar que ningún tratamiento es definitivo a este nivel y queposiblemente cualquier tipo de actuación deberá ser repetida en el futuro si lascircunstancias así lo requieren.

PresentaciónCARLOS VAQUERO

Servicio de Angiología y Cirugía VascularHospital Clínico Universitario de Valladolid

ANGIOSOMAS

Y CIRUGÍA VACULAR

Angiosomas y cirugía vascularRAFAEL FERNÁNDEZ SAMOS

Servicio de Angiología y Cirugía VascularComplejo Hospitalario de León

tuando cara, cuello, manos y pies, en cuarentaterritorios. Manchot no tenía la ventaja de laangiografía, sin embargo, su trabajo, inicialmen-te ignorado, ha resistido el paso del tiempo.

• En 1893, Spalteholz describió detalladamentela circulación de la piel y la división entrevasos cutáneos directos e indirectos.

• A principios del siglo XX, Davis publicó sulibro Plastic Surgery en el que aparecíanmuchas ilustraciones de los trabajos deManchot y en 1929 Esser publicó su trabajoArtery Flaps.

• Salmon, en 1936 demostró la existencia devasos de mucho menor calibre, diferencióochenta territorios, describió interconexionesy clasificó la piel, según la densidad y tamañovascular, en regiones hipovasculares (zonas depiel fija) e hipervasculares (zonas de piel móvil).

• McGregor y Morgan, en 1973, mediante fluo-resceína, y Nakajima, Maruyama, y Kodamediante prostaglandina E, demostraron queen caso de ocluir una arteria de dos territo-rios vecinos, se produce una disminución depresión en la zona ocluida y un cambio delequilibrio vascular, reajustándose el flujo parairrigar la zona desvascularizada, y junto aDaniel y Williams comenzaron los estudiossobre los colgajos cutáneos.

• En 1975, Schäfer publica sus estudios sobrela vascularización arterial y venosa de lasextremidades inferiores.

• En 1986 Cormack y Lamberty, basados enanálisis computarizados, publican «The arte-rial anatomy of Skin Flaps».

El posterior desarrollo de la cirugía plástica y lainvestigación anatómica con los trabajos de Taylor

La palabra «angiosoma» comienza a aparecercon frecuencia en las publicaciones que se refie-ren al tratamiento de la isquemia crítica de los

miembros inferiores. Es un concepto utilizado funda-mentalmente en cirugía plástica desde hace décadas,pero su reciente adquisición por los cirujanos vascu-lares merece una revisión y actualización.

«La Cirugía Plástica es una constante batallaentre el aporte de sangre y la belleza» escribió H.Gillies(1), considerado el padre de esta especialidad.

Podríamos añadir: «La Cirugía Vascular librauna constante batalla para salvar a las extremida-des inferiores de la amenaza de la enfermedadarterial obstructiva crónica».

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

En el s. XVIII, John Hunter(2), considerado unode los mejores anatomistas de la historia, describiólas anastomosis arteriales alrededor de la rodilla enpacientes con aneurismas poplíteos, a quienes tra-taba con ligadura proximal de la arteria femoralsuperficial en el canal que lleva su nombre sin com-prometer la viabilidad de la extremidad, aplicandoel conocimiento de la anatomía funcional a la fisio-patología. También describió que las arcadas arte-riales son más frecuentes cuanto más distales sonlos lechos arteriales, y citó las arcadas vascularesde la mano y el pie como ejemplos. Durante losprocesos de cicatrización el patrón de arcadas vas-culares se reproduce en el tejido de granulación.

En una serie de publicaciones a lo largo de casiun siglo(3) comienza a definirse el conceptoAngiosoma:

• Manchot, en 1889, describió por primera vezlos territorios cutáneos de irrigación arterial,dividiendo la piel de todo el organismo, excep-

ha mejorado definitivamente el conocimiento de lavascularización del cuerpo humano.

VASCULARIZACIÓN DE LA PIEL

El sistema arterial está diseñado para aportaruna presión constante al lecho capilar(4). Todas lasarterias forman una red continua a través de cadatejido y de todo el organismo, unidas entre sí porvasos habitualmente de pequeño calibre, que aca-ban formando arcadas en su división más distal. Laarquitectura arterial del cuerpo se organiza anató-micamente como una serie continua de lazos vas-culares, como los arcos de un acueducto romano,que aumentan en número mientras su tamaño dis-minuye según se acercan al lecho capilar. La situa-ción es reversa en el lado venoso.

El tegumento humano(5) está nutrido aproxi-madamente por 442 +/- 121 perforantes (160 fas-ciocutáneas y 283 músculocutaneas, en una pro-porción de 2:3), mayores de 0,5 mm de diámetro, apartir de unas 120 arterias principales, segmenta-rias o distributivas.

Ambas extremidades inferiores representan el36% de toda la superficie cutánea. El diámetromedio de cada arteria perforante a este nivel es de0,7 ± 0,3 mm, y cada una de ellas irriga una super-ficie cutánea muy importante, de 47 ± 24 cm2.

La vascularización de la piel(6) puede dividirseesquemáticamente en (FIGURA 1-A-B):

1. Vasos cutáneos directos dominantes enla irrigación de la piel. Proceden habitual-

mente de una arteria subfascial o de algunade sus ramas musculares. Son arterias largasy bien diferenciadas, circulan en el subcutá-neo paralelas a la superficie y alcanzan pro-gresivamente la dermis profunda, donde seanastomosan para formar el plexo subdér-mico; red de la que salen ramas perpendi-culares a la superficie para formar un plexosuperficial cuyas ramas irrigan las papilasdérmicas. Las venas que recogen la sangrede estos vasos papilares forman una fina redbajo la dermis papilar que forma parte delplexo superficial. Continúan después haciaotra red de vasos de mayor tamaño entre ladermis papilar y reticular –plexo inter -medio– y acaban en el plexo profundo entrela dermis y el tejido subcutáneo. El trayecto,tamaño y densidad de las perforantes direc-tas varía según las regiones del organismo. Enla cabeza, cuello, torso, brazo y muslo, losvasos son largos y poco numerosos. En elantebrazo, pierna y dorso de manos y pies,los vasos tienden a ser más pequeños, máscortos y más numerosos. En las palmas de lasmanos y plantas de los pies, donde la piel esmuy fija, la densidad de perforantes es máxi-ma (FIGURA 1-C). Por tanto, el aporte pri-mario de cada territorio cutáneo varía.

2. Cada uno de estos territorios está reforza-do por los Vasos Cutáneos Indirectos,que son el aporte suplementario de la piel.Pequeños y muy numerosos, emergen de lafascia profunda, proceden de tejidos profun-dos, fundamentalmente los músculos. Inde -pendientemente de su origen, estos vasosse unirán y formarán una red única con losvasos cutáneos directos.

Además hay que hacer mención de otrasestructuras:

• Sistema neurovascular. Formado por elplexo vascular perineural y por el plexo vas-


cular perivenoso. Ambos sistemas, además denutrir la estructura que acompañan, se anas-tomosan al resto de plexos cutáneos contri-buyendo a la vascularización de la piel.

• Drenaje venoso. En general, las venas cutá-neas acompañan a los vasos cutáneos directose indirectos. Las venas profundas tienen suorigen, curso y distribución como sus arteriashomónimas, pero son de mayor calibre, másabundantes y más variables (FIGURA 1-D).

• El tejido adiposo cuenta con sistema vascularpropio formado por vasos que proceden dela fascia profunda y ascienden a través de lagrasa subcutánea y ramas procedentes deplexo subdérmico.

• Fascia profunda. No es uniforme ni de lasmismas características en todo el cuerpo. Enel tronco forma una superficie bien desarro-llada sobre el músculo, es elástica y permiteel movimiento de tórax y abdomen. En lasextremidades es mucho más rígida. La fasciaprofunda de los muslos se continúa con lafascia intercompartimental en la pierna,donde no sólo recubre grupos musculares,sino que, además, sirve como parte del siste-ma retinacular, de donde nacen fibras muscu-lares y se recubren tendones.

CONCEPTO DE ANGIOSOMA

A partir de los estudios de Manchot y Salmon,Taylor y Palmer desarrollaron en 1987(7-8) una divi-sión anatómica del cuerpo en territorios vascula-res tridimensionales que denominaron angioso-mas y que corresponden a cada territorio cutá-neo que está irrigado por una arteria principal deaporte, segmentaria o distributiva («sourceartery»), y su vena accesoria. Es un concepto ana-tómico, no fisiológico.

Cada angiosoma se divide a su vez en un terri-torio arterial, llamado arteriosoma, y un territo-rio venoso, denominado venosoma.

Estas áreas están limitadas y a la vez unidas aotros angiosomas adyacentes por:

• anastomosis verdaderas, vasos del mismocalibre que las arterias principales (arco pal-mar entre arteria radial y cubital)

• «vasos de choque», anastomosis de reducidocalibre que conectan angiosomas a través deun mismo músculo, pero no entre músculosdistintos, formando una red continua en cadatejido.

Las venas cutáneas también forman una red tri-dimensional bien desarrollada de canales interco-nectados. Aunque la mayoría de estas venas po seenválvulas para crear un flujo unidireccional, a menu-do están interconectadas por venas avalvulares(oscilantes) que permiten el flujo bidireccionalentre territorios venosos adyacentes.

Las zonas de unión entre angiosomas adyacen-tes tienen lugar habitualmente a nivel de la muscu-latura profunda. Estos músculos proporcionancanales anastomóticos o shunts, si la arteria y/ovena principal se obstruyen. La mayoría de los teji-dos (músculos, nervios, huesos y tendones) soncruzados por dos o más angiosomas.

El territorio fisiológico dinámico que irriga unaarteria puede expandirse o retraerse a partir de suterritorio anatómico dependiendo de las condicio-nes fisiológicas o patológicas determinadas. Poreso, la circulación arterial se reconstituye cuandouna arteria principal es interrumpida por enferme-dad o traumatismo.

Taylor describió inicialmente cuarenta angioso-mas (FIGURA 2-A) para cada hemicuerpo, pero

ANGIOSOMAS Y CIRUGÍA VASCULAR ■ 17

muchos de ellos, tras investigaciones posteriores, hanpodido subdividirse en segmentos más pequeños,revelando que algunos de ellos no alcanzan la super-ficie cutánea, como sucede en la cabeza y el cuello.

Los Angiosomas, según Taylor, serían los siguien-tes: (1) tiroideo, (2) facial, (3) maxilar interno,(4) oftálmico, (5) temporal superficial, (6) occipital,(7) cervical profundo, (8) cervical transverso, (9)acromiotorácico, (10) supraescapular, (11) humeralposterior circunflejo, (12) circunflejo escapular, (13)braquial profundo, (14) braquial, (15) ulnar, (16)radial, (17) intercostal posterior, (18) lumbar, (19) glú-teo superior, (20) glúteo inferior, (21) femoral pro-fundo, (22) poplíteo, (22a) genicular descendente osafeno, (23) sural, (24) peroneo, (25) plantar lateral,(26) tibial anterior, (27) femoral lateral circunflejo,(28) aductor (profunda), (29) planta medial, (30) tibialposterior, (31) femoral superficial, (32) femoralcomún, (33) circunflejo iliaco profundo, (34) epigástri-co inferior profundo, (35) torácico interno, (36) torá-cico lateral, (37) toraco-dorsal, (38) interóseo poste-rior, (39) interoseo anterior, (40) pudendo interno.

La teoría del ANGIOSOMA explica las varia-ciones anatómicas que existen entre los vasos dediferentes regiones del cuerpo, para entender losaportes de sangre arterial a la piel y estructurasadyacentes (arterias de gran calibre o de pequeñocalibre), permite mapear los territorios vascularespara planificar las incisiones y los colgajos y pro-porciona la base para interpretar muchos procesosfisiológicos y patológicos incluyendo el retardo dela cicatrización o las necrosis de los colgajos.

SISTEMA ARTERIAL DE LA PIERNA Y DEL PIE (9)

La arteria poplítea cruza la fosa poplítea dandodos ramas, las arterias surales, que irrigan las dos

cabezas del músculo gemelo y contribuyen por susramas cutáneas a la vascularización posterior de lapierna. Más abajo, pasando el arco del sóleo, sedivide en arteria tibial anterior y tronco tibiope-roneo (tibial posterior y peronea).

El origen de la arteria tibial anterior está enel compartimento posterior de la pierna, peroaccede al compartimento anterior a través de lamembrana interósea, medial al cuello del pero-né. Irriga todos los músculos y la piel del com-partimento anterior de la pierna por variospedículos.

La arteria tibial posterior, comienza en elborde posterior del músculo poplíteo, desciendepor el compartimento posterior irrigando losmúsculos sóleo, flexor de los dedos y tibial pos-terior. La arteria peronea irriga el peroné, lamitad lateral del sóleo, flexor del primer dedo yla piel de la cara lateral de la pierna.

El pie es irrigado por dos sistemas vascula-res, dorsal y plantar. El sistema dorsal se centrasobre la arteria pedia, continuación de la tibialanterior. Las ramas de la pedia que profundizanforman la principal anastomosis con el sistemaplantar. Justo antes de profundizar, la arteriapedia da pequeñas ramas cutáneas para el dorsodel pie La primera arteria intermetatarsiana dor-sal es de suma importancia, ya que irriga el pri-mer espacio intermetatarsiano y contribuye a lavascularización del primer y segundo dedos. Elsistema plantar se forma por la división de laarteria tibial posterior en plantar medial y plan-tar lateral.

Las ramas arteriales perforantes cutáneas ovasos nutricios de la piel de la pierna son, habi-tualmente, de tipo musculocutáneo o fasciocutá-neo (TABLA I-B). Proximalmente, en la pierna,los vasos a menudo salen como ramas termina-les de las arterias musculares y viajan a la super-ficie junto a los septos musculares. En terciomedio de pierna, los vasos tienen un curso másdirecto hacia la piel, pero también discurrenjunto a los septos o dentro de los músculos.Durante su trayecto aportan ramas a los huesos,a los músculos y a otros tejidos. A nivel distal, losvasos tienen todavía un curso más directo a lapiel, y aportan ramas a los tendones, especial-mente al tendón de Aquiles, a los huesos y a lagrasa profunda.


ANASTOMOSIS ALREDEDOR DE LA RODILLA

La articulación de la rodilla está atravesadapor muy pocos músculos ya que la mayoría ya sontendones a ese nivel, al contrario que en el codo,que está atravesado por grandes grupos muscula-res. El mayor de todos, el gastrocnemio, recibe suaporte arterial directamente desde la fosa poplí-tea y tiene pobres conexiones con otros vasos enla pierna.

Las principales anastomosis entre el muslo y lapierna a nivel de la rodilla son extramusculares,representadas por los vasos geniculares, ya obser-

vados por Hunter: la ligadura de la arteria poplíteaproximal al origen de las ramas soleas tiene efec-tos deletéreos sobre la pierna, pero no es tan per-judicial si se liga proximalmente la femoral superfi-cial a nivel del canal de los aductores.

El músculo sóleo recibe largas ramas desde laarteria poplítea, que se anastomosan con ramas delas arterias tibial posterior y peronea, distalmenteen la fosa poplítea. La ligadura de la arteria poplíteaa nivel distal en el hueco poplíteo tiene menosefecto isquémico sobre la perfusión de la pierna.Las anastomosis entre las arterias tibial posterior,peronea y tibial anterior tienen lugar en el propioseno de los músculos.


COMPARTIMENTOS MUSCULARES DE LA PIERNA

Los músculos del compartimento tibial ante-rior son muy vulnerables a la isquemia pues estáncasi sólo irrigados por la arteria tibial anterior, queafortunadamente tiene anastomosis establecidas anivel distal en el tobillo y en el pie con la arteriaperonea y la tibial posterior. El resto de músculosreciben sangre de dos o más arterias, unidas entresí a nivel intramuscular por «vasos de choque» ytambién por arterias de similar calibre o anasto-mosis verdaderas.

El sóleo es una esponja vascular virtual, y reúnearterias de diversos calibres, provenientes de lasarterias poplítea, tibial posterior y peronea, que seanastomosan dentro del propio músculo. Es unauténtico shunt vascular vital. Este músculo juegatambién un papel fundamental en el retorno veno-so, es un «corazón periférico», y debe evitarse suuso para los colgajos musculares, por esa razón.

El gastrocnemio está formado por dos múscu-los separados anatómicamente por un rafe medioatravesado por muy pocos vasos. Cada músculogemelo tiene un aporte neurovascular diferencia-do, por lo que cada uno puede usarse como colga-jo independiente sin que el restante sufra, perma-neciendo funcional.

Todos los músculos de la pierna (FIGURA 3- Ay B) se encuentran rodeados y albergados entre y

por fascias superficiales y profundas, acompañadospor las estructuras neurovasculares. La estructurafascial da lugar a compartimentos, que tienen sumaimportancia(10):

• Músculos anteriores. Se nutren fundamental-mente de la arteria tibial anterior y son par-ticularmente vulnerables a la isquemia por-que están alojados en un compartimento deparedes muy rígidas atravesadas por muypocas conexiones arteriales, que aloja a losmúsculos tibial anterior, extensor largo delos dedos, extensor largo del dedo gordo ytercer peroneo (FIGURA 3-D-a).

• Músculos laterales. Nutridos por dos arte-rias, la tibial anterior y la peronea, poseemuchas anastomosis intramusculares. Son elperoneo largo y el peroneo corto (FIGU-RA 3-D-b).

• Musculatura superficial posterior, nutrida porramas arteriales procedentes de la poplítea,tibial posterior y peronea. El aporte al gas-trocnemio se origina proximalmente porramas directas desde la arteria poplítea(arterias surales), separadas para cada geme-lo, que tienen muy pocas anastomosis entreellas y entre el resto de arterias de la pierna.Por el contrario, el aporte al soleo se hacepor muchos vasos cortos que parten de lapoplítea, tibial posterior y peronea. A nivelsoleo se anastomosan tres angiosomas.(FIGURA 3-D-c).

• Musculatura profunda posterior, formadapor dos compartimentos, irrigados por laarteria poplítea a través de ramas genicula-res, por la tibial posterior, por la peronea yalgo por la tibial anterior. Un compartimentoincluye al flexor largo de los dedos y al fle-xor largo del dedo gordo, y el otro, más pro-fundo y situado entra la tibia y el peroné,incluye el músculo tibial posterior (FIGU-RA 3-D-d).

Los SINDROMES COMPARTIMENTALESson habituales en la pierna, y se dividen en agudos(por traumatismo, isquemia prolongada o ejerciciointenso) y crónicos (relacionados con el ejercicio).

Se producen por un aumento de presión delfluido intersticial intracompartimental por encimade la presión venosa pero por debajo de la presión


diastólica. Si la presión intersticial se mantiene altay no disminuye con una fasciotomía, el resultado esla hemorragia y la necrosis en los músculos delcompartimento afectado.

Los cuatro compartimentos musculares de lapierna están limitados por huesos y fascias muyrígidas. El compartimento tibial anterior es anató-micamente el más sensible a la isquemia y es unode los más afectados por el ejercicio crónico. Elúnico aporte arterial que recibe ese compartimen-to procede de la arteria tibial anterior, con un solodrenaje venoso, paralelo al eje arterial.

Hay que hacer notar en este punto que losCOMPARTIMENTOS MUSCULARES de lapierna no son equiparables a ANGIOSOMAS dela pierna, pues tal y como se describe a continua-ción el aporte de cada arteria se extiende diver-samente por la musculatura de la pierna, y losmúsculos están cruzados por uno, dos o tresangiosomas respectivamente (TABLA I-A).

ANGIOSOMAS DE LA PIERNA (11)

¿Por qué la ligadura de la arteria poplíteapuede tener consecuencias catastróficas para laextremidad inferior, y la oclusión brusca de la arte-ria humeral puede ser asintomática?

¿Cuál es la base vascular de los síndromescompartimentales de la pierna? ¿Cómo puedensobrevivir los tejidos remanentes cuando las arte-rias peronea, tibial anterior o tibial posterior sonextirpadas con un colgajo?

Los estudios de Taylor han demostrado que lasarterias poplítea, tibial anterior, peronea y tibialposterior, cada una por separado, irrigan sectoresde tejido tridimensional entre los huesos y la piel.Esta evidencia concuerda con el concepto deangiosoma. También se conocen las ricas anasto-mosis existentes entre las ramas de estas arteriasa nivel de periostio, corteza y médula ósea. Lasanomalías anatómicas vasculares en el miembroinferior son habituales.

Los ANGIOSOMAS de la pierna son SEIS:(22) poplíteo, (22a) genicular descendente o safe-no, (23) sural, (24) peroneo, (26) tibial anterior y(30) tibial posterior (FIGURA 2-B).

A nivel del pie, como veremos más adelante, seincorporan los angiosomas plantar lateral (25) yplantar medial (29).

El aporte sanguíneo desde cada una de esasarterias se extiende entre el hueso y la piel. Lasanastomosis entre angiosomas y entre las arteriasprincipales se producen en el interior de losmúscu los y no entre ellas mismas. Cada bloque tri-dimensional y por eso la mayoría de los tejidos, yasean músculo, tendón, nervio o hueso, están cruza-dos por dos o más angiosomas.

Es decir, un bloque tridimensional de tejidopuede recibir aporte vascular de varias arteriasprincipales a través de sus ramas y anastomosis(TABLA I-C).

Descendiendo hacia el tobillo, la pierna quedatan solo dividida por los tres angiosomas de lasarterias tibial anterior, posterior y peronea respec-tivamente (FIGURA 3-C).

ANGIOSOMADE LA ARTERIA TIBIAL POSTERIOR

El angiosoma de la arteria tibial posterior en laparte inferior de la pierna se extiende desde lamitad de la cara anterior de la pierna hasta la partemedia de la pantorrilla. El rafe central a lo largo deltendón de Aquiles demarca su límite lateral, y elborde medial anterior de la tibia demarca su límiteanterior. La arteria tibial posterior envía perforantesa lo largo de la parte posterior de la tibia a travésdel flexor largo del primer dedo, del sóleo o a tra-vés del septo intramuscular que divide ambos com-partimentos. Hay 5 ó 6 perforantes a lo largo deltrayecto de la tibial posterior que se bifurcan enramas anteriores y posteriores para la superficiecutánea. La tibial posterior también aporta flujo através de sus ramas a los músculos flexores profun-dos (flexor largo del primer dedo, flexor largo de losdedos y tibial posterior) y a la parte medial del sóleoy tendón de Aquiles.

ANGIOSOMA DE LA ARTERIA TIBIAL ANTERIOR

El angiosoma de la arteria tibial anterior coin-cide con el compartimento muscular anterior de lapierna. El peroné actúa como límite lateral y la tibia


como frontera medial. La tibial anterior se originade la poplítea y atraviesa la membrana interóseapara viajar profundamente en el compartimentomuscular entre el músculo tibial anterior y elextensor largo de los dedos. De ella se originanmúltiples y pequeños pedículos para esos múscu-los y para el extensor largo del primer dedo.

Las perforantes discurren entre el tibial ante-rior y el extensor largo de los dedos para irrigar lapiel que cubre el compartimento muscular ante-rior. En el tobillo, la tibial anterior da la arteriamaleolar lateral a nivel del maléolo lateral y seanastomosa con la rama perforante anterior de laarteria peronea. Al mismo nivel, también da la arte-ria maleolar media, que se anastomosa son la pos-teriomedial de la tibial posterior. Una vez queemerge del retináculo extensor del tobillo se con-vierte en arteria pedia.

ANGIOSOMA DE LA ARTERIA PERONEA

La arteria peronea proviene del tronco tibio-peroneo y discurre pegada al peroné en el com-partimento muscular profundo, irrigando la zonaposterolateral de la pierna, el tobillo y el talón. Ellímite medial del angiosoma de la peronea es elrafe central del tendón de Aquiles, y su límite late-ral en el borde anterior del compartimento lateral.Aporta pedículos a la parte peronea de los múscu-los del compartimento profundo posterior (flexorprofundo del primer dedo, flexor largo de losdedos y tibial posterior) y al peroné. También irri-ga la zona baja lateral del sóleo y la mitad lateraldel tendón de Aquiles. Sus perforantes irrigan tam-bién la parte correspondiente de la pierna es suregión posterolateral.

ANGIOSOMAS DEL TOBILLO Y DEL PIE

El pie tiene como importantes funciones la sus-tentación del peso corporal, la mantención de lapostura bípeda, el equilibrio y la locomoción, con-diciones indispensables para las actividades ocupa-cionales, deportivas y recreativas del hombre.

La vitalidad de sus estructuras depende de susistema arterial, cuyo elemento central es el arco

plantar profundo. De éste, se originan, entre otrosvasos, las arterias metatarsianas plantares, funda-mentales para la irrigación de los dedos y de laregión plantar profunda.

El tobillo y el pie, incluidos dedos, están com-puestos por cinco angiosomas formados a partirde las tres arterias principales de la pierna y susramas. Como el pie es un órgano terminal, el siste-ma arterial establece numerosas anastomosis arte-rioarteriales que permiten rutivel varas alternati-vas al flujo sanguíneo cuando el camino directoestá enfermo o comprometido. A este nivel tan dis-tal son más frecuentes las variables anatómicas.

El conocimiento de las fronteras entre losangiosomas y las conexiones entre las arteriaspuede ayudar al cirujano vascular para orientar elmejor tratamiento revascularizador directo oendovascular y para mejorar la isquemia crítica queamenaza a la extremidad con lesiones que se loca-lizan en el órgano distal, es decir, el pie, o para plan-tear amputaciones distales correctas y funcionales.

Los angiosomas del pie son continuación natu-ral y final de los angiosomas de la pierna. El pie estáirrigado por dos sistemas vasculares, dorsal y plan-tar. El sistema dorsal se centra sobre la arteriapedia, continuación de la tibial anterior. Las ramasde la pedia que profundizan forman la principalanastomosis con el sistema plantar. El sistema plan-tar se forma por la división de la arteria tibial pos-terior en arterias plantares medial y lateral(12-13).

Dependiendo de la dominancia del sistemaplantar o dorsal, los dedos reciben su aporte arte-rial principalmente de la arteria plantar lateral o dela arteria pedia.

Los cinco angiosomas del pie y tobillo se origi-nan a partir de la arteria tibial posterior que ali-menta la planta del pie, la arteria tibial anterior quealimenta el dorso del pie, y la arteria peronea quenutre el área supramaleolar lateral y el talón(FIGURA 4).

• ANGIOSOMAS DE LA ARTERIA TIBIALPOSTERIOR. En la pierna, esta arteria irrigala cara medial de la pierna comenzandodesde el borde medial de la tibia y hasta lalínea media de la pantorrilla sobre el tendónde Aquiles. A continuación irriga la caramedial del tobillo y la planta del pie forman-do TRES ANGIOSOMAS, alimentados porlas arterias calcánea medial (1-Tobillo y


talón medial y plantar), plantar medial (2-Arco plantar) y plantar lateral (3-Caraexterna de pie). En el pie, ramas distales dela tibial posterior se anastomosan directa-mente con ramas distales de la tibial anterior.

• ANGIOSOMA DE LA ARTERIA TIBIALANTERIOR. En la pierna, esta arteria irrigatodo el compartimento tibial anterior. Másabajo irriga la cara anterior del tobillo yluego de convierte en arteria pedia dorsal,para irrigar el Dorso de pie y primer ysegundo dedos (4). A nivel del tobillo susramas forman importantes anastomosis conlas ramas distales de la arterias peronea ytibial posterior. La arteria pedia presentamúltiples variaciones anatómicas.

• ANGIOSOMA DE LA ARTERIA PERO-NEA (5). Esta arteria irriga la cara postero-lateral de pierna. Luego da dos ramas: la per-forante anterior (cara anterior y lateralde tobillo) y rama calcánea lateral (plantalateral del talón). El talón es una zona pri-vilegiada pues está irrigada por ramas de laperonea y de la tibial posterior. Attinger, enalgunas publicaciones, considera dos angio-somas diferentes a partir de estas dos ramas,por lo que en ese caso, el pie y tobillo esta-rían constituidos por seis angiosomas enlugar de cinco.

CONEXIONES ARTERIOARTERIALESA NIVEL DE TOBILLO, TALON Y PIE

Estas conexiones impiden que el pie no quedesin aporte arterial a pesar de la oclusión de varias

arterias. Estas anastomosis a nivel de tobillo y pieson complejas. (FIGURA 5). Pero si se tienen encuenta, se puede conocer en cada caso que víasestán enfermas y conocer las vías de compensa-ción, si existen. Esto permitiría planificar la revas-cularización necesaria (directa o endovascular) a laarteria que esté irrigando predominantemente unangiosoma o tallar los colgajos correctos en casode amputaciones transmetatarsianas.

Por ejemplo, es imprescindible determinar si elflujo al dorso del pie procede de la arteria tibialanterior, tibial posterior o peronea; si el flujo altalón procede directamente de la rama calcánea dela tibial posterior o de la rama calcánea de la pero-nea, o indirectamente desde la arteria tibial ante-rior a través de ramas maleolares. Esto puedeconocerse por medio de la angiografía, pero tam-bién mediante doppler bidireccional.

Las tres arterias de la pierna comunican entresí alrededor del tobillo mediante anastomosis:

• Tibial anterior-Peronea. Conectan pormedio de la perforante anterior y la maleo-lar lateral. El flujo de la peronea a este nivelpuede ser retrogrado o anterógrado.

• Peronea-Tibial posterior. Comparten deuna a tres comunicaciones transversas a niveldel tejido laxo que rodea el tendón deAquiles.

• Tibial Anterior-Tibial Posterior.Comunican directamente a través de la arte-ria pedia con las arterias plantares. En situa-ciones de arteriopatía severa, la interrupciónde estas conexiones puede provocar isque-mia del compartimento tibial anterior ynecrosis tisular. Cuando estas conexionesson interrumpidas por el decúbito supinoprolongado, se favorece la aparición de lasúlceras de talón. También tienen importanciacrítica para el aporte a la superficie plantar ydorsal del pie, si existe una obstrucción dealguna de las dos arterias principales, puesinterrumpiendo esta conexión durante unaintervención o amputación, puede provocargangrena de la porción de pie que dependade un flujo retrógrado.

El talón recibe flujo a partir de dos arterias dis-tributivas: la rama calcánea de la arteria tibial pos-terior y la rama calcánea de la peronea, respectiva-


mente dirigidas a sus caras medial y lateral. No hayconexiones anatómicas entre estas arterias, y casisiempre una predomina sobre la otra.

En el pie, las conexiones son múltiples. Proximaly medialmente se conectan las ramas de las arteriasmedia tarsal y medial superficial. A nivel de la articu-lación de Lisfranc, las circulaciones dorsal y plantarse relacionan a través de perforantes. Medialmente,la pedia se anastomosa directamente con la arterialateral plantar. Más lateralmente, las arterias meta-tarsianas dorsal y plantar se relacionan por perfo-rantes. En los espacios intermetatarsianos, las arte-rias distales perforantes se unen de nuevo con lasarterias metatarsianas dorsal y plantar.

La interconexión final está formada por undelicado plexo subdérmico arteriolar, que une laarteria pedia con las arterias lateral plantar ymedial plantar, arropando circunferencialmente atoda la planta del pie. Este plexo está formado porarterias de fino calibre y juega un papel importan-te permitiendo la recuperación de esta zona de lostraumas diarios al caminar o si hay una alteracióndel aporte arterial.

Otra fuente de anastomosis arterio-arterialestiene lugar a nivel de la cabeza del primer metatar-siano, donde se unen las arterias plantares media-les superficial y profunda

La arteria plantar lateral distal se une aquí conla artera medial plantar. El aporte arterial al primerdedo depende de que arterias dominantes se anas-tomosan a este nivel.

Los sistemas arteriales dorsal y plantar del piese relacionan por tanto y entre sí a múltiples nive-les.

VALORACIÓN DE LA VASCULARIZACION DE LOS ANGIOSOMAS EN CIRUGÍA VASCULAR

Las conexiones y anastomosis entre las arte-rias del pie pueden explorarse mediante dopplerbidireccional en los individuos sanos, para conocerque arterias son dominantes en la irrigación delpie. Por ejemplo, si ocluimos la arteria pedia a nivelde la unión tarsometatarsiana y la señal de flujodesaparece en el dorso del pie, significa que esaregión depende exclusivamente del aporte de latibial anterior y las vías de compensación son

pobres o están enfermas. Pero si la señal dopplerpersiste, significa que hay buena compensaciónretrógrada a partir de arteria lateral plantar, ramade la tibial posterior

Conociendo con precisión la distribución delas arterias principales de la extremidad inferior,pierna, tobillo y pie, fundamentalmente, y los vasosque irrigan cada angiosoma, se puede explorar condoppler la permeabilidad y trayecto de las mismas,con el fin de valorar la perfusión de los tejidos y encaso necesario planificar las líneas de amputación anivel del pie. En la actualidad, el mapeo con doppleres una técnica habitual en cirugía plástica para eldiseño de los colgajos.

El reflejo de las ondas sonoras del flujo intra-vascular que detecta el transductor Doppler es labase para la localización de las arterias y venas delplexo superficial. Se trata de una técnica no invasi-va que puede usarse para la localización de losvasos perforantes. Presenta la ventaja de ser fácilde utilizar e interpretar aunque, como ya referíaTaylor en sus estudios anatómicos sobre los angio-somas, requiere de una curva de aprendizaje

Más allá del valor de las técnicas de imagenconvencionales (angiografía) o más modernas(Duplex, AngioTc, AngioRM), la permeabilidad dearterias muy distales en el pie, o vasos que no sevisualizan en la angiografía convencional, puedenser valorados con doppler de ultrasonidos, comoya se destacó hace un cuarto de siglo(14).

Es un método eficaz para valorar la presencia,calidad y presión arterial en los vasos del tobillo ypara aportar información sobre la etiología, requi-sitos terapéuticos y posibilidades de curación delas lesiones isquémicas de la pierna y el pie, tantoen pacientes diabéticos como no diabéticos.

El Doppler puede aportar información paraevaluar la calidad de flujo que llega a los cincoangiosomas del pie y si las interconexiones que seproducen e través de las ramas de las arterias dis-tributivas llevan flujo anterógrado o retrógrado enfunción del lugar donde se provoca la obstrucciónarterial por la enfermedad arteriosclerótica.

La interconexión más importante a evaluar esla que tiene lugar entre la circulación plantar y dor-sal. Si el flujo al pie depende de una sola arteria,entonces el flujo global a la planta o al dorso delpie dependerá de la permeabilidad y calidad de lasinterconexiones, lo que tiene importancia capital a


la hora de tallar los colgajos para las amputacioneso para predecir la curación de las lesiones o si losantibióticos van a llegar al lugar de la infección.

Con experiencia y con el Doppler, se puedenpredecir los resultados de la arteriografía. Es más,también puede ayudar al cirujano vascular para ele-gir el vaso más apropiado para revascularizar queasegure que el angiosoma amenazado va a recibirflujo directo, si es posible.

La detección de flujo arterial con Dopplerdebe ser suplementaria a la exploración angiográ-fica, sobre todo en diabéticos. La presencia de flujode buena calidad es frecuente en arterias del tobi-llo y pie y debe tenerse en cuenta a la hora de indi-car revascularización endovascular o quirúrgicadistal.

La no visualización de arterias que están per-meables a nivel distal es un hecho habitual, sobretodo en arteriografías preoperatorias que puedenestar mal seriadas y cuando la enfermedad arterialafecta a múltiples niveles. El hallazgo de permeabi-lidad distal se puede demostrar en arteriografíasintraoperatorias, pero ya se puede vaticinar conuna buena exploración con doppler de ultrasoni-dos o ecodoppler(15-16-17).

Los hallazgos angiográficos por sí solos nodeberían ser, por tanto, los decisivos en cirugías desalvamiento de extremidad o para determinar laposibilidad de revascularización, ya que algunospacientes tienen señales de flujo con doppler anivel de las arterias del pie que no se verán enarteriografías.

Las informaciones claves para planificar unarevascularización distal, como son la permeabilidadde los arcos arteriales del pie, la presencia y calidadde los trayectos colaterales y la decisión sobre quevaso es el más adecuado para revascularizar tam-bién puede tomar en base a estudios con angiore-sonancia(18) .

ANGIOSOMAS Y REVASCULARIZACIÓN

En el paciente sano, el flujo arterial al pie esredundante. No así en el paciente isquémico.

A pesar de revascularizaciones exitosas, un por-centaje importante de lesiones a nivel distal no con-siguen curar. Incluso, pacientes con pulsos distales

tras revascularización precisan amputación mayor,sobre todo cuando las lesiones afectan al talón.

Cuando un angiosoma se revasculariza indirec-tamente, y va a recibir sangre a través de vasosretrógrados o colaterales, las posibilidades decuración de un lesión se rebajan en un 50% yaumenta en cuatro veces las posibilidades deamputación mayor(19).

Una de las razones es una inadecuada revascu-larización del área afectada porque las conexionesarteriales entre los vasos revascularizados y lasarterias segmentarias que nutren esa porción detejido o angiosoma están obstruidas o enfermas.

Si el cirujano vascular no puede recanalizar laarteria que nutre el angiosoma afectado, debe con-templar que su revascularización podría no recu-perar el tejido isquémico, a menos que se demues-tren conexiones arterioarteriales entre la arteriarevascularizada y la arteria que nutre el angiosomaafectado.

En general, las amputaciones distales o de ante-pié en pacientes con circulación arterial sana, conflujo dorsal y plantar intacto, no suelen tener com-plicaciones. Pero las incisiones deberían practicar-se a nivel de las fronteras entre angiosomas, paramaximizar el porte arterial a los colgajos cutáneos

Pero cuando el aporte arterial está compro-metido por la arteriopatía distal, las amputacionesde antepié deberían planificarse teniendo en cuen-ta y mapeando el flujo que llega a los bordes de laamputación: si la circulación al dorso del piedepende de la circulación plantar, estas conexionesentre ambas regiones no deberían ser interrumpi-das, a menos que se revascularice o se diseñe elcolgajo o la línea de amputación para preservar lamayor parte de aporte arterial posible al muñónrestante.

Es decir, una revascularización satisfactoriapuede ser más compleja que restaurar sólo la cir-culación de una arteria específica(20-21-22). La revas-cularización podría ser más eficaz si la arteriareceptora del injerto arterial o aquella que serepermeabiliza endovascularmente, nutriera direc-tamente el angiosoma donde asienta la lesiónisquémica, pues si no, podría conducir a la amputa-ción mayor de la extremidad.

El éxito técnico inicial y la duración de la angio-plastia infrapoplitea es limitado cuando se compa-ra con la cirugía de revascularización distal, pero el


beneficio clínico es aceptable ya que las tasas desalvamiento de extremidad son equivalentes a lasde la cirugía(23).

Por eso, la angioplastia infrapoplitea puede seruna indicación primaria de tratamiento para lospacientes con isquemia crítica. La tasa de reeste-nosis, reintervención o amputación es mayor enpacientes que no son candidatos a revasculariza-ción quirúrgica, sin embargo, intentar una angio-plastia puede estar indicado como alternativa a laamputación primaria. Y aunque la reestenosis, lareintervención o la amputación son más probablesdespués de una angioplastia de troncos distales,pueden obtenerse excelentes tasas de salvamientode extremidad con un adecuado seguimiento delos pacientes o nuevas angioplastias o reinterven-ciones sin son necesarias(24).

Recientemente y desde que se ha dado impor-tancia al conocimiento de que la perfusión del pietiene una distribución segmentaria repartida enangiosomas, distintos grupos de trabajo destacan lapreferencia y necesidad de recanalizar la arteriadistal que alimenta directamente la parte del pie endonde asienta la lesión isquémica(25).

Sin embargo, esto no es siempre posible opráctico; y aunque en la mayoría de pacientes dia-béticos la arteria habitualmente menos lesionada yde mejor calibre es la arteria peronea, revasculari-zar sólo esta arteria puede ser insuficiente(26).

Esto nos obliga a reflexionar hacia una mejorselección de pacientes para cirugía de revasculari-zación directa mediante bypass o mediante técnicaendovascular. También es importante valorar laperfusión de la piel y el flujo arterial al pie paraidentificar que arteria distal o qué pacientes sebeneficiarían mejor de una revascularización másdirecta sobre determinados territorios arteriales.

Estas premisas adquieren importancia capitalen pacientes diabéticos con isquemia crítica, ya quela angioplastia de troncos distales es efectiva parala curación de las úlceras isquémicas y revasculari-zación del pie. La recurrencia clínica después deuna revascularización exitosa es infrecuente y elprocedimiento endovascular puede ser repetidovarias veces. En estos pacientes diabéticos que sebenefician de la recanalización distal, la amputaciónpor encima del tobillo es muy rara. Por eso, mere-ce la pena destacar de nuevo que la angioplastia detroncos distales debe ser tenida en cuenta como

primera indicación de revascularización en pacien-tes diabéticos con isquemia crítica(27-28).

La angioplastia puede ser realizada incluso enlesiones estenosantes u oclusivas largas, o bien enlesiones en múltiples niveles, o en arterias calcifica-das, ya que obtener un flujo directo al pie a travésde un vaso tibial o peroneo es generalmente nece-saria si deseamos curar una lesión isquémica en elpie. Paradójicamente, las características de la arte-riopatía diabética distal permiten conseguir resulta-dos angiográficos iniciales muy buenos, al igual queen la severa arteriopatía distal de la que son vícti-mas las arterias de los pacientes afectos de insufi-ciencia renal crónica terminal en hemodiálisis(29).

No obstante, es necesario destacar que unflujo directo a arterias del pie (pedia o plantares)no siempre se consigue usando técnicas endovas-culares, a pesar de haberse mejorado mucho losmateriales y dispositivos que usamos.

Como a este nivel son frecuentes las anoma líaso variables anatómicas, el tratamiento endovascu-lar debería ir orientado, siempre, a recanalizar elvaso dominante donde asiente la lesión(30). Pero engeneral deberían tenerse en cuenta estos princi-pios (TABLA II):

• Para lesiones de la cara anterior de la piernay dorso del pie deben revascularizarse laarteria tibial anterior, sus ramas más distales(maleolar medial y lateral) y la arteria pedia.

• Para lesiones del territorio aquíleo y detalón, deberían revascularizarse preferente-mente la arteria peronea o tibial posterior.

• Para lesiones de la planta del pie, debería serla tibial posterior el vaso a revascularizar osus ramas más distales (calcánea, plantarmedial y plantar lateral) si es posible localizarmejor las lesiones.


• Para lesiones de dedos, se debe revascularizarla tibial posterior y sus ramas más distales(plantar medial y lateral). A nivel muy distal, lasramas de la tibial posterior se anastomosandirectamente con ramas distales de la tibialanterior.

• Para lesiones posterolaterales, la arteria a ele-gir sería la peronea o sus ramas más distales.

Para las lesiones del antepié y dedos, las angio-plastias deben procurar conectar las anastomosisentre las arterias plantar medial y pedia, basándoseen la prevalencia angiográfica del flujo arterial haciael dorso o la planta del pie.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gillies H, Millard DR Jr. The principles and art of plastic sur-gery. Boston: Little, Brown and Company, 1957.

2. Hunter J: A Treatise on the Blood, Inflammation and GunshotWounds. London, John Richardson, 1794.

3. Taylor I, Ives A, Dahr S. Vascular territories. HistoricalBackground. En Plastic Surgery. Mathes. 2ª Edición. MathesS, Hentz VR. Saunders W.B Vol 1;2006:317-321.

4. Taylor I, Ives A, Dahr S. Vascular territories. Basic Research.En Plastic Surgery. Mathes. 2ª Edicion.. Mathes S, Hentz VR.Saunders W.B Vol 1;2006:321-332.

5. Morris S, Tang M, Geddes CR. Cir Plas Iberolatinoam2006;32:225-236

6. Martí E, Díaz A, Martín M, García A Martínez. Tema 5.Vascularización cutánea y clasificación de los colgajos.Manual de Cirugía Plástica. SECPRE.

7. Taylor GI, Palmer JH: The vascular territories (angiosomes)of the body: experimental study and clinical applications. BrJ Plast Surg 1987;40:113-41.

8. Taylor GI. The angiosomes of the body and their supply toperforator flaps. Clin Plastic Surg 2003:30:331–342.

9. Hijano JC, Labrador JM, Molina J, Lara FJ, Marcos A, Perez Ret al TEMA 72. Anatomía quirúrgica y colgajos de la extre-midad inferior. Manual de Cirugía Plástica. SECPRE.

10. Mathes SJ, Nahai F. Classification of the vascular anatomy ofmuscles: Experimental and clinical correlation. Plast.Reconstr. Surg. 1981;67:177-87.

11. Taylor GI, Pan WR. Angiosomes of the Leg: Anatomic Studyand Clinical Implications Plast. Reconstr.Surg.1998; 102:599-616.

12. Attinger CE, Evans KK, Bulan E, Blume P, Cooper P.Angiosomes of the Foot and Ankle and Clinical Implicationsfor Limb Salvage: Reconstruction, Incisions, andRevascularization. Plast Reconstr Surg 2006:117: 261S-293S.

13. Attinger C, Cooper P, Blume P, Bulan E. The safest surgicalincisions and amputations applying the angiosome princi-ples and using the Doppler to assess the arterial-arterialconnections of the foot and ankle. Foot Ankle Clin N Am2001;6:745-799.

14. Ricco JB, Pearce WH, Yao JST, Flinn WR, Bergan JJ. The Useof Operative Prebypass Arteriography and DopplerUltrasound Recordings to Select Patients for ExtendedFemoro-distal Bypass. Ann Surg 1983;198:646-653.

15. Mandolfino T., Canciglia A., D’Alfonso M., Carmignani A.Infrainguinal revascularization based on duplex ultrasoundarterial mapping. Int Ang 2006;25:256-60

16. Staffa R, Kríz Z, Gregor Z, Vlachovský R, Vojtísek B, HofírekI. Pedal bypass grafting on arteriographically invisible footarteries detected by duplex ultrasound for limb salvage.Minerva Chir 2007;62:115-24.

17. Hingorani A, Ascher E, Marks N. Preprocedural Imaging:New Options to Reduce Need for Contrast Angiography.Semin Vasc Surg 2007;20:15-28

18. Chomel S, Douek P, Moulin P, Vaudoux M, Marchand B.Contrast-Enhanced MR Angiography of the Foot: Anatomyand Clinical Application in Patients with Diabetes. AJR2004;182:1435-1442.

19. Attinger C, Venturi M, Kim K, Ribiero C. Maximizing Lengthand Optimizing Biomechanics in Foot Amputations byAvoiding Cookbook Recipes for Amputation. Semin VascSurg 2003;16:44-66.

20. Pomposelli FB, Kansal N, Hamdan AD, Belfield A, Sheahan M,Campbell DR, et al. A decade of experience with dorsalispedis artery bypass: analysis of outcome in more than 1000cases. J Vasc Surg 2003;37:307-15.

21. Aulivola B, Pomposelli FB. Dorsalis pedis, tarsal and plantarartery bypass. J Cardiovasc Surg 2004;45:203-12

22. Albers M, Romiti M, Cardoso F, De Luccia N, Bragança CA.Meta-analysis of popliteal-to-distal vein bypass grafts forcritical ischemia. J Vasc Surg 2006;43:498-503.)

23. Romiti M, Albers M, Brochado-Neto FC, Durazzo AE,Pereira CA, De Luccia N. Meta-analysis of infrapoplitealangioplasty for chronic critical limb ischemia. J Vasc Surg2008;47: 975-81.

24. Giles K, Pomposelli FB, Hamdan AD, Blattman SB, PanossianH, Schermerhorn ML Infrapopliteal angioplasty for criticallimb ischemia: Relation of TransAtlantic InterSocietyConsensus class to outcome in 176 limbs J Vasc Surg2008;48:128-36.

25. Neville RF, Attinger CE, Bulan EJ, Ducic I, Thomassen M,Sidawy AN. Revascularization of a Specific Angiosome forLimb Salvage: Does the Target Artery Matter? Ann VascSurg. 2009: En prensa.

26. Dosluoglu HH, Cherr GS, Lall P, Harris LM, Dryjski ML.Peroneal artery-only runoff following endovascular revas-cularizations is effective for limb salvage in patients withtissue loss. J Vasc Surg 2008;48:137-43.


27. Faglia E, Mantero M, Caminiti M, Caravaggi C, De Giglio R,Pritelli C et al. Extensive use of peripheral angioplasty, par-ticularly infrapopliteal, in the treatment of ischaemic diabe-tic foot ulcers: clinical results of a multicentric study of 221consecutive diabetic subjects. J Intern Med 2002; 252:225–232.

28. Faglia E, Dalla L, Clerici G, Clerissi J, Graziani L, Fusaro M etal. Peripheral Angioplasty as the First-choiceRevascularization Procedure in Diabetic Patients withCritical Limb Ischemia: Prospective Study of 993Consecutive Patients Hospitalized and Followed Between1999 and 2003. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;29:620-7

29. Graziani L, Silvestro A, Monge L, Boffano GM, Kokaly F,Casadidio I et al. Percutaneous transluminal angioplasty isfeasible and effective in patients on chronic dialysis withsevere peripheral artery disease. Nephrol Dial Trans.2007;22:1144-1149.

30. Alexandrescu VA, Hubermont G, Philips Y, Benoit G,Guillaume B, Ngongang G et al. Primary AngioplastyFollowing an Angiosome Model of Reperfusion in theTreatment of Wagner 1–4 Diabetic Foot Lesions: Practicein a Multidisciplinary Diabetic Limb Service. J EndovascTher 2008;15: 580-593.


PECULIARIDADES

DE LAS ARTERIAS DISTALES

DEL MIEMBRO INFERIOR

EN EL PACIENTE DIABÉTICO

EN LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR

Peculiaridades de las arterias distales del miembro inferior en el paciente diabéticoen la Cirugía endovascularIGNACIO M.ª LOJO ROCAMONDE, ALEJANDRO MORO MAYOR, JAVIER BARREIRO VEIGUELA,TERESA PINTOS MOREU

Aproximadamente un 15% de los pacientescon diabetes desarrollan una úlcera en el pie enalgún momento durante el curso de su enfermedady es la patología isquémica e infecciosa del pie lacausa de hospitalización más frecuente con unincremento en el gasto sanitario que su tratamien-to conlleva(6). Un cincuenta por ciento de todas lasamputaciones no traumáticas de extremidad infe-rior se realizan en pacientes con diabetes y la tasade amputación de 15 a 40 veces mayor que en nodiabéticos(7).

El conocimiento de una evolución rápida de laEAP en el diabético es importante con el objetivode reducir el número de amputaciones que oca-siona, en caso de tener que realizarse, una mayordiscapacidad, un aumento del costo social y eco-nómico, derivándose una morbilidad y mortalidadpropia del paciente amputado.

EPIDEMIOLOGÍA

Las manifestaciones clínicas de la EAP se pro-ducen principalmente en 3 sectores: arterias coro-narias, arteria carótida extracraneal y miembrosinferiores. La diabetes aumenta la incidencia y ace-lera el curso clínico en cada uno de los sectorespor lo que un diagnóstico y tratamiento precozpuede disminuir su impacto.

Enfermedad arterial periférica

La evidencia epidemiológica confirma una aso-ciación entre la diabetes y el aumento de la preva-lencia de EAP siendo esta de 2 a 4 veces mayor que

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus aumenta el riesgo padecerde enfermedad cardiovascular con la morbi-morta-lidad asociada que estas representan(1). Es bienconocida la afectación microvascular en la diabetessiendo su manifestación más grave la nefropatía yretinopatía, pero existe una creciente epidemia delesiones macrovasculares con lesiones en territo-rio coronario, carotideo y arterias de miembrosinferiores en particular en la creciente poblacióndiabética tipo 2, que se caracteriza por la resisten-cia a la insulina y la insuficiencia de secreción deinsulina por las células beta pancreáticas, represen-tando más del 90% de las personas con diabetes yaterosclerosis.

La enfermedad arteriosclerótica oclusiva(macroangiopatía diabética) es mayor en el pacien-te diabético. Antes de la síntesis de la insulina parasu tratamiento, la esperanza de vida de un pacien-te diabético era menor de 5 años tras el diagnósti-co, con el inicio del tratamiento sustitutivo se pro-duce una mejoría en su pronóstico vital así elpaciente con diabetes se ha hecho mas vulnerablea la enfermedad arterial periférica (EAP)(2) siendode cuatro a seis veces más frecuente la incidenciade EAP en la población diabética entre los 45 y 75años(3,4).

Los pacientes con diabetes mellitus tienen unamayor morbi-mortalidad por enfermedad corona-ria, ictus, y enfermedad vascular periférica. Condiabetes y enfermedad vascular, la supervivencia alargo plazo es menor para todas las edades a 10años con una tasa de mortalidad del 38% en el dia-bético y del 11% en el no diabético(5).


Tabla 1Fisiopatología de la arteriosclerosis

en la Diabetes

La arteria del paciente diabético y arterioscle-rótico tiene alterada su función vasomotora, enparticular, los pacientes con la diabetes tipo 2 conuna vasodilatación y disminución de resistenciaarterial. La hiperglucemia, la actividad de macrófa-gos y modificaciones lipídicas del LDL contribuyena la formación, evolución e inestabilidad de la placay la posibilidad de aparición de eventos clínicos.

Deterioro de la función plaquetaria

La diabetes ocasiona un aumento en la activa-ción intrínseca de las plaquetas y una disminuciónde inhibidores su actividad plaquetaria con lo quepotencia su función teniendo una mayor frecuenciade eventos trombóticos.

Alteración en la coagulación

El aumento de la coagulabilidad sanguínea haceque ante una erosión o ruptura de la placa ateros-clerótica se favorezca la oclusión trombótica de laarteria.

En el paciente diabético se produce en primerlugar una disminución de la actividad fibrinolítica conun aumento de la expresión del factor tisular, poten-te procoagulante, en segundo lugar una elevación defactores de la coagulación, como el factor VII, y entercer lugar una disminución de niveles de anticoa-gulantes endógenos como antitrombina III y pro -teína C.

la población no diabética. La duración y la gravedadde la diabetes se correlacionan con un aumento enla incidencia y gravedad de la EAP.

El paciente diabético desarrolla con mayor fre-cuencia formas sintomáticas de la EAP como clau-dicación intermitente un 3,5 veces más en hom-bres y 8,6 en mujeres, una alteración en índicetobillo-brazo del 11,9% a 16%(8,9) y aumento delnúmero de amputaciones(8,9).

Los pacientes diabéticos tienen más común-mente enfermedad infrapoplítea oclusiva arterial ycalcificación vascular que no diabéticos(10).

Sexo femenino y Aterosclerosis

Aunque las mujeres tienen una protecciónfisiológica contra las enfermedades cardiovascula-res en comparación con los hombres en la pobla-ción general, la diabetes la neutraliza, aumentandola incidencia de IAM, claudicación intermitente eisquemia cerebrovascular igualando la tasa ajustadapor edad.

FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD VASCULAR DIABÉTICA

El estado metabólico anormal que acompaña ala diabetes causa la disfunción arterial con una pre-disposición al desarrollo de arteriosclerosis siendolos factores fundamentales la hiperglucemia cróni-ca, la dislipidemia y la resistencia a la insulina. Ladiabetes altera la función de múltiples tipos decélulas, las células endoteliales y las células muscu-lares lisas de la pared arterial y las plaquetas, sien-do éstas la base del desarrollo de la aterogénesis.

Disfunción de células endoteliales

En la diabetes, la hiperglucemia, el exceso deliberación de ácidos grasos libres y la resistencia ala insulina generan eventos metabólicos adversosdentro de la célula endotelial. La activación deestos sistemas afecta la función endotelial, aumen-tando la vasoconstricción, la inflamación y favore-ciendo la trombosis. (Tabla 1)

En conclusión la topografía lesional que seobjetiva en un paciente diabético con isquemia crí-tica que precisa un procedimiento revascularizadoren arterias infrapoplíteas para preservar la extre-midad es la siguiente:

– más del 50% de las lesiones son oclusionesde > 10 cm.

– un 30% tienen lesiones oclusivas en los trestroncos distales

– sólo un 50% tienen un vaso permeable hastael pie.

Los resultados del estudio demuestran que ensujetos con diabetes e isquemia crítica la enferme-dad es difusa, con mayor afectación de arteriasinfrageniculares, siendo las lesiones largas y oclusi-vas, sobre todo en arterias tibiales que dan flujodirecto al pie, con la relevancia clínica y las parti-cularidades de estrategia terapéutica que estehecho representa.

Diabetes y calcificación en arterias infrapoplíteas

Con el hipótesis de determinar la existencia dediferencias significativas en la composición entre laplaca aterosclerótica en arterias poplíteas y tibialesen pacientes con enfermedad arterial periférica alos que se indicó amputación se ha realizado unestudio anatomopatológico arterial por D. Bishopet al(14).

En el citado estudio se objetivó como resulta-do que la placa aterosclerótica contiene más calcioen arterias tibiales que en arteria poplítea y facto-res clínicos como la diabetes, hiperlipidemias einsuficiencia renal crónica no se asociaron a dife-

Estas alteraciones de la coagulación junto conel citado aumento de la actividad plaquetaria oca-sionan que el paciente diabético tenga una mayortendencia al desarrollo de eventos trombóticos(11).

TOPOGRAFÍA LESIONAL EN EL PACIENTE DIABÉTICOCON ISQUEMIA CRÍTICA

Es bien conocida la asociación entre diabetesy oclusión arterial infrapoplítea(12) que no se haconcretado morfológicamente en las recomenda-ciones TASC II. Graziani et al. han realizado unestudio de la topografía lesional arterial en elpaciente diabético con isquemia crítica propo-niendo una nueva categorización en la severidadde la patología estenótico-oclusiva en sectorfémoro-poplíteo-distal(13).

En este estudio se objetivaron un total de2.893 lesiones vasculares en una serie consecutivade 417 pacientes diabéticos con isquemia crítica.Se determinó el tipo de lesión, estenótica ó oclusi-va, la localización y su longitud. La mayoría de laslesiones se encontraron en arterias infrapoplíteas(2138,74%), mientras que sólo el 1% de las lesionesafectaron a arterias iliacas.

La prevalencia de las lesiones estenótico-oclu-sivas de más de 10 cm fue significativamente mayoren arterias dístales, en comparación con segmen-tos más proximales. En particular las oclusionesmás de 10 cm representan el 50% de todas laslesiones en arterias infrageniculares, y sólo el 11%se localizaban en la arteria femoral superficial.

Una mayor prevalencia de oclusiones en com-paración con estenosis se objetivaron en las arte-rias tibial anterior y posterior, pero no en la arte-ria peronea (66%, 84%, 42%, respectivamente).

La clasificación TASC considera las lesiones ensector fémoro-poplíteo por separado y no haceuna clasificación topográfica de enfermedad arte-rial infrapoplítea por lo que Graziani et al. proponeen el estudio una clasificación morfológica de sietecategorías en función de la severidad de la enfer-medad (figura 1).

Los resultados topográficos de la enfermedadaterosclerótica fueron para la clase 1.ª (1%), 2.ª(8%), 3.ª (14%), 4.ª (36%), 5.ª (11%), 6º (27%) y la 7.ª(1%). Las categorías más comunes fueron la 4 y 6.

PECULIARIDADES DE LAS ARTERIAS DISTALES DEL MIEMBRO INFERIOR EN EL PACIENTE DIABÉTICO… ■ 33

Figura I. Clásificación morfológica (clases 1-7) en fun-ción de la severidad de la enfermedad propues-ta por Graziani et al.


Angiosoma y revascularización distal en el paciente diabético

El conocimiento de la anatomía vascular del piey el tobillo y una comprensión de su naturalezadinámica es esencial para una correcta estrategiade revascularización en el pie.

Ian Taylor teniendo como base el trabajo dediferentes anatómicos define el concepto de angio-soma que define como una unidad tridimensionalanatómica de tejidos vascularizados por una arte-ria. Angiosomas adyacentes están interconectadospor vasos que delimitan la estructura vascular ana-tómica pero que permiten su irrigación, por cola-teralidad, si la arteria principal esta dañada.

Hay seis angiosomas en el pie y tobillo que seoriginan en las tres arterias infrapoplíteas. Laarteria tibial posterior irriga la cara interna deltercio medio-distal de la pierna, cara interna deltobillo y la planta del pie. La arteria tibial anteriorla cara antero-externa de la pierna y el dorso delpie. La arteria peronea irriga la línea media poste-rior y cara externa de la pierna, la cara antero-externa del tobillo y la posterior y externa delpie.

Las tres principales ramas de la arteria tibialposterior irrigan distintas partes de la planta delpie: la rama del calcáneo (talón), la arteria plantarmedial (empeine), y la arteria plantar lateral (late-ral y anterior de la planta del pie). Las dos ramasde la arteria peronea: la rama perforante anterior(superior- anterior del tobillo) y la rama del calcá-neo (planta del talón). La arteria tibial anterior secontinua arteria pedia (dorso del pie)(17).

Lesiones isquémicas del pie pueden no cicatri-zar con éxito a pesar de una revascularización rea-lizada correctamente y permeable. En un recienteestudio de Neville et el.(18) se investigó si una revas-cularización directa tipo by-pass realizada a la arte-ria aferente del angiosoma donde se localizaba lalesión isquémica tuvo un impacto en la cicatriza-ción de la herida y la extremidad. Se realizaronarteriografías pre-tratamiento para determinarpermeabilidad y vías de colateralidad de la arteriadel angiosoma a revascularizar dividiéndose lospacientes en dos grupos de revascularización, unadirecta (RD) a la arteria del angiosoma e indirecta(RI) si el by-pass se realizaba a una arteria distintaa ésta.

rencia en la composición de la placa, que a medidaque progresa distalmente en el árbol arterial de lospacientes con EAP el contenido de calcio en laplaca aumenta. Factores clínicos y los demográfi-cos, con la excepción del hábito de fumar, no sehan encontrado asociados a alteraciones en lacomposición de la placa aterosclerótica.

Otro factor que influye de una manera especí-fica en el grado de calcificación en el paciente dia-bético es la esclerosis de Mönckeberg que se defi-ne como la calcificación de la capa media de lapared en arterias periféricas que se produce en laspersonas de edad avanzada y con mayor frecuenciaen diabéticos.

Su patogenia es desconocida, pero su presenciaindica la posibilidad evento cardiovascular, particu-larmente de EAP precisando un número mayor deprocedimientos revascularizadores y posibilidad depérdida de extremidad. La calcificación se producepor depósito directo de calcio en células delmúscu lo liso vascular de la capa media arterial enausencia de macrófagos y lípidos. El desarrollo dela calcinosis de la capa media es proceso activo ori-ginado en células musculares lisas fenotípicamentemodificadas(15).

Diabetes y desarrollo de colateralidad arterial

Con la aparición de una lesión esténotico-oclu-siva arterial se produce un aumento fisiológico decolateralidad, con un mejor pronóstico del eventoisquémico cuanto mayor sea su desarrollo.

En cardiopatía isquémica la diabetes se asocia auna menor colateralidad relacionándose, en estu-dios experimentales, con una disminución en eldiabético en la capacidad de migración de monoci-tos y un aumento de la actividad MMP-9 y angios-tatina, inhibidores de la angiogénesis, con una posi-bilidad menor en el diabético de compensación deeventos isquémicos(16).

Estos hallazgos, extrapolados a la EAP, hacenque las lesiones isquémicas en el paciente diabéti-co tengan peor pronóstico y precisen de unarevascularización más directa a la arteria que irrigael territorio afectado.

PECULIARIDADES DE LAS ARTERIAS DISTALES DEL MIEMBRO INFERIOR EN EL PACIENTE DIABÉTICO… ■ 35

Tabla 2 (Continuación)

DIABÉTICOS NO-DIABÉTICOS

PLASTIA BENEFICIO BENEFICIOA. FEMORAL PROFUNDA LIMITADO FREQUENTE

RECANALIZACION DISTAL FUNDAMENTAL A VECESPRESCINDIBLE

RIESGO ALTO BAJOAMPUTACION MAYOR

INFECCIÓN/NECROSIS COMÚN INFRECUENTE

Cirugía endovascular sector infrapoplíteo.Objetivos

El tratamiento endovascular en este sector sedeberán tener en cuenta los siguientes objetivos:

1. La localización de la lesión en el pie debe orientarla elección de la arteria tibial a tratar.

2. Intentar revascularización directa al pie prefe-rentemente por arterias tibiales.

3. Se deben recanalizar el mayor número de vasosposible.

4. Puede plantearse tratamiento de colaterales dearterias tibiales desarrolladas si por condicio-nantes anatómicos se indica revascularizaciónindirecta.

5. Se valorará la posibilidad de uso terapia trom-bolítica en el procedimiento revascularizador ydeberá asociarse un tratamiento antiagregantepre y post-procedimiento lo más agresivo posi-ble.

Estrategia técnica en la revascularizacióninfrapoplítea

En la cirugía endovascular en el paciente diabéti-co se considerarán los siguientes aspectos técnicos:

1. Abordaje femoral anterógrado preferentemen-te para obtener una mayor fuerza de empuje altratar un alto porcentaje de lesiones oclusivas ycalcificadas.

2. Uso de introductores largos para posicionarselo más próximo a la lesión a recanalizar, sobretodo en acceso femoral contralateral y axilar.

En los pacientes con RD se obtuvo un 91% decuración con un 9% de la amputación y en el grupode RI un 62% de curación con una tasa de amputa-ción del 38% siendo ambos resultados estadística-mente significativos. En las lesiones que no cicatri-zaban no hubo diferencias en el tiempo para lacuración entre los dos grupos (RD 162,4 días / RI159,8 días).

Los autores concluyen que la revascularizacióna la arteria específica del angiosoma donde se loca-liza la lesión obtiene una mayor tasa de cicatriza-ción y menor número de amputaciones siendo unode los factores que con mayor importancia contri-buyen al éxito de la técnica de revascularizaciónutilizada.

PECULIARIDADES EN EL TRATAMIENTO DE LAS ARTERIAS DISTALES EN EL PACIENTE DIABÉTICO

Diferencias de estrategia en isquemia crítica en diabéticos y no diabéticos

La asociación entre isquemia crítica y diabetesmellitus plantea, en relación con el no diabético,diferencias en la topografía lesional, estrategia qui-rúrgica, procedimientos asociados y complicacio-nes en la revascularización de arterias distales enisquemia crítica (tabla 2).

Tabla 2Peculiaridades en la revascularización

en isquemia crítica asociada a diabetes

DIABÉTICOS NO-DIABÉTICOS

ESTENOSIS-OCLUSIÓNILIACAS RARA COMÚN

NECESIDADATP- STENT ILIACO RARA COMÚN

TROMBOLISISASOCIADA RARA FRECUENTE

TRATAMIENTOLESIONES PROXIMALES BAJO ALTOÉXITO CLÍNICO

3. La angioplastia con balón (ATP) debe ser la téc-nica endovascular de elección y deberán tener-se en cuenta las siguientes consideraciones:– catéter-balón deberá ser de bajo perfil (0.014),

punta cónica y recubrimiento hidrofílico.– Elección adecuada del diámetro y longitud

del balón en función de las características dela lesión a tratar.

– Utilización de balones de media-alta presión– Aumento lento y gradual de la presión de

inflado.– Técnica de inflado prolongado (>180 seg.)– Posibilidad de utilización de técnica kissing-

balon en bifurcación poplítea y de troncotibio-peroneo.

4. Uso de stent en las siguientes situaciones:a. Resultado subóptimo post-ATPa. – Estenosis > 50%.a. – Retracción elástica.a. – Disección limitante de flujo.b. Existencia de material trombótico no ex -

traíble.c. Restenosis post-ATP ó en anastomosis de

injerto previo.d. Lesiones hóstiales complejas.

5. Utilización de stent preferentemente autoexpandible.

6. Evitar implante de stent en tercera porciónpoplítea y arterias del pie.

7. Posibilidad de aterectomía en restenosis intras-tent sin fractura asociada ó reestenosis focales.

En conclusión, la patología arteriosclerótica enla arterias distales del paciente diabético conisquemia crítica es frecuente, la lesión es preferen-temente oclusiva, larga y calcificada, el procedi-miento revascularizador endovascular de elecciónen la actualidad es la angioplastia simple y deberántenerse en cuenta para su prevención y tratamien-to la posibilidad de eventos trombóticos asociados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Resnick HE, Shorr RI, Kuller L, et al. Prevalence and clinicalimplications of American Diabetes Association defined dia-betes and other categories of glucose dysregulation inolder adults. J Clin Epidemiol. 2001;54:869-76.

2. Lower E: Insulin: a case history in private research.PrivatePract 4: 31, 1972.

3. Herman WH, Teutsch SM, Geiss LS: Closing the gap: the pro-blem of diabetes mellitus in the United States.DiabetesCare 1985; 8: 391.

4. Barker WF: Peripheral vascular disease in diabetes: diagno-sis and management. Med Clin North Am 1971; 55: 1045.

5. Silbert S, Zazeela H: Prognosis in arteriosclerotic periphe-ral vascular disease. JAMA . 1958; 166: 1816.

6. Palumbo PJ, Melton LJ: «Peripheral Vascular DiseaseandDiabetes» inDiabetes in America, NIH 85-1468, USGovernment Printing Office, Washington, DC, 1985.

7. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION: Diabetes 1996Vital Statistics, American Diabetes Association, Alexandria,VA.

8. Newman AB, Siscovick DS, Manolio TA, et al. Ankle-armindex as a marker of atherosclerosis in the CardiovascularHealth Study. Circulation. 1993;88: 837-845.

9. Abbott RD, Brand FN, Kannel WB. Epidemiology of someperipheral arterial findings in diabetic menand women. AmJ Med. 1990; 88: 376-381.

10. Jude EB, Oyibo SO, Chalmers N, Boulton AJ. Peripheralarterial disease in diabetic and nondiabetic patients.Diabetes Care. 2001;24:1433-1437.

11. Beckman, MD, MS Mark A. Creager, MD Peter Libby, MD.Diabetes and Atherosclerosis: Epidemiology, Patho -physiology, and Management. Joshua A. JAMA. 2002;287:2570-2581.

12. Van der feen C, Neijens FS, Kanters SD, Mali WP, Stolk RP,Banga JD. Angiographic distribution of lower extremityatherosclerosis in patients with and without diabetes.Diabet Med 2002;19:366-370.

13. Graziani L, Silvestro A, Bertone V, Manara E, Andreini R,Sigala A, Mingardi R, De Giglio R. Vascular Involvement inDiabetic Subjects with Ischemic Foot Ulcer: A NewMorphologic Categorization of Disease Severity. Eur J VascEndovasc Surg 2007; 33, 453-460.

14. Paul D. Bishop, Lindsay E. Feiten, Kenneth Ouriel, Sean P.Nassoiy, Mircea L. Pavkov, DanielG. Clair, and Vikram S.Kashyap. Arterial Calcification Increases in Distal Arteries inPatients with Peripheral Arterial Disease. Ann Vasc Surg2008; 22: 799-805.

15. Catherine M. Shanahan, PhD; Nathaniel R.B. Cary, MD; JonR. Salisbury, MD; Diane Proudfoot, PhD; Peter L. Weissberg,MD; Mike E. Edmonds, MD. Medial Localization ofMineralization-Regulating Proteins in Association WithMönckeberg’s Sclerosis. Evidence for Smooth MuscleCell–Mediated Vascular Calcification. Circulation.1999;100:2168-217.6

16. Abacı A, Og˘uzhan A, Kahraman S, Eryol NK, Ünal S, Arınc H,Ergin A. Effect of Diabetes Mellitus on Formation of CoronaryCollateral Vessels. Circulation. 1999; 99:2239-2242.

17. Attinger CE, Karen MD, Evans K, Bulan E, Blume P, CooperP. Angiosomes of the Foot and Ankle and ClinicalImplications for Limb Salvage: Reconstruction, Incisions, andRevascularization. Plast. Reconstr. Surg. 2006; 117 (Suppl.):261S.

18. Neville RF, Attinger CE, Bulan EJ, Ducic I, Thomassen M,Anton N. Sidawy AN. Revascularization of a SpecificAngiosome forLimb Salvage: Does the Target ArteryMatter?. Ann Vasc Surg 2009; 23: 367-373.


CIRUGÍA ENDOVASCULAR


DEL MIEMBRO INFERIOR:INDICACIONES EN BASE A TASC

Cirugía endovascular de las arterias distalesdel miembro inferior: indicaciones en base a TASCENRIQUE MARÍA SAN NORBERTO GARCÍA, VICENTE MANUEL GUTIÉRREZ ALONSO,MIGUEL MARTÍN PEDROSA, CARLOS VAQUERO

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid

plicaciones descritas son las derivadas del sitio depunción, predominantemente pseudoaneurismas yfístulas arteriovenosas, que alcanzan menos del 1% ycomplicaciones tromboembólicas o infecciosas(1,2).

Continúa constituyendo fuente de debate elcoste de estos procedimientos. Aquellos que creenque la terapia endovascular está sobreutilizadapiensan que los costes reales están infraestimados,debido a la pobre durabilidad asociada y la mayornecesidad de procedimientos adicionales. Uno delos hallazgos secundarios del estudio BASIL (Bypassversus Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg),encontraba un mayor coste a un año para la revas-cularización quirúrgica que para la ATP (3).

CARACTERÍSTICAS DEL SECTOR INFRAPOPLITEO

La PTA de las arterias tibioperoneas se remon-ta al tiempo del trabajo original de Dotter yJudkins (4). Hasta hace unos años, la gran mayoría dela literatura publicada hacía referencia a su empleoen sectores aorto-ilíacos y fémoro-poplíteos, debi-do a los pobres resultados obtenidos en las expe-riencias iniciales con el empleo de guías y catéteresno específicos para este territorio, tratamiento desegmentos arteriales aterosclerosos largos, lesio-nes oclusivas o con pobre salida distal. Con la lle-gada de guías más finas, catéteres de diámetro máspequeño y una mayor experiencia de los profesio-nales en otros territorios, la PTA infrapoplítea seha aplicado cada vez más a pacientes con isquemiacrítica de extremidades inferiores.

INTRODUCCIÓN

La determinación del mejor método de revas-cularización para el tratamiento de la enfermedadarterial periférica se basa en el balance entre elriesgo de una intervención específica y el grado y ladurabilidad de la mejoría clínica que se espera deri-vada de ella. Los resultados de la revascularizacióndependen de la extensión de la enfermedad en elárbol arterial (inflow, outflow y diámetro y longituddel segmento enfermo), el grado de enfermedadsistémica (comorbilidades que afectan a la espe -ranza de vida e influyen en la permeabilidad de latécnica de revascularización) y del tipo de procedi-miento llevado a cabo. Las conclusiones de los gran-des ensayos clínicos deben ser consideradas en elcontexto de la situación individual del paciente.

La década pasada ha presenciado un incrementoexponencial del uso de la terapia endovascular parael tratamiento de la enfermedad oclusiva infraingui-nal. El incremento favorable del riesgo/beneficio, se -cun dario a los bajos porcentajes de morbilidad y mor-talidad asociados a las intervenciones percutáneas, encomparación con la revascularización quirúrgicaabierta, es uno de los factores más importantes.

La angioplastia transluminal percutánea (ATP) esrealizada generalmente bajo anestesia local con unsedación intravenosa mínima y con una mínima estan-cia hospitalaria. El fallo renal agudo inducido por con-traste es la complicación más frecuente, a pesar quesu incidencia global ha caído por debajo del 6%, conel desarrollo de agentes hipo e iso-osmolares, aunquepuede incrementar su tasa de aparición en pacientescon insuficiencia renal previa y diabetes. Otras com-

Tabla I

Estratificación morfológica TASCde las lesiones infrapoplíteas


mera elección, al menos que se requiera una revas-cularización abierta para otra lesión asociada en lamisma área anastomótica; lesiones tipo C, se obtie-nen resultados a largo plazo superiores con la revas-cularización abierta que con procedimientos endo-vasculares, los cuales deben ser empleados solamenteen pacientes con un elevado riesgo quirúrgico parala reparación abierta; las lesiones tipo D, por su parteno han obtenido resultados óptimos de tratamientocon técnicas endovasculares que justifiquen suempleo como tratamiento primario (Tabla I).

Por lo tanto, la terapia endovascular es el trata-miento de elección para las lesiones tipo A y la ciru-gía abierta para las lesiones tipo D. El tratamientoendovascular es el preferido para tratar lesionestipo B (Figura 1) y la cirugía abierta para los pacien-

La enfermedad aterosclerótica de las arteriasdistales puede encontrarse en combinación conotros territorios proximales o como enfermedadpredominante en este territorio por debajo de larodilla. Existe una clara asociación con la diabetesmellitus(2) en comparación con otros factores deriesgo que se relacionan con diferentes territoriosarteriales, como son el hábito tabáquico, los nivelesde plasminógeno o el volumen corpuscular medioeritrocitario elevado. Al ser la diabetes una enfer-medad endémica con un crecimiento anual aproxi-mado al 2,5%, el tratamiento de la enfermedad dis-tal de extremidades inferiores está adquiriendo unpapel importante en nuestra práctica clínica diaria.

Los pacientes con enfermedad ateroscleróticaconfinada a las arterias infrapoplíteas suelen per-manecer asintomáticos gracias a una red colateralexcelente que se desarrolla entre las arterias tibia-les. Una arteria tibial permeable es habitualmentesuficiente para mantener al paciente libre de sínto-mas isquémicos. Cuando esos pacientes presentanisquemia crítica de la extremidad, habitualmenteposeen una severa y extensa enfermedad de tresvasos y sólo el 20-30% sufren una lesión focal conun buen run-off. Los pacientes suelen ser de edadavanzada y con comorbilidad severa, como la dia-betes y la isquemia coronaria, las cuales incremen-tan el riesgo quirúrgico. La cirugía de derivaciónfémoro-distal y pedal es técnicamente demandantey se asocia con una mortalidad perioperatoriaentre el 1,8 y el 6%(5,6).

Las opciones quirúrgicas para la revasculariza-ción de la enfermedad oclusiva de las arterias dis-tales de las extremidades inferiores incluyen elbypass autógeno o sintético, la endarterectomía oprocedimientos híbridos. Por su parte, las técnicasendovasculares descritas en este sector son laangioplastia con balón, stent, láser o dispositivos deextracción de placa.

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA TASC(7)

Las lesiones tipo A representan lesiones conexcelentes resultados de tratamiento endovascular;lesiones tipo B, son aquellas que ofrecen resultadossuficientemente buenos con métodos endovascula-res, lo que convierten a este abordaje como de pri-

Figura 1Tratamiento mediante angioplastia del sector infragenicular.

Lesión TASC tipo B (a). Angio plastia mediante balónAmphirion 3 x 80 mm. (Invatec, Innovative Technologies) (b).

Control arteriográfico (c).

den ser empleadas para tratar estenosisanastomóticas cortas proximales o distales,estenosis dentro del bypass o estenosis delas arterias proximales o distales almismo(9,10).

c) Algunos autores han recomendado la angio-plastia tibial como complemento de proce-dimientos de revascularización fémoro-poplíteos cuando el drenaje de los vasosinfrageniculares es malo. El run-off distalinfluye en la permeabilidad a largo plazo trasun bypass o terapia endovascular fémoro-poplitea. Los pacientes con 2-3 vasos desalida permeables poseen una significativapermeabilidad mayor a largo plazo queaquellos con 0-1 vasos. En este contexto, eltratamiento endovascular distal podríaaumentar los resultados de procedimientosproximales(11).

La clasificación morfológica TASC para el sec-tor infrapoplíteo data de la publicación del TASC-I,sin haber sido modificada en el TASC-II. Sin embar-go, los avances en los dispositivos y la técnica desa-rrollados desde la primera publicación, ha hechoque la terapia endovascular sea actualmente consi-derada una opción factible en pacientes con lesio-nes tipo C y D. Además, la presencia de comorbili-dad en el paciente y las habilidades del operadordeben ser consideradas en el momento de tomarla decisión final terapéutica(12).

Las bajas tasas de complicaciones de la angio-plastia distal han llevado a varios autores a indicarsu empleo en pacientes con claudicación intermi-tente en grado IIb de Fontaine para el tratamientode estenosis. Para oclusiones, sin embargo, la clau-dicación no es considerada una indicación apropia-da por un potencial porcentaje de complicaciónelevado.

La diabetes llega a aparecer en el 63-91% delos pacientes sometidos a tratamiento endovascu-lar distal por isquemia crítica. La mayoría tieneafectados los tres vasos, son una arteriopatía distalsevera, pero suele existir una reconstitución dealgún vaso hacia el pie. Los pacientes con enferme-dad renal terminal parece ser el grupo más difícilde tratar al tener enfermedades ateroscleróticasmuy difusas, con participación de vasos distales ypedios y calcificaciones arteriales más intensas.

tes con lesiones tipo C y moderado riesgo quirúrgi-co. Las comorbilidades del paciente, la preferenciadel paciente y la tasa de éxito local del operadordeben ser consideradas al realizar las recomenda-ciones de tratamiento para lesiones tipo B y C.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO SEGÚN TASC

Según el TASC-II(8), los procedimientos endo-vasculares por debajo de la arteria poplítea estánindicados habitualmente, para casos de salvamien-to de extremidad y no existen estudios que com-paren los resultados de estas técnicas frente albypass quirúrgico en esta región para la claudica-ción intermitente. Apoya el empleo de la angio-plastia en pacientes con isquemia crítica de laextremidad en los que se puede restablecer flujosanguíneo al pie y existe comorbilidad médica ele-vada.

Respecto a los aspectos técnicos, enumeracomo factores determinantes de éxito técnicoincluye la corta longitud de la lesión y el menornúmero de vasos tratados. La aparición de compli-caciones puede ser tratada mediante procedimien-tos endovasculares o quirúrgicos abiertos, tenien-do en cuenta que el fracaso de una angioplastia noperjudica la realización de un subsecuente bypass.

Las guías de actuación establecidas en el TASC-II recomiendan el tratamiento endovascular de laenfermedad infrapoplítea para el manejo del salva-mento de la extremidad, no para la claudicaciónintermitente. Existe evidencia para el tratamientode estenosis tibiales cortas si se realiza simultánea -mente tratamiento de enfermedad fémoro-poplí-tea. Además, el tratamiento de oclusiones tibialesdebería reservarse para casos donde el flujo linealal pie pueda restablecerse.

Previamente, en el TASC-I(7), las indicacionesrecomendadas para la angioplastia infrapoplíteacomprendían las siguientes:

a) La indicación universalmente aceptada es elsalvamento de extremidad.

b) Se puede utilizar para rescatar un bypassdistal mal funcionante, recuperando el flujode salida de la arteria tibial o peronea. Detal manera las técnicas endovasculares pue-

CIRUGÍA ENDOVASCULAR DE LAS ARTERIAS DISTALES DEL MIEMBRO INFERIOR: INDICACIONES EN BASE A TASC ■ 41


Como los bypass distales a cualquiera de lasarterias tibiales o a la arteria peronea son general-mente complejos, dificultosos y con una incidenciasignificativa de oclusión temprana y con una mor-bimortalidad operatoria considerable, estas inter-venciones no deberían generalizarse para tratarpacientes con claudicación intermitente, y debe ríanser reservados para la isquemia crítica de extremi-dades inferiores. La mortalidad perioperatoria trasun bypass fémoro-distal varía entre el 0 y el 18%,pero largas series actuales la han cifrado en menora 3%(18,19). Reconstrucciones fémorodistales convena safena interna obtienen una permeabilidadprimaria a 5 años entre el 60 y 70%, secundariaentre el 70 y 80% y un salvamiento de extremidadentre 75 y el 85%(20,21).

El tratamiento quirúrgico tradicional paraestos pacientes es el bypass o la amputación pri-maria. Los pacientes con revascularización exitosalogran una mayor supervivencia y una mayor cali-dad de vida en comparación con los pacientes quehan sufrido amputación(22). La calidad de vida de lospacientes tras un bypass fémoro-distal continúaconstituyendo un factor infraestimado de los resul-tados a largo plazo. El éxito técnico no garantiza elbienestar del paciente. Solamente el 68% de lospacientes mantienen la habilidad de vida indepen-diente que poseía preoperatoriamente y sólo el14% permanecen libres de síntomas o complica-ciones o no requieren reoperaciones(23).

Por lo tanto, la restauración de aporte sanguí-neo al pie debería intentarse siempre que fueraposible en todos los pacientes. Existen casos enque la PTA es la única opción real de revasculari-zación en pacientes con isquemia crítica(24):

– Ausencia de venas adecuadas para serempleadas como conductos para bypass.

– Niveles anatómicos inadecuados para anas-tomosis distales: vasos tibiales o peroneo novisibles arteriográficamente, vasos menoresde 1 mm de diámetro, o vasos enfermosdifusamente.

– Condiciones generales que imposibilitan elbypass: comorbilidades médicas severas,demencia severa, estado no ambulatorio,heridas abiertas sobre el trayecto o anasto-mosis potenciales del bypass(24).

La lesión distal ideal sería focal y con un buendrenaje distal. Las estenosis parecen poseer unatasa de resultados técnicos satisfactorios mejorque las oclusiones. Estas condiciones ideales sóloestán presentes en menos del 30% de los pacien-tes con isquemia crítica, y si existe, suele verse enuno o dos de los vasos. La recuperación del flujoen línea recta hacia el pie al menos en un vaso des-pués de la angioplastia es necesaria para el éxitoclínico. La dilatación de una lesión proximal cuandola arteria distal está gravemente afectada no ofre-cerá un beneficio clínico duradero. Varty et al.(11),han publicado salvamentos de extremidad a un añodel 77% en pacientes con isquemia crítica de extre-midad tras PTA infrainguinal. En pacientes con ana-tomías favorables, la tasa de salvamento a 2 años essuperior al 80%. No obstante se han obtenidomejores resultados tras tratamiento endovascularen pacientes con enfermedad infragenicular avarios niveles que aquellos con enfermedad a unúnico nivel, quizás por poseer una aterosclerosislocal más exacerbada(13).

Algunos estudios publicados sobre tratamientoendovascular del sector infrapopliteo realizan la tera-pia exclusiva en arterias tibiales(13,14), no tratando laarteria peronea. Extrapolando los conocimientos dela cirugía abierta, la revascularización de la arteriaperonea incluso en su tercio distal, alcanza los mis-mos resultados de permeabilidad y salvamento deextremidad que cualquier otra arteria crural(15).

MÁS ALLÁ DE TASC-II: TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA CRÍTICA

La distribución típica de la enfermedad arte-riosclerótica en los pacientes con isquemia críticade extremidad incluye múltiples estenosis y oclu-siones en el árbol arterial desde la arteria femorala la arcada plantar(7). Sin embargo, en el 25% de lospacientes con isquemia crítica, las lesiones estánconfinadas al territorio infrapoplíteo(16), siendoestos pacientes predominantemente diabéticos yse caracterizan por enfermedad más extensiva convasos crurales más calcificados(17). Los tratamientosquirúrgicos abiertos como la amputación y elbypass han predominado durante décadas. Lastasas de éxito son muy variables, debido principal-mente a la selección de los pacientes.


angioplastias infrapoplíteas. Demostraron cómo eléxito técnico inicial, así como la reestenosis y elsalvamento de extremidad depende del grado declasificación TASC de la lesión tratada (Tabla II) yde la idoneidad de las lesiones para la realizaciónde un posible bypass. Concluyeron cómo los resul-tados de la angioplastia infrapoplítea en pacientescon isquemia crítica de extremidad hacen que estatécnica sea apropiada para pacientes que no seanóptimos candidatos para bypass o incluso comotécnica de primera línea de tratamiento en pacien-tes candidatos a bypass y lesiones TASC A, B ó C.

MÁS ALLÁ DE TASC II: TRATAMIENTO DE LA CLAUDICACIÓN

Los avances tecnológicos y el incremento de lastécnicas endovasculares han originado una tenden-cia en el tratamiento de la enfermedad vascularoclusiva periférica hacia abordajes menos quirúrgi-cos y más percutáneos. El papel adecuado de lacirugía y de la terapia endovascular en la claudica-ción intermitente continúa siendo una controver-sia. Existe la creencia cada vez más extendida, queel bypass infragenicular es apropiado únicamentepara un subgrupo cuidadosamente seleccionado depacientes con síntomas de claudicación. En ciertospacientes con criterios anatómicos favorables esta-ría indicada la terapia endovascular en pacientesclaudicantes con enfermedad oclusiva tibioperonea.

La doctrina tradicional había establecidodurante varios años que la reconstrucción quirúr-gica a nivel tibioperoneo para el tratamiento de laclaudicación era excesivamente agresiva. La morbi-lidad potencial excedía a los beneficios clínicosesperados, además la oclusión del bypass distalpodía convertir una situación relativamente benig-na como la claudicación en una situación ominosade salvamento de extremidad.

Durante las últimas décadas, las técnicas dereconstrucción quirúrgica distal infrainguinal hanmejorado sus resultados en pacientes con isque-mia crítica de la extremidad, alcanzando bajas tasasde mortalidad y permeabilidades a 5 años mayoresal 80%(21,28). De tal forma, varios autores han publi-cado resultados favorables para la cirugía de revas-cularización en pacientes cuidadosamente selec-

Incluso si la amputación no puede ser evitada,el tratamiento endovascular infrapoplíteo puedepermitir un amputación menor en pacientes en losque en otro caso hubieran necesitado una amputa-ción mayor.

Los beneficios reconocidos de la terapia percu-tánea infrainguinal distal son la disminución del tiem-po operatorio, típicamente menor a 2 horas, mien-tras que las técnicas quirúrgicas abiertas alcanzanuna duración media de 4 horas(2); la menor estanciahospitalaria(25); el menor tiempo de recuperación delpaciente; la preservación de la vena safena para unapotencial futura intervención cardiaca o vascularperiférica(9); y el hecho que la repetición de la PTA encomparación del tratamiento quirúrgico abierto encasos de reestenosis resulta mucho más sencillo(26).Por todas estas razones, existe la creencia cada vezmás extendida de considerar al tratamiento endo-vascular la primera opción terapéutica para la isque-mia crítica de extremidad y reservar la revasculariza-ción quirúrgica para aquellos en que el tratamientoendovascular hubiera fallado.

Bosiers et al.(27) en 2006 publicaron una seriede 681 procedimientos endovasculares infrapoplí-teos realizados en 443 pacientes con isquemia crí-tica de extremidad inferior. Los resultados obteni-dos a 1 año fueron excelentes, con permeabilidadprimaria del 74.2% y salvamento de extremidad del96,6%. Analizando los datos de permeabilidad pri-maria y salvamento de extremidad según la técnicaendovascular empleada, las mejores cifras corres-pondían a la ATP/stent, seguida del laser y de la PTA(75,5% y 98,6%, 75,4% y 87,9%, 68,6% y 96,7%, res-pectivamente).

El pasado año Giles et al. (12) publicaron unaserie de 176 pacientes consecutivos sometidos a

Tabla II

Resultados del estudio de Giles et al.sobre angioplastia infrapoplítea para isquemia crítica

de extremidad en 176 extremidades y su relacióncon la clase TASC de las lesiones

cionados con una claudicación limitante y anatomíafavorable (Tabla III).

Los excelentes resultados de estos estudios seexplican por la alta selección de los pacientes inter-venidos. De tal forma, la mayoría de los pacientesbuenos candidatos para un bypass fémoro-tibialmanifiestan enfermedad tibioperonea o tibial pro -ximal como una extensión de una enfermedad concomitante de femoral superficial y/o poplítea yademás cuentan con unos vasos de salida de laanastomosis distal adecuados. Este hecho pone demanifiesto la gran importancia de la selección de lospacientes y el escaso número de ellos a los que sepuede ofrecer esta opción terapéutica.

Los resultados publicados para la angioplastia anivel tibioperoneo para el tratamiento de la claudi-cación son limitados. No existe evidencia de nivel1, mientras que se ha producido un número cre-ciente de estudios basados en series de institucio-nes, con una mezcla de situaciones clínicas conmayoría de pacientes con isquemia crítica y unpequeño número de sujetos con claudicación seve-ra. Otros autores han combinado sus resultadosde revascularización endovascular fémoro-poplíteacon los obtenidos en el territorio tibioperoneo.

Dorros et al.(29) publicaron en 1998 la mayorexperiencia publicada hasta la actualidad de angio-plastia tibial con 312 pacientes, 133 de ellos trata-dos por claudicación. En éste subgrupo el éxitotécnico ascendió al 98%. El éxito inicial de trata-miento fue mejor para claudicantes que para aque-llos pacientes con isquemia crítica y para lesionesestenóticas (98%) que para oclusiones totales(86%). Es destacable cómo estos resultados fueron

obtenidos en un tiempo donde la variedad y laspropiedades de las guías, los catéteres y los balo-nes disponibles era significativamente más limitadoque el existente en la actualidad.

La experiencia acumulada con el empleo destent para el tratamiento de la angioplastia subóp-tima en claudicantes, se reduce a series de casos.Kickuth et al.(30) en 2007 publican su experienciacon el empleo del stent Xpert (Abbott Vascular) en16 pacientes con claudicación y 16 con isquemiacrítica. Ofrece unos resultados globales depermea bilidad a 6 meses del 82% y una tasa de sal-vamento de extremidad del 100%.

Mayoritariamente, los pacientes claudicantesincluidos en los estudios de terapia endovascularinfragenicular corresponden a grado III deRutherford(29-31). No obstante, este mismo año seha publicado la experiencia inicial con un dispositi-vo de aterectomía orbital en pacientes con lesio-nes distales, algunos de ellos con clínica de claudi-cación en grado I de Rutherford(32).

INDICACIONES DE TÉCNICA A EMPLEAR

La mayoría de los estudios realizados sobre eltratamiento endovascular del sector distal se basanen el empleo de la angioplastia simple. Existe tam-bién una experiencia cada vez mayor con elempleo de stent en la región infrapoplítea. En el2005 dentro de las guías de la ACC/AHA para eltratamiento de los pacientes con enfermedad arte-rial periférica y recomendaciones clase II del trata-miento endovascular de la claudicación, se otorga-ba un nivel de evidencia C a la efectividad destents, aterectomía, cutting balloon, dispositivos tér-micos y láser para el tratamiento de las lesionesinfrapopliteas excepto para el salvamento de resul-tados subóptimos tras la dilatación con balón(33).

Durante el pasado año el metaanálisis deRomiti et al.(34), publicó unos resultados para laPTA infrainguinal de un éxito técnico inmediato del89%, y unos resultados a tres años de permeabili-dad primaria y secundaria del 48,6% y 62,9% res-pectivamente, salvamento de extremidad del82,4% y una supervivencia del paciente del 68,4%.Estos resultados muestran una peor permeabilidad


Tabla IIICirugía abierta fémoro-distal en pacientes

con claudicación (modificada de Menard et al.)(1)

que el bypass distal pero una tasa de salvamientode extremidad equiparable.

Los stents autoexpandibles han obtenidoresultados en series más limitadas de permeabili-dad a 2 años de 54.5% y salvamento de extremidaddel 90.8% (Xpert stent, Abbot Vascular) (35). Rand etal.(36), en 2006 publicaban una mayor permeabilidada 6 meses con el empleo de stent balón expandi-bles (Carbostents, Sorin Biomédica) que con PTAen una población de 51 pacientes y randomizacióntras haber atravesado la lesión con la guía.

Las indicaciones para el empleo de stent auto-expandibles publicadas en la bibliografía serían:

– Resultado subóptimo tras angioplastia: este-nosis residual >30%(12,14) o >50%(37), a pesarde inflado de balón repetido y/o prolongado.

– Disección o retroceso elástico tras PTA(12, 37, 38).

– Trombo oclusivo resistente a intervención(30, 37).– Lesiones estenóticas largas u oclusiones,

tipos TASC C y D(38).

No obstante existe la posibilidad de utilizarotros dispositivos que se encuentran en el mercado,balón recubierto de fármacos (paclitaxel) como sonstent balón expandibles, stent bioabsorbibles, stentliberadores de fármacos (sirolimus), crioplastia, cut-ting balloon, aterectomía mecánica u orbital oláser(5,6,39). Todos ellos cuentan con ventajas y des-ventajas teóricas, pero en ningún caso poseen unasindicaciones de uso establecidas y no existe ningúnestudio comparando sus resultados con la angio-plastia o con la cirugía abierta (Tabla IV).

CONCLUSIONES

El bypass distal para salvamiento de extremi-dad con conducto autógeno es una opción exce-lente para pacientes que son buenos candidatospara la revascularización quirúrgica. Sin embargo,comorbilidades prohibitivas, conductos inadecua-dos, y la ausencia de vasos distales apropiados parala revascularización, disminuyen el porcentaje decandidatos apropiados. Además, el aumento deldesarrollo de técnicas endovasculares para el tra-tamiento de la enfermedad oclusiva distal, hacenecesaria una reevaluación de las indicacionesactuales para la revascularización de extremidadesinferiores. Marcadores de morbilidad postoperato-ria tras un bypass infragenicular como son el índi-ce de reoperación a tres meses, la readmisión hospitalaria tras el bypass o la cicatrización de lasheridas más allá de los tres meses postoperatorios,afectan incluso al 50% de los pacientes sometidosa esta cirugía(40), siendo otro factor a favor de laestrategia terapéutica endovascular.

La cirugía derivativa infrapoplítea es un proce-dimiento demandante que requiere una habilidadquirúrgica y una experiencia elevadas, en un grupode pacientes con una pobre supervivencia a largoplazo. Una técnica menos invasiva como los trata-mientos endovasculares, pueden ser una alternati-va deseable. Además, incluso tras un intento fallidode angioplastia percutánea, las opciones quirúrgicasabiertas permanecen presentes. A pesar que lacirugía continúa constituyendo una buena opción


Tabla IV

Resumen de los dispositivos endovascularesdisponibles para el sector infrapoplíteo

(modificada de Golzar et al.)

para algunos pacientes con isquemia crítica deextremidades inferiores, la terapia endovascularofrece las ventajas de realizarse bajo anestesialocal, menor coste económico y menor estanciahospitalaria(5).

La angioplastia con balón ha sido consideradacomo un tratamiento secundario durante variosaños, pero el desarrollo de diferentes técnicas y dedispositivos endovasculares más adaptados a estosterritorios durante finales de los 90 y hasta hoydía, han encumbrado al tratamiento percutáneocomo la primera opción terapéutica en muchoscasos de isquemia crítica y en casos seleccionadosde claudicación debidos a enfermedad arterial dis-tal de las extremidades inferiores.

BIBLIOGRAFÍA

Menard MT, Belkin M. Infrapopliteal intervention for the treat-ment of the claudicant. Semin Vasc Surg 2007;20:42-53.

Tsetis D, Belli AM. The role of infrapopliteal angioplasty. Br JRadiol 2004;77:1007-15.

Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes JF,et al, and BASIL trial participants. Bypass versus angioplastyin severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, rando-mized controlled trial. Lancet 2005;366:1925-34.

Dotter CT, Judkins MP. Transluminal treatment of arteriosclero-tic obstruction. Description of a new technique and preli-minary report of its application. Circulation 1964;30:654-70.

Abdelsalam H, Markose G, Bolia A. Revascularization strategiesin below the knee interventions. J Cardiovasc Surg (Torino)2008;49:187-91.

Zeller T, Sixt S, Rastan A. New Techniques for endovascular tre-atment of peripheral artery disease with focus on chroniccritical limb ischemia. Vasa 2009;38:3-12.

Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arte-rial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlanticInter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000;31:S1-S296.

Norgren I, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA,Fowkes FG. Inter-society consensus for the management ofperipheral arterial disease. (TASC II). Eur J Vasc EndovascSurg 2007; 33: S1-S75.

Isner JM, Rosenfield K. Redefining the treatment of peripheralarterial disease. Role of percutaneous revascularization.Circulation 1993;88:1534-57.

Faglia E, Clerici G, Clerissi J, Caminiti M. Quarantiello A, Curci V,et al. Angioplasty for diabetic patients with failing bypassgraft or residual critical ischemia after bypass graft. Eur JVasc Endovasc Surg 2008;36;331-8.

Varty K, Bolia A, Naylor AR, Bell PR, London NJ. Infrapoplitealpercutaneous transluminal angioplasty: a safe and success-ful procedure. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995;9:341-5.

Giles KA, Pomposelli FB, Hamdan AD, Blattman SB, Panossian H,Schermerhorn ML. Infrapopliteal angioplasty for criticallimb ischemia: relation of TransAtlantic InterSocietyConsensus class to outcome in 176 limbs. J Vasc Surg2008;48:128-36.

Sadek M, Ellozy SH, Turnbull IC, Lookstein RA, Marin ML, FariesPL. Improved outcomes are associated with multilevelendovascular intervention involving the tibial vessels com-pared with isolated tibial intervention. J Vasc Surg2009;49:638-44.

Peregrin JH, Smírová S, Koznar B, Novotný J, Kovác J,Lastovicková J, et al. Self-expandable stent placement ininfrapopliteal arteries after unsuccessful angioplasty failure:one-year follow-up. Cardiovasc Intervent Radiol2008;31:860-4.

Ballotta E, Da Giau GD, Gruppo M, Mazzalai F, Martella B.Infrapopliteal arterial revascularization for critical limbischemia: Is the peroneal artery at the distal third suitableoutflow vessel? J Vasc surg 2008;47:952-9.

Haimovici H. Patterns of arteriosclerotic lesions of the lowerextremity. Arch Surg 1967;95:918-33.

Fraser SCA, Al-Kutoubi MA, Wolfe JHN. Percutaneous translu-minal angioplasty of the infrapopliteal vessels: the evidence.Radiology 1996;200:33-43.

Oderich GS, Panneton JM, Yagubyan M, Bower TC, Hofer J, NoelAA, et al. Comparison of precuffed and vein-cuffed expan-ded polytetrafluoroethylene grafts for infragenicular arte-rial reconstructions: a case-matched study. Ann Vasc Surg2005;19:49-55.

Ballotta E, Renon L, Toffano M, Piccoli A, Da Giau G. Patency andlimb salvage rater after distal revascularization to unclam-pable calcified outflow arteries. J Vasc Surg 2004;39:539-46.

Pomposelli FB, Kansal N, Hamdan AD, Belfield A, Sheahan M,Campbell DR, et al. A decade of experience with dorsalispedis artery bypass: analysis of outcome in more than 1000cases. J Vasc Surg 2003;37:307-15.

Shah DM, Darling RC 3rd, Chang BB, Fitzgerald KM, Paty PS,Leather RP. Long-term results of in situ saphenous veinbypass. Analysis of 2058 cases. Ann Surg 1995;222:438-46.

Klevsgard R, Risberg BO, Thomsen MB, Hallberg IR. A 1-yearfollow-up quality of life study after hemodynamically suc-cessful or unsuccessful surgical revascularization of lowerlimb ischemia. J Vasc surg 2001;33:114-22.

Nicoloff AD, Taylor LM, McLafferty RB, Moneta GL, Porter JM.Patient recovery after infrainguinal bypass grafting for limbsalvage. J Vasc Surg 1998;27:256-66.

Gray BH, Laird JR, Ansal GM, Shuck JW. Complex endovasculartreatment for critical limb ischemia in poor surgical candi-dates: a pilot study. J Endovasc Ther 2003;9:599-604.


Holm J, Arfvidsson B, Jivegard L, Lundgren F, Lundholm K,Schersten T, et al. Chronic lower limb ischemia: a prospec-tive randomised controlled study comparing the 1-yearresults of vascular surgery and percutaneous transluminalangioplasty (PTA). Eur J Vasc surg 1991;5:517-22.

Soder HK, Manninen HI, Jaakkola P, Matsi P, Rasanen HT,Kaukanen E, et al. Prospective trial of infrapopliteal arteryballoon angioplasty for critical limb ischemia: angiographicand clinical results. J Vasc Interv Radiol 2000;11:1021-31.

Bosiers M, Hart JP, Deloose K, Verbist J, Peeters P. Endovasculartherapy as the primary approach for limb salvage inpatients with critical limb ischemia: experience with 443infrapopliteal procedures. Vascular 2006;14:63-9.

Belkin M, Knox J, Donaldson MC, Mannick JA, Whittemore AD.Infrainguinal arterial reconstruction with nonreversed gre-ater saphenous vein. J Vasc Surg 1996;24:957-62.

Dorros G, Jaff MR, Murphy KJ, Mathiak L. The acute outcome oftibioperoneal vessel angioplasty in 417 cases with claudica-tion and critical limb ischemia. Cathet Cardiovasc Diagn1998;45:251-6.

Kickuth R, Keo HH, Triller J, Ludwig K, Do DD. Initial clinicalexperience with 4-F self-expanding XPERT stent systemfor infrapopliteal treatment of patients with severe claudi-cation and critical limb ischemia. J Vasc Interv Radiol2007;18:703-8.

Stoner MC, deFreitas DJ, Phade SV, Parker FM, Bogey WM,Powell S. Mid-term results with laser atherectomy in thetreatment of infrainguinal occlusive disease. J Vasc Surg2007;46:289-95.

Safian RD, Niazi K, Runyon JP, Dulas D, Weinstock B, Ramaiah V,et al. Orbital atherectomy for infrapopliteal disease: deviceconcept and outcome data for the oasis trial. CaheterCardiovasc Interv 2009;15:406-12.

Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creger MA,Halperin JL, et al. ACC/AHA 2005 practice guidelines forthe management of patients with peripheral arterial disea-se (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aor-tic). Circulation 2006;21:e463-654.

Romiti M, Albers M, Brochado-Neto FC, Durazzo AE, PereiraCA, De Luccia N. Meta-analysis of infrapopliteal angioplastyfor chronic critical limb ischemia. J Vasc Surg 2008;47:975-81.

Bosiers M, Lioupis C, Deloose K, Verbist J, Peeters P. Two-yearoutcome after Xpert stent implantation for treating belowthe knee lesions in critical limb ischemia. Vascular2009;17:1-8.

Rand T, Basile A, Fleischmann D, Funovics D, Gschwendtner M,Haumer M, et al. PTA versus carbofilm-coated stents ininfrapopliteal arteries: pilot study. Cardiovasc IntervenRadiol 2006;29:29-38.

Tepe G, Zeller T, Heller S, Wiskirchen J, Fischmann A, Coerper S,et al. Self-expanding nitinol stents for treatment of infrage-nicular arteries following unsuccessful balloon angioplasty.Eur Radiol 2007;17:2088-95.

Donas KP, Schwindt A, Schönefeld T, Tessarek J, Torsello G.Below-knee bare nitinol stent placement in high-riskpatients with critical limb ischaemia and unlimited supra-genicular inflow as treatment of choice. Eur J Vasc EndovascSurg 2009;25 (En publicación).

Golzar JA, Belur A, Carter LI, Choksi N, Safian RD, O’Neill WW.Contemporary percutaneous treatment of infrapoplitealarterial disease: a practical approach. J Interven Cardiol2007;20:222-30.

Goshima KR, Mills JL, Hughes JD. A new look at outcomes afterinfrainguinal bypass surgery: traditional reporting standardssystematically underestimate the expenditure of effortrequired to attain limb salvage. J Vasc Surg 2004;39:330-5.


ACCESOS VASCULARES

PARA LA CIRUGÍA

ENDOVASCULAR



Accesos vasculares para la Cirugía Endovascular de las arterias distales del miembro inferiorLUIS MIGUEL SALMERÓN FEBRES, JORGE BARTOLOMÉ CUENCA MANTECA, VICTORIA

EUGENIA RAMOS GUTIÉRREZ Y EDUARDO ROS DÍE

Unidad de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico San Cecilio. Granada

con seguridad y comodidad por debajo de la rodi-lla. Debemos utilizar esta vía de forma percutánea,siempre que tengamos un muñón de arteria femo-ral superficial suficiente para colocar un introduc-tor de forma segura3.

Nos va a permitir trabajar con material corto yde forma bastante cómoda. Como estrategia detrabajo es útil la colocación de una mesa auxiliarperpendicular a la mesa de quirófano y a su mismaaltura, sobre la que tendremos un magnífico apoyopara las guías, catéteres y demás material. La pun-ción debe hacerse en la zona alta de la arteriafemoral común, siempre por debajo del ligamentoinguinal, para lo cual nos servirá de guía visualizarcon la escopia la cabeza del fémur y buscar el ter-cio más medial de la misma; ese debe ser el puntoadecuado de punción, que se sitúa a dos traveses dededo por encima del pliegue inguinal.3 (fig. 1 y 2).

Abriremos ligeramente la piel con un bisturídel N.º 11 y haremos la punción. Al obtener unflujo arterial pulsátil franco pasaremos la guía cortade 0.035»del introductor y nos aseguraremos conescopia de que la guía sigue el trayecto de la femo-ral superficial; después colocaremos el introductor,debiendo comenzar con uno de 5 F de calibre. Conposterioridad podremos aumentar el calibre delintroductor para adaptarlo a los dispositivos quevamos a emplear, balones, stents, stents recubier-tos, etc.

Con el introductor ya colocado haremos unaarteriografía para localizar la lesión a tratar y unavez localizada ésta, haremos otra proyección paraevaluar lo mejor posible la zona y decidir la pro-yección más adecuada en la que trabajaremos. Es elmomento de realizar mediciones tanto de longitud

Al realizar cualquier técnica endovascular enlos ejes de los miembros inferiores (MM II), loprimero que se ha de hacer es procurar un

puerto de entrada al árbol vascular que sea seguro,cómodo y desde donde podamos abordar con facili-dad la lesión o lesiones que vamos a tratar. Sin duda,la primera cuestión que se plantea es si la vía deabordaje va a quedar expedita mediante puncióndirecta de la arteria o por disección quirúrgica. Paraun cirujano vascular, que domina ambas técnicas, estono planteará ninguna dificultad, aunque la tendenciaactual y lo que recomiendan autores con experienciaen ambos procedimientos, es realizar siempre quesea posible una punción percutánea de la arteria; deesta forma se reducen costes, al disminuir la estanciamedia y la tasa de infección y permitir la prontadeambulación de un paciente que no interesa tenerdemasiado tiempo en cama. Dado que la tasa de rein-tervención no es despreciable, una arteria ya diseca-da previamente ofrecerá más dificultades de punciónque una arteria repetidamente puncionada1, 2.

No obstante, en ocasiones, la disección de laarteria permite realizar procedimientos retrógradosy anterógrados de forma simultánea con solo cambiarel sentido de la punción arterial, en aquellos casos enlos que la técnica contralateral no es posible o no esaconsejable. Una vez aclarado este punto, vamos adescribir las distintas vías de abordaje por las quepodemos revascularizar los ejes distales de los MM II.

ACCESO FEMORAL ANTERÓGRADO

Es la vía de abordaje de elección en la mayoríade las ocasiones y la que nos va a permitir trabajar

Figura 1

Esquema del eje arterial del miembro inferiorcon sus referencias óseas

Figura 2

Zona correcta de punción de la arteria femoral

como de diámetro y de colocar una escala radioo-paca o de tomar referencias óseas que nos sirvande guía.

Para trabajar sobre los ejes distales es muyrecomendable colocar un introductor largo quellegue lo más cerca posible de la 3.ª porción de lapoplítea; así, el juego de guía-catéter será más fácily transmitiremos más directamente nuestrosmovimientos al extremo de la guía, obteniendo unmejor torque y los intercambios de catéter y dedispositivos serán más fáciles y seguros.

ACCESO FEMORAL ANTERÓGRADO

Esta vía puede ser adecuada en las siguientessituaciones:

– Cuando hay lesiones tanto en el eje ilíacocomo en los distales, de forma ipsilateral.

– Cuando no hay muñón suficiente de femoralsuperficial para colocar un introductor ydebemos tratar esa lesión recuperando lafemoral superficial.

– Aquellas situaciones en las que no debamospuncionar la ingle ipsilateral, como presenciade by-pass, heridas abiertas, infecciones,arteria ya disecada previamente, etc.

En este caso la punción no debe ser tan altacomo en el caso anterior, para evitar hacerlo porencima del ligamento inguinal con el consiguienteriesgo de hematoma retroperitoneal, pero debe-mos colocar igualmente el introductor en la femo-ral común.

Subiremos la guía hasta la porción terminal dela aorta y colocaremos un catéter adecuado parapasar a la ilíaca contralateral. Una buena opciónsería un catéter Omni-Sos, un Simon pequeño o unHook, que facilite el paso de una guía hidrofílica ala ilíaca del otro lado. Cuando tengamos suficienteguía pasada colocaremos un introductor contrala-teral que nos permita trabajar más cómodamente4.

Esta vía retrógada tiene como inconvenienteque obligará a trabajar con material largo parapoder llegar a los ejes distales y en ocasiones losmovimientos que realicemos con la guía no setransmitirán adecuadamente al extremo distal deésta y las recanalizaciones de las lesiones puedenser dificultosas.


ACCESOS VASCULARES PARA LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR DE LAS ARTERIAS DISTALES DEL MIEMBRO INFERIOR ■ 53

ACCESO POR DISECCIÓN DE LA ARTERIA FEMORAL

Como hemos dicho con anterioridad, en oca-siones es preferible acceder a la arteria femoralpor disección. Estos casos pueden ser:

– Cuando se prevea que la punción va a serdificultosa, como en casos de presencia deby-pass, ingle hostil, arteria muy calcificada,etc.

– Cuando consideremos que es necesariocombinar una técnica endovascular con unprocedimiento quirúrgico, como una profun-doplastia, o un by-pass fémoro-poplíteo.

En estos casos una pequeña incisión transver-sal nos permitirá tener una visión directa de laarteria femoral. En el caso de que no vayamos arealizar ninguna actuación en la femoral profunda,lo mejor será hacer la incisión a unos 4 traveses dededo del pliegue inguinal, con lo cual evitaremos lazona de la ingle y la cicatrización será mejor y lasposibilidades de infección serán menores. Paraobtener un mejor ángulo de entrada con el intro-ductor y demás dispositivos que utilicemos, lo másadecuado es puncionar la arteria a través de la piel.Al realizar la punción teniendo una visión directade la arteria, podremos cambiar el sentido delintroductor si hay que realizar un procedimientoen el sector ilíaco ipsi o contralateral en combina-ción con el tratamiento endovascular pertinenteen ejes distales. Esta técnica resulta muy útil, puesnos permitirá trabajar en ambos sectores conmaterial corto con solo cambiar el sentido delintroductor.

Al retirar los introductores utilizados bastarácon dar un punto de sutura en la zona de punciónpara asegurarnos una perfecta hemostasia.

ACCESO POPLÍTEO

Como se ha visto previamente, el abordaje deelección para tratar las lesiones en arterias perifé-ricas de extremidades inferiores es el femoral ipsi-lateral o anterógrado. Sin embargo, para manejaraquellas lesiones complejas que afecten a la bifur-cación femoral, nos veremos obligados a utilizar un

abordaje femoral contralateral, braquial o poplíteo.Otras situaciones en las cuales estos accesos nosserán de utilidad son las lesiones que afecten laarteria femoral común, lesiones asociadas de ésta yde la arteria femoral superficial o bien, lesionesextensas de la arteria femoral superficial que afec-ten desde su origen y que recanalicen en una arte-ria poplítea supragenicular «sana»(o mejor inclusoen una femoral superficial distal) y con salida distaladecuada5.

En cuanto a la técnica, una opción es tras colo-car un introductor del 4F a nivel de la arteria femo-ral común y fijarlo, colocar al paciente en decúbitoprono y realizar una arteriografía. Mediante roadmapping se hace la punción de la arteria poplítea 6.Otra posibilidad es emplear agujas de puncióndoppler. Con todo ello, la técnica más difundida esaquella que localiza la arteria poplítea mediante uneco- doppler para hacer así una punción ecoguiadade la misma tras seleccionar la zona más «sana», yque por otra parte nos permitirá controlar poste-riormente que la guía no esté disecando el vaso.Independientemente del procedimiento se aconse-ja que la punción se realice a nivel de la interlíneaarticular con un ángulo de 45 grados, y tras canali-zar la arteria y asegurarnos de estar dentro de laluz del vaso (que no estemos disecando la misma)colocar el introductor adecuado para poder traba-jar con los dispositivos que requiera el procedi-miento.

Dada la localización de la arteria poplítea ymenor experiencia por parte del cirujano en reali-zar punciones a este nivel, la frecuencia de compli-caciones es teóricamente mayor que en los acce-sos convencionales.

ACCESO DISTAL

En la mayoría de las ocasiones, la recanalizaciónde los ejes distales (endoluminal o subintimal)puede conseguirse a través de un abordaje femoralde forma anterógrada ipsilateral o retrógrada con-tralateral. Sin embargo, hasta en un 20% de loscasos no es posible atravesar con la guía estaslesiones mediante un abordaje convencional. Conla actual disponibilidad de sistemas de micropun-ción y catéteres de menor perfil es posible realizarrevascularizaciones de ejes distales con ayuda de

un abordaje distal y retrógrado, consiguiéndoseresultados comparables a los obtenidos medianteabordaje convencional7, 8 .

Este abordaje está descrito para aquelloscasos en los que las arterias tibiales anterior o pos-terior se encuentran permeables a nivel distal y nose consigue recanalizar la luz de las mismas. Segúnla literatura, el abordaje más frecuente es el de laarteria pedia. Tras localizar la arteria con la ayudade un eco- doppler, que además nos permite esco-ger el segmento arterial con menor afectación, seprocede a la punción del vaso seleccionado y aintroducir la guía, comprobando que no estemosdisecando la pared con la ayuda del eco- doppler.Posteriormente se colocará el introductor de 4F. Através de éste se introducirá una guía de 0.018»ycon la ayuda de un catéter recto de 3F trataremosde sobrepasar la lesión y conectar la luz distal conla proximal. Tras conseguir esto, procederemos aprogresar el balón del diámetro adecuado pararealizar la angioplastia.

En caso de presentar asimismo el paciente unaestenosis significativa en las arterias poplítea ofemoral que precise de un balón de mayor perfil,tenemos como opción «cazar»la guía a nivel proxi-mal con un «lazo»desde el introductor posiciona-do en la arteria femoral, introduciendo sobre estaguía los balones de dilatación precisos en cada casoo previo intercambio de guía de ser preciso9.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lee LK, Kent KC. Infrainguinal occlusive disease: endovas-cular intervention is the first line therapy. Adv Surg.2008;42:193-204.

2. Owens CD, Ho KJ, Conte MS. Risk factors for failure oflower-extremity revascularization procedures: are they dif-ferent for bypass and percutaneous procedures? Semin VascSurg. 2008 Sep;21(3):143-53.

3. Laganà D, Carrafiello G, Dizonno M, et al. Percutaneous tre-atment of complete chronic occlusions of the superficialfemoral artery. Radiol Med. 2008 Jun;113(4):567-77.

4. Narins CR Access strategies for peripheral arterial inter-vention. Cardiol J. 2009;16(1):88-97.5. Villas PA, CohenG, Goyal A, Putnam III SG, Ball D. The Merits ofPercutaneous Transluminal Angioplasty of a SuperficialFemoral Artery Stenosis via a Retrograde Popliteal ArteryApproach. J Vasc Int Rad. 1999; 10: 325- 328

6. Scheinert D, Biamino G. En: Access sites for peripheralinterventions. The Paris Course on Revascularization. Paris,Course Book: 23- 26 May, 2000; 255- 261

7. Botti CF, Ansel GM, Silver MJ, Barker BJ, South SJ.Percutaneous retrograde tibial access in limb salvage, JEndovasc Ther 10 (2003), pp. 614–618

8. Spinosa DJ, Harthun NL, Bissonette BA, Cage C, Leung DA,Angle JF et al. Subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention (SAFARI) for subintimal recanalisa-tion to treat chronic critical limb ischaemia, J Vasc IntervRadiol 2005; 16: 37- 44

9. Downer J, Uberoi R. Percutaneous Retrograde Tibial Accessin the Endovascular Treatment of Acute Limb Ischaemia: ACase Report. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 34: 350-352.


DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN

FUNCIONAL DE LOS PACIENTES




Diagnóstico y valoración funcional de los pacientesen la Cirugía Endovascular de las arterias distalesdel miembro inferiorMIGUEL GUTIÉRREZ BAZ, LUIS DE BENITO FERNÁNDEZ, FERNANDO CRIADO GALÁN, ENRIQUE PURAS MALLAGRAY

Unidad de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario Fundación Alcorcón

permeables Por lo tanto, una adecuada evaluaciónde las arterias tibiales y a nivel del pie es necesariacuando la isquemia crítica es debida a una enferme-dad oclusiva infragenicular o femorotibial.

La arteriografía de substracción digital (ASD)ha sido clásicamente la técnica diagnóstica de elec-ción para la evaluación del árbol arterial periférico.En el estudio de la estenosis carotídea o de la pato-logía aneurismática de la aorta abdominal, en lasúltimas dos décadas su uso ha ido decreciendo enfavor de otras pruebas no invasivas. En la valora-ción de los miembros inferiores a pesar de ser el«gold standard» tiene algunas limitaciones comoson la ausencia de una valoración hemodinámicade la lesión arterial y la dificultad de visualizaciónde la vascularización distal. Solo estudia la luz delterritorio arterial explorado, no la pared de laarteria ni caracteriza el tipo de placa, como sucomposición y distribución. Las placas excéntricaspueden infraestimar determinadas estenosis.Además, las pruebas con contraste no valorancorrectamente la luz arterial tras el implante de unstent de acuerdo a estudios comparativos con laecografía intravascular(1). La ASD no puede evaluarel calibre de la luz del vaso, la longitud de la lesióno el grado de estenosis, ni permite caracterizar laplaca por lo que no se puede estimar qué lesionesson candidatas a una angioplastia simple o alimplante de un stent. Por otro lado se asocia conmayo disconfort, exposición a radiaciones ionizan-tes y con complicaciones tanto locales como sisté-micas, estimadas en un 2%(2). Los pacientes de edadavanzada o aquellos que presentan insuficiencia

INTRODUCCIÓN

La técnica de elección para el diagnóstico de laenfermedad arterial periférica es aquella que apor-te toda la información necesaria y que además seacoste-efectiva. En los últimos años el diagnósticopor imagen ha tenido que asumir un importantepapel en el proceso de decisión terapéutica delpaciente con isquemia crítica de las extremidadesinferiores: valorar si es candidato a un tratamientoendovascular o a una cirugía abierta. La técnica deimagen tiene que dar información del árbol arterialcon relación a la clasificación TASC. Las recomen-daciones de la TASC-II están peor definidas en elterritorio infrapoplíteo debido a que no se dispo-ne de datos de la seguridad y eficacia del trata-miento endovascular. En la actualidad no existe unnivel I de evidencia que lo evalúe en el sector infra-poplíteo. En este territorio previamente estabarestringido a pacientes con lesiones estenóticascortas o malos candidatos a la realización de unbypass. Sin embargo, en los últimos años se haempleado por algunos grupos de forma preferentesobre la cirugía abierta. Esto ha venido acompaña-do de una mejora substancial de las técnicas y delos materiales, con balones más largos y de menorperfil, lo que ha provocado una mayor experienciaen la terapia endovascular y en la mejora de losresultados.

En el planteamiento de un tratamiento quirúrgi-co o endovascular es imprescindible contar con unaarteria distal permeable. Cuando la enfermedad esmultifocal, los vasos del pie a menudo se mantienen

cardiaca, diabetes mellitus o insuficiencia renal tie-nen un riesgo más elevado de tener tales compli-caciones. Así, en el 10% de los pacientes diabéticosse desarrolla una insuficiencia renal inducida por elmedio de contraste y alrededor del 12%(3, 4) de lospaciente con insuficiencia renal previa tienen unempeoramiento de su situación basal. Además, laASD no puede ser repetida con la misma facilidadque otras pruebas diagnósticas. Se añade tambiénque es un procedimiento cuyo coste supera nosolamente al eco doppler sino también a la angio-resonancia o al angioCT.

Numerosos grupos quirúrgicos están emplean-do pruebas no invasivas en el primer escalón diag-nóstico de la isquemia crítica de los miembros infe-riores, haciendo un uso más selectivo de la ASD. Enla actualidad los quirófanos de cirugía vascular dis-ponen de un arco de substracción digital que per-mite la realización selectiva de la ASD al mismotiempo que la revascularización arterial, abierta oendovascular. Cuando realizamos esta última, elestudio no invasivo efectuado previamente permi-te seleccionar de forma adecuada la punción, ante-rógrada para el tratamiento endovascular del sec-tor distal a la arteria poplítea.

Es importante que en la prueba diagnóstica quese vaya a emplearse se haya estudiado la variacióninterobservador, ya que el grado de precisión diag-nóstica depende en gran parte del mismo. Si elgrado de concordancia interobservador no es ade-cuado puede provocar diferentes decisiones clíni-cas o terapéuticas. En caso de la valoración de lasarterias cruro-pedales mediante ASD existe unaconsiderable variación interobservador en la arte-ria poplítea distal, tronco tibioperoneo y primersegmento de la arteria peronea(5,6).

A pesar de que se considera a la ASD la técni-ca diagnóstica angiográfica que ofrece los resulta-dos más consistentes y reproductibles, otras técni-cas como la arteriografía selectiva intra-operatoria,el eco-doppler o la angioRNM han demostradotener más precisión en la visualización de vasospermeables en el territorio distal infra-poplíteo enpresencia de oclusiones proximales. Esto tiene unaimportancia capital ya que el uso de una técnicaimperfecta de referencia puede subestimar la efica-cia de las nuevas técnicas angiográficas(7).

Una misma técnica diagnóstica no tiene igualfiabilidad en pacientes claudicantes o en situación

de isquemia crítica. La severa hipoperfusión distalde la isquemia crítica conlleva una mayor frecuen-cia de falsos negativos que en los claudicantes. Enocasiones se precisa una segunda prueba diagnós-tica cuando no se visualiza un vaso permeable en elpie. Parafraseando a Cejna y Hofmann(8) debemospreguntarnos «¿Qué prueba diagnóstica para quépaciente?».

MULTIDETECTOR CT ANGIOGRAFÍA

El angio CT es una prueba no invasiva querequiere una inyección intravenosa de aproximada-mente 120 ml de contraste iodado y que puederealizarse en pacientes sin necesidad de ingresohospitalario. La exploración se realiza en 15 minu-tos, con un tiempo de procesamiento en la esta-ción de trabajo de otros 40 minutos.

Con la introducción de los scanner de nuevageneración, el multidetector-CT (MDCT), sepuede valorar el árbol arterial periférico desde eltronco celiaco hasta los tobillos con una únicaadquisición helicoidal. Posteriormente se procesael angiograma obtenido en una estación de traba-jo mediante las técnicas volume rendering (VR) ymaximun intensity projection (MIP) en el territorioinfrainguinal y mediante VR para obtener imáge-nes de la aorta y los vasos iliacos en proyeccionesanteroposterior y oblícua. La primera publica -ción con el MDCT en el estudio arterial de losmiembros inferiores fue realizada en 2001 porRubin et al.(9), hasta entonces los mayores proble-mas que presentaba esta técnica eran la dificultadde la valoración del flujo suprainguinal en lamisma exploración y la contaminación venosa queimpedía la correcta valoración de los vasos dista-les. La apropiada administración del contraste esuna importante dificultad técnica. Con la reduc-ción del tiempo de exploración se precisa unvolumen/minuto más alto para asegurar la perfu-sión de los vasos distales. Como el tiempo quetranscurre desde la administración intravenosahasta que llega a las arterias periféricas varía conel gasto cardiaco, es preciso un test de inyecciónprevio en la aorta abdominal. No existe correla-ción entre el grado de isquemia arterial y el tiem-po de transición necesario para visualizar el vasodistal, por lo que el retraso entre el inicio de la


inyección del contraste intravenoso y la explora-ción de la arteria distal no depende del estadioclínico de la enfermedad arterial periférica(10).

Según datos publicados su uso ofrece una fiabili-dad diagnóstica suficiente en los pacientes con arte-riopatía periférica. Sin embargo, en la mayoría de losestudios en los que se compara su eficacia con otraspruebas diagnósticas, los pacientes en isquemia críti-ca eran menos de un 25%. Incluso hasta un 27% delos pacientes no se les realiza ningún tratamientoquirúrgico o endovascular por tratarse de claudica-ciones no incapacitantes(11, 12, 13, 14). Otro de los fac-tores a tener en cuenta al estudiar la fiabilidad delMDCT-angiografía es que habitualmente no se espe-cifica el grado de concordancia con otras técnicassegún el territorio explorado, y cuando se hace esprecisamente en el territorio infrapoplíteo en dondeexiste un mayor número de discrepancias.

Ofer et al.(12) compara la ASD y MDCT-angio-grafía en 444 segmentos arteriales de 18 pacientes,solamente 4 en isquemia crítica. Para las lesionesque precisaron tratamiento tiene una sensibilidad yespecificidad del 90 y 92%, con un grado de con-cordancia excelente (κ 0,81). En la estimación delgrado de la lesión arterial hay una discrepancia del22,3%, siendo la gran mayoría en el territorio infra-poplíteo.

Martin et al.(13)encuentra discrepancias entrela ASD y el MDCT-angiografía en 51 (3.6%) de los1.425 segmentos arteriales estudiados que afectan24 (58,5%) de los 41 pacientes incluidos en suestudio. Obtiene una sensibilidad entre la ASD y elMDCT-angiografía de solamente el 88% en el diag-nóstico de oclusiones arteriales. Por un lado, laASD diagnostica como ocluidos algunos vasos cru-rales distales a enfermedad aortoiliaca y/o femoro-poplítea, que se visualizan permeables en MDCT.Por otro, el MDCT informa como ocluidos vasosseveramente calcificados o el extremo distal de lasarterias tibial anterior (ATA) y peronea que en laASD están abiertos. Cuando los vasos están calci-ficados el explorador de forma electrónica retira lacalcificación arterial, procedimiento subjetivo quepuede provocar falsos negativos. Con la recons-trucción MIP se retiran las estructuras óseas a tra-vés de un proceso que se llama «segmentación». Larealización del mismo en el extremo distal de lapierna provoca la desaparición de la ATA y peroneaen la cara lateral de la tibia (figura 1). Para evitar

este problema técnico Ofer evalúa estas arteriassolamente mediante cortes axiales. Este autor queaboga por el uso del CT en el estudio de la arte-riopatía periférica concluye «que el MDCT angio-grafía tiene una buena precisión en la evaluaciónarterial de los miembros inferiores excluyendo elestudio de las arterias crurales más distales». Elgrado de concordancia global interobservador esexcelente (κ 0.85) (14).

Otros inconvenientes del uso del angio-MDCTson la exposición a las radiaciones ionizantes y eluso de contrastes nefrotóxicos (tabla 1) Con el

DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN FUNCIONAL DE LOS PACIENTES EN LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR… ■ 59

Figura 1

AngioCT. Falta de continuidad en la ATA distal del miembro inferior derecho tras la reconstrucción MIP

uso del MDCT la dosis de radiación es mayor quecon el CT de una sola fila, no obstante la dosisefectiva sigue siendo menor que con la realizaciónde una ASD: 5.5-7 mSv para el MDCT y 11-14 mSvpara la ASD(10).

Tabla 1

Inconvenientes del angio-MDCT

1. Radiaciones ionizantes.

2. Uso de contrastes nefrotóxicos.

3. Calcificación de la pared arterial que puede dificultar lainterpretación.

4. Dificultad de valoración de la arterias tibial anterior yperonea en sus segmentos más distales.

5. Elevado tiempo de procesamiento.

Ventajas sobre otras técnicas son: 1. Nos ofre-ce información adicional de otros órganos o deotra patología vascular como puede ser la presen-cia de aneurismas; 2. Permite la visualización tridi-mensional desde cualquier ángulo, con una mejorvaloración de una estenosis; 3. No precisa de unapunción arterial, por lo tanto pacientes anticoagu-lados, con trombocitopenia, doble antiagrega-ción… no necesitan de preparación para la su rea-lización y es útil en pacientes que tienen problemasde accesos arteriales periféricos y que no son can-didatos a la realización de una arteriografía; 4. Esuna prueba que se realiza en menos tiempo que laASD y 5. Comparativamente con la ASD mejoralos índices de calidad de vida

A pesar de que con el MDCT-angiografía es pre-ciso la realización de un mayor número de pruebasdiagnósticas adicionales(11, 14), con su uso disminu -yen los costes diagnósticos y no incrementa los cos-tes terapeúticos o por estancia hospitalaria. La«coste/efectividad»de las pruebas no invasivas nodeben valorarse solamente por la primera técnicadiagnóstica realizada, sino también por la necesidadde realización de otras complementarias, el gastomédico durante la estancia hospitalaria, permeabili-dad de la revascularización, el salvamiento de laextremidad así como otros gastos «sociales»comopuede ser el tiempo de baja laboral. Ouwendijk etal.(14) realiza un estudio de costes por cada técnicadiagnóstica, estimando 1.223 € para la ASD, 514 €para la angioRNM, 163 € para el MDCT y 43 € parala realización del dúplex arterial. La estimación de

Kock (11) difiere fundamentalmente en el coste de laASD al no incluir otros conceptos de gasto hospita-lario (ASD, 523 €) pero siendo muy similares loscostes de la angioRNM, angioMDCT y del dúplex(429 €, 203 € y 37 € respectivamente).

ANGIORESONANCIA MAGNÉTICA

Como ya se ha comentado más arriba, aunquela ASD es aceptada como la técnica de referenciaen el estudio preoperatorio de los pacientes conenfermedad arterial periférica, su precisión para lasarterias infrapoplíteas es limitada. Lo mismo hemosvisto que ocurre con el angio-MDCT, limitada porla calcificación arterial y la mala visualización deltercio medio de arteria peronea y tercio distal deATA. Es precisamente en el estudio de las arteriascrurales en donde la angioRNM (aRNM) pudierasuplantar a la ASD.

La aRNM puede realizarse mediante tres técni-cas: time of flight technique (TOF-aRNM), phasecontrast (PC-aRNM) y la resonancia con contraste(aRNM-Ga). Con esta última es con la que seobtiene una mejor imagen arteriográfica. Se admi-nistra de forma intravenosa el quelato de gadolinio,que permite mejorar la diferenciación entre la san-gre y los tejidos circundantes. El gadolinio no esnefrotóxico por lo que hasta hace poco era usadosin problemas en pacientes con insuficiencia renal.Sin embargo su uso en este grupo de pacientes seha restringido por la aparición de la «fibrosis sisté-mica nefrogénica»(15). Por ello se evita la adminis-tración de dosis adicionales, doble o triple dosisque mejoraban los resultados de esta técnica.

Para evitar la contaminación venosa, que inter-fiere en la correcta valoración de las arterial tibia-les y del pie, actualmente se emplea un protocoloque comienza en la parte más distal de la extremi-dad: estudiado los vasos crurales de forma esta-cionaria, progresando la exploración en sentidocraneal. Mediante esta técnica denominada TRICKS(Time-Resolved Imaging of Contrast KineticS) ycon una sola inyección de contraste se consigueuna mayor resolución temporo-espacial y la elimi-nación de la fase venosa de contaminación. Seobtienen imágenes de alta calidad en ambas piernassin la necesidad de bolos de contraste adicionales,incluso en presencia de una enfermedad arterial asi-


métrica. Aún así, en un 6% de los pacientes se preci-sa de una técnica adicional de imagen debido a lacontaminación venosa en el territorio crural (14).

Varios protocolos de aRNM han demostrado sueficacia en la valoración de la vascularización de losmiembros inferiores comparándola con la ASD o laarteriografía intraoperatoria. El tiempo de adquisi-ción de la imagen ha cambiado significativamente enlos últimos años, reduciéndose desde más de unahora a unos pocos minutos. Inicialmente la técnicaempleada era el TOF-aRNM. En un estudio compa-rativo entre la ASD y esta técnica de resonancianuclear magnética publicada en 1992(17) se demos-tró que esta última tenía más sensibilidad para lavisualización de los vasos distales, hallazgo que fuecorroborado por estudios multicéntricos posterio-res. En ellos se obtuvieron unas tasas de sensibilidaddel 85% y de especificidad del 81%. Sin embargo elTOF-aRNM precisa de mucho tiempo para su pro-cesamiento, además de ser una técnica con posibili-dades de presentar un volumen alto de artefactos.La aRNM-Ga ha suplantado al TOF-aRNM para laevaluación arterial de los miembros inferiores, llevamenos tiempo de estudio y presenta una tasa desensibilidad y de especificidad para el diagnóstico deestenosis del 96%(18).

De nuevo, como ocurre con el angio-MDCT, lamayoría de los estudios que valoran la eficacia dela aRNM se han realizado en pacientes claudican-tes, por lo que poco hay publicado sobre el éxitoterapeútico de los pacientes en isquemia crítica alos que se les ha realizado en el estudio preopera-torio una angioRNM. Koelaemay et al.(19) en unmeta-análisis de 34 estudios, con 1.090 pacientes,nos descubren que el 83% de los pacientes sonclaudicantes. El grado de concordancia global inte-robservador de la aRNM es bueno-excelente (κ77-94%). Sin embargo al no compararse segmentosarteriales de pacientes con isquemia crítica, es difícil extraer conclusiones de su utilidad en eldiagnóstico preoperatorio del salvamiento deextremidad. Vahl et al.(16) en un estudio randomiza-do comparan los planes terapeúticos entre laaRNM-Ga y la ASD en pacientes con enfermedadarterial periférica. No encuentra diferencias en elporcentaje de pacientes a los que hubo que reali-zar una prueba complementaria: 11% en la aRNM-Ga frente al 10% de los pacientes a los que se rea-lizó una ASD. Tampoco difirió de forma substancial

el plan terapeútico elaborado por ambas técnicas,ni en el subgrupo de pacientes con isquemia crí -tica.

En un estudio publicado por Mell et al(20) secomparan la ASD y el TRICKS-MRA en el diagnós-tico y planteamiento percutáneo del sector poplí-teo y distal. La tasa de sensibilidad y de especifici-dad de esta técnica no invasiva es del 96 y 97%. Seobjetivó un 90% de concordancia entre las dos téc-nicas en la distinción entre estenosis y oclusión Elgrado de concordancia más bajo para las lesionesde >50% entre ambas técnicas fue en el territoriopoplíteo (83%). Con el TRICKS-MRA hubo casostanto de sobreestimación (10%) como de subesti-mación de las lesiones (3,3%).

Es conocida la tendencia que tiene la aRNM ala sobreestimación de las lesiones (Figura 2). Lacausa por la que la produce no es bien conocida.


Figura 2

AngioRNM. Paciente con isquemia crítica del MID con obstrucción de la arteria poplítea supragenicular

y con el diagnóstico erróneo de estenosis críticadel tronco tibioperoneo. En la reconstrucción

de la derecha se objetiva permeabilidad del mismosin lesiones relevantes.

Movimientos por parte del paciente, flujo arterialde alta velocidad, limitada resolución espacial sonalguna de las razones que pudieran explicarla(21).Sin embargo, en ocasiones se debe a la propiasubestimación de las lesiones por parte de la ASD.

Hofman et al.(22) demostraron la superioridaddel dúplex y la aRNM-Ga para la visualización dearterias del pie. Se exploraron 37 pacientes, todosellos con el diagnóstico de isquemia crítica. A 30pacientes se les revascularizó mediante puentes alas arterias del pie o a arterias crurales o median-te angioplastia de la arteria poplítea. Los sietepacientes restantes fueron tratados de forma con-servadora. Previamente se les había realizado atodos los pacientes una ASD (siete con punciónanterógrada) una aRNM-Ga y un mapeo arterialecográfico. La probabilidad de que un vaso no fueravisualizado fue mayor para la ASD que para laRNM-GA (p=0,0001), mayor para la ASD que parael dúplex (p= 0,0008), pero no se demostrarondiferencias entre el dúplex y la aRNM-Ga. En esteestudio se demostró que ni la aRNM-Ga ni la ASDpueden valorar la calcificación ni tampoco informardel calibre del vaso. Ambas datos cruciales para uncorrecto planteamiento quirúrgico o endovascular.La resolución axial del dúplex es más sensible quela aRNM-Ga, por encima de 0,1 mm en el dúplexfrente a 0,8 mm en la segunda.

Hingorani et al.(23) con una población similar(61 pacientes, con isquemia crítica el 91%), noobtuvieron resultados tan alentadores de la valo-ración infrapoplítea con la aRNM-Ga en el diag-nóstico preoperatorio: incompleta exploración porcontaminación venosa en el 19,6% y discordanciacon la ASD en el 42%. No se visualizaron vasos«ocultos en la arteriografía»como previamente seha mencionado en otros estudios.

Tabla 2

Inconvenientes del angioRNM-Ga

1. Sobreestimación del grado de estenosis.

2. No valora la calcificación arterial ni el calibre de la arte-ria.

3. Interferencia venosa en el territorio crural.

4. Artefactos por stents.

5. Contraindicado en portadores de marcapasos y claus-trofobia.

6. Precio alto.

Por lo tanto, con los datos obtenidos de losregistros publicados hasta la fecha, no se puede infe-rir que la aRNM-Ga sea la técnica de elección en eldiagnóstico preoperatorio de los pacientes conisquemia crítica. Los dos principales inconvenientesson los artefactos venosos en el territorio crural yla sobreestimación del grado de estenosis (tabla 2).Los diferentes datos publicados de esta técnica conrespecto a la fiabilidad de la misma tienen mucharelación los distintos protocolos empleados y porotro lado, las poblaciones estudiadas son diferentes.No obstante en manos expertas es una técnica fia-ble que permite de forma no invasiva realizar elestudio preoperatorio de la isquemia crítica, aunqueen la actualidad se trata de una técnica con un costeeconómico elevado y poco accesible. La demorapara la realización de la misma excede en la mayoríade los centros al resto de pruebas: eco-doppler,angioMDCT y ASD. Además es una técnica que tienemuchas dificultades para realizarse en la poblaciónafecta de enfermedad arterial periférica, ya quesuele tratarse de pacientes ancianos con dolor dereposo que no cumplen el requisito mínimo para surealización: mantenerse inmóvil. Muchos de estospacientes además son portadores de marcapasosque contraindica la realización de la resonancia mag-nética nuclear.

ECO DOPPLER ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES

Junto con el avance tecnológico del eco dop-pler y la mayor demanda de pruebas no invasivas,el dúplex arterial (DA) ha alcanzado un importantepapel en la valoración preoperatoria de la enfer-medad arterial periférica de los miembros inferio-res. Del mismo modo que en las últimas dos déca-das se erigió como el test diagnóstico de elecciónde la estenosis carotídea, cada vez hay más gruposque emplean el DA como el único estudio preope-ratorio de la isquemia crítica de miembros inferio-res. Conociendo bien las dos limitaciones másimportantes de esta técnica en el territorio infra-poplíteo, las estenosis de segundo orden que pue-den pasar inadvertidas y el calcio que puede ocul-tar el flujo arterial, es posible disminuir la tasa defalsos negativos y positivos y por tanto aumentarlos valores de sensibilidad y especificidad.


Cada día se operan pacientes de edad más avan-zada y en peores condiciones médicas. El elevadoporcentaje de pacientes afectos de una isquemia crí-tica que presentan un deterioro de la función renalo diabetes mellitus obliga a que la valoración preo-peratoria deba ser lo menos invasiva posible. Lamorbilidad de un procedimiento revascularizadorno reside exclusivamente en el mismo, sino tambiénen todas aquellas pruebas que llevaron al paciente alquirófano. Más arriba hemos mencionado que con laarteriografía hay un 2% de complicaciones, pero quecuando hablamos de pacientes diabéticos hasta un10% tienen un fracaso renal inducido por el con-traste y que en pacientes con una insuficiencia renalcrónica por encima del 12% empeoraran su funciónrenal. Por otro lado, tal como estamos señalando, elporcentaje de pacientes en los cuales la «única»posi-bilidad revascularizadora es un procedimiento endo-vascular está aumentando. Se busca con frecuenciasacar a pacientes octogenarios o nonagenarios deun status crítico que les permita conservar la extre-midad o que en el peor de los casos se realice unaamputación menor. En este grupo de pacientes unaaRNM-Ga o un MDCT-angiografía no están indica-dos por intolerancia del paciente o por el uso decontrastes iodados nefrotóxicos respectivamente.Al 25% de los pacientes no se les puede realizar unaaRNM-Ga por claustrofobia, marcapasos o presen-cia de determinados stent(24).

Ante este panorama, un mapeo ecográficoarterial debe darnos la suficiente información paraplantear una revascularización de la extremidadbuscando todas las posibilidades de un procedi-miento endovascular. Para ello el explorador debeser un perfecto conocedor de la anatomía, de lahemodinámica, y muy importante, pensar en lasposibilidades quirúrgicas o endovasculares mien-tras se realiza la exploración, a pesar de que noofrezca esta técnica el habitual «mapa de carrete-ras»al que el cirujano está habituado a interpretar.El dúplex arterial a diferencia del MDCT-angiogra-fía, la aRNM-Ga o la propia arteriografía ofreceinformación hemodinámica, y a través de la mismagradúa el porcentaje de estenosis de la lesión.

La exploración arterial de los miembros infe-riores comienza analizando las arterias femoralcomún, superficial y profunda con el paciente endecúbito supino y con una discreta abducción delmuslo y flexión de la rodilla. En esta misma posi-

ción se explora la arteria poplítea supra e infrage-nicular mediante un abordaje medial y posteriorrespectivamente. Con el cambio de posición delpaciente a decúbito lateral y con una insonaciónposterior se explora la arteria poplítea, troncotibioperoneo y origen de arteria peronea. En lamisma posición pero con un abordaje lateral seexplora la arteria tibial anterior. Se finaliza el estu-dio de nuevo en decúbito supino, mediante unabordaje medial de la sonda para explorar las arte-rias peronea y tibial posterior, y arterias plantar ypedia. La visualización de la arteria peronea tam-bién puede realizarse mediante un abordaje lateral,con el paciente en decúbito lateral y la rodilla enflexión. Se utiliza una a sonda lineal 7-4 MHz parael estudio de los vasos tibiales en profundidad y sepasa a una sonda de mayor frecuencia para losterritorios más superficiales (10-5 MHz).

Las imágenes ecográficas se realizan tanto enproyección longitudinal como transversal, en modo2D y color. Se estudian las características de lapared arterial, así como la luz residual en dondeexista una estenosis, obteniendo un análisis veloci-métrico. Se interpretan como estenosis mayor del50% aquellas que presentan un ratio de velocidadmayor de 2 entre el punto de máxima velocidad y elsegmento previo adyacente. La resolución axial quenos proporciona el DA con sondas de alta frecuen-cia es a partir de de 0,1 mm, mientras que la ASD yla aRNM-Ga es por encima de 0,3 mm y 0,8 mmrespectivamente. El dúplex arterial es más eficaz enla evaluación del diámetro arterial(25) así como enseleccionar el punto más adecuado para una anas-tomosis distal al evitar las zonas calcificadas.

Numerosos trabajos han demostrado la validezdel eco doppler como único estudio diagnósticopreo peratorio en la isquemia crítica de miembrosinferiores. Hingorani (24) publica en 2007 que con eleco doppler en el 90% de los pacientes se puedeestablecer una estrategia revascularizadora.Koelemay(26) en un análisis prospectivo con 125extremidades en isquemia crítica, concluye que elestudio preoperatorio pudo realizarse en el 78%exclusivamente con un eco doppler. Avenarius(27)

demuestra que de 101 cirugías de revascularizaciónpor isquemia crítica en el 90% el eco doppler diseñóla misma estrategia terapeútica que la ASD. Sinembargo, estos estudios están realizados comparan-do su eficacia con la de la ASD, cuando la fiabilidad


de la ASD en la exploración de las arterias crurales ydel pie no es completa. En situaciones con muy bajoflujo distal puede que no se visualicen arterias queestán permeables, por lo que su consideración comotécnica de referencia es dudosa. El Dr. Queral(28) yacomentaba hace más de una década que «se ha con-vertido en un gold standard muy deslucido».

Hofmann(25) compara la ASD y el DA en la valo-ración preoperatoria realizada en 33 pacientes conisquemia crítica, obteniendo un grado de concordan-cia bueno (k=0.71). Sin embargo, cuando lo que secomparó fue la estrategia terapéutica elaborada porel eco-doppler con la decisión quirúrgica final, elgrado de concordancia fue excelente (k=0.82).Unabuena correlación entre los hallazgos obtenidos porel DA y la decisión quirúrgica final es lo que da vali-dez al DA en el diagnóstico preoperatorio de laisquemia crítica. De qué forma puede restaurarse elflujo pulsátil a los vasos del pie es la pregunta quedebe formularse al realizar un eco doppler preope-ratorio, más que describir la enfermedad.

Conocer la variabilidad interobservador de untest diagnóstico es esencial para valorar la eficaciadel mismo. Koelemay et al(29) en una población conel 75% de isquemia crítica encuentra una buenacorrelación interobservador en las arterias poplíteay tibiales (κ =0.66) y moderada en las arterias delpie (κ = 0,54). La presencia de diabetes o el estadioclínico de la enfermedad (Rutherford 4-6) no influ-yó en la concordancia interobservador. ParaIgnoran(24) los segmentos más difíciles de explorarson el origen de la arteria tibial anterior y la bifur-cación del tronco tibioperoneo, debido a la profun-didad y disposición anatómica en que se encuentran.La recanalización de la ATA a través de colateralesen su cayado puede malinterpretar una oclusión desu origen, punto ciego en la exploración.

Tabla 3

Inconvenientes del Duplex arterial

1. Calcificación arterial.

2. Situaciones de bajo flujo.

3. Variabilidad interobservador en determinados segmen-tos arteriales.

4. Ausencia de un «mapa de carreteras»para el plantea-miento quirúrgico.

5. Dificultad de valoración de la arterias tibial anterior ensu inicio y bifurcación del tronco tibioperoneo.

6. Disminuye la sensibilidad en las estenosis de segundoorden.

7. Presencia de dolor severo incontrolable o lesiones trófi-cas extensas.

Las limitaciones más importantes con las quese encuentra el eco doppler son la calcificaciónarterial (Figura 3) y las situaciones de bajo flujo(tabla 3). El calcio arterial dificulta la exploracióndel vaso al provocar una sombra ecogénica queimpide valorar su luz. Cuando los picos de veloci-dad sistólica están por debajo de 20 cm/s o los flu-jos volumen son menores de 20 ml/minuto, situa-ciones de muy bajo flujo(24), puede diagnosticarseerróneamente una oclusión de un vaso infrapoplí-teo. El empleo del sonoCT, el power color o el usode potenciadores de imagen facilitan la exploraciónen estas condiciones. Si el estudio es poco conclu-yente se necesita otra prueba de imagen. LaaRNM-Ga puede ser la técnica diagnóstica de res-cate que ayude a completar el estudio, ya que laarteriografía en situaciones de bajo flujo disminuyesu sensibilidad y el MDCT-angiografía no valoracorrectamente los vasos calcificados. Una de lasgrandes ventajas del DA con respecto a la ASD esque en el primero el explorador y/o cirujanopuede determinar que el estudio no ha sido con-cluyente y por lo tanto la ausencia de flujo distalimplica la realización de otra prueba de imagen.Con la realización de la ASD es difícil saber si la novisualización de los vasos distales es fiable.

Otras limitaciones son la presencia de lesionestróficas o el dolor isquémico incontrolado queimpiden la correcta exploración de la pierna. Lapresencia de lesiones tróficas en la pierna impide lavaloración arterial a ese nivel. Hasta hace unosaños esto no era un problema, ya que lo que no sepodía explorar ecográficamente tampoco se podía


Figura 3

Eco-doppler. Arteria peronea intensamente calcificadaque impide su correcta valoración. Nótese

en la figura de la derecha que el color en el centrode la caja corresponde a una colateral.

acceder quirúrgicamente. Con la extensión trata-miento endovascular al sector infrapoplíteo estossegmentos pueden ser tratados, por lo que se pre-cisa de otra prueba de imagen para el diagnóstico.

Es importante conocer qué explorador estáhabilitado para realizar un correcta valoraciónarterial de los miembros inferiores mediante unDA. Eiberg(30) estima que se necesitan al menos100 exploraciones para la validación personal delestudio de las arterias crurales y menos de 50 enel territorio fémoro-poplíteo.

Uno de los puntos más criticados del DA en lavaloración preoperatoria de la isquemia crítica esel tiempo necesario para su realización. Para acor-tar el tiempo de exploración, una vez que se haobjetivado una permeabilidad troncular hasta eltronco tibioperoneo y ATA, se exploran las arteriasplantar/retromaleolar y pedia. Se siguen en sentidocraneal hasta la poplítea. En nuestro protocolo laidentificación de un tronco distal que tenga cone-xión con el pie se considera suficiente para indicarla revascularización, esto implica que a menudo setenga que explorar los tres vasos distales paralograr este objetivo. En nuestro grupo el tiempomedio necesario por extremidad es de 20-25minutos, en consonancia con lo publicado en labibliografía.

CONCLUSIÓN

Con las técnicas diagnósticas no invasivas quedisponemos en la actualidad es posible la realiza-ción de un estudio preoperatorio de la isquemiacrítica sin la necesidad de realizar una ASD comoprimera prueba de imagen. Con cualquiera de lastres técnicas mencionadas, el eco doppler arterial,la angioresonancia o el angioCT, se puede abordarsin dificultades una terapia endovascular, aportandouna información tan esencial como es el lugar depunción. El elevado coste económico junto con lapoca accesibilidad de la angioRNM y la exposicióna radiaciones ionizantes, el elevado tiempo de pro-cesamiento de las imágenes y el uso de los con-trastes nefrotóxicos en el angioCT hace que seantécnicas diagnósticas no invasivas de «segundoorden»en nuestra práctica habitual. La gran mane-jabilidad del DA, su mejor relación coste-beneficioy su reproductibilidad le convierten en el test diag-

nóstico de primera elección en nuestro grupo. Noobstante nos debemos preguntar siempre «¿Quéprueba diagnóstica para qué paciente?».

BIBLIOGRAFIA

1. Vogt KC, Brunkwall J, Malina M, Ivancev K et al The use ofintravascular ultrasound as control procedure for thedeployment of endovascular stented grafts. Eur J VasEndovasc Surg 1997;13: 592-596.

2. Egglin TK, O’Moore PV, Feinstein AR, Waltman AC. Complica -tions of peripheral arteriography: a new system to identifypatients at increased risk. J Vasc Surg 1995; 22: 787-794.

3. Rudnick MR, Goldfarb S, Wexler L, et al. Nephrotoxicity ofionic and nonionic contrast media in 1196 patients: a ran-domized trial. The Tohexol Cooperative Study. Kidney Innt.1995;47:254-261.

4. Parfrey Ps, Griffiths SM, Barrett BJ, et al. Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus, renalinsufficiency, or both. A prospective controlled study. N EnglJ Med 1989;320: 143-149.

5. Koelemay MJ, Legemate DA, van Gurp JA, et al.Interobserver variation of color duplex scanning of thepopliteal,tibial and pedal arteries. Eur J Vas Endovasc Surg2001;21: 160-164.

6. Eiberg JP, Madycki G, Hansen MA, et al. Ultrasound Imagingof Infrainguinal Arterial Disease has a High InterobserverAgreement.Eur J Vas Endovasc Surg 2002; 24,:293-299.

7. Quinn SF, Sheley RC, Semonsen KG, Leonardo VJ, Kojima K,Szumowski J. Aortic and lower extremity arterial disease:evaluation with MR angiography versus conventional angio-graphy. Radiology 1998;206:693–701.

8. M. Cejna, W. Hofmann. Invited Commentary on: ContrastEnhanced Magnetic Resonance Angiography versus Intra-Arterial Digital Subtraction Angiography for TreatmentPlanning in Patients with Peripheral Arterial Disease: ARandomized Controlled Diagnostic Trial. Eur J Vas EndovascSurg 2008;35: 522-523.

9. Rubin GD, Schmidt AJ, Logan LJ, Sofilos MC. Multi-detectorrow CT angiography of lower extremity arterial inflow andrunoff: initial experience. Radiology 2001;221:146–158.

10. Jakobs TF, Wintersperger BJ, Becker CR. MDCT-Imaging ofperipheral Arterial disease.Seminars in Ultrasound, CT, andMRI, 2004; 25(2): 145-155.

11. Kock M, Adriaensen M, Pattynama PMT et al. DSA versusMulti–Detector Row CT Angiography in Peripheral ArterialDisease: Randomized Controlled Trial. Radiology 2005; 237:727-737.

12. Ofer A, Nitecki SS, Linn S, et al: Multidetector CT angio-graphy of peripheral vascular disease: a prospective compa-rison with intraarterial digital subtraction angiography. AJRAm J Roentgenol 2003;180:719-724.


13. Martin ML, Tay KH, Flak B, et al: Multidetector CT angio-graphy of the aortoiliac system and lower extremities: aprospective comparison with digital subtraction angio-graphy.AJR Am J Roentgenol, 2003;180:1085-1091.

14. Ouwendijk R, de Vries M, Pattynama P M T. et al. ImagingPeripheral Arterial Disease: A Randomized Controlled TrialComparing Contrast-enhanced MR Angiography andMulti–Detector Row CT Angiography.Radiology 2005;236:1094-1103.

15. Michaely HJ, Thomsen HS, Reiser MF, Schoenberg SO.Nephrogenic systemic fibrosis (NSF)- implications forradiology. Radiologe 2007;47:785-793.

16. Vahl AC, Geselschap J, Montauban van Swijndregt AD et al.Contrast Enhanced Magnetic Resonance AngiographyVersus Intra-arterial Digital Subtraction Angiography forTreatment Planning in Patients with Peripheral ArterialDisease: A Randomised Controlled Diagnostic Trial Eur J VasEndovasc Surg, Volume 35, Issue 5, May 2008, Pages 514-521.

17. Owen RS, Carpenter JP, Baum RA, et al. Magnetic resonan-ce imaging of angiographically occult runoff vessels in perip-heral arterial occlusive disease. N Engl J Med1992;326:1577–81.

18. Auerbach EG, Martin ET. Magnetic resonance imaging of theperipheral vasculature. American Heart Journal,2004;148(5): 755-763.

19. Koelemay MJW, Lijmer JG, Stoker J et al. MagneticResonance Angiography for the Evaluation of LowerExtremity Arterial Disease: A Meta-analysis JAMA.2001;285(10):1338-1345.

20. Mell M, Tefera G, Thornton F et al. Clinical utility of time-resolved imaging of contrast kinetics (TRICKS) magneticresonance angiography for infrageniculate arterial occlusivedisease.J Vasc Surg, 2007;45( 3) : 543-548.

21. Gjønnæss E, Morken B, Sandbæk G et al. Gadolinium-enhan-ced Magnetic Resonance Angiography. Colour Duplex andDigital subtraction Angiography of the Lower Limb Arteriesfrom the Aorta to the Tibio-peroneal Trunk in Patients withIntermittent Claudication Eur J Endovasc Surg 2006;31: 53-58.

22. Hofmann WJ,. Forstner R, Kofler B et al. Pedal ArteryImaging .A Comparison of Selective Digital SubtractionAngiography, Contrast Enhanced Magnetic ResonanceAngiography and Duplex Ultrasound. Eur J Endovasc 2002;24(4): 287-292.

23. Hingorani A, Ascher E, Markevich N et al. Magnetic reso-nance angiography versus duplex arteriography in patientsundergoing lower extremity revascularization: which is thebest replacement for contrast arteriography?J Vasc Surg2004;39:717-722.

24. Hingorani AP, Ascher E, Marks N. Duplex arteriography forlower extremity revascularization. Perspect Vasc SurgEndovasc Ther. 2007; 19:6-20.

25. Hofmann WJ, Walter J, Ugurluoglu et al. Preoperative high-frequency duplex scanning of potential pedal target vessels.J Vasc Surg, 2004; 39: 169-175.

26. Koelemay M JW , Legemate DA, de Vos H et al. Duplexscanning allows selective use of arteriography in the mana-gement of patients with severe lower leg arterial disease. JVasc Surg 2001; 34: 661-667.

27. Avenarius JKA, Breek JC, Lampmann LEH et al. TheAdditional Value of Angiography After Colour-codedDuplex on Decision Making in Patients with Critical LimbIschaemia. A Prospective Study Eur J Endovasc Surg 2002;23: 393-397.

28. Levy MM., Baum RA., Carpenter JP. Endovascular surgerybased solely on noninvasive preprocedural imaging J VascSurg 1998; 28: 995-1005.

29.. Koelemay MJW, Legemate DA, van Gurp JA et al,Interobserver Variation of Colour Duplex Scanning of thePopliteal,Tibial and Pedal Arteries Eur J Endovasc Surg2001; 21: 160-164.

30. Eiberg JP, Hansen MA, Grønvall Rasmussen JB, SchroederMinimum TV. Training Requirement in Ultrasound Imagingof Peripheral Arterial Disease. Eur J Endovasc Surg 2008;36:325-330.


IMAGEN VASCULAR

EN LA PATOLOGÍA

DE MIEMBROS INFERIORES:EL PAPEL DE LA ARTERIOGRAFÍA

Imagen vascular en la patología de miembrosinferiores: El papel de la ArteriografíaNILO MOSQUERA AROCHENA, ANABEL BARRIOS CASTRO, GRACIA PERFECTA RODRÍGUEZ FEIJOO, ISABEL LAGO RIVAS

Servicio de Angiología y Cirugía VascularComplejo Hospitalario de Orense

grado de sensibilidad y especificidad que se aproxi-ma cada vez más al que ofrece la DSA.

Tabla 1

Métodos de diagnóstico por imagen vascular

NO INVASIVAS INVASIVAS

AngioTC DSAAngioRMEco-DopplerPET/SPECT (no rutinarias)

AngioRM

Los estudios de IRM con los equipos actualespueden alcanzar grados de especificidad de hastael 98% en los territorios femoral y poplíteo(4,5,6) ysensibilidad de hasta el 95%. Estos valores total-mente superponibles a la DSA, disminuyen hastaun porcentaje de sensibilidad tan bajo como el33% en algunas publicaciones, en el territorioinfrapoplíteo(7,8). La angioRM, por otra parte, es unmétodo diagnóstico que puede permitir datosfuncionales como la determinación de la oxigena-ción tisular(9), la valoración de la perfusión micro-vascular(10) y la caracterización histológica de laplaca de ateroma(11), mediante técnicas avanzadasde procesamiento digital. La contrapartida a estasprestaciones es que son estudios que requieren,en el momento actual, un tiempo de procesadoen la estación de trabajo de imagen muy largo yun grado de especialización por parte del opera-dor difícil de estandarizar en todos los centros(Figs. 2 y 3).

INTRODUCCIÓN

El diagnóstico por imagen es una de las discipli-nas de diagnóstico médico que mayor evoluciónpráctica ha experimentado en los últimos años.Sobre una base tecnológica que no se ha modifica-do desde el desarrollo de programas de tratamien-to vascular en tomografía computerizada (angioTC)y resonancia magnética (angioRM), hemos vivido unaconstante evolución de los equipos (helicoidales,multicorte, multidetectores...) implementando a suvez la precisión y resolución espacial de los estu-dios(1,29). Esto hace, que en el momento actual,muchos grupos optemos por un enfoque diagnósti-co no invasivo prequirúrgico. Aún así, no existe unnivel de evidencia que permita dejar de considerarla angiografía (DSA) el patrón oro de diagnóstico enla patología isquémica de miembros inferiores(3).

La planificación de la estrategia de tratamientoen la patología vascular de miembros inferiores esde gran relevancia, la toma de decisiones terapéu-ticas está condicionada en muchos casos por la dis-tribución, grado de compromiso y extensión de laslesiones. Por este motivo la sensibilidad y especifi-cidad de los estudios preoperatorios cobran unaimportancia crítica y, en ocasiones, las técnicas noinvasivas pueden representar un grado de incerti-dumbre inaceptable.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PREOPERATORIOS NO INVASIVOS

Las técnicas diagnósticas preoperatorias dispo-nibles en el momento actual (tabla 1) alcanzan un

Más problemas añadidos a la estandarización dela angioRM como método angiográfico preoperato-rio son: la toxicidad relacionada con el contraste y lapreocupación creciente globalmente por la fibrosisnefrogénica sistémica en pacientes con aclaramientode creatinina disminuido y, además, las contraindica-ciones físicas (pacientes con implantes no magneto-compatibles) o psicológicas (claustrofobia)(12).

ANGIOTC

Desde la introducción del TC multicorte (mul-tidetector-64) los estudios angiográficos han expe-

rimentado una evolución enorme permitiendo unaresolución cada vez mayor, un grosor de corte cadavez menor y un tiempo de exploración que secorresponde con la evolución del flujo intraarterialdel contraste inyectado(13). La reconstrucción y elpostprocesado de las imágenes generando angio-grafías virtuales en tres dimensiones aportan datosmuy valiosos para el diagnóstico y planificaciónprequirúrgica en los sectores aortoiliaco y femo-ral(14), pero, nuevamente, al igual que la IRM en elsector infrapoplíteo, aporta una mala resolución enaquellos paciente cuyos ejes arteriales presentencalcificación importante (Fig. 4). En estos casos elartefacto generado en el estudio, incluso aplicando


Fig. 2. AngioRM preoperatoria. Sector proximal.

Fig. 3. AngioRM preoperatoria. Sector distal.

técnicas de segmentación avanzadas para eliminarel calcio, son poco fiables(15).

Para obtener un estudio de la calidad necesa-ria para su postprocesado, es necesario el uso deun volumen importante de contraste (de 120 a160 ml), con el correspondiente riesgo de nefro-toxicidad, aún en pacientes sin insuficiencia renaldiagnosticada. Del mismo modo la necesidad detratamiento digital de la imagen tiene unos reque-rimientos iguales o incluso superiores a las explo-raciones con angioRM.

Estos factores siguen suponiendo límitesimportantes a la estandarización del angioTC co -

mo técnica de elección prequirúrgica en la arterio-patía periférica.

CARTOGRAFÍA ARTERIAL DOPPLER

Es la menos invasiva de todas las pruebas de ima-gen no invasivas pero presenta una serie de limita-ciones importantes (tabla 2)(16,17). De todos los fac-tores, el más crítico es, quizás, la validación yreproductibilidad de los resultados de una pruebadiagnóstica tan dependiente del explorador. Sinembargo es una exploración que se puede repetir

IMAGEN VASCULAR EN LA PATOLOGÍA DE MIEMBROS INFERIORES: EL PAPEL DE LA ARTERIOGRAFÍA ■ 71

Fig. 4. AngioTC preoperatorio. La limitación en calcificaciones importantes.

Fig 1. Arteriografía preoperatoria.


ARTERIOGRAFÍA DE SUSTRACCIÓNDIGITAL. EL MOMENTO ACTUAL

Planteamiento

Desde el punto de vista objetivo, la DSA es elpatrón oro en el diagnóstico de la arteriopatíaobliterante de miembros inferiores, el volumen decontraste necesario para realizar una exploraciónde buena calidad puede restringirse a menos de lamitad del contraste empleado en un angioTC oincluso a volúmenes prácticamente insignificantesen procedimientos selectivos si se realizó previa-mente un estudio doppler adecuado. Si esta explo-ración se realiza en un área quirúrgica o una salaradiológica equipada para realizar intervencionis-mo, permitiría el diagnóstico y tratamiento en actoúnico con el consiguiente ahorro en tiempo yrecursos. Las complicaciones derivadas de la inva-sividad de la técnica, en un equipo entrenado, sonmínimas y la contrapartida es una fiabilidad no igua-lada por ninguna otra técnica diagnóstica en elmomento actual considerada de forma global.

Discusión

Si el planteamiento anterior es correcto, la pre-gunta a realizar es clara: ¿Qué sentido tiene buscar

siempre que sea necesario, habitualmente al noemplear medios de contraste no hay riesgos detoxicidad y es completamente inocua para pacien-te y explorador.

Tabla 2

Limitaciones de la cartografía doppler

LIMITACIONES

Insonación vasos calcificados.

Explorador dependiente.

Exploración compleja y larga.

Resultados difíciles de reproducir.

Territorios no accesibles ecograficamente.

Modificación hemodinámica por patología a otros niveles(inflow/outflow).

Técnicas híbridas

La combinación de angioTC o angioRM con car-tografía arterial doppler, con un papel claramentedefinido en la patología de troncos supraaór ticos,puede representar un abordaje que incremente laprecisión en la patología de miembros inferiores. Ellado oscuro de este planteamiento es el aumentodel coste tanto en tiempo como en recursos paraobtener un resultado aceptable.


postprocesado, disminuirá notablemente losrequerimientos, tanto de tiempo, como de perso-nal especializado para realizar estas exploraciones,convirtiendo definitivamente a la DSA en una téc-nica obsoleta para el diagnóstico prequirúrgico.

EL DIAGNÓSTICO ANGIOGRÁFICOINTRAOPERATORIO

La cirugía endovascular ha «ascendido» a la DSAintraoperatoria desde un método de comprobacióndel tratamiento quirúrgico a una herramienta «todoen uno»: necesaria para el diagnóstico, tratamientoy comprobación del procedimiento revasculari -zador realizado. La posibilidad de disponer de salasradiológicas dotadas o quirófanos radiológicos,unida al cambio en las indicaciones en la patologíaarterial de miembros inferiores(18,19), ha supuestoque en muchos grupos más del 75% de la activi-dad quirúrgica requiera del uso de técnicas angio-gráficas.

Aunque existen equipos de diagnóstico de TCy RM intraoperatorios, en el momento actual norepresentan herramientas válidas en el campo de lacirugía vascular, sí en otras disciplinas como la neu-rocirugía.

Reflexión

La DSA es una técnica diagnóstica que ha acom-pañado al cirujano vascular desde hace mucho tiem-po y se ha convertido en un elemento familiar, tantoen el momento de la indicación del tratamiento y suplanificación, como en su ejecución en el quirófano.En el momento actual, las técnicas angiográficas conbase en IRM o TC, en un porcentaje muy elevado decasos, aportan información tan válida como la DSAy complementan una visión plana del árbol arterialcon un nuevo abordaje tridimensional e incluso fun-cional de la patología.

Disponer de estaciones de trabajo dondepoder acceder a toda la información que contieneel estudio posibilita una planificación digital del tra-tamiento, ya en el momento actual, como ocurrerutinariamente en la medición previa al tratamien-to endovascular de los aneurismas de aorta abdo-minal.

alternativas a la DSA? Existen varias respuestasválidas a esta pregunta:

1. Las complicaciones son escasas pero EXIS-TEN.

2. La DSA también puede aportar factores deconfusión, sobre todo en el diagnóstico deestenosis; generamos una interpretaciónbidimensional de una realidad tridimensio-nal.

3. El tiempo de exploración es, por lo general,superior al de un angioTC y requiere de uncirujano vascular o radiólogo intervencio-nista para realizarla.

4. Incluso con el uso de dispositivos de cierrepercutáneo e introductores de pequeñocalibre, es necesario un mínimo de inmovili-zación y recursos de hospitalización para elpaciente.

5. En el «mundo real» es importante disponerde un plan definido preoperatorio, tantodesde el punto de vista de la indicacióncomo de la duración del procedimiento, sirealizamos diagnóstico y tratamiento en unsolo acto.

6. No siempre la DSA ofrece la precisión diag-nóstica que desearíamos, sobre todo en lossectores distales cuando no se emplean téc-nicas selectivas. (Fig. 1).

Por estas razones, las pruebas diagnósticas noinvasivas se emplean cada vez más en la prácticadiaria para la orientación y la toma de decisionespreoperatorias, aún siendo conscientes de sus limi-taciones.

Aunque el papel de la arteriografía diagnósticapreoperatoria es todavía importante, siguiendo elejemplo de otros territorios, podemos aventurarque realizando un manejo habitual de «cirugía sinarteriografía», ésta cobra importancia cuando porproblemas técnicos o limitaciones relacionadascon el paciente, no es posible obtener un estudiode suficiente calidad de angioRM o angioTC.

Dada la evolución tecnológica experimentadaen los últimos años, es previsible que el desarrollofuturo de las técnicas diagnósticas basadas en IRMo TC suplan los limitantes actuales dependientesde la técnica (calcificación, reconstrucción...) consi-guiendo una precisión que no sólo iguale sino quesupere a la DSA. Esto unido a la automatización del


años y la tendencia actual, es lógico proponer eluso de técnicas poco invasivas para la toma dedecisiones seguido del uso de DSA intraoperatoriaen las estrategias de tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Heijenbrok-Kal MH, Kock MC, Hunink MG. Lower extre-mity arterial disease: Multidetector CT angiography - Meta-analysis. Radiology 2007;245:433-439.

2. Leiner T. Magnetic resonance angiography of abdominal andlower extremity vasculature. Top Magn Reson Imaging2005;16: 21-66.

3. Schmel J, Tepe G. Aortoiliac and femorotibial imaging enVascular and Endovascular Consensus Update. Greenhalgh RM(Ed.) 2008: 484-95.

4. Schäfer FK, Schäfer PJ, Jahnke T y cols. First clinical resultsin a study of contrast enhaced magnetic resonance angio-graphy with the 1.0 molar gadobutrol in peripheral arterialocclusive disease - comparison to intraarterial DSA. Rofo2003; 175: 556-64.

5. deVries M, de Koning PJ, de Haan MW y cols. Accuracy ofsemiautomated analysis of 3D contrast-enhaced magneticresonance angiography for detection and quantification ofaortoiliac stenoses. Invest Radiol 2005; 40: 405-503.

6. Steffens JC, Shafer FK, Oberscheid B y cols. Bolus-chasingcontrast-enhaced 3D MRA of the lower extremity.Comparison with intraarterial DSA. Acta Radiol 2003;44:185-92.

7. Diehm N, Kickuth R, Baumgartner I y cols. Magnetic reso-nance angiography in infrapopliteal arterial disease: pros-pective comparison of 1.5 and 3 Tesla magnetic resonanceimaging. Invest Radiol 2007; 42: 467-76.

8. Gjonnaess E, Morken B, Sandbaek G y cols. Gadolinium-enhaced magnetic resonance angiography, colour duplexand digital substraction angiography of the lower limb arte-ries from the aorta to the tibio-peroneal trunk in patientswith intermittent claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:53-8.

9. Thompson RB, Aviles RJ, Faranesh AZ y cols. Measurementof skeletal muscle perfusion during postischemic reactivehyperemia using contrast-enhaced MRI with a step-inputfunction. Magn Reson Med 2005;54 289-298.

10. Lederman HP, Schulte AC, Heidecker HG y cols. Blood oxy-genation level-dependent magnetic resonance imaging ofthe skeletal muscle in patients with peripheral arterialocclusive disease. Circulation 2006; 113: 2929-35.

11. Stacul F, Pozzi-Mucelli F, Lubin E y cols. MR angiography ver-sus intraarterial digital substraction angiography of thelower extremities: activity-based cost analisys. Radiol Med(Torino) 2006; 111: 73-84.

Esta realidad implica un cambio de mentalidaden el cirujano vascular, ya que, a día de hoy, siguesiendo muy importante para nosotros disponer deuna imagen en el negatoscopio, tanto a la hora devalorar un tratamiento como de realizarlo.Cambiar este elemento por el monitor de unordenador es uno de los factores importantes a lahora de sacar todo el rendimiento que proporcio-nan las técnicas de imagen vascular actuales ya queal menos en los sectores ilíaco, femoral y poplíteo,la fiabilidad de angioCT y angioRM son superponi-bles a la DSA.

Conclusiones

A pesar del avance tecnológico experimentadoen los últimos años existen situaciones y territo-rios en las que las técnicas de imagen no invasivasson claramente inferiores a la DSA.

Parece lógico pensar que esta evolución tec-nológica terminará por desplazar a la DSA con eltiempo.

La DSA sigue siendo el patrón oro y la pri-mera elección diagnóstica en pacientes de carac-terísticas definidas (calcificación extensa del árbolarterial, pacientes con insuficiencia renal crónicaestable...).

Obviando lo anterior, en las situaciones dondela fiabilidad de angioTC y angioRM es equiparablea la DSA, la información que aportan es más com-pleta y posibilita una valoración tridimensional dela patología de forma sencilla e incluso una evolu-ción del diagnóstico desde el nivel morfo -lógico/anatómico a un nivel funcional/histológico.

No existe la prueba diagnóstica preoperatoriaideal en el momento actual. Quizás una combi -nación de angioTC o angioRM con cartografía doppler, sea la mejor opción como parte de unprotocolo general de diagnóstico preoperatorio.

La DSA debe ser, claramente, el método dediagnóstico de elección, cuando existe ya unaintención de realizar tratamiento endovascular enel mismo acto.

Mientras la tecnología de imagen necesariapara el tratamiento endovascular sea la angiografíaconvencional, el papel de la DSA intraoperatoriaserá crítico y el uso de esta técnica imprescindible.Dada la evolución experimentada en los últimos


teal arterial disease in a «real world» setting. J EndovascularTher 2007; 14: 454-9.

17. Favaretto E, Pili C, Amato A y cols. Analysis of agreementbetween Duplex ultrasound scanning and arteriography inpatients with lower limb artery disease. J Cardiovasc Med(Hagerstown) 2007; 8: 337-41.

18. Management of peripheral arterial disease (PAD).TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Section D:chronic critical limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 200;19 (Suppl A): S144-243.

19. Norgren L, Hiatt WR y cols (eds.) InterSociety Consensusfor the Management of Peripheral Arterial Disease (TAS-CII). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33 (suppl 1), S1-S70.

12. Thomsen HS. European Society of Urogenital Radiologyguidelines on contrast media application. Curr Opin Urol2007; 17 (Suppl. 2): B38-B44.

13. Fleischmann D, Hallett RL, Rubin GD. CT angiography ofperipheral arterial disease. J Vasc Interv Radiol 2006; 17: 3-26.

14. Albrecht T, Meyer BC. MDCT angiography of peripheralarteries: technical considerations and impact on patientmanagment. Eur Radiol 2007; 17 (Suppl 6): F5-F15.

15. Ouwendij R, deVries M, Pattynama PM y cols. Imaging perip-heral arterial disease: a randomized controlled trial compa-ring contrast enhaced MR angiography and multi-detectorrow CT angiography. Radiology 2005; 236: 1094-1103.

16. Schlager O, Francesconi M, Haumer M y cols. Duplex sono-graphy versus angiography for assessment of femoropopli-

ANGIOPLASTIA DE LOS TRONCOS

ARTERIALES DISTALES

DE LOS MIEMBROS INFERIORES

Angioplastia de los troncos arteriales distalesde los miembros inferioresMANUEL JAVIER VALLINA, M. J. VICTORERO VÁZQUEZ, FERNANDO VAQUERO LORENZO,ANDRÉS ÁLVAREZ SALGADO, LUIS JAVIER ÁLVAREZ FERNÁNDEZ

Servicio de Angiología y Cirugía VascularHospital de Cabueñes. Gijón

guía(9), la técnica Safari(10), la angioplastia de colatera-les de la arteria peronea en diabéticos(11), etc.

Todo ello además, teniendo en cuenta que elby-pass tradicional exigía una serie de condicionesque en ocasiones no se cumplían, como la existen-cia de un aceptable run-off, un conducto adecuado,preferentemente autólogo, y un riesgo quirúrgicoasumible para el paciente, determinado por suestado de salud. Es en estos casos, en los que lainexistencia de una alternativa quirúrgica razonableobligó a buscar nuevos métodos y técnicas tera-péuticas para, fundamentalmente en el caso de laisquemia crítica, intentar el salvamento de la extre-midad afectada. Así, de la mano de todas las consi-deraciones señaladas hizo su aparición en escena laangioplastia distal, que es el objeto de estudio delpresente capítulo.

Se trata, por tanto, de una técnica en auge, cuyodesarrollo se ve favorecido por la continua evolu-ción de los materiales y dispositivos diseñados parael empleo en el sector de las arterias coronarias.Por otra parte, pese a que se ha demostrado unabaja permeabilidad a medio-largo plazo de estosprocedimientos, cabe destacar que permiten tratarlesiones inabordables hace años, y habitualmenteson suficientes para garantizar el salvamento de laextremidad, que es a fin de cuentas el objetivo últi-mo que se persigue en la isquemia crítica, más alláde la permeabilidad de la revascularización.

TÉCNICA

El primer contacto de nuestro grupo con laPTA distal se produjo con la revisión de la página

INTRODUCCIÓN

La experiencia acumulada en el tratamientoendovascular de las patologías coronarias y cere-brovasculares, y el importante desarrollo de losdispositivos empleados en este tipo de terapia y enestos sectores arteriales han permitido, al serimportadas por la Cirugía Vascular, afrontar en losúltimos años la resolución de lesiones de los tron-cos arteriales distales de los miembros inferiorescon unas cifras de éxito comparables a las oferta-das por el by-pass. Este proceso ha supuesto unconsiderable esfuerzo para los cirujanos vascula-res, que se han visto obligados a modificar, en cier-to sentido, su forma de pensar y actuar tradiciona-les sobre los recursos terapéuticos de que se disponía, y a adquirir unas destrezas en el manejode guías, catéteres, etc que hasta este momento sehabían mantenido en el ámbito cotidiano de traba-jo de otros especialistas, como los radiólogos ycardiólogos intervencionistas.

Como resulta lógico, en un primer momento sehicieron tímidos intentos de tratar lesiones sencillasdel origen de los troncos distales(1) para, con elánimo apuntalado por los aceptables resultadosobtenidos, proceder a afrontar retos derivados delabordaje de lesiones más complejas(2,3-5), por tratar-se de obstrucciones largas u otras condiciones,incluso en arterias localizadas al nivel maleolar, y lle-gar al momento actual en que se han abierto pasotécnicas muy avanzadas, y en cierto modo agresivas,de manejo de las lesiones arteriales de este sector,como la angioplastia subintimal(6), el kissing balloondel origen de la trifurcación poplítea(7), la angioplas-tia retrógrada(8), la angioplastia trans-colateral, doble

web www.extrem-es-angioplasty.it editada por elDr. Lanfroi Graziani, y la posterior asistencia alcurso Extreme Vascular Interventions en Venecia.

A partir de este momento se procedió al tra-tamiento endovascular, conforme a lo allí aprendi-do, en pacientes con isquemia crítica y lesionescomplejas de troncos distales, y que eran maloscandidatos a la revascularización quirúrgica.

La técnica consistía en la punción anterógradade la arteria femoral común con aguja de Seldinger18G (Boston Scientific), bajo anestesia local, y laposterior colocación de un introductor 4F a travésdel que se hacía progresar un balón de bajo perfilde cruce, de 2 o 3 mm de diámetro y 40 a 120 mmde longitud (Amphirion Deep. Invatec) montadosobre una guía recta de 0,014 pulgadas (PlatinumPlus, Boston Scientific), con la que se recanalizabanlas lesiones obstructivas de los troncos distales. Seempleaba un arco radiológico móvil (OEC 9800Plus, GE). Para la anticoagulación se inyectaban através del puerto del introductor 5000 U de hepa-rina sódica, y una vez finalizado el procedimientose sometía al paciente a doble antiagregacióndurante tres meses (AAS 100 mg y Clopidogrel 75mg), manteniendo con posterioridad un sólo fár-maco de forma indefinida.

La dilatación propiamente dicha se efectuabacon presiones elevadas, por encima de 10 atmósfe-ras y con tiempos largos de inflado de balón, de 2a 3 minutos, a fin de minimizar las disecciones, conlo que se obtenían mejores resultados.

Actualmente, dado que en ocasiones la guíatiende a introducirse repetidamente en la arteriafemoral profunda desde la femoral común, se pro-cede en ciertos casos a la punción eco-dirigida de laarteria femoral superficial; el inconveniente de estamodificación se produce en sujetos obesos, en losque la hemostasia por compresión, que es la habi-tualmente empleada, puede resultar dificultosa.Asimismo el eco se emplea habitualmente para auxi-liar la punción anterógrada de la femoral común.

En cuanto a los balones, se dispone de longitu-des hasta 200 mm, que permiten el tratamiento delesiones muy extensas en un solo paso, minimizan-do los posibles efectos adversos de diseccionespor fracturas escalonadas de placa de aterosclero-sis, aunque como contrapartida pierden precisióny capacidad de inflado al proceder a dilatacionesiterativas.

DISCUSIÓN

La aceptación de la angioplastia distal comoalternativa al by-pass e incluso como técnica deelección en el caso de que éste no fuera posible porcuestiones anatómicas, ausencia de material autólo-go para el conducto o condiciones generales delpaciente, dependía de la demostración de unas cifrasde éxito comparables a la citada técnica quirúrgicaconvencional. Y fue precisamente Romitti, quién enun metanálisis publicado en 2008(12) presenta unatasa de salvamento de extremidad para la PTA dis-tal del 86% a los 12 meses, similar al 88.5% del by-pass con safena. Este autor y su grupo procedierona la selección y posterior revisión de 30 artículospublicados desde 1990 hasta 2006 (el 63% entre2000 y 2006); todos lo artículos habían empleado elanálisis de supervivencia, informando sobre la tasaacumulada de permeabilidad a 12 meses o el salva-mento de la extremidad, e incluían al menos 15angioplastias infrapoplíteas, siendo las medidas deresultado el éxito técnico inmediato, la permeabili-dad primaria y secundaria, el salvamento de la extre-midad y la supervivencia de los pacientes.

Bien es cierto, que el mismo grupo señala enotro meta-análisis(13) que las tasas de salvamento deextremidad para el by-pass son del 90% y 88% a los6 y 12 meses respectivamente, pero esto era asícuando concurrían todo tipo de circunstancias favo-rables, tanto de salida arterial distal como de dispo-sición de vena autóloga; en caso contrario, las cifrasapuntadas decrecían considerablemente(14, 15). Con -for me a esta revisión, el éxito técnico y la posteriordurabilidad de la angioplastia son limitados en com-paración con el by-pass, pese a lo cual las tasas desalvamento de la extremidad son superponibles,debido a que la trombosis del procedimiento endo-vascular no supone necesariamente una reapariciónde las lesiones tróficas o dolor en reposo. Además,dadas sus múltiples comorbilidades, someter a estospacientes a la realización de un by-pass distal va aso-ciado a unas tasas de mortalidad entre el 2 y 8%, yunas complicaciones del 20 al 50%(16).

En nuestro grupo, alineados con lo que defien-den otros autores, y con el apoyo de lo que seacaba de señalar en el sentido de diferenciar losconceptos permeabilidad-salvamento de la extre-midad, entendemos que el seguimiento de estastécnicas debe ser clínico, pues el objetivo final es


sacar al paciente de la situación de isquemia críticay conseguir la supervivencia del miembro(17).

Resulta obvio señalar que el éxito técnico iniciales fundamental en los procedimientos endovascula-res, entendido en nuestro Servicio como la conse-cución de al menos un tronco distal permeable quealcance el pie, con una estenosis residual morfológi-ca inferior al 30%. Se considera salvamento de laextremidad la conservación de cierto apoyo plantar.

Por lo tanto, y partiendo desde el principio, elobjetivo de la angioplastia distal es la obtención deun flujo arterial directo en el pie. Se plantean eneste momento una serie de interrogantes: ¿debe-mos elegir el tronco distal a revascularizar? ¿esrecomendable proceder en cualquier caso a larevascularización múltiple?

Resulta evidente que uno de los beneficios deesta técnica depende de la posibilidad de tratar másde un tronco distal(18) (Fig. 1-5), seleccionando inclu-so el más conveniente a revascularizar conforme a latopografía lesional, si atendemos a algunos trabajospublicados(19) en torno al concepto, introducido porel Dr. Ian Taylor, de los angiosomas del pie (bloquesde tejido tridimensional alimentados por una arteria,

ANGIOPLASTIA DE LOS TRONCOS ARTERIALES DISTALES DE LOS MIEMBROS INFERIORES ■ 81

Figura 1. Arteriografía pre-angioplastia distal, con seg-mentos obstruidos de las arterias tibial ante-rior y posterior.

Figura 2. Angioplastia de la arteria tibial anterior concatéter-balón de 2 × 120 mm.

Figura 3. Angioplastia de la arteria tibial anterior concatéter-balón de 2 × 120 mm.

interconectados entre sí en condiciones de saludpero no en el caso de aterosclerosis); ello expli-caría que la revascularización quirúrgica de untronco distal, por la pérdida de permeabilidad delas comunicaciones entre los angiosomas no favo-rezca la cicatrización de lesiones con una aferen-cia nutricia principal diferente. Se procedió enestos estudios a la disección de 50 cadáveres,inyectando metil metacrilato de diferentes colo-res en las arterias; así se identificaron hasta seisangiosomas en el pie y tobillo, irrigados por lastres arterias distales principales y sus colaterales,tres angiosomas dependientes de la arteria tibialposterior, dos de la peronea y uno de la tibialanterior. Cada una de las tres ramas de la arteriatibial posterior proveerían de sangre a distintasporciones de la planta del pie, las dos ramas de laarteria peronea harían lo mismo en la zona ante-rolateral del tobillo y región talar, en tanto que laarteria tibial anterior se encargaría de la regiónanterior del tobillo, y la arteria dorsal del pie delterritorio homónimo. En este sentido, en nuestrogrupo se selecciona de preferencia para la revas-cularización el tronco distal que alimenta al angio-soma con lesiones tróficas, sin dejar de intentar larepermeabilización del resto. Serán necesariosmás estudios para certificar la validez de esta teo-ría y que nos conducirían a reformular el objetivoseñalado con anterioridad: no se trataría ya deobtener flujo arterial directo en el pie, sino enuna determinada área del pie.

De lo que venimos de señalar se concluyeotra nueva cuestión: ¿cómo alcanzar segmentosde arteria más distales? En nuestra experiencia yla de distintos grupos con amplia experiencia enestos procedimientos, la consecución de esteobjetivo se ve favorecida por la introducción de laguía de 0,014 pulgadas con el catéter balón mon-tado en el extremo distal de la misma, con lo queel soporte es mayor para atravesar las obstruc-ciones, manteniendo el bajo perfil y evitandomaniobras reiteradas de introducción de materialy dispositivos en arterias de bajo calibre y conlesiones importantes; es decir, una vez recanaliza-da la obstrucción el balón se encuentra ya situa-do en el lugar en que se va a proceder a la dilata-ción.

Y en cuanto al caso de las lesiones múltiplesen la misma arteria, ¿se debe comenzar la angio-


Figura 4. Arteriografía de control post-angioplastia distal.

Figura 5. Angioplastia del tercio medio de la arteriaperonea en el mismo paciente, con balón de3 x 120 mm.

plastia por la más distal o la proximal? Se entien-de como recomendable dilatar en primer lugar lalesión distal y progresar proximalmente. De estamanera se evita atravesar zonas recién dilatadas yno se pierde al bajo perfil del catéter, además deque por razones obvias de tipo mecánico resultamás sencillo traccionar del catéter-balón que pre-sionar para hacerlo progresar en sentido anteró-grado. Por otra parte, en nuestro equipo se pre-fiere el empleo de catéteres-balón «over thewire», por ofrecer un mejor soporte y permitiruna más adecuada transmisión de la presión a lahora de recanalizar las obstrucciones arteriales.

De las nuevas técnicas comunicadas pordiversos equipos, como la dilatación de colatera-les de peronea(11), la transcolateral(9) (a través dearterias colaterales en el pie proceder a la revas-cularización retrógrada de un tronco arterialdesde la anterógrada de otro), doble guía oSafari(10) (técnicas de recanalización con guía ante-rógrada y retrógrada simultánea), en nuestrogrupo se han empleado las dos primeras comorecurso en ausencia de otras posibilidades defacilitar el flujo arterial directo al pie. Los mate-riales disponibles en la actualidad, tanto guíascomo catéteres-balón, etc., permiten canalizarcon relativa facilidad y un entrenamiento básicotodo tipo de troncos arteriales y colaterales.

Señalar por otra parte el importante papelque desempeñan las técnicas mixtas o híbridas,que combinan el by-pass femoro-poplíteo con laangioplastia distal o, al contrario, la angioplastiafemoro-poplítea con el by-pass poplíteo distal(20).En el primer caso las ventajas son indudables, yaque no es necesario emplear vena, se acorta eltiempo de duración del procedimiento y se mejo-ra la salida distal del by-pass, con lo que en teoríase contribuye a la obtención de unas mejorestasas de permeabilidad.

Otros beneficios inobjetables de la citada téc-nica endovascular respecto a la cirugía conven-cional son su baja morbi-mortalidad (se empleaanestesia local) y la mejor confortabilidad delpostoperatorio, que apenas exige reposo, con laausencia de las molestias dolorosas que causan lasheridas quirúrgicas o del riesgo de infección queconllevan.

Pese a nuestro convencimiento de que elseguimiento de estas intervenciones debe ser

fundamentalmente clínico, en orden a confirmarel logro del objetivo prefijado del salvamento dela extremidad, indicar que como parte del proto-colo de actuación se realiza un estudio Dopplerlineal a cada paciente pre y post-operatorio, conel cálculo de la índices tobillo/brazo. De cualquiermodo, la elevada prevalencia de pacientes diabéti-cos y otras condiciones que producen severascalcificaciones arteriales, invalidan la validez deesta prueba en un porcentaje no desdeñable delos casos.

Nuestro grupo procedió a evaluar los resulta-dos preliminares de la angioplastia-recanalizaciónde troncos distales(21). De esta manera, en elCongreso de la Sociedad Española de Angiología yCirugía Vascular celebrado el año 2008 enBarcelona se presentó una comunicación queconsistía en un estudio observacional retrospec-tivo de los 23 primeros pacientes tratados conesta técnica desde febrero de 2006 a octubre de2007. Todos ellos estaban diagnosticados deIsquemia Crítica con lesiones tróficas (grado 5 enla clasificación de Rutherford)(22), carecían de unavena autóloga adecuada para emplear como con-ducto y presentaban en la arteriografía una afec-tación difusa distal: 22 (95,6%) tipo C y 1 (4,4%)tipo D de la clasificacion TASC(23). La técnica quese empleó para el procedimiento fue la ya descri-ta con anterioridad. En cuanto a los resultados, laedad media de los participantes fue de 73 años(rango de 50 a 87), 18 hombres y 5 mujeres. Encuanto a las comorbilidades destacaban significa-tivamente la elevada prevalencia de HipertensiónArterial Diabetes Mellitus y CardiopatíaIsquémica, y en menor medida de Dislipemias.Para el análisis del salvamento de la extremidad seempleó el método Kaplan-Meier con test long-rank y el paquete estadístico SPSS 12.0. El éxitotécnico inicial fue del 86,95% y las tasas de salva-mento de extremidad del 80% a los 6 meses y del73,3% a los 12 (Fig. 6). La longitud media del seg-mento tratado fue de 7 cm (rango de 4-19) y en el17% de los casos se trató más de un tronco distal.También se corrigieron lesiones proximales en un65% de las intervenciones, con 2 stent iliacos, 4femoro-poplíteos y 9 angioplastias simples femoro-poplíteas; esta corrección de patología en diversossectores arteriales puede introducir un sesgo enlos resultados, sobremanera si la situación clínica


es de claudicación intermitente o dolor en reposo,no tanto cuando concurren trastornos tróficas, enlos que la solución aislada de las estenosis-obs-trucciones más proximales es difícil que conduzcaa la cicatrización de las lesiones. Se realizaron 3 pro-cedimientos secundarios, una angioplastia distal, unafemoro-poplítea y un by-pass femoro-distal conPTFE. Los procedimientos asociados consistieronen 4 amputaciones digitales, 2 transmetatarsianasdel pie y 3 injertos cutáneos. Como complicacio-nes, se presentó un caso de embolismo arteria-arteria y hubo tres fallecimientos por causas norelacionadas con la intervención. Aunque se trata-ba de una experiencia inicial y el número depacientes reclutados no era elevado, los resultadosobtenidos eran alentadores, comparables con loscomunicados por grupos más experimentados(12).Por todo ello, se concluyó que parecía razonableampliar las indicaciones de esta técnica, que podíaser considerada como primera línea de tratamien-to en pacientes con isquemia crítica de los miem-bros inferiores y lesiones tróficas, afectación difusade los troncos arteriales distales y ausencia de unavena adecuada para realizar un by-pass.

El advenimiento de estas técnicas no debenhacer perder de vista la gran importancia de pro-ceder a la realización de amputaciones aseadas,

bien indicadas en tiempo y forma, o la posibilidadde recabar el apoyo de otras especialidades comoCirugía Plástica, que completen con injertos la téc-nica practicada.

Es necesario destacar la importancia de dispo-ner de una imagen de calidad, con arcos radiológi-cos dotados de las mejores características de hard-ware y software vascular. También señalar queresulta indispensable para los cirujanos vascularesprofundizar su entrenamiento en el manejo de losdiversos materiales y dispositivos que se emplean,así como en la navegación intraluminal y en elconocimiento y buen uso de los aparatos emplea-dos, minimizando la radiación para el paciente y losque participan en los procedimientos y contenien-do el volumen de contraste radiológico inyectado.Es posible que la asunción de los diversos aspectosdel diagnóstico radiológico, arteriografías, flebogra-fías, etc, por parte de los Servicios de CirugíaVascular, como en el caso de nuestro grupo, facili-te la consecución de todos estos objetivos.

En resumen, la aplicación de técnicas percutá-neas para el tratamiento de la enfermedad oclusi-va arterial periférica ha adquirido un gran desarro-llo en la última década. Las técnicas percutáneasmínimamente invasivas se han convertido en laterapia de primera línea en numerosas institucio-nes, evolución facilitada por la aparición de nuevosmateriales y dispositivos y el aumento de la expe-riencia de los diversos equipos de cirujanos.Además, los pacientes con isquemia crítica deextremidades causada por lesiones arteriales infra-poplíteas no suelen ser buenos candidatos a lacirugía de bypass, ya que a menudo presentanimportantes comorbilidades, carecen de un con-ducto autólogo adecuado, y de una razonable sali-da distal que garantice la permeabilidad del proce-dimiento. Por lo tanto, estos pacientes que pre -sentan obstrucciones arteriales por debajo de larodilla se benefician de la aplicación de un enfoqueterapéutico endovascular, que ofrece las ventajasde la anestesia local, y potencialmente la reducciónde los costes (incluso ante la previsión de la nece-sidad de reintervención en muchos pacientes)(24).En relación con estos aspectos económicos, loselevados costes personales, familiares y socialesque conlleva una amputación mayor, así como elcoste cama/día de la institucionalización de unpaciente dependiente, parecen superar ampliamen-


Figura 6. Salvamento de la extremidad.

te los precios, moderados en este momento, de unintroductor, una guía y un balón de angioplastia. Porno hablar de contención de estancias medias, conla posibilidad incluso de tratamientos ambulato-rios, o la acumulación en el mismo procedimientodel diagnóstico y la terapéutica, con lo que se dis-minuye el número de intervenciones. En cualquiercaso quedan pendientes los correspondientesestudios de coste/efectividad para confirmar estasuposición.

El futuro viene de la mano del desarrollo destent más evolucionados, impregnados en fárma-cos, con mejores tasas de permeabilidad, que per-mitan auxiliar o quizás sustituir, al menos en cier-tos casos a la angioplastia simple de los troncosdistales, o la consolidación de técnicas o dispositi-vos del tipo del aterotomo(25), cutting balloon(26) uotros diversos. Y para el caso de la angioplastia sim-ple los objetivos podrían centrarse en la mejoradel éxito técnico inicial y quizás en conseguirrevascularizar específicamente las áreas del pieespecialmente afectadas con lesiones tróficas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ouriel K. Peripheral arterial disease. Lancet 2001; 358:1257- 64.

2. Faglia F, Dalla Paola L, Clerici G, Clerissi J, Graziani L, FusaroM, et al. Peripheral angioplasty as the first-choice revascula-rization procedure in diabetic patients with critical limbischemia: prospective study of 903 consecutive patientshospitalized and followed between 1999 and 2003. Eur JVasc Endovasc Surg 2005; 29: 620-7.

3. Bosiers M, Hart JP, Deloose K, Verbist J, Peeters P.Endovascular therapy as the primary approach for limb sal-vage in patients with critical limb ischemia: experience with443 infrapopliteal procedures. Vascular 2006; 14: 63-9.

4. Faglia E, Clerici G, Clerissi J, Gabrielli L, Losa S, Mantero M,et al. Early and five-year amputation and survival rate of dia-betic patients with critical limb ischemia: data of a cohortstudy of 564 patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32:484-90.

5. Sigala F, Menenakos CH, Sigalas P, Baunach CH, Langer S,Papalambros E, et al. Transluminal angioplasty of isolatedcrural arterial lesions in diabetics with critical limb ische-mia. Vasa 2005; 34: 186-91.

6. Vraux H, Bertoncello N. Subintimal angioplasty of tibial ves-sel occlusions in critical limb ischaemia: a good opportu-nity? Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32(6): 663-7.

7. Gargiulo M, Maioli F, Faggioli GL, Freyrie A, Ceccacci T, StellaA. Kissing balloon technique for angioplasty of popliteal andtibio-peroneal arteries bifurcation. Eur J Vasc Endovasc Surg2008; 36(2): 197-202.

8. Shinozaki N, Ichinose H, Yahikozawa K, Shimada H, HoshinoK. Percutaneous transluminal angioplasty via dorsalis pedisartery for chronic total occlusion of superficial femoralartery: a case report. J Cardiol 2006; 48(3): 165-70

9. Fusaro M, Agostoni P, Biondi-Zoccai G. Trans-collateralangioplasty for a challenging chronic total occlusion of thetibial vessels: a novel approach to percutaneous revascula-rization in critical lower limb ischemia. CatheterCardiovasc Interv. 2008; 71(2): 268-72.

10. Gandini R, Pipitone V, Stefanini M, Maresca L, Spinelli A,Colangelo V, Reale CA, Pampana E, Simonetti G. The«Safari» technique to perform difficult subintimal infrageni-cular vessels. Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30(3): 469-73.

11. Graziani L, Silvestro A, Monge L, Boffano GM, Kokaly F,Casadidio I, Giannini F. Transluminal angioplasty of peronealartery branches in diabetics: initial technique experience.Cardiovasc Intervent Radiol 2008; 31(1): 49-55.

12. Romiti M, Albers M, Brochado-Neto FC, Durazzo AE,Pereira CA, De Luccia N. Meta-analysis of infrapoplitealangioplasty for chronic critical limb ischemia. J Vasc Surg2008; 47: 975-81.

13. Albers M, Romiti M, Brochado-Neto FC, De Luccia N,Pereira CA. Meta-analysis of popliteal-to-distal vein bypassgrafts for critical ischemia. J Vasc Surg 2006; 43: 498-503.

14. Albers M, Battistella VM, Romiti M, Rodrigues AA, PereiraCA. Meta-analysis of polytetrafluoroethylene bypass graftsto infrapopliteal arteries. J Vasc Surg 2003; 37: 1263-9.

15. Albers M, Romiti M, Brochado-Neto FC, Pereira CA.Metaanalysis of alternate autologous vein bypass grafts toinfrapopliteal arteries. J Vasc Surg 2005; 42: 449-55.

16. DeRubertis BG, Faries PL, McKinsey JF, Chaer RA, Pierce M,Karwowsky J, et al. Shifting paradigms in the treatment oflower extremity vascular disease. A report of 1000 percu-taneous interventions. Ann Surg 2007; 246: 415-24.

17. Diehm N, Baumgartner I, Jaff M, Do D, Minar E, Schmidli J,et al. A call for uniform reporting standards in studies asses-sing endovascular treatment for chronic ischaemia of lowerlimbs arteries. Eur Heart J 2007; 28: 798-805.

18. Sadek M, Ellozy SH, Turnbull IC, Lookstein RA, Marin ML,Faries PL. Improved outcomes are associated with multile-vel endovascular intervention involving the tibial vesselscompared with isolated tibial intervention. J Vasc Surg 2009;49(3): 638-43.

19. Attinger CE, Evans KK, Bulan E, Blume P, Cooper P.Angiosomes of the foot and ankle and clinical implicationsfor limb salvage: reconstruction, incisions, and revasculari-zation. Plast Reconstr Surg 2006; 117: S261-93.


20. Schanzer A, Owens CD, Conte MS, Belkin M. Superficialfemoral artery percutaneous intervention is an effectivestrategy to optimize inflow for distal origin bypass grafts. JVasc Surg. 2007; 45(4): 740-3.

21. Vaquero Lorenzo F, Alvarez Salgado A, Vicente SantiagoM, Ramos Gallo MJ, Vallina Vázquez MJ, Alvarez FernándezLJ. Tratamiento endovascular en lesiones complejas detroncos distales: experiencia inicial. Angiología 2009; 61:21-7.

22. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM,Ahn S, et al. Recommended standards for report dealingwith lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg1997; 26: 517-38.

23. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC).Management of peripheral arterial disease (PAD). Eur J VascEndovasc Surg 2000; 19 (Suppl): S1-250.

24. Bosiers M, Deloose K, Verbist J, Peeters P. Update manage-ment below knee intervention. Minerva cardioangiol 2009;57(1): 117-29.

25. Caputo RP, Ebner A, García L. Treatment of severe infrapo-pliteal vascular disease using a novel atherectomy device: acase report. Catheter Cardiovasc Interv 2007; 70(3): 463-6.

26. Cardon JM, Jan F, Vasseur MA, Ferdani M, Rind A, François F,Cardon A. Value of cutting balloon angioplasty for limb sal-vage in patients with obstruction of popliteal and distalarteries. Ann Vasc Surg. 2008; 22(3): 314-8.


APLICACIÓN

DE CUTTING BALLOON



DE LOS MIEMBROS INFERIORES

Aplicación de Cutting Balloonen la Cirugía Endovascularde las arterias distales de los miembros inferioresVICENTE GUTIÉRREZ ALONSO, ENRIQUE SAN NORBERTO GARCÍA, NOELIA CENIZO REVUELTA, CARLOS VAQUERO

Servicio de Angiología y Cirugía VascularHospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid

de la neoíntima, siendo eficaz la dilatación. Se con-sidera un dispositivo de dilatación microquirúrgi-co. El nuevo Flextome™ tiene una mayor flexibi-lidad y navegabilidad y está diseñado para tratarlesiones más distales y complejas. Tiene unos«Flex points» colocados cada 5 mm que propor-cionan una mayor flexibilidad y navegabilidad queson los que mejoran el acceso a lesiones más dis-tales.

El catéter es conificado 2,7 Fr/2.0 Fr (0,90mm/0,67 mm) para mejorar el perfil y aumentar lanavegabilidad, es compatible con guía 0,014’’ (0,36mm) y tiene una presión de rotura de 12 atm(1216 kPa).

Los tamaños utilizados distalmente son de 2,2,5, 3, 3,5 y 4, con una longitud de balón de 1,5cm, longitud de catéter de 140 cm para que seaposible el abordaje contralateral y con 3 ó 4 ate-rotomos.

El corte producido en la íntima al realizar laangioplastia con el cutting balloon, induce efectosbiológicos y mecánicos para reducir el retrocesoelástico de la pared vascular y con ello disminuirla posibilidad de la reestenosis. Si lo comparamoscon la angioplastia normal, el cutting balloon esmucho más eficaz al disminuir la respuesta infla-matoria(8), el daño endotelial(9), la respuesta proli-ferativa(7), y alcanzar un mayor calibre de luz en elvaso dañado(10). Por ello este tipo de tratamientose realiza fundamentalmente en zonas dondeexiste una hiperplasia neointimal, como por ejem-plo en las estenosis de las fístulas arterio-venosas

El papel de la angioplastia percutánea translu-minal fue establecida en el tratamiento de laclaudicación intermitente en pacientes con

lesiones fémoro-poplíteas, hace años(1,2). En unanálisis tipo costo-beneficio la angioplastia seconsideró como el mejor tratamiento inicialen eltratamiento de esta patología a pesar de la posi-ble necesidad de tener que repetir el tratamientoe incluso tener que realizar una revascularizaciónquirúrgica(3) para el tratamiento de la reestenosis.

Incluso la angioplastia puede ser factible enpacientes con isquemia crítica de las extremida-des(4), ya que existen datos que muestran unasemejanza de resultados entre la cirugía de revas-cularización y la angioplastia en la isquemia seve-ra de las extremidades por patología obstructivadistal(5).

La posibilidad de una reestenosis por la lesiónde la pared vascular durante el proceso de laangioplastia por lesión de la capa elástica en lasarterias distales puede ser la causa de la limitadaduración de este tipo de tratamiento.

El cutting balloon es un relativo nuevo dispo-sitivo diseñado para el tratamiento de la esteno-sis recurrente debida a la hiperplasia neointimaldentro de la arteria coronaria stents(6,7). Los caté-teres tienen tres o cuatro hojas microquirúrgicas(aterotomos) montadas longitudinalmente en lasuperficie del balón que cortan directamente lazona estenótica de la lesión al inflar el balón a nomuy alta presión causando muy poco traumatis-mo en el vaso con una reducción de la formación

para la hemodiálisis, pero más reciente men -te también en anastomosis de otros tipos deinjertos. (Figura 1).

Parece existir una tendencia a reservar estetipo de tratamiento para las estenosis resistentes atécnicas estándar. Por ello diversos autores hanevaluado las perspectivas a corto y medio plazocon este tratamiento en términos de viabilidad,seguridad, permeabilidad primaria, y mantenimien-to de la extremidad.

La técnica para la realización de este procedi-miento es la siguiente: El acceso arterial se puederealizar ipsilateral o contralateral femoral segúnel tipo de la lesión utilizando introductores entre6F y 7F y se debe de administrar un bolo hepari-na de 0,5 mg/kg como en todo procedimientoendovascular.

La primera guía a utilizar puede ser una hidro-fílica de 0,035, pero si el procedimiento es infrapo-plíteo es necesario cambiar a una de 0,014, ya queel dispositivo a este nivel es monorail y tiene estadisminución de calibre para poder llegar a los vasosmás distales.

La angioplastia con el cutting balloon se realizaa nivel poplíteo con balones entre 6 y 7 mm de diá-metro y a nivel infrapoplíteo con un diámetroentre 2 y 6 mm, la longitud del balón puede ser de10 ó 20 mm. Primero se utiliza un tamaño menory posteriormente se sobredimensionaba dichotamaño. La presión máxima utilizada es de 8 atm yaque no es necesario recurrir a grandes presiones.No se precisa predilatación.

Se practicó control arteriográfico después decada procedimiento, para comprobar posiblescomplicaciones, como vasoespasmo, disección,trombosis o embolia.

En el post-procedimiento es conveniente la uti-lización de doble antiagregación con aspirina y clo-pidogrel entre 1 y 3 meses y posteriormente unsolo antiagregante de forma continuada(11,12).

Para hablar de los posibles resultados de esteprocedimiento hay que definir el éxito de este pro-cedimiento tanto a nivel anatómico, como clínico yhemodinámico, considerándose como tal una este-nosis residual menor al 30%, una mejoría de lossíntomas clínicos y un aumento del índice tobillo-brazo un mínimo de 0,10.

Dos trabajos nos hablan fundamentalmente deeste procedimiento, el de Canaud et al(13) de 2008realizado fundamentalmente a nivel infrapoplíteoen arteria nativa, y el de Engelke et al(14) de 2002realizado ante el fallo de un by-pass en extremidadinferior.

En cuanto al trabajo de Canaud et al(13), losdatos obtenidos son recogidos entre 2003 y 2007de forma prospectiva y consecutiva con pacientesa los que se realizó un procedimiento de angio-plastia sobre extremidades inferiores, a nivel infra-poplíteo. Hubo unos criterios de exclusión, inclu-sión y pacientes mixtos o secuenciales en los quese trató la enfermedad a dos niveles, aorto-ilíaco oincluso bypass fémoro-poplíteo. Los pacientes fue-ron evaluados mediante examen clínico, índicetobillo-brazo, eco-doppler, y angiografía.

Todas las lesiones causaban una estenosis hemo-dinámica de al menos el 50%. Las lesiones oclusivas,fueron clasificadas según los acuerdos de laTransAtlantic Inter-Societal Consensus (TASC)(15).

Trataron 135 extremidades en 128 pacientes,87 hombres y 41 mujeres, con una edad media de71,7 años. Tenían una isquemia crítica 116 pacien-tes y todos ellos eran tratados por primera vez. Seutilizó un stent únicamente en pacientes con di -sección de las lesiones oclusivas fémoro-poplíteasdespués de la angioplastia. (Tabla I).

66 pacientes estaban en el grupo fémoro-poplí-teo y 69 en el grupo infrapoplíteo, en este grupojunto a la angioplastia distal, se realizó en 14 extre-midades, en siete en la arteria femoral superficial,en cuatro en la arteria poplítea y en cinco enambos niveles.


Figura 1. Mecanismo de acción de la formación de la hiperpasia intimal.

La media de longitud de segmentos tratadosfue de 13,65 + 6,1 mm (rango 4-70 mm).

En un 13 % se realizó abordaje abierto de laarteria femoral, y todas las dilataciones se realiza-ron con éxito. La imagen angiográfica evidenció unatasa de desaparición de la lesión en un 96,3%.

La mortalidad dentro de los 30 días tras el pro-cedimiento, fue del 1,5% (2/128 pacientes), relacio-nándose con otras causas.

Siete extremidades (5,2%) sufrieron una ampu-tación mayor en esos 30 primeros días.Se produjo disección de la íntima en 5 pacientes(3,7%), a nivel de la arteria poplítea fue tratadamediante la utilización de nuevo del cutting ballon,y en la femoral superficial, mediante la colocaciónde un stent, en uno de los casos cubierto.

El seguimiento medio fue de 16,1 + 9,7 meses(rango, 1-75 meses). Se perdieron solo dos pacien-tes durante el seguimiento. En 11 extremidades serealizó cirugía de bypass posteriormente al proce-dimiento del cutting balloon por persistir o recu-rrir la isquemia crítica. A lo largo de todo el segui-miento solamente se perdieron 20 extremidades,de las cuales, 7 lo fueron en los primeros 30 días.

En general, las tasas de permeabilidad primariaa 1 y 2 años fueron del 64,4% y 51,9%, respectiva-mente. En el subgrupo de claudicación, la permea-bilidad primaria a 2 años fue de 82,1% mientrasque en el subgrupo de isquemia crítica, la permea-bilidad fue de 64,4% y 51,9%, a 1 y 2 años respec-tivamente. En el grupo por encima de la rodilla la

permeabilidad fue de 84,2% y 76,9%, mientras quepor debajo de la rodilla fue de 59,7% y 42,6%.

El trabajo de Engelke et al es muy distinto, setrataron solamente 15 pacientes, 6 mujeres y 9hombres entre 57 y 89 años de edad todos elloscon un injerto previo fémoro-poplíteo venoso ode prótesis y en 6 pacientes con estenosis conco-mitantes proximales o distales al bypass. La inter-vención previa se hizo en todos los casos por clau-dicación a muy corta distancia o isquemia crítica.En el momento de realizar el estudio con el cuttingballoon 5 pacientes ingresaron con isquemia críti-ca por oclusión aguda del bypass.

Se utilizó un cutting balloon de 4,0 y de 3,5 mmcon 10 mm de longitud. El rango de estenosis esta-ba entre el 55% y el 95% con una media del 75%,después del uso del cutting balloon, el rango invo-lucionó entre el 0% y el 30% con una media de8,3%. (Tabla 2).

La media de seguimiento fue de 10 meses (3-19 meses) y una permeabilidad primaria al fin delseguimiento del 75% y primaria asistida del 80%.

El tratamiento endovascular de las lesionesinfrainguinales se ha visto obstaculizado por unastasas de permeabilidad subóptima. La angioplastia

APLICACIÓN DE CUTTING BALLOON EN LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR DE LAS ARTERIAS DISTALES… ■ 91

Tabla 1. Características de los pacientes tratados(Canaud et al).

Tabla 2. Características de los pacientes tratados(Engelke et al).

en particular, ha tenido unos éxitos muy limitadospor las altas tasas de disección vascular que se pro-ducen con una consecuente tasa de reestenosis. Latécnica con el cutting balloon parece mostrar un altogrado de éxitos en este tipo de lesiones mejorandovisiblemente los datos de la angioplastia simple.

Unos pocos estudios han reportado resultadoscon esta técnica del cutting infrainguinal, Ansel etal,(16) dan unos resultados con una media de 1 añode seguimiento en 73 pacientes con síntomas deisquemia de miembros inferiores. En su serie,89,5% de los miembros estaban en isquemia crítica.Dan unos resultados similares a los de Cannaud etal(13) pero con una tasa más elevada de implantaciónde stents que llega al 20% por graves disecciones dela íntima o por no lograr una adecuada hemodiná-mica.

Rabbi et al,(17) reportan una serie de 11 pa -cientes, con una tasa de éxito con esta técnica de90,9%, y una tasa de permeabilidad a los 3 mesesde 88%, y un 100% de salvamento de extremi -dades.

Amighi et al,(18) refieren resultados de un ensa-yo controlado aleatorizado comparando la angio-plastia simple con el cutting balloon en lesiones anivel fémoro-poplíteo: El cutting no muestra mejo-ras ante la angioplastia convencional, si bien este esun estudio con una muestra relativamente peque-ña de pacientes, 43 y de un relativamente cortoperiodo de seguimiento, 6 meses.

La angioplastia convencional en la arteria femo-ral superficial, poplítea y troncos distales tiene unatasa de permeabilidad del 37% al año, mientras queel cutting puede llegar a obtener unas tasas de per-meabilidad primaria del 82,1%.

Las limitaciones de la angioplastia convencionalde en la enfermedad oclusiva el sector fémoro-poplíteo han llevado a la creciente utilización destents en un esfuerzo para lograr mejores resulta-dos. A pesar de ello, Schillinger et al,(19) en un ensa-yo controlado prospectivo, reportó tasas de per-meabilidad primaria sólo el 63% al año mientrasque el cutting balloon alcanza unas tasas de per-meabilidad primaria del 82,1% en el mismo tiempo.

La agresiva respuesta de proliferación intimaltras la implantación de un stent y los problemassobreañadidos tales como fractura de stent yreacciones inflamatorias a los stents cubiertoshablan de las pocas posibilidades que oferta en

este sector el procedimiento de la angioplastiamás stent.

Sin embargo con la utilización del cutting en unmínimo número de casos se va a requerir la utili-zación posterior de un stent.

El uso de un stent recubierto no implica unadiferencia significativa en las mejoras de estosresultados de permeabilidad primaria en este sec-tor(20).

El papel de la angioplastia para la claudicaciónintermitente sigue siendo controvertido, sinembargo, los beneficios clínicos de la angioplastiason reales en pacientes de alto riesgo, ancianos, eisquemias muy comprometidas: no hay necesidadde anestesia general, y las tasas de complicacionesy de mortalidad son bajas(21).

A pesar de un alto porcentaje de reestenosis,se piensa en angioplastia como un primer tiempoen el tratamiento de muchos pacientes, y a nivelinfrainguinal y más aún a nivel infrapoplíteo la utili-zación del cutting balloon para reestenosis destent, estenosis de anastomosis de bypass, sobretodo venosos mejora de forma muy importante losresultados de permeabilidad, previniendo la reeste-nosis de tal forma, que una técnica que en un prin-cipio puede parecer limitada a pacientes no aptospara la cirugía abierta, se convierte en una primeraopción en pacientes con estenosis largas y en oclu-siones de menos de 10 cm de longitud y no se limita la indicación a pacientes que no puedensometerse a cirugía. Como consecuencia de ello, lacirugía de bypass se puede considerar como unprocedimiento de segunda línea después del fraca-so de la angioplastia.

En la angioplastia convencional infrainguinalarterias en pacientes no en isquemia crítica setiene una tasa de reestenosis del 65% a los 2años, mientras que con el cutting esta cifra dis-minuye al 48%. Un estudio prospectivo(22) deisquemia de miembros inferiores refiere quetanto la angioplastia como la cirugía de bypasslogran un salvamiento de la extremidad en un76% en el primer año(23), mientras que con el cut-ting se puede llegar a tasas de salvamiento del84,2% para el mismo periodo de tiempo, tenien-do en cuenta siempre que estas técnicas endo-vasculares, tanto la angioplastia como el cuttingno excluyen la posibilidad de realizar posterior-mente cirugía de revascularización.


Varios posibles mecanismos de acción puedenhaber contribuido a la mejora de los resultadosobtenidos con el cutting balloon. El grado de lesiónvascular y disección visualizada después de laangioplastia está fuertemente vinculado a la rees-tenosis. Este dispositivo induce un menor gradolesional de la pared vascular tras su mecanismo.

La respuesta de la arteria a la dilatación conbalón puede dividirse en cuatro fases, cada una delas cuales contribuye a la reestenosis: (1) la fasemecánica, producida por el retroceso elástico, (2)la fase trombogénica, que se caracteriza por la for-mación de trombos murales secundarios a lashemorragias y trombosis; (3) la fase de prolifera-ción, que se caracteriza por hiperplasia neointimal;y (4) la fase de remodelación, con los cambios enel contenido de proteínas celulares y la alteraciónde la adventicia.

El hecho de que más de un vaso sea recanali-zado en el mismo procedimiento podría ser unaexplicación de la mejora de los resultados. El obje-tivo de la realización del cutting balloon de más deuna lesión es mejorar la salida o run-off, y portanto, disminuir el riesgo de reestenosis(24).

La anticoagulación y la terapia antiplaquetariase utilizan para prevenir la trombosis durante lafase trombogénica. Con el cutting balloon se hademostrado que hay una disminución inflamato-ria(8) y de la repuesta proliferativa(9), y también asídisminuyen los daños endoteliales y se producemás rápido la endotelización(7). Así mismo se puededemostrar con el cutting balloon que aumenta laluz del vaso por la remodelación(10). Esto es suges-tivo de un mecanismo adicional de reducción de laplaca cuando comparamos el cutting con la angio-plastia antes de la colocación de un stent.Así pues,la asociación de la terapia antiplaquetaria y el cut-ting balloon puede reducir los efectos secundariosnegativos de las cuatro fases que contribuyen areestenosis debido a la respuesta de la arteria a ladilatación con balón.

Una de las preocupaciones con respecto a laangioplastia es su duración incierta, y si los pacien-tes se terminarán clínicamente peor de lo queestaban antes de la intervención debido a la rees-tenosis. El cutting balloon en comparación con laangioplastia subintimal o la utilización posterior delstent puede ofrecer unos mejores resultados siem-pre debido a la conservación en todo momento de

las colaterales, evitando el empeoramiento de laextremidad tras el procedimiento.

El cutting debe utilizarse con precaución debi-do a las posibles complicaciones causadas por sudiseño. El mayor motivo de preocupación despuésde su utilización es la rotura del vaso, aunque estose ha referido en muy raras ocasiones. En un ensa-yo a nivel coronario, realizado de forma aleato-rio(25), la incidencia de rotura del vaso fue de0,8% (5 / 689 pacientes) en comparación con el 0%de la angioplastia simple. De conformidad con elmanual de instrucciones, la dilatación, así como ladeflación deben de realizarse lentamente para per-mitir la extrusión y replegado de las hojas cortan-tes, si no se realiza de esta forma, se puede produ-cir desprendimiento de las hojas. Garvin et al,(26)

mostraron una mayor tasa de complicaciones conel cutting a nivel infrainguinal fundamentalmentecuando se trata de estenosis en los bypass de vena.La estenosis venosa es muy diferente de la esteno-sis arterial infrainguinal y, por tanto, puede estarasociada con una mayor tasa de complicaciones.Además, la elección del diámetro del balón requiere una cierta prudencia: el sobredimensiona-miento se correlaciona con un mayor riesgo deruptura.

Las lesiones más distales y las lesiones TASCtipo C o D son importantes predictores inde-pendientes de peores resultados a largo plazo.Por otro lado, el mayor número de segmentos detratamiento mejoran la tasa de permeabilidadprimaria.

El costo de esta técnica es superior a la angio-plastia convencional, pero menos que el uso de unstent periférico. El cutting puede ser rentable enrelación con el hecho de que se asocia con unamenor tasa de reestenosis y, por tanto, con unamenor tasa de reintervenciones.

El cutting balloon es una forma segura y unaopción viable para el tratamiento de la enfermedadoclusiva arterial infrainguinal con bajas tasas amedio plazo de reestenosis, mejorando otrasopciones de tratamiento endovascular y sin excluiruna necesaria utilización de bypass posterior.

Sin embargo estos aparentemente buenosresultados son siempre considerando lesiones demenos de 10 cm de longitud, no habiendo aúnestudios concluyentes para lesiones mayores eneste sector arterial.

APLICACIÓN DE CUTTING BALLOON EN LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR DE LAS ARTERIAS DISTALES… ■ 93

BIBLIOGRAFÍA:

1. Kalman PG, Johnston KW, Sniderman KW. Indications andresults of balloon angioplasty for arterial occlusive lesions.World J Surg 1996;20: 630-4.

2. Matsi PJ, Manninen HI, Soder HK, Mustonen P, Kouri J.Percutaneous transluminal angioplasty in femoral arteryocclusions: primary and longterm results in 107 claudicantpatients using femoral and popliteal catheterization techni-ques. Clin Radiol 1995;50:237-44.

3. Hunink MG, Wong JB, Donaldson MC, Meyerovitz MF, deVries J,Harrington DP. Revascularization for femoropoplite-al disease: a decision and cost-effectiveness analysis. JAMA1995;274:165-71.

4. Kudo T, Chandra FA, Kwun WH, Haas BT, Ahn SS. Changingpattern of surgical revascularization for critical limb ische-mia over 12 years: endovascular vs. open bypass surgery. JVasc Surg 2006;44:304-13.

5. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, ForbesJF. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg(BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet2005;366:1925-34.

6. Barath P, Fishbein MC, Vari S, Forrester JS. Cutting balloon:a novel approach to percutaneous angioplasty. Am J Cardiol1991;68:1249-52.

7. Barath P. Microsurgical dilatation concept: animal data. JInvasive Cardiol 1996;8 (Suppl A):2A-5A.

8. Inoue T, Sakai Y, Hoshi K, Yaguchi I, Fujito T, Morooka S.Lower expression of neutrophil adhesion molecule indica-tes less vessel wall injury and might explain lower resteno-sis rate after cutting balloon angioplasty. Circulation1998;97:2511-8.

9. Yamamoto K. Different patterns of endothelial injury aftercutting balloon angioplasty (CBA) and plain old balloonangioplasty (POBA) analysis by von Willebrand factor. Jpn JInterv Cardiology 2000; 15(Suppl 4325), 63rd ScientificSession Japanese Circulation Society.

10. Hara H, Nakamura M, Asahara T, Nishida T, Yamaguchi T.Intravascular ultrasonic comparisons of mechanisms ofvasodilatation of cutting balloon angioplasty versus conven-tional balloon angioplasty. Am J Cardiol 2002;89:1253-6.

11. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheralarterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlanticInter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000;31(1 Pt2):S1-296.

12. Canaud L, Alric P, Berthet JP, Marty-Ané C, Mercier G andBranchereau P. Infrainguinal cutting balloon angioplasty inde novo arterial lesions. J Vasc Surg 2008; 48-5: 1182-1188.

13. Engelke C, Morgan RA, Belli AM. Cutting BalloonPercutaneousTransluminal Angioplasty for Salvage of LowerLimb Arterial Bypass Grafts: Feasibility. Radiology 2002;Apr:106-114.

14. Kudo T, Chandra FF, Ahn SS. The effectiveness of percutane-ous transluminal angioplasty for the treatment of criticallimb ischemia: a 10-year experience. J Vasc Surg2005;41:423-35.

15. Zorger N, Manke C, Lenhart M, Finkenzeller T, Djavidani B,Feuerbach S. Peripheral arterial balloon angioplasty: effectof short versus long balloon inflation times on morpholo-gic results. J Vasc Interv Radiol 2002;13:355-9.

16. Ansel GM, Sample NS, Botti III CF Jr, Tracy AJ, Silver MJ,Marshall BJ. Cutting balloon angioplasty of the popliteal andinfrapopliteal vessels for symptomatic limb ischemia.Catheter Cardiovasc Interv 2004;61: 1-4.

17. Rabbi JF, Kiran RP, Gersten G, Dudrick SJ, Dardik A. Earlyresults with infrainguinal cutting balloon angioplasty limitsdissection. Ann Vasc Surg 2004;18:640-3.

18. Amighi J, Schillinger M, Dick P, Schlager O, Sabeti S, MlekuschW, et al. De novo superficial femoropopliteal artery lesions:peripheral cutting balloon angioplasty and restenosisrates–randomized controlled trial. Radiology2008;247:267-72.

19. Schillinger M, Sabeti S, Loewe C, Dick P, Amighi J, MlekuschW, et al. Balloon angioplasty versus implantation of nitinolstents in the superficial femoral artery. N Engl J Med2006;354:1879-88.

20. Duda SH, Bosiers M, Lammer J, Scheinert D, Zeller T, OlivaV, et al. Drug-eluting and bare nitinol stents for the treat-ment of atherosclerotic lesions in the superficial femoralartery: long-term results from the SIROCCO trial. JEndovasc Ther 2006;13:701-10.

21. Salas CA, Adam DJ, Papavassiliou VG, London NJ.Percutaneous transluminal angioplasty for critical limbischaemia in octogenarians and nonagenarians. Eur J VascEndovasc Surg 2004;28:142-5.

22. Haider SN, Kavanagh EG, Forlee M, Colgan MP, Madhavan P,Moore DJ. Two-year outcome with preferential use ofinfrainguinal angioplasty for critical ischemia. J Vasc Surg2006;43:504-12.

23. Varty K, Nydahl S, Nasim A, Bolia A, Bell PR, London JM.Results of surgery and angioplasty for the treatment ofchronic severe lower limb ischaemia. Eur J Vasc EndovascSurg 1998;16:159-63.

24. Schillinger M, Exner M, Mlekusch W, Rumpold H, Ahmadi R,Sabeti S, et al. Acute-phase response after stent implanta-tion in the carotid artery: association with 6-month in-stentrestenosis. Radiology 2003;227: 516-21.

25. Mauri L, Bonan R, Weiner BH, Legrand V, Bassand JP, PopmaJJ. Cutting balloon angioplasty for the prevention of reste-nosis: results of the Cutting Balloon Global RandomizedTrial. Am J Cardiol 2002;90: 1079-83.

26. Garvin R, Reifsnyder T. Cutting balloon angioplasty of auto-genous infrainguinal bypasses: short-term safety and effi-cacy. J Vasc Surg 2007; 46:724-30.


STENTS

EN LOS TRONCOS DISTALES

Stents en los troncos distalesRAÚL GARCÍA CASAS, HUGO CUBILLAS MARTÍN, IGNACIO HERNÁNDEZ-LAHOZ ORTÍZ,DIEGO CAICEDO VALDÉS

Servicio de Angiología y Cirugía VascularComplejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra.

sus resultados en relación a la angioplastia. El desa-rrollo reciente de dispositivos específicos para esteterritorio implica que aún no dispongamos de losmejores resultados posibles. Pero no tardarán en lle-gar, ya que en este momento están a punto de fina-lizar distintos estudios clínicos randomizados queevaluarán los nuevos dispositivos en relación con laangioplastia, aportando el nivel de evidencia suficien-te que justifique el uso de stents en este territorio.Por otro lado, los materiales del campo de la car-diología intervencionista, con los stents liberadoresde fármacos (SLF), han entrado con fuerza en lostroncos distales y en este momento se realizanensayos clínicos evaluando este tipo de stents.

Para seguir una secuencia lógica en esta expo-sición en primer lugar enumeraré los tipos destents que se han empleado en territorio infrapo-pliteo y sus resultados más actuales, continuandocon los estudios que están en desarrollo y en basea esto poder establecer las indicaciones y las con-clusiones del stenting en los troncos distales.Quiero aclarar que el objeto de esta ponencia haráreferencia al territorio infrapoplíteo, más que a lostroncos distales en sentido estricto, en consonan-cia con el término empleado (below the knee), enla mayoría de las publicaciones.

TIPOS DE STENTS

Los stents coronarios fueron los primeros quese implantaron en los troncos distales, debido a lasimilitud diámetro de estos vasos con las arteriascoronarias. Pero el uso de estos stents en territo-rio infrapoplíteo plantea varios problemas. El pri-mero es su longitud, son demasiado cortos para las

INTRODUCCIÓN

La repercusión económica y social de la isque-mia crítica es importante y en continuo crecimien-to. La tasa de amputación en USA ha aumentado enla 2 últimas décadas de 19 a 30 por 100.000 pacien-tes, a consecuencia del aumento de la expectativade vida y la incidencia epidémica de la diabetes(1).

Por otro lado, los patrones de tratamiento dela isquemia crítica han cambiado, la comorbilidad yla edad avanzada de nuestros pacientes hacen queel tratamiento quirúrgico no sea la opción másrecomendable en ellos. Asimismo, la elevada inci-dencia de la diabetes implica que nos enfrentemosa una topografía lesional difusa y multisegmentaria,donde la opción endovascular se muestra comouna alternativa eficaz.

Durante la pasada década, los desarrollos en latecnología y el perfeccionamiento de la técnica hanaportado una mejora continua de los resultados dela angioplastia infrapoplítea(2). Recientemente,Romiti et al. han publicado un meta-análisis basadoen 30 artículos publicados entre 2000 y 2006, ana-lizando resultados a medio plazo de la angioplastiade troncos distales con una supervivencia libre deamputación a 3 años similar a la cirugía(3). Las tasasde éxito técnico inicial de la ATP infrapoplítea osci-lan entre 80-100%, con mejor resultado inicial parala estenosis respecto a las oclusiones. Por tanto, laangioplastia se presenta como la técnica de elec-ción en territorio infrapoplíteo, aunque las tasas dereestenosis angiográficas permanecen relativamen-te altas (alrededor del 56% al año) con posibilida-des de mejoría en este terreno.

La justificación del uso de stents de forma pri-maria en los troncos distales ha de basarse pues, en

lesiones de este territorio. El segundo es la falta deflexibilidad para adaptarse a esta anatomía. Y el ter-cero era la falta de empuje del sistema de libera-ción. Estas limitaciones hay que tenerlas en cuentaen los resultados de los primeros estudios hechoscon este tipo de stents. La escasa longitud de losprimeros stents coronarios implicaba la necesidadde solapamiento con el consiguiente aumento defracturas y reestenosis de los mismos, ya demos-trado en el estudio SIROCCO(4).

Por tanto, los stents los podemos clasificar enstents coronarios y stents específicos de troncosdistales, que son los que se han desarrolladorecientemente.

1. STENTS CORONARIOS EMPLEADOS EN TRONCOS DISTALES

Como se mencionó previamente, las caracte-rísticas técnicas de estos stents, en concreto sulongitud, no se adaptan de forma idónea a las lesio-nes distales. No obstante es preciso enumerarlosdado que se han empleado en las primeras seriespublicadas y recientemente un stent coronarioliberador de fármacos ha sido aprobado para usoen este territorio.

a) Stents balonexpandibles:a) • Multilink Vision (Guidant): Es un stent de

cromocobalto de 2,75 mm de diámetrocon longitudes de 8-28 mm.

a) • Carbostent (Sorin Biomedica, Via Cres -centino, Italy): es un stent recubierto decarbono.

b) Stents liberadores de fármacos (SLF):a) Este tipo de stents coronarios se ha comen-

zado a utilizar en troncos distales con inten-ción de disminuir la reestenosis. Se basan enun revestimiento activo del stent (sirolimus,paclitaxel o everolimus) que inhibe la res-puesta inflamatoria y la proliferación de lascélulas musculares lisas en la pared vascular.Hasta el momento estos son los stents deeste tipo que se han empleado en troncosdistales y están siendo analizados en distin-tos estudios clínicos.

b) • Cypher (Codis): Stent liberador de siroli-mus de 3,0 x 33 mm que es el único que

ha obtenido autorización para su empleoa nivel periférico.

b) • Yukon BTX (Translumina): Stent liberadorde sirolimus.

b) • Taxus (Boston Scientific Corporation,Natick, Massachusetts): Stent liberador depaclitaxel.

b) • Xience V (Abbott Vascular, ): Stent libera-dor de everolimus.

2. STENTS ESPECÍFICOS DE TRONCOS DISTALES (tabla 1)

Tabla 1

RESULTADOS DEL STENTING INFRAPOPLÍTEO

Ø MÍNIMO LONG. MÁXIMA

AUTOEXPANDIBLESSupera (IDEV) 2 mm 120 mmMaris Deep (Invatec) 3 mm 80 mmAstron Pulsar (Biotronik) 3 mm 80 mmXpert (Abbott) 2 mm 60 mm

BALONEXPANDIBLESChromis Deep (Invatec) 2 mm 80 mmPro-Kinetic Explorer (Biotronik) 2 mm 40 mmInPeria (Sorin) 2 mm 25 mm

Solo recientemente la industria ha comenzadoa desarrollar productos específicos que cumplanlos parámetros de las lesiones de los vasos distalesy próximamente algunos dispositivos aumentaránsu rango de longitudes.

a) Stents autoexpandiblesa) La cualidad principal de este tipo de stents

es su flexibilidad, aplicables en zonas distalesmás móviles. Existen cuatro dispositivos enel mercado:

a) • Xpert (Abbott Vascular, Redwood City,CA, USA): Stent de bajo perfil (4 fr), a tra-vés de guía de 0,018, con un rango de diá-metros de 2-7 mm y de 20-60 mm de lon-gitud (próximamente estará disponible en120 mm). Presenta una baja carga metáli-ca que no supera el 20% de cobertura dela pared y lo hace compatible con reso-nancia. Una de las principales limitacionesde este stent es su escasa visibilidad,sobre todo en caso de calcificación.


a) • Maris Deep (Invatec, Roncadelle, Italy): Esel stent específico de más bajo perfil (3,7fr) y alta flexibilidad, con rangos de diá-metros de 3-6 mm y longitudes de 20-80mm.

a) • Supera (IDev Technologies): Las ventajasde este stent son longitudes de hasta 12cms, posibilidades de diseño cónico yrango de diámetros menor que llega hasta2 y 2,5 mm, que le hacen útil en casos denecesidad de cubrir con un solo stentlesiones infrapoplíteas y poplíteas, e inclu-so de femoral superficial.

a) • Astron PULSAR (Biotronik AG, Bülach,Switzerland): Es un dispositivo que estárecubierto de carburo de silicio que ofre-ce una barrera eficaz a la liberación deiones que causan reestenosis y son com-patibles con introductores 4 F y guías de0,018’’. Su rango de medidas son diáme-tros de 3-7 mm y longitudes hasta 80 mm.

b) Stents balonexpandibles.b) Son los primeros stents que se aplicaron en

troncos distales, derivados directamente delos stents coronarios. Sus cualidades princi-pales son: un posicionamiento preciso, unamayor fuerza radial y una mayor radiopaci-dad, siendo de elección en lesiones ostialesy calcificadas. A pesar de los buenos resul-tados en los ensayos publicados, los stentsbalón-expandibles son más propensos a lasfracturas(5). En este momento existen en elmercado tres dispositivos:

b) • Chromis Deep (Invatec, Roncadelle, Italy):Invatec ha sido la primera compañía endesarrollar un stent infrapopliteo de cro-mocobalto montado sobre balón, derivadode un stent coronario, cuyos diámetrosvarían de 2-4 mm, llega hasta 78 mm delongitud (siendo el stent infrapoplíteobalonexpandible más largo de mercado).Tiene alta fuerza radial, un diseño de celdacerrada que ofrece una cobertura máshomogénea del vaso y un bajo perfil consistema de liberación de 0,014 que le con-fiere mayor flexibilidad. Las longitudes decatéter portador llegan hasta 150 cm paraabordajes contralaterales.

b) • PRO-Kinetic Explorer (Biotronik AG,Bülach, Switzerland): Es otro stent balo-nexpandible de cromocobalto con reves-timiento de carburo de silicio. El materialde cromo-cobalto proporciona unaradiopacidad más alta en comparacióncon el acero inoxidable. Sistema de libe-ración por guía de 0,014, con rango dediámetros de 2-5 mm y de 10-40 mm delongitudes.

b) • InPeria Stent (Sorin Biomedica CardioCorporation, Saluggia, Italy): Es un stentrecubierto de carbono aprobado enEuropa para tratamiento de isquemia crí-tica. Tiene un rango de diámetros de 2-4mm y de longitudes de 15-25 mm.

c) Stents reabsorbibles.

c) Son stents compuestos por material bioab-sorbible/biodegradable y representan unamodalidad alternativa de revascularización.La justificación es soportar temporalmenteel vaso durante el período de riesgo derecoil evitando las complicaciones a largoplazo de los implantes metálicos(6,7). La pre-sencia permanente de un implante artificialse ha postulado como causa de reestenosistardía.

c) • Stents de polímeros absorsobibles:Basados en una estructura de ácido poli-láctico que se degrada con el tiempo. Sinembargo, las propiedades mecánicas de losactuales polímeros no tienen la mismafuerza radial que los stents metálicos y elgrosor de su estructura por el momentolimita su aplicación en vasos distales. Variascompañías han sacado al mercado stentsde polímeros absorbibles: Igaki-Tamai,Biosensors, Reva Medical y Abbott, estaúltima ha desarrollado un stent reabsorbi-ble liberador de everolimus, el Xpert E.

c) • Stents metálicos absorbibles (AMS): Unaaleación de magnesio se ha empleadocomo implante vascular degradable porsus propiedades mecánicas y biocompati-bles. El stent Magic (Biotronik AG, Bülach,Switzerland) es un stent balonexpandibley reabsorbible de aleación de magnesio.

STENTS EN LOS TRONCOS DISTALES ■ 99

PAUTAS DE ANTIAGREGACIÓN

Es importante la pauta de tratamiento antia-gregante pos-intervención sobretodo cuando seimplantan SLF. Para los stents metálicos la pauta deantiagregación es de 75 mg/día de clopidogreldurante 1 mes y 100 mg/día de AAS de por vida(8).La duración del tratamiento con doble antiagrega-ción después de implantar SLF es motivo de deba-te, no obstante varios consensos recientes hanrecomendado una duración mínima de 6 meses ,pero si es posible ha de mantenerse 1 año(9).

RESULTADOS ACTUALES (tabla 2)

Hasta la fecha los estudios sobre stents entroncos distales son limitados, tanto en número decasos como su seguimiento, disponiendo de resul-tados a 2 años en un estudio aún no publicado.

1. Resultados de stents balonexpandibles.Los primeros datos sobre el uso de stentscoronarios balonexpandibles en troncosdistales fueron publicados por Feiring yRand(10,11). • Rand et al. publicó en 2005 resultados de

un pequeño estudio prospectivo y rando-mizado, con un corto seguimiento de 6meses, comparando un stent coronariorecubierto de carbono, Carbostent (Sorin,Biomedica, Italy), con la ATP. Sobre unamuestra de 51 pacientes randomizaron 95lesiones, 53 tratadas con ATP y 42 constent. La permeabilidad angiográfica prima-ria a los 6 meses fue del 83,7% en el engrupo del stent y del 61,1% en el de la PTA.

• Recientemente Bosiers comunicó losresultados del AMPHIRION/CHROMISBTK Study con 12 meses de seguimiento.En 50 pacientes sometidos a stenting pri-


ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO PARA LESIONES INFRAPOPLITEAS

Tabla 2RESULTADOS DEL STENTING INFRAPOPLÍTEO

AUTOR N n Estudio Tipo Stent PP/tiempo TS/tiempo

Rand BE vs PTACardiovas Interv Radiol 2006 24 42 Randomizado InPeria (Sorin) 83,7% a 6 m. 95% a 6 mCHROMIS BTK Study BE ChromisBosiers LINC 2009 50 58 Registro (Invatec) 52,9% a 12 m 91,5% a 12 mXpert BTK study NitinolBosiers LINC 2009 94 111 Registro Xpert (Abbott) 54,4% a 24 m 90,8% a 24 mDonas NitinolEur J Vasc Endovasc Surg 2009 34 36 Retrospectivo Xpert (Abbott) 91,1% a 10 m 100% a 6 mKatsanos K. Liberador vs AESIR 2009 103 122 Comparativo 60% a 36 m 82% a 36 m

N= Pacientes, n= Lesiones, PP= Permeabilidad primaria, TS= Tasa de salvamiento, BE= Balonexpandible, AE= Autoexpandible.

mario obtuvo una permeabilidad primariadel 52,9% y una tasa de salvamiento del91,5%(12).

2. Resultados de stents autoexpandibles.Han suscitado un especial interés los resul-tados de los stents autoexpandibles de niti-nol creados específicamente para troncosdistales. Aparte de los resultados recientesque se exponen a continuación, están apunto de conocerse los resultados de dosnuevos estudios, uno de ellos randomizado.• El Xpert BTK Study aporta los resultados

más recientes y con mayor seguimientode este tipo de stent. Es un estudio norandomizado, prospectivo, de un solocentro basado en el stenting primario de111 lesiones en 94 pacientes con stentautoexpandible Xpert (Abbott Vascular,Redwood City, CA, USA). La valoracióncon eco-doppler del stent obtiene unapermeabilidad primaria del 54,4% a los 2años y una tasa de salvamiento del 90,8%,siendo ésta superior para las lesionesproximales(13).

• Donas et al. han publicado recientementeuna pequeña serie retrospectiva, no ran-domizada sobre stenting secundario afallo angioplastia en 34 pacientes. La per-mabilidad primaria a 10 meses fue del91,1% y una supervivencia libre de ampu-tación y una tasa de salvamiento a 6meses del 100%(14).

3. Resultados stents liberadores de fármacos(SLF). A pesar de los resultados prometedores dela superioridad de los stents liberadores defármacos sobre los metálicos en coronarias,el uso de estos stents en territorio infrapo-plíteo aún suscita dudas. La primera es queno se dispone de ningún estudio randomi-zado sobre sus resultados. La segunda es lalimitación de su longitud (33 mm) que lohace poco viable para lesiones difusas.• Feiring et al. fueron los primeros en

demostrar la seguridad y utilidad del usode este tipo de stents en los vasos tibia-les y abrieron el camino para una aplica-ción más amplia de los stents liberadoresde fármacos en este territorio(10).

• Otra serie de estudios con escaso núme-ro de casos y corto seguimiento obtuvie-ron resultados favorables, el SiroBTKstudy logró una permabilidad primaria del97% a los 6 meses(15,16).

• Scheinert et al. en un estudio no rando-mizado evaluó 60 pacientes consecutivoscon lesiones infrapoplíteas. Comprobó ladiferencia de reseestenosis angiográfica alos 6 meses entre el sten Cypher y elstent metálico BX Sonic (Cordis, Miami,FL, USA). La tasa de reestenosis en brazodel Cypher fue del 0% y del 56,6% en elgrupo control del stent metálico(p<0,001)(17).

• El grupo de Siablis et al. es el que mayorseguimiento tiene en sus enfermos. En susresultados a 1 año comparando este tipode stent con otro stent montado sobrebalón obtuvo una permeabilidad primariadel Cypher del 86,4%, mientras que en elstent metálico fue del 40,5% (p<0.001)(18).Muy recientemente este grupo ha presen-tado sus resultados, aún no publicados,con 3 años de seguimiento. En un estudioprospectivo comparativo de un solo cen-tro, con un número de 103 pacientes quepadecían isquemia crítica, a 62 se implantóstent liberador de sirolimus y a 41 stentmetálico. A los 3 años el 60% del grupo destent liberador permanecía permeable ysólo el 10% del grupo del stent metálico(p<0,001). La reestenosis intrastent fuesignificativamente menor en el grupo delstent liberador. Sin embargo la tasa se sal-vamiento no tuvo diferencias significativasen ambos grupos, 82% en el grupo destent liberador y 80% en el grupo de stentmetálico simple. La conclusión de esteestudio es que comparados con los stentsmetálicos, el empleo de stents liberadoresde sirolimus en territorio infrapoplíteoinhibe significativamente la reestenosis,aumenta la permeabilidad angiográfica alargo plazo y reduce la necesidad de rein-tervención, pero no influye significativa-mente en la tasa de amputación(19).

• Hasta la fecha, sólo hay una publicaciónsobre el uso de stent liberador de pacli-


taxel. Siablis et al. publicaron los resulta-dos clínicos y angiográficos a 1 año en unestudio prospectivo sobre el uso infrapo-plíteo del stent Taxus (Boston ScientificCorp, Natick, MA, USA). Se implantaron62 stents, con una tasa de salvamiento demiembro del 88,5%, una tasa de reesteno-sis del 77,4% y de reintervención del30,5%. De esta primera experiencia con eluso infrapoplíteo de stent liberador depaclitaxel no se obtuvieron resultadosfavorables en la inhibición de la reesteno-sis, a pesar de obtener unos resultadosclínicos aceptables(20).

d) Stents reabsorbibles: d) • El stent reabsorbible de magnesio Magic

(Biotronik AG, Bülach, Switzerland) fue elprimero de esta clase que se implantó enhumanos en el AMS BK study. Tras el trata-miento de 20 pacientes con lesiones infra-poplíteas, la permeabilidad primaria y latasa de salvamiento a los 12 meses fuerondel 73,3 y del 94,7% respectivamente(21).

d) • Basado en estos resultados se inició elensayo AMS INSIGHT que randomizó117 pacientes con 149 lesiones en dosgrupos: el grupo de stent reabsorbiblecon 60 pacientes y 74 lesiones y el grupode angioplastia simple con 57 pacientes y75 lesiones. La permeabilidad angiográficaa los 6 meses del grupo del stent fue del31,8%, significativamente menor que elgrupo de la PTA (58%), concluyendo queeste tipo de stent no superaba en per -meabilidad a la angioplastia en el territo-rio infrapopliteo(22).

ESTUDIOS EN DESARROLLO(tabla 3)

En este momento la industria está patrocinan-do una serie de estudios randomizados, algunos deellos a punto de finalizar, cuyos resultados seránimportantes para saber las indicaciones del sten-ting en el territorio infrapoplíteo.

a) VIVA I Xcell triala) El VIVA I Xcell trial es el mayor es mayor

registro multicéntrico y prospectivo deUSA sobre 140 pacientes con isquemia crí-tica para evaluar un stent infrapoplíteoautoexpandible de nitinol, Xpert (AbbottVascular, Santa Clara, CA). Los criterios deinclusión fueron: (1) pacientes con isquemiacrítica, (2) estenosis aisladas >50%, o oclu-sión de vasos distal con un diámetro de 2-5mm, con (3) una longitud tratada estimada<15 cm. El objetivo primario del estudio fuela supervivencia libre de amputación a los12 meses y los secundarios la reestenosisangiográfica, fractura de stent y curación delas lesiones. Hasta el momento se han reclu-tado 114 pacientes en 12 centros de USA.La tasa de supervivencia libre de amputa-ción a los 12 meses fue del 91,2 %(23).

b) ACHILLES trial.b) Este estudio multicéntrico a nivel europeo

(17 centros) pretende randomizar 200pacientes para comparar el stent coronarioliberador de sirolimus Cypher (Cordis) y laangioplastia en el tratamiento de lesioneshasta 9 cm en troncos distales. El objetivoprimario es valorar la permeabilidad angio-gráfica a los 12 meses.


ESTUDIOS EN DESARROLLO

Nº Estudio Esponsor Tipo stent Objetivo

Viva I Excell 140 prospectivo/multicéntrico Abbott AE(Xcell) Amputac. a 12 meses

ACHILLES 200 randomizado/multicéntrico Cordis SLF(Cypher) vs ATP Permeab. a 12 meses

DESTINY 140 randomizado/multicéntrico Abbott BE(MultilinK) vs SLF(Xience V) Permeab. a 12 meses

YUKON 130 randomizado/multicéntrico Translumina SLF(Yukon BTX) Reesteno. a 12 meses

XXS 140 randomizado/multicéntrico Abbott AE(Xpert) vs ATP Permeab. a 12 meses

PADI 140 randomizado/multicéntrico Boston Scien. SLF(Taxus) vs ATP Permeab. a 6 meses

AE: Autoexpandible. SLF: Stent liberador de fármacos. BE: Balonexpadible.

c) DESTINY trial.

c) La compañía Abbott Vascular ha patrocina-do este estudio multicéntrico europeo,randomizado, para comparar el stentmetálico Multilink Visión(Abbott) con elstent liberador de everolimus XienceV(Abbott). Incluirá 140 pacientes y elobjetivo primario es la permeabilidadangiográfica a 12 meses. El estudio comen-zó en marzo de 2008 y finalizará en marzode 2010.

d) YUKON trial.

d) Este estudio multicéntrico prospectivo,randomizado y doble ciego sobre 130pacientes, pretende comparar la efectivi-dad del stent coronario balonexpandibleliberador de sirolimus Yukon-BTX(Translumina GMBH, Hechingen,Germany) con el stent homónimo no libe-rador. El estudio comenzó en abril de2006 y finalizará en marzo de 2010. Elobjetivo primario del estudio es evaluar lareestenosis a los 12 meses.

e) XXS trial.

e) La Universidad de Tubinga (Alemania) coor-dina este estudio multicéntrico europeo yrandomizado de 140 pacientes que compa-ra la angioplastia con stent autoexpandibleXpert(Abbott) en el tratamiento de lesio-nes menores de 15 cm. El estudio comenzóen septiembre de 2007 y estará acabado enjunio de 2009. El objetivo primario es eva-luar la permebilidad angiográfica al año.

f) PADI trial

f) Boston Scientific Corporation (Natick,Massachusetts) esponsoriza este estudiorandomizado sobre 140 pacientes que pre-tende comparar el stent coronario liberadorde paclitaxel (Taxus) con la angioplastia. Elobjetivo primario es evaluar la permeabili-dad primaria a 6 meses y el secundario lapermeabilidad a 12 meses. El estudiocomenzó en agosto de 2007 y acabará ennoviembre de 2012 y lo coordina laSociedad Holandesa de Radiología Interven -cionista.

INDICACIONES DE LOS STENTS EN TRONCOS DISTALES

Los niveles de evidencia actuales hacen de laangioplastia el tratamiento endovascular de elecciónen el territorio infrapoplíteo3. Las tasas de éxito técnico inicial, que varían del 80-100%, dejan unpequeño margen de aplicación de los stents en esteterritorio. No obstante, la creciente incidencia de ladiabetes mellitus y la calcificación propia de estospacientes, puede hacer que el stenting tenga mayoresposibilidades de aplicación. En estas condiciones, lasdisecciones limitantes de flujo y el recoil son más fre-cuentes tras la angioplastia. Al igual que en el territo-rio coronario, se ha utilizado recientemente el cal-cium score de arteria tibial anterior como marcadorde fallo técnico tras angioplastia y de amputación(24).

El consenso mayoritario en la indicación del sten-ting infrapoplíteo son los resultados subóptimos de laPTA (estenosis residuales >50% y disecciones limi-tantes de flujo) no resuelta tras dilataciones prolon-gadas (5-10 min) (diagrama 1). Los stents balonex-pandibles estarían indicados para lesiones ostiales ólesiones cortas calcificadas (foto 1) y los autoexpan-dibles para lesiones más distales.


A

Las perspectivas de futuro para el stentinginfrapoplíteo se centrarán en papel de los stentsliberadores de fármacos (SLF) frente a la angio-plastia y los stents metálicos.

Serán los estudios randomizados y multicéntri-cos que se están desarrollando los que establezcanla indicación de estos dispositivos.

CONCLUSIONES

En la actualidad no tenemos el nivel de eviden-cia adecuado que justifique el stenting primario entroncos distales, siendo la angioplastia es la prime-ra estrategia endovascular, con una tasa de salva-miento de miembro a 3 años del 91%, un bajocoste y una longitud de lesión mayor que las seriesde stents(25). Los estudios randomizados que com-paran la angioplastia con distintos tipos de stentsserán fundamentales para acabar de establecer laindicación de ambas técnicas, siempre que compa-ren la misma longitud de lesión.

Las limitaciones de los stents en territorioinfrapoplíteo son el riesgo de fractura(5), la reeste-nosis ocasionada por una hiperplasia intimal agre-


Foto 1. Stent de cromo-cobalto de 4x38 mm .(Chromis Deep,Invatec) en lesión ostial de origen tronco tibioperoneotras disección residual tras recanalización y angioplastia.

B

D

C

siva (frecuente en diabéticos poco controlados quepadecen isquemia crítica) y la trombosis del stentdebida posiblemente a un territorio de bajo flujo.Aparte de esto, la afectación difusa propia de laslesiones que causan isquemia crítica hace poco via-ble el stenting primario de estas lesiones.

A pesar de que ya está aprobado en Europa eluso de un stent liberador de fármacos en territo-rio infrapoplíteo, el papel de este tipo de stentsestá aún por definir. La extrapolación de las indica-ciones en coronarias a los miembros inferioresrequiere varias consideraciones. En primer lugar, elórgano y las consecuencias de la trombosis de laarteria tratada es muy distinta. Otro de los proble-mas que afectan a los stents liberadores es su epi-telización tardía alrededor de la estructura delstent que lo hace más susceptible a la trombosis(26). Por este motivo es necesaria la doble antiagre-gación cuya duración es motivo de debate. Basadosen la evidencia emergente, muchos cardiólogosrecomiendan un mínimo de 12 meses de aspirina yclopidogrel, pero muchos propugnan la antiagrega-ción indefinida(27). Esto es importante en la valoracióndel coste-beneficio, dado que un año de tratamientode con clopidogrel cuesta aproximadamente 1.000dólares y el coste de los SLF es el cuádruple que losmetálicos(28).

La definición de éxito en el territorio infrage-nicular es una cuestión digna de consideración. Encontraste con el tratamiento endovascular delesiones más proximales (femorales o iliacas)donde la mejora de la claudicación y la duracióndel resultado es el fin principal, en el tratamientode lesiones infrapoplíteas es el salvamiento delmiembro y la curación de la lesión, quedando en unsegundo plano la permeabilidad a largo plazo.Aunque el eco-doppler que confirme la permeabi-lidad del territorio tratado debe ser incluido en elseguimiento, éste quedará en un segundo planosobre los resultados clínicos. Por tanto, hay queconsiderar el tratamiento de la isquemia críticacomo la resolución de un proceso «subagudo o amedio plazo» (tiempo de curación de la lesión tró-fica), en el cual ha de mantenerse el flujo directohasta el pie. Pasado este período, la oclusión dealguna parte de la afectación multisegmentaria quegeneralmente caracteriza la isquemia crítica, noimplica que el paciente vuelva al estado clínico pre-vio. En caso contrario, la posibilidad de reinterven-

ción es casi siempre factible y menos compleja queel procedimiento inicial. Esto explicaría la discor-dancia entre la permeabilidad primaria y la tasa desalvamiento en los resultados de las diferentesseries. El resultado del estudio de Katsanos 19 a 3años, que es la serie con más seguimiento, confir-ma esto. A los 3 años el 60% del grupo de stentliberador permanecía permeable y sólo el 10% delgrupo del stent metálico (p<0,001). La reestenosisintrastent fue significativamente menor en el grupodel stent liberador. Sin embargo la tasa de salva-miento no tuvo diferencias significativas en ambosgrupos, 82% en el grupo de stent liberador y 80%en el grupo de stent metálico simple. El salvamien-to del miembro, por tanto, no depende de formaexclusiva de las lesiones distales tratadas.

Para finalizar hay que volver a recordar que lostroncos distales han dejado de ser «un territorioquirúrgico sagrado» donde no debe hacerse nin-gún intento endovascular por miedo al fracaso. Losabordajes percutáneos son hoy posibles en lamayor parte de los pacientes con isquemia crítica,pero requiere el manejo de material específico (sis-tema de 0,0014 pulgadas) y un buen equipo radio-lógico que nos permita la magnificación de imageny el trabajo en varias proyecciones. Los cardiólogosintervencionistas han visto en el territorio infrapo-plíteo un campo de tratamiento, donde se haempleado el mismo material que en coronarias,pero es el cirujano vascular el que conoce la evo-lución de isquemia crítica y por tanto quien debetratarla en todos los campos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy J, et al, TASC II WorkingGroup. Inter-Society consensus for the management ofperipheral arterial disease. J Vasc Surg. 2007; 45 (suppl):S5-67.

2. Kudo T, Chandra FA, Ahn SS. The effectiveness of percuta-neous transluminal angioplasty for the treatment of criticallimb ischemia: a 10-year experience. J Vasc Surg2005;41:423e35.

3. Romiti M, Albers M, Brochado-Neto FC, et al. Meta-analysisof infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ische-mia. J Vasc Surg. 2008;47:975-981.

4. Duda SH, Bosiers M, Lammer J, et al: Sirolimus-eluting ver-sus bare nitinol stent for obstructive superficial femoralartery disease: the SIROCCO II trial. J Vasc Interv Radiol16:331-338, 2005.


5. Schwarzmaier-D’Assie A,Karnik R, BonnerG,Vavrik J, Slany J.Fracture of a drug-eluting stent in the tibioperoneal trunkfollowing bifurcation stenting. J Endovasc Ther. 2007;14:106-9.

6. Zidar J, Lincoff A, Stack R (1994) Biodegradable stents. In:Topol EJ (ed) Textbook of interventional cardiology, 2ndedn. Saunders, Philadelphia, pp 787–802.

7. Colombo A, Karvouni E (2000) Biodegradable stents:«Fulfilling the mission and stepping away». Circulation102:371–373.

8. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, et al. Guidelines for percu-taneous coronary interventions. The Taske Force for percu-taneous coronary inerventions of the European Society ofCardiology. Eur Heart J 2005; 26:804-847.

9. Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr, et al. Prevention of pre-mature discontinuation of dual antiplatelet therapy inpatients with coronary artery stents: a science advisoryfrom the American Heart Association, American College ofCardiology, Society for Cardiovascular Angiography andInterventions, American College of Surgeons, and AmericanDental Association, with representation from the AmericanCollege of Physicians. J Am Coll Cardiol 2007; 49:734-739.

10. Feiring AJ, Wesolowski AA, Lade S. Primary stent-supportedangioplasty for treatment of below-knee critical limb ische-mia and severe claudication. J Am Coll Cardiol2004;44:2307-14.

11. Rand T, Basile A, Cejna M, et al. PTAversus carbofilm-coatedstents in infrapopliteal arteries: pilot study. CardiovascIntervent Radiol. 2006;29:29-38.

12. Bosiers M. et al. Lesion specific stenting below the knee: withself expanding and ballon expandable stents. LINC 2009.

13. Bosiers M. et al. 24-month outcomes from the Xpert BTKstudy. LINC 2009.

14. Donas KP et al., Below-knee Bare Nitinol Stent Placementin High-risk Patients with Critical Limb Ischaemia andUnlimited Supragenicular Inflow as Treatment of Choice,Eur J Vasc Endovasc Surg (2009), doi:10.1016/j.ejvs.2009.01.023.

15. Commeau P, Barragan P, Roquebert P. Sirolimus for belowthe knee lesions: mid-termresults of SiroBTK study.Catheter Cardiovasc Interv. 2006;68:793-8.

16. Bosiers M, Deloose K, Verbist J, Peeters P. Percutaneoustransluminal angioplasty for treatment of ‘’below-the-knee’’critical limb ischemia: early outcomes following the use ofsirolimus-eluting stents. J Cardiovasc Surg (Torino).2006;47:171-6.

17. Scheinert D, Ulrich M, Scheinert S, et al. Comparison of siro-limus-eluting vs. bare-metal stents for the treatment of infra-popliteal obstructions. EuroIntervention. 2006; 2:169-74.

18. SiablisD,KarnabatidisD,Katsanos K, et al. Sirolimus-elu-ting versus bare stents after suboptimal infrapoplitealangioplasty for critical limb ischemia: enduring 1-yearangiographic and clinical benefit. J Endovasc Ther.2007;14:241-50.

19. Katsanos K, Diamantopoulos A, Spiliopoulos S, et al.Infrapopliteal sirolimus-eluting versus bare metal stents forcritical limb ischemia: long-term angiographic and clinicaloutcome in more than 100 patients. Presented at: Societyof Interventional Radiology 34th Annual Scientific Meeting;March 10, 2009; San Diego, CA.

20. Siablis D, Karnabatidis D, Katsanos K, Diamantopoulos A,Christeas N, Kagadis GC. Infrapopliteal application of pacli-taxel-eluting stents for critical limb ischemia: Midtermangiographic and clinical results. J Vasc Interv Radiol2007;18:1351–1361.

21. Bosiers M, Deloose K, Verbist J, Peeters P. First clinical appli-cation of absorbable metal stents in the treatment of criti-cal limb ischemia: 12-month results. Vasc Dis Manage(2005)2(4):86–91.

22. Bosiers M; On Behalf of the AMS INSIGHT Investigators.AMS INSIGHT-Absorbable Metal Stent Implantation forTreatment of Below-the-Knee Critical Limb Ischemia: 6-Month Analysis. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008 Dec.

23. Rocha-Singh K., On Behalf of VIVA Physicians. InterimResults From the VIVA I:Xcell Trial. Endovascular today.2009 March: 59.

24. Guzman RJ, Brinkley DM, Schumacher PM. Tibial artery cal-cification as a marker of amputation risk in patients withperipheral arterial disease. J Am Coll Cardiol2008;51:1967–1974.

25. Ferraresi R, Centola M, Ferlini M, et al. Long-term outcomesafter angioplasty of isolated below-the-knee arteries in dia-betic patients with critical limb ischemia. Eur J VascEndovascSurg. 2009;1-7.

26. Webster MW, Ormiston JA. Drug-eluting stents and latestent thrombosis. Lancet 2007;370:914–915.

27. Stettler C, Wandel S, Allemann S, Kastrati A, Morice MC,Schomig A, Pfisterer ME, Stone GW, Leon MB, de Lezo JS,Goy JJ, Park SJ, Sabate M, Suttorp MJ, Kelbaek H, SpauldingC, Menichelli M, Vermeersch P, Dirksen MT, Cervinka P,Petronio AS, Nordmann AJ, Diem P, Meier B, Zwahlen M,Reichenbach S, Trelle S, Windecker S, Juni P. Outcomes asso-ciated with drug-eluting and bare-metal stents: a collabora-tive network meta-analysis. Lancet 2007;370:937–948.

28. Harper R. Drug-eluting stents coronary stents—a note ofcaution. Med J Aust. 2007;186:253-5.


ATERECTOMÍA

AterectomíaCARLOS VAQUERO, JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ FAJARDO, VICENTE GUTIÉRREZ, ENRIQUE SAN NORBERTO


Boston Scientific, el Kensey, el Simpsom SimpsonAtherocath. Mención especial mención(4).

El Rotablator ® es un sistema de tratamientode extirpación de la placa ateromatosa con espe-cial aplicación de las arterias calcificadas. Funcionagracias a la abrasión de una fresa de microcristalesde diamantes que gira a gran velocidad. Funcionasegún el principio del cizallamiento. Las estructurasrígidas si son destruidas mientras que el sistema noaltera las elásticas.

Diamondback® 360º de CSI, es un aterotomoorbital para utilizarlo por introductores de 6 F, querealiza una abrasión de la placa de ateroma en laluz vascular siempre que sea concéntrica.

Pathway PV System® de Medical Technologies,un sistema sofisticado rotacional que elimina laplaca y aspira el contenido. El sistema incluye unaconsola de mando y diferentes sistemas de corte.

El dispositivo Fox Hollow TechnologiesSilverHawk® Plaque Excision System, desarrolladoen la última por Fox Hollux y distribuido por EV3,se ha presentado con buenos resultados, en unasprestaciones. El SilverHawk System ®, es un siste-ma de aterotomía diseñado para la exéresis de laplaca mediante su destrucción y extracción. El ate-rotomo Silverhawk, en sus diferentes modalidades,diseños y tamaños, se basa el dispositivo en unacuchilla cilíndrica rotacional, movida por un motoreléctrico a distancia, con un reservorio que recogeel material eliminado, soportando su eficacia enuna evolución de diseño técnico de los diferentesmodelos desarrollados. Por lo tanto su sistema sebasa en la eliminación de la placa de ateroma, reco-giendo el material eliminado y evitando las compli-caciones como es la perforación del vaso o lalesión del mismo(5).

INTRODUCCIÓN

Desde el punto de vista conceptual, en lasenfermedades obstructivas de las arterias, la solu-ción ideal de la oclusión del vaso sería conseguir larepermeabilización total o parcial eliminando elobstáculo(1).

No obstante desde el punto de vista prácticoesta solución ideal se ha intentado aplicar condudosos resultados. Trombectomías, tromboendar-terectomías en cirugía convencional, han sido solu-ciones aplicadas técnicamente con resultados dis-cutibles. Como soporte a esta base conceptual sehan desarrollado distintos dispositivos, en base auna cirugía mínimamente invasiva, para eliminar elmaterial obstructivo arterial tanto a nivel corona-rio como de las arterias periféricas con irregularesresultados(2).

Desde el punto de vista técnico, el procedi-miento ideal de debería mostrar como poco agre-sivo, resolutivo, con resultados duraderos, de fácilaplicación, bajo costo y exento de complicaciones.Muchos dispositivos a lo largo del tiempo se hanutilizado con resultados irregulares(3).

LOS DIFERENTES DISPOSITIVOS:

Han sido muchos los sistemas de aterotomíadesarrollados por la industria con mayor o menoréxito. Muchos de ellos se han diseñado para larepermeabilización coronaria pero con aplicacio-nes a nivel de las arterias periféricas y sobre todode los miembros inferiores. Entre los dispositivosdesarrollados están el Flexicut de GuidantDebulking System, el Rotalink Plus ® System de

El empleo del dispositivo requiere un mínimoadiestramiento técnico en su utilización y seguiruna serie de pautas de utilización para incrementarsu eficacia y evitar posibles complicaciones.

El abordaje es mínimamente invasivo preferi-blemente por punción o con disecciones mínimaspara el abordaje de la arteria de entrada, con unanavegación o dirección del dispositivo retrogradoo anterógrado con acceso contralateral o ipsilate-ral hasta llegar a la lesión para tratarla.

El dispositivo debe de avanzar a través de lalesión oclusiva sin funcionar y posteriormente unavez que se ha retrocedido con el dispositivo seavanza el mismo trabajando y realizando la atero-tomía, cortando la placa y almacenando el materialextraído en un reservorio que posteriormenteserá limpiado, repitiendo la maniobra en varias oca-siones(6).

Es posible realizar revascularizaciones median-te aterotomía a nivel de la arteria femoral superfi-cial, la arteria poplítea y las arterias distales delmiembro inferior.

La aterectomía es un procedimiento que eli-mina mecánicamente la placa y las otras altera-ciones que puedan bloquear la luz arterial. La téc-nica de la aterectomía se puede utilizar parareconstruir la luz en estenosis como oclusionestotales del vaso.

Entre las indicaciones del dispositivo sólo lo espara el tratamiento de arterias a nivel infrainguinal,en pacientes con arteriopatía en estadios II, III y IVLeriche Fontaine con indicación técnica de revascu-larización, pacientes que no pueden ser tratados contécnicas de angioplastia standard o cirugía conven-cional, las lesiones excéntricas que no dilatan con laangioplastia convencional y las reestenosis despuésde realización de otros procedimientos(7, 8, 9).

Las indicaciones que con mejores resultadosde la técnica se obtiene, son las lesiones segmenta-rias de las arterias, obteniendo peores resultados anivel de lesiones extensas. Lesiones oclusivas se -rían inicialmente no tributarias de tratamiento poreste método(10).

Como contraindicaciones, estarían las lesionesmuy calcificadas, las lesiones oclusivas con imposi-bilidad de pasar con el dispositivo a través de ellasy lesiones muy extensas (10).

TÉCNICA

Desde el punto de vista técnico se debe deacceder al baso ya sea por punción o disecciónmismo, y llegar a la lesión por vía anterógrada oretrógrada. Colocación de un introductor deacuerdo con el dispositivo a utilizar. Introducciónde una guía hidrofílica. Llegar ya atravesar la lesión.Colocar un catéter diagnóstico recto. Recambiar laguía por una de 0,14” y es preciso una vez que seintroduce el dispositivo atravesar con él la lesión.Una vez retirado el dispositivo hasta la parte pro-ximal de la zona a tratar, avanzar con el mismo conel sistema rotacional en marcha de forma lenta,realizando la aterotomía guiados por fluoroscopiay visualizando la posición del dispositivo por laorientación que permite la oquedad de alojamien-to de la cuchilla. Cuando se llega a la parte distal dela zona tratada, se retrocede con el dispositivo conla cuchilla no funcionando y se realizan una serie depasadas por la zona a tratar en número de 4 a 10según las necesidades actuando en distintas zonaspara lo que hay que girar el sistema haciendo rotarel mismo desde el exterior a nivel del cilindrorotante. Una vez que se aprecie que el alojamientodel dispositivo del material cortado se llena, hayque extraer el dispositivo y limpiarlo extrayendoeste material, situación que dependiendo de los


Aterotomo de Silverhawk.

Técnica de Aterectomía.

casos hay que realizar varias veces durante el tra-tamiento. El control se realiza efectuando angio-grafías per-operatorias hasta comprobar la optimi-zación del procedimiento(11).

En ocasiones la lesión tratada requiere diferen-tes actuaciones que complementan su accióncomo tratamientos complementarios a la ateroto-mía y donde se enmarcarían el baloneo o angio-plastia de la lesión para remodelar la zona, laimplantación de stent para remodelar el segmentotratado o fijar disecciones o la colocación de endo-prótesis para las mismas indicaciones del stent otratar perforaciones(12).

El procedimiento requiere anticoagulaciónlocal y general con heparina a bajas dosis, conven-cionales para los procedimientos endovasculares.Para prevenir las embolizaciones distales a veces es

preciso colocar un filtro distal a la lesión, cuya guíasirve de guía también para el dispositivo. Su indica-ción está especialmente aconsejada en las lesionesmuy calcificadas(13).

El procedimiento debe de ser realizado porfluoroscopia y angiografía. También es convenientela realización de Ultrasonografía intravascular(IVUS) si se dispone de ella para el control de lalimpieza de la pared arterial(14).

Entre las complicaciones que podría presentarla aplicación del procedimiento se encontrarían lastrombosis secundarias del vaso, las embolizacionesdistales, la perforación arterial y la disección de lapared del vaso(15).

El tratamiento en estos casos, dependiendo dela valoración de la lesión o complicación desarro-llada, podría ser desde la colocación de un stent,de una endoprótesis, el baloneo complementariopara remodelar la pared arterial hasta la reconver-sión a cirugía abierta para el tratamiento de laslesiones(16).

Las ventajas que oferta la técnica esta que eslógica e intuitiva, limpia el conducto vascular arte-rial obstruido, eficaz desde el punto de vista técni-co, los buenos resultados ofertados a corto plazo,su carácter de mínimamente invasiva, que preservalas ramas colaterales, que posiblemente, favorece eldesarrollo de nuevas colaterales y que no impidetratamiento posterior con otros procedimien-tos(17).

Entre las desventajas que presenta el sistemaestarían, que requiere adiestramiento previo y lasposibles complicaciones derivadas de su aplicacióncomo la embolización de material extraído de lapared, las complicaciones técnicas de perforación odisección, el tener que atravesar con el dispositivola lesión y que se considera que todavía esta pen-diente de valorar su eficacia(16).

BIBLIOGRAFÍA:

1. Ahn SS, Obrand DI, Moore WS. Transluminal balloon angio-plasty, stents, and atherectomy. Semin Vasc Surg.1997;10(4):286-96.

2. Sanborn TA. Percutaneous peripheral atherectomy: Whatare its indications? J Am Coll Cardiol. 1990;15(3):689-90.

3. Kim D, Gianturco LE, Porter DH,, et al. Peripheral directio-nal atherectomy: 4-year experience. Radiology.1992;183(3):773-8.

ATERECTOMÍA ■ 111

Dispositivos disponibles del aterotomo Silverhawk.

4. Desbrosses D, Petit H, Torres E, et al. Percutaneous athe-rectomy with the Kensey Catheter: Early and midtermresults in femoropopliteal occlusions unsuitable for con-ventional angioplasty. Ann Vasc Surg. 1990;4(6):550-2.

5. Keeling WB, Shames ML, Stone PA, et al. Plaque excisionwith the Silverhawk catheter: early results in patients withclaudication or critical limb ischemia. J Vasc Surg. Jan2007;45(1):25-3.

6. Kandzari DE, Kiesz RS, Allie D, et al. Procedural and clinicaloutcomes with catheter-based plaque excision in criticallimb ischemia. J Endovasc Ther. Feb 2006;13(1):12-22.

7. Graor RA, Whitlow PL. Transluminal atherectomy for occlu-sive peripheral vascular disease. J Am Coll Cardiol.1990;15(7):1551-8.

8. Dorros G, Iyer S, Lewin R, et al. Angiographic follow-up andclinical outcome of 126 patients after percutaneous direc-tional atherectomy for occlusive peripheral vascular disea-se. Cathet Cardiovasc Diagn. 1991;22(2):79-84.

9. Weinstock BS. Plaque excision for treatment of restenosis.Endovascular today 2004;9:57-61.

10. Zeller T, Rastan A, Schwarzwalder U, et al. Midterm resultsafter atherectomy-assisted angioplasty of below-knee arte-ries with use of the Silverhawk device. J Vasc Interv Radiol.Dec 2004;15(12):1391-7.

11. White CJ. Peripheral atherectomy with the Pullback athe-rectomy catheter: Procedural safety and efficacy in a multi-center trial. J Endovasc Surg. 1998;5(1):9-17.

12. Ramaiah V, Gammon R, Kiesz S, et al. Midterm outcomesfrom the TALON Registry: treating peripherals withSilverHawk: outcomes collection. J Endovasc Ther. Oct2006;13(5):592-602.

13. Bunting TA, Garcia LA. Peripheral atherectomy: a criticalreview. J Interv Cardiol. 2007;20(6):417-24.

14. Slovut DP, Demaioribus CA. Hybrid revascularization usingSilverhawk atherectomy and infrapopliteal bypass for limbsalvage.Ann Vasc Surg. 2007 Nov;21(6):796-800. Epub 2007.

15. Zeller T, Sixt S, Schwarzwälder U, Schwarz T, Frank U,Bürgelin K, Pochert V, Müller C, Noory E, Krankenberg H,Hauswald K, Neumann FJ, Rastan A. Two-year results afterdirectional atherectomy of infrapopliteal arteries with theSilverHawk device. J Endovasc Ther. 2007;14(2):232-40.

16. Yancey AE, Minion DJ, Rodriguez C, Patterson DE, EndeanED. Peripheral atherectomy in TransAtlantic InterSocietyConsensus type C femoropopliteal lesions for limb salvage.J Vasc Surg. 2006;44(3):503-9.

17. Shavelle DM. Plaque excision with distal protection: a logi-cal next step for superficial femoral artery SilverHawkatherectomy. J Invasive Cardiol. 2009; 21(1):11-2.


REVASCULARIZACIÓN ARTERIAL

CON LÁSER

Revascularización arterial con láserCARLOS VAQUERO, MIGUEL MARTÍN-PEDROSA, LOURDES DEL RÍO, MARÍA ANTONIA IBAÑEZ


Se accede al vaso arterial mediante técnicasendovasculares colocando un introductor de 6-8Fr. Se coloca una guía hidrofílica tipo Terumo en elorigen de la lesión y después se sigue la técnica depaso a paso previo control fluoroscópico aplicandola energía láser(8).

La sistemática técnica de empleo es:

1. Punción u abordaje del vaso. Colocación deun introductor compatible con la sondaláser a introducir (7-8 Fr).

2. Colocar una guía tipo Terumo de 0,035’’,que posteriormente se recomienda cambiarpor una de 0,018’’ por su mejor navegabili-dad.

3. Realizar mediante la utilización del intro-ductor de un estudio angiográfico.

4. Introducir la sonda hasta la lesión, retirandola guía soporte de la sonda.

5. Retirar el contraste utilizando una soluciónsalina que actúa de lavado.

6. Activación del sistema de energía no exce-diendo de 1 mm/seg.

7. Asegurar la acción revascularizadora delláser mediante angioplastia con balón.

8. Retirada del procedimiento.

Las indicaciones potencialmente reconocidasson:

– Recanalización de la arteria femoral superfi-cial en oclusiones completas de la arteria.

– Revascularización periférica de vasos dista-les periféricos en la isquemia crítica.

Las arterias distales de la extremidad inferior,después de las arterias coronarias, es una de lasmás difundidas aplicaciones de este sistema. La apli-cación de esta fuente lumínica es muy atractiva en

El láser es una energía lumínica que producecalor y que se ha utilizado para múltiplesfines(1).

La luz pulsada láser que opera en una longitudde onda alrededor de 308 nm. Uno de los sistemasutilizados es el Laser Excimer(2).

El sistema consiste en una fuente de energía yuna serie de catéteres de distintos tamaños y cali-bres y que sirven para trasmitir la fuente lumínicay que pueden ser colocados intravascularmentemediante punción siguiendo la sistemática de losprocedimientos endovasculares(3).

La angioplastia mediante la utilización de ener-gía Láser ha sido contemplada como método derevascularización de arterias desde la década delos años 80. La base de su utilización se basa en laretirada de la placa y potencial vaporización delmaterial ateromatoso(4). El tipo de láser empleadoes el Excimer que trabaja a una longitud de ondade 308 nm. El láser pulsado que trabaja a 308 nmcon luz ultravioleta tiene efectos fotoquímicas,fotomecánicas y fototérmicos, pero estos últimosson muy reducidos debido al carácter pulsado dela utilización de la energía la poca duración deesta(5). El láser excimer trabajando a 308 nm conenergía fotónica de 4.0 eV lleva a la ablación delmaterial por mecanismo fotoquímico. La vaporiza-ción de tejido por absorción proteica de los láserXe-Cl favorece la desaparición fotomecánica delmaterial. Se mejora la técnica por la utilización defibras ópticas, longitud de ondas no atérmicas ytécnicas de infusión salina(6).

Desde el punto de vista técnico se utiliza unLáser excimer pulsado Xe-Cl trabajando a 308 nm.La duración del pulso sería 200 ns calibrado el apa-rato a 40-60 mJ/mm2(7).

lo que respecta aun tipo de cirugía más enmarcadacon tecnologías avanzadas(9). Sin embargo la técni-ca presenta una serie de inconvenientes comen-zando por la imposibilidad de disponer por su altocosto de la fuente de luz láser, a lo que se suma elalto costo de las sondas(10). Por otro lado la efecti-vidad no ha sido demostrada de forma contunden-te, aunque a nivel de pequeños vasos los datosrecogidos en la bibliografía son prometedores. Sedesconoce por otro lado la efectividad a largoplazo del método(11, 12, 13).

El comentario final, es que en el momentoactual se han presentado diferentes trabajos yestudios sobre la utilización del láser para la reper-meabilización de las arterias y en especial las dista-les del miembro inferior sin que se haya demostra-do la efectividad del método, a la vez que la pocadisponibilidad de los dispositivos y en especial lafuente lumínica láser, hace que sólo determinadosequipos y centros hayan podido tener la oportuni-dad de disponer del sistema, tratar pacientes y eva-luar los resultados, además con cierto sesgo al con-siderar que la industria ha soportado en muchasocasiones estas iniciaciativas(13). El sistema siguenecesitando de una evaluación seria, una evidenciaadecuada de efectividad y un seguimiento de resul-tados(14, 15, 16, 17).

BIBLIOGRAFÍA:

1. Biamino G, scheinert D. Excimer Laser tretment of SFAocclusion. Endovasc today, cover store 2003;1-5.

2. Das TS. Percutaneous peripheral revascularisation withExcimer Laser: Equipment, Technique and Results. LasersMed Sci. 2001; 16:101-7.

3. Satiani B, Mohan Das B, Vaccaro PS, Gawron D. Angiographicfollow-up after laser-assisted balloon angioplasty. J VascSurg. 1993;17(5):960-5; discussion 965-6.

4. Topaz O, Das T, Dahm J, Madyhoon H, Perin E, Ebersole D.Excimer laser revascularisation: current indications, aplica-tions and techniques. Lasers Med Sci 2001;16:72-7.

5. Scheinert D, Laird JR, Schröeder M, Steinkamp H, Balzer J,Biamino G. Excimer Laser-Assisted recanatization of long.Chronic Superficial Femoral Artery Occlusion, J EndovascTher. 2001;8:156-66.

6. Zhou W, Bush RL, Lin PH, Peden EK, Lumsden AB. Laseratherectomy for lower extremity revascularization: Anadjunctive endovascular treatment option. VascEndovascular Surg. 2006;40(4):268-74.

7. Seeger JM, Kaelin LD. Limitations and pitfalls of laser angio-plasty. Surg Annu. 1993;25(Pt 2):177-92.

8. Laird Jr JR, Reiser C, Biamino G, Zeller T. Excimer laserassisted angioplasty for the treatment of critical limb ische-mia. J Cardiovasc Surg (Torino). 2004;45(3):239-48.

9. Topaz O, Minisi AJ, Bernardo NL, McPherson RA, Martin E,Carr SL, Carr ME. Wollenek G, Laufer G.. Comparativestudy of different laser systems with special regard toangioplasty. Thorac Cardiovasc Surg. 1989;36:126-32.

10. Laird Jr JR, Reiser C, Biamino G, Zeller T. Excimer laserassisted angioplasty for the treatment of critical limb ische-mia. J Cardiovasc Surg (Torino). 2004;45(3):239-48.

11. Topaz O, Minisi AJ, Bernardo N, Alimar R, Ereso A, Shah R.Comparison of effectiveness of Excimer Laser angioplastyin patients with acute coronary síndromes in tose with ver-sus tose without normal left ventricular function. Am JCardiol 2003;91:797-802.

12. Tcheng JE, Volkert-Noethen AA. Current multicentre stu-dies with the excimer laser: Design and aims. Lasers MedSci. 2001;16(2):122-9.

13. Bittl JA, Sanborn TA, Yardley DE, Tcheng JE, Isner JM, ChorshiSK, Strauss BH, Abela GS, Walter PD, Schmidhofer M, PowerJA,, for the percutaneous Excimer Laser CoronaryAngioplasty Registry. Predictors of outcome of percutane-ous Excimer Laser Coronary angioplasty of saphenous veinbypass graft o lesions. Am J Cardiol 1994;74:144-8.

14. Stoner MC, deFreitas DJ, Phade SV, Parker FM, Bogey WM,Powell S. Mid-term results with laser atherectomy in thetreatment of infrainguinal occlusive disease. J Vasc Surg2007;46:289-95.

15. Steinkamp HJ, Werk M, Haufe M, Felix R. Laser angioplastyof peripheral arteries after unsuccessful recanatization ofthe superficial femoral artery. Int J Cardiovasc 2000;3:153-60.

16. Bosiers M, Peeters P, Delouse K, Verbist J, Laird J, scheinertD, Biamino G. Excimer Laser revascularization for criticallimb ischemia . Has a solution been found. Business Briefingglobal Surgery. 2003;1-4.

17. Topaz O, Ebersole D, Das T, Alderman EL, Madyoon H, VoraK, Baker JD, Hilton D, Dahm JB. Excimer Laser angioplastyin acute myocardial infarction (The CARMEL multicenterTrial). Amm J Cardiol 2004;93:694-701.


Aterotomía con láser.

REVASCULARIZACIÓN ARTERIAL

CON BRAQUITERAPIA

Revascularización arterial con BraquiterapiaCARLOS VAQUERO, BORJA MERINO, ROBERTO SALVADOR, LUCAS MENGIBAR


lo que es un procedimiento de desarrollo comple-jo(3).

A nivel de las arterias periféricas no se ha uti-lizado con gran profusión, por lo que los resultadosson inciertos y la documentación relativa a estesector es escasa(2, 3, 4).

BIBLIOGRAFÍA:

1. Waksman R. An update on peripheral brachytherapy.Endovascular today 2004;9:43-52.

2. Van Tongeren RB, van Sambeek MR, van Overhagen H,Coen VL, Schmitz PI, Gescher FM, Wittens CH, VernhoutRM, van Urk H, Levendag PC, Bruijninckx CM. Endovascularbrachytherapy for the prevention of restenosis after femo-ropopliteal angioplasty. Results of the VARA Trial. JCardiovasc Surg (Torino). 2005;46(4):437-43.

3. Schillinger M, Minar E. Advances in vascular brachytherapyover the last 10 years: focus on femoropopliteal applica-tions. J Endovasc Ther. 2004;11 Suppl 2:II.180-91.

4. Minar E, Pokrajac B, Wolfram R, Ahmadi R, Poetter R.Braquiterapia endovascular trás angioplastia femoropoplí-tea. Rev Tec Endovasc 2001;4(1):332-8.

La técnica de braquiterapia intravascular(BTIV) consiste en la aplicación de radiacióndirectamente al sitio donde se produce el

estrechamiento del vaso. Se sabe que inhibe losprocesos que llevan a la reestenosis de los vasos einjertos después del tratamiento(1).

La indicación más generalizada de aplicacióndel método se centra en la prevención de la rees-tenosis(2).

En el momento actual solo existe un sistemaen el mercado y es el Betacath System (NovosteCorporation Norcross GA) con la fuente betaSr/Y90, cuya aplicación se realiza fundamentalmen-te a nivel de las arterias coronarias(3).

Como consideraciones sobre la aplicación dela Braquiterapia (Β y gamma) hay que reseñar quees efectiva a nivel de las arterias coronarias a cortoplazo en el 76% de los casos, que puede provocarproblemas de radiación de vasos próximos crean-do fibrosis, que se suele mostrar como un proce-dimiento incómodo al precisar infraestructura yaparataje relacionado con la radioprotección, por

APORTACIONES DEL IVUSEN LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR

DE LOS VASOS DISTALES


Aportaciones del IVUS en la CirugíaEndovascular de los vasos distales del miembro inferiorNICOLÁS ALLEGUE ALLEGUE, RAMÓN BOFILL BROSSA, VALENTÍN FERNÁNDEZ VALENZUELA,JORDI MAESO LEBRÚN, MANUEL MATAS DOCAMPO

Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y EndovascularHospital Universitario Valle de Hebrón. Barcelona

zación subintimal de la arteria y la reentrada en laluz verdadera(4).

A día de hoy el IVUS es una herramienta pocoutilizada hasta ahora en troncos distales, pero es elsiguiente territorio vascular en el que estamos tra-bajando. Al fin y al cabo los troncos distales no sontan diferentes en tamaño de los vasos coronarios.

Este capítulo tratará de aclarar cuales son losposibles campos de aplicación del IVUS en esteterritorio.

TIPOS DE SONDAS

Las sondas de las que disponemos en el IVUSson de dos tipos, electrónicas o mecánicas. Las pri-meras son las que se usan habitualmente en laexploración de aorta, ilíacas, sector fémoro-poplí-teo, distal y coronario. Su frecuencia de uso oscilade 20 a 10 MHz y las mecánicas llegan hasta 45MHz. Esta última es una sonda diseñada para usoen vasos pequeños y para aumentar la definiciónde la imagen. Las frecuencias más altas permitenuna mayor calidad de la imagen y las frecuenciasmás bajas permiten mayor penetración del haz deultrasonidos pero dan menor definición.

Todas las sondas de troncos distales tienen unperfil similar, que oscila entre los 3,5 F de los caté-teres de 20 MHZ y los 3,2 F del catéter rotacional.Esto supone un perfil de paso de alrededor de 1,16mm. Esto permite que salvo en casos de oclusioneso estenosis con diámetro inferior a 1,16 mm y muycalcificadas, se pueda pasar sin problemas por laslesiones de troncos distales.

INTRODUCCIÓN

El IVUS en sus orígenes supuso una revoluciónpara los hemodinamistas, ya que les permitió estu-diar los vasos coronarios observándolos desde elinterior de los mismos con una visión transversalde 360º. De este modo se facilitó el estudio de lasparedes de la arteria y de las placas ateroscleróti-cas que ocasionaban la enfermedad coronaria. Delmismo modo, el IVUS permitió estudiar como secolocan los stents en el interior de la arteria y deeste modo evaluar también si la colocación delmismo ha sido correcta y definir patrones de altoriesgo de reestenosis.

En cirugía vascular poco a poco el IVUS ha sidoutilizado en diferentes campos. En primer lugar yallí donde parece más indicado su uso es en el tra-tamiento endovascular de disecciones de aorta, yaque permite visualizar por donde pasa la guía sinnecesidad de un ecocardiograma transesofágico.Algunos autores lo empezaron a utilizar en el estu-dio de medidas para la colocación de endoprótesisde aorta abdominal y durante la colocación de lamisma. Siguió expandiéndose el uso del IVUS haciael territorio carotídeo(1), en el que se usa paraestudiar la composición de la placa y de este modoprevenir el comportamiento de la misma durantela angioplastia y decidir de este modo el stent queconsideran más oportuno. Y finalmente se llegó alterritorio periférico(2) en primer lugar al sectoraorto-ilíaco y a continuación al sector femoral(3) ypoplíteo, incluso con el desarrollo de aparatosespecíficamente diseñados para facilitar la recanali-

Los catéteres de 20 MHz permiten una visiónde una sección de 16mm en la sonda de 0,014 pul-gadas y de 24 mm en la sonda de 0,018 pulgadas.

Cabe destacar que la sonda de 0,018 pulgadas esuna sonda con una luz para la guía coaxial, cosa quepermite que sea más sencillo avanzar el catéter con eltransductor por los vasos distales. La de 0,014 al revésque la anterior es una guía monorraíl, (Imagen 1) aligual que la que tiene la sonda mecánica de 45 MHz.(Imagen 2). El perfil del dispositivo es muy bajo comoapreciamos en la imagen.


Imagen 2. Podemos ver el extremo distal del catéter conel transductor de la sonda Eagle Eye ® Gold dela casa Volcano y la guía de 0,014 pasada por elinterior del catéter monorraíl. Se puede verque el diámetro del transductor es mínimo sitomamos como referencia la guía de 0,014 pul-gadas. Esto nos da una idea de hasta dondepodemos llegar con estos catéteres.

Imagen1. Podemos ver el catéter Eagle Eye® Gold conla guía pasada en su interior.

HISTOLOGÍA VIRTUAL

La histología virtual es uno de los campos deaplicación del IVUS en troncos distales al igual queen cualquier otro territorio. Esta aplicación vieneintegrada en el hardware de la sonda Eagle Eye ®Gold y junto con software adecuado permite rea-lizar una medición de la placa y ofrecernos deforma visual las características de la placa que esta-

Imagen 3. Se aprecia una placa caracterizada con histo-logía virtual. Esta placa es mayoritariamentefibrótica. Podemos ver en la imagen como elsoftware nos indica el porcentaje de cada unode los tipos de placa. NC es la placa necrótica,la FF es la fibroadiposa, la FI es la fibrótica y laDC la calcificada.

mos visualizando durante la exploración(5). Uncódigo de color nos indica las características de laplaca. Las zonas de color verde oscuras son placafibrosa, las amarillas o verde claro son fibroadipo-sas, las zonas blancas son calcio y las rojas son pla-cas con necrosis lipídica. Imagen 3.

Diversos estudios a nivel coronario han permi-tido comprobar la fiabilidad de la histología virtualy el elevado grado de correlación con la histologíareal de la placa(6) con la salvedad de que en placasmuy calcificadas el sistema sobreestima el tejidofibroso.

A nivel de los troncos distales la histología vir-tual ha permitido caracterizar la placa de estosvasos(7) y se ha visto que en relación a las arteriaspoplíteas el área de la placa de los vasos distales estámás calcificada un 33,8% frente a un 10,6%. Haymenos placa fibrosa y fibroadiposa y la composiciónde placa necrótica es similar en ambos casos.

VISALIZACIÓN DE FLUJOS

Una de las limitaciones que tiene el IVUS es lafalta de doppler, con lo que no se pueden valorarvelocidades de flujo. No obstante en este tipo devasos aunque el IVUS tuviera esta función incor-porada, el efecto oclusivo del catéter sobre el vasolimitaría la utilidad de esta función.

Imagen 6. Podemos ver claramente la imagen de laplaca en el interior de la arteria alrededor dela luz central del IVUS. El corte se correspon-de en la reconstrucción de la derecha con lazona de la línea amarilla. Se aprecia clara-mente la reconstrucción de la arteria y laplaca en el interior del vaso.

Para tener una visión aunque virtual del flujo, elIVUS dispone del Chromaflo ®, que es una funciónincorporada en los catéteres Eagle Eye ® Gold yVisions ® PV 0.018. Este sistema funciona de formasimilar al modo power doppler de algunos ecógra-fos vasculares. El sistema detecta el flujo(5) exami-nando los datos de radiofrecuencia de la sangreque cruza el haz del ultrasonido y lo colorea denaranja como se puede ver en la Imagen 4. La uti-lidad de este sistema radica en que facilita la loca-lización de ramas en el árbol arterial y tambiénfacilita la localización de disecciones en el vasoantes o después de la angioplastia, si bien la visua-lización directa suele ser suficiente para podervisualizar correctamente una disección después deun procedimiento.

UTILIDAD DEL IVUS EN LA MEDICIÓN DE LA ARTERIA Y LA LONGITUD DE LA LESIÓN

El IVUS permite una medición precisa(8) del cali-bre de la arteria sana y por lo tanto valorar deforma fiable el tamaño al que la arteria debe ser dila-

tada para dejarla en su calibre ideal para evitar este-nosis. En la imagen 5 podemos ver una arteria pero-nea en su porción sana que se toma como referenciapara medir la luz del vaso y el la imagen 6 podemosobservar una placa que provoca una estenosis supe-rior al 50% que no se veía en la arteriografía.

En estudios con cortes histológicos(9) se hacomprobado la correcta correlación entre la medi-

APORTACIONES DEL IVUS EN LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR DE LOS VASOS DISTALES DEL MIEMBRO INFERIOR ■ 125

Imagen 4. El interior de la luz del vaso queda rellenadocon una imagen de flujo virtual. El refuerzoexterior de la imagen de la arteria correspon-de con la pared del vaso y la zona más oscuraentre la pared y el relleno de color es trombo.Con esta ayuda resulta más fácil ver diseccio-nes, colaterales y el trombo del vaso.

Imagen 5. Se pueden tomar medidas en la zona mássana de la arteria para valorar correctamenteel diámetro de la misma y poder dilatar con elbalón más apropiado para la luz del vaso.

ción del IVUS y dichos cortes en arteria coronariade cerdos. Este hecho permite que se pueda usaresta herramienta como control de estudios sobrela colocación de stents a nivel periférico.

Por otro lado hay trabajos que ponen en dis-cusión la calidad de las mediciones tomadas conIVUS, arteriografía y ecografía periférica en el sec-tor fémoro-poplíteo(10). Según Tatò antes de unaangioplastia la arteriografía y del dúplex se corre-lacionan mejor que el dúplex y el IVUS. Tras laangioplastia las elevaciones de los picos de veloci-dad sistólica se correlacionan mejor con los valo-res de la arteriografía que con los del IVUS comosucedía antes del tratamiento. Esto llama la aten-ción cuando son mayoría los trabajos que hablande la mejor visualización de disecciones y esteno-sis con IVUS ya sea en cortes histológicos, en fan-tomas o en pacientes in vivo(2; 11; 12).

En lo que se refiere a la determinación de lalongitud de la lesión, el poder visualizar la arteriadesde el interior da una imagen más precisa dehasta dónde llega la lesión(12). Las arterias enfermasen toda su longitud aparecen en la arteriografíacomo una arteria homogénea y sana. Sin embargoestas arterias están más enfermas de lo que la arte-riografía puede mostrar. El IVUS permite la visuali-zación precisa de los segmentos de la arteria sanosy junto con la escopia sirve para localizar perfecta-mente el inicio y el final de la lesión. También sepueden ver las ramas de las arterias que estánocluidas para localizar mejor su posición y facilitarsu recanalización.

UTILIDAD DEL IVUS PARA VALORAREL ÉXITO DEL PROCEDIMIENTO

En el sector coronario hay criterios que defi-nen el éxito post angioplastia coronaria(13) estoscriterios se basan en la medición del área mínimaintra-stent que se toma en el punto menos dilata-do del mismo y en la relación de esta área con elárea proximal y distal al stent de arteria sana. Anivel coronario se ha visto que los vasos que tie-nen áreas de 9 mm2 o más tienen un menor índicede reestenosis. Este criterio sólo se cumple en losvasos de mayor calibre. Sin embargo se ha encon-trado otro valor que es independiente del áreamínima del stent y que corresponde con el cálculo

del promedio del área del vaso sano calculando elárea del vaso sano distal al stent y del área del vasosano proximal al stent. Se calcula un cociente entreel área mínima intra-stent y el promedio del áreadel vaso sano. Si este cociente es superior al 55%la probabilidad de reestenosis es mínima. Faltanestudios que definan cual es el área mínima que sedebe conseguir en procedimientos endovascularesdistales.

El control con IVUS tras el procedimiento per-mite visualizar la presencia de fallos técnicos comoestenosis residuales o bien la presencia de disec-ciones que limiten la permeabilidad del procedi-miento. Cuando el IVUS se utiliza de forma siste-mática en el sector aortoilíaco(14) se ve que pese aque con arteriografía los stents parecen correcta-mente expandidos, en un 40% de los casos haydéficit de expansión. En los pacientes a los que seles realiza IVUS en este estudio no se encontraronreestenosis ni oclusiones, mientras que en un 25%de los pacientes sin IVUS aparecieron oclusiones.En estos pacientes se realizaron trombolisis otrombectomías y se evaluaron de nuevo con IVUSconstatándose la presencia de stents infraexpandi-dos. De nuevo el criterio de stent poco expandidoaparece como un factor de fallo del procedimientoen otro territorio.

Este hallazgo que muestra la infravaloraciónde las lesiones con arteriografía no es único en laliteratura. A nivel femoral(15) Schwarzenberg com-paró la presencia de reestenosis en procedimien-tos de arteria femoral superficial e ilíaca evalua-dos entre 5 y 25 meses tras la colocación delstent. Estos autores descubrieron que en su seriela arteriografía infraestimaba el grado de esteno-sis en un 13%. Es muy probable que el hecho deque la medición de las estenosis con el IVUS serealice sobre una imagen mayor minimice las posi-bilidades de error técnico en la medición. Estopodría incrementar el error de medición en vasosde pequeño calibre que en la arteriografía sevisualizan con mayor dificultad que los troncosilía cos o femorales.

Pese a que actualmente el uso de stents en elsector distal no es habitual, probablemente la pre-sencia de estenosis residual sea un criterio quepueda definir la reestenosis o la oclusión del vasoposterior de forma precoz o tardía.


BIBLIOGRAFÍA

1. Reid DB, Diethrich EB, Marx P, Wrasper R. Intravascularultrasound assessment in carotid interventions. J EndovascSurg 1996 May;3(2):203-10.

2. Amendt K, Schomig A, Wilhelm C, Hsu E, Weiss T, Diehm C,et al. Intravascular ultrasound (IVUS) in patients with perip-heral arterial occlusive disease (PAOD). Vasa 1992;21(1):27-38.

3. Casserly IP, Sachar R, Bajzer C, Yadav JS. Utility of IVUS-gui-ded transaccess catheter in the treatment of long chronictotal occlusion of the superficial femoral artery. CatheterCardiovasc Interv 2004 Jun;62(2):237-43.

4. Saketkhoo RR, Razavi MK, Padidar A, Kee ST, Sze DY, DakeMD. Percutaneous bypass: subintimal recanalization ofperipheral occlusive disease with IVUS guided luminal re-entry. Tech Vasc Interv Radiol 2004 Mar;7(1):23-7.

5. Diethrich EB, Irshad K, Reid DB. Virtual histology and colorflow intravascular ultrasound in peripheral interventions.Semin Vasc Surg 2006 Sep;19(3):155-62.

6. Yamada R, Okura H, Kume T, Neishi Y, Kawamoto T,Watanabe N, et al. Histological characteristics of plaquewith ultrasonic attenuation: a comparison between intra-vascular ultrasound and histology. J Cardiol 2007Oct;50(4):223-8.

7. Bishop PD, Feiten LE, Ouriel K, Nassoiy SP, Pavkov ML, ClairDG, et al. Arterial calcification increases in distal arteries inpatients with peripheral arterial disease. Ann Vasc Surg2008 Nov;22(6):799-805.

8. Tobis JM, Mahon DJ, Goldberg SL, Nakamura S, Colombo A.Lessons from intravascular ultrasonography: observationsduring interventional angioplasty procedures. J ClinUltrasound 1993 Nov;21(9):589-607.

9. Strehblow C, Gyongyosi M, Sperker W, Shirazi M,Windberger U, Pugatsch T, et al. Usefulness of intravascularultrasound-guided histological measurements after stentingin porcine coronary artery. Coron Artery Dis 2002Aug;13(5):291-4.

10. Tato F, Hoffmann U, Weber C, Reiser M, Rieger J.Comparison of angiography, duplex sonography and intra-vascular ultrasound for the graduation of femoropoplitealstenoses before and after balloon angioplasty. UltrasoundMed Biol 2006 Dec;32(12):1837-43.

11. Lee JT, White RA. Basics of intravascular ultrasound: anessential tool for the endovascular surgeon. Semin VascSurg 2004 Jun;17(2):110-8.

12. Nishanian G, Kopchok GE, Donayre CE, White RA. Theimpact of intravascular ultrasound (IVUS) on endovascularinterventions. Semin Vasc Surg 1999 Dec;12(4):285-99.

13. Moussa I, Moses J, Di MC, Albiero R, De GJ, Adamian M, etal. Does the specific intravascular ultrasound criterion usedto optimize stent expansion have an impact on the proba-bility of stent restenosis? Am J Cardiol 1999 Apr1;83(7):1012-7.

14. Arko F, Mettauer M, McCollough R, Patterson D, Manning L,Lee S, et al. Use of intravascular ultrasound improves long-term clinical outcome in the endovascular management ofatherosclerotic aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg1998 Apr;27(4):614-23.

15. Schwarzenberg H, Muller-Hulsbeck S, Gluer CC, Wesner F,Heller M. Restenosis of peripheral stents and stent grafts asrevealed by intravascular sonography: in vivo comparisonwith angiography. AJR Am J Roentgenol 1998May;170(5):1181-5.

APORTACIONES DEL IVUS EN LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR DE LOS VASOS DISTALES DEL MIEMBRO INFERIOR ■ 127

COMPLICACIONES

DE LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR

DE LOS VASOS DISTALES


Complicaciones de la Cirugía Endovascularde los vasos distales del miembro inferiorJOSÉ A. GONZÁLEZ FAJARDO, JOSÉ A. BRIZUELA SANZ,ÁLVARO REVILLA CALABIA, CARLOS VAQUERO


Tabla 2

Criterios de mejora de la calidaden la angioplastia periférica (SCVIR)*

Indicador Límite (%)

Éxito Técnico

a. Ilíaco 95b. Femoropoplíteo 90c. Tibioperoneo 80

Complicaciones

a. Intervención quirúrgica urgente 0,3 b. Hemorragia grave o hematoma 0,4c. Oclusión de la zona de punción 0,5d. Oclusión de la zona de angioplastia 0,3e. Embolización distal con isquemia aguda 0,1f. Perforación vascular que requiere cirugía 0,5g. Reacción al medio de contraste 0,5h. Insuficiencia renal inducida por contraste ,100,

SCVIR: Society of Cardiovascular and Interventional Radiology.Fuente: Referencia 8. El criterio de calidad que se debe intentarobtener en el sector distal es al menos un 80% de éxito técnicoinicial evitando superar las tasas de complicaciones que se seña-lan en la Tabla.

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia con la que aparecen complicacio-nes tras un procedimiento endovascular varíasegún el tipo de procedimiento (Tabla-3). Este ries-go es mayor en pacientes sometidos a terapiaendovascular del sector infrapoplíteo ya que exis-te una elevada prevalencia de comorbilidad asocia-da (diabetes, enfermedad cerebrovascular, cardio-patía isquémica e insuficiencia renal)(1, 4). Además,este tipo de lesiones arterioscleróticas suelen ser

INTRODUCCIÓN

A pesar del aumento creciente de procedi-mientos endovasculares para el tratamiento de laenfermedad arterial periférica poco es conocidoen relación con sus complicaciones(1). De hecho, noexisten datos que indiquen si la tasa de complica-ciones se ha visto alterada por el cambio de prác-tica clínica experimentado en los últimos años(2-4).Esto se debe en parte a que la definición de unacontecimiento adverso suele ser subjetivo. Estadescripción tan variable y contradictoria tieneimplicaciones negativas para el proceso de mejorade la calidad, para la asistencia al paciente y hastapara la validez y comparación de las publicacionescientíficas (Tabla 1-2)(5, 6).

El objetivo de este capítulo es revisar las prin-cipales complicaciones asociadas a los procedi-mientos endovasculares de troncos distales, asícomo describir las principales estrategias de pre -ven ción y tratamiento para minimizar su presencia.

Tabla 1

Clasificación de las complicacionespor resultado (SIR)*

Complicaciones Leves

No requieren tratamiento, sin consecuencias.

Complicaciones Graves

– Se requiere tratamiento, hospitalización breve (<48h).– Se requiere tratamiento de mayor nivel, hospitalización

prolongada (>48h).– Quedan secuelas adversas permanentes.– El paciente fallece.

SIR: Society of Interventional Radiology. Fuente: Referencia 8.

extensas y complejas, no siendo rara la presenciade calcificaciones difusas y la afectación de otrosterritorios. Una revisión de la literatura sugiereque entre un 4-8% de pacientes sufrirá algún tipode complicación tras una angioplastia (Tabla-4). Elriesgo de sufrir un evento mayor se sitúa entornoal 0,4%, siendo los problemas renales, cerebrovas-culares y cardiológicos los más frecuentes. La inci-dencia de complicaciones requiriendo intervenciónquirúrgica urgente suele ser un 2%. La causa más

frecuente de cirugía, en todas las series, está rela-cionada con el lugar de punción y acceso a la arte-ria. La isquemia aguda secundaria al procedimiento(3,2%), a pesar de ser relativamente rara, conllevaun riesgo elevado de amputación mayor (38%) y demuerte (14%)(1, 7). Las series publicadas sugierenque el tratamiento de lesiones muy calcificadas, losprocedimientos complejos y prolongados, asícomo la presencia de trombo se suelen asociarcon un riesgo mayor de complicaciones. Como esde esperar estos riesgos son menores en pacientescon claudicación que en aquellos tratados porisquemia crítica.

COMPLICACIONES

Las complicaciones de la cirugía endovascularde los vasos distales de los miembros inferiorespueden ser de tres tipos(8, 9): complicaciones sisté-micas, complicaciones derivadas de la zona de pun-ción y complicaciones locales en relación con lazona tratada.

A. COMPLICACIONES SISTÉMICAS

Nefropatía inducida por contraste

Dada la elevada prevalencia de diabetes ehipertensión arterial en los pacientes sometidos aprocedimientos endovasculares de los troncos dis-tales, la incidencia de nefropatía inducida por elmedio de contraste (NIC) puede aumentar consi-derablemente en esta población, especialmente siasocia isquemia crítica. La NIC es una causa impor-tante de insuficiencia renal intrahospitalaria, quepuede llegar a ocasionar morbimortalidad significa-tiva, sobre todo en pacientes con insuficienciarenal subyacente o nefropatía diabética. Este tipode fracaso renal es, por lo general, reversible y nooligúrico. Una NIC se considera si al cabo de 3 díasde la administración de un medio de contrasteexiste un incremento de la creatinina superior al25% del valor inicial o mayor de 0,5 mg/dl (44mmol/ L) respecto del valor basal. La incidencia deesta complicación se reduce preparando a lospacientes de alto riesgo (diabéticos con isquemiacrítica) con adecuada hidratación y reduciendo el


Tabla 3

Tasa de Complicaciones para PTA electivay Stent en diferentes zonas

Intervención Incidencia (%)

Arterias Carotídeas 6-10Arteria Subclavia-Vertebral 6-10Endoprótesis Aórtica 8-12Arterias Renales-Mesentéricas 4-10Arteria Ilíaca 4-8 Arteria Femoral 4-6Arterias Infrapoplíteas 4-8Procedimientos Venosos 2-6

Fuente: Referencia 9.

Tabla 4

Complicaciones de Angioplastia Electiva

Complicación Incidencia (%)

Lugar de Punción (total) 4,0Hemorragia 3,4Falso aneurisma 0,5Fístula arterio-venosa 0,5

Zona tratada PTA (total) 3,5Trombosis Aguda 3,2Perforación 0,3

Vasos Distales (total) 2,7Disección 0,4Embolización 2,3

Complicaciones sistémicas (total) 0,4Fallo Renal 0,2Infarto Agudo Miocardio (fatal) 0,2Ictus (fatal) 0,6

ConsecuenciasReparación quirúrgica convencional 2,0Amputación 0,2Mortalidad 0,2

Fuente: Referencia 9.

empleo de antiinflamatorios no esteroideos y fármacos nefrotóxicos(10). Los diuréticos no sonrecomendables en la prevención de NIC. Reciente -mente se ha demostrado que el empleo profilácti-co de N-acetilcisteina protege la función renal enlos pacientes de alto riesgo(11). En cuanto al mediode contraste, el estudio NEPHRIC mostró como elcontraste isosmolar iodixanol se asocia a menorefecto nefrotóxico(12). En general, el empleo pru-dente de este tipo de contraste y una buena hidra-tación suele ser suficiente en la mayoría de loscasos para evitar o paliar esta complicación.

Trombocitopenia inducida por heparina (TIH)

Se trata de una complicación poco frecuente,que en su forma benigna (TIH-tipo-1) se caracte-riza por un descenso temporal del recuento pla-quetario (por debajo de 100.000) y que suele presentarse entre 1 y 4 días a partir de la admi-nistración de heparina. La cifra de plaquetas sueleestabilizarse por si misma sin necesidad de tomarmedidas especiales. La forma más grave (TIH-tipo-2) es una enfermedad inmunológica con formación de anticuerpos contra el complejoheparina-factor-4 plaquetario (PF4). La TIH es undiagnóstico clínico, que se debe fundamentar enun análisis funcional de agregación plaquetaria yun enzimoinmunoanálisis para dicho complejo. Encaso de presentarse esta complicación debe inte-rrumpirse la administración de heparina, inclusolas pequeñas dosis para limpiar o mantener víasendovenosas, y sustituir la anticoagulación (sifuese necesaria) por vía oral (sintrom) o inhibido-res directos de la trombina (argatrobán, hirudina,lepirudina, bivaluridina)(13).

Reacciones alérgicas

Entre las posibles reacciones alérgicas que pue-den sufrir estos pacientes, la más común es la aler-gia a contrastes yodados. Suele presentarse casi en1% de los pacientes que se someten a procedi-mientos endovasculares. Su presencia puede con-traindicar la terapia endovascular o justificar elempleo de CO2 o gadolinium como medio de con-traste(14). Ascher et al.(15) recientemente sugirió larealización de estos procedimientos distales

mediante eco-doppler (angioplastia eco-guiada).Esta técnica reduce la exposición a radiaciones,permite asegurar un tamaño adecuado de balonesy confirma el resultado mediante criterios hemodi-námicos y de imagen.

En nuestra experiencia, aquellos pacientes enlos que la terapia endovascular sea necesaria parael salvamento de la extremidad y presenten entresus antecedentes una posible reacción adversa acontrastes yodados pueden beneficiarse de untratamiento profiláctico para reacciones anafilac-toides como se indica en la Tabla-5. La aplicaciónde estas medidas preventivas junto a un usoracional del contraste (minimizado para loimprescindible) se ha mostrado como una alter-nativa útil y segura.

Tabla-5

Pretratamiento en pacientes con riesgode reacción adversa al contraste

24 horas antes– Polaramine-6mg: 1 comprimido.– Urbason-16 mg: 2 comprimidos.

12 horas antes– Polaramine-6 mg: 1 comprimido.– Urbason-16 mg: 2 comprimidos.

1 hora antes– Polaramine-6 mg: 1 comprimido.– Urbason-16 mg: 2 comprimidos.

B. COMPLICACIONES EN LA ZONA DE PUNCIÓN

El punto de acceso arterial para el tratamientoendovascular de las arterias tibiales puede compli-carse con la aparición de una hemorragia, un hema-toma a tensión, un pseudoaneurisma o una fístulaarteriovenosa(8, 9). Entre los factores predisponen-tes se incluyen la obesidad, la calcificación de lapared del vaso, la edad avanzada y la presencia deanticoagulación. Tradicionalmente, el acceso vascu-lar para los procedimientos distales de la extremi-dad era anterógrado. Sin embargo, el desarrollotecnológico con la aparición de catéteres guías rígi-dos y largos, así como balones de angioplastia debajo perfil, ha permitido que la mayoría de estosprocedimientos se puedan realizar desde el puntofemoral contralateral con un riesgo de complica-ciones menores.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR DE LOS VASOS DISTALES DEL MIEMBRO INFERIOR ■ 133

C. COMPLICACIONES LOCALES

Disección

La mayoría de las disecciones críticas del sectorinfrapoplíteo se producen durante la manipulación ynavegación con las guías. Su prevención es posiblecontrolando atentamente que la parte distal semueva con libertad, es decir, que el «floppy» seencuentre libre en la luz del vaso. Otras veces, estaslesiones se originan por sobredimensionar el balónde angioplastia. Por tanto, adecuar correctamente eltamaño del balón a la arteria nativa suele prevenireste tipo de complicación. En aquellos casos dondela disección se haya establecido, la disponibilidad destent ha disminuido actualmente su impacto clínico.

Trombosis Aguda

La trombosis arterial aguda durante la angio-plastia o la implantación de stent normalmente sedebe a una anticoagulación inadecuada, un trata-miento perioperatorio deficitario con antiagregan-tes plaquetarios, o un fallo técnico en relación conuna posible disección o fracaso de la angioplastia. Aveces, la trombosis también puede deberse a unestado de bajo flujo si el dispositivo endovascular,como el catéter guía, obstruye la luz arterial. El tra-tamiento de esta complicación dependerá de lacausa que lo origine. La disección o fallo de la angio-plastia se puede corregir con la implantación de unstent. La trombosis por hipercoagulabilidad requierede la perfusión intraarterial de un bolo lento defibrinolíticos (250.000 UI de urokinasa) y la anticoa-gulación adecuada con heparina sódica. Por extra-polación de las publicaciones sobre intervencióncoronaria, parece que la doble antiagregación (aspi-rina y clopidogrel) puede reducir significativamenteeste tipo de complicación.

Espasmo Arterial

El espasmo arterial rara vez deriva en complica-ción seria durante los procedimientos endovascula-res de troncos tibiales, dado que, como decíamos,los vasos suelen presentar cierto grado de rigidezpor calcinosis de la enfermedad aterosclerótica. Sinembargo, cuando sucede, puede simular una disec-ción, lo que dificulta la evaluación del procedimien-

to. El espasmo debería prevenirse administrando unvasodilatador (nitroglicerina, papaverina, verapamil)vía intraarterial antes de la intervención del vaso.

Perforación o Rotura

La perforación o rotura de la pared arterialpuede deberse a la manipulación forzada de la guíao por sobredimensión del balón de angioplastia(16).Su incidencia se estima entre un 0,2-3% de lospacientes que se someten a procedimientos endo-vasculares. La perforación con la guía es extremada-mente rara, a menos que la luz del vaso esté com-pletamente ocluida y la guía se enrolle sobre simisma buscando un plano de disección subintimal ose introduzca de manera involuntaria en un vasocolateral frágil. Este tipo de perforación suele remi-tir espontáneamente. En caso de que no se logrerecanalizar la luz verdadera en los intentos poste-riores es conveniente revertir la anticoagulación yabandonar el procedimiento. Si por el contrario laguía consigue pasar la zona de lesión se puede utili-zar el inflado prolongado de un balón o la implanta-ción de un stent para sellar la perforación.

La perforación inducida por balón o por técni-cas ablativas (aterectomía o láser) es más preocu-pante debido a la rotura real de la pared arterial. Lacausa más común suele ser la utilización de un balónde angioplastia de diámetro mayor que la luz delvaso o su inflado extremo en arterias calcificadas(sobredimensión inadecuada). El tratamiento de larotura oscila desde el inflado prolongado de unbalón con neutralización de la anticoagulación paralas perforaciones pequeñas, hasta la implantación deun stent cubierto de PTFE del tamaño de las arte-rias coronarias para las roturas más grandes. Unamedida adyuvante útil, en los casos que no haya dis-ponibilidad de stent cubierto, es la compresión exte-rior durante unos minutos de la pierna con un man-guito de presión situado en la zona de rotura.

Embolización Distal

La embolización distal a las arterias del pie sueleocasionar serios problemas en relación con la zonaisquémica. Aunque es una complicación poco fre-cuente, es sugestivo de ello el agravamiento posto-peratorio que el paciente refiere de los síntomas.Los signos más comunes son los cambios cutáneos:


livedo reticularis, síndrome del dedo azul, apariciónde nódulos cutáneos o úlceras. Entre las causas másfrecuentes se incluye una inadecuada anticoagula-ción que deriva en residuos trombóticos en la vainao catéter guía, así como residuos ateromatosostrombóticos originados en la zona de intervención(ateroembolia). Esta complicación es más frecuentecon dispositivos de aterectomía. Su tratamiento essumamente complejo y limitado por la capacidadreal de trombectomía. Se aconseja el empleo de fár-macos hemorreológicos o de prostaglandinas. Laprevención de la embolización incluye una anticoa-gulación adecuada durante el procedimiento.

CONCLUSIONES

En relación con otros territorios sorprende labaja tasa de complicaciones que son reportadas enla literatura para los procedimientos endovascularesde troncos distales, sobre todo si se tiene en cuen-ta la elevada comorbilidad de los pacientes y la com-plejidad de las lesiones. Probablemente, la definiciónsubjetiva de lo que se considera un acontecimientoadverso limite la credibilidad real de estos datos. Lacorrecta hidratación de los pacientes (particular-mente diabéticos), el acceso vascular contralateral yel uso de dispositivos de bajo perfil han contribuidoa reducir las complicaciones sistémicas y de la zonade punción. En general, las complicaciones locales seprevienen utilizando con delicadeza guías adecuadasa la lesión del vaso (tamaño, flexibilidad, rigidez), lapredilatación con un balón infradimensionado en lasarterias más calcificadas y evitar en caso de duda laimplantación extravascular de dispositivos. Una ade-cuada anticoagulación durante el procedimiento y eluso de doble antiagregación plaquetaria parecengarantizar el éxito técnico posterior. No obstante, laposibilidad de complicaciones hace recomendable ladisponibilidad de un equipamiento básico de resca-te en todas salas (stent, stent cubiertos, trombolíti-cos, catéter aspiración).

BIBLIOGRAFÍA

1. Axisa B, Fishwick G, Bolia A, Thompson MM, London NJM,Bell PRF, et al. Complications following peripheral angio-plasty. Ann R Coll Surg Engl 2002; 84: 39-42.

2. Criado FJ, Twena M, Abdul-Khoudoud O, Al-Soufi B. Below-knee angioplasty: misguided aggressiveness or reasonableopportunity?. J Invasive Cardiol 1998; 10: 415-424.

3. Varty K, Bolia A, Naylor AR, Bell PRF, London NJM.Infrapopliteal percutaneous trans-luminal angioplasty: a safeand successful procedure. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995; 9:341-5.

4. Morshedi-Meibodi A, Dieter R. Endovascular treatment ofinfrapopliteal lesions. Endovasc Today 2006; 5: 43-9.

5. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et al. Recommended stan-dards for reports dealing with lower extremity ischemia:revised version. J Vasc Surg 1997; 26: 517-38.

6. Society of Cardiovascular & Interventional Radiology.Guidelines for establishing a quality assurance program invascular and interventional radiology. J Vasc Interv radiol2003; 13: 1-6.

7. Matsi PJ, Manninen HJ. Complications of lower limb percu-taneous transluminal angioplasty: a prospective analysis of410 procedures on 295 consecutive patients. Crdiovascintervent Radiol 1998; 21: 361-6.

8. Ouriel K, Katzen BT, Rosenfield K (eds). Complications inEndovascular Therapy. Taylor & Francis Group, LLC 2006.

9. Schillinger M, Minar E. (eds). Complications in peripheralinterventions. CRS-Press 2007.

10. Baker CS, Wragg A, Kurmar S, DePalma R, Baker LR, KnightCJ. A rapid protocol for the prevention of contrast-inducedrenal dysfunction: the RAPID study. J Am Coll Cardiol 2003;41: 2114-8.

11. Kelly AM, Dwamena B, Cronin P, Bernstein SJ, Carlos RC.Meta-analysis: effectiveness of drugs for preventing con-trast-induced nephropathy. Ann Intern med 2008; 148: 284-94.

12. Aspelin P, Aubry P, Fransson SG, Strasser R, Willenbrock R,Berg KJ. Nephrotoxicity in high-risk patients study of iso-osmolar and low-osmolar non-ionic contrast media studyinvestigators. Nephrotoxic effects in high-risk patientsundergoing angiography. N Eng J Med 2003; 348: 491-9.

13. Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J, Horsewood P, RobertsRS, Gent M et al. Heparin-induced thrombocytopenia inpatients treated with low-molecular-weight heparin orunfractionated heparin. N Engl J Med 1995; 332: 1330-5.

14. Sam AD, Morasch MD, Collins J, Song G, Chen R, Pereles FS.Safety of gadolinium contrast angiography in patients withchronic renal insufficiency. J Vasc Surg 2003; 38: 313-8.

15. Ascher E, Marks NA, Hingorani AP, Schutzer RW, Nahata S.Duplex-guided balloon angioplasty and subintimal dissec-tion of infrapopliteal arteries: early results with a newapproach to avoid radiation exposure and contrast mate-rial. J Vasc Surg 2005; 42: 1114-21.

16. Hayes PP, Chokkalingam A, Jones R. Arterial perforationTuring infrainguinal lower limb angioplasty does notWorden outcome: results from 1409 patients. J Endovascther 2002; 9: 422-7.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR DE LOS VASOS DISTALES DEL MIEMBRO INFERIOR ■ 135

EL LABORATORIO VASCULAR

EN EL SEGUIMIENTO DE

LOS PROCEDIMIENTOS

ENDOVASCULARES

INFRA-POPLÍTEOS

El laboratorio vascular en el seguimiento de los procedimientos endovasculares infra-poplíteosJUAN FONTCUBERTA

Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular.Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

pases con prótesis, donde la trombosis del mismoparece imprevisible.

Diferentes trabajos han demostrado que elseguimiento de los injertos distales con vena hamejorado la supervivencia de la extremidad y porello es conveniente actuar sobre un injerto en ries-go («failing graft») a pesar de la ausencia de sínto-mas en la extremidad. Sin embargo, también se hapodido comprobar que la trombosis de un bypassdistal no implica necesariamente la recaída[2] delpaciente en una situación de isquemia crítica de laextremidad.

¿Es previsible el mismo comportamiento y elmismo beneficio del seguimiento en los procedi-mientos endovasculares distales? Para responder aesta cuestión es necesario comprender la finalidady métodos del seguimiento, analizar aquellos aspec-tos que son específicos del sector arterial infrage-nicular, y valorar los resultados obtenidos.

FINALIDADES Y MÉTODOS DEL SEGUIMIENTO EN EL LABORATORIO VASCULAR

El seguimiento de un procedimiento endovas-cular distal no debe centrarse exclusivamente en elresultado de la angioplastia y/o stent, en términosde permeabilidad, sino que deberá cumplir objeti-vos más amplios, buscando la mejoría clínica de laisquemia en la extremidad, su grado de funcionali-dad, y la desaparición de aquellos criterios queestablecen una situación de isquemia crítica.

El avance en la tecnología endovascular del sec-tor coronario, está siendo adaptado rápida-mente a los sectores infrapoplíteos, lo cual pro-

voca la rápida expansión de estas técnicas. Asimismo,el imparable envejecimiento de la población en lospaíses desarrollados y la irrupción de la enfermedaddiabética como la próxima gran pandemia[1], contri-buyen al desarrollo de estos procedimientos.

Sin embargo, no existen amplios consensos enlas Sociedades de Cirugía Vascular que nos indiquenla necesidad de seguimiento de estos procedimien-tos distales, el modo y las pautas de actuación másadecuadas. Parece evidente que si no realizamosestudios de coste-beneficio del seguimiento y nopriorizamos sus indicaciones, asistiremos en los pró-ximos años, a un colapso de los LaboratoriosVasculares y de las Unidades de Angioresonancia.

¿Cuáles son las expectativas de los Labora toriosVasculares durante el seguimiento de los procedi-mientos endovasculares infrapoplíteos? En principiodeberían ser las mismas que las establecidas para elseguimiento de los baipases distales. Es decir, la valo-ración de la permeabilidad del injerto, la detecciónprecoz de estenosis en el mismo o de progresión dela enfermedad oclusiva, de modo que pudiéramosprolongar la permeabilidad mediante una interven-ción quirúrgica o endovascular.

La utilidad del seguimiento se ha demostradoen los baipasses con injerto venoso mediante larealización de un índice tobillo-brazo (ITB) y uneco-doppler. Estas exploraciones han conseguidomejorar las tasas de permeabilidad primaria asisti-da y permeabilidad secundaria. No ha ocurrido lomismo, sin embargo, en el seguimiento de los bai-

Los diferentes objetivos del seguimiento debe-rán centrarse en aspectos concretos de la enfer-medad vascular, como son: el grado de mejoría clí-nica obtenida, la mejoría hemodinámica, el análisisdel procedimiento, la progresión de la enfermedaden otros sectores, y la elaboración de un plan deactuación.

A. Mejoría clínica:

La mejoría o el empeoramiento clínico se pue-den producir con independencia del grado de per-meabilidad y del resultado hemodinámico del pro-cedimiento. Sin duda alguna, es el parámetro deestudio más importante y el mejor control de cali-dad de un procedimiento endovascular.

Algunas de los estudios prospectivos conmayor volumen de pacientes tratados medianteangioplastia por isquemia crítica establecen elempeoramiento clínico como el principal marca-dor de re-estenosis e indicación de re-intervencio-nismo. Faglia y col[3]., durante el seguimiento de971 pacientes angioplastiados por CLI («criticallimb ischemia») detectaron 112 (11,3%) episodiosde re-estenosis clínica en 87 (8,8%) pacientes. Enlos 87 pacientes se realizó una nueva angioplastia,que tuvo éxito en 70 (80,5%) de los pacientes.

La exploración clínica busca medir con objeti-vidad las variaciones que se han producido en lascategorías de la clasificación de Rutherford, conrespecto a las categorías previas a la intervención.Las indicaciones de intervencionismo endovascularen las arterias distales habitualmente se producenen las categorías 4, 5 y 6, correspondientes a situa-ciones de dolor de reposo o pérdida tisular menoro mayor, respectivamente. Se considera que existemejoría clínica cuando se reduce la escala deRutherford en al menos una categoría (cuando setrata de un paciente claudicante) o en 2 categorías(cuando existen lesiones tróficas)[4], aunque elpaciente siga encontrándose en una situación deisquemia crítica. La mejoría clínica, establecida deeste modo, es un tanto engañosa, ya que la extre-midad persiste en una situación de isquemia críticay por tanto, con alto riesgo de amputación a cortoplazo. Parece más razonable y fiable considerar quese produce una mejoría clínica cuando el pacientecura completamente sus lesiones y deja de tenerdolor de reposo.


Las clasificaciones establecidas para valorar lasupervivencia libre de amputación y la calidad devida del paciente constituyen el modo más eficazde valorar la repercusión del tratamiento endovas-cular. Las elevadas tasas de éxito técnico inicial enun determinado tipo de revascularización, con fre-cuencia no se corresponden con una buena pun-tuación en los cuestionarios de calidad de vida,sobre todo cuando hablamos de poblaciones depacientes con CLI.

En general los resultados del seguimiento, ya seaquirúrgico o endovascular, de pacientes intervenidospor CLI subestiman sistemáticamente el gran costey morbilidad asociada con estos procedimientos.Como ha demostrado Abou-Zamzam y col.[5], elmejor predictor de la independencia y ambula ciónpost-operatoria, es la independencia y ambula-ción preoperatoria.

En una serie de 318 revascularizacionesmediante bypass (84% infrageniculares) en un 78%por CLI, Goshima y col.[6] detectaron la necesidadde una operación adicional en los primeros 3meses en el 48,9% de los pacientes, la tasa de re-admisión a los 6 meses fue del 49,3% (la mayoríapor infección o ausencia de curación de las úlce-ras). Tan sólo 63 pacientes (46%) precisaron menosde 3 meses para alcanzar la completa curación delas heridas. El tiempo medio de curación de lasúlceras fue de 86 días.

Taylor y col.[7] estudiaron los resultados fun-cionales de la extremidad en un seguimiento de1000 revascularizaciones (tanto quirúrgicas comoendovasculares) consecutivas de pacientes conCLI. A los 5 años, los principales parámetros demal pronóstico fueron la incapacidad de caminar(con una mortalidad a los 5 años del 70% e impo-sibilidad de caminar del 39,5%) y la demencia (conuna mortalidad a los 5 años del 73% e imposibili-dad de caminar del 41,2%).

Los cuestionarios permiten cuantificar connúmeros diferentes aspectos de la calidad de vidadel paciente. Existen diferentes cuestionarios paraevaluar la calidad de vida del paciente durante elseguimiento. Algunos son genéricos y otros sonespecíficos del tipo de enfermedad vascular. Dosde los cuestionarios específicos más ampliamenteutilizados en cirugía vascular son: el cuestionariode empeoramiento de la marcha (WalkingImpairment Questionnaire) y el cuestionario de

EL LABORATORIO VASCULAR EN EL SEGUIMIENTO DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES INFRA-POPLÍTEOS ■ 141

Sin embargo, con mucha frecuencia en pacien-tes octogenarios, diabéticos y en la IRC, estas arte-rias no resultan fácilmente colapsables, debido a lapresencia de una abundante calcificación o calcino-sis de la capa media arterial[10, 3]. La calcinosis de lacapa media arterial corresponde a una alta acumu-lación de calcio en la capa media, sin que protuyanlesiones a la luz arterial[11]. La medida del ITB no esposible en aproximadamente un 50% de pacientesdiabéticos con CLI[12], ya sea por calcificación arte-rial o por incapacidad para detectar flujo en laarteria. Valores del ITB superiores a 1,4 se consi-deran falseados por la presencia de calcio arterial.Tampoco es posible la medición correcta del ITBen pacientes obesos o extremadamente delgados,donde la anchura del manguito en la región supra-maleolar es insuficiente o excesiva, provocandoartefactos en la medición.

En estas circunstancias, y sobre todo enpacientes diabéticos, es frecuente que no existacalcificación de la pared en las arterias más peque-ñas, interdigitales, así como en los plexos capilares,de modo que es posible el cálculo del índice dedo-brazo o la presión en el 1.º dedo del pié mediantetécnicas de fotopletismografía (PPG) digital. La PPGconsiste en una sonda emisora de luz infrarrojaque parcialmente es absorbida en el plexo capilardel pulpejo del dedo. La diferencia entre luz emiti-da y recibida se convierte en una señal analógicacon una morfología de onda de pulso. A mayor can-tidad de hematíes, mayor absorción y mayor alturade la onda de pulso. Mediante la colocación de unpequeño manguito de presión en el 1.º dedo delpié y sujeción de una sonda PPG en el pulpejo deldedo con una cinta adhesiva, es posible calcular lapresión de desinflado del manguito. El manguito sedesinfla hasta que aparece nuevamente la señalPPG. Se considera que un índice dedo/brazo esanormal cuando es < 0,7.

La existencia de una presión en dedo < 30mmHg en pacientes con dolor de reposo, o unapresión < 50 mm Hg en pacientes con lesiones tró-ficas constituyen criterios que forman parte de ladefinición de isquemia crítica[13,14]. En pacientes conlesiones tróficas se considera necesaria una pre-sión mayor para que se produzca la curación de laslesiones.

La PPG digital tiene varios inconvenientes ylimitacione [15,16]. Tanto las sondas pletismográficas

calidad de vida vascular (Vascular Quality of LifeQuestionnaire, VQoLQ). El VQoLQ se ha desarro-llado específicamente para los pacientes con en -fermedad arterial periférica y puede medir loscambios producidos por una angioplastia o undeterminado tratamiento médico. Otros cuestio-narios que han sido validados recientemente y handemostrado su utilidad durante el seguimiento delos procedimientos endovasculares de revasculari-zación son: el cuestionario arterial periférico(Peripheral Artery Questionnaire, PAQ) y el cues-tionario de claudicación arterial intermitente(Intermittent Claudication Questionnaire, ICQ). ElPAQ es un cuestionario que cuantifica las limita-ciones físicas del paciente, sintomatología, funciónsocial, grado de satisfacción con el tratamiento y lacalidad de vida en general.

B. Mejoría hemodinámica:

La mejoría hemodinámica puede producirse demodo independiente a la mejoría clínica, la perme-abilidad del procedimiento, o la supervivencia de laextremidad. La mejoría hemodinámica supone lacomprobación objetiva de un mayor aporte sanguí-neo al pié. La palpación de pulsos distales es unexcelente marcador de mejoría y prácticamentegarantiza la mejoría clínica y hemodinámica, asícomo la permeabilidad del procedimiento. Sinembargo, en pacientes donde la indicación se harealizado por isquemia crítica, no siempre es posi-ble conseguir estos resultados. El método clásicode medición de la mejoría hemodinámica es el ITB,registrado en la mejor arteria inframaleolar.Aumentos del ITB³ 0,15[8] tras el procedimientoimplican la existencia de una mejora hemodinámicainmediata. Se dice que la mejoría hemodinámica essostenida cuando se produce un aumento acumula-do del ITB³ 0,15 sin que exista necesidad de re-intervención sobre la lesión (TLR) en los pacientesque sobreviven. Por el contrario, una disminuciónde la presión absoluta en tobillo superior al 15% dela presión post-procedimiento implican una altaprobabilidad de re-estenosis, oclusión o progresiónde la enfermedad arteriosclerótica. Se consideraque una presión absoluta en una arteria tibial < 55mm Hg. o un ITB < 0,4 son parámetros predictivosde la ausencia de curación de una úlcera[9].

como los pequeños manguitos de presión sólo seadaptan bien al 1.º dedo, y por tanto, en aquellospacientes con amputación del mismo o con lesio-nes tróficas, la exploración será imposible de rea -lizar. Además, la exploración es alterada por la temperatura ambiental, la falta de relajación, fenó-menos de vasoespasmo, etc. En pacientes conisquemia crítica es frecuente que exista una ausen-cia completa de registro de ondas de pulso con laPPG.

El actual impulso que están cobrando lasUnidades del Pié Diabético o Unidades de Ulceras, yel esfuerzo en conseguir un diagnóstico precoz de laenfermedad oclusiva, ha potenciado la expansión dediferentes pruebas basadas en el estudio de la micro-circulación. Estas pruebas consisten en la medida dela presión de perfusión de la piel (SPP), oximetríatranscutánea (TcPO2), o saturación de O2 muscular(StO2). La StO2

[17] es una prueba basada en la espec-troscopía de infrarrojos y puede medir la oxigena-ción tisular local. Cuantifica el porcentaje de satura-ción de O2 de la hemoglobina en una determinadaregión tisular, colocándose habitualmente la sondasobre el músculo gastrocnemio. Estas pruebas tienenla gran ventaja de ofrecer información acerca delgrado de perfusión más distal aún en presencia decalcificación de la pared arterial.

De todos ellos, el más difundido durante el diag-nóstico y seguimiento del tratamiento endovasculardel paciente diabético es la TcPO2

[18,19]. A través deuna pequeña sonda se detecta la presión parcial deO2 difundido a través de la piel. La sonda consiste enun electrodo con un ánodo de plata rodeando uncátodo de platino. El oxígeno que difunde a la piel sereduce en el cátodo y produce una corriente. Lapotencia de la corriente es proporcional al O2 difun-dido. Esta sonda se puede colocar en diferentes pun-tos de la piel a lo largo de la extremidad, pero habi-tualmente el sitio de medición es el dorso del pié oalrededor de las lesiones. La medición con el pacien-te en reposo y a una temperatura suave de 22º-25ºC es importante. El tiempo de calibración es prolon-gado, de aproximadamente 10 minutos. La variabili-dad interobservador es de 0,6 (95% CI, 0.42-0.72; P<0.001)[20]. No está bien establecido el grado deempeoramiento a partir del cual debe sospecharse laexistencia de un fracaso del procedimiento vasculardistal, aunque en algunas publicaciones se ha estable-cido un empeoramiento del 15% del valor inmediato

tras el procedimiento[21]. Sin embargo, sí que ha resul-tado ser un buen indicador predictivo del riesgo deamputación. Una TcPO2 < 30 mm Hg define objeti-vamente una situación de isquemia crítica en cir-cunstancias donde existe dolor de reposo o lesionestróficas[14]. Faglia y col. demostraron en una recientepublicación, que la medida de una TcPO2 < 34 mmHg. en el dorso del pié indica la necesidad de revas-cularización, ya que el riesgo de amputación es muyelevado[22]. Una TcPO2 > 40 mm Hg. indica que lanecesidad de revascularizar no es obligatoria, ydependerá de la gravedad y extensión de las lesionestróficas. Asimismo, durante el seguimiento, un em -peoramiento de la TcPO2 en más de un 15%, obliga adescartar la existencia de una re-estenosis[3].

Existen trabajos, sin embargo, donde se ha criti-cado la fiabilidad y reproducibilidad de la TcO2

[23]. Lapresencia de celulitis, un tono simpático elevado, ouna piel plantar gruesa pueden impedir una correctaexploración[9]. Además existe una gran variación enlos valores que diferencian la normalidad de la anor-malidad[24]. Se ha puesto en duda también, la escasainformación que aporta la medida de la TcO2 o lapresión en el dedo del pié, cuando se comparan conel criterio clínico de un Cirujano Vascular experi-mentado[25].

Un test alternativo, sencillo de realizar y deinterés cuando existen presiones en tobillo falsa-mente elevadas es el denominado «pole test»[26].Utiliza como medida la presión hidrostática deriva-da de la elevación de la pierna y no está influencia-do por la compresibilidad de la arteria, Este testconsiste en la localización con un doppler continuode la mejor señal en pedia, tibial posterior o cola-teral peronea, estando el paciente en decúbitosupino. Fijando la posición de la sonda con la mano,se eleva lentamente la extremidad hasta que seproduce un cambio relevante en la intensidad de laseñal doppler, o bien ésta desaparece. La altura quese ha alcanzado con la elevación de la extremidaddesde el maleolo hasta el plano que corresponde-ría a la línea anterior-axilar (nivel del ventrículoizquierdo) se mide con una regla centimetrada.Esta altura en centímetros de H2O se traduce amm de Hg. mediante la siguiente fórmula: 13 cm deH2O = 10 mm de Hg. Así, por ejemplo, un pacientedonde la intensidad de la señal doppler desaparececuando la extremidad se eleva 30 cms. se correla-cionaría con una presión distal de 23 mm Hg.


El valor del «pole test» en el diagnóstico de laCLI está limitado por la longitud de la extremidad.Presiones mayores de 45-60 mmHg no puedenmedirse a nivel del tobillo.

La mejoría o empeoramiento hemodinámicoque se produce tras un procedimiento de revascu-larización distal también se puede valorar medianteel análisis espectral a nivel de las arterias distales delpié. La existencia en la arteria pedia o tibial poste-rior de curvas doppler aplanadas, monofásicas, conun elevado tiempo de aceleración y velocidad dias-tólica final por encima de la línea base, son sugesti-vas de oclusión en sectores proximales. El estudiode las arterias distales con pequeñas sondas linealesde alta frecuencia (10-15 MHz), ofrece una informa-ción muy valiosa durante el seguimiento de los pro-cedimientos endovasculares en la CLI. No sólo per-miten identificar correctamente la arteria distalestudiada, sino que ofrecen información sobre lacalidad de la pared arterial, la presencia de calcio, lacontinuidad con la arcada plantar, conexiones concolaterales peroneas y el estudio del espectro dop-pler, valorando parámetros como el índice de resis-tencia o índice de pulsatilidad.

Recientemente se ha señalado en varias publi-caciones la importancia de conseguir un flujodirecto al pié mediante el tratamiento endovascu-lar, en pacientes con isquemia crítica. Incluso se hacomprobado la insuficiencia de la arteria peroneacomo único vaso distal para mantener la viabilidaddel pié en grados avanzados de isquemia crítica conpresencia de lesiones tróficas. Es por ello impor-tante añadir al protocolo de seguimiento, el estu-dio directo mediante eco-doppler de la arteriapedia y arteria tibial posterior, y sus conexiones através de colaterales de la arteria peronea.

Las sondas de alta frecuencia también puedenofrecer información relevante acerca de los tejidosblandos del pié, en un paciente con isquemia críti-ca. La presencia de edema, con el característico«signo de empedrado», o regiones ecolúcidas quesugieren abscesos pueden condicionar la urgenciadel tratamiento.

C. Análisis del procedimiento:

El seguimiento de los procedimientos endovas-culares distales trata de mejorar la calidad de vida

del paciente, prolongar la supervivencia del miem-bro inferior y evaluar el resultado del propio pro-cedimiento. Las numerosas técnicas de tratamien-to endovascular disponibles (angioplastia subinti-mal, aterotomos, láser, balones de angioplastia,«cutting balloon», crioplastia, stents, stents cubier-tos, stents impregnados en drogas, etc.) requierende una continua evaluación para valorar la eficaciadel tratamiento. La complejidad de la patología vas-cular del paciente con isquemia crítica provoca confrecuencia una disparidad entre la permeabilidadde los diferentes procedimientos y la calidad devida del paciente. Muchos otros factores van ainfluir decisivamente en la viabilidad y funcionalidadde la extremidad, como la edad, diabetes, tabaquis-mo, infección, neuropatía, enfermedad cardiaca,pulmonar o renal asociada, artrosis incapacitante,etc. Es por ello, que se han establecido parámetrosque tratan de focalizar su interés exclusivamenteen el procedimiento realizado, independizándolode la evolución global del paciente.

Estos parámetros de medición proceden deaquellos parámetros que utilizan los cardiólogoshemodinamistas para evaluar sus procedimientoscoronarios, independientemente de la funcionali-dad cardiaca. Tratan de medir de modo objetivo elresultado del procedimiento en aquel sectordonde se ha efectuado. Los parámetros que anali-zan «per se» el resultado del procedimiento sonlos siguientes:

Permeabilidad:

El concepto de permeabilidad únicamente con-firma que el procedimiento no está trombosadoTampoco orienta acerca de la existencia de unaestenosis.

De acuerdo con el documento TASC [27], lapermeabilidad primaria abarca el periodo ininte-rrumpido de permeabilidad desde que se realiza larevascularización.

La permeabilidad primaria asistida es el perio-do de permeabilidad desde la revascularización,incluyendo procedimientos para evitar la oclusión,o para evitar la progresión de la estenosis.

La permeabilidad secundaria es el periodo depermeabilidad desde la revascularización, incluyen-do una re-intervención para restaurar la permeabi-lidad tras la oclusión completa del procedimiento.


Re-estenosis binaria:

En los procedimientos endovasculares se reco-mienda sustituir el término de permeabilidad porel concepto de re-estenosis binaria, ya que en losprocedimientos endovasculares el mayor interés secentra en detectar el mayor o menor grado de re-estenosis de los distintos procedimientos.

La re-estenosis binaria consiste en la propor-ción de procedimientos de una serie que en undeterminado plazo de tiempo han desarrollado unaestenosis³ 50%[28], ya sea medida con eco-dopplero con arteriografía en dos proyecciones. El«patrón-oro» sigue siendo la arteriografía, pero esdiscutible su práctica en estudios seriados, debidoa las potenciales complicaciones del procedimien-to. La arteriografía permite mediante los automa-tismos del software de medición comparar el diá-metro en el punto de máxima estenosis con lossegmentos adyacentes.

La medición de la tasa de re-estenosis binariamediante eco-doppler resulta muy eficaz e inocua.Mediante consenso se ha establecido como crite-rio para definir la re-estenosis binaria el criterio deRanke y col.[29],que consiste en la presencia de unratio de PVS > 2 - 2,4 entre el punto de máximaestenosis y la arteria normal inmediatamente pro-ximal.

Revascularización de la lesión diana(TLR = Target Lesion Revascularization):

La TLR se define como la proporción de re-intervenciones, ya sean endovasculares o quirúrgi-cas, en un plazo dado de tiempo, debido a la re-estenosis/oclusión de la lesión inicialmente tratada.Este concepto se aplica a la longitud de la lesión(PTA/stent) junto con las proximidades de la lesión(1 cm. proximal y distal). La decisión de reinterve-nir se toma en base a la nueva reaparición de lossíntomas, o bien a la detección de una estenosis>70% mediante eco-doppler o arteriografía en dosproyecciones.

En general, los valores se expresan en forma deuna curva de supervivencia acumulada de la extre-midad libre de TLR. Los términos TLR y TVR pro-vienen de los estudios coronarios, y en pocas oca-siones se han empleado para expresar la eficaciadel tratamiento endovascular en la enfermedad

arterial periférica. Son valores útiles para diferen-ciar la re-estenosis de la lesión, de la progresión dela arteriosclerosis en otros sectores arteriales [28].

Revascularización de la arteria diana(TVR = Target vessel revascularization):

La TVR se define como la proporción de rein-tervencionismo, ya sea endovascular o quirúrgico,en un plazo dado de tiempo, debido a la re-este-nosis/oclusión de la arteria donde se localiza lalesión inicialmente tratada. La decisión de reinter-venir debe estar basada en la reaparición de lossíntomas, o bien, en la detección de una estenosis>70% mediante eco-doppler o arteriografía en dosproyecciones.

Revascularización de la extremidad diana (TER = Target extremity revascularization):

La TER se define como la proporción de rein-tervencionismo, ya sea endovascular o quirúrgico,en un plazo dado de tiempo, debido a la re-este-nosis/oclusión de alguna de las arterias de la extre-midad donde inicialmente se localizaba la lesióntratada. La decisión de reintervenir debe estar con-ducida o bien por la nueva reaparición de los sín-tomas, o bien por la detección de una estenosis>70% mediante eco-doppler o arteriografía en dosproyecciones. Si restamos la TLR a la TER, obtene-mos la tasa de revascularizaciones llevadas a cabopor una progresión de la arteriosclerosis.

Porcentaje medio de estenosis (%DS = Mean percent diameter stenosis):

Es un parámetro que deriva de la mediciónangiográfica cuantitativa. Para realizar esta medidaes necesario el automatismo de un software demedición angiográfico. El diámetro medio se calcu-la tras la toma de varias referencias en las zonasadyacentes (en unos 5 mm) de la lesión, y se com-para con diámetro en el punto donde se ha medi-do la máxima estenosis.

Diámetro luminal mínimo (MLD = Minimal lumen diameter):

Es un parámetro que deriva de la mediciónangiográfica cuantitativa. Mediante el automatismo


del software de medición se mide el diámetro enel punto máximo de la estenosis.

Ganancia aguda (Acute gain):

Es un parámetro que deriva de la mediciónangiográfica cuantitativa. Es la variación en el diá-metro luminal mínimo (MLD) conseguida entre elnivel basal e inmediatamente después del procedi-miento.

Pérdida tardía (Late loss):

Es un parámetro que deriva de la mediciónangiográfica cuantitativa. Es la variación en el diá-metro luminal mínimo (MLD) conseguida desde laúltima arteriografía tras el procedimiento hasta undeterminado tiempo en el periodo de seguimiento.

El seguimiento con eco-doppler de las angioplas-tias y stents, aunque de indudable interés, no goza deevidencia científica que permita demostrar que surealización mejore los resultados a largo plazo[30].Varios estudios han demostrado que inmediatamen-te después de una angioplastia las velocidades se ele-van anormalmente debido a la disección de la placa,que posteriormente se remodela[31].

D. Valoración de la progresión de la enfermedad arterial oclusiva en otros sectores

El empeoramiento clínico y/o hemodinámicodurante el seguimiento puede producirse debido auna progresión de la enfermedad arterial oclusivaen sectores proximales al procedimiento realizado,sectores distales o ambos. La desaparición delpulso arterial en algún sector por encima del niveldonde se ha realizado el procedimiento endovas-cular rápidamente permite sospechar esta circuns-tancia.

Diferentes estudios de imagen consiguen reali-zar un mapa arterial diagnóstico de la extensión dela enfermedad oclusiva: el eco-doppler, el angio-TC, la angio-RM y la arteriografía. Cada uno deellos tiene sus ventajas e inconvenientes, y depen-den de los protocolos de actuación establecidos enlos distintos Servicios y de la disponibilidad de losmismos en los Hospitales.

El eco-doppler arterial es innocuo, barato ymuy disponible dentro de los Servicios y Unidadesde Cirugía Vascular. Ofrece información morfológi-ca y hemodinámica. Se requieren equipos de altagama y al menos tres tipos de sondas multifre-cuencia (una sonda curvas de 2,5-5 Mhz, una sondalineal de 5-7,5 Mhz, y una sonda lineal de 7,5-12Mhz). Al igual que todos los estudios de imagen, lacalidad de la exploración depende del grado deexperiencia del explorador, pero tal vez en el eco-doppler esta dependencia es mayor. Los mejoresresultados del eco-doppler se obtienen en el sec-tor fémoro-poplíteo. El sector aorto-iliaco y sectordistal obtienen peores resultados en cuanto a sen-sibilidad y especificidad. La obesidad, el excesivocalcio en la pared arterial, la enfermedad multiseg-mentaria y situaciones de muy bajo flujo, aumentanel nivel de dificultad de la exploración. A pesar deestas dificultades, el eco-doppler es considerado lamejor prueba de imagen durante el seguimientodebido a la ausencia de efectos secundarios, y per-mite además una selección más racional del restode estudios diagnósticos.

Uno de los problemas más importantes delestudio eco-doppler arterial durante el seguimien-to es el tiempo de exploración excesivo. El tiempoobviamente aumenta a medida que aumenta lacomplejidad de la exploración. En situacionesdonde la enfermedad arterial oclusiva ha progresa-do en varios segmentos es necesario descartarpreviamente la existencia de lesiones hemodinámi-camente significativas en segmentos proximales alprocedimiento endovascular, para poder interpre-tar correctamente el espectro doppler en regionesmás distales.

La exploración completa mediante eco-dopplerdel sector iliaco no es posible en aproximadamenteun 35% de casos[32]. Mediante exploración directa seconsidera que una estenosis es hemodinámicamentesignificativa (estenosis³ 50%) cuando el ratio entre laVSP en el punto de máxima estenosis y la VSP en elsegmento arterial normal previo es³ 2,4[33,29]. Esteratio es válido y extrapolable al resto de sectoresarteriales. La presencia de una estenosis iliaca se sos-pecha por la existencia de una gran turbulencia, dis-persión del color y viraje del color hacia la gama delos blancos en una proyección longitudinal. En cam-bio, la presencia de una oclusión iliaca provoca unaausencia de color en el interior de la arteria, siempre


que no exista un artefacto producido por el calcio yel flujo venoso iliaco sea demostrable (indicativo dela ausencia de aire intestinal).

Cuando no es posible valorar el sector iliaco demodo directo se puede recurrir a técnicas de explo-ración indirecta mediante el estudio del sector femo-ral o de la iliaca externa distal. Con el paso del tiem-po se han establecido diferentes parámetros deanormalidad en estas arterias que permiten sospe-char una lesión hemodinámicamente significativa enel sector iliaco. Estos parámetros analizan la morfo-logía del espectro doppler femoral. Shalan y col. [32]

emplearon como parámetros de discriminación lacombinación de una VSP < 45 cm/s y una curvamonofásica en la arteria femoral común. La presen-cia de ambos parámetros permitió sospechar la exis-tencia de una estenosis > 50% u oclusión, con unaespecificidad del 97% y un VPP del 88%. Un tiempode aceleración³ 144 mseg[34] en la arteria femoralcomún o una alteración global de la característicacurva trifásica deben hacernos sospechar la existen-cia de una patología oclusiva en el sector aortoiliaco.Si existen dudas, es útil la comparación con la arteriafemoral contralateral.

Uno de los problemas de este tipo de explora-ción es la proximidad con oclusiones asociadas enel sector fémoro-poplíteo, sobre todo cuando laAFS o AFP están ocluidas desde su origen. Algunosautores, por ello, aconsejan realizar la exploraciónen un punto más proximal y más favorable a laangulación doppler, en la arteria iliaca externa dis-tal, en la proximidad del ligamento inguinal.

Cuando existen sospechas de estenosis/oclu-sión en el sector iliaco y el empeoramiento clínicodel paciente durante el seguimiento hace necesariala re-intervención, se debe buscar la confirmacióndel diagnóstico mediante algún método de imagenasociado, dependiendo de la organización y dispo-nibilidad propia de cada Hospital. Tanto el angio-TC, como la angio-RM o la arteriografía preopera-toria/intraoperatoria en proyecciones AP y obli-cuas permiten lograr este objetivo diagnóstico.

El sector fémoro-poplíteo es el más favorableal estudio eco-doppler, debido a su posición mássuperficial. La exploración se realiza fundamental-mente en proyecciones longitudinales con color,tramo a tramo, y estudiando la variación de veloci-dad que se produce en aquellas zonas sospechosasde estenosis (turbulencia o viraje del color hacia la

gama de los blancos). La ausencia de color y la ocu-pación de la luz arterial sugieren el diagnóstico deoclusión completa de la arteria. La presencia decalcio abundante, los flujos muy lentos o la locali-zación excesivamente profunda de la arteria puedeproducir un diagnóstico falsamente positivo. Estose previene disminuyendo el PRF (Pulse RepetitionFrecuency), disminuyendo la escala de velocidad,aumentando la ganancia de color, buscando posi-ciones de angulación óptimas, empleando variasfrecuencias de sondas, e interpretando la variacióndel espectro doppler antes y después de la zonacon abundante en calcio.

El anillo de Hunter, donde la arteria femoralsuperficial cruza desde el plano medial al planoposterior para denominarse arteria poplítea, es unpunto crítico de la exploración. Con gran frecuenciala enfermedad oclusiva del sector fémoro-poplíteoprogresa a partir de este punto. Se debe buscar suvisualización directa mediante el empleo de sondascurvas asociadas.

El diagnóstico es sencillo en caso de que exis-tan estenosis u oclusiones aisladas de este sector.Sin embargo, la existencia de lesiones multiseg-mentarias invalidan los criterios objetivos del ratioVSP, y resulta complicado medir el grado de este-nosis. En estos casos es mejor buscar la concor-dancia de varios criterios, entre ellos los morfoló-gicos, valorando el grado de estrechamiento de lacolumna de color. La función power (que nodepende del ángulo), y sobre todo el flujo dinámi-co («dynamic flow») basado en la emisión de dop-pler de banda ancha, permite un ajuste del coloraproximado al diámetro real de las arterias.

Cuando existen lesiones multisegmentarias, ladetección de una estenosis distal tiene lógicamen-te una menor sensibilidad, aproximadamente del60-65%[35].

El sector arterial distal es probablemente elmás complejo de explorar y donde peores resulta-dos se obtienen, sobre todo en presencia de isque-mia crítica. Las situaciones de bajo flujo, el peque-ño calibre arterial, y la frecuente existencia de cal-cio en las paredes arteriales dificultan la explora-ción. Un punto especialmente «ciego» a la explo-ración eco-doppler es el tronco tibio-peroneo, conuna disposición completamente paralela al planode insonación y desfavorable a la penetración delos ultrasonidos. La interpretación de las curvas de


velocidad doppler es complicada, ya que tanto laenfermedad oclusiva proximal como distal puedeprovocar el mismo tipo de alteración, esto es, unincremento del tiempo de aceleración con una dis-minución de la VSP. La existencia de una oclusiónarterial completa no se puede garantizar en pre-sencia de calcinosis de la media.

La disminución de la sensibilidad y especificidaden este sector respecto al resto hace recomenda-ble la confirmación diagnóstica mediante angio-RMo arteriografía preoperatoria o intraoperatoria,siempre que exista indicación clínica para el re-intervencionismo.

La exploración eco-doppler en el sector distalrequiere trabajar en ocasiones con flujos muy len-tos, por lo que es necesario emplear ganancias decolor altas y valores PRF bajos. La disposición para-lela de los vasos se ve favorecida por el empleo dela función power, que depende en menor medidade la angulación doppler. Puntualmente, en casosde duda diagnóstica, se pueden emplear ecocon-trastes. La exploración se puede iniciar localizandola arteria distal en un plano transversal, en el ter-cio medio o inferior de la extremidad. Su localiza-ción requiere conocer las relaciones anatómicas dela arteria con las venas acompañantes, superficiesóseas y fascias musculares.

El sector arterial distal comienza a partir delorigen de la arteria tibial anterior. Mediante eco-doppler color, en una proyección medial de la 3.ªporción poplítea, el origen y la porción más proxi-mal de la arteria tibial anterior, se proyecta haciaabajo, alejándose de la sonda ecográfica. El origende la arteria tibial anterior separa la tercera por-ción poplítea del tronco tibio-peroneo. El resto dela arteria tibial anterior únicamente podrá serexplorada desde el compartimento anterior entretibia y peroné.

Mediante una proyección transversa es relati-vamente fácil localizar la arteria tibial anterior,inmediatamente por encima de la fascia interósea,algo más próxima al peroné que a la tibia y entrelas dos venas tibiales anteriores.

Debido a que la proyección transversa no es lamás adecuada para la angulación doppler, siempre sedeben buscar proyecciones longitudinales en el estu-dio de las arterias distales. Para facilitar la localizaciónde las arterias en estas proyecciones longitudinales,es útil cerrar la ventana de color sobre una proyec-

ción longitudinal, de modo que la altura de la venta-na nos sirva como marcador de la arteria.

La arteria tibial anterior se estudia a lo largo detodo el compartimento anterior. Especialmentefavorable a la exploración es el primer segmentode la arteria, justo cuando se curva hacia la fasciainterósea para buscar el origen de la arteria. Enesta zona la angulación es excelente y la ausenciade detección de color a este nivel indica conmucha probabilidad su obstrucción. También esmuy frecuente a este nivel la conexión con arteriascolaterales geniculares.

El tronco tibio-peroneo, como ya se ha men-cionado, es una de las regiones más difíciles deexplorar mediante eco-doppler. Es un segmentoarterial corto, de 3-4 cms. Se extiende desde el ori-gen de la arteria tibial anterior hasta la división enarteria tibial posterior y arteria peronea. Su posi-ción paralela a la sonda ecográfica, su profundidady su proximidad a los grandes troncos venosostibio-peroneos dificultan la exploración ecográfica.

La arteria tibial posterior se explora desde laregión medial de la pierna. El punto de comienzode la exploración es la zona media de la pierna oincluso en el tercio distal. Mediante una proyeccióntransversa se busca la superficie posterior de latibia, fácilmente reconocible por el artefacto queprovoca. Algo separada de la misma y bajo la fasciadel compartimento profundo se encuentra elpaquete vasculonervioso tibial posterior. Por enci-ma del mismo se localiza el músculo gastrocnemio.

El flujo de las venas tibiales posteriores habi-tualmente no es espontáneo, sino que sólo sepuede detectar tras la compresión distal de la masamuscular, provocando una maniobra de aumenta-ción positiva. A medida que la arteria tibial poste-rior se recorre en sentido distal, va situándose enuna plano más superficial hasta ocupar el espacioretromaleolar medial.

La arteria peronea puede explorarse desdedos regiones diferentes. En pacientes con piernaslo suficientemente delgadas, la arteria peroneapuede localizarse mediante un abordaje medial, enun plano más profundo que la arteria tibial poste-rior, e inmediatamente por encima del peroné. Enpacientes donde no se dan estas circunstancias, laarteria peronea se localizará por vía póstero-externa. La localización a través de esta vía se con-seguirá realizando las siguientes maniobras:


• Localización del artefacto óseo que producela cara externa del peroné, situando la sondaecográfica en una orientación transversa,encima de la superficie externa de la piernaen el tercio medio de la misma.

• Rotación posterior de la sonda, hasta conse-guir ver la cara póstero-interna del peroné,junto a las venas peroneas en el comparti-mento posterior profundo.

• Las dos venas peroneas son fácilmente loca-lizables debido a su tamaño, y se rellenan concolor tras maniobras de compresión distalde la masa muscular o de la almohadilla plan-tar. La arteria peronea se localiza entreambas venas peroneas.

• Una vez localizada la arteria, se cierra la ven-tana de color sobre la misma y se gira lasonda, buscando su proyección longitudinal.

En el estudio preoperatorio mediante eco-doppler de un paciente con isquemia crítica es fun-damental la localización de aquella arteria distalpermeable que penetre en el pié. El estudio de laarteria pedia y tibial posterior se realiza mediantesondas de alta frecuencia (de 10-15 MHz), con unagran resolución en escala de grises y una gran sen-sibilidad del color para la detección de flujos len-tos. También es importante el estudio de la arteriaperonea en su tercio distal y sus conexiones con lapedia y tibial posterior.

La arteria pedia se localiza en el antepié,siguiendo el borde externo del tendón extensordel primer dedo, junto a sus venas acompañantes.En dirección proximal, la arteria pedia se va pro-fundizando para situarse en un plano profundo altendón.

La arteria tibial posterior se localiza en posi-ción retromaleolar medial, junto a las dos venastibiales posteriores, originando distalmente la arca-da plantar. Proximalmente la arteria se profundizapara situarse junto a los músculos tibiales poste-riores en el compartimento posterior profundo.

El estudio hemodinámico de estas arterias serealiza en una proyección longitudinal, valorandocaracterísticas como la continuidad de la columnade color, la presencia de calcio o el diámetro. Encircunstancias de muy bajo flujo, la curva de veloci-dad arterial pierde sus características pulsátiles ypuede confundirse con el flujo venoso. Es muy útil

buscar el flujo venoso real y comparar las diferen-tes direcciones de flujo mediante el color.

Uno de los problemas más importantes quesurgen durante el seguimiento de los procedimien-tos endovasculares es la ausencia de suficientesdatos clínicos, anatómicos y hemodinámicos delprocedimiento inicial. La ausencia de suficientesdatos tras la intervención nos impide realizar unacorrecta valoración durante el seguimiento. Esnecesario indicar la mejoría clínica al alta, la varia-ción conseguida en la escala de Rutherford y en elITB, la objetivación del grado de mejoría mediantetests de calidad de vida, la existencia de procedi-mientos de revascularización asociados, lesionestróficas, drenajes de infecciones, amputaciones, etc.Desde el punto de vista anatómico es necesariauna descripción exacta del tipo de procedimientoefectuado (angioplastia, stent, recanalización subin-timal o intraluminal, etc.), el resultado obtenidotras la intervención (diámetro de la arteria, este-nosis residual, imágenes de disección, etc.), las loca-lizaciones anatómicas donde se ha actuado (arteriay longitud del segmento tratado), y las lesionesasociadas fuera del segmento tratado («inflow»,«outflow»). También es muy importante señalar sitras el procedimiento, se ha conseguido una víaarterial directa al pié, indicando cuál es la arteria ysus conexiones arteriales inframaleolares. Se haseñalado en recientes publicaciones que el pronós-tico a corto plazo tras revascularizaciones endo-vasculares exclusivas de la arteria peronea es peorque cuando se consigue la revascularización aexpensa de arterias tibiales[36].

La información hemodinámica tras el procedi-miento resulta asimismo esencial durante el segui-miento, sobre todo en pacientes ancianos conpoca movilidad, sujetos con neuropatías asociadas,o pacientes que definen mal sus molestias. Losmétodos más sencillos y objetivos de expresar lamejoría obtenida son la presencia de pulsos dista-les y el ITB. Se debe indicar la arteria donde se haobtenido esta mejoría. Si no es posible una medidacorrecta del ITB debido a la excesiva rigidez arte-rial, se deben ofrecer otros parámetros hemodiná-micos de mejoría, como la VSP del espectro dop-pler distal, el índice dedo-brazo mediante PPG, o lamedición de la TcO2 .

El estudio eco-doppler de las arterias distales,aunque con peores resultados que la angio-RM y la


arteriografía selectiva, ofrece algunas ventajas res-pecto a otros estudios de imagen:

• Permite descartar la existencia de enferme-dad hemodinámicamente significativa en sec-tores proximales.

• Permite valorar con fiabilidad la mejor arte-ria disponible en el pié, y por tanto el mejor«outflow», mediante el empleo de sondas dealta frecuencia. Además ofrece no sólo infor-mación morfológica, sino hemodinámica.

• Selecciona y racionaliza la necesidad deotros estudios de imagen.

• En casos favorables, permite establecer unplan quirúrgico o endovascular, y realizar unaindicación directa sobre la necesidad de re-intervencionismo.

E. Elaboración de un plan: Valoración de las opciones de re-intervención y establecimiento de una estrategiadiagnóstica

La indicación de re-intervención sobre un pro-cedimiento endovascular distal debe de conside-rarse en caso de que exista un empeoramiento clí-nico. Este empeoramiento comprende la apariciónde dolor de reposo o claudicación muy incapaci-tante, aparición de lesiones tróficas o ausencia decuración de las ya existentes.

En definitiva, el plan de re-intervencionismoparecerá necesario siempre que el paciente entrede nuevo en una situación de isquemia crítica.

En ocasiones, la sintomatología, al igual que laetiología de las lesiones tróficas, es confusa, sobretodo en presencia de otras entidades como neuro-patías, patología osteo-articular, úlceras venosas, etc.Ante estas circunstancias es preciso medir paráme-tros hemodinámicos como el ITB, índice dedo-brazo o medida de TcO2. El empeoramiento deestos parámetros hemodinámicos respecto a explo-raciones previas debe hacer sospechar la esteno-sis/oclusión del procedimiento, o de sectores arte-riales proximales o distales al procedimiento.

Debemos recordar que los estudios de imagenno tienen utilidad a menos que consideremos laposibilidad de re-intervenir y que el resultado deeste estudio condicione el tratamiento que se va a

seleccionar[37]. Cuando un paciente, durante elseguimiento necesita una prueba de imagen, locorrecto es comenzar con la prueba más sencilla ysegura, que indudablemente es el eco-doppler. Sólosi el resultado es insuficiente se procederá a solici-tar estudios de imagen más sofisticados.Actualmente, en la práctica esto es raro, debido ala calidad de los equipos y a la experiencia de losexploradores. Aunque la arteriografía sigue siendoel patrón oro, y la angio-RM y angio-TC pueden sermás fiables que el eco-doppler, en la práctica estainformación extra tiene poco efecto en las indica-ciones de tratamiento y evolución del paciente. Dehecho, el único estudio revisado en el trabajo deCollins [38] no encontró diferencias de resultadosentre los pacientes intervenidos en base al eco-doppler y aquellos intervenidos en base a la arte-riografía intra-arterial.

En circunstancias donde sea necesario elaborarun plan de tratamiento, la exploración eco-dopplerserá minuciosa, detectando las zonas de estenosisu oclusiones completas. También es esencial valo-rar el sector donde se repermeabiliza nuevamentela arteria distal y su continuidad hasta el pié. Unparámetro útil en el análisis del espectro dopplerde las curvas de repermeabilización es el índice deresistencia. El índice de resistencia es siempremenor de 1, ya que en su cálculo es igual a 1 –VDF/VSP (VDF=velocidad diastólica final;VSP=velocidad sistólica pico). Un índice de resis-tencia < 0,8 responde a una VDF elevada, secunda-ria a una buena salida distal o un estado de vasodi-latación periférica.

Los resultados del reintervencionismo sobrelas re-estenosis (permeabilidad primaria asistida)son mejores que aquellos que se realizan una vezque la arteria distal se ha ocluido completamente.También los resultados empeoran cuando existeabundante calcio en la pared arterial, un outflowescaso, mala conexión de la arteria peronea con lasarterias tibiales, infección activa de partes blandas,lesiones tróficas mayores (categoría 6 deRutherford), diabetes o IRC.

El eco-doppler es un método excelente paradeterminar la estrategia diagnóstica. En estudiosfavorables con una buena visualización de todos lossectores arteriales implicados, lo fundamental serádeterminar si el paciente es susceptible de unnuevo tratamiento endovascular, o por el contrario


es preferible realizar una revascularización convena a una arteria distal. Por ello, en estos casos, esnecesario explorar la permeabilidad, diámetro ylongitud de la vena safena interna ipsilateral y con-tralateral, ya que su ausencia anima a insistir en laalternativa endovascular al tratamiento. Cuando laexploración es correcta y la opción endovasculares favorable, se puede indicar directamente laintervención endovascular, ya que la sospecha diag-nóstica siempre será confirmada el día de la inter-vención mediante una arteriografía selectiva.

En estudios de eco-doppler desfavorables, ocuando se plantea un tratamiento quirúrgicomediante bypass distal con vena, es preciso recu-rrir a una angio-RM o arteriografía selectiva previaa la decisión sobre el tratamiento.

El angio-TC, tiene generalmente una mayordisponibilidad en los Hospitales, pero desgraciada-mente no obtiene buenos resultados cuando seaplica a la patología arterial distal. El bajo flujo ypequeño calibre dificultan su interpretación, sobretodo en ausencia de reconstrucciones tridimensio-nales. La presencia de calcio o stents artefactan laexploración, confundiéndose con la intensidad delcontraste. Además, en pacientes diabéticos o conIRC existe un riesgo de necrosis tubular por con-traste, mayor que en el resto de la exploración. Ladosis de radiación también es elevada, y debe limi-tarse en individuos jóvenes. Sin embargo, resulta unmétodo de exploración rápido y muy eficaz paradescartar patología oclusiva en sectores más pro-ximales, aorto-iliacos y fémoro-poplíteos.

La angio-RM ha demostrado ser más sensibleque el eco-doppler y más específica que el angio-TCcuando se valora la enfermedad oclusiva en sectoresarteriales distales. La posibilidad de detectar flujosmuy lentos y la mejor respuesta al calcio permiteobtener mejores resultados. El empleo de Gadoliniopermite la realización de una angio-RM de formadinámica, esperando el tiempo necesario para quese contrasten las arterias distales con muy bajo flujo.En ocasiones esta técnica consistente en el segui-miento de bolo puede producir una contaminaciónvenosa abundante, que dificulta la interpretación delos resultados. La angio-RM, sin embargo, no debeconsiderarse carente de efectos secundarios, ya queexiste un riesgo bajo pero con graves consecuenciasde fibrosis nefrogénica. Esta entidad se producesobre todo en pacientes que presentan una IRC

previa. Además, un volumen no despreciable depacientes son claustrofóbicos (12%) y rechazan laprueba. Aunque los tiempos necesarios para la rea-lización de una angio-RM infrainguinal se han acor-tado, todavía siguen siendo prolongados (superioresa 20 minutos) y existe un volumen importante depacientes en situación de isquemia crítica que notoleran el decúbito prolongado. Otro problemaactual de la angio-RM es la menor disponibilidaddebido al menor número de aparatos, el mayorcoste de la exploración y sobre todo, de la instala-ción. La curva de aprendizaje y el entrenamientonecesario para realizar unas correctas aplicacionesde la angio-RM también es mayor.

Actualmente se están desarrollando técnicasde angio-RM con protocolos de alta resolución dis-tal (técnica denominada «dedicated coils»), quemejoran de forma extraordinaria la resoluciónobtenida con la angio-RM convencional.

Recientemente, Collins y col. [38] publicaron elresultado de un metanálisis donde se comparaba eldiagnóstico del eco-doppler, el angio-TC, y laangio-RM en la enfermedad oclusiva arterial peri-férica. Demostraron que la angio-RM con contras-te era más específica que el angio-TC (mejor paraexcluir la estenosis>50%) y más sensible que eleco-doppler (mejor para confirmar la esteno-sis>50%).

RESULTADOS DEL SEGUIMIENTODE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES DISTALES

A. Dificultades en la interpretación de los resultados.

El análisis de los resultados obtenidos en lapatología oclusiva arterial distal se presta a confu-sión, debido a múltiples factores que afectan a laspoblaciones seleccionadas, el método de tratamien-to aplicado, el análisis de los resultados durante elseguimiento y el diseño estadístico del estudio:

• En la mayor parte de las series, las poblacio-nes no son homogéneas y se mezclan pacien-tes con diferentes factores de riesgo que sondeterminantes en el pronóstico, como por


ejemplo la edad, la existencia o no de diabe-tes, y la IRC.

• En algunas publicaciones, no se definen conclaridad los criterios de isquemia crítica, y semezclan poblaciones de pacientes claudican-tes con pacientes portadores de isquemiacrítica. Dentro de la propia isquemia crítica,el pronóstico es muy diferente según se pro-duzca o no una infección activa que precisede drenaje quirúrgico o de amputación aso-ciada.

• Las lesiones quedan habitualmente mal defi-nidas, en su localización y extensión. Se mez-clan lesiones estenóticas con oclusionescompletas. Tampoco se describe con preci-sión el «outflow». Pocas series limitan suinterés al territorio exclusivamente distal. Enuna larga serie de seguimiento de angioplas-tias en 993 pacientes diabéticos con CLI[3],únicamente 316 (31,8%) estaban localizadasexclusivamente en el sector infrapoplíteo. En610 pacientes (61,4%) estaban localizadas enel sector fémoro-poplíteo e infra-poplíteo.

• Los métodos de tratamiento endovascularson múltiples y evolucionan tan rápidamenteque impiden su valoración a largo plazo. Semezclan angioplastias simples con recanaliza-ciones conseguidas mediante múltiples pro-cedimientos (angioplastia subintimal, intralu-minal, aterotomos, laser, etc).

• No hay consenso respecto a los parámetrosque deben ser medidos durante el segui-miento, ni respecto a los métodos de medi-ción clínico, hemodinámico o morfológico.Tampoco hay consenso respecto a la perio-dicidad del seguimiento.

• La mayoría de las series están financiadas porla propia industria, y por tanto, los resultadosestán influidos por el empleo de un determi-nado tipo de dispositivos. El seguimiento noes independiente del equipo intervencionistaque ha realizado el procedimiento.

• No está claro si los resultados clínicos obte-nidos tras la angioplastia en arterias distales,son consecuencia de la PTA distal o de pro-cedimientos endovasculares localizados enregiones más proximales.

• En general, y debido a la diversidad de dispo-sitivos, las series son pequeñas, poco homo-

géneas en la indicación y tratamiento y conun escaso tiempo de seguimiento. Apenasexisten estudios prospectivos, randomiza-dos, aleatorizados y multicéntricos con unanálisis del seguimiento independiente.

B. Resultados de estudios prospectivosmulticéntricos:

Faglia y al.[21] publicaron un estudio prospecti-vo multicéntrico que analizaba 191 casos de PTAen diabéticos, todos con úlceras tróficas. 81pacientes (82,4%) fueron tratados mediante PTAdistal exclusivamente. Durante un periodo deseguimiento de 12 meses, la tasa de recurrencia deúlceras fue muy baja, del 7,9%. También fueron bajaslas tasas de amputación, con 10 amputacionesmayores (5,2%) y 83 amputaciones menores. No serealizaron amputaciones mayores o re-amputacio-nes durante el seguimiento.

El estudio BASIL (Bypass versus Angioplasty inSevere Ischaemia of the Leg ), un estudio multicén-trico randomizado y controlado[39], recientementecomparó el seguimiento de procedimientos derevascularización endovasculares y quirúrgicos en laCLI debido a enfermedad oclusiva infrainguinal. Amedio plazo, los resultados fueron similares conambas modalidades de tratamiento respecto a lasupervivencia libre de amputación, la mortalidad portodas las causas y la calidad de vida relacionada conla salud. A corto plazo, la cirugía mediante bypassproducía una mayor morbilidad, mayor estancia hos-pitalaria y mayor estancia en UCI. A largo plazo (másde 2 años), la cirugía se asoció con un significativomenor riesgo de amputación, muerte o ambas.

En este estudio también se registraron en elgrupo endovascular altas tasas de fracaso inmedia-to, y altas tasas de re-intervencionismo a los 12meses, sin embargo, la morbilidad asociada con laangioplastia fue baja, la estancia hospitalaria corta, yla angioplastia fallida no interfería con una futurare-intervención quirúrgica. En el estudio BASIL, lamortalidad de las re-intervenciones a los 30 díasen el grupo de la angioplastia fue del 7%, muy infe-rior al grupo quirúrgico. En principio, este datoconsolidaría el tratamiento endovascular como laprimera opción de tratamiento en pacientes dealto riesgo con CLI, o pacientes sin posibilidades de


injerto de vena. Sin embargo, como se ha demos-trado en el estudio BASIL, los pacientes con unaexpectativa de vida larga son mejor tratadosmediante cirugía, debido a la mayor duración ymenor re-intervencionismo.

Este estudio, sin embargo, no es específico delsector distal, ya que la mayor parte de los indivi-duos tratados mediante procedimientos endovas-culares tenían afectado el segmento de la arteriafemoral superficial. La arteria femoral superficialfue tratada en 162 (80%) pacientes, y en 126 (62%)pacientes también se trataron arterias más distales.

Hay que tener en cuenta que la mortalidad delos pacientes diabéticos con CLI es muy alta. Enuna larga serie[40] de seguimiento de 558 pacientesdiabéticos con CLI, seguidos durante más de 4,5años con una media de seguimiento de 3,4 ± 1,3años, se detectó una mortalidad total del 30,7%(173 pacientes). En el grupo de pacientes no revas-cularizados la mortalidad fue del 81,4%, mientrasque en el grupo de pacientes revascularizados lamortalidad fue del 28,9% en el grupo de angioplas-tia y del 26,7% en el grupo quirúrgico.

El estudio prospectivo multicéntrico LACI 41] fuedesignado para evaluar la efectividad de la angioplas-tia mediante LASER EXCIMER en pacientes conisquemia crítica que eran malos candidatos para larevascularización. Se estudiaron prospectivamente155 extremidades en 145 pacientes con CLI.

El objetivo del procedimiento fue conseguir almenos permeabilizar una arteria tibial que llegaraal pié. La longitud total media de la arteria tratadafue de 16,2 cms. y la media de lesiones por extre-midad de 2,7. Se asociaron angioplastias en 149pacientes (96%) y se implantaron stents en 70(45%), sobre todo en el sector de la arteria femo-ral superficial. Hubo complicaciones postoperato-rias relacionadas con el procedimiento en un 12%(disecciones, trombosis, embolizaciones y perfora-ciones).

A los 6 meses la supervivencia del paciente fuedel 92%, con un 7% de amputaciones mayores yuna tasa de salvamiento de extremidad del 93%.

C. Resultados de publicaciones aisladas:

Ferraresi y col.[42] estudiaron retrospectiva-mente una población de 101 diabéticos, con 107

CLI (Rutherford 5 y 6). En todos ellos se realizaronúnicamente PTA en las arterias distales, obtenien-do un salvamiento de extremidad a los 3 años del93%. Sin embargo, uno de los hallazgos más sor-prendentes fue la alta tasa de re-estenosis en eleco-doppler (TVR), que fue del 42%. Esta discre-pancia probablemente refleja el hecho de que lapermeabilidad a largo plazo de la arteria distal tra-tada no es tan importante como en otros sectores.La demanda de flujo arterial es mayor durante lafase de infección y cicatrización de úlceras y heri-das quirúrgicas, pero luego disminuye la necesidadde aporte de oxígeno.

Sadek y col. 36] publicaron su experiencia enPTA distal mediante un estudio retrospectivo de114 procedimientos infrapoplíteos realizados en89 extremidades, con una media de seguimiento de245 días. La tasa de salvamiento de la extremidaden los pacientes que presentaban CLI fue del 85%± 0% a los 6 meses, 81% ± 0% a los 12 meses, y69% ± 0% a los 18 meses. En el estudio se demues-tra que las intervenciones a varios niveles se aso-ciaron de forma significativa a una mejor tasa depermeabilidad secundaria que las intervenciones aun solo nivel.

Un estudio retrospectivo de 67 pacientes conCLI tratados mediante angioplastia infrapopliteademostró un salvamiento de extremidad a los 3años del 94%(43). Otra revisión sobre 46 pacientesdemostró un éxito técnico del 80% y un salva-miento de extremidad a los dos años del 87%(44).

Una revisión de Vraux y col.[45] evaluó el trata-miento de la CLI mediante angioplastia subintimalde las arterias tibiales. Demostró una permeabili-dad 1.ª y 2.ª al año del 46% y 55% respectivamen-te. El salvamiento de extremidad a los 2 años fuedel 87%.

Bosiers y col.[46] realizaron una de una de lasmás grandes revisiones retrospectivas en pacientescon CLI tratados mediante tratamiento endovas-cular infrapopliteo. Se realizaron un total de 681intervenciones distales en 443 pacientes. Los trata-mientos fueron variados: angioplastia, angioplastiacon stent o aterotomía-laser. La tasa de permeabi-lidad primaria fué del 85,2% y 74,2% a los 6 mesesy al año respectivamente. El salvamento de laextremidad fue del 97% y 96,6% respectivamente.

En una serie de 34 pacientes de alto riesgo conCLI [47] se realizaron angioplastias en sectores de


arterias infrageniculares y colocación de un stentde nitinol (Xpert, Abbott Vascular, Redwood City,CA,USA) por disecciones limitantes de flujo o«elastic recoil». La permeabilidad primaria acumu-lada fue del 91,1% durante el seguimiento (10,4 ±7.3 meses). Todos los pacientes curaron de suslesiones. Una mejoría hemodinámica mantenidacon un ITB de 0,7 ± 0,23 se consiguió a los 6meses. En 6 pacientes diabéticos donde no fueposible calcular el ITB, la TcO2 mejoró de 9,3 ± 3,3a 23,3 ± 2,3 (p>0,5).

Kickuth y col.[48] lograron una mejoría clínicadel 80% utilizando este mismo tipo de stent ensectores de la poplítea distal y arterias infragenicu-lares.

Siablis y col.[49] compararon stents impregna-dos con sirolimus y stents simples en arterias infra-geniculares de una población de pacientes con CLI.Los resultados de este estudio prospectivo no ran-domizado demostraron una mejoría en la permea-bilidad a los 6 meses (92% y 68% respectivamente,p<0,002) para el grupo tratado con stent-sirolimusen lesiones cortas, utilizando stents de 20 mm. Sinembargo, habitualmente las lesiones infragenicula-res son más largas.

La técnica de angioplastia subintimal ha ofreci-do muy buenos resultados respecto a la tasa desalvamento de extremidad en los últimos años. [50]

Ingle y col [51] publicaron una serie retrospec-tiva de 67 pacientes tratados exclusivamentemediante angioplastia subintimal infragenicular, el91% por CLI. La tasa acumulada de salvamento deextremidad y la tasa de ausencia de CLI fue del94% y 84% respectivamente a los 36 meses.

D. Factores pronósticos y su influencia en los resultados:

La existencia de una severa calcificación arte-rial en las arterias de la extremidad inferior y delpié ha sido identificada como un signo de malpronóstico[52]. La oclusión asociada a una calcifica-ción concéntrica de la arteria es uno de los mayo-res obstáculos para la recanalización, el cual nopermite el paso del balón. Esta dificultad puedeser absolutamente independiente de la longitud ydel número de obstrucciones existentes en laarteria[3].

Asimismo,la diabetes, la ERC, la longitud de lalesión, y la mala salida distal han demostrado teneruna influencia negativa sobre la permeabildad.

Muchos cirujanos vasculares e intervencionis-tas creen que la enfermedad típica del diabéticocon ulceración isquémica no se adapta bien al tra-tamiento de angioplastia, por ser multisegmentaria,con afectación distal y frecuente calcificación. Espor ello que los stents, o los métodos de endarte-rectomía remota como el laser o los aterotomos,o la angioplastia subintimal, tienen un enorme inte-rés en este grupo de pacientes[53].

Uno de los aspectos más importantes delseguimiento es comprobar que los procedimientosendovasculares fallidos no limitan la realización deun nuevo intento de repermeabilización endovas-cular, ni tan siquiera la realización de una técnicade repermeabilización quirúrgica. El reintervencio-nismo se puede realizar en estos casos con unalimitada morbilidad y mortalidad[54].

Ryer y col.[54] establecieron como variables quepredicen un fracaso a largo plazo del procedimien-to endovascular en la CLI las siguientes: la diabetes,las lesiones clasificadas como TASC D, y la indica-ción por úlceras o gangrena.

Existen, sin embargo, trabajos recientes queobtienen los mismos resultados en diabéticos y enno diabéticos, siempre que se adopte una terapeú-tica agresiva de revascularización preferentementeendovascular[55].

E. Criterios TASC respectoal reintervencionismo

endovascular distal:

Las recientes guías del TASC II describen per-fectamente aquellas lesiones del sector aorto-ilia-co y fémoro-poplíteo susceptibles de tratamientoendovascular en comparación con la cirugía. Sinembargo, las recomendaciones del TASC II quedanmal definidas en las arterias infrapoplíteas, debido ala escasez de datos publicados.

Aunque todavía no existe nivel de evidencia 1,las guías recomiendan el tratamiento en situacio-nes clínicas de salvamiento de la extremidad, y con-traindican la intervención en claudicantes.Asimismo, recomiendan el tratamiento endovascu-lar de lesiones distales cortas, siempre que se


acompañen de una intervención sobre el sectorfémoro-poplíteo. También está indicado cuandopuede conseguirse un flujo directo a las arteriasdel pié[14].

F. Limitaciones del re-intervencionismoendovascular:

El re-intervencionismo endovascular no siem-pre es posible. Faglia y col. (1), durante el segui-miento de 971 pacientes angioplastiados por CLIdetectó re-estenosis clínica en 87 (8,8%) pacientes.De los 87 pacientes en los que se produjo una re-estenosis clínica, la angioplastia tuvo éxito en 70(80,5%) de los pacientes. En el resto (17 pacientes),la angioplastia no tuvo éxito. La presencia de unacalcificación concéntrica de la arteria fué uno delos mayores obstáculos para la recanalización, lacual no permitió el paso del balón.

Una de las limitaciones del re-intervencionis-mo endovascular queda establecida en la propiarecomendación 35 del documento TASC II, que esta-blece los criterios para elegir entre técnicas con unequivalente resultado a corto y largo plazo: «Enuna situación donde tanto la revascularizaciónendovascular, como la reparación quirúrgica obten-gan resultados equivalentes a corto y largo plazo,se utilizará inicialmente la revascularización endo-vascular». [B]

Esta recomendación, en opinión de algunosautores, es restrictiva para el tratamiento endovas-cular, ya que los resultados a largo plazo son supe-riores para la cirugía. Aquellos más partidarios deltratamiento endovascular optarán siempre por larecanalización endovascular, y proponen reservarla intervención quirúrgica para situaciones dondela recanalización endovascular no es posible o esinsuficiente.

G. Protocolo de seguimiento y periodicidad:

No existen protocolos de seguimiento estable-cidos ni recomendaciones de guías o consensos.Faglia y col.[3] realizaron un seguimiento medio de26 meses a 993 pacientes diabéticos tratadosmediante angioplastia por CLI. El tratamiento se

realizó en una Unidad especializada en el trata-miento del Pié Diabético. A los pacientes se lesindicó la necesidad de revisión en caso de recu-rrencia del dolor a aparición de nuevas úlceras. Enestas circunstancias se realizó una medida de laTcO2 y un eco-doppler. El empeoramiento de laTcO2 en más de un 15% respecto a la TcO2 pos-toperatoria y los hallazgos positivos en el eco-dop-pler motivaron la realización de una arteriografía yuna nueva angioplastia si fuera posible. La presen-cia de una re-estenosis asintomática no fue tratadani investigada.

H. Recomendaciones de Consensos y Sociedades:

En el año 2007 la Sociedad Europea deCardiología promovió un Consenso [8] para esta-blecer criterios de seguimiento uniformes en eltratamiento endovascular de la isquemia crónicade la extremidades inferiores. En este Consensoparticiparon cardiólogos, angiólogos intervencio-nistas y cirujanos vasculares. Recomendaron unmínimo de seguimiento de 12 meses para valorarla eficacia de los diferentes tratamientos endovas-culares infrainguinales, aunque no se habla específi-camente de los procedimientos infrageniculares. Laevaluación de la eficacia del tratamiento compren-derá aspectos clínicos, hemodinámicos y morfoló-gicos. Para que las comparaciones sean uniformes,este consenso establece seguimientos al mes, 3, 6 y12 meses.

I. Expectativas de futuro respecto al seguimiento:

Los procedimientos endovasculares en el sec-tor distal son múltiples y requieren de una riguro-sa evaluación para comparar su eficacia y resulta-dos. Los métodos de imagen son esenciales pararealizar un correcto análisis del procedimiento ymedir los distintos parámetros derivados de losestudios coronarios (re-estenosis binaria, TLR,TVR, etc.). Sin embargo, en el sector infragenicular,a diferencia del sector coronario, es probable quese desarrollen técnicas no invasivas especialmenteadaptadas al sector distal. Actualmente, tanto las


sondas de alta frecuencia en el eco-doppler comolas técnicas de angio-RM de alta resolución selecti-vas en el sector distal ofrecen resultados esperan-zadores.

REFLEXIONES FINALES

* El seguimiento de los procedimientosendovasculares distales es esencial cuandose produce un empeoramiento clínico. Losprotocolos detallados del procedimientorealizado y de las pruebas funcionales al altason esenciales durante el seguimiento.

* El sector distal es difícil de explorar. Todoslos métodos diagnósticos son importantes,ofrecen información complementaria y nin-guno anula al resto.

* Es necesario incorporar a los Laboratoriostecnologías poco usuales, como la mediciónde TcPO2, o sondas de alta frecuencia.

* Los estudios no invasivos son poco fiablespara establecer un plan de tratamiento,pero permiten seleccionar el resto depruebas diagnósticas de imagen y realizarestudios muy selectivos.

* La evaluación de los procedimientos preci-sa de mediciones similares a los stentscoronarios, e incorporar nuevos paráme-tros de medición (TLR, TVR, etc.).

* No existe suficiente evidencia sobre losresultados del seguimiento en procedi-mientos endovasculares exclusivamentedistales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Boulton AJM, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J.The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005;366: 1719-24.

2. Soder HK, Manninen HI, Jaakkola P, Matsi PJ, Rasanen HT,Kaukanen E, et al. Prospective trial of infrapopliteal arteryballoon angioplasty for critical limb ischemia: angiographicand clinical results. J Vasc Interv Radiol 2000;11:1021-31.

3. Faglia E, Paola LD, Clerici G, Clerissi J., Graziani L, Fusaro M,Gabrielli L, Losa S, Stella A, Gargiulo M, Mantero M, CaminitiM, Ninkovic S, Curci V, Morabito A. Peripheral angioplasty asthe first-choice revascularization procedure in diabeticpatients with critical limb ischemia: prospective study of 993

consecutive patients hospitalized and followed between1999 and 2003. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29: 620-627.

4. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM,Ahn S, Jones DN. Recommended standards for reportsdealing with lower extremity ischemia: revised version. JVasc Surg 1997;26:517–538.

5. Abou-Zamzam AM, Lee RW, Moneta GL, Taylor LM, PorterJM. Functional outcome after infrainguinal bypass for limbsalvage. J Vasc Surg 1997;25:287-97.

6. Goshima KR, Mills JL, Hughes JD. A new look at outcomesafter infrainguinal bypass surgery: Traditional reportingstandards systematically underestimate the expenditure ofeffort required to attain limb salvage. J Vasc Surg2004;39:330-5.

7. Taylor SM, Kalbaugh CA, Blackhurst DW, Cass AL, Trent EA,Langan EM, Youkey JR.Determinants of functional outcomeafter revascularization for critical limb ischemia: An analysisof 1000 consecutive vascular interventions. J Vasc Surg2006;44:747-56.

8. Diehm N, Silvestro A, Do DD, Greiner R, Triller J, Mahler F,Baumgartner I. Endovascular brachytherapy after femoro-popliteal balloon angioplasty fails to show robust clinicalbenefit over time. J Endovasc Ther 2005;12:723-730.

9. Teodorescu VJ, Chen C, Morrissey N, Faries PL, Marin ML,Hollier LH.Detailed protocol of ischemia and the use ofnoninvasive vascular laboratory testing in diabetic footulcers. The American Journal of Surgery 187 (Suppl to May2004) 75S-80S.

10. Emanuele MA, Bauchanan BJ, Abraira C. Elevated leg systo-lic pressure and arterial calcifications in diabetic occlusivevascular disease. Diabetes Care 1981;4:289-292.

11. Gibbons GW, Wheelock Jr FC, Hoar Jr CS, Rowbotham Jl,Siembieda C. Predictive success of forefoot amputations indiabetics by noninvasive testing. Arch Surg 1979;114:1034-1036.

12. Aboyans V, Ho E, Denenberg JO, Ho LA, Natarajan L, CriquiMH.The association between elevated ankle systolic pres-sures and peripheral occlusive arterial disease in diabeticand nondiabetic subjects. J Vasc Surg 2008;__:___.

13. TASC TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC): mana-gement of peripheral arterial disease (PAD). Eur J VascEndovasc Surg 2000;19(Suppl A):S208-S290.

14. Norgren l, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA,Fowkes FGR, on behalf of the TASCII Working Group. Inter-society consensus for the management of peripheral arte-rial disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg2007;33(Suppl):S73-S108.

15. Pahlsson HI, Wahlberg E, Oloffson P, Swedenborg J. The toepole test for evaluation of arterial insufficiency in diabeticpatients. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;18:133-137.


16. Sawka AM, Carter SA. Effect of temperature on digital sys-tolic pressures in lower limb in arterial disease. Circulation1992;85: 1097-1101.

17. Comerota AJ, Throm RC, Kelly P, Jaff M. Tissue (muscle) oxy-gen saturation (StO2): A new measure of symptomaticlower-extremity arterial disease. J Vasc Surg 2003;38:724-9.

18. Pecoraro E, Reiber E, Burges M.Pathways to diabetic limbamputation. Diabetes Care 1990;3:513-515.

19. Adler AI, Boyko EJ, Ahroni JH, Smith DG. Lower-extremityamputation in diabetes. The independent effects of periphe-ral vascular disease, sensory neuropathy, and foot ulcers.Diabetes Care 1999;22:1029-1035.

20. de Meijer VE, van’t Sant HP, Spronk S, Kusters FJ, den HoedPT. Reference value of transcutaneous oxygen measure-ment in diabetic patients compared with nondiabeticpatients., J Vasc Surg 2008;48:382-8.

21. Faglia E, Mantero M, Caminiti M, Caravaggi C, Giglio R,Pritelli C, Clerici G, Fratino P, Cata P, Paola LD, Mariani G,Poli M, Settembrini PG, Sciangula L, Morabito A, Graziani L.Extensive use of peripheral angioplasty, particularly infrapo-pliteal, in the treatment of ischaemic diabetic foot ulcers:clinical results of a multicentric study of 221 consecutivediabetic subjects. Journal of Internal Medicine 2002; 252:225-232.

22. Faglia E, Clerici G, Caminiti M, Quarantiello A, Curci V,Morabito A. Predictive values of transcutaneous oxygentension for above-the-ankle amputation in diabetic patientswith critical limb ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg2007;33: 731-736.

23. De Graaff JC, Ubbink DT, Legemate DA, De Haan RJ, JacobsMJ. Interobserver and intraobserver reproducibility ofperipheral blood pressure and oxygen pressure measure-ments in the assessment of lower extremity arterial disea-se. J Vasc Surg 2001;33:1033-1040.

24. Scheffler A, Rieger H. Clinical information content of trans-cutaneous oxymetry (tcpO2) in peripheral arterial occlusi-ve disease (a review of the methodological and clinical lite-rature with a special reference to critical limb ischaemia).VASA 1992;21:111-126.

25. de Graaff JC, Ubbink DTh, Legemate DA, Tijssen JGP, JacobsMJ.Evaluation of toe pressure and transcutaneous oxygenmeasurements in management of chronic critical leg ische-mia: A diagnostic randomized clinical trial. J Vasc Surg2003;38:528-34.

26. ‘Pole Test’ Measurements in Critical Leg Ischaemia.Paraskevas N, Ayari R, Malikov S, Mollo M, Hut F,Branchereau A. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:253-257.

27. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheralarterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlanticInter-Society Concensus (TASC). J Vasc Surg2000;31:S1–S296.

28. Diehm N, Baumgartner I, Jaff M, Do D, Minar E, Schmidli J,Diehm C, Biamino G, Vermassen F, Scheinert D, vanSambeek MRHM, Schillinger M. A call for uniform reportingstandards in studies assessing endovascular treatment forchronic ischaemia of lower limb arteries. Eur Heart J.2007;28(7):798-805.

29. Ranke C, Creutzig A, Alexander K. Duplex scanning of theperipheral arteries: correlation of the peak velocity ratiowith angiographic diameter reduction. Ultrasound Med Biol1992;18:433-440.

30. Peripheral Arterial Disease: ACC/AHA 2005 Guidelines forthe Management of Patients With Peripheral ArterialDisease. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. J Am CollCardiol 2006;47:1239-312.

31. Sacks D, Robinson ML, Marinelli DL, et al. Evaluation of theperipheral arteries with duplex US after angioplasty.Radiology 1990;176:39-44.

32. Shaalan WE, French-Sherry E, Castilla M, Lozanski L,Bassiouny HS.Reliability of common femoral arteryhemodynamics in assessing the severity of aortoiliac inflowdisease. J Vasc Surg 2003;37:960-9.

33. Ahn SS, Rutherford RB, Becker GJ, Comerota AJ, JohnstonKW, McClean GK, et al. Reporting standards for lowerextremity arterial endovascular procedures. J Vasc Surg1993;17:1103-7.

34. Burnham SJ, Jaques P, Burnham CB. Noninvasive detectionof iliac artery stenosis in the presence of superficial femo-ral artery obstruction. J Vasc Surg 1992;16(3):445-51.

35. Allard L, Cloutier G, Durand LG, et al. Limitations of ultra-sonic duplex scanning for diagnosing lower limb arterialstenoses in the presence of adjacent segment disease. J VascSurg 1994;19:650-7.

36. Sadek M, Ellozy SH, Turnbull IC, Lookstein RA, Marin ML,Faries PL.Improved outcomes are associated with multile-vel endovascular intervention involving the tibial vesselscompared with isolated tibial intervention. J Vasc Surg2009;49:638-44.

37. Bradbury AW Gamgee S, Adam DJ. Diagnosis of peripheralarterial disease of the lower limb: Duplex ultrasound issafe, inexpensive, and accurate enough to guide manage-ment in most cases. BMJ 2007;334;1229-1230.

38. Collins R, Burch J, Cranny G, Aguiar-Ibáñez R, Craig D,Wright K, et al. Duplex ultrasonography, magnetic resonan-ce angiography, and computed tomography angiography fordiagnosis and assessment of symptomatic, lower limb perip-heral arterial disease: systematic review. BMJ 2007 doi:10.1136/bmj.39217.473275.55.

39. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, et al. Bypass versusAngioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL): multi-centre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1925-1934.


40. Faglia E, Clerici G, Clerissi J, Gabrielli L, Losa S, Mantero M,Caminiti M, Curci V, Lupattelli T, Morabito. Early and five-year amputation and survival rate of diabetic patients withcritical limb ischemia: data of a cohort study of 564patients. A. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32: 484-490.

41. Laird JR, Zeller T, Gray BH, Scheinert D, Vranic M, Reiser C,Biamino G, and LACI Investigators. Limb salvage followinglaser-assisted angioplasty for critical limb ischemia: resultsof the LACI multicenter trial. J Endovasc Ther 2006;13(1):1-11.

42. Ferraresi R, Centola M, Ferlini M, Da Ros R, Caravaggi C,Assaloni R, Sganzaroli A, Pomidossi G, Bonanomi C, DanziG.B.Long-term outcomes after angioplasty of isolated,below-the-knee arteries in diabetic patients with criticallimb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009 ; 37: 336-342.

43. Ingle H, Nasim A, Bolia A, Fishwick G, Naylor R, Bell PR, etal. Subintimal angioplasty of isolated infragenicular vessels inlower limb ischemia: long-term results. J Endovasc Ther2002;9:411-6.

44. Markose G, Bolia A. Subintimal angioplasty in the manage-ment of lower limb ischaemia. Cardiovasc Surg2006;47:399-406.

45. Vraux H, Bertoncello N. Subintimal angioplasty of tibial ves-sel occlusions in critical limb ischaemia: a good opportu-nity? Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:663-7.

46. Bosiers M, Hart JP, Deloose K, Verbist J, Peeters P.Endovascular therapy as the primary approach for limb sal-vage in patients with critical limb ischemia: experience with443 infrapopliteal procedures. Vascular 2006;14:63-9.

47. Donas KP, Schwindt A, Schönefeld T, Tessarek J, Torsello G.Below-knee bare nitinol stent placement in high-riskpatients with critical limb ischaemia and unlimited suprage-nicular inflow as treatment of choice. Eur J Vasc EndovascSurg (2009) xx, 1-6.

48. Kickuth R, Hak Keo H, Triller J, Ludwig K, Do DD. Initial cli-nical experience with the 4-F self-expanding Xpert stentsystem for infrapopliteal treatment of patients with severeclaudication and critical limb ischemia. J Vasc Interv Radiol2007;18:703-8.

49. Siablis D, Kraniotis P, Karnabatidis. Sirolimus-eluting versusbare stents for bailout after suboptimal infrapopliteal angio-plasty for critical limb ischemia: 6-month angiographicresults from a nonrandomized prospective single-centerstudy. J Endovasc Ther 2005;12:685-95.

50. Met R, Van Lienden KP, Koelemay MJ, Bipat S, Legemate DA,Reekers JA. Subintimal angioplasty for peripheral arterialocclusive disease: a systematic review.Cardiovascular &Interventional Radiology 2008;31(4):687-97.

51. Ingle H, Nasim A, Bolia A, Fishwick G, Naylor R,. Bell PRF,Thompson MM. Subintimal angioplasty of isolated infrageni-cular vessels in lower limb ischemia: long-term results. JEndovasc Ther 2002;9:411-416.

52. Ketteler M, Schlieper G, Floege J. Calcification and cardio-vascular health: new insights into an old phenomenon.Hypertension 2006;47:1027-34.

53. Cavanagh PR, Lipsky BA, Bradbury AW, Botek G. Treatmentfor diabetic foot ulcers. Lancet 2005;366:1725-35.

54. Ryer EJ, Trocciola SM, DeRubertis B, Lam R,. Hynecek RL,Karwowski J, Bush HL, Mureebe L, McKinsey JF, MorrisseyNJ, Kent KC, Faries PL. Analysis of outcomes following fai-led endovascular treatment of chronic limb ischemia. AnnVasc Surg 2006; 20: 440-446.

55. Awad S, Karkos CD, Ferrachino-Inglott, Cooper N.J,Butterfield JS, Ashleigh R, Nasim A. The impact of diabeteson current revascularisation practice and clinical outcomein patients with critical lower limb ischaemia. Eur J VascEndovasc Surg 2006;32: 51-59.


Cirugía Endovascular - Carlos Vaquerocarlosvaqueropuerta.com/pdf/CIRUGIA-ENDOVASCULAR... ·...

Documents

Transcript of Cirugía Endovascular - Carlos Vaquerocarlosvaqueropuerta.com/pdf/CIRUGIA-ENDOVASCULAR... ·...